DİZ TRAVMALARINA ACİL YAKLAŞIM DİZ TRAVMALARI Diz

DİZ TRAVMALARI
DİZ TRAVMALARINA ACİL
YAKLAŞIM
Dr. Mehmet Emin Kavasoğlu
Akdeniz üniversitesi Acil A.D.
03.08.2010
•
•
•
•
•
•
Diz anatomisi
Diz muayenesi
Radyolojisi
Fraktürleri
Dislokasyonlar
Tendon ligament ve meniskus
yaralanmaları
• Aşırı kullanıma bağlı yaralanmalar
Diz anatomisi
Statik yapılar
• Diz eklemi, asıl olarak fleksiyon ve
ekstansiyon hareketlerine olanak veren
menteşe tipi bir eklemdir.
Eklemin stabilitesi statik ve dinamik yapılar
tarafından sağlanır.
Statik yapılar kapsül ve bağlardan,
dinamik yapılar kas ve tendonlardan
oluşmuştur
• Anteriorda: Quadriceps tendonunda
patellar tendon
infrapatellar yağ yastığı
medial ve lateral retinaculum
• Medialde: sartoryal fasia ve
MCL ve eklem kapsülünden
• Posterior medialde
semimemranöz tendon ve kılıfından
posterior medial kapsülden oluşur
Statik yapılar
Dinamik yapılar
• Lateral de
LCL ve
lateral retinaculum
arcuat ligament
• Posterior da: oblik popliteal lig.
Arcuat lig.
popliteal kas ve
gastrocnemius kasından
• Anterior superiorda: quadriceps kasından
• Posterior lateralde: tensor facia lata ve
biceps femoris
• Posterior medialde: semimemraneus,
semi tendineus,
sartorius, gracilis
adduktor magnus
• Posterior inf.da : gastrocnemius ve
plantaris
1
Diz muayenesi
• Diz travmasından sonra yapılacak ilk muayene
en geçerli muayenedir
• Çünkü muayeneyi kısıtlayacak istem dışı
kasılmalar, inflamasyon ve efüzyon tam olarak
gelişmemiştir.
• Diz muayenesi: anemnez
gözlem
inspeksiyon
palpasyon
stres testlerinden oluşur
Diz muayenesi
• Diz yaralanmasının mekanizması , önceki
yaralanma ve geçirilmiş operasyon varlığı
tanı ve tedavinin planması için
sorgulanmalıdır
• Hasta mümkünse yürürken, otururken ve
yatarken muayene edilmelidir
• İnspeksiyon da hastanın yürüyüş şekli, kas
gelişimi, hareketin fonksiyonel aralığı ve
minimal dirence fleksiyon ve ektansiyon
kabiliyeti değerlendirilmelidir
palpasyonda
• İnsp. da şişlik, efüzyon, kitleler, patella
konumu ve büyüklüğü, kas kütlesi eritem
ve lokal travma, supin pozisyonda
bacakların eşit uzunlukta olup olmadığına
bakılmalıdır
• Bacağın nörovasküler durumu not
edilmelidir
•
•
•
•
•
Isı artışı
Patella ballotmanı
Süperfisial anatomi
Kitle
Kas atrofisi
• Patella boyut, şekil, fleksiyonda ve
ekstansiyonda diz ile konumu açısından
incelenmelidir
2
Palpasyonda patella medial ve
laterale itilerek eklem yüzü palpe
edilmeye çalışılır
• Aktif quadriceps çekme testi : Diz
ekstansiyon da iken quadriceps kasının
istemli kasılması ile patellanın düz bir hat
üzerinde yukarı doğru çıkıyor olması
gerekir
Patellofemoral öğütme testi
• Diz ekstansiyonda iken patella femura
doğru bastırılır ve hastadan quadriceps
kasını kasması istenir
• Patellar korku testi: diz hafif fleksiyonda
iken patella medial tarafta laterale dogru
hafifce itilir bu esnada hastada korku
oluşur ve quadriceps kasını kasarak dizini
ektansiyona getirir
Pasif patellar tilt testi
• Normal tilt açısı 15 derecedir
• Diz tam ekstansiyonda ve quadriceps tam
gevşemiş durumdayken medialden
patellanın lateral kenarı yukarı kalkacak
şekilde itilir
• Popliteal boşluk iç ve dış kolleteral bağlar
incelenmelidir
• Rom muayenesinde 135 derece fleksiyon
ve 0 dereceye kadar ekstansiyon olmalıdır
• Son olarak stres testleri yapılmalıdır.
• Yaralanmamış diz önce muayene edilip
kıyaslanmalıdır
Anterior cruriat lig muayenesi
Lachman testi
• Ön çekmece testi:Hasta yatarken diz 90
derece fleksiyona getirilir,ayaklar stabilize
edilir, kruris üst bölümden öne çekilir,
krurisin yarım cm. ‘den fazla öne gelmesi
ACL yırtığını gösterir.
• Diz 20-30 derece fleksiyona getirilir, sol
elle femur alt ucundan kavranır ve sağ elle
tibia femur üzerinden öne doğru çekilir.
• Eğer ön çapraz bağ yırtığı varsa tibia
femur üzerinden yarım cm. ‘den fazla öne
gelir.
3
Pivot-shif testi
• Bacak ayakla beraber internal rotasyonda iken diz tam
ekstansiyondan fleksiyona getirildiğinde valgus stresi
uygulanır.
• Ön çapraz bağ yırtığı varsa, tibia femur üzerinde öne
sublukse olur.
• Diz tekrar ekstansiyona getirilirken yaklaşık 30 derece
fleksiyonda bir atlama olur ve tibia
femur üzerinde geriye doğru normal pozisyonuna kayar
Medial kolleteral lig muayenesi
• Valgus zorlama testi: Hasta sırt üstü
yatarken diz tam ekstansiyonda iken bir
elle ayak tespit edilir, diğer elle diz
dışarıdan içeriye itilir. Medial eklem
aralığında anormal açılanma, valgusun
artması durumunda pozitif olarak kabul
edilir
Meniscus muayeneleri
• Mc murray
• Medial menisküs için; diz tam fleksiyonda,
ayak dış rotasyonda iken dize valgus
stresi uygulanır. Bu sırada diz yavaşça
ekstansiyona getirilir. Medial eklem
çizgisinde bir hassasiyet veya klik sesi
medial menisküs yırtığını gösterir.
Posterior cruciat muayeneleri
PCL
• Posterior çekmece testi:Hata yatarken diz
90 derece fleksiyona getirilir,ayaklar
stabilize edilir, kruris üst bölümden arkaya
itilir, krurisin yarım cm. ‘den fazla arkaya
gelmesi ACL yırtığını gösterir
Lateral kolleteral lig. muayenesi
• Varus zorlama testi: Hasta sırt üstü
yatarken diz tam ekstansiyonda iken bir
elle ayak tespit edilir, diğer elle diz içeriden
dışarıya itilir. Lateral eklem aralığında
anormal açılanma, varusun artması
durumunda test pozitif olarak kabul edilir
Lateral menisküs için;
• diz tam fleksiyonda, ayak iç rotasyonda
iken dize varus stresi uygulanır. Bu sırada
diz yavaşça ekstansiyona getirilir. Lateral
eklem çizgisinde bir hassasiyet veya klik
sesi lateral menisküs yırtığını gösterir
4
Apley testi
• Medial menisküs için; hasta pron yatırılır
ve diz 900 fleksiyona getirilir. Ayağın dış
rotasyona getirilmesi sonrasında medial
bölgede oluşan ağrı durumunda medial
menisküs hasarından şüphelenilir.
Diz grafisi ne zaman istenmeli ?
• Ottowa diz kuralları dizin radyografi istemi için
kullanılan bir rehberdir
• Bu bulgulardan birinin olması grafi için yeterlidir
•
•
•
•
•
Apley testi
• Lateral menisküs için; hasta pron yatırılır
ve diz 900 fleksiyona getirilir. Ayağın iç
rotasyona getirilmesi sonrasında lateral
bölgede oluşan ağrı durumunda lateral
menisküs hasarından şüphelenilir
Pittsburg kuralları
• Daha spesifiktir
• Erişkin ve cocuklarda kullanılabilir
1-55 yaş üstü
2-fibula başı duyarlılığı
3-izole patella duyarlılığı
4-dize 90 derece fleksiyon yaptıramama
5-yaralanmadan hemen sonra acil serviste 4
adım atacak kadar dize ağırlığını verememe
FRAKTÜRLER
• Ap lateral ve oblik grafiler alınmalıdır
• Oblik grafiler gözden kaçan tibia plato
kırıklarını tanımada yardımcıdır
• Tunel ve interkondiler görüntü
• Tanjensiyel veya gündoğumu
• BT
• MR
• PATELLA FRAKTÜRLERİ
• En sık direkt vurma ve fleksiyondaki diz üzerine
düşme veya Quadriceps kasının güçlü
kontraksiyonu sonucu oluşur.
• En sık tranvers kırıklar görülür
• Patella üzerinde ağrı şişlik veya palpe edilebilir
defekt bulunur
• dizin ekstasör mekanizması değerlendirilmelidir
• Tanı düz grafiler ve gün doğumu (sunrise) grafi
ile tanı onur
5
Patella fraktur tedavisi frakturün
tipine bağlıdır
• Dizin ekstansör mekanizmasını bozmayan
minimal veya deplase olamayan fraktürler diz
immobilizasyonu ve koltuk değneği ile tedavi
edilir. Ardından 6 hfta uzun bacak ateli uygulanır
• Elavasyon ve nsaii tdvye eklenir
• 3 mmden büyük fraktürler deplase,parçalı,veya
ekstansör mekanizmayı bozan fraktürler operatif
tedavi için erken ortepedi kontrolünü gerektirir
• Acık kırıklarda :Ameliyathanede debridman
ve irrigasyon, antistafilokokkal antibiyotik
Femoral kondül fraktürü
• Genelikle yüksekden düşme direkt vurma
sonucu oluşur
• Bulguları ağrı şişme deformite nadirende
kısalma ve rotasyonu içerir.
• Popliteal arter ve derin perineal sinir
bölgesi değerlendirilmelidir(1 ve 2 . Ayak
parmak arası duyusu)
• Aynı taraftaki kalça ve quadriceps kasıda
tam olarak değerlendirilmelidir
Tibial spina fraktürü
• Ortepedi konsultasyonu için endikedir
• Tüm yaşlardaki inkomplet veya deplase
olmayan ve erişkinlerde stabil impakte
kırıklar: Alçı immobilizasyon
• Deplase fraktürler açık redüksiyon veya
internal fiksasyon (ARİF) ile tedavi edilir.
• Komp:DVT, yağ embolisi, geç kaynama
osteoartrit gelişmesidir.
• Fleksiyondaki dize karşı uygulanan
anterior ve posterior güçlerce meydana
getirilir
• Sıklıkla cruciate ligament avulsiyonları ile
birliktedir
• Muayenede diz şiş hassas ve hemorajik
eklem efüzyonu nedeniyle tam
ekstansiyona getirilemez
• Lachman testi pozitiftir
6
Tibial plato fraktürler
• Tdv. Deplase olmayan fraktürler dizin tam
ekstansiyonda immobilizasyonu ile tdv
edilir.
• Erken ortepedi takibi
• Deplase fraktürlerde ARİF ile tedavi edilir
• Radiografi: kırık görülür, ama sıklıkla sadece
lateral grafide lipohemartroz vardır.
• Hastaların üçte birinde lig. yaralanması da
vardır.
• Lateral plato kırıklarında: Anterior Krusiat
Ligaman (ACL) ve Medial Kollateral
Ligaman(MCL)
• Medial plato kırıklarında: Posterior Krusiat
Ligaman (PCL) ve Lateral Kollateral
Ligaman(LCL)
•
•
•
•
•
• Yaşlı nüfusta daha sık, tanısı zor olabilir.
• Mekanizma: Tibianın eklem yüzeylerine
femoral kondillerin yüklenmesine yol açan,
aksiyel yüklenme ile beraber valgus veya
varus yönünde kuvvet uygulanması ile
olur.
• FM: Diz ağrılı, şiş, hareket kısıtlılığı
• Tedavi:
•
Deplase olmayan tek bir plato kırığı:
Diz sabitleyici
•
Üzerine basmaması
•
Ayaktan ortopedi takibi – birkaç gün-bir
• hafta içinde
Uzun süreli tedavisi: uzun bacak alçısı ve uzun süre
üzerine basmaması.
Eklem yüzeyinin çökmesi:
• Erken ortopedi konsültasyonu
• AR & kemik parçanın kaldırılması.
Tedavide amaç eklem yüzeylerinin kusursuz olarak
onarılması ve osteoartrit gelişmesini en aza indirmek
için erken hareket önermelidir.
Komplikasyonlar: Yüksek enerji ile olan kırıklarda
popliteal arter yaralanması, DVT, ve osteoartrit.
Prognoz: iyi
7
DİSLOKASYONLAR
•
•
•
•
•
PATELLAR DİSLOKASYON
En sık burkulma sonrası patellanın laterale
deplase olması ile görülür
Medial eklem kapsül zedelenmesi ile birliktedir
Diz grafisi fraktürü dışlamak için verilir
Bilinçli sedasyon altında redüksiyon kalça hafif
fleksiyonda iken dizin ekstansiyona getirilmesi
ve patellanın mediale itilmesi ile yapılır
Redüksiyondan sonra diz ekstansiyonda
immobilize edilir. 2 hafta içinde ortepedi kontrolü
önerilir
Diz dislokasyonu
• Anterior Posterior lateral, medial, veya
rotatuar dislokasyon oluşabilir
• Posterior dislokasyon en sık görülendir
• Muayene sırasında diz anstabildir nadiren
kendiliğinden redükte olur
• Bu dislokasyonda perinal sinir ve popliteal
arter zedelenebileceğinden tam
norovasküler muayene gerekir
• Fraktürleri dışlamak için direk grafi gerekir
Posterior dislokasyon
:
• ACL ve PCL’ lar ve posterior eklem
kapsülünde komplet hasar vardır.
• Dizin ekstansör mekanizması
bozulmuştur,
redüksiyon sonrası da kontrol edilmeli.
• Redüksiyon sıklıkla kendiliğinden olur.
• Ligaman ve menisküs yaralanması,
popliteal
arter yaralanması (%50), ve peroneal sinir
yaralanması (sıklıkla posterolateral
8
TENDON LİGAMENT VE
MENİSKUS YARALANMALARI
• Sedasyon altında longitidunal traksiyon
uygulayarak dislokasyonun erken
redüksiyonu önemlidir.
• Nörovasküler durum redüksiyon öncesi ve
sonrası dokümente edilmelidir.
• Hastaneye yatış gereklidir ve erken
ortopedi konsültasyonu alınmalıdır
• PATELLAR TENDON RÜPTÜRÜ
• 40 yaş altı patellar tendinit ve steroid enjeksiyon
öyküsü olanlarda sıktır
• Quadriceps kasının güçlü kontraksiyonu sonrası
oluşur
• Ana semptom patella altında ağrıdır ayrıca
patella altında defekt ve dizin ekstansiyonunda
yetersizlik vardır
• Patella alta ve patella baja denen patellanın
yüksek ve alçak yerleşimi muayenede fark
edilebilir.
Quadriceps tendon rüptürü
• Radyografi fraktürü dışalamak için istenir
• Tedavisi diz immobilizasyonu ve 7-10 gün
içinde onarım için ortepedi konsultasyonu
istenir
• Kasın ani kasılmasına takiben zıplama
sonrası yaşlı hastalarda sık görülür
• Semptomlar yürüyüş sırasında dizin
proksimalinde keskin ağrılıdır yırtık tam ise
düz bacağı kaldırmak mümkün olsa bile
hasta dizini fleksiyondan ekstansiyona
getiremeyecektir
• Suprapetallar bölgede palpe edilebilen
defekt hassasiyet şişlik ve patella distale
yer değiştirmiş olabilir patella baja
• Radyografide femoral avulsiyon ve patellar
fraktür ekarte edilir
• Parsiyel yırtıklar quadriceps kas yırtığı gibi
tedavi edilir
• Tam yırtıklarda ortepedi konsultasyonu ve
operasyon gerektirir
9
Ligament yaralanmaları
• Lig. Yaralanması olan hastaların dizlerinde
ağrı ve şişlik vardır
• Hemartroz sıktır ama eklem kapsülünde
tam yırtık varsa görülmeyebilir
• Anterior cruciate yaralanması en
sıktır(ACL)
• ACL gerilmesi medial menisküs yırtığı ile
birliktedir
• Hastalar şişme ve ağrı yanında duyulan bir
pop sesi tarif eder
• Lachman ve pivot shift testi ACL yırtığı için
sensitiftir
• Posterior lig.cruriate yırtıkları daha nadir
olup sıklıkla alt bacağın alt bölümünün
büyük posterior güçlere maruz kalması ile
oluşur
• Posterior çekmece bulgusu tespit edilebilir
ama sensitif değildir
• Radyografi sadece eklem efüzyonunu
gösterir
• Tedavi diz immobilizasyonu tolere
edebildiğince üzerine basma analjezi ve
ortepedi kontrolüdür
• Artrosentez sadece ciddi ağrı yapan
gergin hemartrozların semptomatik
rahatlaması için yararlıdır
Menisküs yaralanmaları
• Semptomları dizin ağrılı kilitlenmeleri pop
ve klik sesi hissi ve dizde boşalma hissi
bulunur
• Muayene aynı taraftaki quadriceps
kasında atopi bulunabilir
• Mc muray testi tanıda yardımcıdır
• Tedavi dizin immobilizasyonu tolere
edebildiği kadar üzerine basma analjezi ve
ortepedi kontrolü içerir
10
Aşırı kullanıma bağlı
yaralanmalar
Patellar tendinit
•
• Petaller tendinit veya jumper knee yokuş
çıkarken veya oturur pozisyondan
kalkarken patellar tendon çevresinde ağrı
hissedilmesi ile hasta başvurur
• Tedavi buz uygulama nsaii ialaçlar
quadriceps kasını güçlendirici egzersileri
içerir
• Patellar tendinitinin as deki tedavisinde
steroid enjeksiyonunun yeri yoktur
Patellar kondromalazi
• Eklem kıkırdağında lateral stres yaratan
patellofemoral kayma nedeniyle oluşur
• En sık genç aktif kadınlarda olur ve
merdiven çıkarken veya oturur
pozisyondan kalkarken anterior diz ağrısı
ile gelir
• Tanı patellar kompresyon ve kavrama testi
ile desteklenir
• Tdv nsaii istirahat ve quadriceps kasını
güçlendirici eğzersizlerdir
11