Ramazan Aşçı

Olgu-1
• ST, 25 y, market çalışanı
– İki yıllık evli, eşi 24 yaşında ve sağlıklı
– Penis küçüklüğü nedeniyle 9 yaşında 8
adet hCG 1500 IU im kullanmış
– Adölesan yaşı: 16
– Libido azlığı, hafif ED
– Fizik Bakı: Jinekomasti +, Penis: 12 cm,
Testisler: Bilateral 6 ml, varikosel yok,
vazlar palbabıl
1
Olgu-1
• SAx2: V=2 ml, pellet (-) azospermik
• Hormonal değerlendirme
– FSH= 38.8 mIU/mL (1.37-13.58)
– LH= 26.3 IU/mL
(1.14-8.75)
– T= 210 ng/dL
(166-811)
– PRL= 6.4 ng/mL (2.58-18.12)
– E2= 48 pg/mL
(11-44)
• Karyotip: 47XXY
2
Olgu-1
Tedavi
1.
2.
3.
4.
5.
Testosteron replasman tedavisi
Aromataz inhibitorü
Klomifen sitrat
MikroTESE-ICSI
Gonadotropin
3
Olgu-1
– Görülme sıklığı
• Genel nüfusta %0.1-0.2
• İnfertil erkeklerde %3.1
• Azospermiklerde %10
– İleri anne yaşı/ART ile doğan bebekler
– Spermatogenez/oogenez sırasında mayoz’un faz 1
veya 2. devresinde X kromozom çiftinin ayrılma
yetersizliği
– Döllenmiş yumurtanın bölünmesi sırasında (%3)
4
Olgu-1
• Klinefelter-fertilite
– Doğduklarında Klinefelter’li kişilerin testislerinde
stem hücre-spermatogonia bol miktarda bulunur
– Erken puberte döneminde spermatogonialar
apopitozise uğrarlar
Lin et al, Urology 2004; 63:380-1
Yamamoto et al, Hum Reprod 2002; 17:886-96
Wikstrom et al, J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2263-70
Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48
5
Olgu-1
• Klinefelter-fertilite
– Erken puberte ve puberte sırasında ejakulatta
sperm çıkabilir
– Olguların %97’si erişkin dönemde infertildir ve
seminifer tubülleri hasarlıdır
– Olguların %80’ninde Leydig hücreleri normal
morfolojiye sahip ve LH reseptörleri normaldir
Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48
6
Olgu-1
• Klinefelter-fertilite
– Spermatogenik hücre kaybı, Sertoli ve Leydig
hücrelerinin parakrin uyarısını bozar
– Artmış testiküler ve serum E2 düzeyleri Leydig
hücre işlevini bozar
– Testislerinde aromataz aktivitesi 4 kat daha
yüksektir
Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48
7
Olgu-1
FSH ve LH= mIU/mL
8
Olgu-1
• Klinefelter-Fertilite
– Prepubertal veya erken pubertede testis dokusu
dondurma?
– MikroTESE-ICSI
– Sperm elde yüzdesi
• %69 (29/42 olgu)1
– Fertilizasyon: taze sperm ile %85, dondurulmuş sperm ile %58
• %42 (5/12 olgu)2
1Schiff
et al, J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:6263-67
et al, Hum Reprod 2001; 16:2616-20
2Friedler
9
Olgu-1
• Non-mozaik KS’li 68 olguda 91 mikroTESE3
– Serum T 300 ng/dL altında ise aromataz
inhibitörü, klomifen veya gonadotropin tedavisi
– 62 (%68) girişimde olguların 42 (%66)’sinde sperm
elde edilmiş
– İleri yaş ve düşük serum T seviyesi kötü prognoz
– Klinik gebelik %57
– Canlı doğum %45
3Ramasamy et
al, J Urol 2009, 182:1108-1113
Olgu-1
• Arimidex 1 mg/gün
Testisler: 8/8 mL
Bazal değerleri
6. ay
FSH (mIU/mL)
38.8
18.4
LH (IU/mL)
PRL (ng/mL)
TT (ng/dL)
E2 (pg/mL)
26.3
6.4
210
48
12.8
6.2
317.8
27.4
SA: V=2.8 mL, pellet (-), azospermi
11
Olgu-1
• Olgunun eğitici yönü:
– Yüksek FSH aromataz aktivitesini artırır
– Aromataz inhibitörleri [T(ng/dl):E2(pg/ml)<10]
– hCG+aromataz inhibitörü
– TRT (Jel veya uzun etkili T formları)
– TESE+ICSI ile çocuk sahibi olma oranları görece
yüksek
Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48
12
Olgu-2
• MO 28y, memur,
• Eşi 26y ve sağlıklı
–
–
–
–
İki yıllık evli ve çocuksuz
16 yaşında sol kabakulak orşit
Altı yıl önce sağ inguinal herni onarımı
Fizik Bakı:
• Skrotum: normal
• Testisler: Sağ 26 ml, sol 2 ml
• Sağ epididim dolgun, vazlar palpabıl
– SAx2: V:3 ml, pellet (-) azospermi
14
Olgu-2
•
•
•
•
FSH= 5.2 mIU/mL
LH= 4.4 mIU/mL
PRL= 8.1 ng/mL
T= 521 ng/dL
15
Olgu-2
1.
2.
3.
4.
5.
MikroTESE-ICSI
MESA-ICSI
TRUS
VSG-Testis biyopsisi+definitif cerrahi
Genetik araştırma
16
Olgu-2
• Sağ inguinal eksplorasyon + sağ sola
transvazovazostomi
17
18
Obstrüktif azospermi
1.
2.
3.
4.
5.
Konjenital bilateral vaz agenezi
Vazal obstruksiyon
Epididimal obstruksiyon
Ejakulator kanal obstrüksiyonu
İntratestiküler obstrüksiyon
19
Vazal obstrüksiyon
İşlem
Olgu (%)
İnguinal herniorrafi
Renal transplantasyon
Skrotal cerrahi
Appendektomi
34 (88)
2 (6)
1 (3)
1 (3)
• Tedavi
– Vazovazostomi
– MESA
– TESE
Sheynkin et al, J Urol, 1998
20
Olgu-2
• Üç ay sonra
– SA: 3mL, S:243000/mL
• 12 ay sonra
– SA: 3,2 mL, S: Pellet (-) azospermi
• IVF
Olgu-3
• 58 y, büro memuru, evli
• Altı aydır cinsel istekte ve uyarılmada azalma ve sertleşmeyi
sürdürmede zorluk, yorgunluk, uykusuzluk
• Üç aydır sık idrara gitme (p:6, n:3) ve idrarda sıkışma
• Haftada bir gün 100 g/gün alkol, 13 yıldır
• İki kez sildenafil 50 mg, başarısız
• IIEF(1-5):11, IPSS:15
• Fizik bakı:
– VKİ: 25 kg/m2, KB: 124/78 mmHg
– Testisler: Bilateral 16 ml, Penis:N, Jinekomasti: Yok
– PRM: Prostat GI’den küçük, benign
Olgu-3
Hangi incelemeler gereklidir?
– Hematokrit
– AKŞ
– Lipid profili
– Total T
– PRL
– AST ve ALT
– PSA
Olgu-3
AKŞ= 102 mg/dL (70-110)
T-kolesterol= 209 mg/dL (0-200)
HDL-kolesterol= 42 mg/dL (35-75)
Total T= 273 ng/dL (130-1080)
PRL= 6,2 ng/dL (3,2-13,8)
KCFT= Normal
İdrar akım hızı: Qmax=11 mL/sn (185 mL)
tPSA: 2,02 ng/mL
Olgu-3
• Yaşlanan Erkek Semptomları Sorgulama Formu
(http://www.androloji.org.tr)
• AMS= 39 (25-37 Hafif; >37 Orta-şiddetli)
Olgu-3
• Ne yapalım?
– Aynı PDE5İ (8 adet)
– Aynı PDE5İ 100 mg
– PDE5İ değiştir
– TRT
– TRT+PDE5İ
– Serbest T ölçelim/Biyoyararlı T hesaplayalım
– Alfa bloker
– Alfa-bloker+PDE5İ
Olgu-3
Semptom ve belirtiler
yok
TRT yok
var
TRT
<230 ng/dL
>350 ng/dL
Sabah serum T ölçümü
230-350 ng/dL
düşük
Serbest veya
biyoyararlı T ölçümü
normal
Wang et al. Eur Urol 2008;55:121-130
Testosteron
Serbest T (%2)
Albumin’e
bağlı T
%54(45-85)
Biyoyararlı T
0,7 – 2,5 ng/ml
2,5 – 8,8 nmol/L
Total T
4 - 10 ng/ml
13,9 - 35 nmol/L
SHBG’ye
bağlı T
%44(14-50)
Dokuda işlevsiz
Çevirme faktörü: ng/ml X 3,47 = nmol/L
Olgu-3
– Alb: 4,4 g/dl
– Total T: 273 ng/dl
– SHBG: 53 nmol/L (10-80)
Olgu-3
Albumin
4.4
g/dL
SHBG
53
nmol/L
Testosterone
273
ng/dL
Örnek ve Açıklamalar
Hesapla
Serbest Testosteron
3.87 ng/dL = 1.42 %
Bioaktif Testosteron
92.8 ng/dL = 34 %
Olgu-3
• Androjen eksikliği-Penis ilişkisi ?
• Kavernöz düz kas
– Penis düz kas içeriği %35
– Penis bağ dokusu içeriği
– Kollajen tip III
Kollajen tip I
• NOS içeren sinir lifi sayısı
• NOS/gram penis dokusu (%63)
– iNOS
– nNOS
– eNOS
Traish et al. J Androl 2005; 26:242-8.
Traish and Kim. J Sex Med 2005; 2:759-770
Olgu-3
• TRT başlamadan önce hastayı nasıl
değerlendirelim?
– PSA
– Hematokrit
– TRİB?
– SFT?
– EKG?
Olgu-3
Yaşa bağlı PSA
40-50 y
50-60 y
60-70 y
> 70 y
2.5 ng/ml
3.5 ng/ml
4.5 ng/ml
6.5 ng/ml
Total PSA
(ng/mL)
≤0.5
0.6-1.0
1.1-2.0
2.1-3.0
3.1-4.0
PCa olasılığı (%)
6.6
10.1
17
23.9
26.9
Thompson et al. N Engl J Med 2004; 350:2239-2246
TRT - Preperatlar
Gürkan, Çakan, Kadıoğlu. Türk Üroloji Dergisi 2005; 31:349-355
Olgu-3
• Testosteron undecanoate jel (%1) 50 mg /gün
• Bir hafta sonra
– Serum T= 428 ng/dL
• Tedavi süresi?
• Tedaviden üç ay sonra:
– IIEF(1-5): 23
– AMS: 21
– IPSS: 10
T ve AÜSS
n: 278,
Ort. yaş 62
Chang et al, J Urol 2009, 182:215-220
TRT-AÜSS
• N:25 olgu (38-73 yaş), SLOH
• T jel 50-100 mg/gün 1 yıl
Tedavi
öncesi
Tedavi
sonrası
p
AMS skor
40.4
28.8
0.001
IPSS
9.72
8.16
0.029
IIEF
8.84
14.36
0.001
Cmax (mL)
564
628.6
0.007
41.48
33.72
0.017
46
76
0.032
Pdet(Qmax) (cmSu)
Kompliyans (mL/cmSu)
Karazindiyanoğlu and Çayan, The Aging Male 2008, 11:146-9
TRT-Serum T monitorizasyonu
TRT-Hastanın izlenmesi
Parametre
Sıklık
Uyarı
• Anormal bulguda biyopsi
PRM
• Tedavi öncesi
• Üç ve 6. aylarda
• Yılda bir
• IPSS >19
IPSS
• Tedavi öncesi
• 6 ve 12. aylar
• Yılda bir
• Tedavi öncesi
• Üç ve 6. aylarda
• Yılda bir
• PSA >4ng/mL ise biyopsi
• 12 aylık sürede PSA da >1 ng/mL artış
saptanırsa biyopsi
• >0.5 ng/mL PSA artışında ölçümü yinele
•Tedavi öncesi, 3 ve
6. aylarda; sonra
yılda bir
•Hct > %54
PSA
HB-Hct
TAD Kılavuzu, 2005
Wang et al. Eur Urol 2008;55:121-130
Olgu-4
• 44 yaşında, çifçi, evli
• İki gündür devam eden ağrılı ereksiyon
– İlaç ve travma öyküsü yok
– İki gün içinde 6 kez ejakulasyon
– Buz tatbiki, ağrı kesici, uyku ilacı
Priapizm’de öykü
•
•
•
•
Ereksiyonun süresi
Ağrı varlığı
Önceki priapizm atakları ve tedavi yöntemleri
Şimdiki ereksiyon kapasitesi, erektojenik ilaç veya
OTC
• Kullandığı ilaçlar veya keyif vericiler
• Orak hücre hastalığı, hemoglobinopatiler,
hiperkoağulopatiler
• Penis, pelvik veya perinaeal travma
Olgu-4
• Fizik bakı
– Korpus kavernozumlar rijit
– Spongiozum yumuşak
– Penis rengi
• CBC, Periferik yayma
• Doppler inceleme
• Kan gazı
Olgu-4
İSKEMİK
PRİAPİZM
NON-ISKEMİK
PRİAPİZM
Tam rijit korpus kavernozumlar
Genellikle
Nadir
Penil ağrı
Genellikle
Nadir
Anormal penil kan gazı
Genellikle
Nadir
Hematolojik bozukluklar
Genellikle
Nadir
Yeni ICI öyküsü
Bazen
Bazen
Perineal Travma
Nadir
Genellikle
Montague et al, AUA guideline on the management of priapism. J Urol 2003;170:1318–24
Olgu-4
Kavernozal kan gazı
PO2
(mmHg)
PCO2
(mmHg)
pH
Normal arteriyel kan
(oda havası)
>90
<40
7.40
Normal venöz kan
(oda havası)
40
50
7.35
İskemik priapizm
(korporal kan)
<30
>60
<7.25
Montague et al, AUA guideline on the management of priapism. J Urol 2003;170:1318–24
Olgu-4
• Görüntüleme
– Renkli Doppler USG
– MRG
• Penil travma veya enjeksiyonlar
• Penil nekrozu değerlendirmek için (godoliyum)
• Penil metaztazlar
Broderick, Kadioglu et al, PRIAPISM: PATHOGENESIS, EPIDEMIOLOGY
AND MANAGEMENT, JSM 2010 (BASKıDA)
Olgu-4
• Oral sempatomimetikler (terbutalin, etileferin,
psödoefedrin)
• Korporal aspirasyon
• Aspirasyon+irrigasyon
• Aspirasyon+sempatomimetik enjeksiyonu
(fenilefrin, etilefrin, efedrin, epinefrin,
norepinefrin, metaraminol)
– Fenilefrin 200mcg/mL SF içinde sulandırılır
Olgu-4
Olgu-4
•
•
•
•
Perkütan distal şantlar (Winter, Ebbehoj, Lue)
Açık distal şantlar (Al-Ghorab, Burnett)
Açık proksimal şantlar (Quackles, Sacher)
Safenöz(Grayhack), Superfisiyal veya Derin
Dorsal Ven (Barry)
• Erken protez
Winter şantı
Ebbehøj şantı
Lue (T) şantı
Al-Ghorab
Lue ve Pescatori, J Sex Med 2006;3:749–752
Lue ve Pescatori, J Sex Med 2006;3:749–752
Burnett-Snake
Burnett and Pierorazio, J Sex Med 2009, 6(4):1171-6
Kavernozo-spongiozal şant (Quackels).
Kavernozo-dorsal ven şantı(Barry)
Kavernozo-safenoz ven şantı(Grayhack)
Olgu-4