Pandemik İnfluenza Ulusal Faaliyet Planı

Transkript

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
PANDEMİK İNFLUENZA
ULUSAL FAALİYET PLANI
ANKARA – NİSAN 2006
YAYINA HAZIRLAYANLAR
:
Prof. Dr. Levent AKIN
Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D.
Uz. Dr. Turan BUZGAN
Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Dr. Yıldırım BAYAZIT
Dr. Vedat BUYURGAN
Dr. Şehnaz TUMAY
ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
2
PANDEMİK İNFLUENZA
ULUSAL FAALİYET PLANI
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ
5
GİRİŞ
6
AMAÇ
8
İNFLUENZA PANDEMİ PLANIN GELİŞİMİ
8
İNFLUENZA PANDEMİ PLANIN İÇERİĞİ
8
ULUSAL GRİP PANDEMİ PLANININ ANAHATLARI
9
PANDEMİ ALARM DÜZEYLERİ
1. Dünya Sağlık Örgütü Pandemi Alarm Düzeyleri
2. Ulusal Alarm Düzeyleri
İNFLUENZA VE KAMU SAĞLIĞI MEVZUATI
2
2
13
17
SÜRVEYANS
1. Global İnfluenza Sürveyansı
2. Türkiye’de İnterpandemik Dönemde İnfluenza Sürveyansı
3. Diğer Ülkelerde İnfluenza Pandemisi Varlığında Türkiye’de
İnfluenza Sürveyansı
4. Türkiye’de Pandemi Varlığında İnfluenza Sürveyansı
18
18
18
İNFLUENZA PANDEMİSİNİN MUHTEMEL ETKİLERİ İLE İLGİLİ SENARYO
26
HİZMETLERİN KOORDİNASYONU
1. Genel Hazırlık
2. Sağlık Kurumları Pandemik İnfluenza Acil Durum Planı
3. Lojistik Hizmetler
4. Hasta Nakil
5. Morg ve Defin Hizmetleri
6. Pandemi Durumunda Kurum ve Kuruluşların Görev ve Sorumlulukları
7. Ulusal Alarm Düzeylerine Göre Kurumların Sorumlulukları
8. Ulusal Alarm Düzeylerine Göre Birinci, İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık
Kuruluşlarında Yapılması Gerekenler
9. Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğünce Sınır Kapılarında
Alınacak Önlemler, Karantina ve İzolasyon Hizmetleri
30
30
30
35
37
37
38
43
KAYNAKLAR
72
23
24
52
66
3
EK 1. İNFLUENZA VE EPİDEMİYOLOJİSİ
A. Etkenin Özellikleri Ve Tanı Yöntemleri
B. Pandemi Dönemleri Dışında, İnfluenzanın Özellikleri ve Etkileri
C. Pandemik İnfluenza, Özellikleri ve Etkileri
78
78
80
81
EK 2. KORUNMA VE TEDAVİ
83
A. Aşılar
83
B. Antiviral İlaçlar
92
EK 3. İNFLUENZA KLİNİK VAKA YÖNETİMİ
97
1. Tedavi ile İlgili Genel Bilgiler
97
2. Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında İnfluenza Vaka Yönetimi İçin Öneriler100
3. Hastanelerde Erişkin Hasta Bakımına Yönelik Öneriler
105
4. Çocuk Hastalara Yönelik Öneriler
107
EK 4. ENFEKSİYON KONTROLÜ
109
1. Enfeksiyon Kontrolü İçin Genel Bilgiler
109
2. Ulusal Düzeyde Enfeksiyon Kontrol Önlemleri
111
3. Sağlık Kurumlarında Enfeksiyon Kontrolü
116
EK 5. İL PANDEMİ PLANLARININ HAZIRLANMASI
136
EK 6. PANDEMİ ZAMANINDA KULLANILACAK İLETİŞİM BİLGİLERİ
149
EK 7. PANDEMİ PLANLAMA ÇALIŞMALARI HAZIRLIK GRUBU
158
4
ÖNSÖZ
Bulaşıcı hastalıklar kişiden kişiye bulaşabilme, geniş kitlelere yayılma ve büyük
toplulukları etkileme yeteneğine sahip hastalıklardır. Bireysel sonuçları ağır olabilmekle birlikte,
bulaşıcı hastalıkların büyük kitleleri de etkileme gücü olduğundan, toplumsal sonuçları daha
büyük olmaktadır. Gelişen ve ilerleyen teknoloji hayatımızı kolaylaştırırken, dünyayı da
küçültmüş ve bütünleştirmiştir. Dünyanın herhangi bir yerinde ortaya çıkan yeni veya değişip
güçlenerek geri gelen eski bir bulaşıcı hastalık, artık dünyadaki çok uzak yerlere dahi kolay ve
hızlı bir şekilde ulaşabilmekte ve dünya çapında salgınlara yol açabilmektedir. Bu nedenle
bulaşıcı hastalıkları hassas bir şekilde ve yakından takip etmek gerekmektedir.
İnfluenza; günümüzde pandemi yapabilme yeteneğinde olan önemli bir bulaşıcı
hastalıktır. Olağan mevsimsel salgınlar sırasında dünya çapında yaklaşık 500 milyon kişi
hastalığa yakalanmakta, bu hastalardan 3–5 milyon kadarının hastane yatışı gerektirecek kadar
hastalığı ağır seyretmekte ve her yıl 250.000–500.000 ölüme yol açmaktadır. Dünya Sağlık
Örgütü tarafından, kendini değiştirerek tamamen farklı bir virüs olarak yeniden ortaya çıkma
yeteneği olan influenza etkeninin, yakın bir gelecekte dünya çapında bir influenza salgınına
(pandemi) yol açabileceği uyarısı ciddiye alınmalıdır. Muhtemel bir influenza pandemisinin,
geçmiş salgınlarla kıyaslandığında daha büyük bir paniğe yol açacağı ve ağır kayıplarla
sonuçlanabileceği tahmin edilmektedir. Virüsün yaklaşık 20–30 sene gibi aralıklarla oluşturduğu
ve normal seyrine göre yakın bir gelecekte ortaya çıkması beklenen bir influenza pandemisi belki
de tahminlerden çok daha hızlı gelişecektir.
Bir influenza pandemisi görüldüğünde, yeterli hazırlık yapılmadığında aşağıdaki durumlar
ortaya çıkabilecektir:
Gelişen ve ilerleyen teknoloji ile ulaşım imkânları arttığından, hazırlanmaya zaman kalmayacak
şekilde hastalık hızla yayılabilecektir.
• 1918 yılında yaşanan pandemi, önceden sağlıklı olan çok sayıda genç erişkinin ölümüne
neden olmuştur. Gelecekteki pandemide de muhtemelen bu husus tekrarlayacak ve en büyük
olumsuz etki çalışanlara olacaktır.
• Aşılar, antiviral ajanlar ve sekonder enfeksiyonu tedavi etmek için antibiyotikler az miktarda
bulunacak ve düzensiz bir dağılım olacaktır.
• Sağlık kurumlarına akın olacak ve muhtemelen artan temas nedeniyle sağlık çalışanlarının
sayısı azalacaktır.
• Yaygınlaşan hastalık sonucunda, zorunlu yürütülmesi gereken kamu hizmetlerini verecek
personelin anlamlı sayıda azalması ile sonuçlanabilecektir.
Bütün bilgiler ve deneyimler ışığında, yakın bir gelecekte oluşması beklenen dünya
çapında bir influenza salgınına karşı hazırlıklı olmak şarttır. Hastalığın büyük topluluklara
yayılarak maddi ve manevi ağır sonuçlara yol açmasından önce; onu durdurmaya çalışmak,
zararlarını asgari seviyede tutmak için gerekli tedbirleri almak devletin sorumluluğundadır.
Pandemi planlamasının amacı; konuyla ilgili tüm kişi, kurum ve kuruluşların influenza
pandemisini tanımaları ve sorumluluklarının gereği olarak belirlenen görevlerini yerine getirmek
üzere hazırlık yapmalarına yardımcı olacak bilgi ve çerçeveyi sağlamaktır. İlgili kişi, kurum ve
kuruluşlar bu planda yer alan kendileri ile ilgili bölümlere dikkat etmeli ve hazırlıklarını eksiksiz
tamamlamalıdır.
Muhtemel bir influenza pandemisine ülke olarak hazırlıklı olmamıza önemli katkı
sağlayacağına inandığım bu planın hazırlanması ve yayınlanmasında emeği geçenlere teşekkür
ederim.
Prof. Dr. Recep AKDAĞ
Sağlık Bakanı
5
GİRİŞ
Bir influenza pandemisi karşısında morbiditeyi, mortaliteyi, sosyal sorunları ve
bunların ekonomik sonuçlarını önlemek ya da en aza indirmek için hazır mıyız?
Gelecekte bir gün
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) üyesi olan bir ülkenin kırsal alanındaki iki köyden
olağanüstü ağır seyreden bir solunum hastalığı salgınıyla ilgili bilgiler, ülkenin Sağlık
Bakanlığı’na ulaşır. Bakanlıkça konuyu tetkik için bölgeye gönderilen ekip, salgının yaklaşık bir
ay önce başladığını ve 50’den fazla vaka olduğunu saptar. Hastalık her yaş grubunda
görülebilmekte ve halen 20 hasta bölgedeki hastanede yatmaktadır. 5 hasta ise pnömoni ve akut
solunum yetmezliği nedeniyle kaybedilmiştir. Yakın bölgelerdeki araştırmalar artırılır ve o
bölgede yeni vakalar olduğu belirlenir. Bazı hastalardan örnekler toplanır, ulusal laboratuarda
incelenir ve A tipi influenza virüsünün varlığı saptanır. Ancak alt grup tanımı yapılamaz.
Kültürler detaylı analiz için DSÖ referans merkezine gönderilir. Burada bu kültürlerin daha önce
insandan hiç izole edilmemiş bir alt grup, İnfluenza A (H6N1) olduğu anlaşılır. Yapılan genetik
incelemeler viral genlerin birçoğunun bir kuş influenza virüsünden, kalanların da bir insan
suşundan geldiğini gösterir. Bu bilgi, derhal vakaların saptandığı ülkenin Sağlık Bakanlığı’na
iletilir ve aynı zamanda DSÖ’nün Global İnfluenza İzlem Ağı’na bildirilir.
Bölgeye yakın kasaba ve köylerden de vaka bildirimleri olur. Yeni influenza virüsü tüm
büyük gazetelerde manşete çıkar ve televizyon haber programlarının en gözde konusu olur. DSÖ,
ülkelerin influenza sürveyansını ve kontrol aktivitelerini artırmasını ister. Sürveyans
yoğunlaşırken bölgedeki devlet görevlilerine de günlük bilgi akışı sağlanır.
Daha sonraki 2 ayda bu salgın komşu ülkelerde de izlenir. Hastalar her yaştan insanlarda
görülmekle birlikte genç erişkinlerde hastalık daha şiddetli seyretmektedir. Her 20 hastadan biri
ölür. Yayılım hızlıdır. Ülkeler seyahat kısıtlamasına gider ve karantina önlemleri alınır. Eğitim
kurumları kapanır. Antiviral ilaç kaynakları kısıtlı olduğundan ve henüz bir aşı da
bulunmadığından geniş çaplı panik başlar.
Bir hafta sonra, salgının görüldüğü ülkelerden gelen ve solunum sistemi bulguları
gösteren havayolu yolcularından H6N1 virüsü izole edildiğine ilişkin raporlar başlar.
Birkaç hafta sonra diğer kıtalardan da ilk yerel salgın haberleri gelir. Okula ve işyerine
devamsızlık giderek artmaya başlar. Sağlık kurumlarının telefonları durmaksızın çalmaktadır.
Basılı ve görsel medyada yeni virüsün yayılımı en önemli haber olmaya devam etmektedir.
İnsanlar aşıyı sabırsızlıkla beklemektedir ancak aşı hâlâ yoktur. Antiviral ilaç bulunamamaktadır.
Emniyet güçleri, kamu hizmeti veren kurumlar ve belediye yetkilileri öylesine personel sıkıntısı
çekmektedir ki, rutin hizmetler ciddi şekilde aksamaktadır. Artık hastanelerde ve polikliniklerde
doktor, hemşire ve diğer sağlık personeli sıkıntısı had safhaya ulaşmıştır. Sağlık çalışanlarının bir
kısmı hastalıkları sebebiyle, bir kısmı da hastalık bulaşma korkusundan dolayı işlerini gerektiği
gibi sürdürmemektedirler. Enfeksiyondan korkulduğu için kronik hastalığı olan kişiler evden
çıkamamaktadır. Yerel hastanelerin yoğun bakım üniteleri doludur ve pnömoni hastalarının
tedavisi için yeterli ventilasyon cihazı yoktur. Anne ve babalar, çocuklarını hastalandıktan
sonraki birkaç gün içinde kaybetmenin şoku içindedir. Hava trafik kontrolörlerinin devamsızlığı
yüzünden birçok önemli havalimanı kapanmıştır. Sonraki 6–8 hafta içinde pandemi tüm dünyayı
silip süpürürken, sağlık ve halka hizmet kuruluşları çaresiz kalmıştır.
Bu senaryo Dünya Sağlık Örgütü’nün “WHO checklist for influenza pandemic
preparedness planning” adlı dökümanından alınmıştır.
6
İnfluenza pandemisi
Hiç kimsenin bağışık olmadığı yeni bir influenza alt tipi ortaya çıktığında, influenza
pandemisi görülür. Bu da dünya çapında birden fazla noktada aynı anda epidemi görülmesi ve
çok sayıda hastalık ve ölüm demektir. Global ulaşımın ve şehirleşmenin artmasıyla birlikte yeni
influenza virüsünün yol açtığı epidemi hızla dünyayı etkileyebilecektir.
Yeni bir influenza virüsü nasıl pandemik hale gelebilir?
Her yıl ortaya çıkan influenza salgınları influenza A ve B virüsleri ile oluşur. Bu
epidemilerin nedeni, daha önce yaşadığımız enfeksiyonlar ya da yaptırdığımız aşılar ile artık
bağışık hale gelmiş influenza virüslerindeki çok küçük değişimlerdir.
Sadece influenza A pandemiye yol açar. İnfluenza A virüsünün yüzey proteinlerinin bir ya
da ikisinde birden önemli bir değişiklik oluştuğunda, artık bu yeni virüse karşı hiç kimse bağışık
değildir. Çünkü bu virüs artık tamamen yeni bir virüstür. Bu virüsün kişiler arasında bulaşma
kapasitesi varsa, pandemi gelişebilir demektir.
Geçtiğimiz yüzyılda 3 önemli influenza pandemisi ortaya çıkmıştır: 1918 yılında (H1N1,
İspanyol gribi), 1957 yılında (H2N2, Asya gribi) ve 1968 yılında (H3N2, Hong Kong gribi).
Bir influenza pandemisinin sonuçları
20. yüzyıldaki influenza pandemileri milyonlarca kişinin ölümüne, sosyal sarsıntılara ve
derin ekonomik kayıplara yol açmıştır. İnfluenza konusunda uzman olan kişi ve kuruluşlar,
muhtemel bir pandemiden söz etmekle birlikte, zamanı konusunda bir şey söyleyememektedirler.
Çeşitli senaryolar olmakla birlikte, gelecekteki muhtemel pandemi etkeni olabilecek virüsün
özellikleri de tahmin edilememektedir. Yeni bir virüsün ne kadar patojen olabileceği ve hangi yaş
grubunun daha çok etkilenebileceği de bilinemeyenler arasındadır. Ancak en iyimser senaryolara
göre bile, çok kısa bir zaman dilimi içinde dünya çapında 233 milyon hasta polikliniklere
başvuracak, 5.2 milyon hasta hastaneye yatacak ve 7.4 milyon da ölüm gerçekleşecektir. Gelişmiş
beslenme ve tıbbi destek süreçlerinin yanında, artan uluslararası seyahat kolaylıklarının ve
HIV/AIDS gibi diğer sağlık tehditlerinin immün sistem üzerindeki zayıflatıcı etkisi oldukça
belirleyici olacaktır. Dolayısıyla pandemiye ne kadar iyi hazırlanılırsa, ölümleri o kadar azaltmak
mümkün olabilecektir.
Dünyanın her yerinin birbiriyle yakın temas ve iletişim içinde olması ve çeşitli alanlardaki
bağımlılıklar sebebiyle insan kaybının yanı sıra, epidemilerde çok büyük olumsuz sosyal ve
ekonomik sonuçlar beklenir. Örneğin 2003 yılında SARS, etkilenen ülkelerin dışında da
hastalanan ve ölen hasta sayısı ile orantısız şekilde çok büyük ekonomik kayıplara ve sosyal
sıkıntılara neden olmuştur. Bir influenza salgınının SARS’dan çok daha fazla olumsuz etkisinin
olabileceği kabul edilmekle birlikte, bu örnekten yola çıkarak bir pandeminin sosyal ve ekonomik
olarak ne kadar etkili olabileceğini tahmin etmek mümkündür.
7
AMAÇ
Pandemik planlamanın amacı; ülkemizdeki tüm kişi, kurum ve kuruluşların influenza
pandemisini tanımaları ve sorumluluklarını yerine getirmek üzere hazırlık yapmalarına yardımcı
olacak bilgi ve çerçeveyi sağlamaktır. Planlama, pandemik suşun bulaşmasını, hasta sayısını,
hastanede yatmayı ve ölümleri azaltabilir, kamu hizmetlerinin sürekliliğini sağlayabilir ve
pandeminin ekonomik ve sosyal yükünü azaltır.
Ek olarak, influenza pandemisi planının ana hatları; yeni, aşırı bulaşıcı ve/veya şiddetli bir
hastalık ile ilgili planlamalar için de kolaylıkla uyarlanabilir niteliktedir.
Pandemi planında amaç, hazırlık için gereken minimum şartlara ilişkin bir taslak sunmak
ve sonuçta en uygun şekilde hazır olmayı sağlamaktır. İlgili kişi, kurum ve kuruluşlar bu planda
yer alan kendileri ile ilgili bölümlere dikkat etmeli ve hazırlıklarını eksiksiz tamamlamalıdırlar.
Pandemiye hazır olma hızlı bir süreç değildir.
Çok küçük bir nüfusa, karmaşık olmayan bir yönetime ve çok az bürokrasiye sahip
olunmadığı sürece bir ülkede detaylı ve bütünlük taşıyan bir pandemi planının birkaç hafta veya
birkaç ay içinde hazırlanıp uygulamaya konulabileceğini düşünmek pek gerçekçi olmaz. Bunun
iki ana nedeni, çok sektörlü bir yaklaşıma ve halkın katılımına ihtiyaç duyulmasıdır.
Çok sektörlü yaklaşım; konuyla ilgili birçok kamu ve özel sektör kademesinden uzmanın
(politik gelişim, kanun hazırlama, hayvan sağlığı, halk sağlığı, hasta bakımı, laboratuar tanısı,
laboratuar testi geliştirme, aşı ve ilaç tedariki, iletişim ve afet yönetimi vb) işin içinde olması
demektir. Halkın katılımı ise, yerel bilgilerin ve kaynakların en verimli şekilde kullanılması
anlamına gelir. Bu, insanların işe sahip çıkmaları ve koruyucu önlemlere uymaları için güçlü bir
yöntemdir.
İNFLUENZA PANDEMİ PLANININ GELİŞİMİ
Ülkemizdeki influenza sürveyansının güçlendirilmesi, kurumlar arasındaki işbirliğinin
arttırılması ve ulusal influenza pandemi planının hazırlanması amacıyla, 11–12 Temmuz 2005
tarihlerinde Ankara’da bir toplantı gerçekleştirilmiştir. Toplantıya Sağlık Bakanlığı temsilcileri,
Tarım ve Köy işleri Bakanlığı temsilcileri, Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma hastanelerinden
ve Üniversitelerden halk sağlığı uzmanları, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji
uzmanları, göğüs hastalıkları uzmanları, mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji uzmanları,
pediatrik enfeksiyon hastalıkları uzmanları, aşı ithal eden firma temsilcileri, antiviral ilaç ithal
eden firma temsilcileri katılmışlardır. Toplantıda, pandemi planının içeriği ve başlıkları tespit
edilmiş ve yazımı için görev dağılımı yapılmıştır. Yazım işlemi tamamlandıktan sonra,
redaksiyonu gerçekleştirilmiş ve basılmıştır.
İNFLUENZA PANDEMİ PLANININ İÇERİĞİ
Pandemi planının kapsamlı olmasına çalışılmıştır. Epidemiyoloji, sürveyans, korunma ve
tedavi gibi genel bilgilerin yanı sıra, mevzuat, kurum bazında hizmetlerin organizasyonu ve
iletişim gibi pandemi durumunda gerekli olacak konulara da yer verilmiştir.
8
ULUSAL GRİP PANDEMİ PLANININ ANAHATLARI
1. Komuta ve Kontrol
1.1. Sağlık Bakanlığı; pandemi durumunda ülke çapında organizasyon ve koordinasyondan
sorumlu temel kuruluştur. Bu kapsamda ilgili bütün kurumların pandemi sırasındaki görevleri ile
ilgili bir planlama yapılmıştır.
1.2. Pandemi, bir kriz olarak algılanacak ve ulusal kriz yönetim mekanizmaları devreye
girecektir. Ulusal Kriz Yönetim Sistemi, Başbakanlık Türkiye Acil Durum Yönetimi Genel
Müdürlüğü (TAY) başkanlığında Başbakanlık Kriz Yönetim Merkezi (BKYM) aracılığıyla
yürütülecektir. Sağlık Bakanlığı BKYM koordinasyonunda gerekli talimatların diğer kurumlarca
gerçekleşmesini sağlayacaktır.
1.3. Pandemi, bilimsel ve yönetsel olarak Sağlık Bakanlığının koordinasyonunda ilgili bütün
kurum ve kuruluşlar ve bilim insanlarının katılımı ile oluşturulacak bir kurulun önerileri
doğrultusunda izlenecek ve mücadele edilecektir.
2. İletişim
2.1. Stratejik ve Operasyonel İletişim
Pandeminin ülkemizi etkilediği konusunda açıklama Sağlık Bakanlığı tarafından yapılacaktır.
Sağlık kurumlarının pandemideki rollerini yerine getirmek için gerekli iletişim mekanizması
Sağlık Bakanlığınca hazırlanmıştır. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
(TSHGM) koordinatör birim olup, Pandemi Alarm Düzeyi Evre 5’de Sağlık Bakanlığı bir
operasyon merkezi hazırlayacaktır. Operasyonel iletişim, bu merkezden yürütülecektir.
Sağlık Bakanlığının diğer kurumlarla olan iletişiminde ise BKYM rol alacaktır.
2.2. Mesleki Bilgilendirme ve Danışmanlık
Bu amaçla bütün sağlık kurumları yöneticilerine pandemi ve operasyonel hazırlıklar ile ilgili
olarak bir rehber gönderilecektir. Ayrıca Sağlık Bakanlığı pandemi ile ilgili bir web sayfası
açacak, teknik bilgilendirme, bültenler ve veri akışı buradan sağlanacaktır.
Pandemi İzleme Kurulu mesleki bilgilendirme ve danışmanlık konusunda destek sağlayacaktır.
2.3. Toplumun Bilgilendirilmesi ve Medya İletişim Sistemi
Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi (SABİM), toplumdan gelecek soruların yanıtlanması ve
yönlendirilmesi konusunda temel rol üstlenecektir.
Sağlık Bakanlığı Basın Müşavirliği, medya iletişimini sağlayacaktır.
Sağlık Bakanlığınca hazırlanan afiş, broşür ve televizyon spotları iletişimde kullanılacaktır.
Özellikle il düzeyinde “El yıkama ve hijyen, solunum yolu ile bulaşan hastalıkların kontrolü”
konulu eğitimler yapılacaktır.
Pandemi sırasında iletişim mekanizmaları ve toplumun bilgilendirilmesi için hangi
mekanizmaların kullanılacağı belirlenmiştir. Pandemi ile ilgili açıklamalar sadece ulusal düzeyde
Sağlık Bakanlığının bültenleri ile yapılacak, il düzeyinde uzman kişilerin demeçleri ile toplumun
hastalıktan korunma yoları konusunda bilgi verilecektir.
9
3. Hastalığın İzlenmesi
3.1. Kuş Gribi vakaları ile ilgili Tarım ve Köy işleri Bakanlığı ile ortak hareket edilmekte olup,
toplum sağlığını tehdit eden durumlara müdahale etmek için bir izlem sistemi oluşturulmuştur.
3.2. Mevcut mevsimsel grip hastalığı izlemi güçlendirilerek sürdürülmektedir. Bu izlemde amaç,
bütün hasta sayısını tespit etmekten ziyade, hastalığa neden olan virüs tipini tespit ve grip aşısının
etkinliğini belirlemektir.
3.3. Pandemi sırasında hastalık izlemi, daha çok vaka sayısı ve ölüm oranlarını izlemeye dönük
olacak, bu da toplumu korumak için alınması gereken önlemleri zamanında gerçekleştirmeye
yardımcı olacaktır.
3.4. Bu aşamada bütün sağlık kuruluşlarından düzenli bilgi toplanacaktır. Vaka ve ölüm sayıları,
hastaneye yatış sayıları, durum raporları ve lojistik bilgiler öncelikle toplanacak, bilimsel nitelikli
laboratuvar, klinik ve saha çalışmalarıyla da bilgi toplanacaktır. Bu konu ile ilgili olarak Pandemi
İzleme Kurulu tavsiyeleri ile hareket edilecektir.
3.5. Sağlık personellerinin vakaları araştırmak için kullanacağı formlar pandemi başlangıcında
hazır olacaktır.
4. Vakaların Araştırılması, Tedavisi, Toplumun Korunması
4.1. Laboratuvarlar
Pandeminin başladığını belirleyebilecek laboratuvarların sayısı ile niteliklerinin artırılması için
çalışmalar devam etmektedir. Halen ülke genelinde iki laboratuvar grip tanısını doğrulama
kapasitesine sahiptir. Bu laboratuvarlardan biri Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı
Ulusal Influenza Merkezi diğeri ise İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesindedir.
Laboratuvar ile ilgili düzenlemeler için Pandemi İzleme Kurulu bir çalışma grubu oluşturmuş ve
rehber hazırlamıştır.
4.2. Hastalar için tedavi protokolleri belirlenmiştir.
Hastalara uygulanacak tedavi protokolleri ile ilgili Pandemi İzleme Kurulu bir rehber
hazırlamıştır.
4.3. Kamu sağlığını koruyucu önlemler belirlenmiş olup, il kriz merkezleri aracılığıyla bu
önlemler yürürlüğe konulacaktır.
4.4. Aşılama
Risk altında olan kişilerin mevsimsel grip hastalığından korunması için aşı olmalarını özendirici
tedbirler alınmıştır. Grip aşısının bedelinin, bütçe uygulama talimatına eklenen bir madde ile
aşıya ihtiyacı olan riskli kişilerin sosyal güvenlik kurumları tarafından karşılanması sağlanmıştır.
Pandemiye neden olacak virüs tipi belli olmadığı için henüz bir aşı bulunmamaktadır. Pandemi
başladıktan sonra üretilecek olan aşı ülkeye getirilecek ve riskli gruplara uygulanacaktır.
4.5. Antiviral İlaçlar
Hastalığa etkili olan antiviral ilaçlar tedavi maksadıyla Sağlık Bakanlığınca temin edilip
depolanacaktır. Pandemi sırasında, hayati risk taşıyan kişilere antiviral tedavi verilecektir.
Antiviral ilaçlar koruyucu amaçlı olarak dar kapsamlı şekilde kullanılacaktır.
4.6. Kamu Sağlığını Korumak İçin Yapılması Gereken Diğer Uygulamalar
Mevcut yasal mevzuat pandemi sırasında her türlü kamu sağlığını koruyucu uygulamaları
(karantina, okul kapatma, toplantıları iptal etme, seyahat yasağı v.b. gibi) yapmak için yeterlidir.
10
5. Hizmetlerin Devamlılığının Sağlanması
5.1. Vaka ve temaslıların yönetimi ile ilgili olarak sağlık kuruluşlarında yapılacaklar için bir akış
şeması belirlenmiştir.
5.2. Sağlık kuruluşlarında enfeksiyon kontrolü için yapılması gerekenler belirlenmiştir.
Bu konu ile ilgili Pandemi İzleme Kurulu bir rehber hazırlamıştır.
5.3. Bütün sağlık kuruluşları pandemi sırasında olacak hasta artışını karşılayacak, personelin
hastalanması halinde hizmetleri aksatmadan sürdürecek planlamaları yapacaktır. Bu amaçla bir
kontrol listesi hazırlanmış olup, sağlık kuruluşlarında test edilecektir.
5.4. Bütün sağlık kuruluşları iç hizmet planını hasta kapasitesinin artışını düşünerek yapacaktır.
Hazırlanan senaryolara göre sağlık kuruluşlarının karşılaşabileceği vaka sayıları ile gerekli olan
yatak sayıları öngörülmüştür. Bu sayılar göz önüne alınarak poliklinik ve yataklı servislerde
düzenlemeler yapılacaktır.
5.5. Hasta kapasitesini karşılayacak seyyar hastane veya kamu binalarının polikliniklere
dönüştürülmesi gibi uygulamalar planlanmıştır.
5.6. Gerektiği takdirde emekli sağlık personelleri ve gönüllüler göreve çağrılacaktır.
5.7. Sağlık personelinin en verimli şekilde hizmet vermesini sağlayacak koruyucu malzeme
standartları belirlenmiştir. Sağlık Bakanlığı mevcut malzemeleri sağlayacaktır.
5.8. Bazı kamu hizmetlerinin (haberleşme, enerji, ulaşım, güvenlik v.b. gibi) aksamaması için bu
hizmetleri sunan kuruluşlarda hastalığın en az zararla atlatılmasına dönük gerekli izlem, tanı ve
tedavi hizmetleri organize edilecektir.
6. Araştırma ve Değerlendirme
6.1. Pandemi sırasında elde edilen verilerden ve uygulamaların değerlendirilmesinden dersler
alınmalı ve yeni bir acil durum için eksiklikler giderilmelidir. Bu amaçla bilimsel nitelikli
araştırmalar da bilimsel kuruluşların desteği ile yürütülecektir.
6.2. Pandeminin toplumdaki sosyoekonomik etkileri araştırılarak, gerekli değerlendirilmeler
yapılacaktır.
11
PANDEMİ ALARM DÜZEYLERİ
1. Dünya Sağlık Örgütü Pandemi Alarm Düzeyleri
Pandemiler arası dönem
Evre 1.
İnsanlarda yeni influenza virüs alt tipleri saptanmamış olmakla birlikte, hayvanlarda bir insan
enfeksiyonuna neden olmuş bir influenza virüsü alt-tipi olabilir. Enfeksiyon hayvanlarda
mevcutsa, insan enfeksiyonu ya da hastalığı riski düşük kabul edilmelidir. a
Evre 2.
İnsanlarda yeni influenza virüs alt-tipleri saptanmış ve dolaşımda bir hayvan influenza virüsü alttipi de mevcuttur. İnsan hastalığı için önemli bir risk söz konusudur. a
Pandemi alarmı dönemi
Evre 3.
İnsanlarda yeni influenza virüs alt-tipi ile enfeksiyon(lar) olmakla birlikte, insandan insana
yayılım yok veya ancak yakın temasa bağlı nadir yayılım vakaları söz konusudur. b
Evre 4.
İnsandan insana kısıtlı bulaşma olan küçük küme(ler) olmakla birlikte, yayılımın oldukça lokalize
olması virüsün insanlara tam adapte olamadığını düşündürmektedir. b
Evre 5.
İnsandan insana bulaşma olan büyük küme(ler) mevcut.. Ancak insandan insana yayılım hâlâ
lokalize olduğundan, bu durum virüsün insanlara giderek artan ölçüde adapte olduğunu, ancak
henüz tam bulaşıcı olmadığını düşündürmektedir b
(önemli pandemi riski).
Pandemi Dönemi
Evre 6. Pandemi: Genel toplumda artmış ve devam eden bulaşma. vardır. b
a Evre 1 ile Evre 2 arasındaki ayırım, hayvanlar arasında görülen suşlardan kaynaklanan insan
enfeksiyonu ya da hastalığı riskine dayanmaktadır. Bu etkenlerin arasında hayvan ve insanlarda
patojenite, evcil hayvanlarda ve çiftlik hayvanlarında ya da sadece vahşi hayatta görülmesi,
virüsün enzootik ya da epizootik olması, coğrafi olarak lokalize ya da yaygın olması ve/veya
diğer bilimsel parametreler yer almaktadır.
b Evre 3, Evre 4 ve Evre 5 arasındaki ayırım, bir pandemi riskinin değerlendirilmesine
dayanmaktadır. Çeşitli etkenler ve bunların güncel bilimsel bilgiler uyarınca göreceli olarak
önemleri dikkate alınmaktadır. Bu etkenler arasında bulaşma oranı, coğrafi konum ve yayılım,
hastalığın şiddeti, insan suşlarından gelen genlerin varlığı (bir hayvan suşundan türemişse)
ve/veya diğer bilimsel parametreler yer almaktadır.
12
2. Ulusal Alarm Düzeyleri
Dünya Sağlık Örgütünün belirlediği alarmlar, küresel düzeyde belirlenmiştir. Ancak bu
alarmların açıklanmasına neden olan olayların görüldüğü ülkelerle, durumdan hiç etkilenmemiş
ülkelerde aynı tedbirlerin yürürlüğe konması beklenemez. Bu nedenle küresel alarm düzeylerinin
ulusal düzeydeki durum değerlendirilerek, ulusal alarm düzeylerine indirgenmesi gerekmektedir.
Ulusal alarm düzeylerinin belirlenmesinde uluslar arası ticaret, turizm ve ulaşım imkânlarının
günümüzdeki mevcut durumu göz ardı edilmemelidir. Özellikle solunum yolu ile bulaşan
hastalıkların bu imkânlar ile hızla yayılabileceği bilinmektedir. SARS konusunda dünyanın
yaşadığı deneyim bu duruma en iyi örnektir.
Ulusal alarm düzeylerinin belirlenmesindeki amaç, ülkedeki duruma göre alınması gereken
önlemlerin tanımlanması ve ülkenin hastalıkla mücadelede hazırlıklı olmasını sağlamaktır.
Aşağıda Dünya Sağlık Örgütünün belirlediği pandemik alarm düzeyleri, ülkenin etkilenme
durumu ile ilişkilendirilmiş ve bu duruma uygun ulusal alarm düzeyleri belirlenmiştir. Alarm
düzeylerinin yayınlanmasından sorumlu olan kuruluş Sağlık Bakanlığıdır.
13
DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
PANDEMİK ALARM DÜZEYLERİ
ÜLKE İÇİN ÖNEMİ
ULUSAL ALARM DÜZEYİ
Evre 1
İnsanlarda yeni bir virüs olmamakla
birlikte, insanlarda enfeksiyona yol
açabilecek bir virüsün hayvanlarda
saptanması ancak bu virüsün insanlara
bulaşma ihtimalinin zayıf olması
Ülkemizde ve yakın sosyal ve ticari ilişkide
olduğumuz ülkelerde hayvan vakası yok
Alarm Düzeyi 1:
Ön çalışmalar yapılarak durumun izlenmesi
Ülkemizde hayvan vakası yok ama yakın sosyal ve
ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde hayvan vakası
var
Alarm Düzeyi 2-a:
Enfekte bölgeyle olan ilişkiler ve turizm amaçlı
olarak alınacak sağlık önlemlerinin belirlenmesi
Ülkemizde hayvan vakası var
olduğumuz ülkelerde hayvan vakası yok
Alarm Düzeyi 3:
Seçilmiş gruplarda sürveyans programının
uygulamaya girmesi
Alarm Düzeyi 1:
Ülkemizde hayvan vakası yok ama yakın sosyal ve
ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde hayvan vakası
var
Alarm Düzeyi 2-a:
Ülkemizde hayvan vakası var
Alarm Düzeyi 3:
uygulamaya girmesi
Evre 2
İnsanlarda yeni bir grip virüsü tespit
edilmemekle birlikte, dolaşımda olan
bir virüsün insanlarda hastalık
oluşturabilme riskinin bulunması
Evre 3
İnsanda yeni bir grip virüsü tespit
edilmekle birlikte, virüsün insandan
insana bulaşmasının gösterilmemesi ya
da nadiren çok yakın temasla bulaşması
olduğumuz ülkelerde insan vakası yok
Alarm Düzeyi 2-a:
Alarm Düzeyi 2-b: Enfekte bölgeyle olan
ilişkiler ve turizm amaçlı olarak alınacak sağlık
önlemlerinin uygulanması
Alarm Düzeyi 3:
uygulamaya girmesi
Alarm Düzeyi 3:
uygulamaya girmesi
Alarm Düzeyi 4:
Ulusal düzeyde sürveyans programı ve
koruyucu önlemlerin yaşama geçirilmesi
Alarm Düzeyi 5-a: Bölgesel vakalar görüldüğü
takdirde salgın yayılma önlemlerinin yaşama
geçirilmesi
Ülkemizde insan vakası yok ama yakın sosyal ve
ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde insan vakası var
Ülkemizde insan vakası var
Evre 4
Tespit edilen virüsün küçük ancak
sınırlı alanlardaki insan gruplarında
kısıtlı bir şekilde insandan insana
bulaşması. Bu durum virüsün insana
adapte olduğunu düşündürmektedir.
olduğumuz ülkelerde vaka yok
Ülkemizde vaka yok ama yakın sosyal ve ticari
ilişkide olduğumuz ülkelerde vaka var
Ülkemizde vaka var
15
Evre 5
Büyük gruplarda hastalığın görülmesi.
Ancak insandan insana bulaşma sınırlı.
Bu durum, virüsün insandan insana
bulaşma konusunda adaptasyonunu
hızla tamamladığını ancak insandan
insana bulaşan grip virüslerinde olduğu
gibi halen infektif özelliğe sahip
olmadığını düşündürür. Bu durum
pandemi öncesi en önemli risk
aşamasıdır.
olduğumuz ülkelerde vaka yok
Alarm Düzeyi 4:
Ülkemizde vaka yok ama yakın sosyal ve ticari
ilişkide olduğumuz ülkelerde vaka var
Alarm Düzeyi 4:
Ülkemizde vaka var
Evre 6
Pandemik Evre olan bu aşamada
bulaşma artmış ve toplumda süreklilik
göstermektedir.
Ülkemizde vaka var
Alarm Düzeyi 5-a: Bölgesel vakalar görüldüğü
takdirde salgın yayılma önlemlerinin yaşama
geçirilmesi
Alarm Düzeyi 5-b: Vakalar birden fazla
coğrafik bölgede görülmesi durumunda salgın
kontrol programının tam olarak yürürlüğe
girmesi
Alarm Düzeyi 5-b: Vakalar birden fazla
coğrafik bölgede görülmesi durumunda salgın
kontrol programının tam olarak yürürlüğe
girmesi
16
İNFLUENZA VE KAMU SAĞLIĞI MEVZUATI
İnfluenza ile ilgili bütün aktiviteler ve müdahaleler, yürürlükteki sağlık mevzuatı kapsamında
gerçekleştirilecektir. Gerektiği takdirde başvurulacak mevzuatın isimleri aşağıda belirtilmiştir.
1. T.C. Anayasası Madde 51
2. 181 Sayılı Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkındaki Kanun Hükmünde
Kararname
3. 07.05.1987 tarih 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu
4. 24.04.1930 tarih ve 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu
17
SÜRVEYANS
1.Global İnfluenza Sürveyansı:
İnfluenza kontrolünün etkili olmasında ana elemanlardan biri de sürveyanstır.
İnterpandemik dönemlerde hastalığın insidansını ve önemini gösteren sürveyans, salgınların
erkenden anlaşılmasını sağlar. Pandemi dönemlerinde yeni virüs zincirlerinin ve kontrol
önlemlerinin etkinliğinin gösterilmesinde ve kaynakların uygun kullanımının sağlanmasında
sürveyans çok önemlidir.
Günümüzde 85 ülkede bulunan 114 Ulusal İnfluenza Merkezi, Dünya Sağlık Örgütü ile
işbirliği yaparak, global influenza programını yürütmektedir. Bunlardan Atlanta-A.B.D.,
Londra-İngiltere, Melbourne-Avustralya, ve Tokyo-Japonya’da bulunan 4 laboratuvar,
İnfluenza Referans Laboratuvarı olarak görev yapmaktadır. Bu laboratuvarlar FLUNET isimli
bir internet ağıyla birbirlerine bağlıdır. Bu laboratuar ağı dünyadaki influenza hareketini
izlemekte, virüs izolatlarını DSÖ İşbirliği Merkezleri’ne ulaştırmakta ve yeni zincirlerin
hızlıca fark edilmesini sağlamaktadır. Kuzey yarımküre izolatları her yıl Şubat ayında, Güney
yarımküre izolatları her yıl Eylül ayında yayınlanmaktadır. Böylelikle her yıl gelecek yıl için
aşı üretim çalışmaları için öneriler geliştirilmektedir.
Tüm verilerin toplandığı DSÖ, yeni bir pandeminin fark edilmesinde ve uluslararası
kontrol çalışmalarının koordinasyonunda anahtar rol oynamaktadır. Global sürveyansın yanı
sıra, Avrupa Bölgesi için Avrupa Birliği kapsamında European Influenza Surveillance
Scheme (EISS) oluşturulmuştur. Bu çerçevede 23 ülkedeki 31 referans laboratuardan ve
12.000 seçilmiş hekimden toplam 453 milyon kişiyi temsilen veri akışı sağlanmaktadır.
www.eiss.org sayfasında bu gruba ilişkin veriler ve bu verilere yönelik değerlendirme ve
öneriler yer almaktadır.
Ülkemizde Ulusal Influenza Referans Laboratuvarları, Refik Saydam Hıfzıssıhha
Merkezi Başkanlığı Viroloji Laboratuvarı Bölümü (RSHMVLB) ve İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Viroloji Laboratuvarı’dır
(İÜTFMADVL). Bu laboratuvarlar uluslararası bilgi ağlarına üyedir. Bu laboratuvarlarda yeni
bir virüs zinciri fark edildiğinde Londra-İngiltere’deki İşbirliği Merkezi’ne virüs izolatı
iletilmektedir.
Referans laboratuvarlar sürveyansta virolojik ayrım ve kesin tanı koymadan sorumludur.
Bu nedenle sürveyanstaki görevleri:
• Yeni pandemik subtipleri saptamayı da içeren virüs identifikasyonlarını sağlamak
• Genotipik analizlerle ilaç rezistansını belirlemek
• Ulusal ve uluslararası influenza epidemiyolojisi hakkında bilgi toplamak
• Farklı bir virüs zincirinin varlığında DSÖ’ye bildirim ve danışmanlık yapmaktır.
2. Türkiye’de İnterpandemik Dönemde İnfluenza Sürveyansı
T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün (TSHGM)
24.02.04 tarih ve 1534 sayılı yönergesi ile ülkemizdeki bulaşıcı hastalıkların sürveyans
sistemi yeniden düzenlenmiştir. Buna Göre hastalıklar A, B, C, ve D sınıflarına ayrılmıştır. A
sınıfındaki hastalıklar tüm sağlık kurulularınca bildirimi zorunlu hastalıkları içermektedir. B
sınıfındaki hastalıklar ülkemizde olmayan ve fakat görüldüğü an uluslar arası bildirimi
zorunlu olan hastalıklardır. C sınıfındaki hastalıklar sentinel sürveyansla bildirimi ve takibi
yapılan hastalıklardır. D sınıfındaki hastalıkların bildiriminden sadece laboratuarlar sorumlu
tutulmuştur. İnfluenza hastalığı C sınıfına alınmıştır.
18
İnterpandemik dönemdeki sürveyans, rutin bildirim sistemi içinde yapılacaktır. Özellikle
grip mevsiminde (40-20.haftalar arasında) sistemin ve elde edilen verilerin seri bir şekilde
değerlendirilmesi sağlanacaktır.
2.1. Ulusal İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesi:
Ulusal İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesi hem sürveyansı (veri akışını) hem de elde
edilen verileri epidemiyolojik olarak düzenli aralıklarla (İnfluenza sezonunda haftalık/İki
haftalık periyotta, diğer dönemlerde aylık/üç aylık periyotta) değerlendirecektir. Komitenin
hızlı iletişimini sağlamak amacı ile yalnızca bu grup üyeleri tarafından kullanılacak Sağlık
Bakanlığı kapsamında bir web sayfası (ve/veya linki) oluşturulacaktır. Ek 1 ‘de “Ulusal
İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesi Veri Akışı Değerlendirme Listesi” önerisine yer
verilmiştir. Epidemik ya da pandemik influenza hareketleri bu komite tarafından izlenecektir.
Komite influenza benzeri hastalıkları (İBH), muhtemel vakaları ve bunlar içinde ne kadarının
laboratuarda konfirme edildiğini izleyecektir. Referans laboratuarlardan yapılan yeni virüs
izolatları komite tarafından değerlendirilecektir.
2.2. Sürveyansın uygulandığı merkezler ve uygulanma şekli
Ülkemizde İnfluenza sentinel sürveyansla izlenecektir. Buna göre ülkemizde influenza
bildirimi 14 ilden (Adana, Ankara, Antalya, Bursa, Diyarbakır, Edirne, Erzurum, İstanbul,
İzmir, Konya, Malatya, Samsun, Trabzon ve Van İlleri) yapılacaktır.
Bakanlığın belirlediği tarihte başlamak şartıyla, İnfluenza sürveyansı aşağıda belirtilen
kriterlere uygun olarak yapılacaktır.
1. Her il, bölgelerine hâkim, bölge dışı hasta sayısı minimum olan 10 sağlık ocağını
belirleyecektir. Bu sağlık ocaklarının isimleri ve ETF bilgileri Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğüne bildirilecektir.
2. Seçilmiş olan sağlık ocakları/aile hekimliği merkezleri, haftalık olarak poliklinikten
tespit ettiği İnfluenza Benzeri Hastalık (İnfluenza Olası Vaka) sayılarını İl Sağlık
Müdürlüğüne bildirecektir. Seçilmiş olan sağlık ocakları/aile hekimliği merkezleri her hafta
Çarşamba günü influenza tanısı için, başvuran muhtemel vakalardan birinden klinik örnek
alacak ve aynı gün İl Sağlık Müdürlüğüne iletecektir.
3. İl genelindeki bütün resmi ve özel hastanelerde görev yapan, İç Hastalıkları, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Göğüs Hastalıkları
ve Kulak Burun Boğaz Hastalıkları uzmanları ile görüşülecek ve Ulusal İnfluenza
Sürveyansına gönüllü olarak katılmak istemeleri halinde, “İnfluenza Sürveyansına Gönüllü
Katılım Formu”nu imzalayacaklardır. Bu hekimlerin isimleri Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğüne bildirilecektir.
4. Bu sisteme dâhil olan uzman hekimler her hafta tespit ettikleri İnfluenza Benzeri
Hastalık (İnfluenza Olası Vaka) sayılarını İl Sağlık Müdürlüğüne bildirecektir. Yine aynı
hekimler her hafta Çarşamba günü influenza tanısı için, bir adet klinik örnek alacak ve aynı
gün İl Sağlık Müdürlüğüne iletecektir.
5. İl Sağlık Müdürlükleri kendisine haftalık bildirilen İnfluenza Benzeri
Hastalık(İnfluenza Olası Vaka) sayılarını, takip eden haftanın en geç Salı günü Temel Sağlık
Hizmetleri Genel Müdürlüğüne elektronik ileti aracılığıyla bildirecektir. Aynı zamanda bu
vakaların ay sonunda düzenlenip gönderilen Form 017C ile de bildirimi yapılacaktır.
19
6. İl Sağlık Müdürlükleri, her Çarşamba günü kendisine gönderilen ve belirtilen
prosedürlere göre alınmış örnekleri, her il için belirtilmiş olan laboratuvara kargo veya kurye
ile gönderecektir. Numune almak için gerekli ekipman, ilgili laboratuvardan talep edilecek,
kargo giderleri İl Sağlık Müdürlükleri döner sermaye kaynaklarından, kurye yol giderleri ve
harcırahları ise genel bütçenin geçici görev yollukları ile ilgili kaleminden karşılanacaktır.
Laboratuvarlardan elde edilen sonuçlar her hafta Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğüne elektronik ortamda gönderilecek ve sürveyans ile ilgili bilgilerin analizi ile elde
edilen sonuçlar, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünce hazırlanacak aylık bülten ile
her ay İl Sağlık Müdürlükleri aracılığıyla, laboratuvarlara, sürveyans yapan sağlık ocakları ve
hekimlere gönderilecektir.
2.3. Vaka Tanımı:
Klinik tanımlama:
Kişide başka bir nedenle açıklanamayan; ani başlangıçlı ateş (>38°C) ve öksürük ve/veya
boğaz ağrısı ile karakterize hastalık
Tanı için laboratuvar kriterleri:
Nazofaringeal sürüntü veya aspirasyon örneğinden influenza virüs izolasyonu veya viral
antijenin gösterilmesi,
Vaka sınıflaması:
Olası Vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu vaka
Kesin Vaka: Laboratuvar kriterleri ile doğrulanmış olası vaka
20
2.4. İncelenecek klinik örnekler için temel bilgiler
Kültürden izolasyon için, boğaz sürüntüsü, burun sürüntüsü, nazofaringeal aspirat
alınmalıdır.
Uygun örnek
Hastadan
DOĞRU ÖRNEK ALMA METODU
Miktar
alma zamanı
klinik
örneklerin Boğaz sürüntüsü: Örnek klinisyen tarafından
Semptomların
alınması: alınmalıdır. Boğaz iyice aydınlatılmalı,, tükürük
başlangıcından
karışmasını önlenmek amacıyla dil basacağı ile
sonraki en geç
dile bastırılmalı ve ardından posterior farinks,
5 gün içinde
tonsiller ve inflamasyonlu bölgelere bir steril
eküvyonun (tercihen dakron eküvyon) kuvvetlice
sürtülmesi ile örnek alınmalı ve. küvyon hemen 710 ml kadar VTM içeren tüpe konulmalıdır.
Burun sürüntüsü: Esnek, ince saplı bir steril
Semptomların
eküvyon ile (tercihen dakron eküvyon) bir burun
başlangıcından
deliğinden girilir. Sekresyonların yeterince
sonraki en geç
emilmesi için 5 sn süreyle eküvyon içerde
5 gün içinde
döndürülür, geri çekilir ve 7-10 ml kadar VTM
içeren tüpe konur. Diğer burun deliğinden yeni bir
eküvyonla işlem tekrarlanır. Bir önceki eküvyonla
aynı transport tüpüne konur.
>2 ml
Semptomların
Nazofaringeal aspirat: Burundan ince bir
başlangıcından
kateterle nazofarinkse ulaşılır; şırınga yardımı ile
sonraki en geç
aspirasyon yapılır. Eğer materyal aspire
5 gün içinde
edilemiyorsa hastanın başı geriye itilerek 4-7 ml
VTM verilip aspire edilir ve steril bir tüpe
aktarılır. Materyal <2 ml ise üzerine VTM eklenir.
>2 ml ise ekleme yapmaya gerek yoktur.
Örneklerin
UYGUN TRANSPORT ŞARTLARI
laboratuvara
gönderilmesi: Boğaz/Burun sürüntüsü, Nazofaringeal
aspirat: Örnekler/eküvyonlar hemen VTM
içeren tüpe konur. Tüp sızdırmaz, vida kapaklı
olmalıdır (asla ağzı pamuk veya flasterle
kapatılmış tüpe konmaz).
Örnek
saklama
koşulları:
Şehir-içi Şehirlerarası
transport
<48 saat, <48 saat, soğuk
soğuk
zincirde,
zincirde kurye/kargo ile
lab.a
lab.a ulaştırılır.
ulaştırılır.
Boğaz/Burun sürüntüsü, Nazofaringeal aspirat: <48 saat saklama için +40C;
>48 saat saklama için -850C
21
HÜCRE KÜLTÜRÜNDEN VİRUS İZOLASYONU:
Tanı için
Hücre serileri: Madin-Darby canine kidney cell lines (MDCK)
geçerli
laboratuvar İnkübasyon: 360C’da, %5-10 CO2’li atmosferde inkübasyon
İdentifikasyon: Hücre kültürleri 2-3 günlük aralıklarla invert mikroskopta
teknikleri:
CPE veya kontaminasyon varlığı açısından incelenir (bazı influenza virüsleri
CPE gösterir)→CPE negatif olsa bile 2-3 gün aralıklarla→ insan tip O, tavuk
veya hindi eritrositleri ile HA testi→HA pozitif ise→tip spesifik antikor
içeren anti serumlarla HI veya DFA ile pozitif bulgu →Kesin tanı
Süre: Tüpler 48. saatten itibaren okunur. 10. günde halen negatif bulunan
kültürler 14. güne kadar izlenirler.
KLİNİK ÖRNEKLERDE VİRAL KOMPONENTLERİN
GÖSTERİLMESİ
MAbs kullanılmış ticari DFA kitleri ile klinik örneklerden hazırlanan
preparatların incelenmesi veya spesifik antiserumlar veya tip spesifik
Mab’ların kullanıldığı ELISA kitleri ile klinik örneklerde antijen aranması→
pozitif bulgu →Kesin tanı
Süre: Kullanılan teste/kite göre 20 dk.dan birkaç saate kadar değişir.
Gerekli
minimum
ekipman:
Hücre kültürü laboratuvarı temel altyapısı, Floresan mikroskop
Gerekli
minimum
biyogüvenlik
düzeyi:
Biyogüvenlik Düzeyi 2 (BSL-2) (P2)
[NOT: Santrifüj işlemleri için kesinlikle kapak-kilit sistemli santrifüj
kullanılmalı; santrifüj sonrasında tüplerin kapakları en az 2-3 dk beklendikten
sonra açılmalıdır! Asla ağızla pipetaj yapılmamalı, mekanik pipetleme
aygıtları kullanılmalıdır! Tüm işlemler esnasında eldiven giyilmelidir!)
22
Avian influenza A tanısı için öncelikle, nasofaringeal aspirat, akut ve konvelasan
dönemde serum alınarak belirtilen kurallar çerçevesinde laboratuvara gönderilmelidir.
Numune gönderilmeden önce aşağıdaki telefonlara bilgi verilmelidir.
Adana, Ankara, Diyarbakır, Erzurum,
Konya, Malatya, Samsun, Trabzon ve Van
illeri için:
İrtibat Adresi
Doç. Dr. Neziha YILMAZ :
Tel: 0 312 433 14 130 312 435 56 80/1260-61
Bio. Şükran KARA / Bio. Sezer TOPRAK:
Tel: 0 312 435 56 80/1471-1404
Faks: 0 312 435 84 70
Adres: Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi
Başkanlığı, Viroloji Laboratuvar Şefliği,
Ulusal İnfluenza Merkezi Cemal Gürsel Cad.
No 18 Sıhhiye-Ankara 06100
Antalya, Bursa, Edirne, İstanbul,
İzmir illeri için
İrtibat Adresi
Prof. Dr. Selim BADUR
Dr. Seyhan ASLAN
Bilim Dalı sekreteri Yıldız AKKAŞ
Tel: 0 212 635 25 82
Adres: İstanbul Üniversitesi İstanbul
Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim
Dalı Viroloji Laboratuvarı Çapa –
İstanbul 34390
2.5.Okul devamsızlıkların incelenmesi:
Sürveyansın yürütüldüğü 14 ilde, aynı hafta içinde tüm okul nüfusunun %10’undan
fazla öğrencinin influenza benzeri hastalık nedeniyle okula devamsız olduğu bildirilmişse, bu
durum salgın olarak ele alınacak ve olguların hepsinin bildirimi yapılacaktır. Bu olgulardan
en az iki muhtemel vakadan virolojik inceleme yapılmak üzere klinik örnek alınacak ve uygun
şartlarda ilgili laboratuvara gönderilecektir.
Diğer iller ise, aynı durumla karşılaştığında salgın olarak değerlendirecek ve
laboratuvara en az iki muhtemel vakadan örnek yollayacak ve salgın raporu hazırlayacaktır.
3. Diğer Ülkelerde İnfluenza Pandemisi Varlığında Türkiye’de İnfluenza Sürveyansı
Diğer ülkelerde İnfluenza pandemisi ortaya çıktığında verilmesi gerekli ilk cevap,
pandemiye neden olan virüs subtipinin spesifik özellikleri dikkate alınarak, mevcut ulusal
pandemi planının gözden geçirilmesi olacaktır. Daha sonra, ülkemizde muhtemel salgını en
erken aşamada saptamak için, sürveyans aktiviteleri artırılacaktır. Pandeminin ortaya çıkışı,
yayılımı ve etkisi hakkındaki veriler, karar vericiler için hayati öneme sahiptir. Laboratuar
araçları sağlama, eğitim programları hazırlama ve hızlı tanı imkânları pandemik virüs ile
mücadelede önemli çalışmalardır. Sürveyans aktiviteleri interpandemik dönemde tüm
öğeleriyle fonksiyonel kalabilmelidir.
Pandemi döneminde yeni bir sürveyans sistemi kurulması yerine olan sistemin bütün
illere adapte edilerek vaka artışının izlenmesi daha uygundur.
- TSHGM ülke dışında bir pandemi etkeni varsa bunu Ulusal İnfluenza Sürveyans
İzleme Komitesine hazırlanan plan doğrultusunda iletecektir.
- Ulusal İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesi tarafından sentinel influenza sürveyansı
yapılan illerde durum hızlı bir şekilde değerlendirilecek ve sürveyans sonuçları gerekli
birimlere yayılacaktır
- Sağlık Bakanlığı tarafından pandeminin gelişimi hakkında yeterli ve koordineli bilgi
sağlık kuruluşlarına ve halka iletilecektir.
23
- Pandemik virüsün klinik özellikleri ve sürveyanstaki sorunlar sürekli takip edilecektir.
- Sağlık Bakanlığı tarafından, pandemik virüsün aktivitesi ve mortalite verileri dahil
olmak üzere, klinik ve virolojik sürveyans aktiviteleri izlenecek, mevcut bilginin hızlı bir
şekilde ilgili kurumlara yayılması sağlanacaktır.
- Sağlık Bakanlığı, Ulusal İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesi ile beraber, pandemi
sırasında Dünya Sağlık Örgütü tarafından güncel olarak belirlenmiş olan olası vaka tanımını
göz önünde bulundurarak ülkemizdeki sağlık kuruluşlarına vaka tanımını bildirecektir.
- Olgularının gelebileceği KBB, enfeksiyon hastalıkları, çocuk hastalıkları, iç
hastalıkları ve göğüs hastalıkları uzmanları vaka tanımları ve sürveyansın önemi gibi diğer
konularda tekrar bilgilendirilecektir.
- Olası ve kesin influenza tanısı alan vaka sayıları ile pnömoni tanısıyla hastaneye
yatan/taburcu olan vaka sayıları, Sağlık Bakanlığı ve İl Sağlık Müdürlükleri tarafından takip
edilecektir
- Pandemik dönemde olası vakalardan alınan laboratuar materyallerinin hafta sonu dahil
olmak üzere transportu ve inceleme yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler plan dahilinde yer
alacaktır.
- Seçilmiş sağlık kuruluşlarına influenza ve pnömoni tanısıyla yatan/taburcu olanların
durumları belirlenmiş kriterler kapsamında, sürveyans sisteminin niteliğini ortaya
çıkarabilecek veriler elde edebilmek ve pandemiyi değerlendirmek için izlenecektir.
- Okula ve işe devamsızlıklar saptanıp, Sağlık Bakanlığına güncel olarak bildirilecektir.
- İnfluenza enfeksiyonu için hasta başında kullanılabilecek hızlı saptama yöntemleri de
dahil olmak üzere, referans olmayan testlerin de kullanılma imkânı sağlanacaktır.
4.Türkiye’de Pandemi Varlığında İnfluenza Sürveyansı
Pandemik influenza enfeksiyonu ülkemiz sınırları içinde saptandığında, bütün sağlık
kuruluşlarından muhtemel vaka ve ölüm sayıları ile ilgili bilgi toplanacak, virüs aktivitesini
izlemeye yönelik aktiviteler artırılacaktır.
- Ülke çapında ve toplum subgruplarında influenza aktivitesi ile ilgili bilgiler toplanıp
sistematik olarak izlenecektir.
- Araştırma altındaki influenza vakalarının temaslıları izlenecektir.
- Klinik ve mikrobiyolojik sonuçlar ile alınan kontrol önlemlerinin etkinliği analiz edilecektir.
- Virolojik sonuçlar diğer pandemik ülke sonuçları ile karşılaştırılacaktır.
- Gebeler, bebekler ve diğer özel risk gruplarında influenza konusunda çalışmalar yapılarak
veri toplama güçlendirilecektir.
- Hastane kaynaklı vakaların saptanması ve analizine öncelik verilecektir.
- Pandemik virüsün antijenik değişiminin olup olmadığı araştırılacaktır.
- Antibiyotik tedavi politikasını şekillendirmek için sekonder bakteriyolojik enfeksiyonların
sürveyansı sürdürülecektir.
- Tüm nedenlere bağlı mortalite ve influenzaya spesifik pnömoni/akut respiratuar hastalık
mortalitesi değerlendirilecektir.
- Sağlık kuruluşları ve toplum düzeyinde grip benzeri hastalık için artan tedavi kullanımını
gösteren ilaç satış ve dağılımı analiz edilecektir.
24
TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
İNFLUENZA HASTA BİLGİ FORMU*
* Bu form sadece Olası İnfluenza Vakalarından Klinik örnek göndermek amacıyla
kullanılacaktır.
HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ
ADI SOYADI
YAŞI
CİNSİYETİ
MESLEĞİ
ADRES VE TELEFON
SEMPTOMLARIN BAŞLANGIÇ TARİHİ
ÖRNEGİN ALINDIĞI TARİH
HASTALIK BELİRTİLERİ
ATEŞ
ÖKSÜRÜK
MİYALJİ
BAŞAĞRISI
NAZAL AKINTI
NAZAL OBSTRUKSİYON
AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ
DİĞER
VAR
YOK
ÖYKÜSÜNDE
VAR
YOK
Grip Aşısı YAPILMIŞ MI?
EŞLİK EDEN HASTALIK VE/VEYA
KOMPLİKASYON (Varsa yazınız.)
İŞ VEYA EV ORTAMINDA BENZER
HASTALIK TABLOSU OLAN KİŞİ VAR MI?
DİĞER
MATERYALİN CİNSİ
LABORATUVAR SONUCU
NAZAL SÜRÜNTÜ
NAZOFARİNGEAL SÜRÜNTÜ
NAZOFARİNGEAL ASPİRAT
DİĞER
GÖNDEREN MERKEZ
Hastane ya da Sağlık Ocağı Adı
Doktor
Telefon
Faks:
E-mail
GÖNDERİLEN LABORATUVAR (İŞARETLEYİNİZ)
□ İSTANBUL Ü. İSTANBUL TIP
FAK.
□ REFİK SAYDAM HIFZISIHHA
MERKEZİ BAŞKANLIĞI
□ DİĞER (ADI):
25
İNFLUENZA PANDEMİSİNİN MUHTEMEL ETKİLERİ İLE İLGİLİ SENARYO:
İnfluenza mevsimsel seyreden bir hastalıktır. Son yıllardaki uluslararası
epidemiyolojik bilgilere göre kış aylarında 6–8 haftalık bir sürede hâkim enfeksiyon özelliği
göstermektedir.
İnfluenza pandemisinin olduğu yıllardaki epidemiyolojik veriler, hastalığın yaş
gruplarına göre farklılıklar gösterdiğini ortaya koymaktadır. Örneğin mevsimsel olarak
karşılaştığımız influenza yaşlı gruplarda daha etkili olduğu halde, salgın dönemlerindeki
influenzada çalışanlar yaşlılara göre daha fazla etkilenmektedir. Özellikle hastalığın toplumda
yarattığı yük, salgının olduğu dönem ve yayılma hızı ile önemli ölçüde ilişkilidir. Bu nedenle
geçmiş dönemlerde yaşanan pandemilerden elde edilen bilgilerden yararlanılıp, dünyadaki ve
ülkemizdeki bazı değişiklikleri hatırlamakta yarar vardır. Bunlar:
•
Toplumun demografik özelliklerinin değişimi (kent/kır nüfusları, yaşlı nüfus
yüzdesi, okula giden nüfus, çalışan nüfus)
•
Sağlık hizmetlerinin yaygınlığı, yönetimi
•
Bakterilerdeki antibiyotik direnci (özellikle grip sonrası
komplikasyonlardan biri olan pnömoni tedavisine karşı direnç)
•
Toplumun hizmet kullanım sıklığı, sağlık kurumlarından beklentileri.
ortaya
çıkan
İnfluenza hastalığının etkileri hakkında senaryo hazırlanmasındaki amaç; nelerle
karşılaşılabileceğini sayısal olarak öngörmek, hazırlık planlarında grip enfeksiyonunun
yaratabileceği etkilere göre önlemleri almaktır.
Bu sebeple bazı varsayımlar dikkate alınmıştır. Bunlar:
1. Yeni pandemi yeni bir influenza A virüsü nedeniyle meydana gelecektir. Bu virüs
daha önce bilinen ve dolaşımda olmayan bir virüs olabileceği gibi, bir canlı
türünden insana adapte olan bir virüs de olabilir.
2. Bu virüsün insandan insana bulaşabilme yeteneği vardır.
3. Bu virüs ilk salgın belirtilerini uzak doğuda yapacaktır.
4. Virüsün tanımlanamayan veya şüphelenilemeyen bir rezervuarı olabilir.
5. Yeni virüsün insandan insana bulaşabildiği saptanana kadar, yanlış pandemi alarmı
verilebilir.
6. Pandemiler arası süre 10–40 yıl olmasına karşın yeni pandemi bu sürelere
uymayan bir dönemde görülebilir.
7. Yeni influenza virüsü, bilinen influenza mevsimi yerine yılın herhangi bir
döneminde pandemiye yol açabilir.
8. Hastalık Uzakdoğu Asya’da başladıktan yaklaşık bir ay sonra ülkemize ulaşabilir.
9. Pandemi birden fazla dalga halinde olabilir (hastalık salgın olarak başlar, salgın
durur, ikinci bir kez salgın tekrarlayabilir).
10. Hastalığın kişiden kişiye yayılması damlacık enfeksiyonu şeklindedir. Ancak
kontamine ellerin yüze teması ile veya aerosol halinde havada asılı kalarak da
bulaşmaya yol açabilir.
11. Bulaştırma süresi 4–5 gün civarındadır. Çocuklar erişkinlere göre virüsü daha uzun
süre bulaştırabilirler. Asemtomatik kişiler de enfeksiyonu bulaştırabilir.
26
12. Bir kişinin çevresini enfekte etme ihtimali (infektivite) 1,4–1,8 civarındadır.
13. Semptomatik olan kişi sayısı kadar asemptomatik olan kişi vardır.
14. İnfluenza mevsiminde atak hızı %5–10 olarak bilinmektedir. 15 haftalık dönemde
birden fazla salgın dalgası yaşanırsa kümülâtif atak hızı %25 dir. Ancak toplam
kümülâtif atak hızı %50’den fazla olamaz.
15. Hastalananlar arasında sağlık kurumuna başvuru %50 olarak öngörülebilir.
16. Yaşa özel atak hızları benzerdir. Ancak çocuk ve yaşlı gruplarda olursa mortalite,
çalışan veya okula devam eden çocuklarda olursa işe/okula devamsızlık yüksektir.
Ancak yaşa özel atak hızları eşit olarak değerlendirilebilir.
17. Hastaneye yatış hızı %0,55 olabilir.
18. Pandemi arası yıllara göre mortalite daha yüksektir. İnfluenza fatalite hızı %.0,37–
2,5 arasında değişebilir.
Tablo–1: Çeşitli atak hızlarına göre sağlık kurumlarında influenza nedeniyle
oluşabilecek hastalık yükü, hastaneye yatış ve ölümler (Ülkemiz nüfusu 72.000.000
olarak alınmıştır.)
İnfluenza
Kümülâtif olan kişi
atak hızı
sayısı
Sağlık
kurumuna
başvuran
kişi sayısı
(%50)
Hastaneye
yatan kişi
sayısı
Tüm vakalar arasında
ölümle sonuçlanan vaka
sayısı (sağlık kurumuna
başvuran ve
başvurmayanlar)
0,25
18.000.000
9.000.000
49.500
33.300
0,20
14.400.000
7.200.000
39.600
26.640
0,15
10.800.000
5.400.000
29.700
19.980
0,10
7.200.000
3.600.000
19.800
13.320
0,05
3.600.000
1.800.000
9.900
6.660
27
Tablo 2- İnfluenza pandemisi influenza mevsiminde görülür ve 15 haftalık bir süre
devam ederse, atak hızlarına göre haftalık vaka sayısı, hastaneye yatan kişi sayısı ve
ölüm sayıları
Atak hızına göre başvuru sayısı
( hastaneye yatan kişi sayısı – ölen kişi sayısı)
Hafta No.
Toplam vaka
içindeki pay
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
1
0,1
9.000
7.200
5.400
3.600
1.800
2
0,2
18.000
14.400
10.800
7.200
3.600
3
0,8
72.000
57.600
43.200
28.800
14.400
4
3,1
279.000
223.200
167.400
111.600
55.800
5
10,6
954.000
763.200
572.400
381.600
190.800
6
21,6
1.944.000
1.555.200
1.166.400
777.600
388.800
7
21,2
1.908.000
1.526.400
1.144.800
763.200
381.600
8
14,3
1.287.000
1.029.600
772.200
514.800
257.400
9
9,7
873.000
698.400
523.800
349.200
174.600
10
7,5
675.000
540.000
405.000
270.000
135.000
11
5,2
468.000
374.400
280.800
187.200
93.600
12
2,6
234.000
187.200
140.400
93.600
46.800
13
1,6
144.000
115.200
86.400
57.600
28.800
14
0,9
81.000
64.800
48.600
32.400
16.200
15
0,7
63.000
50.400
37.800
25.200
12.600
9.000.000
7.200.000
5.400.000
3.600.000
1.800.000
Toplam
100,0
28
Yukarıda sunulan tablolara bakarak; en ılımlı senaryoda (atak hızı %5, hastaneye yatış hızı
0.55, fatalite hızı %0.37 olarak alındığında) bir grip mevsiminde 3.600.000 vaka
görülebileceği, bunların yarısının hastane ve sağlık ocaklarına başvurması halinde, toplam
1.800.000 poliklinik başvurusu olacağı, 9.900 kişinin influenzaya bağlı komplikasyonlar
nedeniyle hastaneye yatacağı ve tüm vakalardan (hastaneye yatan, sağlık kurumuna başvuran
ya da başvurmayanlar dâhil) 6.660 influenzaya bağlı ölüm olayı olabileceği tahmin edilebilir.
Hesaplanan en düşük hızların kullanılmasıyla ortaya çıkan bu veriler, toplumda alınması
gereken önlemler için influenza pandemi kontrol programında öngörü olarak kullanılabilir.
Ancak bunlara yüksek riskli meslek grupları için alınacak önlemler de dâhil edilmelidir.
Kısaca; varsayımlar dikkate alınarak düzenlenen senaryoda, haftalık tahmin edilen sayılar da
göz önüne alınarak minimum ihtiyaç şu şekilde hesaplanır:
Toplum içinde yatarak tedavi edilmesi gereken minimum kişi sayısı: 9.900
Tedavi için gerekli minimum hastane yatak sayısı: 9.900 x 5 gün yatış = 49.500 gün hastane
yatağı
Bu verilere göre ihtiyaç duyulacak hastane yatağı ve illere göre tedavi planlamaları
hesaplanabilir.
29
HİZMETLERİN KOORDİNASYONU
1. Genel Hazırlık
Pandemi durumunda vaka ve ölüm sayısının beklenenin çok üzerinde olacağı göz önünde
bulundurularak, bütün sağlık hizmetlerinin kurumsal bir koordinasyon içinde verilmesi
gerekmektedir. Bu koordinasyon “Ulusal Otorite” konumunda olan Sağlık Bakanlığının
önderliğinde sağlanacaktır. Sağlık Bakanlığı, kendine bağlı kurumlar, Türk Silahlı Kuvvetleri,
üniversiteler ve diğer kamu kurum ve kuruluşlarının sağlık hizmeti sunan birimlerinde
verilecek hizmetlerin nitelikleri ve hizmet sistemini belirlemekle yükümlüdür.
Genel hazırlık, merkez ve taşra düzeyinde olmak üzere iki aşamalı olarak gerçekleştirilecektir.
2. Sağlık Kurumlarına Özel Pandemik İnfluenza Acil Durum Planı
2.1. Giriş
Bu planın amacı, bir influenza pandemisinden etkilenecek sağlık kurumu personeli ve onlara
bağlı kişilerin olay anında koordineli ve zamanında hareket edebilmeleri için hazırlıkların
sağlanmasıdır.
Bir influenza pandemisinde, aşağıdaki durumlar beklenir:
•
Pandemi, seyahatlerle ilişkili olarak, hazırlanmaya zaman kalmayacak şekilde hızla
yayılabilecektir.
• 1918 yılında yaşanan pandemi, önceden sağlıklı olan çok sayıda genç erişkinin ölümüne
neden olmuştur. Gelecekteki pandemide de muhtemelen bu husus görülebilecek ve en
büyük etki çalışanlara olacaktır.
• Aşılar, antiviral ajanlar ve sekonder enfeksiyonu tedavi etmek için kullanılacak olan
antibiyotikler az miktarda bulunacak ve düzensiz dağılım olacaktır.
• Sağlık kurumlarına akın olacak ve artan temas nedeniyle sağlık çalışanlarının sayısı
azalacak ve sağlık hizmetleri büyük ölçüde aksayacaktır.
2.2. Medikal İlaç ve Malzemeler
2.2.1. Aşılar
- Mevsimsel influenzaya karşı aşı
Her yıl mevcut bir aşı mevsimsel insan influenzasına karşı koruyucudur ve bu tip hastalarla
karşılaşma ihtimali yüksek risk altındaki tüm sağlık kurumu personeli bu koruyucu önlemi
almak için teşvik edilmelidir. Bu aşı pandemik suşa karşı korumayacaktır ancak pandemi
dönemindeki pandemi virüsü ile yanlışlıkla karıştırılabilecek olan mevsimsel
influenzaya karşı koruyucu olacaktır. Bu da sınırlı miktardaki antivirallerin yanlış
kullanımına engel olabilecektir.
Pandemi hazırlıklarına bakılmaksızın mevsimsel influenza aşılarının yüksek risk grubuna
yıllık olarak uygulanması, mevsimsel influenzaya karşı alınacak tedbirde, maliyet-etkindir.
30
- Pandemik influenzaya karşı aşı
Yeni bir pandemik virüs suşu ortaya çıktığında, ilk vakadan virüsü tanımlamak, hızla etkin bir
aşı geliştirmek için çok önemlidir. Aşı kullanıma hazır hale gelinceye kadar, birkaç ay
geçecektir.
Talep mevcuttan fazla olacağından, yeni pandemi aşısı başlangıçta yeterli olmayacaktır.
Öncelikli alıcılar, hastalarla doğrudan klinik teması olanlar, zaruri fonksiyonları sağlamada
gerekli olan personel ve ciddi komplikasyonlar yönünden risk altında olan yaşlı ve kronik
hastalardır.
- Pnömokok aşısı
İnfluenzanın bakteriyel pnömoni komplikasyonu açısından risk altında olan kişilere (65
yaşından büyükler, konjestif kalp yetmezliği, amfizem, diyabet, alkolizm, kronik karaciğer
hastalığı, immünsupresyon) pnömokok aşısı uygulanması düşünülmelidir.
2.2.2. Antiviraller
Son yıllarda, influenza enfeksiyonuna karşı koruyucu veya tedavi edici özellikte anti-viral
ajanlar geliştirilmiştir. İki sınıf ilaç mevcuttur (Amantadine ve Rimantadine gibi M2
inhibitörleri ve Oseltamivir ve Zanimivir gibi nörominidaz inhibitörleri) Bu ilaçlar bazı
ülkelerde mevsimsel insan influenzasını tedavi etmek ve korumak için lisans almışlardır ve
çeşitli influenza etkenlerine karşı etkili oldukları düşünülmektedir.
Bununla birlikte, A/H5N1 insan vakalarından izole edilen virüsün laboratuar ortamındaki
analizleri, bu virüse karşı yalnızca nörominidaz inhibitörlerinin etkili olduğunu göstermiştir.
Bunlar arasında kapsül olması nedeniyle kolaylıkla dağıtılabilen tek ilaç Oseltamivir’dir.
Ticari formu Tamiflu olarak bilinmektedir.
Amantadine gibi diğer antivirallerin A/H5N1’e karşı laboratuvar ortamında etkinliği
gösterilememiş olmakla birlikte, potansiyel olarak diğer yeni suşlara etkinliği olabilir.
Gelecekteki pandemide influenza suşunun yüksek oranda ciddi hastalık ve ölüme neden
olacağı düşünülmektedir. Bu durumda Oseltamivir kullanımı iki durum için gerekebilir:
Profilaksi ve tedavi.
- Profilaksi
a. Temas sonrası: Erken bir aşamada, vakalar veya küçük bir salgın ortaya çıktığında şüpheli
veya kesin vakalarla yakın temasta (aynı evde yaşayanlar ile solunum yolu sekresyonları,
vücut sıvıları ve çıkartıları ile direk teması olanlar) olan ve korunmayan temaslılara
Oseltamivir verilebilir. İlaç uygulaması, hastalıktan koruyabilir veya hastalığın süresini ve
ciddiyetini azaltabilir. İlaç inkübasyon periyodu süresince alınmalıdır. Genellikle 7 gün,
minimum 5 gün, günde 1 kapsül (75 mg) alınmalıdır. Maksimum etki için, en kısa zamanda
ve enfeksiyonla temastan sonraki ilk 48 saat içinde ilaca başlanmalıdır.
Yaygın bir pandemi süresince, hasta olmayan temaslılara temas sonrası antiviral vermek
mümkün olmayacaktır. Profilaksiden ziyade, ateşli hastalık veya üst solunum yolu
enfeksiyonu olan kişilere tedavi amaçlı Oseltamivir verilmesi daha doğru olacaktır.
31
b. Temas öncesi: İnfluenza pandemi suşları ile yakın teması söz konusu olan sağlık
personelinin (epidemiyolog, klinisyen ve veterinerler) korunma amaçlı Oseltamivir
kullanması önerilmektedir (maksimum 6 hafta, bilinen son temastan sonra 1 hafta).
Oseltamivir miktarı yeterli olsa bile, temas öncesi profilaksi temas açısından yüksek riskli
gruplara resmi görev süresi ile sınırlı olarak uygulanmalıdır.
Oseltamivir, proflakside 6 haftaya kadar kullanılmak üzere ruhsatlandırılmıştır. 6 haftadan
fazla kullanılması; yan etkilere neden olabilir, yüksek maliyeti de dikkate alındığında maliyet
etkin olmaz. Tarihte, influenza pandemileri dalgalar halinde görülmüş ve iki yıla kadar
uzamıştır.
Alternatif olarak, kesin veya olası vaka ile temas edenlerde, ateş başlayıp şüpheli enfeksiyon
gelişirse hemen tedavi amaçlı alım önerilmelidir. Bir pandemi durumunda antiviral desteğin
sınırlı olacağı tahmin edildiğinden, semptomlar geliştikten sonra ilacın kullanılması uygun
olacaktır.
c. Uluslararası yolcular için profilaksi: Uluslararası yayılımı yavaşlatmak ve sınırlandırmak
için, bir influenza pandemisi ilan edildiğinde DSÖ yolculara önerilerde bulunacaktır. Sağlık
personeli de yolculukta bu önerileri takip edecektir.
- Tedavi
Pandemik influenza durumunda semptomatik hastalara günde bir kez olmak üzere, 75 mg.lık
kapsülden 2 adet (toplam 150 mg) 5 gün süresince verilmelidir.
Maksimum etki için, semptomlar başladıktan sonraki 48 saat içinde ilaca başlanmalıdır.
Pandemi süresince, ateş veya solunum yolu hastalığa olan her kişi influenza olarak kabul
edilmeli ve mümkünse hemen tedavi edilmelidir.
2.2.3. Oseltamivir stoklamak
Pandemi durumunda, influenzaya karşı yararlı tüm ilaçlar özellikle hızla tükenecektir. Tüm
sağlık kurumları hazırlıklı olmalı ve bu plan kapsamında Sağlık Bakanlığından temin edeceği
Oseltamiviri stoklamalıdır.
Önceki pandemilerin epidemiyolojisi ve atak hızı dikkate alınarak, her sağlık kurumu
personelinin yaklaşık olarak %30’una 5 günlük kür tedavisini sağlayacak Oseltamivir
stoklamalıdır. Şayet, sağlık kurumu personeli aşağıda belirtilen risk gruplarını içeriyorsa stok
miktarı artırılmalıdır.
•
Kronik hastalığı olan kişiler (respiratuar, kardiyak sorunu olan ve immünsuprese
bireyler)
• Vakalarla temas ihtimali yüksek olan kişiler (ör. vakalarla ilgilenen sağlık bakım
çalışanları)
2.2.4. Antipiretikler
Parasetamol gibi antipiretikler pek çok ateşli hastalıkta ateşi kontrol etmek ve ağrıyı gidermek
için kullanılmaktadır. İnfluenza vakalarında aspirin kontrendikedir. Antipiretikler yaygın
olarak bulunduğundan, özel stok önerilmemektedir.
32
2.2.5. Medikal malzemeler
Genel ilaç stokları ve diğer medikal malzemeler (şırınga, iğne vb) bir pandemi sırasında
kullanılmak üzere stoklanmış olmalıdır.
2.2.6. Antibiyotikler
Akciğerin bakteriyel enfeksiyonu, influenzanın sık komplikasyonlarından biridir.
Antibiyotikler pnömoni vakaları için hayat kurtarıcı olur. Kullanılacak antibiyotik için
pulmoner bakteriyel enfeksiyon etkeni belirlenmelidir.
2.2.7. Personel koruyucu malzeme
Personel koruyucu malzeme, nasıl kullanılacağı konusunda eğitim almış personel içindir.
Tıbbi bakım hizmeti verenler ve saha araştırmalarına katılan personel hizmet öncesi
donatılmalıdır. Etkin aşının yokluğu ve antiviral ilaçların kısıtlı olduğu durumlarda, muhtemel
vakalarla temas riski olan sağlık personeli koruyucu malzeme kullanmalıdır.
Şüpheli vakalar, öksürme ve konuşma yoluyla virüs yayılımını sınırlamak için basit cerrahi
bir maske takmalıdır. Ayrıca vakalarla temas edecek personel de maske takmalıdır.
Pandemi durumunda, pek çok personelin koruma garantisi olmasa bile kendilerini güvende
hissetmek için maske talebinde bulunacakları tahmin edilmektedir. Sonuçta maske kısıtlı
olacaktır. Sağlık kurumları tek kullanımlık cerrahi maske stoklamayı da düşünmelidir.
2.2.8. Toplum için maske
Hastalığın bulaşma hızının azaltılması maksadıyla, özellikle toplu yaşanan yerlerde kalanlar,
bütün kamu kurumlarında, 10’dan fazla işçi çalıştıran işyerlerinde çalışanlar için yöneticiler
tarafından normal cerrahi maske temin edilmeli ve kullanılmalıdır. Ayrıca İl Sağlık
Müdürlükleri toplumun %10’unun ihtiyacını karşılayacak miktarda maske almalıdır.
2.3. Tıbbi bakım
Her sağlık kurumu, bir influenza pandemi durumunda verebilecekleri sağlık bakım
hizmetlerini değerlendirmelidir. Bir sağlık kurumunda ideal olarak olması gereken
malzemelerin kontrol listeleri geliştirilmeli (solunum yolu enfeksiyonlarına yönelik
önlemler, O2, respiratör) ve vaka takibi için laboratuar hizmetlerinin yeterliliği de
değerlendirilmelidir.
33
PANDEMİK İNFLUENZA HAZIRLIKLARI KAPSAMINDA
SAĞLIK KURUMLARI İÇİN KONTROL LİSTESİ
Yapıldı (√)
Kontrol Edilmesi Gerekenler
1. Sağlık kurumunda bir bildirim sorumlusu bulunmaktadır.
2. Sağlık kurumlarının “Acil Durum Planları” hazırlanmıştır.
3. İl Sağlık Müdürlüğü ile irtibat sağlanmış ve “İletişim Planları”
hazırlanmıştır.
4. Sağlık kurumunda çalışan personel sayıları, unvanları ve servislere göre
dağılımı ile ilgili bilgiler çıkarılmış ve personel ihtiyaç miktarları tespit
edilmiştir.
5. Pandemi anında ihtiyaç duyulabilecek tıbbi malzeme ve destek ilaçlarla ilgili
stok bilgileri çıkarılmıştır.
6. Sağlık kuruluşunun hasta yükü, sorumlu olduğu bölgenin coğrafi ve
demografik büyüklüğü ile ilgili bilgiler çıkarılmıştır.
7. Sağlık kuruluşunun sorumlu olduğu bölgedeki organize topluluklar (okul,
askeri birlik, yurt, yaşlı bakımevi v.b. gibi) ile ilgili bilgiler çıkarılmıştır.
8. Sağlık personelinin grip ile ilgili temel hizmet içi eğitimleri yapılmıştır.
9. Sağlık kuruluşu eğer grip sürveyansı kapsamında bir kuruluş ise,
sürveyansın sorumluları ve işleyişi kontrol edilmiştir.
10. Sağlık kuruluşunda bir salgın hastalığı fark edecek personel eğitimi
yapılmıştır.
11. Bir salgın durumunda sağlık kuruluşu içinde haberleşme mekanizması ve
acil durum uygulamaları ile ilgili prosedürler yazılı olarak belirlenmiş ve
personel bilgilendirilmiştir.
12. Pandemi sırasında kullanılacak “Kişisel Koruyucu Malzeme Kiti”
planlaması yapılmıştır.
13. Pandemi sırasında kurum personeli için kullanılacak aşı ve antiviral ilaç
miktarları ile ilgili planlama yapılmıştır.
14. Pandemi sırasında hastalara kullanılacak antiviral ilaç stoklaması ile ilgili
planlama yapılmıştır.
15. Sağlık kuruluşu içinde “Acil Durum Tatbikatı” gerçekleştirilmiştir.
16. Sağlık kuruluşunun iç ve dış iletişim planları tatbikatı gerçekleştirilmiştir.
17. Sağlık Personelleri izin planları yapılmıştır.
18. Kişisel Koruyucu Malzeme Kitleri temin edilmiştir.
34
3. Lojistik Hizmetler
3.1. Sağlık Personelleri İçin Koruyucu Malzeme
Sağlık çalışanları için standart bir kit hazırlanması gerekmektedir. Amaç, pandemi sırasında
sağlık personelini korumak, kurum içinde enfeksiyon kontrolünü sağlamaktır. Bu amaca
uygun olarak hazırlanmış olan malzeme listesi ve özellikleri aşağıdadır.
3.1.1. Kit İçeriği:
Bir adet koruyucu gözlük
Beş adet maske
Beş çift nonsteril eldiven
Beş çift galoş
500 ml el dezenfektanı
3.1.2. Kit İçerisindeki Koruyucu Ekipmanın Özellikleri:
- Koruyucu gözlük;
A) Tek kullanımlık olmamalıdır.
B)Kullanıcıyı kan ve diğer potansiyel enfekte vücut sıvılarına karşı korumalıdır.
C)Kullanım esnasında buğu yapmamalı ve antireflektif olmalıdır.
D)Gözlük sapları veya bantlarının uzunluğu yüz konturlarına rahat uyum sağlayacak şekilde
ayarlanabilmelidir.
E)Gözlük bileşenleri çarpmaya dayanıklı materyalden yapılmış olmalı ve kırılsa bile
yaralanmalara sebep olabilecek keskin kenarlar oluşturmamalıdır.
F)Hijyen ve sağlık açısından zararlı bir madde içermemelidir.
G)Gözlük su ile yıkanabilmeli ve yumuşak bir bezle silinebilmelidir.
H)PPE direktifleri doğrultusunda 89/686/EEC sayılı (Personal Protective Equipment-PPE)
kişisel koruma ürünleri direktifine uygun olmalıdır.
I) EN 166 standardına uygun olmalı ve standarda uygunluk belgelenmiş olmalıdır.
- Maske;
A)Kafa bantları ve burun mandalı kullanım açısından kolay olmalı, filtresi polipropilen ve
burun yastığı poliüretan olmalıdır.
B)Üzerinde nefes verme sübabı bulunmamalıdır.
C)Latex içermemelidir.
F)Çapı 0.02 mikrona kadar olan tüm ince toz ve su bazlı aerosollere karşı koruma
sağlamalıdır.
D)Nefes almayı ve konuşmayı kolaylaştırıcı ve çökmeden kaynaklanan form bozukluklarının
önüne geçici tasarıma sahip olmalıdır.
E)FFP3 sınıfında olmalıdır.
F)Saklama sırasında kirlenmeyi önlemek için tek tek paketlenmiş olmalı ve bu paketler
üzerinde maskenin resimli takma talimatları, maskenin standardı ve kategorisi okunabilir
olmalıdır.
G)Kutularının üzerinde saklama sıcaklığı, nemliliği ve raf ömrü yazılı olmalıdır.
H)89/686/EEC (Personal Protective Equipment-PPE) kişisel koruma ürünleri direktifine
uygun olmalıdır.
I)EN 149:2001 standardına uygun olmalı ve standarda uygunluk belgelenmiş olmalıdır.
K) Ürün teslim tarihi itibarıyla en az 55 ay miatlı olmalıdır.
35
- Eldiven;
A)Laboratuvarda çalışan personelin bakteriyel ve viral kontaminasyondan korunabilmesi
amacıyla lateksten imal edilmiş olmalıdır.
B)Sağ-sol el ayrımı olmamalıdır.
C)Büyüklük olarak orta boy (medium) olmalıdır.
- Galoş;
A)30-40 mikron kalınlığında ve naylon olmalıdır.
B)40 x 20 ±2 cm ölçülerinde olmalıdır.
- El Dezenfektanı;
A)Dezenfektan alkol bazlı olmalıdır. % 70 oranının tamamı etil alkolden veya toplam alkol
konsantrasyonu en az % 70 olacak şekilde çoğunluğu etil alkolden ibaret olmak kaydıyla, etil
alkol, izopropil alkol ve/veya propanol karışımından oluşmalıdır.
B)Cilt kurumasını önlemek için %1-3 oranında gliserin gibi yumuşatıcılar içermelidir.
C)Klinik ve dermatolojik olarak test edilmiş olmalı, deride irritasyon ve alerjik reaksiyonlara
neden olmamalıdır.
E)Berrak ve sıvı olmalıdır. Diğer preparatlarla karıştırılmaması için renkli olmalıdır.
F)Cilt p H'sına (5.5±0.5) uygun olmalıdır.
G)500 ml'lik plastik, dispenserli orijinal ambalajlarda sunulmalıdır.
H) Dezenfektan teslim tarihi itibarıyla en az 22 ay miatlı olmalıdır.
3.2. Antiviral İlaçlar
Antiviral ilaçlar grubunda ülkemizde ruhsatlı iki ilaç bulunmaktadır. Zanamivir etken maddeli
Relenza isimli ilaç inhalasyon yolu ile ve sadece tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Oseltamivir
etken maddeli Tamiflu isimli ilaç hem profilaktik hem de tedavi amaçlı olarak oral yoldan
kullanılmaktadır.
Sağlık Bakanlığı, Oseltamivir etken maddeli ilaçtan pandemi aşamasında kullanılmak üzere
stoklayacaktır. Oseltamivir profilaktik olarak sadece kritik kamu personeline ve önemli devlet
hizmetlerinin işleyişinde aksamaya meydan vermemek amacıyla kullanılacaktır. Bu talebi ve
değerlendirmeyi Ulusal Kriz Yönetim sistemi içinde Sağlık Bakanlığı yapacaktır.
Oseltamivir, tedavi amaçlı olarak birinci öncelikle özellikle medikal risk taşıyan kişilerin ve
temel kamu hizmetlerinde çalışan kişilerin hastalanması halinde kullanılacaktır. Diğer kişiler
ise ikinci öncelikli gruptadır.
3.3. Aşılar
Pandemik dönemde kullanılacak olan aşı, pandemiye neden olacak suş bilinmediği için
üretilmemiştir. Bu nedenle aşının stoklanması söz konusu değildir. Aşı ancak ikinci pandemi
dalgasına yetişebilecektir. Aşı öncelikle riskli gruplara ve sağlık personeli ile kamu
hizmetlerinde çalışanlara uygulanacaktır. Diğer kişiler ise ikinci öncelikli gruptadır.
36
4. Hasta Nakil
Hasta nakli, koordinasyon ve transport, çağrı sistemi ve ambulans sistemi için Sağlık
Bakanlığı’na bağlı 112 ambulans sistemi öncelikle kullanılacaktır. Bu nedenle pandemi
öncesi ve esnasında, yerel sağlık otoriteleri hasta nakliyle ilgili planlama ve koordinasyon
konusunda sorumlu makamlar olacaktır.
İl Sağlık Müdürlükleri pandemi öncesi dönemde hasta nakli için kullanılacak medikal ve
paramedikal personelin sayısını ve ilaç-aşı gereksinimini belirlemelidir. Personel yetersizliği
durumunda göreve çağrılabilecek emekli personel ve gönüllüler için gerekli yasal
düzenlemeler yapılmalıdır. Hasta naklinde kullanılacak ambulanslarda enfeksiyon kontrolü
için gerekli donanım sağlanmalıdır( eldiven, maske, koruyucu giysi, alkollü el antiseptiği
gibi).
Pandemi esnasında 112 ambulans sistemi ile birlikte diğer devlet kuruluşlarına ait ve özel tüm
hasta nakil araçları (kara, hava ve deniz ambulansları da dâhil olmak üzere) 112 sistemi içinde
hizmete sunulacaktır.
Hasta nakil işlemlerinin koordinasyonu ve izlemi, İl Sağlık Müdürlükleri tarafından 112
sistemi ile yapılacaktır. İl Sağlık Müdürlükleri tarafından belirlenen referans hastanelere hasta
akımı sağlanacaktır. Hastalık ön tanısı ile başvuran veya izlenen hastaların nakli de aynı
şekilde yapılacaktır.
Pandemi esnasında hasta nakli ile görevli personelin, medya kuruluşlarına bilgi vermesi
yasaktır.
5. Morg ve Defin Hizmetleri
5.1.Morg Kapasitesi
İnfluenzaya bağlı ölüm sayılarının artması ihtimaline karşı il düzeyinde morg kapasitesi
belirlenerek, pandemi süresince durum izlenecek ve gerekli düzenlemeler yapılacaktır.
5.2. Çalışma Planı
Mevcut duruma göre morg hizmetlerinde olağanüstü çalışma planı yapılacaktır. Çalışan sayısı
belirlenerek gerekirse personel desteğinin nasıl verilebileceği planlanacaktır.
5.3. Morg Çalışanlarının Enfeksiyon Kontrolü
Solunum sekresyonları ile temas önlemleri konusunda eğitim verilmelidir. El yıkamanın
önemi vurgulanmalı, maske, koruyucu giysi, alkollü el antiseptikleri ihtiyacı karşılanmalıdır.
Personelin antiviral ya da aşı ile profilaksideki önceliği hazırlanacak rehberlere göre
planlanacaktır.
5.4. Defin Şekli
İnfluenzadan ölen kişiler için özel bir defin şekli yoktur.
37
6. Pandemi Durumunda Kurum ve Kuruluşların Görev ve Sorumlulukları
6.1. SAĞLIK BAKANLIĞI MERKEZ TEŞKİLAT
6.1.1. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (TSHGM)
Pandemi planlamasında ve pandemi durumunda ana sorumlu kuruluştur. Diğer
kurumların çalışmalarında koordinatör olarak görev alacaktır. Operasyonel ve stratejik
planlama bu kurum tarafından gerçekleştirilecektir.
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görevleri;
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Pandemi planlarının hazırlanması
Bakanlık üst düzey ve Başbakanlık Kriz Yönetim Merkezi ile işbirliğinin sağlanması
Pandemi İzleme Kurulunun oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi
Kurumların görev planlamasının yapılması
İl düzeyindeki hazırlıkların yapılması
Lojistik planlamanın yapılması
Eğitim faaliyetlerinin yürütülmesi
Tatbikatların yapılması
Verilerin değerlendirilmesi
Operasyon Merkezinin oluşturulması ve yürütülmesi
Hizmetlerin sunulmasında liderlik yapılması ve koordinasyonun sağlanması
6.1.2. Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Laboratuvar hizmetlerinin planlanması
Merkez ve il düzeyinde laboratuvarların kapasitelerinin geliştirilmesi
Uluslararası referans laboratuvarlarla iletişimin sağlanması
Laboratuvar rehberlerinin hazırlanması
Bilimsel araştırmalara destek sağlanması
TSHGM tarafından düzenlenecek saha çalışmalarına katkı sağlanması
6.1.3. Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü
¾ Sınır kapılarında gerekli sağlık önlemlerinin alınması
¾ Uluslararası Sağlık Tüzüğü gereği diğer ülkelerdeki kurum ve kuruluşlarla işbirliği
yapılması
¾ Bilimsel çalışmalara destek sağlanması
¾ Sınır kapılarında giriş ve çıkış yapan insanlar için, pandemi konusunda broşür
hazırlanması
6.1.4. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü
¾
¾
¾
¾
Hastane hazırlıklarının TSHGM ile işbirliği içinde tamamlanması
Seyyar hastane ve kamu binalarının lojistik ihtiyaçlarının belirlenmesi
Yoğun bakım ünitelerinin hazırlıklı hale getirilmesi
Tatbikatlar için TSHGM ile işbirliği yapılması
6.1.5. İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü
¾ Pandemide kullanılacak ilaç ve tıbbi malzemenin ülkeye getirilmesi ve piyasadan
temini için gerekli düzenlemelerin yapılması
¾ Uluslararası ilaç sektörünün takip edilmesi
¾ Bilimsel çalışmalara destek verilmesi
38
6.1.6. Personel Genel Müdürlüğü
¾ Pandemi için personel planlamalarının yapılması
¾ Emekli personellerin ve gönüllülerin göreve çağrılması ile ilgili prosedürlerin
düzenlenmesi
6.1.7. İdari ve Mali İşler Dairesi Başkanlığı
¾
¾
¾
¾
Pandemi için gerekli malzemelerin temini ile ilgili alım prosedürlerin tamamlanması
Malzemelerin illere sevkıyatı
Operasyon merkezinin organizasyonu için TSHGM’ne yardımcı olunması
Seyyar hastane ve hastane olacak kamu binalarının tespiti ve bu yerlerin
organizasyonu
6.1.8. Bilgi İşlem Dairesi Başkanlığı
¾
¾
¾
¾
TSHGM ile işbirliği içinde veri toplama sisteminin oluşturulması
Operasyon merkezinin organizasyonu için TSHGM’ne yardımcı olunması
TSHGM ile işbirliği içinde web sayfasının güncel olarak kullanılmasının sağlanması
Tatbikatların gerçekleştirilmesinde teknik altyapının sağlanması
6.1.9. Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi (SABİM)
¾ Pandemi durumunda toplum ile iletişimde temel düzenleyici kuruluş olarak görev
yapacaktır. Bir eylem planı hazırlayacaktır.
¾ Hot-line uygulamasının gerçekleştirilmesi
¾ Yanıt sistemlerinin oluşturulması
6.1.10. Basın Müşavirliği
¾ Basın ile iletişimde temel düzenleyici kuruluş olacaktır. Bir eylem planı
hazırlayacaktır.
¾ Basın toplantılarının organizasyonu
¾ Basın bültenlerinin hazırlanması
¾ Özel demeçler ile ilgili çalışmaların yapılması
¾ Televizyon programlarının organizasyonunun yapılması
¾ Programların ve çalışmaların tanıtılması için gerekli düzenlemelerin yapılması
6.1.11. Dış İlişkiler Dairesi Başkanlığı
¾ Büyükelçilikler ile iletişimin sağlanması
¾ Uluslar arası kuruluşlar ile iletişimin sağlanması
¾ Yurtdışından ülkemize gelecek veya ülkemizden yurtdışına gidecek kişiler için gerekli
hazırlıkların yapılması
¾ Dış ülkeler ile ilişkilerin koordine edilmesi
6.1.12. Diğer Bakanlık Birimleri
¾ TSHGM’ne personel, teknik malzeme, donanım ve programlar bazında destek
vereceklerdir.
39
6.2. SAĞLIK BAKANLIĞI TAŞRA TEŞKİLATI
6.2.1. Valilikler
¾ İl Kriz Merkezinin oluşturulması
¾ İl Hıfzısıhha Kurulunun kararlarının uygulanması
¾ Karantina, izolasyon, okul ve işyeri kapatma, tatil edilme gibi uygulamaların
gerçekleştirilmesi
¾ Toplum düzeninin sağlanması, sağlık kuruluşlarında gerekli güvenlik önlemlerinin
alınması
¾ Hastane olarak kullanılacak kamu binaları ve seyyar hastanelerin hazırlanması
6.2.2. İl Sağlık Müdürlükleri
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
İl Pandemi planlarının hazırlanması
Bakanlık ve Valilik ile işbirliğinin sağlanması
İl Pandemi İzleme Kurulunun oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi
İl içinde kurumların görev planlamasının yapılması
İl düzeyindeki hazırlıkların yapılması
Lojistik planlamanın yapılması
Tatbikat yapılması
Verilerin toplanması ve değerlendirilmesi
İl Operasyon Merkezinin oluşturulması ve yürütülmesi
Hizmetlerin sunulmasında liderlik yapılması ve koordinasyonun sağlanması
Hastane organizasyonunun yapılması
Sevk sisteminin oluşturulması
6.2.3. Birinci Basamak Sağlık Kuruluşları
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Kurumsal sağlık hizmetlerinin sunulması
Sevk zinciri ve triaj uygulaması
Salgın kontrol önlemlerinin uygulanması
Verilerin toplanması
Bilimsel çalışmalara destek verilmesi
6.2.4. İkinci Basamak Yataklı Tedavi Kurumları
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Hasta tanı ve tedavi protokollerinin uygulanması
Yataklı tedavi hizmetlerinin planlanması ve uygulanması
Hastane içi hizmet planlarının yapılması
Kurum içi enfeksiyon kontrol uygulamalarının yapılması
6.2.5. Eğitim ve Araştırma Hastaneleri
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Eğitim çalışmalarına destek verilmesi
Pandemi ile ilgili bilimsel kurullara destek sağlanması
40
6.3. DİĞER SAĞLIK KURULUŞLARI
6.3.1. Üniversiteler
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Eğitim çalışmalarına destek verilmesi
Pandemi ile ilgili bilimsel kurullara destek sağlanması
6.3.2. Resmi Kurumların Sağlık Birimleri
¾
¾
¾
¾
Kurumsal sağlık hizmetlerinin sunulması
Sevk zinciri ve triaj uygulaması
6.3.3. Özel Sağlık Kuruluşları
¾ Sevk zinciri ve triaj uygulaması
¾ Verilerin toplanması
¾ Bilimsel çalışmalara destek verilmesi
6.4. BAŞBAKANLIK ACİL DURUM YÖNETİMİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
¾ BKYM’nin sekretaryasının yürütülmesi
¾ Kurumlar arası koordinasyonun sağlanması
¾ Cumhurbaşkanlığı, TBMM Başkanlığı, Başbakanlık ve diğer bakanlıklara bilgi
verilmesi
¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında
6.5. İÇİŞLERİ BAKANLIĞI
¾ İl düzeyinde valilik ve yerel yönetimlerin görevlerinin koordine edilmesi
¾ Güvenlik ile ilgili hizmetlerin yürütülmesi
¾ İzolasyon ve karantina gibi uygulamaların gerçekleştirilmesi
¾ Hastane olarak kamu binalarının tahsisi ve düzenlenmesi
6.6. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI
¾ Okullarda eğitim verilmesi
¾ Gerektiği hallerde okulların tatil edilmesi
¾ Gönüllü personel temininde destek verilmesi
41
6.7. TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI
¾ Kanatlılarda hastalık kontrolü ile ilgili gerekli tedbirlerin alınması
¾ Sağlık Bakanlığı ile bilgi paylaşımının sağlanması
¾ Topluma eğitim verilmesi
6.8. GÖNÜLLÜ KURULUŞLAR
¾ Sağlık Bakanlığının belirlediği standartlarda topluma eğitim verilmesi
¾ Gerektiği hallerde gönüllü personel temini
¾ Gerektiği hallerde, seyyar hastane veya e hastanelerin ihtiyaçlarının karşılanması
¾ Sağlık Bakanlığının talepleri olduğu takdirde destek sağlanması
6.9. ULUSLARARASI KURULUŞLAR
¾ Teknik destek sağlanması
¾ Ortak bilimsel çalışmalar yapılması
¾ Ortak konferans ve toplantı düzenlenmesi
6.10. DİĞER KURUM VE KURULUŞLAR
¾ Gerektiği takdirde her türlü personel, araç, gereç ve malzeme temininde yardımcı
olunması
¾ Personel veya hasta transferi gereken durumlarda araç ve ulaşım desteği sağlanması
42
7. Ulusal Alarm Düzeylerine Göre Kurumların Sorumlulukları
ALARM DÜZEYİ 1 – ÖN ÇALIŞMALAR YAPILARAK DURUMUN İZLENMESİ
ÖN KOŞUL
: YOK
GERÇEKLEŞTİRME SÜRESİ
: 3 AY
ALARM DÜZEYİNİ YAYINLAYAN KURULUŞ
: SAĞLIK BAKANLIĞI
(TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI
İLE İŞBİRLİĞİ İÇİNDE)
1. SAĞLIK BAKANLIĞI
¾ Pandemi planlarının hazırlanması
¾ Eğitim faaliyetlerinin yürütülmesi
¾ Laboratuvar hizmetlerinin planlanması
¾ Merkez ve il düzeyinde laboratuvarların kapasitelerinin geliştirilmesi
¾ Verilerin değerlendirilmesi
¾ Bilimsel araştırmalara destek sağlanması
¾ Uluslararası Sağlık Tüzüğü gereği diğer ülkelerdeki kurum ve kuruluşlarla işbirliği
yapılması
¾ Uluslararası ilaç sektörünün takip edilmesi
¾ Programların ve çalışmaların tanıtılması için gerekli düzenlemelerin yapılması
2. TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI
¾ Topluma eğitim verilmesi
¾ Verilerin değerlendirilmesi
¾ Sağlık Bakanlığı ile bilgi paylaşımının sağlanması
¾ Ulusal planların hazırlanması
43
ALARM DÜZEYİ 2-A – ENFEKTE BÖLGEYLE OLAN İLİŞKİLER VE TURİZM
AMAÇLI OLARAK ALINACAK SAĞLIK ÖNLEMLERİNİN BELİRLENMESİ
ÖN KOŞUL
: Alarm Düzeyi 1’deki uygulamalar
tamamlanmış olmalı
: 1 AY
¾ Sınır kapılarında görevli sağlık personellerinin eğitiminin sağlanması
¾ İl Sağlık Müdürlüklerine ve sağlık meslek örgütlerine konu ile ilgili uyarı ve
bilgilendirme yazılarının gönderilmesi
¾ İl düzeyinde uygulama planlarının hazırlanması
¾ Canlı hayvan ve ürünlerinin ülkeye girişi, ülkede satışı ile ilgili tedbirlerin
belirlenmesi ve uygulanması
¾ Lojistik ihtiyaçların belirlenmesi ve planlanması
¾ Uluslararası kuruluşlarla işbirliğinin sürdürülmesi
3. KÜLTÜR VE TURİZM BAKANLIĞI
¾ Turistik tesislere konu ile ilgili duyuruların ve bilgilendirme notlarının gönderilmesi
44
ALARM DÜZEYİ 2-B – ENFEKTE BÖLGEYLE OLAN İLİŞKİLER VE TURİZM
AMAÇLI OLARAK ALINACAK SAĞLIK ÖNLEMLERİNİN UYGULANMASI
ÖN KOŞUL
: Alarm Düzeyi 1 ve 2-A’daki
uygulamalar tamamlanmış olmalı
: 1 AY
¾ Kurumların görev planlamasının yapılması
¾ Lojistik planlamanın yapılması
¾ Laboratuvar rehberlerinin hazırlanması
¾ Sınır kapılarında giriş ve çıkış yapan insanlar için, pandemi konusunda broşür
hazırlanması
¾ Büyükelçilikler ile iletişimin sağlanması
¾ Uluslararası kuruluşlar ile iletişimin sağlanması
¾ Uluslararası işbirliği amacıyla yurtdışından ülkemize gelecek veya ülkemizden
yurtdışına gidecek kişiler için gerekli hazırlıkların yapılması
¾ Dış ülkeler ile ilişkilerin koordine edilmesi
¾ İl düzeyindeki hazırlıkların yapılması
¾ Lojistik ihtiyaçların temini
¾ Ayrıntılı uygulama rehberlerinin hazırlanması
45
ALARM DÜZEYİ 3 – SEÇİLMİŞ GRUPLARDA SÜRVEYANS PROGRAMININ
UYGULAMAYA GİRMESİ
ÖN KOŞUL
: Alarm Düzeyi 1, 2-A ve 2-B’deki
: 1 AY
1. SAĞLIK BAKANLIĞI ve TAŞRA TEŞKİLATI
¾ Pandemi İzleme Kurulunun oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi
¾ Tatbikatların yapılması
¾ Hizmetlerin sunulmasında liderlik yapılması ve koordinasyonun sağlanması
¾ Hastane hazırlıklarının TSHGM ile işbirliği içinde tamamlanması
¾ Seyyar hastane ve kamu binalarının lojistik ihtiyaçlarının belirlenmesi
¾ Yoğun bakım ünitelerinin hazırlıklı hale getirilmesi
¾ Pandemide kullanılacak ilaç ve tıbbi malzemenin ülkeye getirilmesi ve piyasadan
temini için gerekli düzenlemelerin yapılması
¾ Pandemi için personel planlamalarının yapılması
¾ Emekli personellerin ve gönüllülerin göreve çağrılması ile ilgili prosedürlerin
düzenlenmesi
¾ Pandemi için gerekli malzemelerin temini ile ilgili alım prosedürlerin tamamlanması
¾ TSHGM ile işbirliği içinde veri toplama sisteminin oluşturulması
¾ Toplum ile iletişim için bir eylem planı hazırlanması
¾ Basın ile iletişim için bir eylem planı hazırlanması
¾ Hastane organizasyonunun yapılması
¾ Yataklı tedavi hizmetlerinin planlanması ve uygulanması
¾ Hastane içi hizmet planlarının yapılması
¾ Salgın kontrol önlemlerinin uygulanması
¾ Kriz merkezinin oluşturulması
¾ Sağlık Bakanlığı ile koordinasyon merkezi oluşturulması
¾ Basın bültenleri ile toplumun bilgilendirilmesi
¾ Afiş ve broşürler hazırlanması
¾ Kanatlı hayvan sektörü ile işbirliğinin sağlanması
3. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI
4. VALİLİKLER
¾ İl içinde kurumların görev planlamasının yapılması
¾ İl Hayvan Sağlığı ve Zabıtası Komisyonunun kararlarının uygulanması
¾ Güvenlik ile ilgili gerekli desteğin sağlanması
¾ Lojistik ve idari desteğin sağlanması
46
ALARM DÜZEYİ 4 – ULUSAL DÜZEYDE SÜRVEYANS PROGRAMI VE KORUYUCU
ÖNLEMLERİN YAŞAMA GEÇİRİLMESİ
ÖN KOŞUL
: Alarm Düzeyi 1, 2-A, 2-B ve 3’deki
: 15 gün
¾ Bakanlık üst düzey ve Başbakanlık Kriz Yönetim Merkezi ile işbirliğinin sağlanması
¾ Operasyon Merkezinin oluşturulması ve yürütülmesi
¾ İl Operasyon Merkezlerinin oluşturulması ve yürütülmesi
¾ Sevk sisteminin oluşturulması
¾ Hastane organizasyonunun yapılması
¾ Hastane hazırlıklarının tamamlanması
¾ Yoğun bakım ünitelerinin hazırlıklı hale getirilmesi
¾ Seyyar hastane ve kamu binalarının lojistik ihtiyaçlarının belirlenmesi
¾ Seyyar hastane ve hastane olacak kamu binalarının tespiti ve bu yerlerin
organizasyonu
¾ Veri toplama sisteminin oluşturulması
¾ Web sayfasının güncel olarak kullanılmasının sağlanması
¾ Kamuoyunun bilgilendirilmesi için SABİM bünyesinde Hot-line uygulamasının
2. BAŞBAKANLIK TÜRKİYE ACİL DURUM YÖNETİMİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
¾ BKYM’nin oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi
3. İÇİŞLERİ BAKANLIĞI
4. VALİLİKLER
¾ Hastane olarak kullanılacak kamu binaları ve seyyar hastanelerin hazırlanması
¾ İl düzeyinde Kurumlar arası koordinasyonun sağlanması
¾ Sağlık teşkilatına idari desteğin sağlanması
47
ALARM DÜZEYİ 5-A – BÖLGESEL VAKALAR GÖRÜLDÜĞÜ TAKDİRDE SALGIN
YAYILMA ÖNLEMLERİNİN YAŞAMA GEÇİRİLMESİ
ÖN KOŞUL
: Alarm Düzeyi 1, 2-A, 2-B, 3 ve 4’deki
: 7 gün
¾ Toplumun bilgilendirilmesinde yanıt sistemlerinin oluşturulması
¾ İllerde Pandemi İzleme Kurulunun oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi
¾ Kurumsal sağlık hizmetlerinin sunulması
¾ Hasta tanı ve tedavi protokollerinin uygulanması
¾ Kurum içi enfeksiyon kontrol uygulamalarının yapılması
verilmesi
48
5. GÖNÜLLÜ KURULUŞLAR
6. DİĞER KURUM VE KURULUŞLAR
olunması
¾ Toplumu bilgilendirici mesajların verilmesi
¾ Kamu ve özel kurum ve kuruluşların salgını önlemek üzere tatil edilmesi
¾ Kurumsal sağlık hizmeti vermek üzere kurum hekimliği olan yerlerde kurum
hekimlerinin kullanımının sağlanması
49
ALARM DÜZEYİ 5-B – VAKALAR BİRDEN FAZLA COĞRAFİK BÖLGEDE
GÖRÜLMESİ DURUMUNDA SALGIN KONTROL PROGRAMININ TAM OLARAK
YÜRÜRLÜĞÜ GİRMESİ
ÖN KOŞUL
: Alarm Düzeyi 1, 2-A, 2-B, 3 ve 4’deki
: 7 gün
¾ Toplumun bilgilendirilmesinde yanıt sistemlerinin oluşturulması
¾ İllerde Pandemi İzleme Kurulunun oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi
¾ Kurumsal sağlık hizmetlerinin sunulması
¾ Hasta tanı ve tedavi protokollerinin uygulanması
¾ Kurum içi enfeksiyon kontrol uygulamalarının yapılması
verilmesi
50
5. GÖNÜLLÜ KURULUŞLAR
olunması
¾ Toplumu bilgilendirici mesajların verilmesi
¾ Kamu ve özel kurum ve kuruluşların salgını önlemek üzere tatil edilmesi
¾ Kurumsal sağlık hizmeti vermek üzere kurum hekimliği olan yerlerde kurum
hekimlerinin kullanımının sağlanması
51
8. Ulusal Alarm Düzeylerine Göre Birinci, İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Hizmeti Veren Kuruluşlar ve Kişilerce Yapılması
Gerekenler
ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE
BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLAR VE KİŞİLERCE YAPILMASI GEREKENLER
ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ
YAPILMASI GEREKENLER
ALARM DÜZEYİ 1.
Planlama ve Koordinasyon
¾ “Acil Durum Planları” hazırlanacaktır.
Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi
¾ Sağlık kurumu rutin Grip sürveyansına dahilse, sürveyansın
işleyişi kontrol edilecek ve aksaklıklar giderilecektir.
¾ Okul devamsızlıkları izlenecek ve salgın durumları rapor
edilecektir.
Korunma ve Kontrol
¾ Toplumun gripten korunma konusunda bilgi düzeyini artırıcı
eğitim faaliyetleri yapılacaktır.
Tıbbi Uygulamalar
¾ Olası Grip vakaları tespit edildiğinde, tıbbi açıdan riskli grupta
olanlar komplikasyon gelişmesini engellemek amacıyla
hastanelere sevk edilecektir.
¾ Olası Grip vakalarının toplum içinde bulaşıcılığının
engellenmesi için, ev istirahatı gibi önerilerle izolasyon
sağlanacaktır.
İletişim
¾ Salgın durumları için İl Sağlık Müdürlüğü ile irtibata
geçilecektir.
52
ALARM DÜZEYİ 2-A.
Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Enfekte bölgeyle olan
ilişkiler ve turizm amaçlı olarak alınacak sağlık önlemlerinin
belirlenmesi
¾ “Acil Durum Planları” gözden geçirilecektir.
¾ Etkilenen bir ülkeye seyahat veya epidemiyolojik bağlantısı
olan vakalarda influenza enfeksiyonu düşünmeleri ve
bildirimini kolaylaştırıcı bilgi notları ve algoritmalar sağlık
personellerine hatırlatılacaktır.
Korunma ve Kontrol
¾ Sağlık Bakanlığının konu ile ilgili yayınladığı bültenler
personele duyurulacaktır.
¾ Sağlık Personelinin ve kurum çalışanlarının bilgi düzeylerini
yükselten ve güncel bilgilerin aktarıldığı hizmet içi eğitim
çalışmaları yapılacaktır.
Tıbbi Uygulamalar
¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre
hareket edilir.
İletişim
hareket edilir.
53
ALARM DÜZEYİ 2-B.
uygulanması
¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm
hareket edilir.
Korunma ve Kontrol
hareket edilir.
Tıbbi Uygulamalar
hareket edilir.
İletişim
hareket edilir.
seviyesine göre
seviyesine göre
seviyesine göre
seviyesine göre
54
ALARM DÜZEYİ 3.
Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Seçilmiş gruplarda
sürveyans programının uygulamaya girmesi
¾ “Acil Durum Planları” gözden geçirilecektir ve tatbikat
yapılacaktır.
¾ Aşı ve antiviral ilaçlar ile ilgili ihtiyaç planları bölge nüfusu ve
riskli gruplar göz önüne alınarak hazırlanacaktır.
¾ “Kişisel Koruyucu Malzeme Kitleri” ihtiyaç planları, kurum
sağlık personeli sayısı göz önüne alınarak hazırlanacaktır.
¾ “Grip Pandemi Hazırlıkları Kontrol Listesi” ile mevcut durum
değerlendirilecek ve aksaklıklar giderilecektir.
¾ Aşı ve antiviral ilaçlar ile ilgili ihtiyaç miktarları
kesinleştirilecektir.
¾ Hayvanlardaki influenza enfeksiyonu konusunda bölgede bir
uyarı söz konusu ise, risk altındaki topluma özgü sürveyans
sıklaştırılacaktır.
Korunma ve Kontrol
¾ Sağlık personelinin bilgi düzeylerini yükselten ve güncel
bilgilerin aktarıldığı hizmet içi eğitim çalışmaları yapılacaktır.
Tıbbi Uygulamalar
¾ Vakaların uygun sağlık kuruluşlarında tanı ve tedavileri
yapılacaktır.
İletişim
¾ İl Pandemi İzleme Kurulu ile irtibat sağlanacaktır. İletişim
kanalları test edilecektir.
55
ALARM DÜZEYİ 4.
Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Ulusal düzeyde sürveyans
programı ve koruyucu önlemlerin yaşama geçirilmesi
¾ “Kişisel Koruyucu Malzeme Kitleri” temin edilecektir.
¾ Antiviral ilaç stokları temin edilecektir.
¾ Sürveyans sistemi azami yoğunlukta sürdürülecektir.
Korunma ve Kontrol
¾ Hizmet içi eğitimler tazelenecektir ve “Vaka Tanımı” ile ilgili
algoritmalar hatırlatılacaktır
¾ Topluma kişisel korunma yöntemleri ile ilgili bilgi verilecektir.
Tıbbi Uygulamalar
hareket edilir.
İletişim
hareket edilir.
56
ALARM DÜZEYİ 5-A.
Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Bölgesel vakalar görüldüğü
takdirde salgın yayılma önlemlerinin yaşama geçirilmesi
ALARM DÜZEYİ 5-B.
Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Vakaların birden fazla
coğrafik bölgede görülmesi durumunda salgın kontrol
programının tam olarak yürürlüğe girmesi
¾ “Sağlık Kuruluşları Acil Durum Planları” uygulamaya
başlanacaktır.
¾ Ek işgücü planlamasını devreye sokarak personel desteği
sağlanacaktır.
¾ Pandemi dalgasının sonunda stoklar tekrar gözden geçirilecek
ve personelin istirahat ve tekrar istihdam durumu
değerlendirilecektir.
¾ Vaka ve temaslılarının izlenmesi için doğru bilgi toplama
çalışmaları güçlendirilerek sürdürülecektir.
¾ Toplu yaşanan yerlerde hastalık nedeniyle devamsızlıklar ve
işgücü kayıpları değerlendirilecektir.
¾ Epidemiyoloji ve klinik tablodaki değişiklikler takip edilerek
iletişim sistemi içinde bildirilecektir.
Korunma ve Kontrol
¾ Pandemi aşısı temin edildi ise uygulamaya geçilecektir.
¾ Enfeksiyon kontrolü prosedürleri en üst düzeyde
uygulanacaktır.
¾ Hastalığın atak hızı, devamsızlıklar ve işgücü kayıpları göz
önüne alınarak, gereğinde okul ve işyerleri kapatılacaktır.
Tıbbi Uygulamalar
¾ Antiviral uygulaması gerektiren hastalar hastanelere sevk
edilecektir.
¾ Ayaktan tedavi düzenlene hastalar evde yatak istirahatı ile
toplumdan izole edilecektir.
57
İletişim
¾ Morg ve defin hizmetleri ile ilgili birimler ile düzenli irtibat
sağlanacaktır.
¾ İletişim ve basın irtibatı konusundaki prosedürler ihlal
edilmeyecektir.
58
İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLARCA YAPILMASI GEREKENLER
ALARM DÜZEYİ 1.
¾ “Acil Durum Planları” hazırlanacaktır.
¾ Sağlık kurumu rutin Grip sürveyansına dahil hekimler varsa,
sürveyansın işleyişi kontrol edilecek ve aksaklıklar
giderilecektir.
Korunma ve Kontrol
¾ Enfeksiyon kontrolü için sağlık personelinin mevsimsel grip
aşılamaları tamamlanacaktır.
Tıbbi Uygulamalar
¾ Hastanelere başvuran veya sevk edilen Olası Grip vakalarından
riskli grupta olanların yatarak tedavi altına alınması
sağlanacaktır.
¾ Olası Grip vakalarından ayaktan tedavi uygulananlara, toplum
içinde bulaşıcılığının engellenmesi için, ev istirahatı gibi
önerilerle izolasyon sağlanacaktır.
İletişim
¾ Salgın durumları için İl Sağlık Müdürlüğü ile irtibata
geçilecektir.
59
ALARM DÜZEYİ 2-A.
belirlenmesi
¾ Acil durumlarda sağlık kuruluşlarında yetki ve sorumlulukların
tanımlanması çalışmaları yapılacaktır.
¾ Etkilenen bir ülkeye seyahat veya epidemiyolojik bağlantısı
olan vakalarda influenza enfeksiyonu düşünmeleri ve
bildirimini kolaylaştırıcı bilgi notları ve algoritmalar sağlık
personellerine hatırlatılacaktır.
Korunma ve Kontrol
¾ Sağlık Bakanlığının konu ile ilgili yayınladığı bültenler
personele duyurulacaktır.
¾ Sağlık Personelinin ve kurum çalışanlarının bilgi düzeylerini
yükselten ve güncel bilgilerin aktarıldığı hizmet içi eğitim
çalışmaları yapılacaktır.
Tıbbi Uygulamalar
hareket edilir.
İletişim
hareket edilir.
60
ALARM DÜZEYİ 2-B.
uygulanması
¾ Acil durumlarda sağlık kuruluşlarında yetki ve sorumlulukların
tanımlanması çalışmaları yapılacaktır.
hareket edilir.
Korunma ve Kontrol
hareket edilir.
Tıbbi Uygulamalar
hareket edilir.
İletişim
hareket edilir.
61
ALARM DÜZEYİ 3.
Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Seçilmiş gruplarda
sürveyans programının uygulamaya girmesi
¾ “Acil Durum Planları” gözden geçirilecektir ve tatbikat
yapılacaktır.
¾ Aşı ve antiviral ilaçlar ile ilgili ihtiyaç planları bölge nüfusu ve
riskli gruplar göz önüne alınarak hazırlanacaktır.
¾ “Kişisel Koruyucu Malzeme Kitleri” ihtiyaç planları, kurum
sağlık personeli sayısı göz önüne alınarak hazırlanacaktır.
¾ “Grip Pandemi Hazırlıkları Kontrol Listesi” ile mevcut durum
değerlendirilecek ve aksaklıklar giderilecektir.
¾ Aşı ve antiviral ilaçlar ile ilgili ihtiyaç miktarları
kesinleştirilecektir.
Hayvanlardaki influenza enfeksiyonu konusunda bölgede bir uyarı söz
konusu ise, olası vakalarda epidemiyolojik bağlantı sorgulanacak ve
hastalık ihbarı yapılacaktır.
Korunma ve Kontrol
¾ Sağlık personelinin bilgi düzeylerini yükselten ve güncel
bilgilerin aktarıldığı hizmet içi eğitim çalışmaları yapılacaktır.
Tıbbi Uygulamalar
¾ Vakaların uygun sağlık kuruluşlarında tanı ve tedavileri
yapılacaktır.
İletişim
¾ İl Pandemi İzleme Kurulu ile irtibat sağlanacaktır. İletişim
kanalları test edilecektir.
62
ALARM DÜZEYİ 4.
Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Ulusal düzeyde sürveyans
programı ve koruyucu önlemlerin yaşama geçirilmesi
¾ “Kişisel Koruyucu Malzeme Kitleri” temin edilecektir.
¾ Antiviral ilaç stokları temin edilecektir.
¾ Ek hizmet binaları, semt poliklinikleri, seyyar hastanelerin
kurulacağı yerler belirlenecektir.
¾ Sürveyans sistemi azami yoğunlukta sürdürülecektir.
Korunma ve Kontrol
¾ Hizmet içi eğitimler tazelenecektir ve “Vaka Tanımı” ile ilgili
algoritmalar hatırlatılacaktır
Tıbbi Uygulamalar
hareket edilir.
İletişim
hareket edilir.
63
ALARM DÜZEYİ 5-A.
Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Bölgesel vakalar görüldüğü
takdirde salgın yayılma önlemlerinin yaşama geçirilmesi
¾ “Sağlık Kuruluşları Acil Durum Planları” uygulamaya
başlanacaktır.
¾ Ek işgücü planlamasını devreye sokarak personel desteği
sağlanacaktır.
¾ Kurum içinde influenza hastaları için yatak kapasiteleri
artırılacaktır.
¾ Pandemi dalgasının sonunda stoklar tekrar gözden geçirilecek
ve personelin istirahat ve tekrar istihdam durumu
değerlendirilecektir.
¾ Vaka ve temaslılarının izlenmesi için doğru bilgi toplama
çalışmaları güçlendirilerek sürdürülecektir.
¾ Epidemiyoloji ve klinik tablodaki değişiklikler takip edilerek
iletişim sistemi içinde bildirilecektir. Gereğinde klinik örnekler
referans laboratuvarlara iletilecektir.
¾ Hastalığa bağlı ölümlerin doğru kayıt altına alınması
sağlanacaktır.
Korunma ve Kontrol
¾ Enfeksiyon kontrolü prosedürleri en üst düzeyde
uygulanacaktır.
¾ Hasta ve yakınlarına kişisel korunma yöntemleri ile ilgili bilgi
verilecektir.
¾ Sağlık personellerinin korunması için, pandemik aşı temin
edildiyse uygulanacaktır.
ALARM DÜZEYİ 5-B.
Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Vakaların birden fazla
coğrafik bölgede görülmesi durumunda salgın kontrol
programının tam olarak yürürlüğe girmesi
64
Tıbbi Uygulamalar
¾ Antiviral uygulaması gerektiren hastalar hastanelere sevk
edilecek olup, bu hastaların tedavileri hastane şartlarında
yapılacaktır.
¾ Ayaktan tedavi düzenlene hastalar evde yatak istirahatı ile
toplumdan izole edilecektir.
İletişim
¾ Morg ve defin hizmetleri ile ilgili birimler ile düzenli irtibat
sağlanacaktır.
¾ İletişim ve basın irtibatı konusundaki prosedürler ihlal
edilmeyecektir.
65
9. Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğünce Sınır Kapılarında Alınacak
Önlemler, Karantina ve İzolasyon Hizmetleri
Sınır kapılarında alınacak önlemler, karantina ve izolasyon hizmetleri Sağlık
Bakanlığı Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü tarafından yürütülecektir.
Pandemik evreler olarak Evre3, Evre4, Evre 5 süresince Genel Müdürlüğün Karantina
Daire Başkanlığı tarafından hazırlanmış olan “Hudut Kapıları Bulaşıcı Hastalıklar Acil
Eylem Planı” çerçevesinde İnfluenza pandemisine uyarlanmış önlemler dünya ile eş
zamanlı olarak uygulamaya konulacaktır.
l. Planda Görev Yapacak Kişi ve Kurumların Görevleri
Genel Müdürlük;
1. Sağlık Denetleme Merkezi baştabip/sorumlu tabiplerinin pandemi için
belirleyeceği ihtiyaçları (tıbbi araç gereç, sarf malzemesi ) temin ederek ilgili
merkezlere dağıtımını yapar.
2. Pandemide görev alacak ek personel ihtiyacını belirler sağlık denetleme
merkezlerinin bulunduğu illerin sağlık müdürlüklerinden bu personelin
görevlendirilmesini talep eder.
3. Sağlık denetleme merkezi personelini ve ek olarak görevlendirilen personeli
İnfluenza konusunda eğitir.
4. Hudut Kapıları ‘‘Bulaşıcı Hastalıklar Acil Eylem Planı” çerçevesinde hazırlanmış
Pandemi Planını sınır kapıları mülki idare amirliklerine bildirir ve uygulanmasını
sağlar.
5. Pandemi ilgili güncel ve bilimsel verileri web sitesinde yayınlar ve bu bilgileri
Sağlık Denetleme Merkezlerine gönderir.
6. Bakanlıktan acil durumlarda kullanılmak üzere hastane tahsisinin ve/veya bir
bölümünün tahsisinin yapılmasını talep eder. Belirlenmiş olanlarını kendi ilgili
birimlerine bildirir.
Sınır Kapılarından Sorumlu Mülki İdare Amirleri;
1. Yetki alanı içinde Pandemi Planının idari olarak yürütülmesinden sorumludur.
2. Birimler arasında koordinasyon ve iletişimi kurar. Sağlık Denetleme Merkezinin
koordinasyonunda diğer kurumların Pandemi Planına aktif şekilde katılmasını ve
uymasını sağlar.
3. Plan tatbikatını ilgili tüm kurumların katılımıyla yaptırır.
Bölge Baştabibi;
1. Genel Müdürlük ile kendisine bağlı bulunan birimler arasında koordinasyonu
sağlar.
2. Bölgesinde konuyla ilgili eğitimleri yapar.
66
Sağlık Denetleme Merkezi Baştabip/Sorumlu Tabibi;
1. Pandemi Planının kendi görev sahasında uygulanmasından, her basamağının
zamanında, düzgün ve eksiksiz bir şekilde yürütülmesinden birinci derecede
sorumludur.
2. Pandemi Planında belirtilen görevlere uygun personelinin kimler olduğunu tespit
eder. Acil eylem müdahale ekiplerini kurar. Bu ekiplerin gümrük alanında
çalışacağı istasyon noktalarını tespit eder ve onay için Mülki İdare Amirine sunar.
Ekipler arasında rotasyonu sağlar.
3. Pandemi sırasında görevlendirilmek üzere ihtiyaç duyacağı personel sayısını acil
durum gelişmeden önce tespit eder ve Genel Müdürlüğe bildirir.
4. İhtiyaçlarını (tıbbi araç gereç, sarf malzemesi, ambulans ve diğer ulaşım araçları)
tespit ederek karşılanması için Genel Müdürlüğe ve Mülki İdare Amirliğine acil
talepte bulunur.
5. Tüm personelin nöbet çizelgesini düzenler. Bu personelin adres ve telefon
bilgilerini içeren nöbet çizelgesini düzenli olarak Genel Müdürlüğe fakslar.
6. Tabiplerden bir veya iki tanesini kendisine yardımcı tabip olarak belirleyebilir. Bu
tabipler kendi asli görevlerine ilaveten baştabibin iş yoğunluğunun olduğu veya
bulunamadığı dönemlerde baştabibin görevlerini yerine getirirler.
7. Pandemi Planı ve grip hastalığı ile ilgili olarak bulaşma yolları ve korunma
yöntemleri konusunda kendi sağlık personeline ve gümrük alanı çalışanlarına
gerekli eğitimin verilmesini sağlar.
8. Genel Müdürlük tarafından kendisine bildirilmiş olan şüpheli vakaların önceden
hazırlanmış ambulans ile hastaneye uygun bir şekilde ve önceden belirlenmiş
güzergâhtan ulaştırılmasını sağlamak amacıyla ilgili personellerini bilgilendirir ve
eğitir.
9. Karantina odasının yerini belirler ve donatımını sağlar.
10. Karantina odasında bir doktor ve bir hemşire görevlendirir.
11. Kendisine iletilen Notamları inceler, üst düzeye ve kendi personeline bildirir.
Genel Müdürlüğe önerilerde bulunur.
Sağlık Denetleme Merkezi Tabibi;
1. Baştabibin Pandemi Planına ait verdiği görevleri yerine getirmek..
2. Acil eylem müdahale ekibine başkanlık yapar. Ekibin donanımının tam ve uygun
olup olmadığını denetler.
3. Kurulan sağlık istasyonlarında, yolcuların sağlık kontrolünü yapar.
4. Giriş çıkış yapan araçların sağlık belgelerini ve şahısların sağlık deklarasyon
kartlarını görevli araç personelinden teslim alarak inceler.
5. Gümrüklü alan içerisinde tüm çalışanların grip riskine karşı almış oldukları
önlemleri denetler. Gerek gördüğünde eğitim verir.
67
6. Şüpheli vakaları tespit eder, tespit edilen şüpheli vakanın oluşturulan gözetim ve
karantina odasına gerekli şartları sağlayarak sevkini yaptırır. Hastanın detaylı
anamnez ve muayenesini takiben, şüpheli vakanın önceden belirlenmiş
ambulansla yine önceden belirlenmiş güzergâhtan Sağlık Bakanlığınca tespit
edilmiş hastanenin enfeksiyon hastalıkları veya ilgili diğer kliniklere sevkini
yapar.
Yardımcı Sağlık Personeli;
1. Baştabibin Pandemi Planına ait verdiği görevleri ve Acil Müdahale Ekip Başkanı
hekimin verdiği görevleri yerine getirir.
2. Giriş çıkış yapan araçların sağlık belgeleri ve şahısların sağlık deklarasyon
kartlarının toplanmasında ve kontrolünde ekip başkanına yardımcı olur.
Deklarasyonları tek tek inceleyerek, şüpheli vakaları hekime sevk eder.
3. Gözlem odasında kendisine verilen tıbbi görevleri yürütür ve bunları kayıt altına
alır.
4. Baştabibin görevlendirdiği bir yardımcı sağlık personeli, 2.madde de belirtilmiş
olan belgeleri ve gerektiğinde yapılabilecek sağlık işlemlerine yönelik verileri
kayıt altına alır ve raporlar.
ll. Hizmetin Akışı
1. Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü kendisine bağlı denetleme
merkezlerine pandemi ile ilgili bilgi gönderir ve takiben eğitim verir.
2. Sağlık Denetleme Merkezi Baştabip/Sorumlu Tabibi Mülki İdare Amirinden acil
toplantı talep eder. Diğer ilgili kurumlar da bu toplantıya katılır. Gelişen acil
durumun teknik sorumlusu olarak gelişen olay hakkında ve alınacak önlemler
hususunda bilgi verir, önerilerde bulunur.
3. Sağlık Denetleme Merkezinin Baştabip/Sorumlu Tabibi durum değerlendirmesini
takiben, Sağlık Müdürlüğünden belirlediği ihtiyaca dayanarak personel, ambulans
ve benzeri taleplerde bulunur.
4. Sağlık Denetleme Merkezi Baştabip/Sorumlu Tabibi Genel Müdürlükten
malzeme talebinde bulunur. Merkezdeki standart bulunan bulaşıcı hastalık
koruyucu ekipmanlarını (Ek–1) talep ettiği malzemeler gelinceye kadar
kullanır/kullandırır.
5. Sağlık Denetleme Merkezi Baştabip/Sorumlu Tabibi Acil Müdahale Ekiplerini
yeterli sayıda kurar.
•
Ekipler 1 hekim, 2 yardımcı sağlık personelinden oluşur. Hizmetin düzenli
ve problemsiz şekilde verilmesi açısından, Mülki İdare Amiri tarafından
görevlendiren bir polis memuru da ekipte bulunabilir.
•
Ekiplerin görev yeri Gümrüklü Sahada araç girişinin olduğu ilk ve
çıkışının olduğu son noktalarda uygun bir yere konuşlandırılmış sağlık
kontrol istasyonlarıdır.
68
•
Ekipler özel koruyucu ekipmanlarını donanırlar.
•
Ekipler Enfekte Bölgeden gelen araçlarda araç sorumlusu tarafından
önceden dağıtılmış, yolcular tarafından doldurulmuş olan sağlık
deklarasyon kartlarını araç sorumlusundan alır, araç sorumlusu teslim
edeceği kartların eksiksiz ve doğru doldurulduğunu kontrol ederek verir.
Araç sorumlusuna sağlık şikâyeti olan yolcusu olup olmadığını sorar.
•
Toplanan sağlık deklarasyon kartlarının incelenmesi sonucu ev
izolasyonuna alınması ve takibi gereken kişilere ait deklarasyon kartları
adreslerinin bulunduğu ilin sağlık müdürlüğüne fakslanır.
•
Tüm yolcuların vücut ısısı kontrolünü ve gerekli tıbbi muayenesini yapar.
Şikâyeti olan yolcuların gözlem odasına intikalini sağlar.
•
Gözlem odasındaki Acil Müdahale Ekibi ayrıntılı anamnez alarak tespit
ettiği şüpheli vakaları, önceden belirlenmiş rotadan özel donanımlı 1
hekim, 1 yardımcı sağlık personeli ve şoförü bulunan ambulansla, yine
önceden belirlenmiş olan hastanenin enfeksiyon hastalıkları veya ilgili
diğer kliniklere naklini sağlar. Ambulans ekibi şüpheli vakayı kliniğin bu
konudaki sorumlu doktoruna teslim eder.
•
Gelen araç güzergâhı üzerinde iken şüpheli vaka bildirimi yapar ise
şüpheli vakaya müdahale hakkında telsizle tıbbi yardımda bulunur.
III. Sağlık Denetleme Merkezlerinde (SDM) Bulunması Gereken Standart
Koruyucu Malzeme Listesi
Görevli kişi sayısı başına ikişer takım;
1. Kişisel Koruyucu Malzeme Kiti
2. Tek Kullanımlık Beyaz Önlük (Arkadan bağlı, uzun kollu, kolları lastikli)
3. Tek kullanımlık Tulum
Ayrıca aşağıdaki malzemeler SDM’de standart olarak bulunmalıdır:
1. Bir adet Steteskop
2. Bir adet Tansiyon Aleti
3. 3 Adet Termometre
4. Yeteri kadar dil basacağı
5. Işık Kaynağı
IV. Kişisel Sağlık Beyanı
69
HUDUT VE SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
REPUBLIC OF TURKEY MINISTRY OF HEALTH
GENERAL DIRECTORATE OF HEALTH FOR BORDERS AND
COASTAL AREAS
SAĞLIK BEYANI / PASSENGER / CREW HEALTH DECLARATION FORM
(Aşağıda yazılan belirtilerden bir ya da birkaçı sizde varsa lütfen işaretleyiniz.)
(Please mark if you have one or more symptoms written below.)
1 ) Yüksek ateş ve titreme ---- High fever and chills ( )
2 ) Öksürük ---- Cough ( )
3 ) Nefes darlığı ---- Shortness of breath
(
)
4 ) Kas ve baş ağrısı ---- Headache and muscle aches
( )
5 ) Boğaz ağrısı ---- Sore throat ( )
6 ) Son 7 (yedi) gün içinde solunum yolu hastalığı olan birisi ile yakın temasta
bulundunuz mu? ---- In the last 7 days have you had close contact with someone who
had a severe respiratory illness?
( )
7 ) Son 7 (yedi) gün içinde kuşlarla veya kümes hayvanlarıyla yakın temasta bulundunuz
mu? ----- In the last 7 days have you had close contact with birds or poultry?
( )
70
YOLCU BİLGİSİ / PASSENGER INFORMATION
(Adres ve telefon 7 gün boyunca yolcunun kendisine ulaşılabilecek bilgileri
içermelidir.)
(In 7 days, we should be contact the passenger with these address and telephone
knowledges)
ADI ( NAME ) :
SOYADI ( SURNAME ) :
DOĞUM TARİHİ ( DATE OF BIRTH ) :
TABİYETİ ( NATIONALITY ) :
GELDİĞİ ÜLKE ( COUNTRY OF ARRIVAL ) :
UÇUŞ NO ( FLIGHT NUMBER ) :
OTURDUĞU KOLTUK ( SEAT NUMBER ) :
TÜRKİYE’DEKİ ADRESİ
( ADDRESS IN TURKEY ) :
TÜRKİYE’DEKİ TELEFONU:
( CONTACT PHONE NUMBER IN TURKEY ) :
MOBİL TELEFON ( MOBILE PHONE ) :
71
KAYNAKLAR
1. Aktaş F. Orthomyxovirus ailesi (Influenza virusları). In: Topçu Willke A, Söyletir G,
Doğanay M, editörler. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul, Nobel 2002:
s1274-82.
2. Arı A, Özlüarda E. Türk Tec Biol Derg, 1958; 18:13.
3. Artuk Ç. İnfluenza virusları. In: Mutlu G, İmir T, Cengiz T, Ustaçelebi Ş, Tümbay E,
Mete Ö, editörler. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ankara, Güneş Kitabevi 1999: s91935.
4. Beyer WEP, Palache AM, Osterhaus ADME. Comparison of serology and
reactogenicity between influenza subunit vaccines and whole or split vaccines. A review
and meta analysis of the literature. Clin Drug Invest 1998; 15: 1-12.
5. Boivin G, Hardy I, Tellier G, Maziade J. Predicting influenza infections during
epidemics with use of a clinical case definition. Clin Infect Dis 2000; 31: 1166-9.
6. Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI et af. Effectiveness and cost-benefit of
influenza vaccination of healthy working adults: a randomized controlled trial. JAm Med
Assoc 2000; 284: 1655-1663.
7. Campbell DS, Rumley MH. Cost-effectiveness of the influenza vaccine in a healthy,
working-age population. J Occup Environ Med 1997; 5: 408---414.
8. Castrucci MR, Donetelli I, Sidoli I, et al. Genetic reassortment between avian and
human influenza A virus in Italian pig.Virology. 1993;193: 503-6.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza.
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR 2002; 51(RR-3).
10. Cohen GM, Nettleman MD. Economic impact of influenza vaccination in preschool
children. Pediatrics 2000; 106:973-976.
11. Demicheli V, Jefferson T, Rivetti D, Deeks J. Prevention and early treatment of
influenza in healthy adults. Vaccine 2000; 18: 957-1030.
12. Doğanay M, İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul , Nobel 2002 s127482.
13. Dutkowski R, Thakrar B, Froehlich E, et al. Safety and pharmacology of oseltamivir
in clinical use. Druf Safety 2003;26(11):787-801.
14. Francis T, Magill TP. The incidence of neutralizing antibodies for human influenza
virus in the serum of human individuals of different ages. J Exp Med 1936; 63: 655-668.
15. Furminger IGS. Vaccine production. In: Nicholson KG, (Webster RG, Hay AJ.
editors. Textbook of Influenza. Blackwell Science, 1998; pp. 324-332.
16. Gerdil C. The annual production cycle for influenza vaccine. Vaccine 2003; 21: 17761779.
72
17. Ghendon, Y Influenza surveillance. Bull World Health Org 191; 61: 509-515.
18. Govaert TME, Thijs CTMCN, Masurel N et at. The efficacy of influenza vaccination
in elderly individuals. A 1domized double-blind p1acebo-controlled trial. JAm Med :roc
1994; 272: 1661-1665.
19. Gross PA, Russo C, Dran S, Cataruozolo P, Munk G, Lancey SC. Time to earliest
peak serum antibody response to influenza vaccine in the elderly. Clin Diagn Lab
Immunol. 1997; 4: 491-2.
20. Gross PA, Hermogenes AW, Sachs HS, Lau J, Levandowski I. The efficacy of
influenza vaccine in elderly persons: meta-analysis and review of the literature. Ann
Intern Med 15; 123: 518-527.
21. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB. Prevention and control of
influenza: recommendations of the advisory committee on immunization practices
(ACIP). MMWR 2004: 53 (No. RR-6): 1-39.
22. Hayden FG,Osterhaus AD, Treanor JJ, Fleming DM, Aoki FY, Nicholson KG,
Bohnen AM, Hirst HM, Keene O, Wightman K. Efficacy and safety of the
neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenzavirus infections. GG167
Influenza Study Group. N Engl J Med. 1997 Sep 25;337(13):874-80.
23. Heikkinen T, Ruuskanen 0, Waris M et al. Influenza vaccination in the prevention of
acute otitis media in children. Am J Dis Child 1991; 145: 445-448.
24. Hobson D, Curry RL, Beare AS, Ward-Gardner A. The role of serum
haemagglutination-inhibiting antibody in protection against challenge virus infection with
A2 and B viruses. J Hyg wnd) 1972; 70: 767-777.
25. Ito T, Couceiro JN, Kelm S, et al. Moleculer basis fort he generation in pig of
influenza A virus with pandemic potential. J Virol. 1998;72: 7367-73.
26. Kaiser L, Wat C, Mills T, et al. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related
lower respiratory tract complications and hospitalizations. Archives of Internal Medicine
2003;163:1667-72.
27. Lasky T, Terracciano GJ, Magder L, et al. The Guillain- Barre syndrome and the
1992-1993 and 1993-1994 influenza vaccines. New Engl J Med 1998; 339: 1797-1802.
28. Long-Term-Care Committee of the Society for Healthcare Epidemiology of America.
Prevention of influenza in long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999
Sep;20(9):629-37.
29. Monto AS. The role of antivirals in the control of influenza. Vaccine 2003;21:17961800.
30. Monto AS, Fleming DM, Henry D, et al. Efficacy and safety of the neuraminidase
inhibitor zanamivirin the treatment of influenza A and B virus infections. J Infect Dis
1999 Aug;180(2):254-61.
31. Monto AS, Webster A, Keene O. Randomized, placebo-controlled studies of inhaled
zanamivir in the treatment of influenza A and B: pooled efficacy analysis. J Antimicrob
Chemotherapy 1999;44:23-9.
73
32. Monto AS, Davenport FM, Napier JA, Francis T. Modification of an outbreak of
influenza in Tecumseh, Michigan by vaccination of schoolchildren. J Infect Dis 1970;
122: 16-25.
33. Neuzil KM, Dupont WD, Wright PF, Edwards KM. Efficacy of inactivated and coldadapted vaccines against influenza A infection, 1985 to 1990: the pediatric experience.
Pediatr Infect Dis J2001; 20: 733-740.
34. Neuzil KM, Edwards KM. Influenza vaccines in children. Semin Pediatr Infect Dis
2002; 13: 174-181.
35. Nichol KL. The efficacy, effectiveness and cost-effectiveness of inactivated influenza
virus vaccines. Vaccine 2003; 21: 1769-1775.
36. Nichol KL. Efficacy/clinical effectiveness of inactivated influenza virus vaccines in
adults. In:
37. Nichol KL, Nordin J, Mulloo1y J et at. Influenza vaccination and reduction in
hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. New Engf J Med 2003;
I: 1322-1332.
38. Nichol KL, Wuornema J, Yon Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low;
intermediate- and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998; 158: 1769-1776.
39. Nichol KL, Lind A, Margolis KL et at. The effectiveness of vaccination against
influenza in healthy, working adults. New Engl J Med 1995; 333: 889-893.
40. Nichol KL, Mallon KP, Mendelman PM. Cost benefit of influenza vaccination in
healthy, working adults: an economic analysis based on the results of a clinical trial of
trivalent live attenuated influenza virus vaccine. Vaccine 2003; 21: 2207-2217.
41. Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ, editors. Textbook of Influenza. Blackwell
Science, 1998; pp. 358-372.
42. Nicholson KG, Tyrrell DAJ, Harrison P et al. Clinical studies of monovalent
inactivated whole virus and subunit NVSSR/77 (HIN1) vaccine: serological responses and
clinical reactions. J Biol Stand 1979; 7: 123-136.
43. Nicholson KG, Aoki FY, Osterhaus ADME, et al. Efficacy and safety of oseltamivir
in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial. Neuraminidase Inhibitor
Flu Treatment Investigator Group. Lancet. 2000 May 27;355(9218):1845-50
44. Office of Technology Assessment. Cost-effectiveness of influenza vaccination.
Washington, DC: Congress of the United States, 1981.
45. Özlüarda E. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Derg, 1968; 28(3): 244-61.
46. Özlüarda E. Weekly Epidemiological Record, 1969; 9:161.
47. Özlüarda E. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Derg, 1970; 30(2):110-21.
48. Palache AM, Beyer WEP, Lüchters Get al. Influenza vaccines: the effect of vaccine
dose on antibody response in primed populations during the ongoing interpandemic
period. A review of the literature. Vaccine 1993; 11: 892-908.
74
49. Park CL, Frank AL, Sullivan M, Jindal P, Baxter BD. Influenza vaccination of
children during acute asthma exacerbation and concurrent prednisone therapy. Pediatrics
1996; 98: 196-200.
50. Patriarca PA, Arden NH, Koplan JP, Goodman RA. Prevention and control of type A
influenza infections in nursing homes. Benefits and costs of four approaches using
vaccination and amantadine. Ann Intern Med 1987; 107: 732-40.
51. Peiris M, Yuen K, Leung CW et al. Human infection with H9N2. Lancet. 1999;
354:916.
52. Postma MJ, Bos JM, Van Gennip M er at. Economic evaluation of influenza
vaccination. Assessment for The Nether1ands. Pharmacoeconomics 1999; 16(Suppl1):
33-40.
53. Public Health Agency of Canada (PHAC). Statement on travel, inluenza and
prevention. Canada Communicable Disease Report 2005; 31: ACS 2.
54. Reichert TA, Sugaya N, Fedson DS et al. The Japanese experience with vaccinating
schoolchildren against influenza. New Engl J Med 2001; 344: 889-896.
55. Ruben FL. Prevention and control of influenza. Role of vaccine. Am J Med 1987;
82(SuppI 6a): 31-34.
56. Safranek TJ, Lawrence DN, Kurland LT et aZ. Reassessment of the association
between Guillain-Barre syndrome and receipt of swine influenza vaccine in 1976-1977:
results of a two-state study. Am J EpidemioZl991; 133: 940-951.
57. Singh S, Barghoorn J, Bagdona SA, et al. Clinical benefits with oseltamivir in
treating influenza in adult populations. Cl Drug Invest 2003;23(9):561-569.
58. Small PR, Waldman RA, Bruono JC, Gifford GE. Influenza Infection in ferrets: Role
of serum antibody in protection and recovery. Infect Immun 1976; 13: 417-424.
59. Smith W; Andrews CH, Laidlaw PP. A virus obtained from Influenza patients. Lancet
1933; ii: 66-68.
60. Stohr K. The global agenda on influenza surveillance and control. Vaccine 2003; 21:
1744-1748.
61. Taubenberger JK, Reid AH, Krafft AE, et al. Initial genetic characterization of the
1918 “Spanish “ influenza virus. Science. 1997; 275:1793-96.
62. The Norwegian National Influenza Pandemic Preparedness Plan. Norwegian Ministry
of Health. July 2003.
63. Tominack RL, Hayden FG. Rimantadine hydrochloride and amantadine
hydrochloride use in influenza A virus infections. Infect Dis Clin North Am. 1987; 1:
459-78.
64. Treanor J, Keitel W, Belshe R, et al. Evaluation of a single j dose of half strength
inactivated influenza vaccine in healthy.! adults. Vaccine 2002; 20: 1099-1105.
75
65. Treanor JJ. Influenza virus. (Eds: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R ) Principles and
Practices of Infectious Diseases. Sixth edition, Churchiil Livingstone,Philadelphia.2005:
2060-85.
66. Treanor JJ, Hayden FG, Vroorman PS, et al. Efficacy and safety of the oral
neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled
trial. US Oral Neuraminidase Study Group. JAMA. 2000 Feb 23;283(8):1016-24.
67. Van Essen GA, Forleo E, Palache AM, Fedson DS. Influenza vaccination in 2000:
vaccination recommendations and vaccine use in 50 developed and developing countries.
Vaccine 2003; 21: 1780-1785.
68. Vu T, Farish S, Jenkins M, Kelly H. A meta-analysis of effectiveness of influenza
vaccine in persons aged 65 years and over living in the community. Vaccine 2002; 20:
1831-1836.
69. Ward P, Small I, Smith J, et al. Oseltamivir (Tamiflu) and its potential for use in the
event of an influenza pandemic. J Antimicrob Chemother 2005 Feb;55 Suppl 1:i5-i21.
70. WHO Guidelines On The Use Of Vaccines And Antivirals During Influenza
Pandemics, 2004.
71. WHO, Influenza pandemic Plan. The Role of WHO and Guidelines for National and
Regional Planning. Geneva, Switzerland, April 1999
72. WHO Department of Communicable Disease Surveillance and Response WHO
consultation on priority public health interventions before and during an influenza
pandemic. Geneva, Switzerland 16-18 March 2004.
73. Wilde JA, McMillan JA, Serwint J et at. Effectiveness of infuenza vaccine in health
care professionals: a randomized 1. JAm Med Assoc 1999; 281: 908-913.
74. Wiselka MJ. Vaccine safety. In: Nicholson KG, Webster RG, ay AJ, editors.
Textbook of Influenza. Blackwell Science, 1998; 1. 346--357.
75. Wood JM, Williams MS. History of inactivated influenza Vaccines. In: Nicholson
KG,
76. Wood JM, Levandowski RA. The influenza vaccine licensing process. Vaccine 2003;
21: 1786-1788.
77. Webster RG, Hay AJ, editors. Textbook of Influenza. Blackwell Science, 1998; pp.
317-345
78. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2000; 75: 281288.
79. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 230239.
80. World Health Organization. Department of Communicable Disease Surveillance and
Response Global Influenza Programme. WHO global influenza preparedness plan.
WHO(CDC/CSR/GIP/2005.5.
76
81. World Health Organization. Global agenda on influenza- adopted version. Part I,
Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 179-182; Part II, Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 191-196
(http://www.who.int/emc/ diseases/flu/global_agenda_report/Contentpandemic.htm)
82. Wright PF, Neuzil KM. Influenza viruses. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR,
editors. Infectious Diseases. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins 2004; p1987.
83. Yuen K, Chan PKS, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of
human disease associated with avian influenza A H5N1. Lancet. 1998;351: 467-71.
84. Zambon M, Joseph C. Plan for Pandemic Influenza. Public Health Laboratory
Service. England, July 2001
85. http://www.cdc.gov
86. http://www.who.int
87. http://www.emea.eu.int/pdfs/human/bwp/021496en.pdt
77
EK 1.
İNFLUENZA VE EPİDEMİYOLOJİSİ
A. Etkenin Özellikleri Ve Tanı Yöntemleri
İnfluenza viruslarının yol açtığı, akut üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları ile
başlayan bir hastalıktır. Hastalığa grip adı da verilmekle birlikte, diğer virusların yaptığı
üst solunum yolu enfeksiyonlarına da toplumda grip denilmektedir. Bu durum hastalığın
diğer üst solunum yolu enfeksiyonları ile karıştırılmasına neden olmaktadır.
A.1. Etkenin Yapısal Özellikleri:
Etken influenza virüsü olup, bu virüs Orthomyxoviridae ailesinden, zarflı, negatif
polariteli tek sarmallı RNA virüsüdür. Nükleokapsid ve matriks proteinlerine göre
influenza A, B ve C olmak üzere üç antijenik tipi vardır. İnfluenza virüslerinin yapısında
hemaglütinin (HA) ve nöraminidaz (NA) olarak adlandırılan zarf glikoproteinleri vardır.
HA, virüsün hücreye bağlanmasında rol alırken, NA ise müsin tabakayı uzaklaştırarak bu
bağlanmayı kolaylaştırır. İnfluenza A virüsleri HA ve NA glikoproteinlerine göre alt
tiplere ayrılır. İnsanlarda üç tip HA (HA 1.2.3) ve iki tip NA (NA 1 ve 2) saptanmıştır.
İnfluenza B ve C virüslerinin HA ve NA alt tipleri yoktur.
influenza A’da daha çok olmak üzere influenza virüslerinde antijenik değişimler
sıktır. Bu değişimler epidemi ve pandemilere yol açmaktadır. Antijenik değişimler iki
türlü olmaktadır:
A. Antijenik kayma (antijenik şift): Rekombinasyon sonucu virüste yeni bir yüzey
glikoproteini ortaya çıkmaktadır. Bu tür değişimler pandemilere yol açmaktadır.
B. Antijenik sürüklenme (antijenik drift): Hemaglütinin ile nöraminidaz
glikoproteinlerinde görülen nokta mutasyonları sonucunda oluşmaktadır.
Antijenik drift epidemilere neden olmaktadır.
A.2.Etkenin Epidemiyoljik Özellikleri:
A.2.1. Zamana ait özellikler: Bazı bölgelerde her mevsim görülmekle beraber,
genellikle mevsimsel değişim söz konusudur. Havaların soğuduğu ve nem miktarının
düştüğü dönemlerde hastalık görülme sıklığı artmaktadır. Hastalık toplumda genellikle
sonbahar mevsiminin sonlarında başlayıp ilkbahar aylarına kadar sık olarak
görülmektedir. Hastalığın zamana göre değişim göstermesinde çevresel faktörler önemli
rol oynamaktadır. Kalabalık ve havalandırmanın iyi olmadığı kapalı alanların
kullanımının daha çok havaların soğuduğu dönemlerde olması, hastalığın mevsimsel
olma özelliğine etki yapan önemli çevresel etkenlerdendir.
A.2.2. Yer özellikleri: Tüm dünyada görülmektedir.
A.2.3. Kişi özellikleri: Her yaşta görülebilen influenza enfeksiyonları, bebek ve çocuklar
ile yaşlılarda daha öldürücü seyretmektedir. Ayrıca kişilerin kronik hastalıklarının olması
(kronik akciğer hastalıkları, romatizmal ve koroner kalp hastalıkları, diabetes mellitus,
kronik nefrit, Parkinson, multipl skleroz gibi nörolojik hastalıklar, maligniteler, anemi)
sigara kullanımı ve gebelik influenza enfeksiyonu için hastaneye yatış ve ölüm
olaylarında risk faktörleri arasındadır.
78
A.2.4. Konakçı seçimi: İnfluenza virüsleri insanlardan başka domuz, kuş, at ve deniz
memelilerinde hastalık yapmaktadır. Son yıllarda kuşlarda görülen influenza (avian
influenza) suşunun yeni bir pandemiye yol açmasından korkulmaktadır.
A.2.5. Bulaşma özellikleri: İnfluenza virüsü, en sık öksürme ve hapşırma ile ortama
saçılan damlacıklar yoluyla insandan insana bulaşır. Nadiren kontamine el ve diğer
nesneler bulaşmada rol alır. İnfluenza virüsünün enfektivitesi etkenin tipine göre
değişmektedir. Buna bağlı olarak da toplumda yayılma hızı farklılık gösterebilmektedir.
Hastalığa özel atak hızı erişkin kişilerle karşılaştırıldığında, çocuklarda daha yüksektir.
Okul öncesi ve okul çağı çocuklarda atak hızının yüksek olması, hastalığın toplumda
yayılmasında önemli faktörlerden biridir.
Hastalığın bulaştırıcı olduğu dönem, semptomların başlamasından önceki 24 saat
ve sonraki beş günlük dönemdir.
Hastalığın kuluçka dönemi 1–4 gündür.
Hastalık sporadik vakalar, bölgesel epidemiler veya pandemiler şeklinde
görülmektedir. Bu nedenle hastalığın özelliklerinin ve etkilerinin “pandemi dönemleri”
ve “pandemi dönemleri dışında” incelenmesi yarar sağlamaktadır.
A.3. Hastalık Tanısı
A.3.1. Klinik belirti ve bulgular
Titreme ile yükselen ateş, öksürük, boğaz ağrısı, baş ağrısı ve kas ağrısı hastaların
çoğunda görülen semptomlardır. Ateş genellikle 3 gün sürer.
En sık görülen komplikasyonlar akciğerle ilgili olanlardır;
•
Primer viral pnömoni
• Sekonder bakteriyel pnömoni görülebilir.
Akciğer dışı komplikasyonları ise;
•
Miyozit
•
Miyokardit
•
Perikardit
•
Ensefalit
•
Nadiren Guillain-Barre sendromudur.
A.3.2. Tanı
İnfluenza testleri için uygun örnekler nazofarengiyal veya boğaz sürüntüsü, burun yıkama
suyu, burun veya bronş aspiratı ve balgamdır. Örnekler hastalığın ilk dört gününde
alınmalıdır.
79
- Virüs izolasyonu
Salgın dönemlerinde etken suşun izolasyonu ve subtip tayini için kültür gereklidir.
Zaman ve emek gerektiren bir yöntemdir. Örnekler transport besi yerinde hızlı bir şekilde
laboratuvara ulaştırılmalıdır.
- Viral antijenlerin tayini
Antijen tayini hızlı tanı testleriyle yapılabilmektedir. Bu testlerin duyarlılığı %70’in
üzerindedir. Özellikle salgın dönemlerinde hızlı tanı amacıyla kullanılan testlerdir.
Nazofarengiyal yıkama ve sürüntü örneklerinde yöntemin duyarlılığı diğer örneklerden
daha yüksektir.
- Moleküler tanı
Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile örneklerde viral RNA aranabilir.
Tanı testleri hakkında diğer bilgiler aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:
İnfluenza Tanı Testleri
Saptanabilen
Yöntem
influenza tipleri
Viral kültür A ve B
Hızlı testler
A ve Ba
EIA
A ve B
PCR
A ve B
Tanı
koymak
için geçen süre
Nazofarengiyal ve boğaz sürüntüsü, burun 5-10 gün
ve bronş yıkama suyu, burun aspiratı,
balgam
Nazofarengiyal ve boğaz sürüntüsü, burun <30 dakika
yıkama suyu, burun aspiratı, balgamb
Nazofarengiyal ve boğaz sürüntüsü, burun 2 saat
ve bronş yıkama suyu
Nazofarengiyal ve boğaz sürüntüsü, burun 1-2 gün
ve bronş yıkama suyu, burun aspiratı,
balgam
Uygun örnekler
a
Bazı testlerde tip tayini yapılamaz.
Kullanılan teste göre alınacak örnekler değişebilir.
b
B. Pandemi Dönemleri Dışında, İnfluenzanın Özellikleri Ve Etkileri
İnfluenza A virüsü değişik canlılarda (insan, domuz, at, deniz memelileri ve
kuşlarda) izole edilebilir. Domuzlar influenza virüsü için kuşlar ve insanlar arasında bir
ara konaktır. Domuz trakeasında insan influenza virüsüne ( SA2-6 Gal reseptörü) ve kuş
influenza virüsüne (SA2-3 Gal reseptörü)
ait reseptörlerin birlikte bulunduğu
gösterilmiştir. Bu durum genetik çeşitlenmede ( reassortment) önemlidir. İnfluenza B
insanda, influenza C ise domuz ve insanda hastalık yapabilmektedir.
Sadece solunum yoluyla bulaştığı düşünüldüğünde, influenza virüsünün kuşlar ve
(insan dâhil) memeliler arasında geçiş ihtimali azmış gibi görülebilir. Ancak ördeklerin
kolon kriptik epitel hücrelerinde bulunan Neu5-Gc2-3Gal reseptörleri influenza A
80
virüsünün burada çoğalmasını sağlamaktadır. Böylece yüksek konsantrasyonda virüs
sulara atılmaktadır. Sonuçta influenza su yoluyla vahşi kuşlardan evcil kuşlara ve
insanlara geçebilmektedir.
Hayvanlarla yakın temas sonucu antijenik drift veya shift geçiren virüs insanlarda
sporadik veya pandemik influenzaya neden olmaktadır.
C. Pandemik İnfluenza, Özellikleri ve Etkileri
İnfluenzaya benzer ilk pandemi 1580'de yaşanmıştır. O zamandan bu yana 31
muhtemel influenza pandemisi bildirilmiştir. Tarihi örneklere dayanılarak influenza
salgınının normalde her yüz yılda 3–4 defa ortaya çıkması beklenebilir. Sadece influenza
A tipi pandemi yapmaktadır ve pandemik suşlarda antijenik kayma (shift) ortaya çıktığı
gözlenmiştir. Böylece 20. yüzyılda, 1918- 1919 influenza pandemisi (H1N1) 20 milyon
insanın ölümüne neden olmuş, bunu dünya çapında 40-50 milyon ölüme sebep olduğu
tahmin edilen, 1957 – 1958 (H2N2) ve 1968 – 1969 (H3N2) salgınları izlemiştir.
20. yüzyıldaki pandemilerin genel özellikleri:
Pandemi
Ölüm (ABD) Özellikler
1918–1919
500.000
En yüksek mortalite 15–35 yaş grubunda
İspanyol gribi
tespit edilmiştir.
Hızla solunum yetmezliği ve ölüme
götüren ağır bir seyir göstermiştir.
1957–1958
70.000
Mortalite daha çok çocuk ve yaşlılarda
Asya gribi
görülmüştür.(ılımlı seyirli virüs)
1968–1969
34.000
Bu salgına ait özellikler Asya gribine
Hong Kong gribi
benzemektedir.
1977
25.000
Ölenlerin yaklaşık %25’i yaşlılardır. Bu
Rus gribi
salgına
ait
özellikler
1918-1919
yıllarındaki pandemiye benzemektedir.
Virüs tipi
A (H1N1)
A (H2N2)
A (H3N2)
A (H3 N2) ve
(H1 N1)
DSÖ 1948 yılından itibaren influenza virüslerinin aktivitelerini yakından takip
etmektedir. Son yıllarda İnfluenza virüsünün antijenik yapısındaki değişim devam
etmektedir. Bu değişime ait bilgiler aşağıda sunulmuştur:
•
1997
A/H5N1 avian influenza, Hong Kong,
•
1999
A/H9N2 insan vakaları, Hong Kong,
•
2003/04
A/H7N7 insan vakaları, Hollanda, İngiliz Kolombiyası,
•
2002/03
SARS salgını, respiratuvar bir virüsün global ve hızlı yayılımı,
•
2003/04/05 A/H5N1 daha fazla insan vakaları, GD Asya (Kore, Vietnam, Tayland)
Yeni bir influenza pandemisinin kaçınılmaz ve muhtemelen yakın olduğu
konusunda fikir birliği vardır. Salgının bir yıldan az bir sürede tüm dünyaya yayılması ve
dünya nüfusunun yaklaşık %25’inin salgından etkilenmesi beklenmektedir. Muhtemel bir
pandemi için iyimser senaryolara göre, dünya çapında 233 milyon poliklinik muayenesi,
5.2 milyon hasta yatışı ve 7.4 milyon ölüm tahmini yapılmaktadır. Genel olarak yetersiz
81
sağlık ve beslenme şartlarından dolayı gelişmekte olan ülkelerde salgının etkisi
muhtemelen çok daha büyük olacaktır.
Pandemi başlangıcı, yeni virüs tipiyle insandan insana bulaşmanın kanıtlarının
bulunması ve bir ülkede en az birkaç salgın olmasıyla kendini gösterir. Bu esnada akut
solunum yolu hastalıklarından kaynaklanan morbidite ve mortalitede beklenmeyen
artışlar görülmesi uyarıcıdır. Bütün ırk ve cinsler virüse duyarlıdır. Hastalık, öncelikle
çocuklarda solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle okul devamsızlıklarının artmasıyla
fark edilir. Hastalığın erişkinlerde ortaya çıkışı ve işyeri devamsızlıkları daha sonra
görülür. Hastalanan ve ölenlerin dışında çok büyük sosyal ve ekonomik kayıplar ortaya
çıkar. Yeni bir pandemiye yol açacak virüsün enfektivitesi, farklı yaş gruplarındaki atak
hızı ve hastalığın şiddetini önceden kestirmek zordur. Pandeminin bir toplumdaki
etkilerini tahmin etmek için teorik matematiksel modeller ortaya konmuştur.
Kontrol önlemleri (aşılama, ilaçlar) alınmadığı takdirde orta düzey bir pandemide
ABD’de 89.000–207.000 bin ölüm, 314.000–734.000 hastaneye yatış, 18–42 milyon
ayaktan muayene ve 20–47 milyon ek hastanın ortaya çıkacağı tahmin edilmektedir. Bu
tabloda ABD nüfusunun %15-35’inin influenzadan etkileneceği, salgının 71,3–166,5
milyar dolar ekonomik zarara yol açabileceği hesaplanmaktadır.
C.1. İnfluenza pandemilerinin ülkemizdeki etkileri:
Türkiye’de, influenza üzerindeki çalışmalara Refik Saydam Merkez Hıfzısıhha
Enstitüsü’nde, 1948–49 yıllarında görülen influenza salgını sırasında başlanmıştır. Hasta
boğaz çalkantılarından izole edilen virüsler, Dünya Grip Merkezi’nde (WIC) A1 tipi
influenza virüsü olarak identifiye edilmiştir.
1958 salgınında A/Turkey 1/57 izole edilmiştir. Bu ağır salgın sırasında birçok
virüs izole edilmiş ve bunlar Dünya Grip Merkezi tarafından Asya gribi virüsüne identik
bulunarak A2 olarak adlandırılmıştır.
Hong Kong’taki epidemi başlangıcında WIC’den Hong Kong suşu temin edilmiş
ve A2/Hong Kong/1/68 suşu ile monovalan inaktive influenza aşısı hazırlanmıştır. Bu
salgından önce aşılar, dünyada hâkim olan influenza A ve B virüs suşları ile duruma göre
monovalan veya polivalan olarak hazırlanmıştır. Serumlarda bu suşa karşı antikor
durumu hemaglütinasyon inhibisyon testi ile araştırılmış ve sonuçta, halkın Hong Kong
suşuna karşı bağışıklığının çok düşük olduğu gösterilmiştir. İnfluenza ve benzeri
hastalıkların ihbarı zorunlu olmadığından ve şüpheli hastalardan numuneler
gönderilmediğinden başlangıçta salgının ülkemize girip girmediği ve yayılma derecesi
tespit edilememiştir. Ancak 1969 yılı Şubat ayında gribe benzer vakalar artmıştır. Boğaz
çalkantılarından birinde mevsimin ilk izolasyonu yapılmış ve bu virüsün Hong Kong
varyantına çok benzediği anlaşılmıştır. Dünya İnfluenza Merkezi’nde Hong Kong
varyantı ile aynı olduğu teyit edilmiş ve böylece Hong Kong grip salgınının ülkemize de
girdiği anlaşılmıştır. Ülkemizde 1969 yılı başında Hong Kong virüsle meydana gelen
salgınlar sınırlı kalmış, ancak 1970 yılı başında aynı virüs suşu ile geniş bir epidemi
ortaya çıkmıştır. 1969–70 mevsiminde gribal vakalar Aralık ayının ortalarından itibaren
artmaya başlamış, 1970 Ocak ayına kadar şiddetli ve geniş bir epidemi halini almıştır. Bu
salgın esnasında 14 suş soyutlanmıştır. Şubat sonunda epideminin şiddeti azalmaya
başlayarak sporadik vakalar şeklinde devam etmiştir.
82
EK 2.
KORUNMA VE TEDAVİ
A. Aşılar
1. Aşı Uygulamalarında Mevcut Politika
İnfluenza aşısı Sağlık Bakanlığı tarafından yüksek risk gruplarına önerilen bir
aşıdır. 2005 yılı Bütçe Uygulama Talimatı’nın 12.7.3. no’lu Aşı Uygulaması maddesi ile
yüksek risk gruplarında Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve Yeşil Kartlılar için resmi reçetelerde
geri ödeme sağlanmıştır. Sağlık Bakanlığı’nın yüksek risk grubu olarak tespit ettiği
gruplar şöyledir;
•
65 yaş ve üzerindeki kişiler ve yaşlı bakımevleri ve huzurevlerinde kalan kişiler
sağlık kurulu raporu aranmaksızın,
• Astım dâhil kronik pulmoner ve kardiyovasküler sistem hastalığı olan erişkin ve
çocuklar,
• Diabetes Mellitus dâhil herhangi bir kronik metabolik hastalığı, renal disfonksiyonu,
hemoglobinopatisi olan veya immunosupresif erişkin ve çocuklar,
• 6 ay–18 yaş arasında olan ve uzun süreli aspirin tedavisi alan çocuk ve adölesanlar.
Bu risk gruplarında kişilerin hastalıklarını belirten heyet raporuna istinaden tüm
tabiplerce reçete edildiğinde aşıların bedelleri kurumlarınca ödenmektedir.
2. Aşı Türleri
Her yıl Eylül ve Şubat aylarında DSÖ Global Influenza Programı tarafından,
Güney yarıkürede Mayıs–Haziran aylarında, Kuzey yarıkürede ise Kasım-Aralık
aylarında başlayan influenza sezonu için aşı içeriklerini tayin etmektedir. Aşı içerikleri
tüm dünyadaki “ulusal influenza merkezleri” ve DSÖ referans merkezlerinden gelen
veriler değerlendirilerek belirlenir. Mevcut influenza aşıları 2 İnfluenza A ve bir adet
influenza B olmak üzere 3 antijen içerir. Bunlar İnfluenza A subtipleri olan H3N2 ile
H1N1 ve bir tip influenza B’dir.
İnfluenza aşıları 3 tiptir:
a) inaktive virüs içeren tüm virüs aşıları;
b) deterjan uygulamasıyla parçalanan virüs partiküllerinden oluşan split virüs aşıları;
c) esas olarak hemaglütinin ve nöraminidaz içeren ve diğer virüs bileşenlerinin çıkarıldığı
subunit aşılar
Canlı influenza aşıları bağımsızlığını kazanmış eski Sovyetler Birliği üyesi
devletlerde ve diğer bazı ülkelerde kullanılmaktadır. Canlı influenza aşısının nazal yoldan
uygulanmasını sağlayan bir aşı ise ABD’de ruhsat almıştır. Ancak bu aşı sadece 5-49
yaşındaki sağlıklı kişilerde endikedir. Kronik hastalıkları olan risk gruplarında ve
hamilelerde kontrendikedir.
83
3. Aşı Etkinliği
Aşının etkinliğiyle ilgili rakamlar aşağıdaki etkenlere göre önemli ölçüde
değişiklik göstermektedir:
(1) aşı ve salgına yol açan virüs suşu arasındaki antijenik uyum;
(2) yaş grupları ve aşıların klinik kategorileri;
(3) çalışmanın diagnostik sonlandırma ölçütü ve
(4) tanının kesinliği.
3.1. Aşı immünojenitesinin değerlendirilmesi
Pek çok ülkede sadece grip aşısının kompozisyonu değil, aşı immünojenitesi de
AB kriterleri içinde uygulanmaktadır. Yukarıda bahsedildiği gibi, günümüzdeki inaktive
grip aşıları, özellikle HA’ya karşı olmak üzere viral yüzey antijenlerine karşı, etkin
sistemik antikor cevabı üretilmesini hedefler. Buna göre aşı etkinliği, serolojik veriler,
özellikle de seroproteksiyon oranları ve antikor titreleri temelinde değerlendirilir.
Antikor titrelerine, genellikle hemaglutinasyon-inhibisyon (HI) etkinliği veya
nadiren tek radiyal hemoliz (SRI) bazında karar verilir. HI testinde, aşılanmış bireylerin
serum örneklerinde, influenza virüsü tarafından, viral HA’nın, sialik asit içeren
glikoprotein ve alyuvarların yüzeyindeki glikolipidlerle etkileşimi aracılığı ile eritrosit
agglutinasyonu yapma yeteneği ölçülür. HA’ya yönelen antikorlar, bu etkileşime
katılırlar ve agglutinasyon sürecini inhibe ederler. Uygulamada, serumun seri
dilüsyonları, genelde kobaylardan veya hindilerden alınan sabit miktarda eritrosit
konsantrasyonu eklendikten sonra, standardize edilmiş miktarlarda influenza virüsü ile
birlikte inkübe edilir ve hemaglutinasyonun derecesi değerlendirilir. Agglutinasyonun
hâlâ oluşabildiği en yüksek serum dilüsyonu, HI titresi olarak tanımlanır. SRH testi,
HA’ya karşı antikor seri dilüsyonlarının, kobay komplemanı varlığında eritrositleri
parçalama kapasitesini değerlendirir.
Aşı değerlendirmesinde Avrupa Birliği Kriterleri
Kriterler
18–60 yaş
Anti-HA antikor titresinde anlamlı artışlar veya >%40
serokonversiyonlar
Titredeki ortalama geometrik artış
>2.5
2
HI titresi >40 veya SRH titresi >25mm olan >%70
hastalar
>60 yaş
>%30
>2.0
>%60
(http:// www.emea.eu.int/pdfs/human/bwp/021496en.pdf) 22
84
Avrupa İlaç Ajansı (EMEA), grip aşısı etkinliğinin yıllık değerlendirmesi için
gerekenleri resmi olarak standardize etmiştir. Bunlar, titrede belirlenen oranda artış veya
aşılama üzerine, antikor sayısında anlamlı artıştır. Ek olarak, 18–60 yaş arasında ve 60
yaş üzerinde olan 50 gönüllü arasında yapılacak, yıllık bir klinik çalışmaya gerek vardır.
Grip aşılamasının kapsama alanının artmasına rağmen, grip salgınlarının devam
etmesi nedeniyle influenzaya karşı immünizasyonun değeri uzun süre sorgulanmıştır. Bu
nedenle, grip aşılamasının etkileri hakkında bilimsel bir bakışa gereksinim vardır. Pek
çok klinik çalışma, grip aşılamasının yararlı etkilerini açıkça gösteren sonuçlara sahiptir.
Grip aşısının ana hedef gurubu yaşlılar olduğu için, aşılamanın yararını değerlendiren
klinik çalışmaların büyük kısmı, bu yaş gurubunu ilgilendirmektedir; bu durum aşağıda
daha detaylı tartışılacaktır. Diyabetik, astımlı veya kardiyovasküler hastalığı olan bireyler
gibi diğer hedef guruplarındaki bireysel çalışmalarda da yararlı etkiler açıkça
gösterilmiştir. Ek olarak, daha genç (çalışan) erişkinlerde ve çocuklarda influenza
aşılamasının potansiyel yararı hakkındaki farkındalık ve deliller artmaktadır.
3.2. Aşı etkinliği ve grip aşılamasının klinik etkililiği
İnfluenza aşılamasının sonuçları değerlendirilirken, genelde aşı etkinliği ve
aşılama etkililiği arasında ayrım yapılır. Aşı etkinliği, aşılanmış ve aşılanmamış bireyler
arasında, laboratuarla doğrulanan influenza enfeksiyonu oranlarında saptanan azalmadır.
Bu nedenle aşı etkinliği, aşılama sonucunda influenza enfeksiyonu oranlarındaki özgün
azalmayı ölçer. Yaklaşık %5-10’luk influenza atak hızı ile aşı etkinliğinin doğru tahmini,
kontrollü ve geniş grup değerlendirmeleri yapılan çalışmalara ihtiyaç duyar. Aşı etkinliği,
kesinlikle, aşı bileşenleri ile yayılımdaki virüs suşları arasındaki uyuma bağlıdır.
Klinik etkililik, daha az özgün, ama grip aşılamasının yararı ile ilgili önemli bir
ölçümdür. İnfluenzaya özgün olmayan, ancak klinik olarak ilişkili hastalıkların, tüm
influenza benzeri hastalıkların, pnömoniye veya tüm durumlara bağlı hastaneye yatışların
ve tüm nedenlere bağlı ölümlerin azalmasını inceler. Bu parametre influenza virüsü ile
ilgili olmayan hastalıkların sonuçlarını da içerdiğinden, aşılamanın klinik etkililiği,
genellikle gerçek aşı etkinliğinden daha düşük tahminler gösterir. Aşının gerçek
performansının küçümsenmesine neden olabileceği için, klinik etkililik ve aşı etkinliği
birbiri ile karıştırılmamalıdır.
3.3. Yaşlılarda, aşılamanın sağlık yararları
Aşı suşları ile yayılımda olan virüs arasında iyi bir uyum sağlandığında, inaktive
grip aşısının yaşlılar arasındaki etkinliğinin %60 olduğunu gösteren pek çok çalışma
vardır. Örneğin, büyük, randomize, çift-kör, Hollanda’daki 60 yaş ve üzeri 1838 kişiyi
kapsayan çalışmada aşı etkinliği %58 olarak bulunmuştur. Bu çalışma 1991–92 kış
sezonunda yürütülmüş ve yayılımdaki virüsle iyi uyum gösteren multivalan inaktive grip
aşısı kullanılmıştır.
85
Pek çok çalışma, yaşlılarda grip aşılamasının klinik yararını ikna edici bir şekilde
ortaya koymuştur. Örneğin ABD’deki, iki sezona (1998–2000) yayılan ve toplum içinde
ikamet eden 300 000 yaşlı hastayı (>65 yaş) içeren geniş bir çalışmada, nüfusun %55,5%59,7’sine grip aşısı uygulandığında, aşılama ile pnömonide (%29–32), kardiyak
hastalıkta (%19), ve serebrovasküler hastalıkta (%16–23) şeklinde anlamlı düşüşler
meydana gelmiştir.
Başka çalışmalar, grip aşısının, miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda bir yıllık
mortalite oranlarında (%66 azalma) veya ileri iskemik olay riskinde anlamlı azalmalar
ima etmektedir. Toplumda yaşayan daha yaşlı vatandaşlar arasında, oldukça geniş
bireysel çalışmaları kapsayan bir meta-analizde, aşılama, yaşlılar arasında hastaneye
yatışı ve ölüm oranlarını azaltmaktadır. Bir başka meta-analiz, influenza aşılamasının
bakımevi sakinleri arasında yüksek oranda etkili olduğunu göstermiştir. Bu bulgular,
yaşlılarda influenza aşılamasının önemini vurgulamakta ve bu hedef gurupta aşılama
oranının artırılması çabalarını desteklemektedir.
3.4. Yaşlılarda aşılamanın maliyet-etkililiği
Pek çok ülkede yürütülen ekonomik değerlendirmeler, yaşlı vatandaşların
influenzaya karşı aşılanmalarının daima maliyet-etkili, sıklıkla da maliyet-kazançlı
olduğunu ima etmektedir.Örneğin, Minesota’da yapılan 6 yıllık bir çalışmada, bakım
evleri sakinlerinin gribe karşı aşılanması, direkt medikal maliyetlerin azalmasına bağlı
olarak, kişi başına ortalama 73$ net tasarrufla ilişkili bulunmuştur. Aşılama gerek
sağlıklı, gerekse altta yatan kronik hastalığı olan yaşlılarda maliyet etkili, hatta maliyetkazançlı görülmektedir. 1995-96 ve 1997-98 mevsimlerinde, Hollanda’da yürütülen bir
çalışmada grip aşılaması, yüksek riskli yaşlılar için maliyet-kazançlı, tüm yaşlılar ve
düşük riskli yaşlılar için maliyet etkili bulunmuştur. Bu çalışmada maliyet-etkililik
oranları bütün yaşlılar için kazanılan yaşam yılı başına maliyeti 1820€ ve düşük riskli
olanlar için, kazanılan yaşam yılı başına maliyeti, 6900€ olarak bulunmuştur. Fransa ve
Almanya’da da, benzer sonuçlu çalışmalar yapılmıştır.
3.5. Sağlıklı genç erişkinlerin aşılaması
Genç erişkinler, gribin ciddi komplikasyonları açısından genelde risk taşımasalar
da, grip, iş devamsızlığının, azalmış iş üretkenliğinin ve iş dışı aktiviteleri etkileyen
halsizliğin önemli bir sebebi olmayı sürdürmektedir. Çalışan erişkinlerde aşılamanın
potansiyel yararına odaklanmadaki artışın nedeni bu husustur.13,14 İleriye dönük bir kaç
klinik çalışma, inaktive grip aşılarının erken gençlik dönemindeki sağlıklı erişkinlerde
etkinliğini ortaya koymuştur. Bir kaç dekat önce, erler arasında yürütülen ilk çalışmalar,
aşının, yayılımdaki virüsle iyi antijenik uyum göstermesi şartıyla, laboratuar ile
doğrulanmış influenzayı önlemedeki etkililiğinin, %70–90 olduğunu göstermiştir. Daha
yeni klinik çalışmalar, inaktive grip aşılarının etkinliğini aşı ile yayılımdaki virüsün iyi
uyum sağladığı grip mevsimleri için %72, tüm grip mevsimleri için %65 olduğunu
göstermiştir.31 Ek çalışmalar, iyi bir uyum olduğu durumlarda, aşı etkinliğinin %80–90
arasında değiştiğini bildirmektedir. 32,33 Günümüzde inaktive grip aşıları, erken gençlik
dönemindeki sağlıklı erişkinlerde çok yüksek etkinlik değerlerine sahiptir.
86
Değişik ülkelerde yürütülen bir dizi çalışma, aşılamanın anlamlı şekilde hastalığı,
devamsızlığı ve sağlıklı erişkinlerin iş yerlerindeki influenzayla ilişkili maliyeti
azalttığını ortaya koymuştur. Örneğin, aşılama, her nedene bağlı gelişen üst-solunum
yolu ve influenza-benzeri hastalığı yaklaşık %30, bunlarla ilişkili hekim ziyaretlerini
>%40 ve işgücü kaybını >%35 azaltmaktadır (tablo 18).
3.6. Çocuklarda aşılama
Çocuklar pek çok ülkede, hedef gruplara dâhil edilmemelerine rağmen, rutin grip
aşılamasında giderek daha fazla göz önünde tutulmaktadırlar. Toplumda influenzanın
yayılmasında çocukların önemli bir rol oynadıkları, genellikle kabul edilen bir husustur..
Ek olarak, çocuklar arasındaki influenza, ebeveyn işgücü kaybının önemli bir nedenidir.
Dahası, çok küçük çocuklar, influenzanın ciddi komplikasyonları açısından risk
altındadırlar. Bu nedenle, ABD’deki, İmmünizasyon Uygulaması Öneri Komitesi (ACIP),
6–23 yaş arası çocuk ve gençlerin rutin aşılanmasını teşvik etmektedir.
Çocuklar arasında, grip aşılamasının etkinliği, inaktive trivalan veya deneysel
atenüe-canlı aşı kullanımını içeren, bir dizi randomize, kontrollü çalışma ile
değerlendirilmiştir.39,40 Bu çalışmalardan, 12-20 yaş arası çocuklarda, aşının, laboratuarla
doğrulanmış influenzayı önlemekte yüksek oranda (~%90) etkili olduğu ancak daha
küçük çocuklarda daha düşük etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir (Tablo 18). Örneğin,
İtalya kaynaklı bir çalışmada 1-6 yaş arası çocuklarda influenza-benzeri hastalıkta,
%67’lik azalma saptanmıştır. Diğer çalışmalar da genelde bu görüntüyü doğrulamaktadır.
Küçük çocuklar arasındaki, influenza aşılarına karşı göreceli olarak düşük
immünojenitenin nedeni, daha önce influenza virüsüne veya aşısına maruz
kalmamalarından kaynaklanabilir. Bu nedenle, daha önce gribe karşı aşılanmamış
çocuklara, genellikle iki dozluk bir aşı rejimi önerilmektedir.
Akut otitis media, influenzanın çocuklardaki yaygın bir komplikasyonudur.
İnfluenza aşılaması ile otitis media insidansının azaltılması arasında net bir ilişki söz
konusudur. Örneğin, Finlandiya’da yürütülen bir klinik çalışmada, aşılamanın sonucunda,
otitis media oranında, laboratuarla doğrulanan influenzaya sahip çocuklar arasında
%83’lük azalmaya karşılık gelen, total %36’lık bir azalma olduğu gösterilmiştir.
Çocukları aşılamanın bir başka yararı da, aile üyelerine ve çevredekilere sekonder
geçişin engellenmesiyle ilişkilidir. ABD, Michigan’da yürütülen kontrollü bir çalışmada,
1968–69 Hong-Kong pandemisi sırasında, okul çağı çocuklarının aşılanmasının,
influenza benzeri hastalık gelişiminde üç kat azalmaya yol açtığı gözlenmiştir. İlginç
olan, Japonya’da, okul-çağı çocuklarının aşılanmasını içeren 20-yıllık bir programın,
çocukların aşılanmasının artırılması ile yaşlılardaki mortalite azalması arasında bir ilişki
olduğunu ima etmesidir. Bu durum, çocukları aşılamanın sekonder influenza geçişlerini
azaltacağı görüşünü desteklemektedir.
Sonuçta, çocukların aşılanması, yüksek oranda maliyet etkin ve pek çok olguda
maliyet-kazançlıdır. ABD Teknoloji Araştırma Ofisi tarafından yapılan bir
değerlendirmede, 3 yaş altındaki çocukların aşılanmasının kazanılan sağlıklı yaşamın her
yılı için maliyetin, 1122 ABD$ olmasına karşılık, 3-14 yaş arasındaki çocukları
87
aşılamanın sadece 853 ABD$’ı maliyeti olduğu hesaplanmıştır. Çocukların influenza
aşılaması ile ilgili olan daha yeni çalışmalar, ekonomik yararları açıkça ortaya
koymaktadır.
Antijenik uyum iyi olduğu takdirde, inaktive influenza aşılarının, sağlıklı
erişkinlerin yaklaşık %70-90’ında laboratuarla da doğrulanan hastalığı önlediği
gösterilmiştir. Aşılama bakımevlerinde kalmayan yaşlılarda, hastaneye yatışı %25-39,
genel mortaliteyi de %39-75 oranında azaltabilir. Bakımevlerinde kalan yaşlılarda ise
influenza aşısı tüm nedenlere bağlı hastaneye yatışlarda yaklaşık %50, pnömoni riskinde
yaklaşık %60 ve tüm nedenlere bağlı ölümde de %68 oranında azalma sağlayabilir.
İnaktive virüs aşılarının çoğu intramusküler yolla deltoid kastan uygulanır;
çocuklarda önerilen uygulama yolu ise uyluğun anterolateral kısmıdır. Daha önce
aşılanmamış ve tıbbi sorunları olan okul öncesi çocuklar dışında, yılda bir kez uygulanan
tek doz inaktive aşı yeterlidir. Bu gibi çocuklara ise en az bir ay arayla iki doz aşı
uygulanmalıdır.
4. Pandemik Dönemde Aşılama
İnfluenza aşısı ile aşılama, influenzadan korunmada temel faktörlerden birisidir.
Pandeminin başlangıcında aşı temini ya çok kısıtlı olacak ya da hiç olmayacaktır. Bunun
en önemli nedeni, aşı üretiminin pandemik virüsün tespitinden sonra başlayacak olması,
dolayısıyla aşının önceden üretilerek stoklanamayacak olmasıdır. Günümüzün teknolojisi
ile aşılar pandemi başlangıcından sonra en iyi ihtimalle 3-6 ay sonra hazır olacaktır.
Aşıların yetersiz olduğu ve panik durumunun oluştuğu pandemi ortamında, elde
edilebilen aşıların rasyonel kullanımı için önceden planlama yapmak ve öncelikleri
belirlemek gerekmektedir. Pandemik suş ile toplum daha önce hiç karşılaşmadığı için en
uygun korunma için 2 doz aşılama gerekmektedir.
Pandemi dönemindeki hedef grupların önceliği, pandemiler arasındaki dönemden
farklı olabilir. Hedef grup tayininde ve önceliklerin belirlenmesinde yardımcı olan
amaçlar şunlardır:
1) Zorunlu hizmetlerin sürdürülmesi,
2) Hastaneye yatışların ve ölümlerin önlenmesi,
3) İnfluenza morbiditesinin azaltılması ya da önlenmesi.
88
Hedef Gruplar
Yukarıda belirlenen amaçlara göre öncelik sırasına göre aşılanması gereken hedef
gruplar aşağıda belirtilmiştir.
1) Zorunlu hizmetlerin sürdürülmesinde gerekli personel
Bu personelin aşılanması hem indirek olarak hastalığın morbiditesinin ve
mortalitesinin azalmasına yardımcı olacak, hem de toplumun zaruri ihtiyaçlarının
karşılanmasının kesintiye uğramasını engelleyecektir. Bu personel;
- Başta doktorlar ve hemşireler olmak üzere sağlık personeli ve laboratuvar
personeli
- Ambulans şoförleri
- Aşı dağıtımından (varsa aşı üretiminden) sorumlu personel
- Kamu yönetimi açısından anahtar rol oynayan kişiler
- Telekomünikasyon, elektrik temini, su temini ve toplu taşıma
hizmetlerinin sürdürülmesinde anahtar rol oynayan kişiler
- İtfaiye personeli
- Polis teşkilatı, Askeri personel
- Sivil Savunma teşkilatında çalışanlar
2) İnfluenza nedeniyle ciddi komplikasyon, hospitalizasyon ve ölüm riski taşıyan
kişiler
Bu grubu aşılamanın ana amacı, hastaneye yatışların ve ölümlerin önlenmesidir.
Pandemik dönemde, daha önce sağlıklı olan kişilerin interpandemik dönemdeki
epidemilere göre daha ciddi olarak etkilenmeleri beklenmesine rağmen, en fazla ciddi
komplikasyon ve ölüm riski taşıyan grup yine 65 yaş üstü yaşlılar ve altta yatan kronik
hastalığı olan “yüksek risk grubu” kişilerdir. Bu grup için aşılanması önerilen kişiler;
- Özellikle Akciğer kapasitesi azalmış olan ciddi solunum yolu hastalığı olan
çocuklar ve erişkinler
- Özellikle kalp yetmezliği, kronik kardiyovasküler sistemi hastalığı olan çocuklar
ve erişkinler
- Enfeksiyonlara yatkınlık sağlayan hastalığı olan ya da ilaç kullanan çocuklar ve
erişkinler
- 65 yaş üzerindeki kişiler
- Yaşlı bakım ve huzur evlerinde kalan kişiler
Ayrıca imkân varsa küçük çocuklar ve gebe kadınlar da bu gruba eklenmelidir.
3) İnfluenzanın komplikasyonları açısından risk faktörü taşımayan kişiler
Bu grup aşılanması gereken en büyük gruptur ve sağlıklı çocuklar ile erişkinleri
kapsar. Bu grubun aşılanmasının iki önemli amacı vardır: Tıbbi hizmetlere talebi
azaltmak ve toplumun bireysel aktivitelerini sürdürmesini sağlamak. Tıbbi hizmetlere
talebin çok artması, poliklinikler ve hastanelerde hizmetin aksamasına sebep olarak
özellikle komplikasyonlu seyreden vakaların da yeterli sağlık hizmeti alamamasına neden
olur. Çalışan erişkinlerin toplu halde işlerine gidememeleri toplum yaşamını olumsuz
etkileyen ve ekonomik yükü arttıran en önemli faktördür. Yine çocukların okullarına
gidememeleri direk olarak bir yük getirmiyor gibi görünse de, hasta çocuklarına bakmak
için evde kalmak zorunda olan anne babaların topluma getirdiği ekonomik yük çok
fazladır.
89
Sağlıklı erişkinleri ve çocukları aşılama kararı yukarıdaki nedenlere
dayandırılmalıdır. Ancak unutulmamalıdır ki, sağlıklı erişkinleri ve çocukları aşılayarak
hospitalizasyonları ve ölümü önlemek için, “yüksek risk grubu” ve yaşlı kişileri aşılamak
için gerekenden çok daha fazla aşıya ihtiyaç olacaktır. Bu nedenle bu grubun aşılanması
öncelikler arasında son sıradadır ve yeterli miktarda aşı temin edilebiliyorsa aşılama
kararı verilmelidir.
Bu grupta da aşılama yaparken aşağıdaki kişilere öncelik verilmelidir:
- Aşılanmamış yaşlı bakım ve huzurevleri personeli
- Yüksek risk grubu kişilerle birlikte aynı evde yaşayan kişiler
- Okullarda ve kreşlerde çalışan öğretmenler ve diğer personel
- Okullardaki öğrenciler ve kreşlerdeki çocuklar
- Halkla teması çok olan yerlerde çalışanlar (banka, postane, büyük mağaza
çalışanları v.b)
- Çalışan sayısının fazla olduğu işyerlerinde çalışanlar.
5. Pandemik Dönem İçin Aşı Temini
Pandemik dönemde aşı temininde bugün için emin olunan tek şey o dönemde aşı
üretim kapasitesinin dünyanın tüm ihtiyacını karşılayamayacağıdır. Pandemi döneminde
aşı temini kısıtlı olacaktır. Bu nedenle aşı teminindeki temel konu, ihtiyaç duyulan
miktarı saptamaktır. İhtiyaç duyulan miktar yukarıda belirtilen hedef gruplara göre tespit
edilmelidir. Bu hedef grupların sayıları dikkate alınarak ilk etapta temin edilmesi gereken
miktar tayin edilmelidir.
6. Aşıların Taşınması ve Saklanması
Bütün influenza aşıları aynen diğer aşılar gibi +2°C ila +8°C saklanmalı ve
taşınmalıdır. Sağlık Bakanlığının rutin olarak GBP için aşıları dağıtmak için kurduğu
altyapı zaten mevcuttur.
7. Aşılama Sonrası İstenmeyen Etkilerin Takibi
Günümüzdeki inaktive grip aşıları, mükemmel güvenilirlik raporlarına sahip, alt
ünite veya split virüs formülasyonlarıdır. Dünya genelinde yüz milyonlarca aşı dozu
uygulanmaktadır ve yan etkiler oldukça nadirdir. Bu durum, enfeksiyon bölgesindeki
lokal reaksiyonları da kapsar. Reaksiyonlar genellikle hafiftir ve geçici özelliktedir.
Astımlı hastalarda grip aşılamasının güvenilirliği kesinlikle gösterilmiştir. Geniş bir çiftkör, plasebo kontrollü çalışmada, aşılama sonucunda astım alevlenmesinin olmadığı
gözlenmiştir.
Ancak hiçbir risk taşımayan bir aşılama işlemi, hatta bir medikal girişimin
olmadığını da belirtmek gerekir. Bu, grip aşılaması için de geçerlidir. Açık olan husus,
grip aşısının yararının riskinden çok daha fazla olduğudur. Bununla birlikte, grip
aşılamasının yarar-risk oranı hakkında geniş bir yanlış anlaşılma söz konusudur. Bazı
aşılanmış bireyler, aşılamanın sonucunda gribe yakalandıklarından yakınmaktadırlar.
Hastalarına, grip aşısının risk-yarar oranı hakkında doğru bir görüş açısı kazandırmak
sorumluluğu, birici-basamak hekimlerine aittir.
90
Özgün alt gruplarda, grip aşılaması kontrendikedir. Yumurta alerjisi olan ve/veya
aşılamayı takiben ani alerjik reaksiyon öyküsü olanlar bu guruba girerler. Grip
aşılamasına alerjik reaksiyonlar, aşıdaki özellikle ovalbümin gibi yumurtadan türetilmiş
bileşenlerin kalıntılarının varlığına bağlıdır. Aşı üretimindeki yeni gelişmeler, özellikle
aşı virüsünün hücre kültürü teknolojisi yolu ile üretilmesi, bu problemi ortadan
kaldıracaktır. Aşılama, Guillan Barré sendromu (GBS) öyküsü olan kişilerde de
kontrendikedir. ABD’de özellikle 1976–77 yılında aşılama kampanyasında, influenza
aşısı ile GBS arasında bir ilişki olabileceğine dair raporlar bildirilmiştir. Daha sonraki
çalışmalar, GBS’nin bir milyon aşılamada ek bir vaka gibi çok düşük GBS riskine sahip
olduğunu ima etmiştir.
Üç tip inaktive influenza aşısı da benzer etkinlik göstermekle birlikte, reaksiyon
oluşturma düzeyleri farklıdır. Tüm virüs aşıları ile aşılananların %15-20’sinde, 1-2 gün
süren lokal reaksiyonlara neden olabilir. Bu tür reaksiyonlar küçük çocuklarda erişkinlere
göre daha sıktır. Ateş, halsizlik ve miyalji gibi geçici sistemik reaksiyonlar, aşılananların
küçük bir kısmında aşılamadan sonraki 6-12 saat içinde ortaya çıkabilir. Split aşılar ve alt
ünite aşıları, tam virüs preparatlarıyla karşılaştırıldığında, hem çocuklarda hem de
erişkinlerde düşük sistemik reaktojenite gösterir. Bu nedenle, alt ünite ve split virüs
aşıları, özellikle çocuklarda kullanım açısından daha uygundur.
Bazı inaktive virüs aşılarının uygulandığı az sayıda kişide, aşılamadan 2-24 saat
sonra ortaya çıkan ve 48 saat içinde iyileşen, gözde kızarıklık ile bir ya da daha çok
solunum yolu semptomunun (öksürük, hırıltı, göğüste sıkışma hissi ya da solunum
zorluğu) görüldüğü, hafif, kendi kendine iyileşen bir sendrom bildirilmiştir. Okülorespiratuar sendrom olarak adlandırılan bu durumun boyutlarını değerlendirmek için
çalışmalar yapılmaktadır. İnfluenza aşılarının hazırlanmasında kullanılan virüs, tavuk
yumurtaları kullanılarak çoğaltıldığından, aşı, uygun medikal önlemler alınmaksızın,
yumurtaya karşı ciddi alerjik reaksiyon öyküsü olan bireylere uygulanmamalıdır.
Orta dereceli ve şiddetli hastalıklar, semptomları azalana dek influenza aşısı için
bir kontrendikasyon oluşturur. Aşının açıkça gösterilen avantajlarına rağmen, pek çok
endüstrileşmiş ülkede aşılama oranı hâlâ yüksek seviyelerde olmayıp, yüksek risk
gruplarında dahi %10-20 düzeylerindedir. Yüksek risk gruplarında bile aşılanma
düzeyinin düşük olması, aşının sigortalar tarafından yeterli düzeyde karşılanmamasına
bağlı olabileceği gibi, etkinliğinin düşük olarak algılanmasına ve hafif olmakla birlikte
göreceli olarak sık sayılabilen yan etkilerine de bağlı olabilir. Ayrıca, influenzanın sık
rastlanan bir hastalık olması da, toplum üzerinde yarattığı yükün yanlış algılanmasına yol
açıyor olabilir.
Aşı uygulamalarına ait yan etkiler “Aşı Sonrası İstenmeyen Yan Etkiler (ASİE)”
genelgesi doğrultusunda Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne
bildirilmelidir. Bu yan etki bildirimleri için ASİE formları kullanılmalıdır.
91
B. Antiviral İlaçlar
Dünya Sağlık Örgütü, antiviral ilaçların erken ve hedeflenmiş kullanımının, genel
korunma önlemleriyle (toplantıların iptali, okulların kapatılması gibi) birlikte
uygulanması halinde, pandeminin durdurulabileceğini ya da en azından yayılımının
yavaşlatılabileceğini ifade etmektedir. Bu durumda, antiviral ilaçların temini ve etkin
kullanımı, pandeminin seyrini önemli ölçüde etkileyecek gibi görünmektedir
1. Mevcut Antiviraller, Özellikleri, Endikasyonları ve Temini
1.1 Mevcut antiviraller
İnfluenzanın profilaksi ve tedavisinde antiviral ilaçlardan yararlanılmaktadır.
Günümüzde, influenzaya etkili olduğu bilinen iki grup antiviral ilaç bulunmaktadır. Her
grup, viral replikasyon döngüsündeki farklı basamakları inhibe eder. A tipi influenza
virüsleri, B tipinden farklı olarak M2 proteini içerirler. Bu protein, iyon kanalı gibi
fonksiyon görerek, viral hemaglütininin, duyarlı olduğu hücre içi düşük pH’ya maruz
kalmasını engeller.
Amantadin ve rimantadin bu aktiviteyi inhibe ederler ve “M2 inhibitörleri”
olarak isimlendirilirler. Bu ilaçlar B tipi influenza virüslerine karşı etkili değildirler,
çünkü B virüsleri M2 proteini taşımazlar. Hem A hem de B tipi virüslerin viral
nöraminidazları, replikasyon tamamlandıktan sonra virüsün enfekte hücrelerden
ayrılmasını kolaylaştırırlar ve bir sonraki enfeksiyöz döngü başlamadan önce viral
kümelenmeyi önlerler.
Zanamivir ve oseltamivir, ruhsatı bulunan iki nöraminidaz inhibitörüdür. Bu
ilaçlar, özgül olarak virüs salınımını engelleyerek ve virüsün kümelenmesine izin vererek
replikasyon döngüsünü kesintiye uğratmak üzere tasarlanmışlardır. Pandemilere A tipi
influenza virüsleri neden olduğundan, tedavide ve korunmada her iki sınıf antiviral ilaç
da kullanılabilir.
M2 inhibitörlerinden amantadin ve rimantadin, antiviral etkinlikleri açısından
benzer özellikler gösterirken, metabolik ve güvenlik profilleri açısından ise farklıdırlar.
Bu farklılıklardan dolayı, bir pandemi sırasındaki kullanımları da farklı olacaktır.
Amantadin çok az bir metabolik değişiklikle renal tübüler yolla atılır. Bu nedenle böbrek
yetmezliği durumunda doz azaltılmalıdır. Rimantadin ise büyük oranda karaciğer
tarafından metabolize edildiğinden, genellikle doz azaltılması gerekmez. Amantadinin
yan etkileri; konsantrasyon güçlüğü, uykusuzluk ve yaşlı kişilerde konfüzyondur. Yan
etki riskini azaltmak için 65 yaş ve üzerindeki kişilerde ilacın dozunun azaltılması
gerekir. Amantadin’in yan etki ihtimalini artıran tanımlanmış birçok ilaç etkileşimi
(santral sinir sistemi uyarıcıları, antikolinerjikler, antihistaminikler, bazı diüretikler)
vardır. Rimantadin nadiren yan etkilere yol açar ve bu yan etkiler amantadinin yan
etkilerinden daha az ve daha hafiftir. Amantadin günde 200 mg (100 mg’lık kapsülden
günde iki kez) ağızdan alım şeklinde kullanılır. Rimantadin ise, günde 300 mg (150
mg’dan günde iki kez) ve yine ağızdan alım şeklinde kullanılır.
92
Nöraminidaz inhibitörleri daha güvenle kullanılan ilaçlar olup, bu ilaçlara
direnç de nadiren gelişmektedir. Ancak daha pahalı olmaları bir dezavantajdır.
Nöraminidaz inhibitörleri olan zanamivir ve oseltamivir farklı özelliklere sahiptirler.
Zanamivir, ağızdan alındığında biyolojik olarak aktif olmadığından, kuru toz şeklinde ve
solunum yoluyla alınmalıdır. Oseltamivir ağızdan kullanılabilir. Hepatik esterazlar
tarafından hızlı şekilde oseltamivir karboksilata çevrilir ve ilaç uygulandıktan 30 dakika
sonra plazmada saptanabilir. Önemli ölçüde idrardan atıldığı halde, doz azaltılması
sadece ciddi böbrek yetmezliği olan kişilerde (kreatinin klerensi < 30 ml/dak) gerekir.
Oseltamivir ve zanamivirin, hastalığın başladığı ilk 2 gün içinde verildiğinde, A
tipi ve B tipi influenza virüslerinin neden olduğu hastalığın süresini kısalttıkları
gösterilmiştir. Hastalığın süresi ortalama 1,5 gün kısalmakta, hastalığı başlangıçta ağır
olan kişilerde ise 3 gün kısalma meydana gelmektedir. M2 inhibitörlerinden farklı olarak
nöraminidaz inhibitörleri, hastalıkla ilişkili antibiyotik kullanımını da azaltırlar.
Bugüne kadar yaşları 1–97 arasında olan 11 000’den fazla hastanın oseltamivir
kullandığı bildirilmiştir. Yapılan klinik çalışmalarda oseltamivir tedavisinin yararlarının
influenza semptomlarını hafifletmekle sınırlı olmadığı görülmüştür. Bronşit, pnömoni ve
sinüzit gibi ikincil solunum sistemi komplikasyonlarının ve hastaneye yatış oranlarının
azaltılmasında da ilacın etkili olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır. Ayrıca, iyi
tolere edildiği ve iyi bir güvenlik profilinin olduğu da gösterilmiştir. Oseltamivir, avian
influenza suşlarına karşı da aktiftir.
Oseltamivirin gebe kadınlarda kullanımı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır.
Hayvanlar üzerinde yapılan testlerde ölümcül toksisiteye veya teratojenik etkiye
rastlanmamıştır. Oseltamivirin gebelerde veya emziren kadınlarda, yararının muhtemel
risklerden daha fazla olacağı düşünülüyorsa kullanılması gerekir. Oseltamivir, 1 yaşın
altındaki çocuklarda profilaktik kullanım için onaylanmamış olmasına rağmen, etkili
olduğu gösterilmiştir. Bu yaş grubundaki çocuklarda, risk/yarar oranı gözetilerek
tedaviye karar verilmesi gerekir.
Zanamivirin yan etkileri hayli nadirdir. Özellikle astım zemininde az sayıda
bronkospazm vakası bildirilmiştir. Oseltamivir kullanımı ile ilgili olarak bildirilen yan
etkiler ise bulantı (%4) ve kusmadır (%6). Bu yan etkiler geçicidir ve genellikle ilk
dozdan sonra görülür.
Zanamivir, solunum yolu ile günlük 20 mg dozda (her 12 saatte iki kez 5 mg) 5
gün kullanılır. Oseltamivir tedavide ağızdan olmak üzere her gün 150 mg (her 12 saatte
75 mg’lık kapsülden iki kez) dozda kullanılır. Ayrıca, günlük tek doz olarak alınacak 75
mg oseltamivirin, çocuklarda ve yaşlılar da dâhil olmak üzere yetişkinlerde, influenza
gelişmesine karşı yüksek düzeyde koruma sağlar. Oseltamivir çocuklarda, kiloya göre
doz ayarlaması yapılarak, süspansiyon şeklinde kullanılır. Tedaviye mümkün olduğunca
erken başlanmalı ve bu süre kesin olarak semptomların başlangıcından sonraki ilk 48 saat
içinde olmalıdır.
İnfluenzanın antiviral ilaçlarla tedavisi sırasındaki direnç, sıklıkla M2
inhibitörlerinin kullanılması sırasında ortaya çıkar; profilaktik kullanımda ise görülmez.
93
Nöraminidaz inhibitörleri nadiren direnç gelişimine neden olurlar. Oseltamivir ile tedavi
edilen influenzalı çocuk hastaların %5’inde ve yetişkinlerin yaklaşık %1’inde dirençli
virüsler izole edilebilir.
Son bilgiler ışığında, yan etkilerinin az, klinik olarak belirgin ilaç direnç oranının
düşük olması ve antibiyotik kullanımına yol açan alt solunum yolu komplikasyonlarını ve
hastanede yatışları azaltmadaki değerinden ötürü, tedavide seçilmesi gereken ilaç grubu
nöraminidaz inhibitörleridir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) de nöraminidaz inhibitörlerinin
bulunması halinde, tedavide bu ilaçların tercih edilmesi gerektiğini bildirmiştir.
Türkiye’de influenza A ve B’nin tedavisi için ruhsatı bulunan iki ilaç
zanamivir (Relenza®, GSK) ve oseltamivirdir (Tamiflu®, Roche). Amantadin ve
rimantadinin Türkiye’de preparatı yoktur.
1.2. Antiviral ilaç kullanımına yönelik politikalar
Antiviral ilaçların kullanım alanları belirlenirken, aşıyla ilgili hedef gruplar,
dağılım eşitliği, doz, ilacın sağlanabilirliği, aniden artan ihtiyaca cevap verme imkânı ve
güvenilirlik gibi konular dikkate alınmalıdır. Antiviral tedaviye, enfeksiyondan önce ve
hastalığın erken döneminde başlanması (hastalığın ilk iki gününde) enfeksiyonun
önlenmesine, hastalık tablosu ortaya çıkmışsa semptomların süresinin kısalmasına
yardımcı olabilir. Bununla birlikte, temas sonrası kemoprofilaksi, aşıyla önlemin yerini
alamaz.
İnfluenza kemoprofilaksi kriterleri, enfeksiyonun fazlarına göre değişmektedir.
İnterpandemik dönemde, izole edilen kökenlerin antiviral ilaçlara karşı duyarlılık testleri
de yapılmalıdır.
1.3. Lojistik ve ilaç depolanması
Antiviral ilaçların temini için lojistik planlama yapılmalı, bunların üretim ve
kullanımı ile ilgili bir zamanlama cetveli oluşturulmalıdır. Laboratuvar çalışanları ve
sağlık personeli, yeni alt tiple enfeksiyon açısından yüksek risk taşıdığı ve henüz bu yeni
alt tipe karşı aşı üretilmediği dönemde koruma altına alınmalıdır. Bu amaçla, antiviral
ilaçların en az bu gruba yetecek kadar depolanması gereklidir. ABD Sağlık ve İnsan
Servisi Departmanı antiviral depolanmasını desteklemektedir. Ancak tüm toplumu
korumak veya tedavi etmek için gerekli antiviral ilaçların stokunu yapmak gerçekçi
değildir.
2. Pandemi Boyunca Tedavi ve Profilaksi
2.1. Kemoprofilaksi
Aşıda olduğu gibi, antiviral uygulanması için de, ulusal seviyede öncelikli
gruplar belirlenmelidir. DSÖ’nün antiviral tedavi verilecek grubun belirlenmesine ilişkin
önerileri dikkate alınmalı ve bu ilaçların kullanımını hangi önceliklerin yönlendireceği
belirlenmelidir.
94
2.1.1. Kemoprofilaksi kapsamına alınması gerekenler;
1. Aşının kontrendike olduğu veya influenza teması öncesinde aşılamanın
yapılmadığı hasta grupları,
2. İnfluenzaya bağlı morbidite ve mortalite açısından yüksek risk taşıyanlara
bakım hizmeti veren sağlık personeli ve bu kişilerle evde temas edenler,
3. Bağışıklık sistemi baskılananlar ve aşıya yetersiz cevap vermesi beklenenler,
4. Aşılanan, ancak bağışıklık cevabı geliştirmek için yeterli vakit olmayan yüksek
risk taşıyanlar,
5. İnfluenza mevsimi veya influenza aktivitesinin en yüksek olduğu dönemde,
yüksek riskli ve aşılanmamış kişiler,
6. İnfluenza yayılımının ve etkisinin azaltılmasının istendiği kurumlar
[bakımevleri, huzurevleri, hastaneler ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalara
(HIV/AIDS’li hastalar gibi) hizmet veren kuruluşlar]
7. Aşı henüz yeni virüs tipine karşı etkin olmayacağı için, yeni bir alt tip ile
gelişen salgınlar.
Antiviral ilaç stoku tüm topluma yetecek miktarda değilse; CDC, influenzaya
karşı antiviral tedaviyi yüksek risk altında olmayanlara önermemektedir.
2.1.2. Kullanım süresi
İnfluenza için kemoprofilaksinin ne zaman ve ne kadar süreyle kullanılacağına,
fiyat, uyum ve potansiyel yan etkilere göre karar verilir. Profilaksinin etkinliğinin en
yüksek düzeyde olması için, influenza aktivitesi toplumda devam ettiği sürece, ilaç her
gün alınmalıdır. Ancak maliyet-etkin olan uygulama, influenzanın toplumdaki
aktivitesinin en yüksek olduğu dönemde profilaksi verilmesi şeklindedir.
Kapalı veya yarı kapalı bir kurumda (bakımevi, huzurevi gibi) salgın olduğunda,
yayılmayı engellemek için, kemoprofilaksiye mümkün olduğunca erken başlanmalıdır.
İnfluenza virüsünün dolaşımının 6-8 haftada sonlanması halinde, kurumda kalanlara, bir
önceki sonbaharda aşılanmış olup olmamasına bakılmaksızın kemoprofilaksi verilir.
Kemoprofilaksi süresi, erişkinlerde, aşıdan sonra 2 hafta, <9 yaş çocuklarda ise ilk
doz aşıdan sonra 6 hafta, 2.doz aşıdan sonra 2 hafta olmalıdır. Bu arada salgın nedeninin
influenza olduğu hızlı testler ve diğer konvansiyonel yöntemlerle kesinleştirilmelidir.
Ancak salgının nedeni konusunda kuşkular varsa veya test yapılamıyorsa, gerekli
endikasyonlarda yine profilaksi ve tedavi uygulanmalıdır.
Eğer sürveyans, yeni olguların ortaya çıktığını gösterirse, kemoprofilaksi, salgın
bittikten sonra en az bir hafta daha devam etmelidir.
İnfluenza komplikasyonu gelişmesi açısından yüksek risk taşıyan bireylere,
influenza ile enfekte başka kişilerle temas ettiğinde yedi gün boyunca profilaksi
verilmelidir.
95
Aşı uygulandığı sırada influenza virüsü toplumda dolaşıyorsa, bağışıklık
gelişinceye dek kemoprofilaksi verilmelidir.
Toplumda pandemik suşun izolasyonu veya influenza benzeri hastalığın artışı,
profilaksi başlanmasını gerektirir. Salgın, aşı ile kontrol altına alınamayacak varyant bir
kökenle oluşursa, aşılanma durumu ne olursa olsun sağlık personeli kemoprofilaksi
almalıdır. Etkin bir profilaksi için temas ortadan kalkana kadar profilaksi devam
etmelidir.
2.1.3. İlaçlar ve Dozları
Amantadin, rimantadin, oseltamivir ve zanamivir influenzada kullanım için FDA
onayı alan antiviral ilaçlardır. Bu antivirallerden, yalnız amantadin, rimantadin ve
oseltamivir kemoprofilaksi amaçlı olarak kullanılır. CDC, toplumda dolaşan virüsün
adamantan (amantadin ve rimantadin) direncini azaltmak için amantadin ve rimantadini
kemoprofilakside, oseltamivir ve zanamiviri tedavide önermektedir.
Her iki ilaç da yalnız influenza A’ya etkilidir ve hastalığı önlemede %60-90 etkin
bulunmuştur. Amantadin ve rimantadin aşıya ve enfeksiyon sırasında doğal virüse karşı
antikor gelişmesini engellemez.
Amantadin, ağızdan kullanılır, 1 yaşın altında kullanımı konusunda tecrübe yoktur.
Profilaksi için önerilen dozu;
1–9 yaş için 4,4–8,8 mg/kg/gün (en fazla 150 mg/gün olacak şekilde)
>10 yaş ve >40 kg olanlar için 200 mg/gün (2x100 mg) kullanılır
>65 yaş için günlük doz 100 mg/gün’ü geçmemelidir.
Rimantadin, ağızdan kullanılır, profilaksi için önerilen dozu;
1–9 yaş için 5 mg/kg/gün (en fazla 150 mg/gün olacak)
>10 yaş ve >40 kg olanlar için 200 mg/gün (2x100 mg) kullanılır.
>65 yaş için günlük doz 100 mg/gün’ü geçmemelidir.
Oseltamivir, benzer bir korunma sağlar ve ağızdan kullanılır. Yaşa göre doz
ayarlamasına gerek yoktur. Oseltamivir >13yaş grubunda profilakside kullanılır.
Profilaksi için önerilen dozu;
>13 yaş için 1x75 mg/gün.
96
EK 3.
İNFLUENZA KLİNİK VAKA YÖNETİMİ
1. Tedavi ile İlgili Genel Bilgiler
Pandemik influenza sırasında antiviral ilaçların kullanılmasının amacı, hastalık
yükünü azaltmak, sosyal hasarı en aza indirmek ve ekonomik darbeyi hafifletmektir.
Antivirallerin etkin biçimde kullanılması, kullanım stratejilerinin iyi belirlenmesine,
öncelikli hasta gruplarının tanımlanmasına ve antibiyotik tedarik edilmesi ve
dağıtılmasına bağlıdır. Antiviral tedavinin etkinliğinin, ancak tedaviye erken başlanması
halinde (ilk 48 saat içinde) iyi olduğu bilindiğinden, antivirallere çabuk ulaşım, bu açıdan
hayati önem taşımaktadır. İlaçların, pandemi sırasında hastaneye hemen başvuran
hastalara, önceliklere bakılmaksızın verilmesi halinde, ilaç stokunun erken tükenmesi ve
ileride bu ilaçlara daha fazla gereksinim duyacak hastalar için antiviral tedavinin
uygulanamaması söz konusu olacaktır. Tedavinin sadece yüksek riskli hastalar için
saklanması ise, stokların uzun süre dayanmasını sağlamakla birlikte, diğer yönlerden
sağlıklı bireylerde morbiditenin azaltılması şansını ortadan kaldıracaktır.
Günümüzde antiviral üretimi ve stokları sınırlıdır. Antiviral üretiminin artırılması,
üretimin çok aşamalı bir işlem olması nedeniyle uzun zaman (en az 1 yıl) gerektirir. Bu
durumda, pandemi sırasında antivirallere olan gereksinimin, interpandemik dönemdekine
göre birkaç kat artmasına karşın, antiviral üretiminin artırılması mümkün olmayacaktır.
Antiviral tedavinin etkisinin sınırlı olması, erken başlanmasının gerekmesi, yan
etkilere neden olması ve direnç gelişimi nedeniyle tedavi, özel hasta grupları için
saklanmalıdır. Ayrıca, profilaktik amaçlı antiviral kullanımı çok miktarda ilacın
önceden stoklanmasını gerektirdiğinden, maddi kısıtlamalar nedeniyle çok
miktarda ilacı depolama şansı olmayan ülkelerde, pandemi sırasında antivirallerin
tedavi amaçlı kullanımı teşvik edilmelidir. Bu durumda her ülke, kendi önceliklerine
göre kendi tedavi stratejilerini oluşturmakla yükümlüdür.
1.1. Risk grupları
Pandemi sırasında antiviral tedavi önceliği olacak grupları ve her grupta tedavinin
amacını aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür:
1. Ülkenin vazgeçilmez hizmetlerini sunanlar:
Bu grupta tedavinin amacı, pandemi sırasında vazgeçilmez hizmetlerin
devamlılığını sağlamaktır. “Vazgeçilmez” olarak nitelenen hizmetler ülkeden ülkeye
değişiklik gösterebilir. Bunlar arasında ülkemizde birinci derecede önem taşıyanlar sağlık
çalışanları, emniyet çalışanları, askeri personel ve belediye hizmetleri sunanlardır. Sağlık
çalışanları, hasta kişilerin bakım ve tedavisi gibi hayati hizmetleri sunmaları ve hastalarla
sık ve yakından temasları nedeniyle hem enfekte olma hem de enfeksiyonu başka
hastalara bulaştırma riski taşımaları nedeniyle özel bir gruptur ve tedavi sağlanması
açısından en yüksek önceliğe sahiptir.
97
2. İnfluenza tablosunun veya influenzaya bağlı komplikasyonların ağır olması
beklenen hastalar
a. Ciddi kardiyak veya pulmoner hastalığı olanlar
b. Bağışıklık sistemi yetmezliği olanlar (HIV enfeksiyonu, AIDS, lösemi,
lenfoma gibi malign hastalıklar, organ nakli yapılmış hastalar vb)
Bu grupta amaç, mortaliteyi ve ciddi morbiditeyi azaltmaktır. Bu gruptaki
hastaların tedavisi için çeşitli stratejiler geliştirilebilir. Bu stratejilerin ne düzeyde
uygulanacağı, ülkenin ilaç stoklarının miktarı ile doğrudan ilişkilidir:
• Toplumda yaşayan yüksek riskli bireyler
• Toplu yaşayan yüksek riskli gruplardaki salgınlar
• Hastanede yatan ciddi düzeyde hasta kişiler
• Influenza aşılamasının kontrendike olduğu kişiler
İnfluenza komplikasyonları açısından bilinen bir risk faktörü olmayan kişilerde
tedavi, morbiditenin azaltılması ve sağlık kaynaklarının (antibiyotikler dâhil) gereksiz
israfından kaçınılması amacıyla kullanılabilirse de, çok miktarda antiviral stoklanmasını
ve hizmete hızla ulaşımın sağlanmasını gerektirdiğinden, bu stratejinin uygulanması
güçtür ve maliyeti yüksektir. Bu dezavantajlar dikkate alındığında, bunun ülkemiz için
uygun bir strateji olmayacağı ortaya çıkmaktadır.
1.2. Tedavinin farklı evrelerde kullanımı
Antiviral ilaçların üç ayrı şartla kullanılması mümkündür. Bunlardan birincisi,
yeni kökenin ilk kez ortaya çıktığı evrede, enfekte kişilerin, virüsü kendileri ile yakın
temasta bulunan aile bireylerine ve sağlık çalışanlarına bulaştırmalarının önüne geçmek,
dolayısıyla da yayılımı önlemek veya en azından geciktirmek amacıyla antiviral tedavinin
uygulanmasıdır. Ancak burada sorun, olguların hastalığın geç evresinde tanımlanması ve
tedaviye başlama konusunda geç kalınması ihtimalidir. Ayrıca, bu tür bir yaklaşımın
pandemiyi önlemede ya da geciktirmede başarılı olup olmayacağı da bilinmemektedir.
Antiviral tedavinin ikinci şartı, sürveyansın, virüsün bulaşıcılığının arttığına işaret
ettiği durumlardır. Olgu kümelerinin ortaya çıktığı toplulukların tüm üyelerinin tedavi
edilmesi, yayılımı durduracak veya geciktirecektir.
Pandemi açıklandığında ise, yeni kökene karşı aşı geliştirilinceye dek antiviral
tedavinin uygulanması, morbidite ve mortaliteyi azaltacak başlıca yaklaşım olacaktır. Bu
evrede antiviral tedavinin, yukarıda tanımlanan öncelikli gruplar dikkate alınarak
yapılması gerekecektir.
98
1.3. İlacın kullanımı
Ülkemizde influenza tedavisi için lisans almış iki ilaçtan zanamivir ≥7 yaşındaki,
oseltamivir ise ≥1 yaşındaki bireylerin tedavisi için önerilmektedir. Zanamivirin,
solunum yolu ile günlük 20 mg (her 12 saatte iki kez 5 mg) dozda kullanılması
önerilmektedir. Oseltamivir için önerilen dozlar aşağıda gösterildiği şekilde kilo ve yaşa
göre ayarlanmalıdır:
• ≥1 yaşındaki çocuklar
o ≤15 kg
30 mg x 2
o >15–23 kg
45 mg x 2
o >23–40 kg
60 mg x 2
o >40 kg 75 mg x 2
• ≥13 yaşındaki çocuklar
o 75 mg x 2
Her iki ilacın da etkili olabilmesi için, belirtiler ortaya çıktıktan sonra 48 saat
içinde başlanması gerekmektedir.
Oseltamivir ve zanamivirin bir pandemide kullanımı ile ilgili yeterli veri
bulunmamaktadır. Preklinik veriler yeni bir kökene karşı yeterli antiviral etkinliğin
sağlanabileceğini düşündürse de, toplumda pandemik kökenlere karşı bağışıklığın
olmayabileceği veya düşük düzeyde olacağı göz önüne alınırsa, daha yüksek ve(ya) daha
uzun süreli tedavilerin de gerekebileceği düşünülmelidir.
1.4. İlaç Temini
Pandemi sırasında ilaç temini, ilacın önceden stoklanması halinde mümkün
olacaktır. Bu nedenle, ülkemizde, yukarıdaki profilaksi ve tedavi öncelikleri dikkate
alınarak, muhtemel bir pandemi sırasında gerekli ilaç miktarları ivedilikle hesaplanmalı
ve ilaç dağıtıcısı şirketler ile temasa geçilerek, gerekli görülen miktarda ilaç
stoklanmalıdır.
Amerika’da stoklama, merkezi bir kurum tarafından yapılmaktadır. İlaca gereksinim
duyan hastaneler yerel otoriteden, yerel otorite de merkezi stoklama yapan kurumdan
gerekli olan miktarda ilacı talep etmektedir. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı stoklama ve
stoklanan ilacın uygun bir şekilde dağıtımından sorumlu olmalıdır.
99
2. Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında İnfluenza Vaka Yönetimi İçin
Öneriler
Bu bölüm birinci basamakta çalışan sağlık personelleri için Pandemik İnfluenzaya
özgü olarak, Ulusal Alarm Düzeyi 4 ve üzeri durumlarda neler yapılacağı konusunda kısa
bilgiler içeren bir rehber olarak hazırlanmıştır.
Bu bölümde yapılan öneriler sadece pandemi durumunda geçerli olup, mevsimsel
influenza için kullanılması önerilmez.
Pandemik İnfluenzanın Klinik Özellikleri
:
İnfluenzanın güvenilir bir tanı koydurucu özelliği yoktur.
Bu nedenle laboratuvar olarak doğrulanmış influenzaya yönlendirecek bir kuvvetle olası
vaka tanımı kullanılmalıdır. Bu vaka tanımı Sağlık Bakanlığı tarafından Ulusal Alarm
Düzeyi 4 aşamasında açıklanacaktır.
Mevsimsel İnfluenza özellikle çocuk ve yaşlılarda görülme eğiliminde olmasına rağmen,
pandemik influenza bütün yaş gruplarında görülebilir, hatta sağlıklı erişkinleri de ciddi
olarak etkileyebilir.
Komplikasyon gelişmemiş influenza vakalarının klinik özellikleri aşağıdaki tabloda
gösterilmiştir. Pandemik influenza suşuna bağlı olarak klinik özellikler mevsimsel
influenzadan farklılıklar gösterebilir.
Tablo 1. Komplikasyon Gelişmemiş İnfluenza Enfeksiyonu
ile İlişkili Semptomların Görülme Sıklıkları
Öksürük
Halsizlik
Üşüme-titreme
Baş ağrısı
İştahsızlık
Nezle bulguları
Kas ağrıları
Boğaz ağrısı
: % 85
: % 80
: % 70
: % 65
: % 60
: % 60
: % 53
: % 50
İnfluenza şüpheli vakalardan Ulusal Alarm Düzeyi 1,2-A,2-B ve 3’de Sağlık
Bakanlığının belirlediği sürveyans noktalarına başvuran hastalardan laboratuvar
doğrulaması için Ulusal Sürveyans Sistemi kapsamında örnek alınacaktır. Ayrıca bireysel
olarak isteyen hekimler laboratuvar doğrulaması için hastaları veya hastalardan aldıkları
örnekleri laboratuvarlara gönderebilirler. Ülkemizde genel bir influenza sürveyansının
yapılamamasının temel nedenlerinin başında, tanı koyabilecek laboratuvar sayısının
yetersizliği gelmektedir.
100
Ulusal Alarm Düzeyi 4, 5-A ve 5-B’de birinci basamak sağlık hizmetleri sunan kurum ve
kişiler laboratuvar tanısı koymadan, verilecek vaka tanımına göre vaka yönetimini
gerçekleştireceklerdir.
Şiddetli ve Komplikasyonlu İnfluenza
:
Astım, KOAH, kardiyak yetmezlik, atrial fibrilasyon, koroner kalp hastalığı, DM ve
multipl skleroz, epilepsi gibi kronik nörolojik hastalıklar influenza enfeksiyonuyla bir
arada olduklarında hastaların durumu daha kötüleşebilir.
Erişkinlerde influenza enfeksiyonunun en yaygın spesifik komplikasyonu, akut bronşit ve
pnömoni gibi solunum sistemi komplikasyonlarıdır. Diğer komplikasyonlar Tablo 2’de
özetlenmiştir. Çocuklarda influenza enfeksiyonunda en sık bakteriyel süper enfeksiyon
komplikasyonu otittir.
101
Tablo 2: Erişkinlerde influenza enfeksiyonu ile ilişkili komplikasyonlar
Komplikasyon
İnsidans
Açıklamalar
Akut bronşit
Sık
Kronik hastalığı olan
yaşlılarda çok sıktır.
Primer viral pnömoni
Sık değil
Ateşin başlangıcından
itibaren 48 saat içinde
başlar.
Sekonder bakteriyel
pnömoni
Sık
Hastalık başladıktan sonraki
4–5 gün içinde ortaya çıkar.
EKG anormallikleri
Yaygın
Non-spesifik T dalgası,
ritim değişiklikleri, ST
sapması. Kardiyak
semptomlarla ilişkili değil.
Miyokardit
Nadir
Perikardit
Nadir
Solunum yolu
Kardiyovasküler
Kas
Miyozit
Sık değil
Myoglobinüri ve renal
yetmezlik
Nadir
Erken konvelesan dönemde
görülür.
Santral sinir sistemi
Ensefalit/Ensefalopati
Nadir
Transvers Miyelit
Çok nadir
Gullian-Barre sendromu
Çok nadir
Hastalığın ilk haftası içinde
ortaya çıkar. Japonya’da ve
çocuklarda daha sıktır.
Diğerleri
Otitis media
Sık değil
Toksik şok sendromu
Nadir
Parotitis
Çok nadir
Çocuklarda daha sık
İnfluenza ilişkili pnömoni, influenza virüsü tarafından primer olarak veya sekonder bir
bakteriyel enfeksiyon sonucu ortaya çıkabilir.
102
Şüpheli Pandemik İnfluenza Vakalarının Yönetimi:
Erken Hazırlıklar ve Genel Önlemler
Ayırma: Bilgi alma ve konsültasyon için talep artışı beklenmelidir. Buna yönelik değişik
öneriler olabilir:
•
Telefonda ayırma ve bilgilendirme; bir hemşire tarafından yapılabilir.
•
Hasta kabulde ayırma ve bilgilendirme,
•
Sağlık kurumuna başvurmaktan çekinen hastalar için evde ziyaret ve muayene,
Risk grubu: Risk grubuna yıllık rutin influenza aşısı uygulanmalıdır.
Pnömokok aşısı: 65 yaş üzeri gruba pnömokok aşısı önerilmektedir.
Hastalara genel öneriler:
•
Ateşiniz düşünceye kadar evde istirahat edin ve başkalarıyla temastan kaçının.
•
Ateş, baş ağrısı ve miyalji için parasetamol, ibuprofen veya 16 yaşın üzerinde
iseniz aspirin kullanın.
•
Akut semptomlar sürdüğü sürece mümkünse istirahat edin.
•
Bol miktarda sıvı alın.
•
Sigara içmekten kaçının.
Antiviral tedavi
Antiviral tedavi için Oseltamivir (Tamiflu) kullanılır. Erişkinlere, günde iki kere 75 mg
tablet 5 gün süresince verilir. Bir yaşından büyük çocuklar için süspansiyon formu
mevcuttur.
Tablo 3: Oseltamivir’in erişkin ve çocuk dozları
Bir yaşından büyük çocuklar; kilosu
15 kg veya daha az
12 saatte bir 30 mg
15-23 kg
12 saatte bir 45 mg
24-40 kg
12 saatte bir 60 mg
Erişkin ve 40 kg.dan fazla çocuklar
12 saatte bir 75 mg
Kimler antiviral tedavi almalıdır?
İdeal olarak aşağıda belirtilen semptomları olan bir yaşın üzerindeki herkese antiviral
tedavi verilmelidir.
1. Akut influenza benzeri hastalığı olanlar
2. Erişkinlerde 38 °C, çocuklarda 38.5 38 °C ateşi olanlar
3. Semptomların başlangıcından 48 saat geçmemiş olanlar
103
Semptomların başlangıcından itibaren 48 saat geçtikten sonra antiviral tedavinin yararına
ilişkin bir bilgi yoktur. Bununla birlikte immün sistemi baskılanmış hastalar, uzun süredir
kortikosteroid tedavisi alanlara yarar sağlayacağı düşünülerek, semptomların
başlangıcından itibaren 48 saat geçmişse bile antiviral tedavi verilmelidir.
Antiviral ilaçların kısıtlı olduğu durumlarda Sağlık Bakanlığı tedavi verilecek öncelikli
kişileri belirleyecektir. Mevcut pandeminin epidemiyolojik durumuna ve değişik
gruplarda antiviral tedavinin etkisine göre karar verilecektir.
Antiviral ilaçların yan etkileri: Oseltamivirin en sık yan etkisi bulantıdır. Hafif
antiemetiklerle önlenebilir.
Antibiyotik Tedavisi
Kimlere antibiyotik tedavisi verilmelidir?
1. Ciddi ve komplikasyonlu influenza için risk grubunda olan hastalarda sekonder
bakteriyel enfeksiyon riski fazladır. Birinci basamak sağlık kurumlarının yükünü
azaltmak için bu kişilere profilaktik antibiyotik önerilir.
2. İnfluenza ilişkili pnömoni ve akut bakteriyel otitis medialı hastalar
3. Semptomları belirgin bir şekilde kötüleşen hastalar
İkinci Basamak Sağlık Kurumlarına Ne Zaman Sevk Yapılmalıdır?
•
İnfluenza enfeksiyonu komplikasyonu gelişmemiş hastaların genellikle hastaneye
sevki gerekmez.
•
Mevcut sağlık problemleri (KOAH gibi) influenza enfeksiyonu nedeniyle
ağırlaşmış erişkin hastaların 2. basamağa sevki önerilir.
•
Klinik olarak influenza ile ilişkili pnömonisi olan erişkin hastalar, aşağıdaki
tabloya göre skoru 1 ve 2 olanların 2. basamağa sevki düşünülmelidir.
•
İnfluenza ilişkili pnömoni olan hastalarda bilateral pnömoni bulguları gelişmişse
veya skoru 3 veya daha fazla ise acilen 2. basamağa sevki yapılmalıdır.
İnfluenza İlişkili Pnömoni Yönetiminde KSK–65 Skorlaması
Her bulgu 1 puandır:
* Konfüzyon (Yer veya zaman konusunda dezoryantasyon)
* Solunum hızı ≥30/dk
* Kan basıncı (sistolik<90 mm Hg veya diyastolik≤60 mm Hg)
* Yaş ≥ 65 yıl
Skor
Önerilen aktivite
O
Evde tedavi uygundur
1 veya 2
Hastaneye sevk düşünülebilir
3 veya 4
Acilen hastaneye sevk edilmelidir.
104
3. Hastanelerde Erişkin Hasta Bakımına Yönelik Öneriler
Bu doküman DSÖ influenza pandemisinin başladığını ilan ettikten sonra kullanılacak bir
dokümandır. Mevsimsel influenza, alt solunum yolu enfeksiyonları pnömoni veya
KOAH’da kullanımı uygun değildir.
Komplikasyon gelişmemiş influenza enfeksiyonlarında hastane bakımı gerekli değildir.
Bu hastalarda öksürük, kırıklık, halsizlik devam etse bile genellikle 7 gün içinde kişi
toparlar.
Genel Hasta Yönetimi
A. İnfluenza İlişkili Pnömoni
İnfluenza ilişkili pnömonili hastalar, KÜSK–65 skorlamasında 3,4 veya 5 ise ölüm riski
fazladır ve hastanede ciddi pnömoni bakımı sağlanmalıdır.
Radyografide primer viral pnömoni düşündüren iki taraflı akciğer infiltrasyonu gözüken
hastalara KÜSK-65 skorlamasına bakılmaksızın, hastanede ciddi pnömoni bakımı
sağlanmalıdır.
KÜSK-65 skoru 2 olan hastalarda da ölüm riski olabilir. Hastalığın kliniğine bakarak,
hastanede yatarak tedavi görmesi veya uzman gözetiminde ayaktan tedavi verilmesi
gerekir.
KÜSK-65 skoru 0 veya 1 olan hastalarda ölüm riski çok düşüktür. Bu kişilere evde tedavi
uygundur.
KÜSK-65 Skorlaması
Her bulgu 1 puandır:
* Konfüzyon (Yer veya zaman konusunda dezoryantasyon)
* Üre > 7 mmol/l
* Solunum hızı ≥30/dk
* Kan basıncı (sistolik<90 mm Hg veya diyastolik ≤60 mm Hg)
* Yaş ≥ 65 yıl
B. Yoğun Bakım Ünitesine Transfer
Primer viral pnömonili veya KÜSK-65 skoru 4 veya 5 olan hastalar yoğun bakım
ünitesine transfer edilmelidir.
Yoğun bakım ünitesine transfer endikasyonları:
•
Hipoksi, (oksijen verilmesine rağmen Pao2<8 Kpa olması)
•
İlerleyen hiperkarbia
•
Ciddi asidoz (pH<7.26)
•
Septik şok
105
Genel İncelemeler
Hastanede yatarak tedavi gören hastalarda; tam kan sayımı, üre ve elektrolitler, karaciğer
fonksiyon testleri, akciğer grafisi, EKG ve influenza ilişkili pnömoni şüpheli ise C-reaktif
protein gibi rutin tetkiklerin yapılmalıdır. Daha ileri incelemelere hastayı tedavi eden
uzman hekimin karar vermesi uygundur.
Mikrobiyolojik İncelemeler
Gerekli mikrobiyolojik incelemelere uzman hekimin karar vermesi uygundur. Ancak
pandemi döneminde, virolojik testler rutin olarak önerilmemektedir.
Antiviral Kullanımı
Yalnızca aşağıdaki durumlarda antiviral tedavi uygulanmalıdır:
•
Akut influenza benzeri hastalık
•
38 °C veya daha yüksek ateş
•
Semptomların başlangıcından itibaren 2 günden az bir süre geçmişse
106
4. Çocuk Hastalara Yönelik Öneriler
Bu doküman, DSÖ influenza pandemisinin başladığını ilan ettikten sonra kullanılacak bir
dokumandır. Mevsimsel influenza, alt solunum yolu enfeksiyonları pnömoni veya
KOAH’da kullanımı uygun değildir.
Çocuklarda Klinik Görünüm
Bir epidemi sırasında influenzanın en yaygın semptomları; ateş, öksürük, burun akıntısı
ve büyük çocuklarda farenjit ve baş ağrısıdır. Hastalık solunum yolu veya kardiyak
hastalığı olan çocuklarda ve immün sistemi baskılanmış çocuklarda ağır seyreder.
İnfluenzanın hayatı tehdit eden ciddi komplikasyonları; bakteriyel pnömoni, ARDS,
ensefalopati veya ensefalittir.
Çocuklarda Değerlendirme
Öksürük ve hafif ateş: Antipiretik ve sıvılarla aile tarafından evde tedavi edilebilir (Not:
Çocuklarda aspirin kullanılmamalıdır.).
Yüksek ateş (>38.5 °C) ve öksürük veya influenza benzeri semptomlar: Komplikasyonlar
yönünden risk grubunda değilse oseltamivir tedavisi verilmeli, antipiretik ve bol sıvı
verilmesi önerilmelidir. Çocuk 1 yaşın altında ve komplikasyonlar açısından risk
grubunda ise bir hekim tarafından değerlendirilmelidir.
Yüksek ateş (>38.5 °C) ve öksürük veya influenza benzeri semptomlara ilaveten risk
grubunda: Bir uzman hekim tarafından değerlendirilmelidir.
Öksürük, ateş (veya influenza benzeri hastalık) ve ateş >38.5 °C VE
Kronik bir hastalığı olan çocuklar
VEYA aşağıdakilerden birinin olması
•
Solunum güçlüğü
•
Ciddi kulak ağrısı
•
24 saatten uzun süren kusma
•
Halsizlik
Bu çocukların komplikasyonlar yönünden risk altında olduğu dikkate alınmalı
oseltamivirin yanında antibiyotik tedavisi verilmeli ve antipiretik ve sıvı verilmesi
önerilmelidir. Bir yaşın altındaki çocuklarda yukarıdaki semptomların hiçbirisi yoksa
antipiretik ve sıvı desteği ile tedavi edilmelidir.
107
Ne zaman hastaneye sevk edilmelidir?
•
Respiratuvar distres belirtileri
•
Siyanoz
•
Ciddi dehidratasyon
•
Şuur bulanıklığı
•
Karmaşık veya uzun süren nöbet
•
Septisemi belirtileri
Çocuklarda Antiviral Tedavi
Yalnızca aşağıdaki durumlarda antiviral tedavi uygulanmalıdır:
•
Akut influenza benzeri hastalık
•
38 °C veya daha yüksek ateş
•
Semptomların başlangıcından itibaren 2 günden az bir süre geçmişse
Oseltamivir tercih edilmelidir.
Hastanede yatarak tedavi gören durumu ciddi çocuklarda semptomların başlangıcından
itibaren 6 günden fazla bir süre geçmişse yine de verilebilir (Bununla birlikte yararına
ilişkin bir delil bulunmamaktadır). .
108
EK 4.
ENFEKSİYON KONTROLÜ
Enfeksiyon Kontrolü İçin Genel Bilgiler
1. Enfeksiyon kontrolü için Önlemler:
1.1. Standart önlemler:
Standart önlemler, hastanelerde mikroorganizma bulaşını azaltmak için bütün hastalara
yönelik uygulanır.
b. El yıkama
Beden sıvılarına temastan sonra eldiven giymiş olsanız bile mutlaka el yıkayın
Eldiveni çıkardıktan sonra derhal ellerinizi yıkayın.
Hastalara temastan sonra, çevreye bulaştırmamak ve aynı hastada çapraz kontaminasyona
yol açmamak için farklı bölgelere temastan önce antimikrobiyal içermeyen normal sabun
kullanın.
Gerekiyorsa antiseptik kullanın
c. Eldiven giyme
Temiz, steril olmayan eldiven yeterlidir.
Beden sıvılarıyla, kontamine materyalle temastan önce eldiven giyin.
Mukoz membran ve zedelenmiş deriyle temastan önce eldiven giyin.
İşlemler arasında çapraz kontaminasyon ihtimaline karşı eldivenleri çıkarın.
İşlemden sonra eldiveni kontamine olmayan yüzeylere ve çevreye bulaştırmamak için
derhal çıkarın
Başka hastaya dokunmadan önce eldiveni derhal çıkarın
d. Maske, gözü koruma, yüz koruma
Göz, ağız ve burundaki mukoz zarları korumak için hasta bakımı ya da işlemler sırasında
kullanın.
e. Tulum
İşleme ve yayılma ihtimali olan materyale uygun bir tulum giyin, işlem biter bitmez
çıkarın ve derhal elleriniz yıkayın.
f. Hasta bakım malzemeleri
Kontamine olan ve hasta bakımında kullanılan malzemelerin dikkatle, deri ve mukoza
teması olmayacak şekilde atılmasını sağlayın, tek kullanımlık malzemelerin tekrar
kullanılmamasını sağlayın
g. Çevresel kontrol
Hastane çevresinin; rutin hizmet verilen yerler, yatak, yatak çevresi, sıklıkla dokunulan
yüzeylerin temizlenip dezenfekte edildiğinden ve bu işlemlerin takip edildiğinden emin
olun.
109
h. Örtü
Kontamine veya kullanılmış örtü ve çarşafların, giysilerin deri ve mukoza teması
olmayacak şekilde taşınıp işlemden geçirildiğinden emin olun.
i. Kan ile bulaşan patojenler ve iş sağlığı
Sağlık hizmeti sunumu sırasında yaralanmaları önlemek için kesici, delici aletlerle
çalışmada uyulması gereken tedbirlere uyun:
İğnelerin uçlarını elinizi kullanarak kapatmayın. Resüsitasyon gereken bir yerde
çalışıyorsanız doğrudan temas gerektirmeyecek uygun malzemeler kullanın.
j. Hasta yerleştirme
Hastaları bulaştırıcılık özelliklerine göre- İnfeksiyon kontrol uzmanlarına danışarak
odalara yerleştirin.
1.2. Damlacık enfeksiyonu yayılımına karşı önlemler
İnfluenza virüsü damlacık enfeksiyonu ile yayılır. Kontamine damlacıklar, öksürme,
hapşırma, konuşma ya da bronkoskopi gibi işlemler yoluyla ortama saçılır, ağız veya
burundaki mukoza ve konjunktivalara teması ile de yayılım olur. Bir metrelik mesafe
temas bulaşı için riskli alandır. Etken havada asılı kalamayacağı için, havaya yönelik
önlemlerin yararı olmaz.
a. Hasta yerleştirme
Hastayı özel odaya yerleştirin. Özel oda yoksa aynı etkenle hastalanmış biriyle aynı
odaya yerleştirin (kohortlama). Eğer bu da mümkün değilse, diğer hastalarlaziyaretçilerle aralarında en az 1 metrelik aralık sağlayın. Odanın kapısı açık kalabilir.
b. Maske
Eğer hastanın bir metrelik çevresinde işlem yapacaksanız maske takın (bazı hastaneler
odaya girişte maske takılmasını isteyebilir).
c. Hasta transportu
Hastanın zorunlu haller dışında oda çıkışını sınırlayın. Çıkmak zorundaysa, virüs
yayılımını azaltmak için hastaya maske takın.
110
2. Ulusal Düzeyde Enfeksiyon Kontrol Önlemleri
(Etkilenen bir ülke içinde yaşayan veya seyahat eden kişiler için)
Önlemler
Pandemik alarm dönemia
Faz 3
Faz 4 ve 5
Halk sağlığı bilgilendirme, iletişim
Risk altındaki halk için
E
bilgilendirme ve risk
duyurulması (hedef
popülasyon için)
Profesyoneller için
E
bilgilendirme
Genel hijyen alışkanlıkları
E
için tavsiyeler
Bir sonraki faz konusunda
E
hazırlayıcı bilgilendirme
Vakaların enfeksiyonu bulaştırma riskini azaltmak için önlemler
Tanımlama:
-Lokal duruma uygun şekilde
E
vakaların tanımlanması
(hafif, şiddetli) ile tıbbi ve
sosyal bakım sağlama
b
Yüz maskeleri:
E
-Semptomatik kişiler
Pandemik peryod
Faz 6
Yorumlar
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
Lojistik ihtiyaçlar
düşünülmeli.
D
D
D
Risk değerlendirmesine
göre maske önermeyi
düşün
E
E
E
Temaslarla enfeksiyonun geçme riskini azaltmaya yönelik önlemler
Temasların takip ve izlenmesi
E
E
H
-Maruz kalmış kişiler:
Risk değerlendirmesine al.
İnsandan insana geçiş kanıtı;
temas yakınlığı; maruziyet
sıklığını gözden geçir
-Risk alanında (bekleme
odası) bakım gereken
(solunumsal hastalık) kişiler
Sağlıklı temaslıların sağlık
durumlarının izlenmesi ile
birlikte gönüllü karantina (ev
sınırlaması gibi); medikal ve
sosyal bakım sağlama
Sağlık durumlarının kendileri
tarafından izlenmesi ve hasta
ise bildirilmesi
Temaslılara sosyal faaliyetleri
azaltmak için tavsiyeler
H
E
H
E
D
H
H
UD
H
Temaslıların etkilenmeyen
bölgelere gezilerini azaltmak
için tavsiyeler
H
UD
E
Temaslılara antiviral
c
profilaksi sağlama
E
E
H
Sosyal mesafeyi arttırmak için önlemler
Semptomatik kişilerin
E
gönüllü ev hapsi
E
E
Çok sayıda ciddi hasta için
plan yapma gereksinimi.
Özellikle sağlıklı kişiler
tarafından kullanımı
konusunda daha çok veriye
ihtiyaç var.
Pandemi başladıktan sonra
mümkün değil.
Etkinliği bilinmediği için
anti-viral profilaksi aldığı
bilinen temaslılara da
gönüllü karantina
uygulanmalı.
Karantinadaki temaslılar
için uygun değil.
için uygun değil; sosyal
uzaklığı arttırmak için
gerekli önlemlere de
bakınız.
için uygun değil; insandan
insana geçişin olup
olmadığı bilinmediği
zaman önleyici bir
kuraldır; seyahat
önlemlerine de bakınız.
Pandemiyle baş etmede
erken agresif önlemlerle
ilgili temel kuraldır.
Diğer ev halkı üyelerine
bulaşma riskini azaltmak
için önemlere gereksinim
vardır.
111
Önlemler
Çocukların bir araya
gelmesini azaltacak diğer
önlemlerle birlikte (okul
sonrası aktiviteleri kısıtlama)
okulların kapatılması (okul
öncesi ve yüksek okullar
dâhil)
Erişkinlerin bir araya
toplanmasını azaltmak için
(kilit görevlerde
çalışmayanlar için izin,
işyerlerini kapat, kitle
d
toplantılarını caydır)
popülâsyon tabanlı önlemler
Halka açık alanlarda
maskeler
Pandemik alarm dönemi
Faz 3
Faz 4 ve 5
Yorumlar
H
D
D
Bu durumların hangi
ölçüde bulaşa katkı
sağladığı ile ilişkili
epidemiyolojik veriler
önemlidir.
H
D
D
Özel şartlar altında
düşünün (toplum geçişinin
ve işyerlerinde bulaşın
ortaya çıkış ölçüsüne göre)
H
H
H
Etkili olduğu bilinmiyor;
izin verilir ancak
desteklenmez.
Semptom başlangıcı ve hasta izolasyonu arasındaki aralığı azaltmak için önlemler
Kendi tanılarını koymak için
E
E
bilgi verici-cesaretlendirici
halk kampanyaları
Etkilenen bölgedeki
H
H
popülâsyonun tamamını
günde en az bir kez ateş
ölçme konusunda teşvik et
Ambulans destekli telefon
H
D
hatları kur
Uygun enfeksiyon kontrolü
H
D
ile birlikte ateş klinikleri kur
Halk alanlarında termal
H
H
tarama sistemi kullan
Dezenfeksiyon önlemleri
El yıkama
E
E
Potansiyel kontamine
E
E
yüzeylerle ilgili eve ait
dezenfeksiyon
Yaygın çevresel
H
H
dezenfeksiyon
Hava dezenfeksiyonu
H
H
Ülke içindeki enfekte bir bölgeye giren veya çıkan kişilerle ilgili önlemler
Yüksek risk ortamları
E
E
(enfekte tavuk çiftlikleri,
canlı tavuk marketleri) ile
temastan kaçınmayı tavsiye et
Enfekte bölgelere mutlak
H
E
gerekmedikçe seyahat
etmemeyi tavsiye et
e
Enfekte bölgelere veya bu
H
H
bölgelerden seyahati kısıtla
Sağlık kordonu
Etkilenen bölgelerden çıkan
kişilerin elbiselerinin,
ayakkabılarının ve diğer
eşyalarının dezenfeksiyonu
Pandemik peryod
Faz 6
H
H
H
H
E
H
H
H
H
Deneyimlere göre etkili
değil; ateşli olduğu
saptanmış kişiler için aynı
zamanda bireysel ve halk
sağlığı aktiviteleri
gerektirir.
E
E
H
H
E
E
Ülkenin önemli bölgeleri
ise etkisiz kalır
H
Seyahat kısıtlamaları ile
ilgili uygulamaların pek
çok ülkede pratik olmadığı
düşünülür, ancak risk halk
tarafından algılandığı
zaman gönüllü olarak bu
kısıtlamaya uyma ihtimali
vardır.
Uygulama pratik değildir
Halk sağlığı için tavsiye
edilmez, ama hayvanlarda
enfeksiyon yayımını
önlemek için veterinerler
tarafından gerekli olabilir.
H
H
112
Önlemler
Faz 3
Faz 4 ve 5
Pandemik peryod
Faz 6
Yorumlar
ULUSLAR ARASI SEVİYEDE ÖNLEMLER
Bir ülkeye giren veya çıkanlar için sınırlardaki önlemler
Yolculara bilgi:
-Salgın uyarısı
E
-Oldukça patojen Avian
influenza virüsünün
salgınına maruz kalmış
bölgelere giden yolculara
tavuk çiftliklerinden ve canlı
hayvan marketlerinden uzak
durmalarını öner
-Etkilenmiş bölgelere doğru
çok gerekli olmayan
uluslararası seyahatlerden
kaçınmayı öner
Etkilenmiş bölgelerden çok
gerekli olmayan uluslararası
seyahatlerden kaçınmayı öner
E
E
E
E
D
H
E
E
Tarama önlemlerine bak
Etkilenen bölgelerden giden veya gelen uluslar arası yolcular için sınırlardaki önlemler
Etkilenen bölgeye giden ve
H
E
gelen yolculara sağlık uyarı
bilgileri
Medikal takip:
-Günlük bireysel ateş
kontrolü
Etkilenmiş bölgelerden gelen
yolcular;
Etkilenmiş bölgelere giden
yolcular
-Semptomlar etkilenmiş
bölgelerden gelen yolcularda
görülürse kişisel bildirim
-Etkilenmiş bölgelere
seyahatten sonra hastalık
olursa nasıl davranması
gerektiği konusunda
tavsiyeler (sağlık hizmeti ara,
seyahat öyküsü ver,
influenza laboratuar testi al);
Pandemik virüs saptanırsa
hasta izole edilmeli ve halk
sağlığı ilgilileri (DSÖ dâhil)
bilgilendirilmeli
E
H
E
E
H
H
E
E
E
E
E
E
E
Mesaj faza göre verilmeli.
Seyahat kişisel seçimle
ilgili bir konu olarak
kalırken, kararı almak ve
bilinçli karar vermeye izin
vermek için şeffaflık esas
olmalı. Seyahat edenler
için sonuçlar sağlık için
kişisel risk ve ekonomik
kayıpları içerebilir.
DSÖ sağlık uyarı
bilgilerinin dağıtımını
sağlamak için uygun
organizasyonlar (Uluslar
arası Hava Transport
Cemiyeti) düzenler; DSÖ
ülkeler arasında
paylaştırılmış
bilgilendirme formatları
oluşturur.
Doğrulanmış vakaların
temaslıları sağlıklarının
izlenmesi yönünde
desteklenmeli. Karantina
endike olabilir. Etkilenmiş
arabalardaki kişiler
izlenmeli ve benzer
tavsiyelerde bulunulmalı
113
Önlemler
Faz 3
Faz 4 ve 5
Pandemik peryod
Faz 6
Etkilenmiş bölgelerden
gelenler için giriş
taraması
Semptomlar için tarama
(görsel semptomlar)
Yorumlar
Sağlığa faydası ile ilgili
kanıt yetersizliği
nedeniyle (politik
nedenler ve halk güvenini
sağlamak) pratiğine izin
verilmeli ancak
cesaretlendirilmemeli.
Bunun yerine yolcular
sağlık uyarı bilgileri
almalı
Giriş taraması
limanlarının yolcular için
olan noktasında, çıkış
taraması suboptimal
olduğu şüpheli ülkelerden
gelenlerde düşünülebilir
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
E
E
- Semptomlar için
tarama (semptomların
görsel semptomları)
H
H
H
- Risk altındaki
yolcuların taraması
(sağlık deklarasyonu,
anket)
H
E
E
H
E
E
Termal tarama daha az
sensitif ve spesifiktir
ancak kulaktan ısı
taramasından daha
pratiktir.
H
H
H
Belirli ülkelerde
uygulanabilir, ancak
genel olarak desteklenir.
Y
Y
Y
H
H
H
Risk altındaki yolcuların
taraması (sağlık
deklarasyonu, anket)
Termal tarama
Tıbbi inceleme
Coğrafik olarak izole
enfeksiyonsuz bölgeler
için (adalar) yukarıdaki
seçenekleri kullan
İnsanlarda enfeksiyonun
görüldüğü bölgelerden
gelen yolcular için çıkış
taraması
-Termal tarama veya
kulaktan ısı ölçümü
-İzole ve karantina altına
alınmış kişilerin
durdurma listesi
Uygulanabilir, pandemik
virüsün girişi önlenebilir.
Aynı zamanda internal
sürveyans kapasitenin
sınırlı olduğu ülkelerde
de uygun olabilir
Erken vakaları saptamada
giriş taramasından daha
uygulanabilirdir.
Yolcu sayısının çokluğu
nedeniyle uygulanabilir
değildir.
Hasta kişilerin
seyahatlerinin
ertelenmesi önerisi
-Risk altında veya ateşli
yolcuların tıbbi
incelemesi
Sınırlarda uygulanabilir
değildir.
114
Önlemler
Faz 3
Faz 4 ve 5
Pandemik peryod
Faz 6
Etkilenen bölge ile sınır kontrolünün yetersiz olduğu ülkeler için önlemler
Sosyal uzaklaşma,
H
E
karantina ve izolasyon
gibi sürveyans ve cevap
önlemlerini
kolaylaştırmak için,
sağlık bakımı
sağlayıcıları ve genel
halk arasındaki iletişim
ve farkındalığın
arttırılması
Etkilenmiş bölgelerden uluslararası gemi-tren taşımacılığındaki yolcular için önlemler
İnfluenza benzeri
H
E
semptomlar görülürse
bildirmesi istenir
Hasta yolcuların
H
E
mümkünse ayrılması
(gemide-trende)
Gemideki bir kişinin
E
E
hasta olduğunun,
yolcuların gemiye
bindiği, gideceği ve
transit geçeceği ülkelerde
sağlık otoritesine bildir.
Temas izlemesi için
H
E
ulusal halk sağlığı
otoriteleri ile birlikte
epidemiyolojik bilgiyi
paylaş.
E
Yorumlar
DSÖ ülkeler tarafından
kullanılması için
posterler, kitle-medya
mesajları ve benzer
önlemleri içeren
rehberleri Web’de
yayınlar. Muhtemel
söylentilerin kontrolüne
katkıda bulunur.
E
E
E
E
Etkilenmiş bölgelerden
uçuşlarda tüm yolculara
maske taktırılmalıdır.
Gideceği yer için
gereklilikler saptanır,
ancak pratikte mutlaklık
gözetilmez.
Ülkeler bu bilgileri
diğerleri ile uygun bir
şekilde paylaşırlar
a
E= Evet, bu fazda yapılmalıdır; H= Hayır, bu fazda gerekli değil; D= Düşünülmelidir;
UD=Uygun değil
b
Maskenin kalitesi ve tipi risk gruplarına dayanır. Vakalar: cerrahi maske; Sağlık bakımı
sağlayanlar: N95 veya eşdeğeri; Diğerleri: riske bağlı
c
Uygulama ilaç desteğinin yeterliliğine bağlıdır. Potansiyel bir pandemik virüsün ortaya
çıktığı bölgede ilacın elde edilmesini sağlamak için önceden belirlenmiş hedef ve dağıtım
stratejisi ile birlikte global bir stoklama gerekebilir. Profilaktik kullanım etkinlik kanıtına
dayanacaktır. İlaç direnci gelişimi, yan etkiler ve sınırlı ilaç desteği nedeniyle hedef
gruplarla sınırlandırılmalıdır. Hedeflenmiş kullanımda; halkın korunması, sağlık
çalışanlarının korunması, Diğer esas hizmet sağlayıcıların korunması; kişisel tedaviler
göz önünde bulundurulabilir.
d
Tüm yaş gruplarında önemli ölçüde morbidite ve mortaliteye neden olan ve aşısının
olmadığı pandemik bir suş söz konusu olduğunda otoriteler vaka ve ölüm sayısını
azaltmak için geniş popülâsyon önlemlerini ciddi bir şekilde düşünmelidir. Kararlar
matematik veya ekonomik modelleme ile izlenebilir. Şayet model, olgu veya ölümlerin
sayısında azalmaya işaret ediyorsa, pek çok devlet sektörlerini kapsayan önlemleri
yürürlüğe koyma kararları, sonradan sosyal ve ekonomik bozulmalara karşı öncelikli
fonksiyonların korunmasına ihtiyaç olacaktır.
e
Pandemiyi geciktirmek için acil bir önlem olarak düşünülebilir.
115
3. Sağlık Kurumlarında Enfeksiyon Kontrolü
Dünya Sağlık Örgütü influenza pandemisi başladığına ilişkin bir açıklama
yapmadan önce tüm sağlık kurumları hazır olmalıdır.
Bu rehber, influenza pandemisi durumunda sağlık kurumlarında enfeksiyon
kontrolüne yönelik planlamayı kolaylaştırmak için geliştirilmiştir. Enfeksiyon kontrol
önlemlerinde ve çevresel enfeksiyon kontrolünde ayrıntılı bölümleri içermektedir.
“Standart Enfeksiyon Kontrol Prensipleri” ve “Damlacık Önlemleri” başlıca
enfeksiyon kontrol stratejileridir. Öksürme ve hapşırmayla oluşan solunum salgılarına ve
el yıkamaya gösterilen titizlik enfeksiyon kontrolünün temelidir. Diğer tavsiyeler;
influenza hastalarının diğer hastalardan ayrılması, bu hastalarla ilgilenen sağlık
personelinin ve ziyaretçilerin kısıtlanması, sağlık personelinin influenza yönünden sağlık
taramasından geçirilmesi ve eğitimdir.
GRİP BULAŞMASININ ÖNLENMESİ
• Özellikle el hijyeni olmak üzere enfeksiyon kontrol uygulamalarına ciddiyetle
bağlı kalmak
• Standart Enfeksiyon Kontrolü Prensiplerine ve Damlacık Önlemlerine bağlı
kalmak
• İnfluenzalı hastaların ayrılması ve gruplandırılması gibi idari kontroller
• Semptomlar tespit edilen görevli ve ziyaretçilerin kısıtlanması
• Personelin, hastaların ve ziyaretçilerin eğitilmesi
ENFEKSİYON KONTROLÜ İÇİN HAZIRLIK PLANI
ANAHTAR NOKTALAR
— İnfluenza salgını ulusal sağlık hizmetleri için sıradan bir iş olmayacaktır
— Personel yüksek talepleri karşılamak için esnek şekilde çalışmalıdır.
— İyi bir planlama ile kişisel korunma ekipmanlarının stoklanması gerekli olacaktır.
— Mevcut kontrol ölçülerine karar vermek için risk değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Sağlık kurumlarının yöneticileri rutinde uygulanan enfeksiyon kontrol yöntemlerini
değiştirebilecek şekilde planlama yapmalıdır. Örneğin:
• Damlacık önlemlerini bilmeyen sağlık personelinden influenzalı hastalara
bakmaları istenebilir.
• Sağlık kurumlarında ve özel hekim muayenehanelerinde bekleme odaları,
hastaların gruplandırılmalarına uygun bir biçimde değildir.
• Kişisel korunma ekipmanları kısa sürede tükenebilir. Bu yüzden yeterli stoku
oluşturmak ve idare etmek için iyi bir planlama yapmak gerekecektir.
116
SAĞLIK PERSONELİ PLANLAMASI
ANAHTAR NOKTALAR
— Hasta sağlık personeline erken tanı konulması salgının yayılmasını engellemede
önemlidir.
— Hasta sağlık personeli işten uzaklaştırılmalıdır, fakat istisnalar gerekli olabilir.
— İnfluenza komplikasyonları yönünden yüksek risk altında olan bulunan sağlık
personeli direkt hasta bakımında bulunmamalıdır.
— Genel bir prensip olarak, influenzalı hastaların bakımında görev alan sağlık personeli
diğer hastaların bakımında görev almamalıdır, fakat istisnalar gerekli olabilir.
1. Kimler Çalışmalıdır?
Sağlık personeli influenza belirtilerini bilmeli ve semptomlar başladığı zaman
amirlerine bildirmelidir. Genel bir prensip olarak, influenza belirtilerine sahip tüm sağlık
personeli hastalara, iş arkadaşlarına ve diğerlerine bulaşmasını önlemek için işten
uzaklaştırılmalıdır. Yine de istisnai durumlarda personel sıkıntısı yaşayan yerlerde
amirler belirtili hastaların çalışmasına izin verebilir. Kendini yeterince iyi hisseden,
influenza belirtilerini yeni hissetmeye başlayan veya iyileşen ve hafif belirtileri kalan
sağlık personeli, hasta olmayan personelle ve influenza olmayan hastalarla temastan
kaçınarak influenzalı hastaların bakımı için ayrılmış bölümlerde çalışabilirler. Bu,
belirtisi olan personellerin çalışma saatleri boyunca ayrılmış bölgede kalması gerektiği
anlamına gelir.
2. Personel Yerleştirilmesi
İnfluenzalı hastaların tedavisinde veya influenza hastaları için ayrılmış bölümde
çalışan sağlık personeli diğer hastaların tedavisinde veya bu hastaların bulunduğu
yerlerde görev yapmamalıdır. İnfluenzaya yakalanmış ve iyileşmiş veya aşılanmış olan
ve bu yüzden influenza olma ve bulaştırma ihtimali olmayan sağlık personeli influenzalı
hastalar için öncelikli olarak tercih edilmelidir.
3. İnfluenza Komplikasyonları Yönünden Risk Altında Olan Görevliler
Bu şekilde risk altında olan görevliler (hamile bayanlar veya bağışıklığı zayıf
olanlar) salgın boyunca veya aşılanana dek hastalara direkt bakımdan uzak, başka
görevlerde çalıştırılmalıdır.
117
ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ
ANAHTAR NOKTALAR
— El hijyeni ve solunum salgılarına temasın engellenmesi çok önemlidir.
— Enfeksiyon kontrol önlemlerini anlatan posterler, dikkati çekmek için görünür yerlere
asılmış olmalıdır.
—Kişisel korunma ekipmanlarının kullanılmasının yararları tüm personele anlatılmalıdır.
1. El Hijyeni
El hijyeni, sağlık bakım uygulamalarında bulaşıcı ajanların geçişini azaltmak için
en önemli uygulamadır ve Standart Enfeksiyon Kontrol Prensiplerinin temel elementidir.
El hijyeni terimi suyla sabunla yıkama, ardından kuruluma ve su kullanmayı
gerektirmeyen alkol bazlı ürünlerin kullanımını içerir. Eğer eller görünür şekilde
kirlenmiş veya solunum salgılarına maruz kalmışsa su ve sabunla yıkanmalı ve
kurulanmalıdır. Alkollü mendil kullanarak eller temizlendiğinde kirli ve organik
maddelere dokunulmamalıdır. Enfeksiyonlu bir hastayla ve yatak bölgeleriyle temastan
önce ve sonra eller temizlenmeli ve koruyucu giysiler ile ekipmanlar temiz olmalıdır. El
yıkamayı takiben eller atık kutusunun yakınında bulunan kâğıt havlularla kurulanmalıdır.
Çöp kutuları ayakla çalışan kapaklı, her zaman kullanılacak şekilde olmalıdır. Ek olarak
devamlı yer değiştiren sağlık personeline kişisel alkollü mendiller dağıtılabilir. Hasta ve
ziyaretçilerin girip çıktığı bölgede çalışan bütün personel su ve sabunla ellerini yıkama
ardından kurulama ile veya alkolle ovma yoluyla elleri temizlemeye önem vermelidir.
2. Öksüren ve Hapşıran Hastaların İdaresi
Ziyaretçiler ve personel kadar hastalar da, potansiyel hastalığın bulaşmasını
önlemek için aşağıdaki hijyen ölçülerine uymaya teşvik edilmelidir. Bunlar;
• Öksürürken, hapşırırken ve burnunu temizlerken tek kullanımlık mendiller ile
ağzı ve burnu kapatmak
• Kullanılmış mendilleri en yakın çöp kutusuna atmak
• Öksürdükten, hapşırdıktan, mendil kullandıktan sonra, solunum salgılarıyla ve
kirli yüzeylerle temas ettikten sonra elleri yıkamak
• Elleri göz ve burun mukozasından uzak tutmak
Hasta maskeleri: Bekleme salonlarında veya ulaşım boyunca (halkın içinden
hastanelere veya hastane içinde bir bölgeden bir bölgeye geçerken) öksüren, hapşıran
hastalar çevresel kirlenmeyi azaltmak ve solunum salgılarını bulaştırmamak için cerrahi
maskeler giymelidir.
3 Kişisel Korunma Ekipmanları
Sağlık personelini, vücut sıvılarından korumak ve böylece hastalar ve personeller
arasında ve hasta ile hasta arasında influenza bulaşması riskini azaltmak için kişisel
korunma ekipmanları (önlük, maske, eldiven vb) kullanılmalıdır. Hasta odasından
ayrılmadan önce tüm kirli giysiler çıkartılmalıdır. Atılabilen veya kullanıldıktan sonra
yok edilebilen cerrahi maskeler yeterli olacaktır.
118
Cerrahi maskeler:
Ameliyat maskesi, hastayla yakın temas edecek görevliler tarafından giyilebilir.
Bu fiziki bir bariyer oluşturacaktır ve influenzanın bulaşmasındaki önemli yollardan biri
olan damlacık enfeksiyonunu önleyecektir.
Cerrahi maskeler:
• Ağzı ve burnu kapatmalı ve kullanıldıktan sonra boyun etrafında
bırakılmamalıdır
• Giyildikten sonra ellenmemelidir
• Nemlenirse değiştirilmelidir
• Kullanımı tamamlandıktan sonra tıbbi atık olarak ayrı toplanmalıdır.
• Çıkarma işlemi tamamlandıktan sonra eller dezenfekte edilmelidir.
FFP3 maskeler:
Mümkün olan en yüksek korunmayı sağlayan FFP3 maskeler hasta bakım
prosedürlerini uygularken sağlık personeli tarafından takılmalıdır. FFP3 maskeler
yanlardan hava girmeyecek şekilde takılmış olmalıdır. Eğer nefes alıp verme zorlaşırsa,
maske zarar görmüş, deforme olmuş, vücut sıvıları nedeniyle kirlenmiş demektir
Aerosol çıkışına neden olan prosedürler: Entübasyon, nazofaringeal aspirasyon,
trakeostomi bakımı, göğüs fizyoterapisi, bronkoskopi, nebülizatör gibi uygulamalar
ortama aerosol çıkışına neden olur. Bu uygulamalar, hasta hayatını tehlikeye sokmayacak
şekilde mümkün olduğunca minimuma indirilmelidir. Gereksiz maruz kalmaları önlemek
için, bu işlemleri gerçekleştirirken sadece sağlık personeli bulunmalıdır. Bu uygulamalar
süresince maskeye ek olarak, gözleri enfeksiyonlu materyalle yakın temastan koruyacak
gözlük takılmalıdır.
Eldiven:
İnfluenzalı hastaların rutin bakımı süresince eldiven şart değildir. Standart
Enfeksiyon Kontrol Prensipleri invaziv prosedürlerde, steril alanla yakın temasın olacağı
durumlarda, zarar görmüş, açık cilde dokunurken, mukozaya, kana, vücut sıvılarına
temas olacağı durumlarda eldiven giyilmesini öngörmektedir. Eldivenler kullanıldıktan
sonra hemen tıbbi atık olarak atılmalı ve ardından el temizliği yapılmalıdır. Eğer salgın
durumunda, eldiven stoku kısıtlıysa eldiven kullanımı için öncelikler oluşturma ihtiyacı
oluşabilir. Bu durumlarda, öncelikle invaziv prosedürlerde, steril alanla temas olacağında,
kan ve vücut sıvılarına maruz kalınacağı durumlarda eldiven kullanımı olmalıdır.
Tek kullanımlık önlükler:
Tek kullanımlık önlükler, kişisel kıyafet veya üniformaların hastanın kan, vücut
salgıları ve sıvılarıyla temas edileceği durumlarda giyilmelidir ve hasta bakımında bir kez
kullanılıp tıbbi atık olarak atılmalıdır.
119
Önlükler:
Önlükler gripli hastaların rutin tedavisi için gerekli değildir. Fakat yine de kişisel
giysi ve üniformaların çok kirleneceği durumlarda veya kan, salgı sıçraması olacağı
durumlarda önlük giyilmelidir. Entübasyon gibi aktivitelerde önlük giyilmelidir. Sıvı
geçirmeyen önlükler tercih edilmelidir. Sıvı geçiren bir önlük giyiliyorsa altına plastik
önlük giyilmelidir.
Önlükler:
• Korunacak bölgeyi tamamen örtmelidir.
• Bir kez giyilip çamaşır haznesine koyulmalıdır. Ardından da el temizliği
yapılmalıdır.
Gözlük:
Gözler sıçramalara ve büyük damlacıklara maruz kalacaksa gözlük
kullanılmalıdır. Aerosol çıkışına neden olan prosedürlerde mutlaka gözlük takılmalıdır.
Tablo 1: İnfluenzalı hastalın bakımı sırasında kullanılan kişisel korunma ekipmanları
Kişisel korunma
ekipmanları
El hijyeni
Eldiven
Tek kullanımlık önlük
İnfluenzalı hastalar
için ayrılmış bölgeye
girmek fakat hasta ile
a
temasta bulunmamak
√
d
x
d
Önlük
x
x
Cerrahi maske
FFP 3 maske
Gözlük
√
x
x
Hasta ile yakın Aerosol çıkışına
temasta bulunmak neden olan
(<90 cm)
uygulamalarda
b,c
bulunmak
√
√
e
√
√
√
fg
x,
√
x
Risk
değerlendirmesi
x
√
x
√
√
g
a. Standart enfeksiyon kontrol prensipleri her zaman uygulanmalıdır.
b. Entübasyon, nasofaringeal aspirasyon, trakeostomi bakımı, göğüs fizyoterapisi,
bronkoskopi, nebülizatör gibi uygulamalar ortama aerosol çıkışına neden olur.
c. Aerosol çıkışına neden olan uygulamalar en az sağlık personeli ile yapılmalıdır.
d. Bazı temizlik işlemlerinde eldiven ve önlük giyilmelidir.
e. Eldivenler standart enfeksiyon kontrol prensiplerine uygun şekilde giyilmelidir.
Eldivenler kısıtlı sayıdaysa bu tavsiye uygulanmayabilir. Kanla ve vücut sıvısıyla
temas durumunda, invaziv prosedürlerde ve steril sahalarla temasta eldiven
giyilmelidir.
f. Elbisenin çok kirleneceği durumlarda veya kan ve diğer vücut sıvıları bulaşmış
deri ile temas edileceği durumlarda tek kullanımlık önlükler düşünülebilir.
g. Eğer sıvı geçiren bir önlük giyilecekse altına plastik önlük giyilmelidir.
120
ÇEVRESEL ENFEKSİYON KONTROLÜ
1. Tıbbi ve tıbbi olmayan atıklar
İnfluenza virüsü ile kirlenen tıbbi ve tıbbi olmayan atıklar standart enfeksiyon
kontrol prensipleri doğrultusunda yok edilmelidir. İdrar ve dışkı gibi sıvı atıklar güvenli
bir şekilde lağım sistemine boşaltılmalıdır. Atık toplama poşetleri hastaların bulunduğu
bölgeden çıkarılmadan önce sıkı sıkıya kapatılmalı bağlanmalıdır. Tüm atıklar ellenirken
eldiven giyilmelidir. Eldivenleri çıkardıktan sonra eller temizlenmelidir.
2. Çamaşır ve çamaşırhaneler
Hastaların kullandıkları çamaşırlar standart enfeksiyon kontrol prensiplerine göre
güvenli olarak temizlenmelidir. Bu çamaşırlar ellenirken ve taşınırken cildin ve
mukozanın korunmasına dikkat edilmelidir.
• Çamaşırlar kullanıldıktan sonra hemen uygun haznelere koyulmalıdır.
• İnfluenzalı hastaların olduğu bölgelerden çıkarılırken çamaşır torbaları sıkıca
kapatılmalıdır.
• Kirli çamaşırlar ellenirken eldiven ve önlük giyilmelidir.
• Kirli çamaşırlarla ve çamaşırhanelerle temasta bulunulan eldivenler
çıkarıldıktan sonra eller mutlaka temizlenmelidir.
Hastaneler: Hasta taburcu olduktan sonra yatağa serilen tüm örtüler değiştirilmelidir.
Birinci basamak: Hasta tedavisinde kâğıt çarşaflar kullanılmalı ve her hastadan sonra
değiştirilmelidir.
Çamaşırhane görevlileri: Personel el hijyeni ve doğru koruyucu kıyafet giyinme de
dâhil olmak üzere eğitilmelidir.
3. Personel önlükleri
Salgın boyunca sağlık personeline işe gelince kıyafet değiştirebilecekleri bir oda
tahsis etmelidir. Hastane çamaşırhane hizmetleri mümkünse önlükleri yıkamalıdır. Eğer
mümkün değilse, önlükler çamaşır makinelerinde yeterli sıcaklıkta yıkanmalıdır.
Önlükler eve kapalı poşetler içerisinde getirilmelidir. Bu çamaşırlar diğer çamaşırlardan
ayrı olarak ve yeterli durulama sağlamak için makine kapasitesinin yarısını geçmeyecek
şekilde yıkanmalıdır.
4. Araç gereçler
İnfluenzalı hastaların kullandığı yemek yeme araçları için Standart Enfeksiyon
Kontrol Prensiplerinin dışında herhangi bir özel önlem tavsiye edilmemektedir.
Bulaşıklar sıcak suda yıkanır. Atılabilir tabakları kullanmaya gerek yoktur.
121
5. Çevresel temizlik ve dezenfekte etme
İnfluenzalı hastalar için ayrılmış bölümler en az günde bir kez temizlenmelidir.
Temizlik programı değişebilir.
• Hastaneler: En az günde bir kez ve hasta tahliyesinden sonra temizlenmelidir.
• Poliklinikler: Tercihen gün başında veya sonunda en az bir kez
temizlenmelidir. İnfluenzalı bir hastadan sonra başka bir hasta muayene
edilecekse oda tekrar temizlenmelidir.
• Sık sık dokunulan yüzeyler (tıbbi malzemeler/kapı kolları): En az günde iki
kez temizlenmelidir.
Temizliklerde yeni hazırlanmış doğal deterjanlı sıcak su kullanılmalıdır. Kuru toz
alma yerine tozun etrafa dağılımını önlemek için nemli toz alama tercih edilmelidir.
Elektrik süpürgesi kullanılmamalıdır. Bölüme tahsis edilmiş veya tek kullanımlık olan
atılabilir ekipman kullanılmalıdır. Atılamayan saplı silgi bezleri gibi malzemeler
kullanıldıktan sonra yıkanmalıdır. Temizlik personeli hastanenin değişik servisleri
arasında yer değiştirmemelidir. Çalışırken eldiven ve önlük giymeli, maske takmalıdır.
6. Hasta bakım ekipmanı
Hasta bakım ekipmanının etkin temizliği, dezenfeksiyon ve sterilizasyon ile
mümkündür.
• Aletlerin ciltle, mukozayla, çevrenin ve kıyafetlerin kiriyle temas etmesi
önlenmelidir.
• Çok kirlenmiş ekipman, doğal deterjan ve sıcak suyla muayene odasından çıkmadan
önce temizlenmelidir.
• Stetoskop gibi tekrar kullanılabilen ekipman her hastadan sonra ayrıntılı şekilde
temizlenmelidir.
• Hasta odalarındaki diğer malzemeler ve röntgen cihazları ayrıntılı temizlenmelidir
Hava akımı sağlayan ekipmandan kaçınılmalıdır.
7. Mobilyalar
Özellikle hekim muayenehanelerindeki ve bekleme salonlarındaki yumuşak
mobilyalar ve gereksiz tüm eşyalar kaldırılmalıdır. Geri kalan mobilyalar kolay
temizlenebilir olmalı ve kiri gizleyecek saklayacak şekilde olmamalıdır. Oyuncaklar,
kitaplar ve gazeteler, dergiler bekleme salonlarından kaldırılmalıdır.
122
HASTANELER İÇİN EK REHBER
Bu bölüm, hastanelerde enfeksiyon kontrol rehberinin uygulama politikasına
ilişkin özel bilgiler içermektedir.
1. Pandemi enfeksiyon kontrolü için hazırlık kontrol listesi
Hastane yöneticileri, pandemi süresince hastane enfeksiyon kontrolüne ilişkin iyi
bir planlama yapmalıdırlar.
Genel koordinasyon:
• Pandemi süresince enfeksiyon kontrolünden sorumlu bir yetkili belirleyin.
• Hastane personelinin influenza pandemisi ve enfeksiyon kontrolü konularında
bilgilendirildiğinden emin olun.
• Hastane Pandemi Eylem Grubu oluşturun. Üyeleri:
o Enfeksiyon kontrolünden sorumlu yetkili
o Enfeksiyon kontrol ekibi
o Her klinikten bir temsilci
o Güvenlik Ekibinden bir temsilci
o Halkla ilişkilerden sorumlu yönetici
o Temizlik görevlileri sorumlusu
o Eczane bölümünden bir temsilci
o Uygun görülen diğer kişiler
Enfeksiyon kontrol konuları:
• Hastane pandemi eylem grubunu tamamlayacak uygun personeli tanımlayın
(Enfeksiyon Kontrol Bağlantı Kişileri)
• Personele enfeksiyon kontrol bilgilerini iletmek için stratejiler belirleyin.
Hasta ayırma ve yerleştirme:
• İnfluenzalı hastaları diğer hastalardan hızlı bir şekilde ayırmak için prosedürler
geliştirin ve bunları deneyin.
• İnfluenzalı hastalar için ayrılacak özel bölümler belirleyin.
• Radyoloji bölümünde, sadece influenzalı hastalar için kullanılacak bir oda
belirleyin.
Meslek sağlığı:
• Solunum semptomları olan personeli değerlendirin.
• Personelin hastalık yüzünden bulunmadığı durumları kayıt edin ve belgelendirin.
• Personele psikolojik ve sosyal destek sağlayın.
• Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiş antiviral tedavileri uygulayın.
• Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği şekilde personeli aşılayın.
123
Personel:
• İnfluenzalı hastalar için ayrılmış bölümler ile diğer bölümlere her meslek
grubundan sağlık personelini dengeli bir şekilde dağıtın.
• Personel değişimini koordine edin.
• Acil bir durumda personel krizi ortaya çıkacak olursa yerine çalıştırılabilecek
kişileri belirleyin (gönüllüler, kurumda çalışmayan sağlık personeli)
Yatak yönetimi:
• Hasta kabul kriterlerini gözden geçirin.
• Hasta taburcu etme kriterlerini gözden geçirin.
• Taburcu edilen hastalar için uygun ulaşım imkânı planlayın.
• Pandemi sırasında gereken yatak sayısını hesaplayın.
• Gerekli durumlarda boşaltılacak klinikleri planlayın.
Tüketim malzemeleri:
• Mevcut malzeme stoklarınızı değerlendirin.
• Tüketim malzemesi için gerekli miktarları belirleyin ve sipariş verin.
• Kişisel korunma ekipmanlarının stoklanması için uygun yeriniz olup
olmadığından emin olun.
• Malzemenin bitmesi veya azalması durumları için gerekli planları yapın.
Morg yönetimi:
• Toplu ölümler için planlama yapın.
• Soğutma kapasitesini değerlendirin.
Eğitim:
• Tüm personeli enfeksiyon kontrol prensipleri hakkında bilgilendirin.
• FFP3 maskelerini kullanacak az sayıdaki personele ek eğitimler planlayın.
• Tüm personeli influenza pandemisi ve korunma konularında bilgilendirin.
2. Hasta yerleştirme, ayırma ve gruplandırma
İnfluenzalı hastalar için yer seçimi:
• Hastanede ayrı bir kabul yerine sahip olmalıdır.
• Mümkünse hastaneden farklı bir giriş ve çıkışı olmalıdır.
• Diğer hastalar, ziyaretçiler ve görevliler tarafından burası kullanılmamalıdır.
Bölüme uyarılar asılmalıdır.
İnfluenzalı hastalar için ayrılmış bölümün enfeksiyon kontrol önlemleri:
Giriş prosedürleri: Bölümün girişinde kayıt tutun. Bütün sağlık personelinin ve
ziyaretçilerin imza atmalarını sağlayın. Personel sayısı, hasta bakım ve tedavisi için
gerekli olduğu ölçüde kısıtlandırılmalıdır.
124
Enfeksiyon kontrol önlemleri: Standart enfeksiyon kontrol prensipleri, damlacık
önlemleriyle birlikte uygulanmalıdır. Ayrılmış bölgede tüm hastalar için damlacık
önlemleri alınmalıdır.
Koğuş eşyaları: Kişisel korunma ekipmanları için girişe bir ekipman bölümü
kurun. Eşyalar kolay temizlenebilir kiri ve lekeyi saklamayan türde olmalıdır.
Hasta bölümü: Damlacık önlemleriyle uyumlu olarak, yataklar arasındaki uzaklık
bir metreden fazla olmalıdır. Hastaların özel eşyalarını minimum derecede bulundurmak
gerekir. Sürahi, bardak, kâğıt mendiller, kullanılıp atılabilen poşetler ve hastanın hijyeni
için barındırılan gerekli malzemeler bulunmalıdır.
Tıbbi ekipman: Mümkünse tek kullanımlık ekipman kullanın. Tekrar kullanılan
ekipmanı da mutlaka temizleyin.
Günlük kullanılan odalar/salonlar: Tüm hastaların kullanma riski olan salonların
kapatılması göz önünde bulundurulmalıdır.
Temizlik: Bölgeler en az günde bir kez ayrıntılı olarak temizlenmelidir. Temizlik
ve düzen hizmetlerine yakın ilgi şarttır.
3. Hasta nakli/ulaşımı/hastane günlük bakım prosedürleri/hastane nakilleri
Hastane nakilleri:
Hasta nakli minimuma indirilmelidir. Sadece influenzalı hastaların yatırılacağı
önceden planlanmış hastanelere nakil yapılmalıdır. Bu durumda 112 ambulansla,
ambulans personeli bilgilendirilerek nakil sağlanmalıdır.
Hastane içi nakiller:
EKG ve x-ray gibi ekipmanlar ayrılmış bölgeye tahsis edilmelidir böylece tüm
prosedürler ve araştırmalar burada gerçekleştirilebilir. Hastalar sadece acil durumlar ve
önemli prosedürler için bu bölgeden uzaklaştırılmalıdırlar. Eğer bir hastanın diğer bir
bölüme geçmesi gerekirse:
• Bölüm en iyi şekilde bilgilendirilmelidir.
• Hasta direkt olarak bölümüne geçmeli halka açık alanlarda dolaşmamalıdır.
• Herhangi bir prosedürün ardından arındırma için bu hastalar listenin sonuna
eklenmelidir.
• Bazı uygulamalarda (radyoloji bölümü) influenzalı hastalar için bir oda ayrılmalı ve
bu oda düzenli olarak temizlenmelidir. İnfluenzalı hastalar büyük damlacıkları
önlemek için geçiş esnasında maske giymelidir. Eğer maske uygun değilse (hastanın
yaşı ve solunum durumu nedeniyle) en pratik şekilde (mendillerle) giderilebilir.
Hastalar odalarından ayrılmadan önce orada ellerini yıkamalıdırlar.
Hastane günlük bakım prosedürleri:
Takip gerektiren kronik bir hastalığı olan influenzalı hastalar için yapılacaklar:
• Mümkünse takibi erteleyin ve randevuyu yeniden düzenleyin.
• İnfluenzalı hastalar için özel bölümler ayırabilen tam teşekküllü büyük hastanelere
gönderin ve influenzalı hastaları ayırmak için özel ünitelerde bariyer kurun.
125
4. Özel durumlar: kaza ve acil durumlar
• Acil servise başvuranlar arasında influenza belirtisi taşıyan hastaları hızlı şekilde
gözlemleyip tanımlayın.
• Hastalık belirtisi taşıyan hastaları hastalık bulaşması riskini düşürmek için
diğerlerinden ayrı tutun.
• Hastalara gerekli olan müdahaleye mümkün olduğunca çabuk karar verin.
Eleme ve ayırma:
Acil servis bölümünün girişine hasta kabulü gösteren işaretler konulmalıdır. Hasta
kabulde bir hekim görevlendirilmeli ve ön eleme burada yapılmalıdır. İnfluenza belirtileri
konusunda halk bilgilendirilmeli ve klinikleri gereksiz yere meşgul etmemeleri
konusunda uyarılmalıdır. İnfluenza belirtileri yönünden giren insanları izlemek Sağlık
Bakanlığı’nın tavsiyelerine göre pasif (girişe koyulan işaretler) veya aktif (direkt
sorgulama) olabilir.
Hasta kabul alanı /biçimi:
İnfluenza belirtileri olan hastalar ayrılmış bir bekleme veya değerlendirme
bölümüne nakledilmeliler. Hastalar bu bekleme alanında oturmalı ve diğer bölümler,
hastane ve kafeterya etrafında dolaşmamak üzere bilgilendirilmelidirler. İşaretler ve
fiziksel bariyerler uygun şekilde kullanılabilir. Eğer influenzalı hastalar için özel bir
bölüm oluşturulamıyorsa, en azından, diyalize giren, organ nakli geçmişi olan,
kemoterapi hastaları gibi yüksek risk altındaki kişiler için özel bir alan oluşturulmalıdır.
Posterlerle, el yıkama imkânlarının, mendillerin ve çöp kutuları imkânlarının
sağlanmasıyla hijyene ilgi çekilmelidir. Kitap, dergi ve oyuncaklar gibi gereksiz eşya ve
yumuşak mobilyalar kaldırılmalıdır.
Bekleme odalarında enfeksiyon kontrol prosedürleri:
Hastalar, personel ve ziyaretçiler iyi hijyen ölçüleri ile potansiyel grip bulaşma
riskini düşürmek için teşvik edilmelidir. Bu ölçüler;
• Öksürürken, hapşırırken, burun silerken tek kullanımlık atılabilir mendillerle ağız ve
burnun kapatılması
• Kullanılmış mendillerin en yakın çöp kutusuna atılması
• Öksürdükten, hapşırdıktan, mendil kullandıktan sonra ve kirli objelerle temas ettikten
sonra ellerin yıkanması
• Ellerin göz ve burun mukozasından uzak tutulması
• Bazı hastaların (yaşlılar ve çocuklar) solunum salgıları konusunda yardıma ihtiyaçları
olabilir; böyle hareketsiz hastaların kullandıkları mendilleri ve atıklarını atmak için
plastik torbalara ihtiyaç olacaktır.
Hasta maskeleri: Bekleme odaları kalabalıklaştıkça, belirtileri olan kişilerin maske
takması tercih edilir. Bu çevresel kirlenmeyi ve solunum salgılarıyla teması en aza
düşürür.
126
Odalarda enfeksiyon kontrol prosedürleri:
Odaların biçimi: Bütün gereksiz mobilya ve eşyalar çıkarılmalıdır. Tüketim
malzemesi stokları muayene odalarının içinde değil yakınında olmalıdır.
Hastaların maske giymesi: Öksüren ve hapşıran hastalar çevresel kirlenmeyi en
aza düşürmek için maske takmalıdır. Hastalar odalarında kalmalıdır ve ancak temel
ihtiyaçlar için odalarından çıkmalıdırlar.
Temizlik: Elle temas edilen bölgeler düzenli olarak temizlenmelidir.
5. Özel uygulamalar: Çocuklar
Çocuk servislerinde solunum hijyenine bağlı kalmak zorunda olan küçük çocuklar
nedeniyle sıkıntılar yaşanabilir. Ek olarak çocuklar büyüklerden daha uzun süre virüs
yayarlar ve bazen bu haftalar alabilir.
Hasta yerleştirme:
Çocuklar gruplandırılırken aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir:
• Farklı yaş grupları (bebekler, çocuklar, gençler)
• Rutin çocukluk aşılanma durumları
• Bağışıklık sisteminin zayıfladığı durumlar
• İnfluenzanın diğer patojenlerle birlikte olma durumu: Böyle çocuklar ayrı
tutulmalıdır.
Solunum hijyeni:
Hastalığın bulaşmasını en aza indirmek için kullanılan mendillerin atılması,
hapşırırken ve öksürürken ağzın kapatılması, bu işlemlerden sonra ellerin yıkanması,
ellerin göz ve burun mukozasından uzak tutulması gibi konularda çocukların ve
ailelerinin eğitilmesi ve desteklenmesi önemlidir.
Kişisel korunum ekipmanı:
Yeni doğan ve küçük bebeklerin bakımında eğer yakın temas gerekiyorsa önlük
giyilebilir. Hangi durumda hangi kişisel korunma ekipmanının kullanılacağına dair bilgi
Tablo 1 den edinilebilir.
Çevresel Sorunlar:
Okullar ve kreşler gibi halka açık alanlar kapatılmalıdır. Oyuncaklar
paylaşılmamalıdır. Tüm oyuncaklar hijyenik olmalı ve düzenli temizlenmelidir. Çevrenin
temizliği artırılmalıdır.
6. Yoğun Bakım Üniteleri
127
Ünite tasarımı
Eğer ünitenin bir ek odası yoksa ana bölüm influenza virüsü taşıyan ve taşımayan
hastaların önemi bakımında iki ayrı bölüme ayrılmalıdır. Mümkünse, sağlık personeli bu
alanların birinde görev yapmalıdır.
Solunum desteği
Solunum Ekipmanları
• Kullanıp atılabilen solunum ekipmanları uygun olabilen her yerde kullanılmalıdır.
Tekrardan kullanılabilen ekipmanlar ise üretici rehberi ve hastane kurallarına göre
dezenfekte edilmelidir.
• Uygun olan yerlerde kapalı sistemler kullanılmalıdır (Örneğin; aspirasyon, kapalı
buhar makinesi).
• İstisnai durumlar harici havalandırma devresi çalışmalıdır.
• İnvaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyon ekipmanlarının kullanımından
kaçınılmalıdır.
• Su ile nemlendirmeden kaçınılmalıdır.
Solunum Prosedürleri
• Hastanın odasına sadece gerekli minimum sayıdaki sağlık personeli girmelidir.
• Kişisel Korunma Ekipmanları hasta ile ilgilenirken ve özellikle solunum yollarına
ilişkin uygulamalarda takılmalıdır.
7. Ölen hastalar
Din hizmetlileri
Din Hizmetlileri, Standart Enfeksiyon Kontrolü Prensipleri ve Damlacık
Önlemleri uyarınca Kişisel Korunma Ekipmanları giymeleri konusunda uyarılmalıdır
Son görevler
Ölenlere son görevler uygulanırken sağlık personeli Standart Enfeksiyon Kontrolü
prensiplerini takip etmelidir. Vücut sıvılarına karşı cerrahi maskeler bulundurulmalıdır.
Tüm vücut tamamen bir örtüye sarılmalıdır. Hasta ölür ölmez morga nakli yapılmalıdır.
Eğer aile ölüyü görmek isterse Standart Enfeksiyon Kontrolü Prensipleri uyarınca
Koruyucu Ekipmanları giymeleri sağlanarak buna izin verilmelidir.
Morg ve cenaze görevlileri
Morg görevlileri ve cenaze sorumlusu vefat eden şahsın influenza taşıdığından
haberdar edilmelidir. Standart Enfeksiyon Kontrolü Prensipleri takip edilmelidir;
damlacık enfeksiyonu için daha fazla risk yoktur.
8. Ziyaretçiler
128
Aile ziyaretçileri
Pandemi sırasında tüm alanlardaki ziyaretçiler minimum seviyede tutulmalıdır.
İnfluenzalı hastaların bulunduğu koğuşlara giren ziyaretçiler el hijyeni ve gerekli
koruyucu giysiler konusunda bilgilendirilmelidir. Hastane personelinin kısıtlılığı
durumunda aile üyelerinin ve gönüllülerin hasta bakımı sürecinde yardımları çok önemli
olabilir. Ziyaretçilerin hastanın sağlığıyla ilgilendiği bu durumlarda kendilerine Kişisel
Korunma Ekipmanları sağlanmalıdır.
Diğerleri
İnfluenzalı hastaların bulunduğu bölüme orada görevli sağlık personeli dışında
diğer personelin girmelerine izin verilmemelidir.
129
BİRİNCİ BASAMAK BAŞVURU YERLERİ İÇİN EK REHBER
Hastaların ilk başvuru yerleri çeşitlilik gösterdiğinden, buralar için de planlama
gereklidir.
• Birinci basamak sağlık kurumları (sağlık ocakları, AÇSAP merkezleri,
dispanserler)
• Evde bakım hizmetleri
• Özel sağlık kurumları
• Ambulanslar
• Hapishane/okul vb. revirleri
1. Salgın Enfeksiyon Kontrolü İçin Kontrol Listesi Hazırlığı
Genel koordinasyon
• Pandemi süresince enfeksiyon kontrolünden sorumlu bir yetkili belirleyin.
• Kurum personelinin influenza pandemisi ve enfeksiyon kontrolü konularında
bilgilendirildiğinden emin olun.
• Kurum Pandemi Eylem Grubu oluşturun.
Enfeksiyon kontrol konuları
• Hastane pandemi eylem grubunu tamamlayacak uygun personeli tanımlayın
(Enfeksiyon Kontrol Bağlantı Kişileri)
• Personele enfeksiyon kontrol bilgilerini iletmek için stratejiler belirleyin.
Hasta ayırma ve yerleştirme:
• İnfluenzalı hastaları diğer hastalardan hızlı bir şekilde ayırmak için prosedürler
geliştirin ve bunları deneyin.
• İnfluenzalı hastalar için ayrılacak özel bölümler belirleyin.
Meslek sağlığı:
• Solunum semptomları olan personeli değerlendirin.
• Personelin hastalık yüzünden bulunmadığı durumları kayıt edin ve belgelendirin.
• Personele psikolojik ve sosyal destek sağlayın.
• Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiş antiviral tedavileri uygulayın.
• Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği şekilde personeli aşılayın.
Personel:
• İnfluenzalı hastalar için ayrılmış bölümler ile diğer bölümlere her meslek
grubundan sağlık personelini dengeli bir şekilde dağıtın.
• Personel değişimini koordine edin.
• Acil bir durumda personel krizi ortaya çıkacak olursa yerine çalıştırılabilecek
kişileri belirleyin (gönüllüler, kurumda çalışmayan sağlık personeli)
130
Yatak yönetimi:
• Hasta taburcu etme kriterlerini gözden geçirin.
• Taburcu edilen hastalar için uygun ulaşım imkânı planlayın.
Tüketim malzemeleri:
• Mevcut malzeme stoklarınızı değerlendirin.
• Tüketim malzemesi için gerekli miktarları belirleyin ve sipariş verin.
• Kişisel korunma ekipmanlarının stoklanması için uygun yeriniz
olmadığından emin olun.
• Malzemenin bitmesi veya azalması durumları için gerekli planları yapın.
olup
Eğitim
• Tüm personeli enfeksiyon kontrol önlemleri hakkında bilgilendirin.
• FFP3 maskelerini kullanacak az sayıdaki personele ek eğitimler planlayın.
• Tüm personeli influenza pandemisi ve korunma konularında bilgilendirin.
• Enfeksiyon kontrol önlemlerine görevlerinden dolayı ihtiyaç duyacak diğer
kişilerle bağlantı kurun ve eğitin (cenaze görevlileri gibi).
2. Hastaların yerleştirme, ayırma ve gruplandırma
Pandemi durumunda, 2 temel amaç olmalıdır: Sağlık kurumuna başvuran
hastalardan influenzalı olanları belirlemek ve hastalığın başkalarına bulaşma riskini
minimuma indirmek.
Enfeksiyon Kontrol Önlemleri: Standart Enfeksiyon Kontrol Prensipleri ve
Damlacık Önlemleri birinci basamak sağlık kurumunda hasta muayenesi sırasında ve ev
ziyaretleri boyunca sürdürülmelidir.
Tıbbi Ekipmanlar: Hastalar arasında yeniden kullanılacak ekipmanları (steteskop
gibi) temizleyin. Eğer tecrit edilmiş bir alan belirlemek mümkün değilse, bütün
personelin Standart Enfeksiyon Kontrol Prensipleri ve Damlacık Önlemlerinden haberdar
olduklarından emin olun, el temizliğine ve odaların gripli hastaların kullanımından sonra
ek temizliğine önem verin.
Temizlik: Bekleme salonu ve polikliniklerin temizliği en günde bir kez yapılmalı,
ayrıca influenza tanısı konulan hastadan sonra poliklinik odası tekrar temizlenmelidir.
Sağlık kurumu içinde el yıkama imkânları oluşturulmalıdır. Bunun için yerel yönetimle
temasa geçilmelidir. Kişisel Koruyucu Ekipmanlar, el hijyeni ürünleri ve temizlik
maddeleri sağlanmış olmalıdır. El hijyeni imkânları iyi değilse personele kişisel alkollü
mendil dağıtılabilir.
3. Hasta nakli/ulaşımı/hastane günlük bakım prosedürleri/hastane nakilleri
“Hastaneler İçin Ek Rehber” Bölüm 3’e bakın.
131
4. Ambulans servisleri
• Standart Enfeksiyon Kontrol Prensipleri ve Damlacık Önlemleri her şartta
uygulanabilir olmalıdır.
• Ambulans personeli kişisel korunma önlemlerini almış olmalıdır
• Taşınacak ekipmanlar minimum düzeyde tutulmalıdır.
İnfluenzalı hastaların transferinden sonra ambulans tamamen temizlenmeli
deterjan ve sıcak su kullanılarak bir sonraki kullanımlar için arındırılmalıdır.
Kullanıldıktan sonra atılan bütün maddeler tıbbi atık olarak atılmalıdır. Atık torbaları
mühürlenmeli, etiketlendirilmeli ve yakılmaya gönderilmelidir.
Öksüren ve hapşıran hastalar, mümkünse tek başlarına nakledilmelidir. Belirtileri
taşıyan hastaların solunum salgılarını engellemek ve ambulans çevresinde yaratacakları
kirliliği azaltmak açısından bu hastalara cerrahi maske giymeleri konusunda
yönlendirilme yapılmalıdır.
5. Özel muayenehaneler:
Özel muayenehanelerde, ayrı bekleme salonlarının olmaması ve her hastadan
sonra temizlik yapılamaması gibi nedenlerle enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda
problem yaşanabilir. İnfluenza belirtisi olan kişiler, başvuracakları sağlık kurumları
konularında bilgilendirilmelidir.
6. Ev ziyaretleri:
Ev ziyareti yapan sağlık personelinin yanında kişisel korunma ekipmanı
bulunmalıdır. İnfluenza riski taşımayan hastalara yapılacak ev ziyaretleri mümkün
olabildiği sürece devam etmelidir. Bununla birlikte gerekirse ev ziyaretleri iptal edilebilir.
Bağlantıyı sağlamak üzere alternatif düzenlemeler (telefon bağlantısı gibi)
kullanılmalıdır. Bununla beraber ertelenemeyen ev ziyaretlerinde (bebek takibi, aşılama
gibi) kişisel korunma ekipmanı kullanılmalıdır.
7. Diş hekimleri
Pandemi boyunca rutin diş randevularını iptal etmek tedbir olabilir. Klinik alana
girmeden önce tüm hastalardan influenza belirtileri taşıyanlar elenmeli, sonrasında dental
uygulamalar yapılmalıdır. Acil dental bir durumdan şüphelenilmediği sürece influenza
belirtisi olan hastalar görülmemelidir.Tedavi sırasında Kişisel Korunma Ekipmanları
giyilmelidir.
132
KAYNAKLAR
1. World Health Organization. WHO global influenza preparedness plan. The role of
WHO and recommendations for national measures before and during pandemics.
Geneva:
World
Health
Organization;2005.
Available
at
http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_200
5_5.pdf .
2. UK Health Departments. Pandemic flu. UK influenza pandemic contingency plan.
London:
Department
of
Health;
2005.
Available
at
http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/10/44/37/04104437.pdf .
3. UK Health Departments. Influenza pandemic contingency planning. Operational
guidance for health service planners in England. London: Department of Health;2005.
Available at http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/11/10/82/04111082.pdf
4. Department of Health. UK Operational Framework for stockpiling, distributing and
using antiviral drugs in the event of pandemic influenza. London: Department of
Health;2005.
Available
at
http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/11/96/10/04119610.pdf.
th
5. Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health (5 edition).
The Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended).
Approved Code of Practice and guidance. L5. ISBN 0717629813. Available from
HSE Books at: http://www.hsebooks.com/Books/default.asp.
6. Health and Safety Executive. Advisory Committee on Dangerous Pathogens.
Biological Agents: Managing the risks in laboratories and healthcare premises. 2005.
Available at http://www.hse.gov.uk/biosafety/biologagents.pdf
7. Health and Safety Executive. Respiratory protective equipment at work: A practical
guide.
2005.
HSG53.
ISBN
071762904X.
Available
at
http://www.hsebooks.com/Books/default.asp .
8. Fleming DM, Elliott AJ, Nguyen-Van-Tam JS, Watson JM, Wise R. A Winter’s Tale:
coming to terms with winter respiratory illnesses. London: Health Protection Agency,
2005.
9. Nguyen-Van-Tam JS, Hampson AW. The epidemiology and clinical impact of
pandemic influenza. Vaccine, 2003; 21: 1762-8.
10. http://www.who.int/csr/disease/influenza/H5N1-9reduit.pdf
11.http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005
_7_04.pdf
12. Fleming DM. The contribution of influenza to combined acute respiratory infections,
hospital admissions and deaths in winter. Commun Dis Public Health, 2000; 25(4):
362-8.
13. Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, Arden NH, Cox NJ, Fukuda K. Pandemic
versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. J Infect
Dis, 1998; 178(1): 53-60.
14. Longini IM Jr, Nizam A, Xu S, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, Cummings D, et
al. Containing pandemic influenza at the source. Science 2005;309:1083-7.
133
15. Ferguson NM, Cummings DAT, Cauchemez S, Fraser C, Riley S, Meeyai A, et al.
Strategies for containing an emerging influenza pandemic in southeast Asia. Nature
2005;437:209-14.
16. Cooper BS, Trotter CL, Pitman RJ. Modelling the international spread of pandemic
influenza: how much time can interventions buy? [Abstract] Influenza Vaccines for
th
th
the World, 24 -26 May 2004, Lisbon.
17. Salgado CD, Farr BM, Hall KK, Hayden FG. Influenza in the acute hospital setting.
Lancet Infect Dis 2002;2:45-55.
18. Bridges CB, Kuehnert KJ, Hall CB. Transmission of influenza: implications for
control in hospital settings. Clin Infect Dis 2003;37:1094-1101.
19. Blumenfeld HI, Kilbourne ED, Louria DB, Rogers DE. Studies on influenza in the
pandemic of 1957-1956. I. An epidemiologic, clinical and serologic investigation of
an intrahospital epidemic, with a note on vaccination efficacy. J Clin Invest
1959;38:199-212.
20. Bean B, Moore BM, Sterner B, Petersen LR, Gerding DN, Balfour HH Jr. Survival of
influenza viruses on environmental surfaces. J Infect Dis 1982;146:47-51.
21. Schulman JL, Kilbourne ED. Transmission of influenza virus infection in mice.
Nature 1962;195:1129-1130.
22. Schulman JL. The use of an animal model to study transmission of influenza virus
infection. Am J Public Health 1968;59:2092-96.
23. Schulman JL. Experimental transmission of influenza virus infection in mice. IV.
Relationship between transmissibility of different strains of virus and recovery of
airborne virus in the environment of infector mice. J Exp Med 1967;125:478-88.
24. Andrews and Glover Br J Exp Pathol 1941.
25. Alford RH, Kasel JA, Gerone PJ, Knight V. Human influenza resulting from aerosol
inhalation. Proc Soc Exp Biol Med 1966;122:800-4.
26. Jordan WS. The mechanism of spread of asian influenza. Am Rev REsp Dis
1961;83:29-40.
27. Moser MR, Bender TR, Margolis HS, Noble GR, Kemdal AP, Ritter DG. An
outbreak of influenza aboard a commercial airliner. Am J Epidemiol 1979;110:1-6.
28. Loosli CG, Lemon HM, Robertson OH, Appel E. Experimental airborne influenza
infection. I. Influence of humidity on survival of virus in air. Proc Soc Exp Biol
1943;53:205-6.
29. Schurmann W, Eggers HJ. Antiviral activity of an alcoholic hand disinfectant:
comparison of the in vitro suspension test with in vivo experiments on hands, and on
individual fingertips. Antiviral Res 1983;3:25-41.
30. Morris JA, Kasel JA, Saglam M, Knight V, Loda FA. Immunity to influenza as
related to antibody levels. N Engl J Med 1966;27:527-35.
31. Murphy BR, Chahlub EG, Nusinoff SR, Kasel J, Channock RM. Temperaturesensitive mutants of influenza virus. 3. Further characterization of the ts-1(E)
influenza A recombinant (H3N2) virus in man. I Infect dis 1973;128:479-87.
32. Hall CB, Douglas RG, Geiman JM, Meagher MP. Viral shedding patterns of children
with influenza B infection. J Infect Dis 1979;140:610-3.
33. Foy HM, Cooney MK, Allan ID, Albrecht JK. Influenza B inhouseholds: virus
shedding without symptoms or antibody response. Am J Epidemiol 1987;126:506-15.
134
34. Frank AL, Taber LH, Wells CR, Wells JM, Glezen WP, Paredes A. Pattens of shedding of
myxoviruses and paramyxoviruses in children. J Infect Dis 1981;144:433-41.
35. Hall CB, Douglas RG. \Nosocomial influenza infection as a cause of intercurrent fevers in
infants. Pediatrics 1975;55:673-7.
36. Munoz FM, Campbell JR, Atmar RL, et al. Influenza virus A outbreak in a neonatal
intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 1999;18:811-5.
37. Englund JA, Champlin RE, Wyde PR, et al. Common emergence of amantadine- and
rimantidine-resistant influenza A viruses in symptomatic immunosompromised adults.
Clin Infect Dis 1998;26:1418-24.
38. Evans KD, Kline MW. Prolonged influenza A infection responsive to rimantadine therapy
in a human immunodeficiency virus-infected child. Pediatr Infect Dis J 1995;14:332-4.
39. Garner, J.S. and The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline
for isolation precautions in hospitals. AmJ Infect Control 1996;24:24-52. Available at
www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/ISOLAT.HTM .
40. Pratt, R.J., Pellowe, C., Loveday, H. et al (2001) The epic project. Developing national
evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections. Phase I:
Guidelines for preventing hospital-acquired infections. Journal of Hospital Infection, 47
(Supplement), S39-S46. Available at: www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/ .
41. NICE (2003) Infection control: Prevention of healthcare associated infection in
primary and community care.
135
EK 5. İL PANDEMİ PLANLARININ HAZIRLANMASI
BÖLÜM I
1. Pandemik hazırlık kolay değildir. Planı yazmak için insan gücüne gerek duyulurken, bazı
önlemler için de belli ölçülerde yatırıma gerek vardır. Tüm toplumu etkileyecek kararların
alınması gerekebilir.
Bir pandemi sırasında ve öncesinde zor kararlar vermek gerekeceğinden politik ve bürokratik
yeterlilik çok önemlidir.
Planı ve uygulamalarını halka kabul ettirebilmek için onları da işin içine almak gerekir.
Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin:
¾ Bir influenza pandemisine hazırlıklı olmanın önemi il yöneticilerince iyi bilinmeli ve
hazırlıkların amacı konusunda bilgilendirme yapılmalıdır.
¾ Hazırlık planına göre gerekli yapılandırma oluşturulmalıdır. (İl Pandemi Planlama
Komitesi)
¾ İnfluenza pandemi hazırlık planını yapmak ve gözden geçirmek için sorumlu kişiler
veya kuruluşlar organize edilmelidir.
¾ Planın aşamaları için gerçekçi bir zamanlama belirlenmelidir.
¾ Plana katılabilecek tüm kuruluşların yetkili kişileri veya temsilcileri belirlenmelidir.
Örneğin:

Yerel sağlık yetkilileri: İl Sağlık Müdürlüğü, Tıp Fakülteleri, Devlet
Hastaneleri ve/veya Eğitim ve Araştırma Hastaneleri, Tabip ve
Eczacılar Odası temsilcileri

Veterinerlik yetkilileri: Tarım İl Müdürlüğü, Veterinerlik Fakülteleri,
Veteriner Odası temsilcileri

İlaç depolarının temsilcileri,

İl Sosyal Hizmetler Müdürlüğü temsilcileri

Askeri veya devlete ait diğer acil durum organizasyonlarının
temsilcileri

Belediye temsilcileri

Gönüllü kuruluşların temsilcileri,

Telekomünikasyon ve medya ilişkileri uzmanları
¾ Tüm katılımcı bireyler ve kuruluşların plandaki rolleri ve katkıları konusunda kabulü
sağlanmalıdır.
¾ Yukarıdaki kurum ve kişileri temsil etmek üzere çekirdek bir il pandemi planlama
komitesi kurulmalıdır.
¾ İl yöneticileri, meslek grupları ve halk bir pandemi planının hazırlandığı konusunda
bilgilendirilmelidir.
136
2. Net ve zamanında karar verebilmek, tüm çalışanlar tarafından benimsenen tek tip bir
politikanın hazırlanabilmesi ve sınırlı bir salgının olması halinde nasıl değişiklikler
yapılacağının bilinebilmesi için hastalık kontrolündeki değişik aktivitelerden kimlerin
sorumlu olduğu netleştirilmelidir. Önemli konularda (seyahat ve ticaret kısıtlamaları,
karantina zorunluluğu gibi) kimin anahtar konumda olduğu da bilinmelidir.
¾ Acil durumlarda görev alan tüm kurumların karar alma sürecini netleştirecek bir
kumanda ve kontrol yapılanması hazırlanmalıdır. Bu sayede

Sağlık sektörü ve acil durum sektörü arasındaki ilişkiler

Yerel sektörler arasındaki ilişkiler netleşecektir.
¾ Acil durum kumanda ve kontrolü için var olan yapılanma en iyi şekilde kullanılıyor
olmalıdır.
¾ Katılan herkes rolünü ve görevini bilmelidir. Bu, her kuruluşun operasyonel planında
da yer almalıdır.
¾ Önemli hususlar için standart işleyiş süreçleri geliştirilmelidir. Şunları içermelidir:

Alarm ve salgın tanımlama süreci

Etkili bir acil durum ekibinin kurulma kriterleri

Bilgi akışı (durum raporları, bilgilendirmeler, bilginin doğrulanması)

Bir kriz sırasında yapılacaklar konusunda tıbbi / bilimsel fikir alma

Halka verilecek bilginin hazırlanması ve yayılması

Acil durumda insan kaynaklarının yönetimi
Yukarıdakileri sağlamak amacıyla Ulusal kriz yönetim sisteminin bir parçası olarak Valilik
Kriz Merkezleri devreye sokulmalıdır.
3. Strateji üzerinde daha iyi odaklanmak için pandeminin sadece sağlık sektöründeki değil
ayrıca diğer önemli hizmetler üzerindeki olası etkisi tahmin edilmeye çalışılır.
¾ Atak oranı veya farklı risk gruplarında atakların türlerini temel alarak bir influenza
pandemisinin etkisini hesaplayacak modelleme çalışmaları Sağlık Bakanlığınca
yapılmıştır. Bu modelleme örnek alınarak, il düzeyinde pandemik etkinin ölçümleri,
sağlık kuruluşlarına başvuru sayısı, polikliniğe gelen hasta sayısı, hastanede yatma
süresi ve ölüm ile yapılır.
¾ Ek olarak pandeminin ekonomik etkilerinin bilinmesi, pandemi hazırlıklarının neden
gerekli olduğunu açıklamakta da çok yararlı olur.
137
4. Herhangi bir enfeksiyon hastalığı salgınını ve hatta bir pandemiyi yönetirken iletişim
stratejisi büyük önem taşır. Tüm toplulukların zamanında ve doğru bilgilendirilmesi, sosyal
yıkımı ve ekonomik sonuçları en aza indirgemek ve uygulamalardan sağlanan faydayı en üst
düzeye çıkarabilmek açısından önemlidir
4.1 Halkla iletişim
-
Basın, toplum, sağlık çalışanları, yöneticiler, özel risk grubu hastalar gibi farklı
grupları ele alan bir iletişim planı hazırlanmalıdır. Bu planda anahtar mesajlar
belirlenmeli, internet siteleri, broşürler, farklı dildeki bilgilendirmeler gibi gerek
duyulabilecek malzemeler ve bu hedef gruplara bilginin nasıl dağıtılacağı konuları da
yer almalıdır.
-
Pandemiden önce ve pandemi sırasında tam ve zamanında iletişime yardımcı
olabilecek uzmanlıktaki meslek grupları ile iyi ilişkiler sağlanmalıdır.
-
İnterpandemik dönemde farklı mesleki ve toplumsal gruplara dağıtılmak üzere
pandemi hazırlıkları konusunda genel bilgiler veren dokümanlar hazırlanmalıdır. Bu
dokümanların ülke çapında tutarlı olması için Sağlık Bakanlığı kaynakları temel
alınmalıdır.
-
İl düzeyinde sözcüler belirlenmelidir. Bu insanlar geniş topluluklara hitap
edebilmelidir. Sözcülere yeterli teknik destek sağlanmalıdır. Sözcüler, daha çok sağlık
konularında sorulara maruz kalacakları için tercihan sağlık sektöründen seçilmelidir.
Görev itibarıyla sorulara rahatlıkla cevap verebilecek, idari ve tıbbi sorumluluk sahibi
kişiler olmalıdır.
-
Olaylar sırasında iletişim organlarının düzenli bilgilendirilmesi önemlidir.
-
Pandemi sırasında yeni bilgilere ulaşıldıkça iletişimin içeriği de gözden geçirilmeli ve
güncellenmelidir.
4.2. Sorumlu kişiler arasında iletişim
-
İl Sağlık Müdürlüğünde tercihan hali hazırda var olan bir ekibi pandeminin tüm
aşamalarında gelen bilgilerin toplanmasını ve yayılmasını düzenlemek üzere tayin
etmek gerekir. Bu ekibin üyeleri İl Sağlık Müdürlüğündeki Şube Müdürleri, acil
hizmetlerden sorumlu kişiler, hastane sorumluları olabilir. Bu grubun bazı üyeleri il
pandemi planlama komitesinde yer almalıdır.
-
İldeki yetkililerin bakanlıklar ve Başbakanlık Kriz Yönetim Merkezi ile bilgi
paylaşımını sağlayan mekanizmalar netleşmelidir. Bu bilgiler şüpheli ve kesin vaka
tanımlarını, aşılama politikalarını, antiviral ilaç kullanımını, pandemik influenza
suşuna bağlı ölümleri ve pandeminin yaşamsal önem taşıyan hizmetler üzerindeki
etkilerini mutlaka içermelidir.
-
Eğer henüz yoksa il çapında hızlı iletişim için gereken teknik ve ağ donanımları
(örneğin telekonferans sistemleri, faks cihazları, internet ve elektronik posta
kapasiteleri gibi) hazır edilmelidir.
138
5. Pandemi sırasında var olan yasal mevzuatı ve bireysel insan haklarını tekrar gözden
geçirmek gerekebilir. Karantina zorlamaları (bireysel seyahat özgürlüğünü kısıtlamaktadır),
şahsi binaların hastane olarak kullanımı, zorunlu aşılama, önemli hizmetlerin sağlanabilmesi
için ekstra çalışma saatleri gibi uygulamalar gerekli olabilmektedir. Şeffaf bir değerlendirme
ve önlemlerin mantığını açıklama için bu kararların yasal bir altyapısı olmalıdır.
-
Aşağıdaki halk sağlığı önlemleri yasal açıdan da değerlendirilmeli ve daha sonra İl
Hıfzısıhha Kurulu kararları alınmalıdır.

Seyahat ve hareket özgürlüğü (enfeksiyon görülen yerlerde giriş ve
çıkış yasağı)

Eğitim kurumlarının kapatılması

Toplu eylemlerin engellenmesi

Enfekte kişinin veya enfekte olduğundan şüphelenilen kişinin veya
enfeksiyonun olduğu yerden gelen insanların izolasyonu veya
karantinası
-
Emekli olmuş ancak yine çalışmaya çağrılan veya kendi uzmanlık alanının dışında
çalışan sağlık ve sosyal hizmet çalışanlarının çalışma belgeleri hazırlanmalıdır.
-
Mesleki nedenle hastalıkların önlenmesi için influenza ve pandemik influenza
konularında düzenlemeler yapılmalıdır.
6. Bir kriz sırasında hızlı ve yeterli reaksiyonun verilebilmesi için tüm ilgililerin ne
yapacaklarını ve hangi sırayla yapacaklarını bilmesi gerekir. Sağlık Bakanlığı, pandeminin
her aşamasında illere hangi uygulamaların yapılacağını önerse de iller bu genel önerileri kendi
yerel alt yapılarına uyarlamalıdır. Bu amaçla her fazda bir sorumluluk planı geliştirilmelidir.
-
Pandemik aşama için bir sorumluluk planı belirlenmelidir. Bu plan, pandeminin her
aşamasında sorumlulukları belirlemeli ve hazırlık planının detayını da yansıtmalıdır.
-
Sorumluluk planı organizasyonu ve eğer mümkünse her bir aşamadan sorumlu olan
birimleri de gösterir halde olmalıdır.
-
Sorumluluk planı, Sağlık Bakanlığınca belirlenen sürveyans ve vaka yönetimi ile ilgili
bilgilerle uyumlu olmalı, bu çalışmaları yapacak kişi veya kurumları da
tanımlamalıdır.
-
Sorumluluk planı içinde vakaların hangi hastanelere alınacağı, seyyar hastanelerin
nerede kurulacağı, sevk sistemi açıklanmalıdır.
-
Bütün sağlık kuruluşlarının pandemi ile ilgili bir planı olmalıdır.
-
Bütün sağlık kuruluşlarında enfeksiyon kontrolü planı hazırlanmalıdır.
139
7. Özellikle kısıtlı kaynaklara sahip ülkelerde bir pandemi sırasında aşı ve antiviral ilaç
kullanımı son derece kısıtlı hale geleceğinden hastalığın yayılmasını geciktirmenin tek çaresi
non-medikal yöntemler olabilir. Ancak bu gibi uygulamaların insan davranışlarını etkilediği
ve insan haklarını kısıtladığı unutulmamalıdır. Bu nedenle bu uygulamalar güçlü bir eğitim ve
destek temeline oturtulmuş olmalıdır.
-
Her resmi otorite önerilen halk sağlığı önlemlerinin yasal temelini net biçimde anlamış
olmalıdır.
-
Halk sağlığı uygulamalarından etkilenecek herkes beklenen etkiler ve kısıtlamalar
konusunda bilgilendirilmelidir.
-
Sağlık Bakanlığı yayınları ve kılavuzlarından önerilen halk sağlığı önlemleri
izlenmelidir.
7.1 Genel kişisel hijyen
-
Halka kişisel solunum hijyeni konusu öğretilmelidir.
-
Halkın bulaş riskini azaltmak için önerilenlere kolayca ulaşabilmesi için gerekli
hazırlıklar (ör: influenza web sitesi, broşür, poster) yapılmalıdır.
7.2. Toplumsal enfeksiyon kontrol önlemleri
-
İnsan vakaları oluşmadan önce hayvan veya kuş influenzasının kontrolü için alınacak
önlemlere ilişkin Tarım Bakanlığının hazırladığı kılavuzların bilinmesi gerekir.
-
İnfluenza enfeksiyonu olan hayvan veya kuşlar ile temasa geçen insanlarda
influenzanın önlenmesi için kılavuzlar hazırlanmalı veya geliştirilmelidir.
-

Pandemi gelişme riskinin olduğu durumlarda dolaşımdaki mevsimsel
influenza suşu ve potansiyel pandemik suş ile çifte enfeksiyondan
kaçınmak için rutin influenza aşısı yapılmalıdır.

Erken tedavi için yeterli antiviral ilaç stokunun bulunması gerekir. Eğer
yeterli stok var ise profilaktik olarak kullanılabilir.
İnsanların bir arada olduğu veya enfeksiyonun yayılma riskinin yüksek olduğu
kuruluşlarda (ör: huzurevleri, askeri kışlalar, hapishaneler) ek bir enfeksiyon kontrol
kılavuzuna gerek olup olmadığı değerlendirilmelidir.
140
7.3 Sosyal izolasyon ve karantina
-
Eğitim kurumları ile gündüz bakım kuruluşlarının kapatılması konusu, sorumlu ortak
kuruluşlar ile tartışılmalı ve karara bağlanmalıdır.
-
Toplu hareketlerin nasıl önlenebileceği ve ne zaman uygulamaya konacağı karara
bağlanmalıdır.
-
Teması önleme, kısıtlama ve karantina gibi konular için yasal ve pratik sorunlar
çözülmüş olmalıdır. Uygulama için aşağıdaki kriterleri izleyiniz:

İnsanların karantinaya alınacağı yerler hazırlanmalıdır.

Bu insanlara tıbbi bakım, gıda yardımı, sosyal yardım ve psikolojik
destek sağlanmalıdır.

Bu insanlara karantina merkezlerine veya morglara ulaşmaları için
taşıma aracı sağlanmalıdır.
7.4 Seyahat ve ticaret kısıtlamaları
-
Seyahat ve ticaret kısıtlamalarının yeterince uygulanabilmesi sağlanmalıdır.
-
Uluslararası seyahatlerde Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğünün talimatlarına
göre hareket edilmelidir.
8. Aşılama programları
8.1 Rutin aşılama programları
İnfluenza aşısı bilinen en etkin önleyici yöntemdir. Rutin bir aşılama programının olması
hedef risk grubunda morbidite ve mortaliteyi önleyebilir. Bu amaçla sosyal güvenlik
kuruluşları gerekli düzenlemeyi büyük ölçüde yapmış bulunmaktadır. İl genelinde risk
gruplarında mevsimsel influenza aşılaması desteklenmelidir.
8.2 Pandemik influenza suşu ile aşılama programı
Güncel teknikler ile yeni bir influenza suşundan yüklü miktarda aşı üretmek en az 5–6 ay
sürer. Üretim alanı olmayan birçok ülke dünya çapında üretim yapmanın zorluğu ve bu üretim
tesislerinin gelişmiş ülkelerde yer alması nedeniyle ilk pandemik dalgada aşı
kullanamayacaktır.
-
Pandemik influenza aşısı olması gereken gruplara ilişkin bir öncelik listesi
hazırlanmalıdır. Örneğin kanatlı hayvan yetiştiricileri, sağlık çalışanları ve pandemi
geliştiğinde önem taşıyacak hizmetlerde çalışanlar gibi...
-
Öncelikli gruplarda veya diğer gruplarda aşının kimin tarafından ödeneceğine karar
verilmelidir.
-
Pandemik aşı hazır olur olmaz sağlık çalışanları ve pandemi alarmı ve pandemi
dönemlerinde önem taşıyan işlerde çalışanlar arasında aşılamayı artırmanın yolları
düşünülmelidir.
141
-
-
Diğer aşılama programları temel alınarak hem pandemik aşının hem de rutin influenza
aşısının depolanması, dağıtımı ve güvenle uygulanması için acil durum planları
hazırlanmalıdır. Pandemik aşı kullanım planları şunları kapsamalıdır:

Toplu aşılama merkezleri belirlenebilir: Yerleri (mobil mi, sabit mi?),
kullanım stratejileri, (geçici) personelin eğitimi

Soğuk zincirli aşı depolama kapasitesi ve hâlihazırda var olan veya
olası acil durum depoları belirlenmelidir.

Aşının güvenle taşınması ve depolanması için güvenlik önlemleri
alınmalıdır.
Aşı yan etkileri için bir izlem hazırlanmalıdır.
9. Önleme yöntemi olarak antiviral ilaç kullanımı
Antiviral ilaçlar risk altındaki insanlarda profilakside kullanılabileceği gibi erken tedavi için
de kullanılabilir. İlk amaçla kullanımda riskli veya önemli görevlerde çalışanlarda bireysel
değerlendirme yapılmalıdır. Antiviral ilaçların virüsün dolaşımını azaltarak, enfekte
insanlardan yayılımı engelleyebileceği düşünülmektedir. Ancak, sadece enfekte kişilerde
antiviral ilaç kullanarak virüsün dolaşımını önlemenin bu ilaçların yaygın kullanımını
destekleyen bir gerekçe olmadığı düşünülmektedir.
Bu bölümde risk altındaki insanlarda enfeksiyon ihtimalini azaltmak için bir strateji belirleme
gereği üzerinde durulacaktır.
Yüksek maliyeti nedeniyle bazı ülkelerde rutin antiviral ilaç kullanım programı
uygulanamayabilir. Zaten birçok ülkede de kısıtlı şekilde uygulanmaktadır. Düşük
üretilebilirliği yüzünden pandemilerde antiviral ilaçlar yeterli olmayabilir. Gerekli kaynağı
olan ülkeler için aşağıdaki kontrol listesi önerilmektedir.
-
Öncelikli gruplar arasında antiviral ilaçların nasıl dağıtılacağı planlanmalıdır.
-
Antiviral ilaç direnci yanı sıra antiviral ilaç kullanımı ve yan etkileri izlenmelidir.
142
BÖLÜM II. Önemli hizmetlerin devamlılığı
1. Sağlık hizmetleri
Bir pandeminin mortalite ve morbiditesini en aza indirebilmek için sağlık hizmetlerinin
olabildiğince uzun süre aktif halde kalması büyük önem taşır. Akılcı personel yönetimi,
kuruluşların ve farmasötik ürünlerin en uygun kullanımı için çeşitli acil durum aşamaları
belirlenmelidir. Genelde bu alandaki etkinlikler acil sağlık sorunlarına hazırlık planı
çerçevesinde hazırlanır.
Sağlık hizmetlerinin acil eylem planlarını oluştururken yeterli iletişim ve katılımı sağlamak
için etkilenen tüm sağlık sektörlerinden, toplum kuruluşlarından temsilciler ile bir takım
kurulabilir. Sağlık sektörü alternatif acil planlar sunabilir, toplum kuruluşları da gönüllü
sağlık çalışanı desteği verebilir.
1.1 Sağlık hizmeti veren kuruluşlar
-
Bir pandemi durumunda hastaların tedavi edilecekleri sağlık kuruluşlarının düzeyleri
iyi tanımlanmalı ve uygunlukları değerlendirilmelidir (primer, sekonder kuruluşlar,
acil ve yoğun bakım ünitesi olmak şartıyla).
-
Bir pandemi sırasında sağlık hizmeti sunmak için hizmetin tipi ve kuruluşun tipi gibi
konuları da kapsayan detaylı bir bölgesel ve kuruluşa özel plan hazırlanmalıdır.
-
Değişik kademelerdeki kuruluşlarda hasta akışını sağlamak, hastaların koordinasyonu
ve transportunu saptamak, çağrı merkezleri kurmak ve merkezi bir ambulans sistemi
oluşturmak önemlidir.
-
Tıbbi bakım için alternatif bölgeler geliştirilmelidir. Bu bölgelerde okul, spor salonu,
gündüz bakım merkezleri, çadır alanları yer almalıdır.
-
Klinik bakım ve sağlık hizmetlerini yetkililer ile birlikte koordine ederek, daha ileri
merkezlere hasta başvurularının engellenmesine çalışılmalıdır.
1.2 Sağlık hizmeti veren personel
-
Bölgedeki (ülke, bölge ya da lokal) donanımlı sağlık çalışanlarının sayılarının
tahminen bilinmesi gerekir.
-
Gerekirse sağlık çalışanı sağlanabilecek kaynaklar (örneğin emekli olmuş çalışanlar ve
meslek değiştirenler gibi) belirlenmelidir.
-
Yeni pandemik virüse maruz kalma riski olan sağlık çalışanları için psikososyal destek
gerekebilir.
143
1.3 Sağlık hizmetlerine destek veren kurum veya kişiler
-
Ek ilaçlara ve koruyucu malzemeye duyulacak gereksinimin değerlendirilmesi ve
artan gereksinimi karşılayacak kaynağın ve saklayacak kurum veya kişilerin
netleştirilmesi gerekir.
-
İnfluenzanın komplikasyonlarında kullanılabilecek antibiyotikler belirlenmelidir.
Gereksinimin artması durumunda bu antibiyotiklerin üretilmesi veya satın alınması
için acil durum planı yapılmalıdır.
-
Alternatif sağlık kuruluşlarında sağlanabilecek hizmetin derecesi netleştirilmelidir. Bu
alternatif kuruluşların sağlanacak hizmetin düzeyine göre yeterli malzeme ve
donanıma sahip olması sağlanmalıdır.
-
Stoklanan malzeme ve ilacın dağıtımı için bir strateji belirlenmelidir.
1.4 Yüksek mortalite
-
Defin kapasitesi önceden belirlenmelidir.
-
Cesetlerin gömülmeden önce barındırılabilecekleri yerlerin acil durum kapasitesi
bilinmelidir.
2. Diğer önemli hizmetler
Önemli hizmetler ile ifade edilmek istenen bir toplumu yaşayabilir durumda tutan
hizmetlerdir. İş gücü, içme suyu kaynakları, taşıma gibi belediye hizmetleri, güvenlik ve
haberleşme bu tip hizmetlerdendir. Pandeminin bu hizmetler üzerindeki etkisinin
değerlendirilmesi, pandemi hazırlık planının en önemli parçalarındandır. Bu planların birçoğu
bu hizmetlerin kendileri tarafından kendi acil durum planları olarak ele alınmalıdır.
-
Önemli toplum hizmetlerinin bir listesi hazırlanmalı; yokluğu ve azlığı ciddi şekilde
halkın güvenliğini tehdit edecek olan personel veya pandemi sırasında çok ciddi
sorumluluğu olan personel işaretlenmelidir. Bu önemli hizmetlerdeki personel rutin ve
pandemik suş aşısı ile öncelikle aşılanmalı veya antiviral ilaç tedavisinde önceliği
olmalıdır.
-
Bir pandemi sırasında önemli hizmetlerin sürdürülmesi için destek verebilecek sağlık
çalışanı olmayan personel belirlenmelidir. Kaybedilen iş gücünü yerine koymak için
asker, emekliler veya gönüllü dernekleri kullanılabilir. Bu gibi işe alımlar için
dernekler ve kuruluşlar ile irtibat kurmaya başlanmalıdır.
-
Tüm önemli hizmet veren kuruluşlar var olan acil durum planlarını geliştirmeli,
yenilemeli ve bir pandemiye uygun hale getirmelidir. Bu planlar iş saatlerinin acil
duruma göre ayarlanmasını da içermeli, gerekirse iş gücünün artırılması ya da telafisi
için uygun yöntemleri de içermelidir.
144
3. Rehabilitasyon
Bir pandemik dalga sona erdiğinde birçok insanın farklı şekillerde etkilenmiş olduğu kolayca
tahmin edilebilir. Birçokları arkadaşlarını, yakınlarını kaybetmiş olacaktır, halsizlik,
yorgunluk ve iş hayatında yaşanan kesintiler yüzünden mali kayıplar yaşanabilir. Yetkililer bu
gibi sorunların desteklenebileceği ve toplumun yeniden yapılanabileceği bir plan
hazırlamalıdır.
-
Önemli hizmet kurumları kendileri için bir rehabilitasyon planı hazırlamalıdır.
-
Etkilenen aileler ve kuruluşlar için sosyal, psikolojik ve pratik desteklerin kimin
sorumluluğunda olduğu belirlenmelidir. Gerekirse bu alanda çalışacak personele
eğitim verilmelidir.
-
Toplumsal kurumlarının (camiler, spor dernekleri v.s) toplumun yeniden
yapılanmasına nasıl katkılarının olabileceği değerlendirilmelidir. Bu kuruluşların
yetkili kişisi belirlenmelidir.
-
Pandemi sonrası hükümetin parasal desteğine gereksinim duyulup duyulmadığı
saptanmalıdır. Eğer duyuluyorsa maddi destek için kriterler belirlenmeli ve fonlar
uygun şekilde hazırlanmalıdır.
145
BÖLÜM III. UYGULAMA, DENEME VE PLANIN REVİZYONU
Tüm aşamalarda, plana tam uyumun sağlanması için süreç göstergeleri belirlenmeli veya
hedefler saptanmalıdır. Bir pandemi hazırlık planı yayınlandıktan yıllar sonra da
kullanılabilecek dinamik bir belge olmalıdır. Bu da ancak planın düzenli olarak test edilmesi
ve yenilenmesi ile mümkün olur.
-
Uygulama sürecini değerlendirmek için hedefler belirlenmeli, göstergeler
yerleştirilmeli veya bir başka sistem örnek alınmalıdır. Bu sistemin sorumlusu
saptanmalıdır.
-
Özel konular üzerinde durularak hayali durum tanımları, tatbikatlar yapılmalı ve
pandemi hazırlıklarının ve sorumluluk planının zaman zaman masa üzerinde gözden
geçirilmesi sağlanmalıdır.
-
Küçük salgınlarda, normal influenza mevsiminde veya diğer aşılama kampanyaları
sırasında planın parçalarını test edecek fırsatlar yakalanabilir veya böyle fırsatlar
yaratılabilir.
-
Yaşanan salgınlardan sonra plan yeniden gözden geçirilmelidir.
-
Salgın yokluğunda planın güncellenmesi için bir ileri tarih belirlenmelidir.
146
İL PANDEMİ PLANI KONTROL LİSTESİ
YAPILMASI GEREKEN FAALİYETLER
İl yöneticilerine hazırlıkların amacı konusunda bilgilendirme toplantısı
YAPILDI(√)
İl Pandemi Planlama Komitesinin oluşturulması
Pandemi durumunda görev yapacak olan İl Kriz Merkezinin yapısı ve
görev tanımlarının belirlenmesi
İl pandemi senaryolarının hazırlanması (Hasta sayısı, ölüm sayısı,
başvuru sayısı, ekonomik ve sosyal etkiler gibi)
Toplumla ve basınla iletişimde görev sorumluluk ve verilecek mesajlar
ile ilgili bir iletişim planı hazırlanması
Sağlık Müdürlüğü bünyesinde bir Operasyon Merkezinin altyapısının
hazırlanması
İl Pandemi İzleme Kurulunun belirlenmesi
Halk sağlığı önlemlerinin yasal açıdan değerlendirilmesi ve gerekli İl
Hıfzısıhha Kurulu kararlarının alınması
İl genelinde resmi ve özel, çalışan veya emekli bir sağlık personeli
listesinin hazırlanması
Pandemi durumunda il düzeyinde sorumlulukların dağılımını gösteren bir
planın hazırlanması
Bütün sağlık kurumlarının enfeksiyon kontrol planlarının hazırlanması
Genel hijyen ve enfeksiyon kontrolü konularında toplumun
bilgilendirilmesini amaçlayan spot, afiş ve broşür hazırlanması
Karantina ve sosyal izolasyon ile ilgili planların hazırlanması
Pandemik aşı için öncelikli grupların sayıları ve sıralaması ile ilgili
bilgilerin çıkarılması
Pandemik aşılama için uygulama planlarının hazırlanması
Antiviral ilaç kullanımı ile ilgili öncelikli grupların belirlenmesi ve
uygulama planların hazırlanması
Hastaların kabul edileceği sağlık kurumlarının belirlenmesi
Hastaların sevk ve nakil sistemleri için planlama yapılması
Bütün sağlık kurumlarının pandemi planlarının hazırlanması
Seyyar hastane ve hasta bakım/kabul merkezi olarak kullanılacak
binaların tespiti ve malzemeleri ile ilgili planlamaların yapılması
Toplum için psikososyal destek ve sosyal hizmet sunumuna yönelik bir
planın ilgili kurumlarla işbirliği içinde hazırlanması
Ek ilaç (antibiyotik, I.V. sıvı v.b.) ve malzeme ile ilgili bir temin ve
dağıtım planı yapılması
Defin ve morg hizmetleri ile ilgili planlamanın yapılması
147
YAPILMASI GEREKEN FAALİYETLER
Kesintiye uğraması kamunun zararına olacak kurumların belirlenmesi ve
bu kurumların acil durum planlarını hazırlaması
Belirlenmiş kritik kurumlar için kurumsal sağlık hizmetlerinin
planlanması
Sosyal ve ekonomik etkilerden oluşan zararların telafisi için ilgili
kurumlarla ortak bir plan hazırlanması
Kurumsal bazda tatbikatların yapılması ve hazırlıkların gözden
geçirilmesi
YAPILDI(√)
İL PANDEMİ PLANI İÇERİĞİ
-
Giriş
-
Amaç ve hedefler
-
İlin idari, sosyal ve demografik özellikleri
-
İlin sağlık altyapısı
-
İl pandemi senaryoları
-
İl Pandemi Planlama Komitesi listesi
-
İl Kriz Merkezinin yapılanması, görev ve sorumlulukları
-
İl Sağlık Müdürlüğü Operasyon Merkezinin yapılanması, görev ve sorumlulukları
-
İl Pandemi İzleme Kurulu görev tanımı ve üye listesi
-
Pandemi durumunda il sağlık kurumlarının görev, sorumluluk ve iletişim planı
-
Pandemi durumunda il genelinde hasta nakil ve sevk zinciri planı
-
Pandemi durumunda il genelinde kurulacak seyyar hastane ve hasta bakım merkezleri
hazırlık planı
-
Sağlık kuruluşları genel enfeksiyon kontrol planı
-
Pandemi durumunda kurumsal sağlık hizmeti planlanan kurumlar ve hizmet planı
-
Lojistik depolama ve dağıtım planı
-
Toplumda alınması gereken enfeksiyon kontrol önlemleri ile ilgili plan
-
Topluma dönük psikososyal destek planı
-
Basın iletişim planı
-
İl haberleşme listesi
148
EK 6.
PANDEMİ ZAMANINDA KULLANILACAK İLETİŞİM BİLGİLERİ
KURUM ADI
TELEFON
FAKS
BAŞBAKANLIK TÜRKİYE
ACİL DURUM YÖNETİMİ
GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
312 4199946 / 47
312 4199455
SAĞLIK BAKANLIĞI KRİZ
MASASI
312 4357748
312 4357313
SAĞLIK BAKANLIĞI
TSHGM BULAŞICI
HASTALIKLAR DAİRE
BAŞKANLIĞI
312 4353215
312 4352971
312 4323703
312 4322994
312 4344449
SAĞLIK BAKANLIĞI
RSHMB VİROLOJİ
LABORATUVARI
312 4331413
312 4358470
SAĞLIK BAKANLIĞI
RSHMB SALGIN
ARAŞTIRMA MÜDÜRLÜĞÜ
312 4312885
312 4312885
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
ÇAPA TIP FAKÜLTESİ
MİKROBİYOLOJİ ABD
VİROLOJİ LABORATUVARI
212 6352582
212 6352582
İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ BULAŞICI HASTALIKLAR ŞUBE MÜDÜRLÜKLERİ
TELEFON
FAKS
ADANA
322 3247013
322 3247012
ADIYAMAN
416 2161166
416 2161038
AFYONKARAHİSAR
272 2147532
272 2147529
AĞRI
472 2151038
472 2151251
AMASYA
358 2182165
358 2186639
ANKARA
312 3859700
312 3859720
ANTALYA
242 2284848
242 2285047
ARTVİN
466 2121841
466 2123891
AYDIN
256 2135000
256 2151611
BALIKESİR
266 2416195
266 2440558
149
TELEFON
FAKS
BİLECİK
228 2122030
228 2121564
BİNGÖL
426 2131013
426 2133723
BİTLİS
434 2268203
434 2266717
BOLU
374 2150340
374 2151252
BURDUR
248 2334859
248 2334551
BURSA
224 2330071
224 2335092
ÇANAKKALE
286 2171115
286 2137322
ÇANKIRI
376 2131061
376 2137510
ÇORUM
364 2253715
364 2135090
DENİZLİ
258 2611605
258 242 0700
DİYARBAKIR
412 2244181
412 2280700
EDİRNE
284 2149010
284 2144574
ELAZIĞ
424 2330735
424 2386506
ERZİNCAN
446 2265820
446 2265810
ERZURUM
442 2343925
442 2343925
ESKİŞEHİR
222 2302781
222 2303089
GAZİANTEP
342 2209614
342 2203541
GİRESUN
454 2157583
454 2157593
GÜMÜŞHANE
456 2131043
456 2131020
HAKKÂRİ
438 2117978
438 2112638
HATAY
326 2147567
326 2133510
ISPARTA
246 2325764
246 2181432
MERSİN
324 2382810
324 2382814
İSTANBUL
212 5118920
212 4532867
İZMİR
232 4418111
232 4413371
150
TELEFON
FAKS
KARS
474 2120439
474 2231231
KASTAMONU
366 2143075
366 2142338
KAYSERİ
352 2226996
352 2211151
KIRKLARELİ
288 2143737
288 2124526
KIRŞEHİR
386 2131096
386 2134455
KOCAELİ
262 3245630
262 3211036
KONYA
332 3511832
332 3517268
KÜTAHYA
274 2230056
274 2236183
MALATYA
422 3211202
422 3232716
MANİSA
236 2311904
236 2314993
KAHRAMANMARAŞ
344 2218881
344 2212214
MARDİN
482 2127755
482 2121050
MUĞLA
252 2127696
252 2123670
MUŞ
436 2121160
436 2122068
NEVŞEHİR
384 2131110
384 2123243
NİĞDE
388 2323500
388 2323506
ORDU
452 2231429
452 2231432
RİZE
464 2130357
464 2130364
SAKARYA
264 2819125
264 2814355
SAMSUN
362 4352320
362 4356635
SİİRT
484 2234302
484 2232287
SİNOP
368 2612686
368 2611632
SİVAS
346 2256367
346 2219555
TEKİRDAĞ
282 2582210
282 2624944
TOKAT
356 2128505
356 2145428
151
TELEFON
FAKS
TRABZON
462 2301966
462 2302354
TUNCELİ
428 2121035
428 2122055
ŞANLIURFA
414 3514444
414 3514330
UŞAK
276 2270034
276 2273984
VAN
432 2101615
432 2160046
YOZGAT
354 2175075
354 2179188
ZONGULDAK
372 2536085
372 2530667
AKSARAY
382 2130126
382 2136862
BAYBURT
458 2112831
458 2117616
KARAMAN
338 2129574
338 2129573
KIRIKKALE
318 2331229
318 2330548
BATMAN
488 2158688
488 2149796
ŞIRNAK
486 2161931
486 2161829
BARTIN
378 2280258
378 2270296
ARDAHAN
478 2114617
478 2114614
IĞDIR
476 2277589
476 2276617
YALOVA
226 8143118
226 8135954
KARABÜK
370 4156607
370 4156557
KİLİS
348 8141852
348 8139230
OSMANİYE
328 8148355
328 8142098
DÜZCE
380 5123105
380 5142141
152
İLLERİN VALİLİK KRİZ MERKEZİ VE SAĞLIK KRİZ MERKEZİ
TELEFON VE FAKS NUMARALARI
İLİN ADI
VALİLİK KRİZ
MERKEZLERİ
TEL NO
TELEFON NO
FAKS NO
458 83 27
458 83 31
216 12 34
214 85 55
213 36 42
458 83 51
SAĞLIK KRİZ HÜCRESİ
TELEFON
NO
324 70 10-11
324 70 17
216 58 13
216 46 64
214 75 23-251
214 75 24
FAKS NO
324 70 12
324 70 43
216 10 38
ADANA
322
ADIYAMAN
416
AFYON
272
AĞRI
472
215 12 59
215 05 83
215 98 73
215 10 38
215 12 51
AMASYA
358
218 32 10
218 32 10
218 49 65
218 21 65
218 66 39
ANKARA
312
306 66 89
309 80 12
322 23 93
334 93 07
309 06 80
ANTALYA
242
309 79 28
306 66 88
243 18 80
248 64 41
241 08 79
228 59 59
228 48 48
228 50 47
ARTVİN
466
212 14 35
212 10 40
212 38 91
AYDIN
256
BALIKESİR
266
221 85 19
221 85 62
BİLECİK
288
212 10 55
212 20 58
BİNGÖL
426
213 15 90
213 26 93
BİTLİS
434
BOLU
374
BURDUR
248
BURSA
224
ÇANAKKALE
286
ÇANKIRI
376
ÇORUM
364
21214 35
219 07 28
226 62 00-02
226 50 00
212 42 08
212 63 10
233 10 79
233 10 32
216 00 00-01-02
216 00 03-04
217 50 30
217 10 92
213 11 01
213 11 03
234 36 46
213 84 18
216 11 13
214 85 55
214 24 35
219 07 28
226 50 10
214 10 14
213 50 00
243 48 77
224 06 19
212 10 34
212 10 14
213 10 13
213 29 92
226 67 10
214 75 29
215 16 11
241 83 05
212 15 64
212 27 18
213 37 23
226 67 17
215 52 55
215 03 40
233 13 33
233 48 59
233 83 02
233 00 71
233 45 51
212 63 91
217 57 04
217 19 08
213 35 00
213 15 62
212 58 55
213 75 10
213 12 29
224 36 46
224 08 46
225 54 41
213 50 90
217 66 56
233 25 89
216 00 09
215 12 52
233 50 92
368 93 75
153
İLİN ADI
VALİLİK KRİZ
MERKEZLERİ
TEL NO
TELEFON NO
FAKS NO
TELEFON
NO
373 39 51-2-3
FAKS NO
DENİZLİ
258
265 61 60
378 00 00
241 68 68
209 11 70
DİYARBAKIR
412
224 88 44
224 97 97
228 05 75
222 22 88
224 31 27
224 08 46
221 50 46
EDİRNE
284
213 91 87
213 91 84
212 57 57
214 54 97
213 90 95
225 15 01
213 90 95
ELAZIĞ
424
212 28 20
212 29 83
218 40 31
238 65 06
ERZİNCAN
446
214 10 02
214 10 03
214 22 60
226 58 18
226 58 17
226 58 10
ERZURUM
442
234 17 75
209 10 03
235 47 18
234 41 74
234 39 25
234 39 18
ESKİŞEHİR
222
220 50 50
230 65 86
230 47 58
230 27 81
230 27 72
230 30 89
GAZİANTEP
342
231 03 13
220 40 02
230 06 77
220 40 02
220 99 06
220 99 07
220 35 41
GİRESUN
454
215 75 50
215 75 56
215 75 55
215 75 89
215 7593
GÜMÜŞHANE
456
213 39 78
213 45 48
213 55 35
213 11 04
213 10 16
213 10 20
HAKKARİ
438
211 60 10
211 20 20
211 26 22
211 37 45
211 26 38
HATAY
326
214 60 74
214 62 13
214 61 69
214 21 52
214 30 85
213 35 10
ISPARTA
246
232 28 24
223 2011
218 11 57
218 14 32
232 60 75
MERSİN
324
238 28 36
238 33 30
İSTANBUL
212
455 56 00
455 56 90
İZMİR
232
489 67 67
209 10 10
483 50 75
209 10 14
KARS
474
212 69 13
212 69 14
KASTAMONU
376
214 11 22
214 64 75
212 61 52
214 17 90
238 17 95
237 51 01
638 13 66
453 07 33
483 44 99
445 85 16
441 81 11-111
212 04 39
212 39 80
212 11 45
214 10 66
209 11 70
238 28 14
638 30 18
453 08 74
483 34 99
441 22 50
223 12 31
214 23 38
154
İLİN ADI
VALİLİK KRİZ
MERKEZLERİ
TEL NO
TELEFON NO
FAKS NO
221 14 56-57
222 09 49
214 10 60
214 48 31
222 72 00
221 17 03
TELEFON
NO
222 34 00
222 69 96
214 75 01
214 77 85
FAKS NO
KAYSERİ
352
KIRKLARELİ
288
KIRŞEHİR
386
213 27 15
213 82 14
214 44 36
KOCAELİ
262
321 10 29
325 81 39
331 81 81
KONYA
332
321 65 11
321 65 11
KÜTAHYA
274
223 63 50
22368 66
MALATYA
422
MANİSA
236
KAHRAMAN
MARAŞ
344
MARDİN
482
MUĞLA
252
MUŞ
436
212 11 86
212 09 46
NEVŞEHİR
384
213 25 01
213 25 02
NİĞDE
388
232 23 24
232 35 78
233 39 79
232 35 06
ORDU
452
223 15 80
223 15 81
223 14 29
223 14 32
RİZE
464
213 06 11
213 06 12
214 32 17
213 03 61
213 03 57
213 03 64
SAKARYA
264
SAMSUN
362
SİİRT
484
224 07 37
323 02 43
23119 18
213 02 73
223 76 10
212 84 92
212 65 11
214 10 01
214 21 00
278 25 38
273 90 88
431 64 75
431 12 12
223 10 01
223 10 14
214 34 16
324 07 37
231 37 26
223 67 17
212 32 32
214 31 88
279 47 35
431 64 77
223 60 10
213 10 96
323 42 68
321 10 36-144
351 12 53
350 50 92
223 03 71
223 63 38
323 27 86
321 15 14
209 11 61
238 63 10
214 12 54
224 04 20
212 37 38
212 11 29
214 12 22
214 11 05
212 20 96
212 11 37
213 39 54
213 11 10
281 91 24
281 91 25
432 42 44
435 11 58
223 53 01
223 23 19
221 11 51
212 51 07
213 44 55
322 24 43
351 72 68
223 61 83
323 27 16
324 27 16
231 49 93
221 20 40
212 10 50
214 36 85
212 20 68
212 32 43
281 43 55
435 36 09
435 36 09
223 22 87
155
İLİN ADI
VALİLİK KRİZ
MERKEZLERİ
TEL NO
TELEFON NO
SİNOP
368
SİVAS
346
TEKİRDAĞ
282
TOKAT
356
TRABZON
462
TUNCELİ
428
Ş.URFA
414
UŞAK
276
VAN
432
YOZGAT
354
ZONGULDAK
372
AKSARAY
382
BAYBURT
458
KARAMAN
338
KIRIKKALE
318
BATMAN
488
ŞIRNAK
486
BARTIN
378
ARDAHAN
478
IĞDIR
476
YALOVA
226
FAKS NO
261 82 85
261 55 05
2244545
2245858
262 98 27
2230020
214 10 01
214 10 04
214 54 54
212 52 48
230 19 60-61
230 19 77
213 33 20
262 98 27
TELEFON
NO
261 26 86
261 19 62
221 51 85
222 23 83
258 10 10
258 22 58
214 10 61
214 29 43
FAKS NO
261 16 32
2219555
2211334
262 44 49
214 54 28
214 63 60
230 21 28
230 23 54
212 20 55
227 39 61
227 72 91
216 79 04
214 47 50
212 48 12
212 11 63
212 49 64
351 56 16
351 44 44
227 00 34
227 00 34
215 68 98
216 25 24
217 50 75
253 53 39
253 10 97
253 06 67
215 36 98
213 01 22
213 68 62
211 20 99
211 65 02
211 76 16
213 10 12
213 58 08
225 50 10
224 26 20
213 91 33
214 99 78
214 42 26
212 95 73
214 97 96
216 10 97
216 12 16
227 62 06
227 12 53
211 44 72
216 11 88
213 90 71
213 91 51
216 60 62
2161931
227 02 58
211 46 14
227 69 34
227 70 20
811 62 25
209 10 19
227 34 55
227 66 26
812 10 00
209 10 22
211 65 00
211 46 17
227 40 29
813 59 52
813 59 54
313 35 86
314 08 52
223 54 70
223 12 95
21588 84
214 96 39
212 10 10
212 49 08
252 35 62
252 01 45
215 36 95-6-7
213 50 20
211 81 78
213 33 21
313 35 86
225 50 08
224 25 05
213 91 24
227 22 55
227 52 04
211 34 01
351 43 30
227 39 84
216 00 46
217 70 31
2161829
227 02 96
227 66 17
156
İLİN ADI
VALİLİK KRİZ
MERKEZLERİ
TEL NO
TELEFON NO
FAKS NO
TELEFON
NO
FAKS NO
KARABÜK
370
415 65 52
415 65 53
415 65 54
415 66 05
415 65 57
KİLİS
348
813 48 18
813 99 78
813 66 08
813 94 90
813 33 99
813 92 30
OSMANİYE
328
814 10 31
813 55 20
813 84 49
813 47 53
814 20 98
DÜZCE
380
524 13 84
523 00 01
523 92 72
523 88 66
157
EK 7. İNFLUENZA PANDEMİ
PLANLAMA ÇALIŞMALARI
HAZIRLIK GRUBU
PROF. DR. CANPOLAT EYİGÜN
GATA Enfeksiyon Hast. A.D.
DOÇ.DR. DİLEK KILIÇ
Kırıkkale Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. A.D.
DOÇ. DR. GÜNAY ERTEM
S.B. Ankara E.A.H. Enfeksiyon Hast. Kl.
PROF. DR. DENİZ GÖKENGİN
Ege Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. A.D.
DOÇ. DR. HÜRREM BODUR
S.B. Ankara Numune E.A.H.
Enfeksiyon Hst. Kl.
PROF. DR. FİRDEVS AKTAŞ
Gazi Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon hast. A.D.
DOÇ. DR. MEHMET BOSTANCI
Pamukkale Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D.
PROF. DR. HALUK ERAKSOY
İstanbul Ü. İstanbul Tıp. Fak.
Enfeksiyon Hast. A.D.
DOÇ. DR. MELİKŞAH ERTEM
Dicle Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D.
PROF. DR. LEVENT AKIN
Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D.
PROF. DR. MEHMET CEYHAN
Hacettepe Ü. Tıp Fak. Çocuk Hast. A.D.
PROF. DR. MEHMET TAŞYARAN
S.B. Ankara Atatürk E.A.H.
Enfeksiyon Hast. Kliniği
PROF. DR. NAFİZ BOZDEMİR
Çukurova Ü. Tıp Fak. Aile Hekimliği A.D.
PROF. DR. NUMAN EKİM
Gazi Ü. Tıp Fak. Göğüs Hast. A.D.
PROF. DR. ONUR URAL
Selçuk Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. A.D.
PROF. DR. OSMAN GÜNAY
Erciyes Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D.
PROF. DR. RECEP ÖZTÜRK
İstanbul Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak.
Enfeksiyon Hast. A.D.
PROF. DR. SELİM BADUR
İstanbul Ü. İstanbul Tıp Fak.
Mikrobiyoloji A.D.
PROF. DR. SERHAT ÜNAL
Hacettepe Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. Bl.
DOÇ. DR. AYKUT ÇİLLİ
Akdeniz Ü. Tıp Fak. Göğüs Hast. A.D.
DOÇ. DR. BÜLENT A. BEŞİRBELLİOĞLU
GATA Enfeksiyon Hast. A.D.
DOÇ. DR. MUSTAFA ERTEK
Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı
DOÇ. DR. MUZAFFER ESKİOCAK
Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D.
DOÇ. DR. NEZİHA YILMAZ
Viroloji Laboratuvarı
DOÇ. DR. OSMAN N. HATİPOĞLU
Trakya Ü. Tıp Fak. Göğüs Hast. A.D.
YRD. DOÇ. DR. AYŞIN ŞAKAR
Celal Bayar Ü. Tıp Fak. Göğüs Hast. A.D.
YRD. DOÇ. DR. DENİZ ÇALIŞKAN
Ankara Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D.
YRD. DOÇ. DR. SELİM KILIÇ
GATA Halk Sağlığı A.D.
YRD. DOÇ. DR. SERHAT VANÇELİK
Atatürk Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D.
YRD. DOÇ. DR. TURAN BUZGAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
UZ. DR. AYŞEGÜL GÖZALAN
Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü
UZ. DR. BERRİN ESEN
Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü
UZ. DR. NERİMAN ŞAHİNER
DOÇ. DR. BARBAROS ORAL
Uludağ Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. A.D.
158
UZ. DR. RÜÇHAN TÜRKYILMAZ
S.B. Ankara Yıldırım Beyazıt E.A.H.
Enfeksiyon Hast. Kl.
VET. DR. RAMAZAN UZUN
Bulaşıcı Hast. ve Salgın Kontrolü Daire Bşk.lığı
UZ. DR. TANER YILDIRMAK
S.B. İstanbul Okmeydanı E.A.H.
Enfeksiyon Hast. Kl.
ECZ. NÜKHET ÜSTÜN
Sanofi Pasteur Aşı Ticaret A.Ş.
DR. ARİFE ERTÜRK
Tarım ve Köy işleri Bakanlığı
Etlik Merkez Veteriner Arş. ve Kontrol Enst.
DR. CANAN YILMAZ
DR. CANAN YÜCESOY
Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü
DR. OTAN AKIN
ROCHE İlaçları A.Ş.
DR. SEDEF OĞUZ
Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü
DR. ŞEHNAZ TUMAY
DR. TAMER PEHLİVAN
Sanofi Pasteur Aşı Ticaret A.Ş.
DR. TUNA YAVUZ
Abdi İbrahim İlaç San. A.Ş.
DR. TURHAN ÖZBİLEN
Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü
DR. VEDAT BUYURGAN
BİO. ŞÜKRAN KARA
YÜK. HEM. İLKNUR EROĞLU KUBİLAY
Acil Sağlık Hiz. Daire Bşk.lığı
AV. RECEP AYDIN GÜLEÇ
Hukuk Müşavirliği
ALİ ZENGİ
Solvay İlaçları A.Ş.
ANIL ÖZKAN
GSK İlaç San. A.Ş.
ASLI YÜKSEL
GSK İlaç San. A.Ş.
ELİF ARIBAL
ENGİN TUĞUT
Yeni Şark Grup A.Ş.
LEVENT BAL
MUSTAFA EMREM
Tarım ve Köy işleri Bakanlığı
Koruma ve Kontrol Genel Müdürlüğü
DR. YILDIRIM BAYAZIT
159
NOTLAR
:
160