Hastane Kaynaklı Solunum Sistemi İnfeksiyonlarında Antibiyoterapi

Hastane Kaynaklı Solunum
Sistemi İnfeksiyonlarında
Antibiyoterapi
Dr.Tansu Yamazhan
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları
İzmir
Hastane kökenli pnömoniler
% 86
Ventilatörle ilişkili pnömoniler
Koenig, Clin Microbiol Rev 2006
HKP’de Başlangıç Tedavinin Önemi
Uygun
Uygun Değil
100
91
% mortalite
80
63
61,4
60
41,5
40
38
33,3
24,7
20
16,2
0
Alvarez-Lerma
Rello
Luna
Kollef
HKP
Sorunlar-1
n
n
Tanı yöntemleri yetersiz
-Klinik tanı
CPIS skoru, Modifiye CPIS skoru
-Mikrobiyolojik tanı
Kalitatif veya semikantitatif kültür
Kantitatif kültür
-Bronkoskopik (BAL,PSB)
-Nonbronkoskopik (ETA, BBS, PSB,
mini BAL)
Karşılaştırmalı,çok merkezli,randomize çalışma gerekli
Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment and
Prevention
Koenig,Clin Microbiol Rev 2006
Klinik Tanı
n
n
n
n
Yeni ya da progresif
infiltrasyon
2 ya da daha fazlası
+
n
Ateş 38.3 C0
Lökositoz 12.000/mm3
Pürülan trakeobronşial
sekresyon varlığı
n
Fabregas, Thorax 1999
n
n
Yeni ve persitans
gösteren ya da progresif
infiltrasyon
2 ya da daha fazlası
+
Ateş >38 C0 veya <36 C0
Lökosit > 10.000
< 5000/mm3
Pürülan trakeobronşial
sekresyon ve kan gazı
değişiklikleri
ATS/IDSA 2005
HKP
Sorunlar-1
n
n
Tanı yöntemleri yetersiz
-Klinik tanı
CPIS skoru, Modifiye CPIS skoru
-Mikrobiyolojik tanı
Kalitatif veya semikantitatif kültür
Kantitatif kültür
-Bronkoskopik (BAL,PSB)
-Nonbronkoskopik (ETA, BBS, PSB,
mini BAL)
Karşılaştırmalı,çok merkezli,randomize çalışma gerekli
Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment and
Prevention
Koenig,Clin Microbiol Rev 2006
HKP
Sorunlar-2
n
n
n
Bölgenin ya da ünitenin direnç paterni ?
Diğer hastalıklar/Organ disfonksiyonları/İlaç
allerjileri
MDR patojenlerde tedavi sorunu ?
Farklı hastanelerde VİP
MDR patojenlerin dağılımı
Rello, Critical Care 2005
Rehberler?
n
n
Toraks Derneği Erişkinlerde Hastane
Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi
Rehberi 2002
ATS/IDSA 2005 Rehberi
Rehberlerdeki temel tedavi yaklaşımları
n
n
n
n
n
Kültürlerin alınması
Erken ve Uygun antimikrobiyal tedavi
-Lokal mikrobiyolojik veri
Klinik ve Kültür sonuçlarının
değerlendirilesi
De-eskalasyon
Süre
HKP/VİP Şüphesi
Alt solunum yolu örneği direkt bakı+Kantitatif kültür
Klinik ve mikroskopi pnömoniyi desteklerse lokal verileri de
dikkate alarak Ampirik antibiyotik başla
2-3. günler kültürleri ve tedaviye klinik yanıtı değerlendir
(Ateş, WBC, PA AC, Kan gazı, Pürülan balgam, Organ disfonksiyonu)
48-72 saatte klinik iyileşme
Hayır
Kültür Diğer patojen,
komplikasyon ya
da başka
infeksiyon
araştır
Evet
Kültür +
AB düzenle, Diğer
patojen,
komplikasyon ya da
başka infeksiyon
araştır
Kültür AB kesmeyi
değerlendir
Kültür +
De-eskasyon,
mümkünse Ab
ted 7-8 gün
uygula
ERKEN
<5
GRUP 1
A- Yüksek riskli potansiyel
çoklu dirençli bakteri
infeksiyonu olasılığı varsa
•Önceden antibiyotik kullanımı,
•7 günden uzun mekanik
ventilasyon
•48 saatten uzun yoğun
bakımda kalmak,
•Acil entübasyon
GEÇ
>5
B-Mortaliteyi artıran diğer
faktörler
•Bilateral, multilober, kaviter
tutulum, apse, ampiyem, hızlı
radyolojik progresyon,
•PaO2/FiO2< 250
•Ağır sepsis/ septik şok
GRUP 2
GRUP 3
www.toraks.org.tr
HKP Ampirik Tedavi
ATS/IDSA 2005
HKP, VİP ŞÜPHESİ
(HAFİF/AĞIR KLİNİK
GEÇ BAŞLANGIÇ (>5) VEYA
MDR İÇİN RİSK FAKTÖRÜ
HAYIR
EVET
KISITLI SPEKTRUM
MDR PATOJENLER İÇİN
ANTİBİYOTİK
GENİŞ SPEKTRUM ANTİBİYOTİK
MDR patojenler
n
n
n
n
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
GSBL (+) Enterobactericeae
MRSA
MDR patojen riski
n
n
n
n
90 gün içinde AB kullanma
Yakın zamanda >5 gün hastanede yatış
Toplumda ya da o hastanenin o biriminde yüksek AB
direnci
Sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni için risk faktörü
-90 gün içinde 2 gün veya daha fazla hastanede yatış
-Bakımevinde kalma
-Kronik diyaliz hastası
-Evde yara bakımı yapılan hastalar
-Evde infüzyon tedavisi uygulananlar
n
İmmunsüpresif hastalık varlığı ve/veya tedavi
ATS/IDSA 2005
Erken Başlangıçlı
MDR patojen riski YOK
Ciddi klinik tablo YOK
Ampirik Tedavi
Potansiyel patojen
n Streptococcus
pneumoniae
n Haemophilus influenzae
n MSSA
n Duyarlı Gram (-) basiller
E.coli
K.pneumoniae
Enterobacter spp.
Serratia marcescens
Önerilen Antibiyotik
n Seftriakson veya
n Levofloksasin
Moksifloksasin
Siprofloksasin veya
n Ampisilin/sulbaktam
Geç Başlangıçlı VEYA
MDR patojen riski VAR
Ampirik Tedavi
Potansiyel patojen
n Önceki patojen grup
n MDR patojenler
-Pseudomonas aeruginosa
n
n
n
-K. pneumoniae (GSBL) #
-Acinetobacter spp.
n
n
n
MRSA
n
Legionella pneumophila *
Kombinasyon tedavisi
Sefepim, Seftazidim VEYA
İmipenem/Meropenem VEYA
B-laktam/B-laktamaz inh.
(Piperasilin-tazobaktam)
+
Siprofloksasin,Levofloksasin VEYA
Amikasin, Netilmisin, Tobramisin~
+
Linezolid veya Vankomisin º
Kombinasyon tedavisi?
n
Gram (-) etken olduğu düşünülen HKP
Sinerjistik aktivite sadece Nötropenik ve bakteremik
hastalarda İn-vitro olarak gösterilmiş
n
P.aeruginosa sinerji?
n
B-laktam X B-laktam+AG
7586 HKP/VİP hastasının 1200 epizotu
değerlendirilmiş
Klinik yanıt ve mikrobiyolojik açıdan P.aeruginosa
infeksiyonlarında kombinasyon tedavisinin monoterapiye
üstünlüğü yok
Benuri BMJ 2004, 328:688
Damas, Crit Care 2006
MDR patojenlerin tedavisi
Pseudomonas aeruginosa
n
n
n
n
n
Kombinasyon tedavisi öneriliyor (2.kanıt)
-Direnci önlemiyor
-MDR patojenlerde uygun olmayan tedaviden
kaçınmak !
B-laktam+AG/Kinolon
Karbapenem+kinolon komb. kaçınılmalı
Karbepenem+Kolistin
Kolistin+Rifampisin
ATS/IDSA 2005
MDR patojenlerin tedavisi
Acinetobacter spp.
n
n
Karbapenem
Sulbaktam
-Ampisilin-sulbaktam (A/S: 24/12 gr)
Betrosian,
Betrosian, Scan J Infect Dis 2007
-Sefoperazon-sulbaktam
n Kolistin
n Tigesiklin?
“TKP etkinliği iyi HKP etkinlik 2007 sonu”
n
Türkiye, çok merkezli, 153 Acinetobacter kökeninde
Tigesiklin MİK 50 1ug/ml
MİK 90 2ug/ml
MDR patojenlerin tedavisi
GSBL (+) Enterobactericeae
n
n
3. kş SF kullanımından kaçınılmalı
Karbapenemler tek seçenek
MDR patojenlerin tedavisi
MRSA
n
n
Glikopeptitler
-vankomisin 15mg/kg 12 saatte bir
Kinupristin-dalfopristin
Fagon J, Am J Respir Crit Care Med 2000
Linezolid 600 mg IV/PO 12 saatte bir
-264 Gram pozitif VİP
Randomize, çift kör, çok merkezli
-91 MRSA VİP
Vankomisinden üstün
n
Kollef MH, Intensive Care Med 2004
Rubinstein E,CID 2001
HKP’de
Piperasilin / Tazobaktam Etkinliği
Randomize Kontrollü Çalışmalar
Piperasilin / Tazobaktam vs İmipenem
Jaccard C, Troillet N, Harbarth S, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998
Nov;42(11):2966Nov;42(11):2966-2972.
Piperasilin / Tazobaktam vs Seftazidim
Joshi M, Bernstein J, Solomkin J, et al. J Antimicrob Chemother 1999;43:3891999;43:389-397.
AlvarezAlvarez-Lerma F, InsaustiInsausti-Ordeñ
Ordeñana J, Jordá
Jordá-Marcos R, et al. Intensive Care Med
2001;27:4932001;27:493-502.
BrunBrun-Buisson C, Sollet JP, Schweich H, et al. Clin Infect Dis 1998 Feb;26:346Feb;26:346-354.
Fowler RA, Flavin KE, Barr J, et al. Chest 2003 Mar;123(3):835Mar;123(3):835-844.
Piperasilin / Tazobaktam - İmipenem
Monoterapi Etkinliği
n
n
Prospektif, randomize, çok merkezli (İsviçre)
Erişkin hasta (Hastanede ≥72 saat)
n
n
n
n
Piperasilin / tazobaktam – 4.5g q8h IV
VEYA
Imipenem
500 mg q6h IV
Klinik ve Bakteriyolojik yanıt
Değerlendirilebilen Hastalar
n
n
Piperasilin / tazobaktam grubunda 75
Imipenem / silastatin grubunda 79
Jaccard C, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42 (11) :2966-2972.
26
Monoterapide Klinik Yanıt
Piperasilin /
tazobaktam
(%)
İmipenem /
silastatin
∗
P
Tüm Olgular
83
(62 / 75)
71
(56 / 79)
0.09
P. aeruginosa yanıt
91
(19 / 21)
50
(12 / 24)
0.004
5
(1 / 21)
30
(6 / 24)
Tedavi s. Direnç gel.
∗ Pnömoni Semptomlarının ve Radyografik Bulguların Gerilemesi
Jaccard C, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42 (11) :2966-2972.
27
Piperasilin/Tazobaktam+Amikasin
Seftazidim+Amikasin Kombinasyon
Etkinliği
n
Prospektif, randomize, çok merkezli (İspanya)
n
n
n
Piperasilin / tazobaktam – 4.5g q8h IV
VEYA
Seftazidim – 2 g q8h IV
HKP Atağı
n
Klinik Yanıt
n
n
+
Amikasin
15 mg/kg/gün,
bölünmüş dozda
Şifa, Kısmi iyileşme, Relaps, Başarısızlık
Bakteriyolojik Yanıt
n
Eradikasyon, Muhtemel eradikasyon, süperinfeksiyon,
relaps veya başarısızlık
Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2001;27:493-502.
28
Kombine Tedavi ile Yanıt ∗
Pip / tazo
+ Amikasin
Seftazidim
+ Amikasin
P
Klinik Yanıt
63.9
(53 / 83)
61.5
(16 / 26)
0.831
Bakteriyolojik
Yanıt
68.9
(31 / 45)
65.0
(13 / 20)
0.757
∗ Başarılı sonuç şifa veya kısmi iyileşme ile birlikte etken patojenin
eradikasyon ya da muhtemel eradikasyonu
Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2001;27:493-502.
29
Sefalosporinlerin Klinik
Etkisi
Seftazidim
n Klinik yanıt; imipenem ve piperasilin /
tazobaktamdan daha düşük 1, 2
n
GSBL yoğun hastanelerde kullanımı kısıtlanmıştır
n Yaygın kullanımı GSBL (+) mikroorganizmaların
artışı ile sonuçlanmıştır 4, 5, 6
1. Joshi M, et al. J Antimicrob Chemother 1999;43:389-397.
2. Sieger B, et al. Crit Care Med 1997;25(10):1663-1670.
3. Rahal JJ, et al. JAMA 1998;280(14):1233-1237.
4. Pena C, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42(1):53-58.
5. Rice LB, et al. Clin Infect Dis 1996;23(1):118-124.
30
HKP-Kinolon tedavisi-1
Shorr, CID 2005
HKP-Kinolon tedavisi-2
HKP-Kinolon tedavisi-3
13.Mayıs.2007
İZMİR