Şizofrenide Sigara Tüketimi - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

ŞİZOFRENİDE GÜNLÜK SİGARA TÜKETİMİ, İLİŞKİLİ
DEĞİŞKENLER VE BİR GRUP HASTADA BİR YILLIK
İZLEME ÇALIŞMASI
Şükriye Boşgelmez, Mustafa Yıldız
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Kocaeli.
Yayınlandığı yer
XIII. Sosyal Psikiyatri Kongresi kongre tam metin kitabı, Editör: Selçuk Kırlı, Bursa,
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, s:443-451, 2006.
GİRİŞ
Şizofreniyle sigara içimi arasındaki bağlantı yıllardır dikkat çekmektedir. Sararmış
parmaklar uzun süren bu hastalığın neredeyse bir bulgusu haline gelmiştir. Değişik çalışmalar
şizofrenide sigara içme oranını %56-88 arasında bildirmektedir1. Bu oranlar diğer major
psikiyatrik bozukluklarda görülenin çok üstündedir2,3. Farklı ülkelerde yapılan çalışmalarda
benzer şekilde yüksek oranların saptanması şizofrenide sigara içiminin toplumsal ve kültürel
etkenlerden bağımsız bir olgu olduğunu düşündürmektedir3,4.
Şizofreni belirtileri, hastalık şiddeti ve sigara içimi arasındaki ilişkiyi saptamaya yönelik
değişik çalışmalar vardır. Şizofreni hastaları genel topluma göre daha yüksek miktarlarda
sigara tüketmekte5,6,7,8, sigarayı bırakma oranları daha düşük kalmaktadır6,9. Şizofreni
hastalarında sigara içiminin hastalığın daha erken yaşta başlaması ve daha çok hastaneye
yatışla ilişkili olduğu bildirilmektedir5,6,10-12.
Sigara ve şizofreni bağlantısının altındaki mekanizmayı açıklamaya yönelik pek çok görüş
vardır. Psikolojik açıklamaya göre sigara içimi toplumsal ve mesleki işlevsellikte bozulma
sonucu ortaya çıkan can sıkıntısı ve yalnızlıkla baş etmenin bir yolu olabilir13. Biyolojik
açıklamaya göre nikotin merkezi sinir sisteminde dopaminerjik etkinliği uyarır 14, böylelikle
nöroleptiklerin yol açtığı ekstrapiramidal belirtileri5,15 ve şizofreninin bilişsel belirtilerini
azaltıyor olabilir16. Benzer etki mekanizmasıyla etki gösteren, negatif ve bilişsel belirtiler üstünde
etkili olan atipik antipsikotiklerin hastalarda
sigara kullanımını da
azalttığı
gözlenmektedir17. Şizofreni hastalarında hipokampal nikotin reseptörü α-7 ile bağlantılı
genetik anormallikler de tanımlanmıştır18,19.
Türkiye’de şizofreni hastalarında sigara içimi oranları ayaktan izlenen hastalarda %5020,
ayaktan ve yatarak izlenen hastalarda %57.521, yatarak izlenen hastalarda ise %72.322 olarak
bildirilmiştir. Şizofreni ve sigara içimi arasındaki bağlantı net olarak ortaya konmasa da
sigaranın şizofrenideki mortalite oranını arttıran etkenlerden biri olduğu açıktır23,24. Sigara
içimindeki önemli etkenlerin bilinmesi şizofreni hastaları için sigara içiminin azaltılmasına
yönelik tedavi programlarının planlanmasında yararlı olacaktır.
Bu çalışmada: (i) Ayaktan izlenen şizofreni hastalarının günlük sigara tüketimini
saptamak, (ii) sigara kullanımını etkileyen etmenleri belirlemek ve (iii) bir yıllık izlemde
sigara tüketiminde değişiklik olup olmadığını saptamak amaçlanmıştır.
YÖNTEM
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Psikotik Bozukluklar
Polikliniğinde Mayıs 2003 ile Mayıs 2005 tarihleri arasında izlenen hastalardan DSMIV25’egöre şizofreni tanısı alan 172 hasta çalışmaya dahil edildi. Sigara içen hastalardan bir
yıl sonra tekrar görüşülebilen ve bu süre içinde ilaç değişimi olmayan ( atipik-tipik
antipsikotik) 32 hasta çalışmanın ikinci kısmını oluşturdu.
Değerlendirme
Çalışmaya katılan hastalar nüfussal ve klinik bilgiler sorgulandıktan sonra hastalık şiddeti
Pozitif ve Negatif Belirtiler Ölçeği (PANSS)26,27 ve Klinik Genel İzlenim Ölçeği (CGI),
hastaların işlevsellik düzeyi ise İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi Ölçeği (İGDÖ) (DSMIV) ile değerlendirildi. Hastaların günlük sigara içimi hem hastalardan hem de yakınlarından
alınan bilgi doğrultusunda son aylarda içilen ortalama günlük sigara sayısı olarak kaydedildi.
Günde birkaç tane içen, ancak düzenli sigara içmeyenler içici olarak değerlendirilmedi.
Bir yıllık izlem sonunda tekrar görüşülebilen ve bu süre içinde ilaç değişimi olmayan
(atipik-tipik antipsikotik ilaç arasında) 32 hastaya aynı ölçekler aynı görüşmeci tarafından
tekrar uygulandı. Günlük sigara içimleri aynı şekilde tekrar değerlendirildi.
İstatistik
Tüm istatistiksel değerlendirmeler SPSS 12.0 paket yazılımı ile yapıldı. Veriler öncelikle
yüzdeler ve ortalamalar olarak hesaplanarak tanımlayıcı istatistikler şeklinde değerlendirildi ve
sunuldu. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında t testi, kategorik ve oransal değişkenlerin
karşılaştırılmasında ki kare testi kullanıldı. Günlük sigara tüketimi miktarının etkileyen
etmenleri araştırmak için lineer regresyon analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi
olarak p≤0.05 kabul edildi.
SONUÇLAR
Çalışmaya dahil edilen 172 hastanın %58.7’sinin (n=101) düzenli olarak sigara kullandığı
saptandı. Sigara kullanım oranı erkeklerde daha fazlaydı (p=0.001). Çalışmaya alınan
kadınların %44.3’ünün, erkeklerinse %68.6’sının sigara içtiği ortaya çıktı. Sigara kullanan
grupla kullanmayan grup yaş, medeni durum, eğitim düzeyi, ekonomik düzey açısından
karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı. Sigara içen grubun günlük sigara
tüketimi günde ortalama 27.79±13.86’ydı (aralık:7-70). Tablo 1’de sigara içen ve içmeyen
hastaların demografik bulguları verilmiştir.
Hastalıkla ilgili değişkenlere bakıldığında sigara içen ve içmeyen grubun ortalama hastalık
sürelerinin birbirine yakın olduğu saptandı (p=0.499). Hastanede yatış süresi açısından
aralarında fark yokken (p=0.092) hastaneye yatış sayısı sigara içen grupta daha fazlaydı
(p=0.043). PANSS alt grup puanları ve PANSS toplam puanları karşılaştırıldığında iki grup
arasında fark bulunmadı. İGDÖ ve CGI puanları açısından da gruplar arasında fark yoktu.
Hastaların kullandığı antipsikotik ilaç türü (tipik/atipik) bakımından da gruplar arasında fark
yoktu.
Tablo 1. Sigara içen ve içmeyen hastaların demografik bulgularının karşılaştırılması
Özellikler
Sigara içenler (n=101)
Yaş (Ort. ± SS)
Sigara içmeyenler
(n=71)
P değeri
35.36 ± 11.31
34.30 ± 11.89
0.554
31 (30.7)
39 (54.9)
0.001
70 (69.3)
32 (45.1)
13 (12.9)
6 (8.5)
88(87.1)
65 (91.5)
9.10± 3.46
9.15± 3.65
0.919
234.75± 171.02
243.17± 257.09
0.797
Cinsiyet (%)
Kadın
Erkek
Medeni durum n (%)
Evli
Evli olmayan
Eğitim düzeyi
( yıl, Ort ± SS)
Ekonomik düzey*
(YTL)(Ort ± SS)
Günlük sigara içimi
(Ort ± SS)
0.363
27.79± 13.86
* Kişi başına düşen aylık gelir
Tablo 2. Sigara içen ve içmeyen hastalarda hastalıkla ilişkili değişkenlerin karşılaştırılması
Değişken
Sigara içenler
(n=101)
Sigara içmeyenler
(n=71)
P değeri
Hastalık süresi (yıl) (Ort ± SS)
10.33± 8.67
11.26± 9.04
0.499
Hastaneye yatış sayısı (Ort ±SS)
2.07± 2.54
1.35± 1.79
0.043
Hastanede yatış süresi (gün) (Ort ±
SS)
55.83± 88.48
35.77± 55.00
0.092
Pozitif
16.20± 6.74
15.66± 7.90
0.627
Negatif
16.98± 5.80
17.31± 6.40
0.723
Genel
Psikopatoloji
30.86± 7.96
31.47± 9.41
0.649
Toplam
63.89± 16.36
64.40± 18.81
0.851
İGDÖ (Ort ± SS)
58.52± 8.59
57.46± 12.53
0.520
CGİ (Ort ±SS)
4.32± 1.14
4.33± 1.33
0.938
Tipik
43 (42.6)
29(40.8)
0.881
Atipik
58 (57.4)
42(59.2)
PANSS
±SS)
(Ort
Antipsikotik n (%)
Günlük sigara tüketimi miktarını etkileyen etmenleri belirlemek için lineer regresyon
analizi yapıldığında erkek cinsiyetin günlük sigara tüketimi miktarında belirleyici olduğu
görüldü (p=0.001). Hastaneye yatış sayısıyla günlük sigara tüketimi miktarının da ilişkili
olduğu ortaya çıktı ( p=0.024). PANSS alt grup puanları ve PANSS toplam puanları, İGDÖ
ve CGI puanları analize alındığında bunların etkili olmadığı saptandı.
Bir yıl sonra tekrar değerlendirilen hastalarda PANSS pozitif alt ölçek puanlarında anlamlı
bir gerileme olduğu (p=0.018), işlevsellik puanlarında artış olduğu (p=0.018), genel olarak
hastalık şiddetinin gerilediği (p=0.001) saptandı. PANSS negatif belirtiler alt ölçek puanında
ve günlük sigara tüketiminde bir değişiklik saptanmadı. Tablo 4’te bir yıl süreyle izlenen
(n=32) hastaların klinik değişkenleri verilmiştir.
Tablo 4. Bir yıl süreyle izlenen (n=32) hastaların klinik değişkenleri
Değişkenler
Ortalama (SS)
PANSS-P1
14.81 (5.66)
PANSS-P2
12.35 (4.81)
PANSS-N1
15.69 (5.03)
PANSS-N2
14.16 (4.95)
PANSS-GP1
28.19 (5.78)
PANSS-GP2
29.28 (7.87)
PANSS-T1
58.44 (12.28)
PANSS-T2
56.03 (15.89)
İGDÖ-1
60.00 (7.73)
İGDÖ-2
64.53 (9.19)
CGİ-1
4.12 (1.09)
CGİ-2
3.25 (1.07)
GST-1
23.87 (13.92)
GST-2
23.75 (14.45)
t
Df
P
2.495
31
0.018
1.606
31
0.118
-0.744
31
0.462
0.828
31
0.414
-2.497
31
0.018
3.917
31
0.001
0.118
31
0.907
İGDÖ: İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi Ölçeği
CGİ: Klinik Genel İzlenim Ölçeği
GST: Günlük Sigara Tüketimi (sayı)
TARTIŞMA
Çalışmada sigara içme oranı hasta grubumuzda %58.7 olarak saptanmıştır. Bu oran
ayaktan izlenen hastalarda Beratis ve ark (2001)8 tarafından bildirilen %58, Uzun ve ark
(2003)20 tarafından bildirilen % 50’lik oranlarla uyumludur. Hasta grubunda saptanan bu
oran Türk toplumunda bildirilen % 43’lük oranın üstündedir30. Türk toplumunda sigara içimi
erkeklerde %63, kadınlarda %24 olarak bildirilmektedir30. Çalışmamızdaki hasta grubunda
genel toplumda olduğu gibi sigara içme oranı erkeklerde daha yüksek bulunmuştur
(erkeklerde %68.6, kadınlarda %44.3). Sigara içme oranı genel toplumdaki kadınlarla
karşılaştırıldığında şizofrenisi olan kadınlarda daha da yüksek çıkmaktadır (%24’e karşı
%44.3). Bu durum genel toplumda kadınlarda içiciliğin düşük olmasının kültürel etkenlerle
ilişkili olduğu, şizofrenide ise biyolojik etkenlerin öne çıktığını düşündürmektedir.
Çalışmada sigara içen ve içmeyen grup arasında yaş, medeni durum, eğitim düzeyi,
ekonomik düzey açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmaması şizofrenide sigara
içiminin sosyodemografik özelliklerden kısmen bağımsız olduğunu düşündürmektedir3,4.
Şizofrenide sigara içiminin yaygınlığıyla ilgili hipotezlerden biri de sigara içiminin bir tür
kendi kendine tedavi yöntemi (self medikasyon) olduğudur. Nikotininin orta beyinde
dopamin etkinliğini düzenlediği, prefrontal korteksten dopamin salınımını arttırdığı öne
sürülmektedir31,32. Böylelikle negatif belirtilerde iyileşme olduğu düşünülmektedir. Bizim
çalışmamızda hastaların PANSS pozitif puanlarında, genel klinik değerlendirmelerinde ve
işlevsellik değerlendirme puanlarında belirgin bir değişiklik olmasına rağmen günlük sigara
tüketiminde bir değişiklik saptanmamıştır. Bu durum şizofrenide sigara tüketiminin
psikopatoloji düzeyiyle doğrudan ilişkili olmadığını düşündürebilir. Benzer biçimde sigara
içen ve içmeyen hastaların PANSS, İGD ve CGİ puanlarında fark olmaması bunu destekler
görünmektedir. Bu bulgu sigara içimiyle şizofreni belirtileri arasında bağlantının
saptanmadığı diğer çalışmalarla uyumludur6,7,12,20. Şizofrenide sigara içme davranışının daha
çok negatif belirtilerle ilişkili olduğu belirtilmektedir11. Çalışmadaki hasta grubunda da bir
yıllık sürede negatif belirti düzeyinde anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Bu durum negatif
belirtilerdeki sürekliliğin günlük sigara tüketiminde değişmeme şeklinde yansıması olarak da
değerlendirilebilir. Ancak bunu söyleyebilmek için benzer antipsikotikleri kullanan sigara
içmeyen kontrol grubunu da içeren çalışmalara ihtiyaç vardır. Atipik antipsikotik kullanan ya
da tipikten atipiğe geçilen hastalarda daha az sigara kullanımı bildirilmiştir17,33. Bir yıl izlenen
hastalarda sigara tüketim miktarının değişmemesinde kullanılan antipsikotik ilaçların aynen
devam etmesinin de katkı sağlayıcı bir rolü olmuş olabilir.
Şizofreni hastalarında günlük sigara tüketimi genel toplumdakinden fazladır6,8. Bu hastalar
ağır içicilerdir ve çoğunlukla günlük 20 ve üstünde sigara tüketmektedir6,7,21. Benzer şekilde
bizim çalışmamızda da sigara içenlerde ortalama günlük sigara tüketimi yüksek saptanmıştır
(27.79 ± 13.86). Üstünde durulması gereken bir nokta da hastaneye yatış sayısının günlük
sigara tüketiminde belirleyici olmasıdır. Daha önceki çalışmalar benzer şekilde sigara içen
şizofreni hastalarında hastaneye yatış sayısının yüksek olduğunu göstermiştir5,6,10-12. Tütünün
CYP1A2 mikrozomal enzim sisteminin etkinliğini arttırdığı bilinmektedir34. Bu enzimle
metabolize olan antipsikotiklerin klirens hızı artmakta, böylelikle sigara içen hastalar daha
yüksek dozlarda antipsikotiğe ihtiyaç duymaktadır20,35. Sigara içen hastalardaki hastaneye
yatış oranının yüksekliği bu durumla bağlantılı olabilir13. Çalışma grubundaki sigara içen
hastalarda hastane yatış oranının yüksekliği de bu hipotezi doğrulamaktadır. Daha çok sigara
içen hastalar daha az etkin antipsikotik ilaç dozuna maruz kaldıkları için daha sık hastane
yatışına gereksinim olmaktadır denebilir.
Sigaraya başlama-hastalık başlangıcı ilişkisinin sorgulanmaması, izlem grubunda
örneklem sayısının düşük oluşu, antipsikotik dozunun, ilaç yan etkilerinin ve antikolinerjik
kullanımının dikkate alınmaması çalışmanın kısıtlılıklarındandır. Ancak çalışma şizofrenide
sigara içiminin toplumsal ve kültürel etkenlerden bağımsız olduğunu bir kez daha
göstermiştir. Hastaların sahip olduğu ortak bir ya da daha çok biyolojik etmen şizofrenide
sigara içimine yatkınlık oluşturuyor gibi görünmektedir.
Şizofreni ve sigara ilişkisini aydınlatmak için aynı grup ilaç kullanan, sigara içmeyen daha
büyük ölçekli grupların olduğu kontrollü çalışmalara gerek vardır.
KAYNAKLAR
1. Dixon L, Wohlheiter K, Thompson D. Comprehensive Care of Schizophrenia, A Textbook of
Clinical Management. Lieberman JA, Murray RM (eds).Dunitz 2001 p. 281-292
2. de Leon, J, Diaz FJ, Rogers T, Browne D, Dinsmore L. Initiation of daily smoking and
nicotine dependence in schizophrenia and mood disorders. Schizophr. Res. 2002; 56: 47-54.
3. Campo-Arias A, Diaz-Martinez LA, Rueda-Jaimes GE, Rueda-Sanchez M, Farelo-Palacin D,
Diaz FJ, de Leon J. Smoking is associated with schizophrenia, but not with mood disorders,
within a population with low smoking rates: A matched case–control study in Bucaramanga,
Colombia. Schizophr. Res. 2006; 83: 269– 276
4. de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between
schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr. Res. 2005; 76:135-157.
5. Goff DC, Henderson DC, Amico E. Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to
psychopathology and medication side effects. Am J Psychiatry 1992;149:1189–94.
6. Kelly C & McCreadie RG. Smoking habits, current symptoms, and premorbid characteristics
of schizophrenic patients in Nithsdale, Scotland. Am J Psychiatry 1999; 156:1751-1757.
7. Herran A, de Santiago A, Sandoya M, Fernandez MJ, Diez-Manrique JF, Vasquez-Barquero
JL. Determinants of smoking behaviour in outpatients with schizophrenia. Schizophr. Res.
2000; 41: 373–381.
8. Beratis S, Katrivanou A, Gourzis P. Factors affecting smoking in schizophrenia. Compr
Psychiatry 2001; 42: 393-402.
9. Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH. Smoking and
mental illness: a population-based prevalence study. JAMA. 2000; 284: 2606–2610.
10. de Leon J. Smoking and vulnerability for schizophrenia. Schizophr Bull 1996;22: 405–409.
11. Patkar A, Gopalakrishnan R, Lundy A, Leone FT, Certa KM, Weinstein SP. Relationship
between tobacco smoking and positive and negative symptoms in schizophrenia. J Nerv Ment
Dis. 2002; 190:604 –610
12. Aguilar MC, Gurpegui M, Diaz FJ, de Leon J. Nicotine dependence and symptoms in
schizophrenia : Naturalistic study of complex interactions. Brit J Psychiat 2005; 186: 215 –
221
13. Ziedonis D, Williams JM, Smelson D. Serious mental illness and tobacco addiction: A model
program to address this common but neglected issue. Am J Med Sci 2003;326(4):223–230
14. George TP, Verrico CD, Xu L, Roth RH. Effects of repeated nicotine administration and
footshock stress on rat mesoprefrontal dopamine systems: Evidence for opioid mechanisms.
Neuropsychopharmacology 2000; 23:79–88
15. Salokangas RKR, Saarijärvi S, Taiminen T, Lehto H, Niemi H, Ahola V. Effect of smoking on
neuroleptics in schizophrenia. Schizophr Res 1997; 23:55–60.
16. Taiminen TJ, Salokangas RKR, Saarijarvi S, Niemi H, Lehto H, Ahola V,Syvälahti E.
Smoking and cognitive deficits in schizophrenia: A pilot study. Addict Behav 1998; 23: 263266.
17. McEvoy JP, Freudenreich O, Wilson WH. Smoking and therapeutic response to clozapine in
patients with schizophrenia. Biol Psychiatry 1999; 46: 125-129.
18. Freedman R, Coon H, Myles-Worsley M, Orr-Urtreger A, Olincy A, Davis A, Polymerpoulos
M, Holik J, Hopkins J, Hoff M, Rosenthal J, Waldo MC, Reimherr F, Wender P, Yaw J,
Young DA, Breese CR, Adams C, Patterson D, Adler LE, Kruglyak L, Leonard S, Byerley
W.Linkage of a neurophysiological deficit in schizophrenia to a chromosome 15 locus. Proc.
Natl. Acad. Sci. U. S. A. 1997; 94, 587–592.
19. Leonard S, Gault J, Hopkins J, Logel J, Vianzon R, Short M, Drebings C, Berger R, Venn D,
Sirota P, Zerbe G, Olincy A, Ross RG, Adler LE, Freedman R.Association of promoter
variants in the a7 nicotine acetylcholine receptor gene with an inhibitory deficit found in
schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry 2002; 59: 1085– 1096.
20. Uzun Ö, Cansever A, Basoğlu C, Özşahin A. Smoking and substance abuse in outpatients with
schizophrenia: A 2-year followup study in Turkey. Drug Alcohol Depend 2003; 70: 187-192.
21. Üçok A, Polat A, Bozkurt O, Meteris H, Cigarette smoking among patients with schizophrenia
and bipolar disorders. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2004; 58, 434–437
22. Karşıdağ Ç, Alpay N, Kocabıyık A. Şizofreni ve Sigara Bağımlılığı. Düşünen Adam 2005; 18:
13-20
23. Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. Brit J
Psychiat 2000;177:212–217
24. Goff DC, Cather C, Evins AE, Henderson DC, Freudenreich O, Copeland PM, Bierer M,
Duckworth K, Sacks FM. Medical morbidity and mortality in schizophrenia: guidelines for
psychiatrists. J. Clin. Psychiatry 2005; 66: 183–194.
25. DSM-IV Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı,
Dördüncü baskı (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 1994, çeviren
Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995: 355-363
26. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA ve ark. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for
schizophrenia. Schizophr Bull. 1987;13:261-276.
27. Kostakoğlu (Anıl) AE, Batur S, Tiryaki A ve ark. “Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeğinin
(PANSS) Türkçe Uyarlamasının Geçerlilik ve Güvenilirliği” Türk Psikoloji Dergisi, 1999;
14:23-32.
28. Guy W. Clinical Global Impressions. In: Guy W (ed.), ECDEU Assessment Manual for
Psychopharmacology. US Department of Health and Human Services, Public Health Service,
Alcohol Drug Abuse and Mental Health Administration, NIMH Psycopharmacology Research
Branch, Washington, DC, 1976; 218–222.
29. İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi Ölçeği (İGDÖ). DSM-IV Amerikan Psikiyatri Birliği:
Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü baskı (DSM-IV), Amerikan
Psikiyatri Birliği, Washington DC, 1994, çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara,
1995: 40-41
30. WHO Regional Office for Europe Smoking, drinking and drug taking in the European region.
1997 Copenhagen.
31. Batel P. Addiction and schizophrenia. Eur Psychiatry 2000;15:115–22.
32. Dalack GW, Healy DJ, Meador-Woodruff JH. Nicotine dependence in schizophrenia: clinical
phenomena and laboratory findings. Am J Psychiatry 1998;155: 1490-1501.
33. McEvoy J, Freudenreich O, McGee M, Vander-Zwaag C, Levin E, Rose J. Clozapine
decreases smoking in patients with chronic schizophrenia. Biol. Psychiatry 1995; 37: 550–552.
34. Bozikas VP, Papakosta M, Niopas I ve ark. Smoking impact on CYP1A2 activity in a group of
patients with schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol. 2004; 14: 39– 44.
35. Ziedonis DM, Kosten TR, Glazer WM, Frances RJ. Nicotine dependence and schizophrenia.
Hosp Community Psychiatry 1994;45:204–6.