MART 2014 - Dr Metehan Özen

MART 2014
YIL: 4 SAYI: 1
TÜRKİYE’NİN İLK VE TEK PROBİYOTİK
PREBİYOTİK BİLİM DERGİSİ
BİFİFORM’un Sağlık Profesyonellerine Armağanıdır.
1
Probiyotik Prebiyotik Günlükleri Yayım Amacı;
Hekim ve diğer sağlık çalışanlarının probiyotik ve prebiyotiklerle ilgili son gelişmelerden haberdar olmalarını, zaman
kazanmalarını ve konuyu daha detaylı takip etmelerini sağlamaktır. Ağırlıklı olarak pediatrik ve perinatal alandaki son
klinik gelişmeleri tarafsız bir gözle okurlarına aktaracaktır. Bilimsel içeriğin doğru ve uygun olarak verilebilmesi için tüm
yazılar, konusunda uzman hekimler tarafından değerlendirilecektir. Klinik çalışmaların değerlendirildiği bölümlerimizin
dışında yakın tarihte gerçekleşen bilimsel aktivitelerden ve toplantılarda anlatılan verilerden de bahsedilecektir.
Dergideki makalelerde açıklanan görüşlerden yalnız yazarları sorumludur. Okurlarımızın görüş ve önerileri bizler için
son derece önemli olup katkılarınız bizlere güç verecektir.
Editör
Prof Dr Metehan Özen
[email protected]
Editör
Probiyotik Prebiyotik Günlükleri
Prof. Dr. Metehan ÖZEN,
İmtiyaz Sahibi: e-magine Bilişim ve
Reklam Hizmetleri Ltd. Şti. adına Akın Uçan
Danışma Kurulu
Sorumlu Müdür: Belde Gündüz
Prof. Dr. Berkan Gürakan
Yönetim Yeri: e-magine Bilişim ve
Prof. Dr. Metin Karaböcüoğlu
Reklam Hizmetleri Ltd. Şti.
Prof. Dr. Mustafa Bakır
Akkirmanlı Sokak No:59/3 Eylül Sanat Galerisi
Prof. Dr. Nur Arslan
3. Kat Nişantaşı 34363 Şişli İstanbul
Prof Dr. Onur Kutlu
Tel. 0 212 291 91 98 Fax: 0 212 291 97 68
Doç. Dr. Sertaç Arslanoğlu
Yayın Türü: Yerel -Süreli - Üç ayda bir
Basım Yeri: Eray Matbaa
Probiyotik Prebiyotik Günlükleri, e-magine Bilişim ve Reklam Hizmetleri Ltd. Şti. tarafından
T.C. yasalarına uygun olarak yayımlanmaktadır. Probiyotik Prebiyotik Günlükleri’nde yayınlanan yazılar, resim,
şekil ve tablolar yayıncının yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen alıntı yapılamaz, basılamaz ve çoğaltılamaz.
Baskı Tarihi: Mart 2014 Yıl: 4 Sayı: 1
Editör’den
Değerli Meslektaşlarım,
Türkiye’nin ilk ve tek bilimsel probiyotik ve prebiyotik
Bu makalede LGG tedavisinin rotavirusun yol açtığı
dergisi olan “Pro/Prebiyotik Günlükleri” yayım hayatına
ishallerde değişik mekanizmalarla bağırsak sağlığını
devam etmektedir. Dördüncü yılımıza başladığımız bu
koruduğunu göstermektedir.
sayımızda dergimize göstermiş olduğunuz ilgi ve olumlu
Değerli yorumlarını ilk kez bizimle paylaşan Prof Dr
geri bildirimleriniz için çok teşekkür ederiz. Türkiye’nin
Mustafa Bakır, belki de günümüzdeki en önemli
her yerinden konusunda uzman meslektaşlarımızla
sorunlardan bir olan antibiyotiğe bağlı ishal konusuna
beraber sizlere rehber olarak kullanabileceğiniz ve keyifle
yönelik hazırlanan doza bağlı bir probiyotik çalışmasını
okuyacağınız yeni bir sayı daha hazırladık.
yorumladı. Bu makalede çalışılan probiyotik karışımının
Bu sayımızda sizlerle yeni bir gelişmeyi paylaşmak
dozu arttıkça ateş, karın ağrısı, şişkinlik insidansının
istedim. Pfizer Tüketici Sağlığı’nın koşulsuz desteği ile
azaldığı belirtilmektedir.
yayım hayatına devam eden dergimiz, bu sayısında yeni
Anne sütü ve prebiyotik çalışmaları ile tanınan Doç Dr
bir düzenleme ile görsel olarak daha çarpıcı ve rahat
Sertaç Arslanoğlu bizler için preterm bebeklerde yapılan
okunur olmuştur. Bu düzenlemenim yayım hayatımızda
plasebo kontrollü bir çalışmayı yorumladı. Bu çok özenli
pozitif etkilerini göreceğimize inanıyorum.
çalışmada, prebiyotik veya probiyotik alan bebeklerde
Prof. Dr. Berkan Gürakan bu sayımızda bize preterm
solunum yolu enfeksiyonu insidansının plasebo
bebeklerde probiyotik kullanımı üzerine iki meta-analiz
grubundakilere göre anlamlı şekilde düşük olduğu
yayımlayan Avusturalya grubunun, NEK insidansı
saptandı.
azaltmak için yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde
Bizlerle ilk kez beraber olan Prof. Dr. Onur Kutlu deneysel
probiyotik kullanımını rutin kullanmak için daha ne kadar
bir çalışmayı bizler için hazırladı. Bu makale, yoğun
delil bekliyoruz? şeklinde sorgulayan bir derlemeyi bizler
bakımda görülebilen Pseudomonas spp pnömonisinde
için yorumladı.
ilk kez denenen LGG kullanımının farelerde hayatta kalım
İlk kez dergimize yazan Prof. Dr Metin Karaböcüoğlu
şansını istatistiksel olarak arttırdığını gösterdi.
ise bizlere acil servise başvuran küçük çocuklarda LGG
Bu sayımız sayesinde probiyotik ve prebiyotik desteğini
kullanımının hem ishal süresini hem de ishal sayısını
günlük hekimlik sanatınızda daha etkili ve verimli şekilde
azalttığını gösteren çift-kör randomize dizayn edilmiş bir
kullanacağınızı ümit etmekteyiz. Başka bir sayıda
çalışmayı yorumladı.
buluşana kadar, solunum yolu enfeksiyonlarının arttığı
Düzenli olarak bizlerle beraber olan Prof Dr Nur Arslan
ve dolayısıyla antibiyotik kullanımının çok fazla olduğu
ise bu sayımızda ülkemizde henüz sık kullanılamayan
bugünlerde sağlıklı bir bağırsak florası için probiyotik
gnobiyotik kobaylarda yapılan bir çalışmayı yorumladı.
desteğini ihmal etmeyelim.
08
Preterm Yenidoğanlarda
Probiyotikler: Klinik
uygulamaların değişmesi için
daha ne bekleniyor?
10
Çocuk Acil Servislerine
Başvuran Akut İshalli
Hastalarda Lactobacillus
GG’nin etkisi
22
14
Ginotobiyotik domuzlarda
Lactobacillus rhamnosus
GG kullanımının rotavirus ile
oluşturulmuş ileal epitel hasarı
üzerine etkisi
18
Probiyotikler Hastaneye Yatan
Vakalarda Antibiyotiğe Bağlı
Semptomları Azaltmaktadır
Prebiyotik ve probiyotik
suplemantasyonu prematüre
bebeklerde rhinovirus
enfeksiyonlarını önlüyor:
randomize, plasebo-kontrollü
bir çalışma
26
Deneysel Pseudomonas
aeruginosa Pnömonisinde
Lactobacillus rhamnosus GG
Sağkalımı Artırmaktadır:
Regülatör T hücrelerinin
Potansiyel Rolü
YAZARIN YORUMU
uygulama süresinin ve etki mekanizmaları ile ilgili bilgilerin
Bu yazıda küçük pretermlerin en önemli sorunlarından biri olan
arttırılması için plasebo kontrollü çalışmalara gerek olmadığına
NEK’in önlenmesinde profilaktik probiyotik uygulaması ile ilgili
inanılmaktadır.
çalışmalarda elde edilen verilerin yeterli bulunması ve artık rutin
7) Bu yazının yazarlarının ülkesi Avustralya yanında Japonya,
uygulamalar arasına alınması gerektiği iletilmektedir.
İtalya, Finlandiya, Kolombiya gibi birçok ülkede, çoğu yoğun
Metinde ek alınan belirli konulara bakılacak olursa;
bakım ünitesinde rutin probiyotik verildiği belirtilmektedir.
1) NEK’ten koruyucu olabilecek diğer önlemlerle karşılaştırıldığında
8) Sonuç olarak, on çalışmada yeterli veri elde edildiği (10)
probiyotiklerin, antenatal steroid, anne sütüyle beslenme,
halde, şu anda 25. çalışmanın yürütülüyor olması bu uygulama
standart beslenme protokolleri, kısıtlı sıvı verilmesi, laktoferrin gibi
ile ilgili hekimlerin ereğinden fazla dirençli olunduğunu
yöntemlerin hepsinden daha etkili olduğu görülmüştür .
düşündürmektedir.
(1)
2) Primer profilakside az bir hasta grubunu kurtarmak amacıyla
geniş bir populasyona uygulamalarda bulunulması söz konusu
Yukarıda özetlenen veriler ışığında artık RKÇ’ lardan çok
olduğu için probiyotik verilmesinin güvenilirliği çok önem
rutin proflaksiye geçilmesi gerektiği ve yeni bilgilerin de bu
kazanmakta ve sepsis, antibiyotik direnci, uzun dönem immun
uygulamalar sırasında elde edileceği görüşüne katılmamak
sistem değişiklikleri gibi konular akla gelmektedir
mümkün gözükmüyor.
. Bu sorun
(2,3)
etkin bir inaktif/ölü probiyotik komponenti bulunarak aşılabilinir .
(4)
3) RKÇ’lardan çok, rutin kullanılan çalışmalardaki yan etkilerin
Preterm Yenidoğanlarda Probiyotikler:
Klinik uygulamaların değişmesi için daha
ne bekleniyor?
önemi vurgulanmaktadır. Rutin profilaktik probiyotik verilen 1130,
644 ve 811 bebekte önemli bir yan etki olmadığı görülmüştür(5,6,7).
Antibiyotik direnci ile ilgili önemli bir sorun olmadığı (8), alerjik
duyarlılığı da arttırmadığı (9) belirtilmiştir.
4) Ciddi yan etkilerin oldukça az olduğu düşünüldüğünde, klinik
çalışmaların kapsadığı populasyonların da büyük olması gereklidir.
25 RKÇ’da 5.000, rutin kullanılan 3.000 bebekle ilgili veriler
sonucunda elde edilen güvenilirlik yeterli sayılmalıdır.
5) Bu uygulama güç ve pahalı bir yaklaşım değildir. Ailelere
bebekleriyle ilgili yapılabileceklerin hepsinin yapıldığını söyleyebilme
Prof. Dr. Berkan Gürakan
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi
Neonatoloji Bilim Dalı
6) En etkili suş veya suş kombinasyonlarının, en uygun dozun,
Ofek Shlomai N, Deshpande G, Rao S, Patole S. Probiotics for preterm neonates: what will it take to change clinical practice? Neonatology.
2014;105(1):64-70.
Nekrotizan enterokolit (NEK), yineleyen sepsis atakları,
görülmüştür. Net kanıtlar olmasına rağmen, günümüzde
parenteral nutrisyon gerekliliği, cerrahi girişime neden olması
probiyotiklerin rutin bir koruyucu tedbir olarak klinik pratiğe
ve sonuçta kısa bağırsak sendromu ile yaşamak zorunda
sokulmasında halen bir direnç söz konusudur. Oysa bu
bırakması nedeniyle çok küçük doğum ağırlıklı bebeklerde
noktada hedef NEK riskini en aza indirmekse, en kısa zamanda
önemli bir mortalite (%25) ve morbidite nedenidir. NEK
probiyotik proflaksisi rutin uygulamalara eklenmelidir. Probiyotik
3)Kliegman RM. J Pediatr 2005;146:710.
nedeniyle cerrahi gereken en küçük prematürelerde hem
tedavisi ile ilgili bilgilerimizdeki eksikler rutin probiyotik
4)Awad H, Mokhtar H, Imam SS, Gad GI, Hafez H, Aboushady N. 2010 Mar 15;13(6):253-62.
mortalite (%45-100) hem de artan nörogelişimsel sorunların
suplemantasyonu yapılırken yürütülecek araştırmalarla
da eklenmesiyle morbidite daha yüksek olmaktadır.
giderilebilir. Bu konuda kanıta dayalı tıp uygulaması yaklaşımının
7)Manzoni P, Lista G, Gallo E, and et al. Early Hum Dev 2011;87(suppl 1):S35-S38.
Sistematik değerlendirmelerde ele alınan randomize kontrollü
fazla zorlandığı kanısındayız. On çalışma sonunda, probiyotik
8)Rougé C, Piloquet H, Butel MJ, and etal. Am J Clin Nutr. 2009 Jun;89(6):1828-35.
çalışmalarda (RKÇ) pretermlerde probiyotik uygulamasının
verilmesiyle ilgili yeterli bilgi sahibi olunduğu, sürdürülmekte
enteral beslenmeyi kolaylaştırarak NEK riskini (RR 0,39;
olan araştırmaların mevcut sistematik derlemelerde varılan
%95 CI 0,29-0,52, p < 0,00001) ve bütün nedenlere bağlı
değerlendirmeleri değiştirmeyeceği düşünülmektedir. Şu anda
mortalite oranlarını (RR: 0,52 %95 CI 0,40-069 : p<0,00001)
25. klinik çalışması yürütülmekte olan bu konuda daha ne
önemli oranda düşürdüğü gösterilmiştir. Bugüne kadar
kadar çalışma gereklidir? Klinik uygulamaların değiştirilmesi için
yapılan 25 RKÇ’da 5.000 ve rutin kullanılan 3.000 yenidoğana
daha neden bekleniyor?
probiyotik uygulanması sonucunda önemli bir yan etki olmadığı
8
k için probiyotiklerin de verilmiş olması gerektiği düşünülmektedir.
Bu uygulama güç ve pahalı
bir yaklaşım değildir.
Ailelere bebekleriyle ilgili
yapılabileceklerin hepsinin
yapıldığını söyleyebilmek
için probiyotiklerin de
verilmiş olması gerektiği
düşünülmektedir.
Referanslar:
1)Wang Q, Dong J, Zhu Y. J Pediatr Surg 2012; 47:241-248.
2)Mihatsch WA, Vossbeck S, Eikmanns B, Hoegel J, Pohlandt F. Neonatology 2010;98:156-163.
5)Bonsante F, Iacobelli S, Gouyon JB. Am J Perinatol 2013;30:41-46.
6)Luoto R, Isolauri E, Lehtonen L. Clin Infect Dis 2010;50:1327-1328.
9)Prescott SL, Wiltschut J, Taylor A, and et al. Allergy. 2008 Nov;63(11):1481-90.
10) Deshpande G, Rao S, Patole S, Bulsara M. Pediatrics. 2010 May;125(5):921-30.
Dr. Berkan Gürakan, 1958 yılında Ankara’da doğdu. Deniz Askeri Lisesi’nin ardından Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni bitirdi. Aynı fakültede
1985 yılında Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ihtisasını, 1995 yılında Neonatoloji üst İhtisasını tamamladı. 1995 yılında doçentlik, 2002 yılında profesörlük
unvanlarını aldı. 1995-2007 yılları arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Öğretim Üyesi olarak görev yaptı. Prof. Dr. Berkan Gürakan, Ekim
2007’den bu yana Amerikan Hastanesi Pediatri Bölüm Başkanı olarak çalışmaktadır.
9
Çocuk Acil Servislerine Başvuran Akut İshalli
Hastalarda Lactobacillus GG’nin etkisi
Prof. Dr. Metin Karaböcüoğlu
Memorial Sağlık Grubu,
Pediatri Bölüm Başkanı
Amaç:
Gruplar arasında normal dışkıya geçiş sürelerinin medyan
Bu çalışmanın amacı, Çocuk Acil Servislerine başvuran akut
zamanlarında (LGG grubunda 60 saat [37-111] ve plasebo
infeksiyöz ishalli hastaların ishal süresini kısaltmakta probiyotik
grubunda: 74 saat [43-120]; P = 0.37) veya ishalli dışkı
Lactobacillus GG nin (LGG) etkinliğinin araştırılmasıdır.
sayılarında (LGG grubunda 5.0 [1-10] ve plasebo grubunda
Yöntem:
6.5 [2-14]; P =0.19) anlamlı bir fark yoktu. İki günden uzun süren
Çocuk acil servisine ishal şikayeti ile başvuran 6 ay-6yaş
ishal şikayeti ile başvuran çocuklar karşılaştırıldığında ise LGG
arası çocuklarda, çift kör, randomize ve kontrollü bir çalışma
grubu, plasebo grubuna göre normal dışkıya daha kısa sürede
yapılmıştır. Hastalar 5 gün boyunca randomize olarak plasebo
döndü (LGG grubu 51 saat [32-78], plasebo grubu 74 saat
ya da probiyotik toz günde 2 defa kullanılmıştır. Her dozla birlikte
[45-120]; P = 0.02) ve daha az ishalli dışkı sayısı görüldü (LGG
aileler, evde dışkı öykülerini kaydettiler ve hastanın hangi grupta
grubunda 3.5 [1.0-7.5] plasebo grubunda 7 [3.0-16.3]; P =
olduğunu bilmeyen araştırıcılar tarafından takip edildiler. Gruplar
0.02) ve normal dışkıya dönmeleri 2.2 kat daha olasıydı (95%
dışkının normale dönme süreleri ve ishal şeklindeki dışkı sayıları
güven aralığı, 1.3-3.9; P = 0.01).
bakımından karşılaştırıldılar.
Yorum:
Sonuçlar:
Lactobacillus GG özellikle 2 günden daha uzun süreli ishal
Çalışmaya alınan 155 hastanın 129 tanesi çalışmayı tamamladı.
şikayeti ile başvuran hastalarda, akut ishalin süresini kısaltabilir.
63 hasta LGG grubuna, 66 hasta ise kontrol grubuna girdi.
10
Akut ishal tüm çocuk
acil servislerine en sık
başvuru nedenlerinden
biridir.
11
YAZARIN YORUMU
dışında gruplar arasında demografik veriler ve hastalık şiddeti
1- Akut ishal tüm çocuk acil servislerine en sık başvuru
bakımından fark yoktur.
nedenlerinden biridir.
10- Gruplar arasında normal dışkıya geçiş sürelerinin medyan
2- Lactobacillus GG, çocuklarda en sık çalışılmış probiyotik olup,
özellikle rotavirus ishallerinde etkinliği gösterilmiştir2.
3- Yapılan pek çok çalışma hastanede yatmakta olan hastalar
üzerinde yapılmışken 4-6, bu çalışma ayaktan hastalar üzerinde
yapılan nadir çalışmalardan biridir 7-9.
4- Katılımcılar yıllık hasta sayısı yaklaşık 40.000 olan bir devlet
hastanesinin, Çocuk Acil Servisine Kasım 2008 ile Temmuz 2009
tarihleri arasında ardı sıra başvuran, 6 ay - 6 yaş arası ishal şikayeti
olan hastaların arasından alınmıştır.
5- İshal tanımı Dünya Sağlık Örgütü tanımına göre “24 saat içinde 2
den fazla sulu dışkılama” olarak kabul edilmiştir.
6- Hastaneye yatırılan hastalar, viral dışı nedenli ishal olma olasılığı
yüksek olan hastalar ( 7 günden uzun süren ishaller, dışkıda fazlaca
kan olan hastalar, antibiyotik kullanılan ya da inflamatuvar bağırsak
hastalığı olan hastalar), immun yetersizliği olan hastalar ve inek sütü
alerjisi olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.
7- Hastalar LGG ve plasebo grubu olarak rastlantısal olarak ayrılmış,
ailelere A ve B olarak işaretlenmiş kapsüller hastaneden verilmiştir.
Hangi kapsülün LGG hangi kapsülün plasebo olduğu konusunda
hiç bir araştırmacının fikri yoktur.
8- İlk doz acilde verilmiş geri kalan 9 dozun evde 12 saat ara ile
yoğurt içinde verilmesi söylenmiştir. Her dozla birlikte aileler önceki
12 saat içindeki dışkı sayıları ve dışkı şekilleri hakkında (ishal ya
da normal) form doldurmuş, ayrıca ilk normal dışkı zamanını
kaydetmeleri istenmiştir. Ayrıca hastaların hangi grupta olduğunu
bilmeyen araştırıcılar her gün aileleri arayarak son 24 saatteki
bilgileri kaydetmişlerdir. Beşinci gün ailelere standart soruların yanı
sıra tıbbı tedaviye ihtiyaç duyup duymadıkları ve olağan hayatlarına
dönüp dönmedikleri sorulmuştur. Ayrıca ailelerin ilaçları vermekte
zorlanıp zorlanmadıkları ile ilacın ishalin süresini kısaltmakta etkili olup
olmadığı konusundaki kendi fikirleri sorulmuştur.
9 - Çalışma döneminde başvuran 217 hastanın 155 tanesi
çalışmaya alınmış, LGG grubunda 63 hasta plasebo grubunda 66
hasta çalışmayı tamamlamıştır. LGG grubun yaş ortalaması (28.5 ay)
plasebo grubundan (22.4 ay) anlamlı olarak daha büyüktür. Bunun
zamanlarında (LGG grubunda 60 saat [37-111] plasebo
grubunda: 74 saat [43-120]; P = 0.37) veya ishalli dışkı sayılarında
(LGG:grubunda 5.0 [1-10] plasebo grubunda 6.5 [2-14]; P =0.19)
anlamlı bir fark yoktur.
11- Bunun üzerine alt gruplar incelendiğinde 2 günden uzun süren
ishal şikayeti ile başvuran çocuklar karşılaştırıldığında; LGG grubu,
plasebo grubuna göre normal dışkıya daha kısa sürede döndü
(LGG grubu 51 saat [32-78], plasebo grubu 74 saat [45-120];
P = 0.02), daha az ishalli dışkı sayısı görüldü (LGG grubunda 3.5
[1.0-7.5] plasebo grubunda ise 7 [3.0-16.3]; P = 0.02), ve normal
dışkıya dönmeleri 2.2 kat daha olasıydı (95% güven aralığı, 1.3-3.9;
P = 0.01) .
12- Ayrıca 12 aydan küçük hastalar karşılaştırıldığında (n=38) LGG
gubunun 5. günün sonunda normal dışkıya dönme olasılığı 2.5 kat
fazlaydı.
13- Sonuç olarak, bu çalışmada LGG kullanımı plaseboya oranla
ishalin süresini ve şiddetini azaltıyor gibi görünmekle beraber bu
etkinin klinik önemi (hastaneye yatış, hipovolemik şok oranları, tedavi
maliyetleri vb) tartışmalıdır. Ayrıca bu çalışmada 2 günden uzun
süren ishallerde görülen etkinlik, Rosenfeldt’in çalışmasında8, tam
tersine ilk 60 saatte başlandığında görülmüştür. Ancak ABD’ de 1
yılda 1.5 milyondan fazla çocuk hasta ishal nedeni ile hastanelere
başvurmakta ve 200.000 den fazlası hastaneye yatmaktadır. Bu
hastaların iş gücü ve okul kaybı, bebek bezi maliyetleri gibi tüm
ekonomik giderleri hesaplandığında, ishalin tedavisi konusundaki en
ufak bir katkının bile toplum sağlığı ve sağlık ekonomisi açısından ne
kadar önemli olduğu anlaşılmaktadır.
13- Bu çalışma ABD’ de yapılmış, prospektif, randomize, çift kör
kontrollü bir çalışma olması bakımından güvenilir bir çalışmadır.
Ancak çok az sayıda hasta üzerinde yapıldığı için ancak hazırlık
çalışması (preliminary) olarak kabul edilebilir. Ayrıca iki grup
arasında yaş farkı olması, başlıca ailelerin kayıtlarına ve gözlemlerine
dayanması da çalışmanın eleştirilebilecek yönleridir. Daha güvenilir
sonuçlar için çok merkezli ve çok daha fazla hasta sayıları ile
yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.
Abigail F. Nixon, Sandra J. Cunningham, Hillel W. Cohen, Ellen F. Crain. The Effect of Lactobacillus GG on Acute Diarrheal Illness in the Pediatric
Emergency Department. Pediatr Emer Care 2012;28: 1048-51.
Dr. Metin Karaböcüoğlu, 1985 yılında İstanbul Üniveristesi İstanbul Tıp fakültesinden mezun olmuştur. Malatya Devlet Hastanesinde bir yıl zorunlu
hizmet yaptıktan sonra 1986 yılında İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk sağlığı ve Hastalıkları’nda başladığı uzmanlık eğitimini 1990 yılında tamamlamış ve
aynı yıl Çocuk Acil Servis’inde uzman doktor olarak çalışmaya başlamıştır. 1992 - 93 yılları arasında “University of Texas, Southwestern Medical Center,
Department of Pediatrics, Division of Critical Care Medicine” Bölümü’nde çocuk yoğun bakım konusunda çalışmalar yapan Dr Karaböcüoğlu, yurda
döndükten sonra önce İstanbul Tıp Fakültesinde Çocuk Yoğun Bakımın kurulması konusunda çalışmış, daha sonra da ülkemizde yaygınlaşması ve
organizasyonu konularında görev almıştır. 1995 yılında doçent, 2001 yılında profesör ünvanı alan Dr. Karaböcüoğlu Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım
Derneğinin kurucu genel sekreterliğini ve daha sonra bir dönem başkanlığını yapmıştır. 2011 yılında emekli olan Dr Karaböcüoğlu Bezmialem Vakıf
Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı kurucu başkanlığını yapmıştır. Yaklaşık 200’ün üzerinde yurt içi ve dışı yayınlanmış eseri
olan Dr Karaböcüoğlu’nun Çocuk Acil ve Yoğun Bakım Konularında yayınlanmış 5 adet kitabı vardır. 2010 yılında Çocuk Acil Tıp ve Çocuk Yoğun
Bakım’ın yan dal olması ile birlikte emekli olmasına bir yıl kala nihayet her iki konuda da yan dal uzmanlığı ünvanını alabilmiştir.
12
Ginotobiyotik domuzlarda Lactobacillus
rhamnosus GG kullanımının rotavirus ile
oluşturulmuş ileal epitel hasarı üzerine etkisi
Prof. Dr. Nur Arslan
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve
Beslenme Bilim Dalı
Giriş:
Bulgular:
Bu çalışmanın amacı virulan insan rotavirus enfeksiyonu modeli
Rotavirus inokulasyonundan sonra LGG verilen domuzlarda
oluşturulmuş ginotobiyotik (Gn) domuzlara sürekli olarak
klinik olarak ishal gelişim oranı, ishal süresi ve ortalama
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) verilmesinin rotavirus
dışkılama miktarı skorunun LGG verilmeyenlere göre azalmış
gastroenteriti üzerine olan etkisinin araştırılmasıdır.
olduğu saptanmıştır. LGG verilmesi ileal epiteli “adherent
Yöntem:
junction” proteinler alfa katenin ve beta katenin; “tight junction”
Gn domuzlar kontrol, yalnız LGG verilen, yalnız rotavirus verilen
proteinler okludin, claudin 3 ve claudin 4; kaçış proteini claudin
ve LGG + rotavirus verilen olmak üzere dört tedavi grubuna
2 miktarını artırarak korumuştur. Rotavirus inokulasyonunun
ayrılmıştır. Rotavirus inokulasyonundan dokuz gün önce (3
ikinci gününde kalın bağırsak içeriğinde ölçülen musin miktarı
günlükken) domuzlara günlük dozu 103 colony-forming unit
LGG verilen domuzlarda LGG verilmeyenlere göre anlamlı
(CFU)’ten 1012’ye artacak şekilde (10 kat artmak üzere) her gün
olarak yüksek bulunmuştur. Ayrıca, rotavirus enfeksiyonundan
Dr. Nur Arslan, 1993 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde
LGG verilmeye başlanmıştır. Domuzlar rotavirus inokulasyonundan
sonra bakılan antienflamatuvar sitokin olan “transforming
başladığı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlığı’nı 1998 yılında tamamlamış, aynı kurumda 1998-2002 yılları arasında Çocuk Gastroenteroloji,
6 gün sonrasına kadar 1012 CFU dozunda LGG almaya devam
growth beta” miktarının LGG verilmesiyle arttığı da saptanmıştır.
Hepatoloji ve Beslenme yandal uzmanlığı yapmıştır. 2005 yılında doçent, 2010 yılında profesör olan Dr. Arslan, Ocak 2012 yılında Biyokimya
etmişlerdir. İnokulasyon sonrası 2 ve 6. günlerde gruplar klinik
Sonuç:
doktorasını tamamlayarak bilim doktoru (Ph.D.) unvanı almıştır. Temmuz 2012 tarihinde ise Çocuk Metabolizma Hastalıkları yan dal uzmanlığını
bulgular (ishal), dışkıda rotavirus atılımı, ileum histopatolojisi, ileal
LGG rotavirusun yol açtığı ishallerde epitel harabiyetini bir
almıştır. 100’ün üzerinde ulusal ve uluslar arası yayını ve 13 ulusal kitapta bölümü yazarlığı bulunmaktadır. Dr. Nur Arslan, uluslar arası çok sayıda yayın
epitel hücrelerinde “adherent junction” ve “tight junction” protein
miktar önleyerek enfeksiyon üzerine etki göstermektedir.
için hakemlik yapmıştır ve uluslar arası bir derginin “Editorial Board” üyesidir. Halen, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji
ekspresyonları, ince ve kalın bağırsak içeriğindeki musin üretimi ve
serum sitokin düzeyleri açısından karşılaştırılmışlardır.
14
Rotavirus
inokulasyonunun
ikinci gününde kalın
bağırsak içeriğinde
ölçülen musin
miktarı LGG verilen
domuzlarda LGG
verilmeyenlere göre
anlamlı olarak yüksek
bulunmuştur.
ve Beslenme Bilim Dalı ve Metabolizma Ünitesi’nde çalışmaktadır ve aynı zamanda Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Moleküler Tıp
Ana Bilim Dalı öğretim üyesidir.
15
YAZARIN YORUMU
bozulmasına ve intestinal geçirgenliğin artmasına neden
Bu çalışmada, önemli probiyotiklerden birisi olan Lactobacillus
olmaktadır (1). Bununla beraber, ince bağırsak epiteli çok hızlı
rhamnosus GG’nin (LGG) rotavirus kaynaklı ishallerde intestinal
rejenerasyon gücü olan bir yapıya sahiptir (2).
epitel üzerine çeşitli faktörler yoluyla etkili olduğu gösterilmiştir.
3. Yapılan klinik çalışmalarda, rotavirus ishallerinde
Aynı zamanda LGG’nin hayvanlarda ishalin klinik bulgularını da
laktobasillerin ve kullanılan bazı probiyotik türünün ishal süresini
azalttığı gözlemlenmiştir.
ortalama olarak 1 gün kadar kısalttığı gösterilmiştir (3-5).
1. Rotavirüs enfeksiyonları özellikle 5 yaş altı çocuklarda
4. Bu çalışma, bu klinik etkinin gösterilmesinin yanı sıra bu
akut gastroenteritlerin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır.
etkinliğin ortaya çıkmasına yol açan hücresel düzeydeki
İshal ve kusmanın yanı sıra en ciddi komplikasyonu akut
iyileşmenin de gösterilmesi açısından önem taşımaktadır. Bu
dehidratasyona yol açarak ölüme neden olabilmesidir. Bu
çalışmada, LGG kullanımının hem enflamasyonu azalttığı, hem
nedenle, enfeksiyonun tanınması ve dehidratasyonun tedavi
hücreler arası bağlantının sıkı tutulmasını sağlayan proteinlerin
edilmesi akut rotavirus ishallerinde en önemli tedavi modalitesini sağlamlığını artırdığı ve böylece intestinal geçirgenliği azalttığı
oluşturmaktadır.
hem de musin üretimini artırdığı gösterilmiştir. Tüm bu
2. Rotavirus enfeksiyonu enterositlerde hasar yapmakta ve bu
etkiler LGG kullanımının bağırsak sağlamlığının koruduğunu
hasarlı enterositlerin bağırsak lümenine dökülerek kaybedilmesi
göstermektedir.
de bağırsak emilim yüzeyinin azalmasına yol açmaktadır. Ayrıca
enterosit membranının hasarlanması hücreler arası bağlantıların
Bu çalışma, bu klinik
etkinin gösterilmesinin
yanı sıra bu etkinliğin
ortaya çıkmasına yol
açan hücresel düzeydeki
iyileşmenin de gösterilmesi
açısından önem
taşımaktadır.
Liu F, Liu F, Li G, Wen K, et al. Lactobacillus
rhamnosus GG on Rotavirus-induced injury
of ileal epithelium in gnotobiotic pigs. JPGN
2013;57:750-758.
Kaynaklar:
1.West NP, Pyne DB, Peake JM, et al. Exerc Immunol Rev 2009;15:107–26.
2.Turner JR. Am J Pathol 2006;169:1901–9.
3.Van NielCW, Feudtner C, Garrison MM, et al. Pediatrics 2002;109:678–84.
4.Majamaa H, Isolauri E, Saxelin M, et al. JPGN 1995;20:333–8.
5.Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Cochrane Database Syst Rev 2010 Nov 10;(11):CD003048.
16
Rotavirüs
enfeksiyonları özellikle
5 yaş altı çocuklarda
akut gastroenteritlerin
önemli bir bölümünü
oluşturmaktadır. İshal
ve kusmanın yanı sıra
en ciddi komplikasyonu
akut dehidratasyona
yol açarak ölüme neden
olabilmesidir.
17
Probiyotikler Hastaneye Yatan
Vakalarda Antibiyotiğe Bağlı
Semptomları Azaltmaktadır
Prof. Dr. Mustafa Bakır
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı,
Çocuk İnfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Probiyotikler, içerdikleri suşa bağlı olarak antibiyotiğe bağlı
ABİ insidansıydı. ABCD insidansı, ishal süresi, günlük dışkılama
ishal (ABİ) ve antibiyotiğe bağlı Clostridium difficile ishalini
sayısı, kanlı dışkılama, ateş, abdominal kramp ve şişkinlik
(ABCD) azalttığı bilinmektedir. Bu çalışmanın amacı dört suşlu
ikincil sonuçlar arasındaydı. ABİ insidansı üzerinde anlamlı bir
bir probiyotik kombinasyonunun (HOWARU® Restore) ABİ
doz-cevap etkisi gözlendi; 12.5, 19.6, 24.6%, sırasıyla yüksek-
ve ABCD insidansı üzerindeki ve antibiyotik tedavisi ihtiyacı
doz, düşük-doz ve plasebo (p=0.02). ABCD insidansı (1.8%)
olan erişkin yatan hastalarda gastrointestinal bulguların şiddeti
her iki probiyotik grubunda aynıydı fakat plasebo grubundan
üzerindeki doz-cevap etkisini araştırmaktır. Hastalar (n=503) 3
anlamlı olarak farklıydı (4.8%, p=0.04). Probiyotik dozu
gruba ayrıldı: HOWARU® restore probiyotik 1.70 x 1010 cfu
arttıkça ateş, karın ağrısı, şişkinlik insidansı azaldı. Günlük sıvı
(yüksek-doz, n=168), HOWARU® restore probiyotik 4.17 x
dışkılama, ortalama diyare süresi, şişkinlik insidansı probiyotik
109 cfu (düşük-doz, n=168) veya plasebo (n=167). Katılımcılar
dozunun arttırılmasıyla azaldı. Test edilen 4 suşlu probiyotik
cinsiyet, yaş ve antibiyotik tedavi süresine göre sınıflandırıldı.
kombinasyonu ABİ, ABCD ve gastrointestinal semptomları
Son antibiyotik dozundan sonra 7 gün boyunca her gün
doza bağımlı olarak azaltmaktadır.
katılımcılara çalışma ürünleri verildi. Çalışmanın birincil sonucu
18
Günlük sıvı
dışkılama, ortalama
diyare süresi,
şişkinlik insidansı
probiyotik dozunun
arttırılmasıyla azaldı.
19
YAZARIN YORUMU
gösteren önceki çalışmaları teyit eden bu araştırma, yatan
Eşit miktarda Lactobacillus acidophilus NCFM®,
hastalarda yapılan en büyük denek sayısına sahip olması, olası
Lactobacillus paracasei Lpc-37, Bifidobacterium lactis Bi-
sistematik hataları (bias) önleyecek şekilde iyi bir protokolle
07 ve Bifidobacterium lactis Bl-04 içeren bir probiyotik olan
uygulanmış olması, probiyotiklerin ABİ önlemedeki doza bağlı
HOWARU® Restore isimli ürün ile üretici DuPont Nutrition &
olumlu etkisini saptamış olması ve vücut kitle indeksi arttıkça
Health sponsorluğunda Şangay’da üçlü-kör, plasebo kontrollü
ABİ olasılığının azaldığını ilk kez göstermiş olması gibi güçlü
randomize bir çalışma yapılmıştır.
özelliklere sahiptir.
1. Hastanede yatan 30 yaş üstü antibiyotik tedavisi alan
4. Buna karşılık, düşük doz alan grupta çalışmadan çıkan
hastalarda ürünün farklı dozlarda antibiyotiğe bağlı ishal (ABİ) ve denek oranının (%12.6) yüksek doz alanlara göre (%4.8) anlamlı
antibiyotiğe bağlı C. difficile (ABCD) ishalinin önlenmesi üzerine
düzeyde yüksek olması (p = 0.0048), plasebo ve düşük doz
etkinliği araştırılmıştır. Probiyotiğin yüksek dozu (1.70×1010 cfu, probiyotik alan gruplarda etkinliğin düşük olması nedeniyle
n=168), düşük dozu (4.17×109 CFU) ve plasebo kafa kafaya
daha az gönüllünün çalışmada kalma konusunda motive
karşılaştırılmıştır.
olabileceğini düşündürmektedir. Bu durumun yüksek doz
2. Yüksek doz probiyotik alan hastalarda ABİ %12.5 oranında
probiyotiğin etkinliğini azaltıp azaltmadığı konusu tartışmaya
görülürken, düşük doz alanlarda %19.6 ve plasebo alanlarda
açıktır. Vücut kitle indeksindeki artışın hangi mekanizma ile
ise anlamlı olarak yüksek oranda (%24.6) görülmüştür (p =
ABİ’leri azaltıcı etkiye neden olduğu da açıklanmamıştır.
0.02). Buna karşılık ABCD ishali probiyotik alanlarda (%1.8)
5. Sonuç olarak, alanında yapılmış en büyük çaplı bu araştırma
plasebo alanlara göre (%4.8) önemli düzeyde daha düşük (p =
ile kombine probiyotik bir ürünün yatan hastalarda antibiyotiğe
0.04) bulunmuştur. Ateş, karın ağrısı, şişkinlik gibi belirtiler ise
bağlı ishalleri azaltmada doza bağlı bir etkinliğinin olabileceği
probiyotik dozu yükseldikçe daha az oranda bildirilmiş, ayrıca
gösterilmiştir.
ishal süresi ve şiddetinin daha azaldığı görülmüştür.
3. Antibiyotiğe bağlı ishallerde probiyotiklerin etkinliğini
Arthur C. Ouwehand, Cai DongLian, Xu Weijian, and et al. Probiotics reduce symptoms of antibiotic use in a hospital setting: A randomized dose
response study. Vaccine 2014;32(4):458-63.
1965 yılında Kayseri’de doğdu. İlk ve orta öğretimini Kayseri’de tamamladı. 1988 Yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden mezun oldu.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Çocuk Allerji-İmmünoloji yan dal,
1997-1999 yılları arasında Chicago Üniversitesi’nde Çocuk İnfeksiyon Hastalıkları yan dal uzmanlık eğitimini tamamladı. Aynı dönemde İnfeksiyon
Kontrol ve Hastane İnfeksiyonları alanında araştırmalar yaptı, temel ve ileri epidemioloji ve istatistik dersleri aldı. 2000 Yılında Marmara Üniversitesi Tıp
Faküktesi’nde Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı’nı kurdu. Halen Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim
Dalı, Çocuk İnfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı öğretim üyesidir. Türkiye Bilimler Akademisi asli üyesi olan Prof. Bakır Evli ve 2 çocuk babasıdır.
20
Alanında yapılmış
en büyük çaplı bu
araştırma ile kombine
probiyotik bir ürünün
yatan hastalarda
antibiyotiğe bağlı
ishalleri azaltmada
doza bağlı bir
etkinliğinin olabileceği
gösterilmiştir.
21
Prebiyotik ve Probiyotik Suplemantasyonu
Prematüre Bebeklerde Rhinovirus
Enfeksiyonlarını Önlüyor: Randomize,
Plasebo-Kontrollü Bir Çalışma
Doç. Dr. Sertaç Arslanoğlu
İzmir Dr. Behçet Uz
Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi EAH
Yenidoğan Bölümü
22
Araştırmaya dayanak oluşturan nokta:
doğrulanmış virüs-ilişkili SYE epizodlarının insidansı saptandı. İkincil
Viral solunum yolu enfeksiyonları (SYE) nın önlenmesi için basit ve
olarak ise bu enfeksiyonların ağırlığı ve süresi ölçüldü.
güvenli stratejiler gerekmektedir.
Bulgular: Prebiyotik veya probiyotik alan bebeklerde SYE
Amaç: Preterm bebeklerden oluşan bir kohortta erken dönemde
insidansının, plasebo grubundakilere göre anlamlı şekilde düşük
prebiyotik veya probiyotik suplemantasyonunun, yaşamın ilk 1
olduğu saptandı (prebiyotik grubunda RR 0.24; 95% CI, 0.12-
yılında virüs-ilişkili SYE’nı azaltabileceği hipotezi test edildi.
0.49; P < .001; probiyotik grubunda RR, 0.50; 95% CI, 0.28-
Yöntemler: Randomize, çift-kör, plasebo-kontrollü bu çalışmada
0.90;P =022). Prebiyotik ve probiyotik alan gruplarda SYE’nın %
(ClinicalTrials.gov no. NCT00167700), Finlandiya’da Turku
80’inden sorumlu olan rhinovirusa bağlı epizodların insidansı da
Üniversite hastanesinde yatarak tedavi edilen 94 preterm
anlamlı şekilde azalmıştı. Gruplar arasında; enfeksiyonlar sırasında
bebek (gestasyonel yaşları >32+0 ile <36+6 hafta arası, doğum
rhinovirus RNA yükü, rhinovirüs RNA shedding süresi, rhinovirus
kiloları>1500 g) yaşamlarının 3-60. günleri arasında 3 farklı
enfeksiyonu ağırlığı veya süresi ya da asemptomatik bebeklerde
uygulama grubuna randomize edildiler: (i) oral prebiyotik grubu
rhinovirus RNA saptanma sıklığı açısından bir fark gözlenmedi.
(1:1 galaktooligosakkarid ve polidekstroz karışımı), (ii) probiyotik
Sonuç: Spesifik prebiyotik ve probiyotiklerle bağırsak
grubu (Lactobacillus rhamnosus GG, ATCC 53103), (iii) plasebo
mikrobiyotasının modifikasyonu; rhinovirus enfeksiyon riskini
grubu (mikrokristalin selüloz). Araştırmada primer olarak; klinik
azaltmada yeni ve maliyeti uygun bir yöntem olarak gelecek vaat
olarak tanımlanmış ve nazal sürüntüden yapılan nükleik asit testi ile
etmektedir.
Spesifik prebiyotik
ve probiyotiklerle
bağırsak
mikrobiyotasının
modifikasyonu;
rhinovirus
enfeksiyon riskini
azaltmada yeni ve
maliyeti uygun
bir yöntem olarak
gelecek vaat
etmektedir.
1983 yılında Izmir Bornova Anadolu Lisesi’nden, 1989 yılında Ege Ünversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. Çocukluk Sağlığı ve Hastalıkları
Uzmanlık eğitimini Behçet Uz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Yan Dal Uzmanlık eğitimini ise Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde
tamamladı. Ocak 2002’den itibaren 10 yıl Kuzey İtalya’da, ağırlıklı olarak Milano Üniversitesi’ne bağlı Macedonio Melloni Hastanesi’nde Neonatoloji
Bölümü, Bebek Beslenme Merkezi ve Anne Sütü Bankası’nda Prof. Dr. Guido Moro ile çalıştı. Bu dönemde Yenidoğan Departmanında neonatolog
olarak görev yapması yanısıra hastane bünyesinde yer alan ve Lombardia bölgesi için referans merkez olan “Bebek Beslenme Merkezi (Center for
Infant Nutrition)”nin “Bilimsel Aktivite Koordinatörlüğü”’nü yürüttü. Özellikle anne sütü güçlendirmesi, anne sütü bankacılığı, prebiyotik kullanımı,
çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin beslenme yönetimi konusunda birçok çalışma yürüttü. 2005 yılında bir sure Iowa Ünivesitesi Fomon Beslenme
Merkezi’nde Prof. Dr. Ekhard Ziegler ile anne sütü güçlendirmesi ve çok düşük ağırlıklı bebek beslenmesi üzerine çalıştı. Bu ortak çalışmaların
ürünlerinden biri olan “Adjustable Fortification” yöntemi bugün artık etkinliği kabul edilmiş ve pratik bir anne sütü güçlendirmesi yöntemidir.
2008 yılında “World Association of Perinatal Medicine- Working Group on Nutrition” üyeliğine seçildi ve halen bu görevi yürütmektedir. 2009 yılında
Neonatoloji Doçenti oldu. 2010 yılında Milano’da kurucu üye olarak 10 Avrupa ülkesinden gelen delegelerle birlikte “Avrupa Anne Sütü Bankaları
Derneği- European Milk Bank Association” nin kurulmasında rol aldı, önce bu derneğin Yönetim Kurulu üyeliğine, 2012 Kasım ayında ise aynı
derneğin Başkan Yardımcılığına seçildi. 2011 Aralık ayında, Izmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Yenidoğan Klinik Şefi olarak ülkesine döndü ve
Sağlık Bakalığı’nın projesi kapsamında İzmir’de Türkiye’nin ilk “Anne Sütü Bankası”nı kurmak üzere çalışmalara başladı. Doc. Sertaç Arslanoğlu bu
görevi yanı sıra şu anda Milano’da “İtalyan Anne Sütü Bankaları Derneği”nin “Bilimsel Direktörü ve Avrupa Anne Sütü Bankaları Birliği’nin ise Başkan
Yardımcılığı görevlerini yürütmektedir.
23
YAZARIN YORUMU
2. Bu araştırma daha önce term bebeklerde yapılmış olan,
ŞİMDİYE DEK BİLİNENLER
erken dönemde prebiyotik ve/veya probiyotik kullanımının
1. Prebiyotik ve probiyotiklerin bağırsak mikrobiyotasını
SYE’nı azalttığını gösteren çalışmaları desteklediği gibi; bu
modüle ederek immun sistemle etkileştikleri ve immunitenin
gözlemin prematüre bebekler için de doğru olduğunu ortaya
doğru yönde gelişmesini sağladıkları bilinmektedir.
koymuştur.
2. Dünya genelinde 5 yaş altı çocuklarda, mortalite ve
3. Ayrıca önceki çalışmalardan bir adım daha ileri gitmiş
morbiditenin en çok görülen nedenlerinden biri ağır solunum
ve SYE içinde hangi viral etkenin sıklığını azalltığını da
yolu enfeksiyonlarıdır. Rhinovirus ise en sık görülen
göstermiştir (Rhinovirus) .
patojendir.
4. Çalışmada prebiyotiklerin SYE’nı önleyici etkisi,
3. Prematüre bebekler immun yetersizlik açısından özel
probiyotiklerden biraz daha üstün görünmekte, bu da anne
bir grubu oluştururlar: İmmatür immun sistemlerinde
sütü alan bir popülasyon olması nedeniyle florada önceden
olgunlaşmayı sağlayan başlangıç sinyalleri bulunmadığı gibi,
bifidobakteri olmasına bağlanmaktadır.
bağırsak mikrobiyotasının kompozisyonunun basamak tarzı
5. Bu koruyucu etkinin 1 yaşına kadar sürmesi de değerli bir
gelişimi de bozulmuştur. Bunun nedenleri arasında: enteral
bulgudur. Bu çaışmada prebiyotik/ probiyotiklerin uygulama
beslenmeye geç başlanması, taze anne sütünün olmayışı,
süresinin yaşamın ilk günlerinden itibaren 2 ay olduğunu
sık antibiyotik kullanımı ve Yogun Bakım ortamı yer alır.
hatırlarsak, bebeğin immonolojik fenotipinin programlandığı
Elbette bu bebeklerde enfeksiyona duyarlılık üst düzeydedir.
kritik bir zaman diliminde yapılan bu uygulamanın 1 yaşında
Solunum yolu enfeksiyonları (SYE) da bu geniş enfeksiyon
hala etkili olmasını immun modulatif etki ile açıklayabiliriz.
yelpazesi içerisinde önemli bir yere sahiptirler.
Allerji riski olan term bebeklerde probiyotik ve prebiyotiklerle
4. Daha önce yapılmış sınırlı sayıda randomize kontrollü,
yapılan randomize kontrollü çalışmalarda uzun dönemde
çift-kör probiyotik veya prebiyotik çalışmalarında sağlıklı
atopik dermatite karşı koruyucu etkinin devam etmesi de
term bebeklerde (allerji açısından riskli grup da dahil), SYE
bu “programlama” mekanizmasına en güzel örnektir (7,5 yıl;
sıklığının azaltılabildiği gösterilmiştir (Arslanoglu 2007,2008,
sırasıyla Kalliomaki 2007, Arslanoglu 2012).
Kukkonen 2008, Rautava 2009, Taipale 2011, Maldonado
6. Prematüre bebeklerde canlı mikroorganizma ve
2012).
prebiyotiklerin uzun dönemde de güvenli olduğunu gösterir
BU ÇALIŞMANIN LİTERATÜRE GETİRDİĞİ YENİLİKLER VE
çaışmalara gereksinim duyulmakla birlikte, Rhinovirus
ÖNEMİ
enfeksiyonlarını azaltılabileceklerinin gösterilmesi Yenidoğan
Yukarıdaki çalışmanın birkaç açıdan oldukça değerli
Yoğun Bakım Ünitelerinde yatan enfeksiyona duyarlı
olduğunu düşünüyorum:
prematüre bebekler için umut verici bir gelişme olarak
1. Randomize, plasebo-kontrollü, çift-kör araştırma olması
görülmektedir.
değerini arttırmaktadır. Ancak 1 yıllık izlemde çalışmayı
bırakan vaka sayısının yüksek olması sınırlayıcı bir faktör
kabul edilebilir.
Raakel Luoto, Olli Ruuskanen, Matti Waris, Marko Kalliomaki, Seppo Salminen, Erika Isolauri.
J Allergy Clin Immunol. 2013 Oct 13. pii: S0091-6749(13)01307-9. doi: 10.1016/j.jaci.2013.08.020.
24
Prematüre bebeklerde
canlı mikroorganizma
ve prebiyotiklerin
uzun dönemde de
güvenli olduğunu
gösterir çaışmalara
gereksinim
duyulmakla
birlikte, Rhinovirus
enfeksiyonlarını
azaltılabileceklerinin
gösterilmesi
Yenidoğan Yoğun
Bakım Ünitelerinde
yatan enfeksiyona
duyarlı prematüre
bebekler için umut
verici bir gelişme
olarak görülmektedir.
25
Deneysel Pseudomonas aeruginosa
Pnömonisinde Lactobacillus rhamnosus GG
Sağkalımı Artırmaktadır:
Regülatör T hücrelerinin Potansiyel Rolü
Prof Dr. Onur Kutlu
Necmettin Erbakan Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı
26
Genel Bilgiler:
düzeyleri, bronkoalveolar lavaj (BAL)’da PA koloni sayısı,
Bu zamana kadarki klinik çalışmalar, kritik hastalıklarda
akciğer dokusunda CD4, IL 6, IL 10, Treg proteini FoxP3
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) uygulamasının
düzeyleri ve doku kesit değerlendirmeleri planlandı. Kan
hastane enfeksiyonu riski ve klinik seyir üzerine müspet
sitokin değerlendirmesi ELISA; akciğer dokusunda sitokin
tesirleri gösterilmiş olmakla birlikte fizyopatoloji halen netlik
değerlendirmesi eş zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (rtPCR),
kazanmamıştır.
Treg hücre proteinleri Western Blot ve akım-sitometri ile bakıldı.
Bu çalışmada Pseudomanas aeruginosa (PA) pnömonisi
İstatistiksel karşılaştırmalarda nPar testler, Mann-Whitney U
fare modelinde LGG tedavisinin hayatta kalım ve akciğer
testleri kullanıldı.
zedelenmesine olan etkileri düzenleyici (regülatör) T lenfositler
Sonuçlar:
(Treg) ve yangısal yanıt mediyatör mekanizmaları üzerinden
Yedinci günde hayatta kalım probiyotik tedavi ve pnömoni
sorgulanmıştır.
deney modelinde LGG tedavisi alan grupta %55, sanki-ilaç
Yöntem:
(plasebo) grubunda %14 olarak (p<0.01) gerçekleşti. LGG
Her biri 6-8 haftalık fareler dört gruba ayrılarak ilk gruba (n=4)
alan ve almayan salt-girişim (Sham) gruplarında ise ölüm
sadece trakea içi serum fizyolojik (SF), ikinci gruba (n=4) SF’e
gözlenmedi.
ilaveten LGG, üçüncü gruba (n=22) trakea içi PA ve son gruba
LGG tedavisi alan grupta istatistiksel olarak kanda IL6 düzeyleri
(n=20) girişimden hemen önce gavaj ile LGG ve sonrasında
daha düşük; BAL’da IL 10 düzeyleri daha yüksek, PA koloni
trakea içi PA uygulandı. Tüm gruplara ilk 0, 12, 24. saatlerde ve
sayısı daha düşük; akciğer dokusunda Treg sayısı daha yüksek
7 gün süresince 12 saat aralarla antibiyotik ve LGG verilmeye
bulundu. Ayrıca akciğer doku kesitlerinde akyuvar göçü
devam edildi.
ve doku zedelenmesi, LGG tedavisi almayan PA pnömonili
Karşılaştırmalı olarak hayatta kalım, serum IL 6- IL 10
deneklere göre daha düşük tespit edildi.
Akciğer doku
kesitlerinde akyuvar
göçü ve doku
zedelenmesi, LGG
tedavisi almayan
pnömonili deneklere
göre daha düşük
tespit edildi.
Nurettin Onur Kutlu, 1990 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde başladığı Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlığı’nı 1995 yılında tamamlamış; 1997-2005 yılları arasında İnonü Üniversitesi Tıp Fakültesinde Genel Çocuk Hastalıkları
ve Çocuk Yoğun Bakım Birimlerinde çalışmıştır. Sonrasında 2005-2006 yılları arasında Toronto Üniversitesi Çocuk Hastanesi’nde Yoğun Bakım Yandal
Uzmanı (fellow) olarak çalışmış; 2007-2010 yılları arasında Şişli Memorial Hastanesi’nde Genel Çocuk Hastalıkları ve Yoğun Bakım Birimlerinde
çalışmış; 2010 yılından itibaren de Necmettin Erbakan Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Hastanesi’nde Çocuk Yoğun Bakım Birimi’nde çalışmaktadır.
Dr. Kutlu, 2002 yılında doçent, 2010 yılında profesör unvanı almıştır. 33 ulusal ve 32 uluslar arası yayını, 5 ulusal kitapta bölümü yazarlığı ve 200’ün
üzerinde atıfı bulunmaktadır. Dr. Nurettin Onur Kutlu, Necmettin Erbakan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı öğretim
üyesidir.
27
YAZARIN YORUMU
dokusu (GALT) (8) etkileşimini gösteren çalışmaların hiç biri kritik
1. Bu çalışma, probiyotik alımının deneysel PA pnömonisinde
hastalıklı bireylerde yapılmamıştır.
hayatta kalımı arttırdığını göstermiştir. Bu sonuç daha
4. Bu çalışma pnömoni, psödomanas kolonizasyonu, akciğer
önce probiyotik alan kritik hastalarda tanımlanmış insan
hasarlanması ve nihayetinde hayatta kalım süreçlerini kesitsel
çalışmalarından (1) metodolojik olarak biraz farklılık
olarak aydınlatmaktadır. Dolayısıyla bu süreçlerde Treg
göstermektedir. Zira bu klinik çalışmalar probiyotiklerin solunum
hücrelerinin ne kadar rol aldığı hakkında ancak teorik olarak
cihazı ilintili pnömoni (SİP)’ den koruyucu etkilerini araştırmıştır.
bir ilinti kurmak mümkün olmuştur. Bununla birlikte bu makale,
Barraud ve arkadaşlarının 1439 vakalık 13 çalışmayı içeren
deneysel pnömoni modelinde probiyotiklerin Treg hücrelerinin
ortak-analiz değerlendirmesinde probiyotiklerin hayatta kalımı
üzerinden etkisi olabileceğine bir kanıt teşkil etmesi ve ayrıca
değiştirmediği ancak yoğun bakımda kalım süresini kısalttığı ve
pnömoni fizyopatolojisinde yangısal yanıt ile akciğer hasarının
SIP görülme oranlarını azalttığını göstermiştir.
şiddeti arasındaki bağıntıyı göstermesi açısından kıymetli bir
2. Bu makaleyi orijinal kılan diğer özellik ise LGG’nin bağışıklık
çalışmadır.
üzerine etkisini Treg hücreleri üzerinden sorgulanmış
5. Sayıca 10 kat kendi hücrelerimizden fazla nüfus, 250-
olmasıdır. Pnömonide akciğer zedelenmesi ve dolayısıyla ölüm
300 kat gen çeşitliliği olan bakteriler ile bedenimizi birlikte
riskinin mikroorganizmaya karşı oluşan aşırı bağışıklık yanıtı
paylaşıyoruz. Artık her yeni çalışma bu paylaşımın bedellerinin
olduğu tezinden hareketle böyle bir araştırmaya gidilmiştir.
sadece enfeksiyon ve alerji olmadığını gösteriyor. Sadece
Bu çalışmanın kurgulanmasında destekleyici nitelikteki bir
New England Journal dergisinde son beş yıl içinde diyabet,
başka yayında Neill ve arkadaşları, genetiği değiştirilmiş
koroner kalp hastalığı, şişmanlık, kanser ve yangısal bağırsak
farelerde pnömokoksik pnömoni modelinde Treg hücrelerinin
hastalıklar ile bağırsak mikrobiyatının ilintisini gösteren pek
hayatta kalımın arttırdığını ve akciğer dokusunun daha çok
çok çalışma yayınlandı (8). Dolayısıyla vücutta hormonal
korunduğunu göstermişlerdir (3).
ve bağışıklık bir fırtınanın yaşandığı, metabolik-katabolik
3. Yakın zamana kadar, kritik hastalarda probiyotiklerin
hadiselerin tavan yaptığı bir durumda ‘’kritik hastalıklarda’’
enfeksiyondan koruyucu etkileri, kritik hastalıklarda
mikrobiyatımızın da önemli bir rol oynaması kuvvetle
bağırsaklarda baş gösteren patojen mikrobiyat ortamının bu
muhtemeldir. Bu zamana kadar ki hiçbir klinik çalışma kritik
ilaçlar tarafından önlenmesi (4) ile ilişkilendirmekteydi. Oysa ki
hastalıklarda enfeksiyon ve bağışıklık arasındaki mekanizmada
probiyotikler, immünomodülatör etkileri nedeniyle başka pek
mikrobiyatın ilişkisini gösterememiş olsa da, gelecekte kendi
çok hastalıkta kullanılmaktaydı. Ayrıca yardımcı T hücreleri
floramızı daha iyi anlayarak kritik hastalıklarda yangısal yanıt,
(CD8) genel kanının aksine sadece yangı baskılayıcı olmayıp
çoklu organ yetmezliği ve enfeksiyon denklemlerini daha rahat
interferon gama (IFN-γ) ve sitotoksik T hücreler üzerinden
çözebileceğimizi umut ediyorum.
(2)
enfeksiyon hastalıkları ile mücadelede yer almaktaydılar .
(5)
Kritik hastalarda mikrobiyatın bağışıklık sistemi üzerine etkilerini
sorgulayan çalışmalar ise nispeten az ve bulguları itibariyle klinik
tabloyu okumak için yetersizdir. Daha önce probiyotikler ile
sekretuar IgA (6), doğal öldürücü hücreler (NK) (7), bağırsak lenf
Khailova L, Baird CH, Rush AA et al. Lactobacillus rhamnosus GG Improves Outcome In Experimental Pseudomonas aeruginosa Pneumonia: Potential
Role Of Regulatory T Cells. Shock 2013; 40:496-503.
Referanslar:
1. Morrow LE, Kollef MH, Casale TB. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:1058.
2. Barraud D, Bollaert PE, Gibot S. Chest 2013;143:646.
3.Neill DR, Fernandes VE, et al. T regulatory cells control susceptibility to invasive
pneumococcal pneumonia in mice. PLoS Pathog. 2012;8:e1002660.
4. Alverdy JC, Chang EB. J Leukoc Biol 2008;83:461-66.
5. Stenger S, Rosat JP, Bloom BR, Krensky AM, Modlin RL. Immunol Today. 1999;20:390-4.
6. Perdigon G, Alvarez S, Rachid M, Agüero G, Gobbato N. J Dairy Sci. 1995;78:1597-606.
7. Gill HS, Rutherfurd KJ, Cross ML, Gopal PK. Am J Clin Nutr. 2001;74:833-9.
8. Komaroff A. NEJM @journal watch 2013: Supp.
28
Bu zamana kadar ki
hiçbir klinik çalışma
kritik hastalıklarda
enfeksiyon ve
bağışıklık arasındaki
mekanizmada
mikrobiyatın ilişkisini
gösterememiş
olsa da, gelecekte
kendi floramızı
daha iyi anlayarak
kritik hastalıklarda
yangısal yanıt, çoklu
organ yetmezliği
ve enfeksiyon
denklemlerini daha
rahat çözebileceğimizi
umut ediyorum.
29
“neleri ortak yapıyorlar?”, “nelerden vazgeçemiyorlar?”,
“alışkanlıkları, olmazsa olmazları, ellerini sürmedikleri
neler?” gibi soruların cevapları da aranıyor.
Haberler
Türkiye’nin 100 yılı deviren
asırlık yüzleri belgesel oldu!
Gazeteci ve yönetmen Nebil Özgentürk ile Bir Yudum İnsan ekibi, Pfizer’in Sen Çok Yaşa
kampanyası dahilinde destek verdiği belgesel için Türkiye’nin dört bir yanında 100 yaşını aşmış
insanlarımızın izini sürdü; ülkemiz sınırları içerisindeki asırlık çınarları gün ışığına çıkardı. Ortaya
son derece değerli bir belgesel çıktı: Asırlık Yüzler: Yüzyılın Sağlığı, Yüzyılın Tanıklığı. Beş
bölümlük belgesel, 15 Mart’tan itibaren 5 hafta boyunca Cumartesi günleri 15:15’te NTV’de
ekranlara gelecek. Kaçıranlar için tekrarı Pazar 01:10’da (Cumartesi’yi Pazar’a bağlayan gece)
yayınlanacak.
Eski çağlarda 25-30 yaşına bile gelmek mucizeyken
bugün insan ömrünün ortalaması 60’ların üstüne çıkıyor
ve bu rakam her geçen gün yükseliyor... Günümüzde 60
ve 70 yaşlarındaki insanlara artık “yaşlı” bile denmiyor.
İstatistikler ülkemizde 100 yaşına girenlerin, başka deyişle
asırlık çınarların sayısının 33 bini bulduğunu gösteriyor.
Bundan sadece 30 yıl sonra 100 yaşında olanların
sayısının bugünkünden yedi kat fazla olması bekleniyor.
Bir Yudum İnsan programıyla bireylerin yıllar içindeki
gelişiminin en yakın tanığı olan gazeteci Nebil Özgentürk
ve ekibi, Asırlık Yüzler belgeseli için yollara düşerek
Türkiye’nin dört bir yanında, İzmir’deki, Nazilli’deki,
Bolu’daki, Erzurum’daki asırlık çınarların izini sürdü.
Türkiye’nin dört bir yanında 100 yaşını aşmış nine ve
dedelerle söyleşti, onlara sırlarını sordu. Belgesel için 100
yaşını aşkın 30 asırlık çınarla röportajlar yapıldı.
Uzun yaşamın sırlarını aralamaya çalışan belgesel, bir
asrı devirenlerin sağlıklı, huzurlu dünyalarına uzanırken bir
Uzun yaşam önerilerini gerçekten uyguluyorlar mı?
Bir asrı görenler arasında sıklıkla, ilk insan beslenme
modelini örnek alan, kırmızı etin ve yumurtanın da dahil
olduğu bir diyete rağbet olduğu görülüyor... Bol bol
balık, bakliyat, tahıl tükettiklerini, yoğurtsuz sofraya
oturmadıklarını, tereyağını kaşıklarken, margarinin tadını
bilmediklerini öğreniyoruz. Az yediklerini, zayıf olduklarını,
yeterince uyuduklarını, sabah erken kalkıp, akşam
erken yattıklarını, neşeli, keyifli, coşkulu olmaya önem
verdiklerini, hareket ettiklerini, stresten uzak durduklarını
görüyoruz. Kimisi “eşini ve işini seven uzun yaşar” diyor,
kimisi “aile önemli” diyor, kimi de “kin tutmayacaksın
gamsız olacaksın” diye öğüt veriyor; liste uzayıp gidiyor.
umutları ve enerjileriyle asırlık çınarları anlatan bu
projeyle yollarımızın kesiştiği noktada Pfizer olarak Asırlık
‘Yüz’ler’e kayıtsız kalamazdık. Yaş almanın fiziksel olarak
dezavantajları olsa da yaşımız ilerledikçe hayata bakış
açımız değişir, gelişiriz. Genç yaşlarda bize mutsuzluk
veren şeyler üzerimizdeki etkisini kaybeder, belki de mutlu
olmayı zaman içinde öğreniriz. Biz değişirken edindiğimiz
tecrübe ile birlikte daha bilge, sözü dinlenen bir insan
oluruz. Sen Çok Yaşa ve dolayısıyla ‘Asırlık Yüzler: Yüzyılın
Sağlığı, Yüzyılın Tanıklığı’ ile edinilen bu avantajları bir
şekilde hatırlamak ve ‘yaş alma’ya bir saygı duruşunda
bulunmak istedik. Bu kalıcı esere destek vermekten
büyük bir gurur duyuyoruz” dedi.
Asırlık “Yüz”ler: Yüzyılın Sağlığı, Yüzyılın Tanıklığı*
Belgesel Künyesi
Nebil Özgentürk
Genel Yönetmen:
Genel Koordinatör:
Melda Davran,
Belgeselin genel yönetmeni Nebil Özgentürk, belgesel
Berat Günçıkan
çekme fikrinin nasıl ortaya çıktığını şu sözlerle anlatıyor:
Görsel Yönetmen:
Emek Durmuş
“Hayatlar gelip geçiyor… Hele ki yüz yıllık hayatlar…
Yapım Koordinatörü:
Aslan Tayfun Alkan
Düşünün ki 19’uncu yüzyılı da 20’nci yüzyılı da 21’inci
Yönetmen Yardımıcısı/Editör: Zeynep Erpamir
yüzyılı da gören-yaşayan var hikayemizde. Kim merak
İkinci Yönetmen:
Murat Karakuş
etmez ki bu asırlık yaşam yolcularını… Tanık oldukları,
Araştırma ve Metin Yazarları: Berat Günçıkan,
yedikleri, içtikleri.. Aramızdaydılar... Ben de arkadaşlarımla
Melda Davran
bu merakın peşine düştüm!!”
Yönetmen Asistanı:
Volkan Evcim
Kameraman:
Ersin Çakır
Pfizer Türkiye Genel Müdürü Elif Aral ise “Pfizer Türkiye Jenerik Müziği:
Cahit Berkay
olarak geçtiğimiz yıl başlattığımız ‘Sen Çok Yaşa’ projesi
Müzik:
Can Atilla
ile tıpkı Asırlık Yüzler’deki insanlarımızın sahip olduğu
Seslendiren:
Burhan Güven
gibi uzun, sağlıklı ve mutlu yaşamları çoğaltmayı, bunu
herkes için bir yaşama amacı haline getirmeyi görev
*Gazeteci Esra Tüzün’ün “100 Yaşı Devirmenin Sırları” kitabından
edinmiştik. Yaşam reçeteleri, müthiş hikayeleri, zamana
esinlenilerek hazırlanmıştır. Nebil Özgentürk ve Bir Yudum İnsan ekibi
boyun eğdirmiş, bitmek tükenmek bilmeyen sevgileri,
tarafından yepyeni formatta belgesel haline getirilmiştir.
günlerinin nasıl geçtiğini kayıt altına alıyor. Onların tarihin
canlı tanıkları olduğunu unutmadan yaşadıkları dönemin
hayat koşullarına dair merak edilenleri de soruyor. Çünkü
onlar Osmanlının yokluk ve dar zamanlarını da görmüşler,
savaşın acımasızlığını, kayıpları, yepyeni Cumhuriyetin
coşkusunu da… Osmanlı’nın çöküş sürecinde, dünya
20. yüzyılın ilk büyük savaşıyla yanarken doğmuş çoğu.
Aralarında 1935’te Nazilli’de Türkiye’nin ilk basma
fabrikasının açılışına tanıklık eden de var. Kimi uzaktan
görmüş Mustafa Kemal’i, kimi yanağını sıkan elini çocuk
hırçınlığıyla itmiş. Aynı tarihin içinden geçerken aynı
olaylara takılmış anıları.
Onları 100 yaşına getiren genetik mirasları mı yoksa
yaşam şekilleri mi?
Genel yönetmenliğini Nebil Özgentürk’ün ve müziklerini
Can Atilla’nın yaptığı belgesel, zaman zaman hüzünlü,
zaman zaman neşeli hikayelere tanıklık ediyor. Önde
gelen fikir lideri hekimler de uzun ve sağlıklı yaşama dair
ipuçlarını sıralıyor. Belgeselde “neyi asla yapmıyorlar?”,
30
31