Ekstremite Grafilerinin Değerlendirilmesi Sunu Planı Giriş Giriş Acil

Sunu Planı
• Giriş
• Temel kurallar
• Grafi değerlendirilmeleri
Ekstremite Grafilerinin
Değerlendirilmesi
– Üst ekstremite
– Alt ekstremite
Prof. Dr. Yıldıray ÇETE
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
1
2
Giriş
Giriş
• Klasik düz‐film radyografi
• Radyografi
– Hızlı ulaşılabilir
– Göreceli olarak ucuz
– Güçlü tanısal potansiyel
– Radyografik yoğunluk farkı
– Üç boyutlu objenin iki boyutlu görüntüsüdür
– X‐ray ışını kırık hattına paralel olmalı
• En az 2 yönlü çekim şarttır
– Standart radyografik görünümler bilinmelidir
• AP, lateral, oblik ve diğer grafiler
• Hava, yumuşak doku, kemik ve metal
– Cismin gölgesi
• Kalınlığının bir göstergesidir
3
Acil Tıp Hekimi ve Radyografi
• Deneyim şart
• Deneyimli Acil Tıp Hekimi ve Radyolog
– %83 ile %99.6 arası uyumluluk
– 1417 hastalık bir çalışma1
• 102 (%7.2) uyumsuz sonuç
• Sadece 38 (%2.7) klinik anlamlılık
– Acil hekimi %99.2 doğru yorumlamış2
• Her 1000 hastadan 4’ünde tedavi değişikliği
1.
2.
Mayhue FE et all. Accuracy of interpretations of emergency department radiographs; effects of confidence levels. Ann Emerg
Med 18:826, 1989.
Ilkanipour K et all. Emergency department radiograph interpretation: effect of education level. Ann Emerg Med 25:159, 1995. 5
4
Temel Kurallar
• Radyografi en sık travmatik yaralanmalar
• Kırıkta klinik tanı
– Yaralanma mekanizması
– Klinik muayene bulguları
– Hastanın yaşı
• Açık el ayası üzerine düşme ve dirsek ağrısı
– Radyografik atlanan kırıklar
• Stres kırıkları, nondeplase skafoid kırıkları
6
Temel Kurallar
Temel Kurallar
• Kırığın radyografik tanısı
• Kırık taklitçileri
–
–
–
–
–
– Kırık hattının gösterilmesi
– Yumuşak doku değişiklikleri
– İskelet hatlarındaki değişiklikler
• Radyografinin “ABC’S”
– A – Alignment
– B – Bone
– C – Cartilage
– S – Soft tissue
Aksesuar kemikçikler
Büyüme kıkırdağı
Çocukta kapanmamış epifizler
Damar yapıları
“Mach band”
• Ayırıcı tanı
– Karakteristik yerleşim
– Düzgün ve yumuşak hatlar
– Kortikal defekt olmaması
7
8
• Aksesuar kemikçiklere ve epifizyal aralıklara ek olarak bir optik illüzyonda grafileri yanlış
yorumlamamıza yol açabilir. Fizikçi Ernst Mach
adından yola çıkılarak verilmiş bir isimdir ve bir optik illüzyondur. Açık ve koyu renkli bölgeler yanyana geldiklerinde aralarında sanki açıktan koyuya doğru değişen bir çizgi varmış imajı yaratırlar. Bu durum bazen kırık hattı olarak algılanabilir. 9
10
Temel Kurallar
Omuz
• En hareketli eklem
• Sistematik Değerlendirme
– A – Adequacy
– Yaralanmaya eğilimli
• Tüm yönler bulunmalı, Pozisyon ve penetrasyon iyi olmalı
• Hasta adı, tarih ve sağ‐sol işareti
• Omuz kuşağı eklemleri
–
–
–
–
– A – Alignment
• Kemik ilişkileri normal olmalı
– B – Bones
• Korteks tümüyle incelenmeli
– C – Cartilage
Glenohumeral
AC Sternoklavikular
Skapulotorasik
• Yaş ve mekanizma dikkate alınmalı
• Normal ve sabit genişlikte olmalı
– Yaşlılarda distal klavikula ve proksimal humerus
kırıkları
– S – Soft tissues
• Şişlik, yağ planlarının yer değiştirmesi
11
12
Omuz Kuşağı
• Omuz kuşağı humerus, skapula ve klacikula
olmak üzere 3 kemikten ve bunların arasındaki eklemlerden oluşur. Humerusun eklem yüzeyi ile takip eden kısmı arasındaki bağlantı
anatomik boyun olarak adlandırılırken, humerus şaftının metafiz içine doğru genişlemeye başladığı yer cerrahi boyun olarak bilinir. Akromion, klavikula ve korakoid
ligamanlarla birbirlerine bağlıdır ve en güçlü
ligaman korakoklavikular ligamandır. 13
14
AP Omuz Grafisi
Omuz
Omuz AP grafileri 2 ayrı şekilde
çekilebilir. Kol eksternal
rotasyonda iken çekilir ise büyük
tuberositas görünür halede olacak
ve küçük tuberositas humerus ile
ustuste bir izlenim yaratacaktır.
Kol internal rotasyonda çekilir ise
bu durumda büyük tüberositas
humerusun üzerinde görülecek ve
küçük tuberositas gelenohumeral
eklem üzerind eolacaktır. Ek
olarak anterior glenoid rim ile
humerus başının eklem yüzeyi
arasındaki mesafe de 6 mm’den
kısa olmalıdır.
• Standart grafi
– AP grafi
• Eksternal ve internal rotasyonda
• Alternatif grafiler
– Grashey grafisi
• Gelenohumeral eklem
– Lateral Skapular Grafi (Y Görünümü)
• Glenohumeral çıkıklar
– Aksiller Görünüm
• Glenohumeral eklem
15
16
İnternal
Rotasyon AP
Eksternal
Rotasyon AP
17
18
Y Grafisi
Aksiller Grafi
Bu grafi çekilirken
hastanın omuzundan çok
vücuduna pozisyon
verilerek çekilir. Bu
nedenle hasta daha az
ağrı duyabilir. Kaset
omuzun anterioruna
yerleştirilir ve x-ışını
aksiiler bölgeyi
hedefleyerek verilir.
19
20
• Korakoid, akromion ve glenoid fosaanın
görülebilmesini sağlar. Özellikle glenoid fossa çok açık izlenir. Ancak pozisyonu çok zor ve hasta için ağrılı olabilir. Hastanın omuzunu
neredeyse 90 derece abduksiyona getirmesi gerekir ki, bu bazı durumlarda pek olanaklı
değildir. 21
• Tanınız nedir? Glenoid ve humerus başı
arasındaki ilişki bozulmuştur. Subkorakoid
yerleşimli bir humerus başı var. Olasılıkla anterior dislokasyon. 22
Y grafisinde
humerus başı
sunkorakoid ve
anterior
yerleşimli.
23
24
• Tanınız nedir. Burada humerus başında hem büyük tüberkül hem de küçük tüberkül
görünmüyor ve “light bulb” yani ampül
görünümünde. Ek olarak humerus başının eklem yüzeyi ile glenoid anterior rimi arasında 6 mm’den fazla fark var. Mesafe yaklaşık 1.7 cm. Tanıyı doğrulamak için ne yapmak gerekiyor?
1.7 cm
25
26
Hill Sachs
Hill Sachs deformitesi
tekrarlayan çıkıklar
sonrası humerus
başında oluşan
kırıklardır. Anterior
çıkıklarda jumerus
posterolateral
yüzünde, posterior
çıkıklar sonrası ise
anteromedial yüzde
oluşur.
Posterior
omuz
çıkığı
27
28
Bankart Lezyonu
• Bankar tlezyonu anterior glenoid labrumun
avülsiyonudur. Anteroinferior glenohumeral
ligamentin yapışma yeri olduğundan omuzun anterior stabilitesi için çok önemlidir ve tekrarlayan anterior omuz çıkıklarına neden olabilir. 29
30
Proksimal Humerus Kırıkları
NEER Sınıflamas
ı
• Büyük tüberkül, küçük tüberkül ve humerusboynu ve gövdesi arasında ayrılan parça sayısına göre Neer sınıflaması ile tanımlanırlar. Böylece 2 ile 4 parça ayrılmış
olabilir. Ayrılmamış kırıklar tek bir parça olarak değerlendirilmelidir.
31
AC Eklem Yaralanmaları
32
AC Eklem Yaralanmaları
• Omuz grafisi değil AC eklem grafisi
– Daha düşük penetrasyon ile çekiliyor
• Ağırlıklı grafi gerekli mi?
– 83 hasta
– Ağırlıklı ve ağırlıksız grafiler
– Sadece 3 hastada ek bilgi (3. derece yaralanma)
– Rutin kullanımı gerekli değil
Bossart PJ , Joyce SM, Manaster BJ and Packer SM. Lack of efficacy of ‘weighted’ radiographs in diagnosing acute acromioclavicular separation . Ann Emerg Med 17:20‐4, 1988. 33
AC Eklem Yaralanmaları
34
Dirsek Bölgesi
• Sık başvuru nedeni
• Radyografik bulgular bazen silik
– Özellikle çocuk yaş grubunda
– Ossifikasyon sırası iyi bilinmeli
• En sık 2 mekanizma sorumlu
– Açık el ayası üzerine düşmek
– Doğrudan travma
Hem akromiyoklaviküler hem de korakoklaviküler mesafe artmıştır. Bu
durumda tip III AC yaralanmadan bahsedebiliriz. Akromiyoklaviküler
mesafe normalin %50
35
36
Dirsek Bölgesi
Dirsek Bölgesi
• Olecranon ve epicondiller kolay palpe edilir
– Radius başı ve coronoid çıkıntı
• Hareket kısıtlılığı çok önemli bir bulgu
– Tam ekstansiyon yokluğu %91 duyarlı1
• Kimlere grafi
– Uygun mekanizma
– Lokalize duyarlılık
– Şiddetli ağrı
– Hareket kısıtlılığı
37
38
AP Grafi
• Tek bir sinovyal kavite içerisinde yer alan 3 eklemden oluşur. Humeroulnar eklem (trochlea yani humerusun medial kondili
ile ulnanın trochlear girintisi arasında), humeroradial eklem (kapitellum yani humerusun lateral kondili ile radius başı
arasında) ve proksimal radioulnar eklem. Distal humerus
üzerinde eklem yüzeyinin hemen proksimalinde 2 girinti yer alır; önde yer alan koronod fossa ve arkada yer alan olecranon
fossa. Burada yerleşik bulunan yağ dokuları (ki bunlara anterior ve posterior yağ yastıkçıkları adı verilir) dirseğin radyografik değerlendirmesinde önemlidirler. 39
• AP grafi tam ekstansiyonda ve ön kol supinasyonda
iken çekilmelidir. Eğer ağrı ya da şişlik nedeni ile tam ekstansiyon yapılamamış ise radius başı ve kapitellum üstüste binerler ve değerlendirilmeleri zorlaşır. Yapışan güçlü kas bölgelerinin de bilinmesinde fayda vardır. Biseps radiall tuberositasa
yapışırken, brakialis kası ulnas tuberositasa yapışır. Ek olarak ön kolun fleksör ve pronatorları medial
epikondile ve ön kol ekstansorları da lateral
epikondile yapışarak avülsiyon kırıkları için zemin yaratırlar. 41
40
Ön Yağ
Yastıkçığı
Radial Tüberkül
Trochlear Sulkus
Kapitellum
Trochlear
Eklem Olecranon
Lateral Grafi
42
• Dirsek 90 derece fleksiyonda olmalıdır. Humeral kondiller filme dik olmalı ve ön kol supinasyon ve pronasyon arasında olmalıdır. Bu durumda humeroradial ve humero ulnar
eklemler rahat izlenebilir ve yağ yastıkçıkları
doğru değerlendirilebilir. Oblik Grafiler
43
44
45
46
• AP grafi gibi çekilirken ön kol 45 derece pronasyona (medail oblik) ve 45 derece hipersupinasyona (lateral oblik) alınarak çekilirler. Mideal oblik grafide medial kondil
ve koronoid çıkıntı iyi izlenirken, lateral oblik
grafi özellikle radiocapitellar eklemi ve çocuklarda lateral kondiler kırıkları tanımak için eğer AP ve Lateral grafiler normal ise istenmelidirler. • Yağ yastıkçıkları normalde eklem
kapsülünün içerisinde yer alırlar. Ön yağ
yastıkçığı koronoid fossada yer alıken arka
yağ yastıkçığı olecranon fossasında yer
alır. Sinovyal sıvı eklem effüzyonu ya da
hemartroz nedeni ile arttığında her iki
yastıkçıkta belirgin hale gelir.
47
Yağ
Yastıkçıklar
ı
Sinovyal sıvı eklem
effüzyonu ya da hemartroz
nedeni ile arttığında her iki
yastıkçıkta belirgin hale gelir
48
Yağ Yastıkçıkları
• Figür 5.5 C
• Ön yağ yastıkçığı normalde de lateral
grafide koronoid fossanın hemen yanında
ince bir çizgi olarak gözlenebilir. Arka yağ
yastıkçığı ise dirsek fleksiyona geldiğinde
tamamen olecranon fossası içerisine
yerleştiği için normal durumlarda
gözlenemez.
49
Ön yağ yastıkçığının
yükselmesi ya da
yelken görünümünü
alması (yelken
belirtisi adını alır) ve
arka yağ
yastıkçığının
gözlenmesi normal
değildir. Travmatik
eklem effüzyonu
intraartiküler kırılar
için duyarlı bir
bulgudur.
50
Tanı Nedir?
51
52
• Radiocapitellar hat. Hangi açıdan grafi
çekilirse çekilsin (AP, lateral ya da oblik)
bu hat sabittir. Proksimal radius
gövdesinin tam ortasından geçen hat
kapitellumu ikiye böler. Bu hatta kayma
varsa sıklıkla 3 olasılık vardır; radius başı
kırığı, dirsek çıkıkları ya da lateral kondil
yani kapitellum kırığı.
53
54
Hatlar
Ön humerus
hattı ya da
anterior
humeral line.
Sadece lateral
grafide
değerlendirilir.
Humerusun ön
korteksinden
çizilen çizgi
normalde
kapitellumun
orta 1/3’ünden
geçer
Bazı suprakondüler
kırıklarda bazen tek
bulgudur.
Kapitellumun
humerusa oranla
arkaya doğru yer
değiştirmesi ile bu
hat bozulur yani
artık ön 1/3’ten
geçmeye başlar.
55
56
Kemikleşme
• CRITOE
• 1-11 arası asal sayılar
Bu Çocuk Kaç Yaşındadır?
– 1, 3, 5, 7, 9 ve 11
– Değişkenlikler olabilir
Sizce bu çocuk kaç yaşındadır? Capitellum,
radius başı ve medial epikondil
göründüğüne göre 5 ile 7 yaş arasındadır.
57
58
59
60
Dirsek Bölgesi Kırıkları
Olecranon Kırıkları
• En sık açık el ayası üzerine düşme sonucu
radius başının kapitelluma çarpması sonucu
oluşur. Mason sınıflaması ile değerlendirilir. Tip
1’de 2 mm’den az ayrılma vardır. Tip 2’de
ayrılma 2 mm’den fazladır ya da radius başının
%25’inden fazlasını ilgilendirir. Tip 3’te ise
belirgin bir parçalanma söz konusudur. Nadiren
de olsa bu durumda el bileğinin daha doğrusu
distal radioulnar eklemin de değerlendirilmesi
gerekir. Distal radioulnar subluksasyonu
saptanırsa (interosseoz membranın yırtılmasına
bağlı) bu duruma Essex-Lopresti kırığı adı verilir.
• Figür 5.14
61
62
Dirsek Çıkıkları
• Sıklıkla yan dirsek grafisinde görülürler.
Yetişkin grubunda daha sık. Doğrudan
travma sonucu oluşur. Kırık hattı sıklıkla
ulna aksına diktir. Eğer ulna aksı ile aynı
yönde ise grafide tanımak zorlaşabilir. Bu
durumda yağ yastıkçıkları ya da olecranon
görüntüsü çekilmelidir. Triseps kası
nedeniyle fragman ayrılabilir.
63
• Erişkinlerde omuz ve elde interfalengeal çıkıklarını
takiben en sık karşılaşılan 3. çıkıktır. Çocukta en sık
karşılaşılan çıkıktır. En sık açık el ayası üzerine düşme
sonucu dirseğin hiperekstansiyona gelmesi ile oluşur. Bu
durumda olecranon bir destek noktası görevi görerek
eklemin bir tarafa doğru yer değiştirmesine neden olur.
Ulnanın humerusa göre yer değiştirmesine göre
adlandırılırlar. %90’dan fazlası posterior çıkıklardır.
Çıkıkların %50’sinden fazlasında eşlik eden kırık vardır.
En sık medial epikondil, radius başı ve koronoid çıkıntı
kırıkları görülür.
65
64
Monteggia kırığı. Ulna kırığı
görünmekle beraber proksimal radius
çıkığını anlayabilmek için bazı
olgularda ve özellikle çocuklarda
radiokapitellar hattın kayması dikkate
alınmalıdır.
66
Monteggia Kırıklı Çıkığı
• Figür 5.18
67
68
Diz
• Ulna 1/3 proksimal uç kırığı ile beraber
proksimal radius çıkığının bulunmasıdır.
Tedavi açısından tanınmasında fayda
vardır. Açık el ayası üzerine düşme
sonrası el yerde kalırken kolun ve vücudun
bu el etrafında dönmesi sonucu oluşan
rotatuar güçler sonucu oluşur.
69
Diz anatomisini bilmek önemlidir. 3
eklem ve 4 kemikten oluşan bir
yapıdır. Femur ve tibia arasındaki
eklem, femur ve patella arasındaki
eklem ve fibula başı ile proksimal
tibia arasındaki eklem.
70
Diz AP Grafisi
Diz Grafileri
Kaset tam ortaya konur. Diz
tam ekstansiyondadır ve ışık
dik olarak verilir. Doğru
çekilmiş bir AP grafide
patellanın alt kenarı femurun
interkondiler çıkıntısında
olmalı ve fibula başı lateral
tibial kondil üzerine binmiş
olmalıdır. Normalde vücudun
ağırlığını daha fazla taşıdığı
için AP grafide medial tibial
kondil daha dens
görünmelidir. Eğer lateral
tibial kondil daha dens
görünüyor ise lateral tibial
plato kırığından şüphe
edilmelidir.
• 2 ya da 4 standart grafi istenebilir
– AP
– Lateral
• Alternatif grafiler
– İnternal oblik
– Eksternal oblik
– Axial patellar grafi (Gündoğumu grafisi)
– İnterkondiler grafi (Tünel grafisi)
71
72
Tanınız Nedir?
Segond kırığı lateral tibia
kondilinin lateral kenarının
küçük bir avülsiyon kırığıdır.
Kırık hattı eliptik yapıdadır ve
hemen platonun yanında yer
alır. Kırığın önemli olmasının
nedeni bu hastaların %75100’ünde eşlik eden ACL
yaralanmasının olmasıdır. En iyi
AP grafide görülür.
Quadriseps
tendonu
Lateral
Diz Grafisi
Medial
Femoral Kondil
73
74
Tanınız Nedir?
• Kaset hemen dizin lateraline yerleştirilir.
Diz 20-30 derece fleksiyona getirilir ve xray ışını 5 derece sefalik olarak verilir.
Böylece eklem aralığının medial femoral
kondil nedeni ile görüntülenememesi
engellenmiş olur. Kaset laterale konduğu
için medial femoral kondil kasete daha
uzak kalır ve hafifçe bu nedenle daha
büyük görünür.
2.78 cm
6.95 cm
75
• Patella lateral diz grafisinde 4 kenarlı femoral kondillerin ön tarafında yer alan düzgün bir yapı olarak görülür. Lateral grafide patellayı yerinde tutan quadriseps ve infrapatellar tendonlar ama özellikle quadriseps tendonu
görünür haldedir. Patellanın pozisyonu da değerlendirilmelidir. Patella
pozisyonunun tibiofemoral eklem aralığına bakarak değerlendirmek doğru değildir. Çünkü diz fleksiyon ya da ekstansiyonu bu pozisyonu değiştirir. Bu nedenle Insall‐Salvatio oranının kullanılması daha uygun olacaktır. Infrapatellar tendonunun uzunluğunun (patellanın alt ucundan tibial
tuberositasa kadar olan mesafe) patellanın uzunluğuna oranıdır. Bu oran normalde 0.8 ile 1 arasındadır. Eğer bu oran 1.2’nin üzerinde ise buna Patella Alta adı verilir ve infrapatellar tendon rüptürünü düşündürür. Eğer bu oran 0.8’in altında ise buna Patella Baja adı verilir ve Quadriseps
tendon rüptürü, bazı nöromuskuler hastalıklar ve akondroplazi gibi durumları düşündürür. Bu ölçümün kullanıcılar arası güvenilirlik araştırması da yapılmış ve patella alt ucundan tibial tuberositasa kadar olan mesafe ölçümünün kappa değerinin düşük olduğu belirtilmiş. Bu nedenle modifiye Insall‐Salvatio oranı önerilmiş ve eğer oran 2’nin üzerinde ise Patella Alta tanısının çok daha güvenilir olduğu belirtilmiş. 77
Kadakia NR, Ilahi OA. Interobserver variability of the Insall‐Salvati ratio. Orthopedics 26(3):321‐3, 2003. 76
Tanınız Nedir?
Normalde quadriseps tendonu femurun
hemen ön tarafında görünür haldedir. Büyük
suprapatellar effüzyonlarda suprapatellar
yağ dokusu bu sıvı nedeni ile yer değiştirir
ve quadriseps tendonu görünmez hale gelir.
78
• AP grafide Lateral tibia platonun hemen altında trabeküler belirginleşme ve hafif düzensizlik saptanıyor
79
80
• İnternal oblik grafide tibia lateral plato kırığı
rahatlıkla gözlenebiliyor. İnternal oblik grafide
lateral femoral kondil ve lateral tibial plato iyi gözlenirken, eksternal oblik grafide medial
femoral kondil ve medial tibial plato iyi izlenir
81
• Hasta sırtüstü yatar ve kaset dizin
arkasına konur. Diz 45 derece laterale
rotasyona alınarak çekim yapılır. Medial
tibial plato, medial femoral kondil ve
patellanın yan kenarlarının daha iyi
görünmesine yardımcı olur.
Patella
Lateral Kenarı
Medial Femoral
Kondil
Medial Tibial
Plato
Eksternal
Oblik Grafi
82
83
84
• Hasta sırtüstü yatar ve kaset dizin arkasına
konur. Diz 45 derece mediale rotasyona alınarak
ve x-ray ışını dik gelecek şekilde çekim yapılır.
Lateral tibial kondil, lateral femoral kondil ve
patellanın medial kenarlarının daha iyi
görünmesini sağlar. Ek olarak bu grafi proksimal
tibiofibular eklem aralığının da görünebilmesine
olanak tanır. Oblik grafiler genel olarak AP ve
lateral grafilerde görünmeyen ama özellikle klinik
olarak şüphe edilen tibia plato kırıklarının ve
vertikal patella kırıklarının görünmesi konusunda
ek faydalar sağlayabilirler.
Patella Medial
Kenarı
Lateral Femoral
Kondil
Lateral Tibial
Plato
Proksimal
Tibiofibular Eklem
85
86
Tanınız Nedir?
• Diz çıkıkları derken tibiofemoral eklem çıkıklarından bahsedilmektedir. Tibianın
femura göre yerleşimi ile adlandırılırlar. En sık öne doğru diz çıkıkları görülür. Radyografik tanı çok kolaydır. Ancak bazen olay yerinde ya
da nakil sırasında spontan redüksiyon oluşabilir. Crusiat ligamanlarda, eklem kapsülünde ve ekstrakasüler ligamanlarda
yırtık oluşur. En korkulan komplikasyonu
popliteal arter yaralanmasıdır. 87
Tanınız Nedir?
88
Tanınız Nedir?
10 yaşında çocuk hasta okul
bahçesinde oynarken dizinin
üzerine düşme nedeni ile
getiriliyor. Ağrılı da olsa
yürüyebiliyor. Muayenede patella
üzerinde duyarlılık tarif ediyor.
89
90
Gündoğumu Grafisi
91
• Hasta sırtüstü ya da yüzüstü yatar pozisyonda
iken diz 50-60 derece fleksiyona getirilir. X-ray
ışını patellofemoral ekleme teğet olacak şekilde
verilir. Bu grafi ile patella patellofemoral olukta
rahatlıkla görünür hale gelir. Bu grafi özellikle
vertikal patella kırıklarının tanısını koymamızda
yardımcı olur. Ek olarak patellar çıkıkların
redüksiyonu sonrası oluşan osteokondral
kırılarda da yardımcıdır.
92
Tünel Grafisi
93
94
Tibia Stres Kırıkları
• Hasta yüzüstü yatar ve diz yaklaşık 40 derece fleksiyona getirilir. X‐ray ışını tam dik olacak şekilde ve popliteal boşluk hedef alınarak verilir. Bu “açık eklem” grafisi interkondiler
çıkıntıların ve girintinin görülmesine olanak tanır. 95
96
Ayak Bileği
• Alt ekstremite stres kırıklarının en sık görüldüğü yerlerin başında gelir. Yeni, artan, zorlu ve tekrarlayıcı hareketler önemli bir risk faktörüdür. Erken dönemde grafi adece %15 duyarlıdır, tekrar grafilerde bu oran %50’ye çıkar. Şüphe halinde ileri incelemeler (nükleer tıp, MR gibi) gereklidir. • Standart grafiler
– AP
– Lateral
• Alternatif Grafiler
– Mortise grafisi
– Oblik grafiler
97
98
AP Grafi
Lateral Grafi
AP grafide distal tibia, fibula
izlenir. Eklem aralığı lateral
malleol tibia ve talus üzerine
bindiği için tam olarak
gözlenemez. Distal tibia ve
fibula en az 6 mm birbirinin
üzerinde izlenmelidir.
Navicular
Cuneiforms
Cuboid
99
• Talar kubbenin medial ve lateral kenarları
üztüste biner ve izlenemez ve eklem aralığı
yarım ay şeklinde izlenir. Özellikle distal
tibianın iyi gözlenmesine olanak tanır. Distal
fibula distal tibianın arkasından izlenir. Lateral
malleolun alt ucu medial malleolun alt ucundan daha aşağıda yerleşmiş olmalıdır. 5. metatarsın tabanı izlenebilmelidir. 101
5. Metatars
100
Mortise Grafisi
102
• Ayak bileğinin 15‐20 derece internal rotasyona alınıp çekilen AP görüntüye Mortis grafisi denir. Bu görüntü
herhangi bir örtüşme olmadan tüm eklem aralığının iyi bir şekilde değerlendirilebilmesini sağlar. Medial
malleol ile talus arasındaki alana medial açık alan adı
verilir ve bu mesafe 4 mm’den az olmalıdır. Lateral
malleol ile talus arasındaki alana lateral açık alan adı
verilir ve 5 mm’den az olmalıdır. Normal çekilmiş bir Mortis grafisinde distal tibia ve distal fibula yaklaşık 1 mm kadar örtüşürler. Eğer bir örtüşme yok ise tibiofibular sindezmoz yırtıklarından şüphe edilmelidir. 103
104
• Tanınız nedir? AP ve lateral grafilerde
herhangi bir anormallik izlenmiyor.
105
106
Distal Fibula Kırığı
Mortis grafisinde ise hem olası bir
kırık hattı gözlenirken fibula ve
tibia arası örtüşme kaybolmuştur.
107
108
Tanınız Nedir?
Trimalleolar kırık ve
talus tibianın
posterioruna doğru
yer değiştirmiş
durumda. Bu tablo
pronasyon eksternal
rotasyon grade 4 ya
da Danis-Weber C
olarak
sınıflandırılabilir.
109
• Tanınız nedir? Burada medial malleol kırığı ve tibiofibular eklem aralığında genişleme dikkati çekmektedir. Normalde AP grafide en az 6 mm hatta bazılarına göre 10 mm örtüşme olmalıdır. Ama bu tablo tanı için yetmez. Çünkü bu tür durumlarda hastanın ağrısı olmasa dahi diz grafisi çekilmeli ve proksimal fibula değerlendirilmelidir. Eğer bir hastada medial ya da posterior malleol kırığı var ama lateral malleol kırğı yok ise (çünkü bu durum fibula
proksimalinin aşırı zorlu eksternal rotasyonu ile sonlanıyor) klinik bulgu olmasa bile diz bölgesi değerlendirilmelidir. 111
110
Maisonneuve
Kırığı
112
• Pilon kırığı. Bu durum aksiyel yüklenme sonucu ortaya çıkar. Yüksekten atlama ya da araç içi trafik kazası sırasında ayak pedala basılı iken oluşur. Talus tibial plafonda aşırı
yüklenir. Olguların %20’sinde açık kırık vardır. Kalkaneus, trimalleolar kırık gibi diğer durumlarda eşlik edebilir. Distal tibianın
intraartiküler kırıklarıdır. 113
114
Ayak Grafileri
Ayak AP Grafisi
• Standart Grafiler
– AP
– İnternal Oblik
– Lateral
Ayak AP grafisi. Bu grafide hasta oturur ve diz bükülmüş durumda iken ayak tabanı
kaset üzerine yerleştirilir. X ışını 15 derece kranial açı ile verilerek çekim yapılır. Orta
ve ön ayak bölgesinin daha iyi görünmesini sağlarken arka kısım tam olarak
değerlendirilemez. 4. ve 5. metatarseller kısmen örtüşür pozisyondadırlar.
115
116
İnternal Oblik Grafi
Lisfranc kırığı ve Lisfranc eklemi.
117
118
Lateral Grafi
• Ayak internal oblik grafisi. Ayak kasetin üzerine benzer şekilde yerleştirilir. Bu sırada ayağın lateral
tarafı kaldırılarak ayak ile kaset arasında 30 derecelik bir açı elde edilir ve x‐ışını kasete dik olacak şekilde verilir. Burada AP grafiden farklı olarak 4. ve 5. metatarseller ve cuboid üzerinde çok daha az örtüşme var iken, 1. ve 2. metatarseller üzerinde kısmen örtüşme bulunur. Bu görüntü aynı zamanda kalkaneusun anterior çıkıntısını görmemizi ve bifurkat ligaman sonucu oluşan avülsiyon kırıklarını
tanımamızı sağlar. Ayak lateral grafisi. Arka ayak bölgesi en iyi bu grafide gözlenir. Kalkaneus ve talusu görmemizi de sağlar.
Talar boyun avülsiyon kırılarını ve naviküler kırıkları tanımamızı da sağlar.
119
120
121
122
El Bileği
• Bir çok el bileği yaralanmasının gözden
kaçabilecek grafi bulguları vardır ve hatta
bazılarının normal bile olabilir. Radyografik
anatomideki ufak anormallikler klinik
olarak önemli yaralanmaların göstergesi
olabilir. Bu nedenle dikkati yorum şarttır.
Ek olarak klinik kırık bulguları var ise
radyografi normal bile olsa ilk
değerlendirmede kırık varmış gibi
yaklaşılmalı ve tedavi edilmelidir.
• Standart grafiler
– PA
– Lateral
• Alternatif grafiler
– Skafoid grafisi
– Karpal tünel grafisi
– Oblik grafiler
123
124
• Distal radus, ulna ve metakarpaller arasında bulunan 8 carpal
kemikten oluşur. Bu 8 karpal kemik iki sıra halinde dizilmişledir. Her
bir carpal kemiğin genellikle iki ismi vardır. Örneğin scafoid naviculer
diye de bilinir ya da capitatum os magnum diye de bilinir. Proksimal
karpal sıra da radial taraftan ulnar tarafa doğru skafoid, lunatum ve
triquetrum bulunur. Ek olarak pisiform da vardır ama bu kemik
fleksör karpiulnaris tendonunun sesamoididir. Distal karpal sırada
radial taraftan ulnar tarfa doğru trapezium, trapezoideum, kapitatum
ve hamatum yer alır. Proksimal ve distal karpal kemikler iki büyük
eklem yaparlar, radiokarpal eklem ve midkarpal eklem. Radiokarpal
eklem el bileği ekstansiyonunun %62’sini sağlar. Midkarpal eklem
ise el bileği fleksiyonunun %62’sinden ve radial ve ulnar
deviasyonun %55’inden sorumludur. Bu eklemlerde oluşabilecek en
ufak bir anormallik bu hareketleri belirgin olarak bozar.
125
126
• Radial ya da ulnar deviasyon bulunmamalıdır. 3. metakarpalin uzun
aksından geçen çizgi radius şaftından geçen çizgiye paralel
olmalıdır. Lunate tam distal radioulnar eklem hizasında bulunmalıdır.
Distal radioulnar eklem görünüyor olmalı ve 1-2 mm’den daha geniş
olmamalıdır. 3 karpal ark değerlendirilir. Birinci ark proksimal karpal
kemiklerin proksimal eklem yüzeyinden, ikinci karpal ark proksimal
karpal kemiklerin distal eklem yüzeyinden ve üçüncü sıra karpal ark
distal karpal emiklerin proksimal eklem yüzeyinden geçer. Bu
arkların bulunduğu eklem yüzeyleri de en fazla 1-2 mm genişlikte
olmalıdır. Bu arklarda kayma kırık ya da karpal çıkıkları
düşündürmelidir. Ek olarak lunatum 4 kenarlı bir kemik olarak
görülür. Eğer üçgenimsi yani 3 kenarlı bir kemik olarak izlenirse ya
volar lunat çıkığı vardır ya da el bileği yanlışlıkla fleksiyonda çekim
yapılmıştır. Radius yaklaşık 15-25 derec ulnar taraf eğimi vardır. Ek
olarak radial stiloidin boyu 8-18 ortalama 13 mm civarındadır.
127
128
Lateral grafi distal radius kırıkları ve karpal
çıkıklar için en yararlı grafidir. El bileği tam
pronasyon ve supinasyon arasında olmalı,
fleksiyon ya da ekstansiyon bulunmamalı ve
ulnar taraf kasete gelecek şekilde
yerleştirilmelidir. 3 C değerlendirilir ve ek
olarak lunat, radius ve kapitatumun uzun
aksları birbirlerine paraleldir.
3 C paralel olmalı.
Kapitolunat açı 10-20
derecearasında olmalı ve
skafolunat açı 60 dereceden
küçük olmalı 30 derecenin
altında olmamalı
Capitatum
Skafoid
Lunatum
129
130
Tanı?
Tanı?
Distal radiusta eklem
aralığına da uzanım
gösteren düzensizlik var.
Ek olarak ulna stiloid
kırığı var.
131
Colles kırığı. Distal
parçanın yönüne göre
adlandırılır. Distal
parça dorsale angüle
olduğu için Colles kırığı
20 dereceden fazla
açılanma var ise,
eklem aralığını
ilgilendiriyor ise ya da
radiusta 1 cm’den
daha fazla kısalma var
ise unstabil kırık olarak
kabul edilmelidir.
132
Skafoid kırığı. Skafoid
görünümde rahatlıkla
izlenebiliyor. Bu görüntü el
bileği ulnara deviye olmuş
halde çekilen PA grafidir.
Tanı?
Smith kırığı. Distal parça
volare angüledir. Benzer
ölçütler bu kırık için de
geçerlidir. Ters Colles
olarak ta bilinir.
133
134
Tanı?
Tanı?
Açık el ayası üzerine düşen
hasta el bileği dorsoulnar
yüzde duyarlılık ile geliyor.
Dorsal chip kırığı ya da
triquetrum kırığı. PA
grafide triquetrum
psiforme tarafından
örtüldüğü için sıklıkla
görülmez. Ancak lateral
grafide lunatumun
hemen üzerinde ve
karpal kemiklerin en
dorsali olarak er alır.
Sık görülen
kırıklardandır.
135
Lunat çıkığı. Burada 3 C
kaybolmuş ve daha öemli 4
kenarlı olması gereken lunat
artık 3 kenarlı. Buna “kek
dilimi” adı verilir.
136
Lunat çıkığında lunat anteriora
doğru yer değiştirir ve distal
radiusa doğru göreceli olarak
rotasyona uğrar. Lunatın aldığı
bu şekle “dökülen çay fincanı”
adı verilir. Dorsal radiolunat
ligaman sıklıkla yırtılır.
Skafolunat açı da 60 derecenin
üzerindedir. Median sinir hasarı
da az değildir.
> 75 derece
137
138
Perilunat çıkığı. Burada
lunatum ile radius
arasındaki eklem ilişkisi
korunmuşştur.
Kapitatum lunatumun
dorsaline doğru yer
değiştirmiştir.
3C
kaybolmuş
ve el
bileğinde
belirgin
ağrı var.
139
140
Skafoid ve lunatum
arasındaki mesafenin 2
mm’den az olması
gerekir. Bu mesafe 4
mm’nin üzerinde ise
tanı kesin olarak
skafolunat çıkıktır.
Yumruk yapmış elde
ya da ulnar
deviasyonda çekilen
PA grafide daha net
görülebilir. Skafolunat
açı da artmıştır.
141
142