Cerrahi Alan Enfeksiyonları/ MRSA

Cerrahi Alan
Enfeksiyonları/ MRSA
Dr.Nesrin Türker
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği
OLGU



30 yaşında, kadın
24 Eylül 2009’da elektif şartlarda kolon kanseri
nedeniyle sigmoid kolon rezeksiyonu
operasyonu
01 Ekim 2009 tarihinde cerrahi kliniğinde
izlenirken genel durumda bozulma, ateş
yüksekliği, batında defans, rebaund pozitifliği
OLGU
01 Ekim 2009
 BATIN USG: Batın alt kadran operasyon
hattı inferiorunda anslar arasında serbest
sıvı
 BATIN BT: Alt abdomende periton
içersinde olduğu düşünülen hava- sıvı
seviyesi
OLGU/ LABORATUVAR
Operasyon öncesi:
Lökosit :1920
 Nötrofil :1680(%87,6)
 Lenfosit:167(%8,71)
 Hb:12,6
 Htc:34,6
 Trombosit:287000

OLGU/ LABORATUVAR
Operasyon öncesi:








Glikoz:104mg/dL
Kreatin :0,54 mg/dL
Üre:7 mg/dL
AST:35u/L
ALT:10u/L
T.Bil:0,56mg/dL
D.Bil:0,18mg/dL
TİT bakısı normal.
OLGU/ LABORATUVAR
Operasyon öncesi:







PTZ: 17.8 sn
APTT: 48 sn
INR: 1.48 sn
Procalcitonin: 2.94 ng/mL
CRP: 35.74mg/dL
Sedim: 35mm/saat
PA akciğer grafisi normal
OLGU


Anastomoz kaçağı ve intraabdominal sepsis
tanısı ile acil olarak ikinci kez operasyona
alınıyor (01 Ekim 2009).
Operasyon Notu: Anastomoz bölgesinden batın
içersine yaklaşık 1000cc kolonik içerik yayıldığı,
ayrıca retroperitoneal alan, douglas boşluğunda
da sıvı olduğu tespit edilen olguda debridman,
bridektomi ve kolostomi açılarak ameliyat
sonlandırılıyor.
OLGU
Operasyon sonrası anestezi yoğun
bakımda izlenen olgu 01 Ekim 2009
tarihinde enfeksiyon hastalıkları
konsültasyonu ile değerlendiriyor.
 Kan ve idrar kültürleri alındıktan sonra
intraabdominal sepsis tanısı ile imipenem
4X500 mg IV inf. tedavisi başlanıyor.

OLGU


Tedavinin dördüncü gününde (05 Ekim 2009)
hemokültür’de GSBL pozitif E.coli üremesi olan
olguda imipenem tedavisine devam ediliyor.
Anestezi yoğun bakımdaki beşinci gününde (06
Ekim 2009) ateşi olmayan, klinik , laboratuvar
bulguları düzelen ve yoğun bakım ihtiyacı
ortadan kalkan olgu cerrahi kliniğine nakil
veriliyor.
OLGU/ LABORATUVAR
Anestezi yoğun bakımdan çıkış
Lökosit :8220
 Nötrofil :6100(%74,2)
 Lenfosit:1600(%19,4)
 Hb:10,9
 Htc:29,6
 Trombosit:607000

OLGU/ LABORATUVAR
Anestezi yoğun bakımdan çıkış:
PTZ: 14.4sn
 APTT: 40.9sn
 INR: 1.19 sn
 Procalcitonin:<0.05 ng/mL
 CRP: 4.87mg/dL
 Sedim :30mm/saat

OLGU
Olgu cerrahi kliniğinde izlenmekte iken
izleminin 10. gününde (16 Ekim 2009 )
antibiyoterapinin 15. gününde ;
 Olguda sol alt kadranda hassasiyet,
defans, ateş yüksekliği, takipne ve
solunum sıkıntısı gelişmesi üzerine yakın
takip ve tedavi amacıyla tekrar anestezi
yoğun bakım kliniğine nakil veriliyor.

OLGU/ LABORATUVAR
Anestezi yoğun bakıma ikinci kez girerken








Lökosit :16700
Nötrofil :15000(%89,7)
Lenfosit:1090(%6,5)
Hb:10,8
Htc:29,9
Trombosit:529000
Üre:30 mg/dL
Kr: 1.9 mg/dL
OLGU/ LABORATUVAR
Anestezi yoğun bakımda ikinci kez izlem:








PTZ: 14,6sn
APTT: 30,6sn
INR: 1,21 sn
Procalcitonin: 3,2 ng/mL
CRP: 22 mg/dL
Sedim: 45 mm/saat
D-Dimer: 983,1ng/mL
Fibrinojen: 400,5 mg/dL
OLGU
Batın USG: Batın sol üst kadranda 56x13
mm boyutunda hipoekoik koleksiyon
mevcut.
 Kontrastlı Batın BT: Batın içinde anteriorda
orta hattın solunda 8 cm uzunluğunca
devam eden sıvı koleksiyonu mevcut.
Batın içi abse olarak değerlendirilmiştir.

OLGU


Klinik durumu giderek bozulan ve sepsis
bulguları gelişen olgu, batın içi abse tespit
edilmesi üzerine üçüncü kez acil operasyona
alınıyor.
Operasyon Notu: Batın sol üst kadranda
yerleşmiş olan 10 cm çapındaki absenin direne
edildiği belirtiliyor. Operasyon sırasında alınan
abse örneği ve doku örneği mikrobiyoloji
laboratuvarı ve patoloji laboratuvarına
gönderiliyor.
OLGU

Patolojik inceleme sonucu: Benign sitoloji.
Sitomorfolojik bulgular abse içeriği ile
uyumludur.
OLGU
Abse materyali kültür sonucu: MRSA
 Doku örneği kültür sonucu: MRSA
 Antibiyogram: S
R

vankomisin
metisilin
teikoplanin
linezolid
daptomisin
gentamisin
levofloksasin
tetrasiklin
OLGU

Kültür sonuçlarına göre;
teikoplanin ilk üç gün 800mg/gün IV inf,
takibinde 400mg /gün olacak şekilde
Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu
sonucu tedaviye ekleniyor.
OLGU



Olgunun izleminde klinik bulgularında, yara yeri
enfeksiyon bulgularında gerileme ve laboratuvar
testlerinde düzelme tespit ediliyor.
Kontrol batın USG: Abse formasyonu
izlenmemiştir, batın içi serbest sıvı
saptanmamıştır.
İmipenem tedavisi 25. günde sonlandırılıyor.
OLGU




Klinik , laboratuvar ve yara yeri bulguları düzelen
olgunun teikoplanin tedavisi 20 güne
tamamlanıyor.
Dört günlük antibiyotiksiz izlemde sorun
olmayan olgu kolostomili olarak poliklinik
kontrolüne gelmek üzere taburcu ediliyor.
Cerrahi poliklinik kontrollerinde muayene
bulguları normal bulunuyor.
Mayıs 2010’da kolostomi kapatılması ve skar
revizyonu nedeni ile tekrar opere oluyor.
Cerrahi Alan Enfeksiyonu / Tanım




Hastaneye başvuru sırasında bulunmayan veya
inkübasyon döneminde olmayan
Kesi yerinde ve cerrahi işlem alanında gözlenen
lokalize veya sistemik enfeksiyonlar
Operasyon sonrası ilk 5-30 gün içinde
Eğer operasyonda sentetik materyal yada
yabancı cisim uygulanmış ise bu süre bir yıla
uzar
Cerrahi Alan Enfeksiyonu / Tanım
CDC tarafından Cerrahi Alan Enfeksiyonu
(CAE) sınıflaması :
 Yüzeyel insizyonel CAE
 Derin insizyonel CAE
 Organ / Alan CAE
Yüzeyel insizyonel CAE



İnsizyon bölgesindeki cilt ve cilt altı dokusunda
enfeksiyon
Operasyonu izleyen ilk 30 gün içinde ortaya çıkar
Ek olarak aşağıdakilerden birinin varlığı:
*İnsizyon yerinden pürülan akıntı
*Yara akıntısı, ponksiyon materyalinde
mikroorganizma gösterilmesi
*En az bir kardinal inflamasyon belirtisi varlığı
*Cerrahın enfeksiyon tanısı ile yaranın açılması
ihtiyacını duyması
Derin insizyonel CAE



İnsizyon yeri ile ilişkili fasiya kas ve derin yumuşak dokularda
enfeksiyon
Operasyonu izleyen ilk 30 gün içinde veya prostetik materyal varsa
bir yıl içinde ortaya çıkar.
Ek olarak aşağıdakilerden birinin varlığı:
*İnsizyon altındaki fasiya ve kaslar arasından pürülan akıntı
*Yara akıntısı, ponksiyon materyalinde mikroorganizma
gösterilmesi
*En az bir kardinal inflamasyon belirtisi varlığı
*Cerrahın enfeksiyon tanısı ile yaranın açılması ihtiyacını
duyması
Organ / Alan CAE



Operasyon sırasında açılan veya manipule edilen organ yada
anatomik bölgede enfeksiyon
Operasyonu izleyen ilk 30 gün içinde veya prostetik materyal varsa
bir yıl içinde ortaya çıkar.
Ek olarak aşağıdakilerden birinin varlığı:
*Organ veya alan içine yerleştirilmiş olan drenden pürülan
materyal
* Organ veya dren materyalinde mikroorganizma gösterilmesi
*Fizik muayene, radyolojik inceleme, reoperasyon bulguları ile
organ /alanda apse varlığının gösterilmesi
*Organa ait veya sistemik enfeksiyon bulguları ve hekimi
tarafından CAE tanısı konması
Cerrahi Alan Enfeksiyonları

Önemli mortalite ve morbidite nedenidirler.

Hastanede yatış sürelerini ve tedavi
masraflarını artırmaları nedeni ile önemli
bir tıbbi problemdir.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları



Yenilikler nedeni ile cerrahi uygulamalarda artış
Daha fazla invaziv girişimler yapılması
Yabancı cisimlerin kullanıldığı operasyonların ön plana
çıkması nedeni ile
CAE tanısı konulan popülasyonda artış
ve
Sorunlu mikroorganizmalarda farklılaşma
Cerrahi Alan Enfeksiyonları / MRSA

Staphylococcus aureus CDC verilerine göre CAE’lere en
sık yol açan bakteri olarak görülmektedir.

CDC verilerine göre 1992-2002 yılları arasında S.aureus
suşları içersinde metisilin direncinin beş kat arttığı
gösterilmiştir.
Cerrahi Alan Enfeksiyonlarından/
İzole Edilen Patojenler
PATOJEN
 Staphylococcus aureus
 Koagülaz –negatif stafilokok
 Enterokok
 Escherichia coli
 Pseudomonas aeruginosa
 Enterobacter spp
 Proteus mirabilis
 Klebsiella pneumoniae
 Diğer streptokok türleri
 Candida albicans
 Grup D streptokok
 Diğer gram pozitif aeroplar
 Bacteroides fragilis
ENFEKSİYON YÜZDESİ
20
14
12
8
8
7
3
3
3
3
2
2
2
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996. A report
from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları / MRSA



S.aureus’a bağlı CAE’larında uygun tedavi
başlanmadığında bakteriyemi gelişme ve mortalite
oranları 3.8 kat artmaktadır.
MRSA’ya bağlı CAE’ da MSSA’ya göre mortalite 4 kat
artmaktadır.
*Yapılan bir çalışmada 2001- 2005 yılları arasında
CAE’da MRSA oranlarının %17’den %24.5’a yükseldiği
gösterilmiştir.
* Mukesh Patel,1* Ritu A. Kumar,1† Alan M. Stamm,1 Craig J. Hoesley,1 Stephen A. Moser,2 and Ken B. Waites
USA300 Genotype Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus as a Cause of Surgical Site Infections
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Oct. 2007 Vol. 45, p. 3431–3433
Cerrahi Alan Enfeksiyonları/MRSA
bulaşı



MRSA cerrahi uygulanan hastalara endojen ya da
ekzojen kaynaklı olmak üzere iki farklı yoldan
bulaşabilmektedir.
Endojen kontaminasyonda en riskli dönem cerrahi
kesinin yapıldığı andan yaranın kapatıldığı zamana
kadar geçen süredir. Hastanın endojen florasında veya
cerrahi alanın yakınında bulunan gram (+ ) koklar risk
oluşturur.
Ekzojen bulaş ameliyathane ortamından, kolonize veya
infekte sağlık personelinden ve cerrahi ekipmanlardan
kaynaklanabilmektedir.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları / MRSA
Risk Faktörleri











Bakteri yükünün fazla olması
Yabancı cisim varlığı
Yaş
Obesite
Cerrahi operasyon süresi
Hastanede kalma süresi
Yaranın kontaminasyon derecesi
Diyabet
MRSA kolonizasyon öyküsü
Altta yatan hastalık
Hastanın immun durumu
Cerrahi Alan Enfeksiyonları /
Preoperatif MRSA Kolonizasyonunu
Azaltmak



Operasyon öncesi banyolar
Dekolonizasyon için intranazal mupirosin
uygulaması
Cerrahi profilaksi için vankomisin uygulaması
Cerrahi Alan Enfeksiyonları / MRSA
Tedavi



Tedavinin esasını nekrotik dokuların temizliği
oluşturur.
Uygun antimikrobiyal tedavinin cerrahi
debridmana eklenmesi son derece önemlidir.
CAE’nunun yerine, derinliğine, yabancı cisim
varlığına göre antibiyotik seçilmeli, tedavi
başlama zamanına ve süresine karar
verilmelidir.
2004-2010 yılları arasında Türkiye’deki çeşitli
merkezlerde cerrahi alan enfeksiyonlarından izole
edilen stafilokokların antibiyotik duyarlılıkları
Cerrahi Alan Enfeksiyonları /
MRSA Tedavi
Vankomisin
 Teikoplanin
 Daptomisin
 Linezolid
 Tigesiklin
 Dalbavansin
 Seftobiprol

VANKOMİSİN

CAE’larında en uzun deneyime sahip ajandır.

Antistafilokoksik penisilinlerle mukayese edildiğinde daha az
bakterisidal etkilidir ve dokulara penetrasyonu düşüktür.

MRSA enfeksiyonlarında vankomisin duyarlılığının azalması da
önemli bir problemdir.

Vankomisin MİK değerlerinin son beş yılda 0.5µg/mL’den 1 µg/mL’ye
yükseldiğini gösteren çalışmalar mevcuttur.

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI);
MIK değeri ≤2 µg/mL olan şuşları duyarlı
MIK değeri 4-8 µg/mL arasında olan şuşları orta duyarlı
MIK değeri ≥16 µg/mL arasında olan şuşları dirençli
olarak sınıflamıştır.
VANKOMİSİN

Vankomisin invitro azalan duyarlılık , yan etkiler ve düşük doku
penetrasyonu gibi dezavantajlarına rağmen CAE’larında dün olduğu
gibi bugün de en çok kullanılan ilaç olma özelliğini korumaktadır.

Vankomisin tedavisi tercih edildiğinde ;
*Obez hastalarda dozun kiloya göre ayarlanması
*Minimum serum konsantrasyonuna göre etkinlik değerlendirilmeli
*İnfüzyon süresi uzatılmalı
*Nefrotoksite yönünden yakın izlem
TEİKOPLANİN





Nefrotoksik yan etkilerinin vankomisine göre çok az görülmesi
teikoplanin özellikle bazı hasta gruplarında daha çok tercih edilme
nedenidir.
En sık yan etkiler makülopapüler ve eritamatöz raş ve ilaç ateşidir.
Albumine % 90 oranında bağlandığından dokulara yüksek oranda
ulaşır.
Deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında etkindir.
MRSA izole edilen CAE’larında vankomisinin alternatifi olan önemli
bir ilaç olarak yerini korumaktadır.
DAPTOMİSİN




Yeni bir lipopeptid antibiyotiktir.
İlk kez 2003 yılında deri ve yumuşak doku
infeksiyonlarında kullanım için onay almış sonrasında
etkenin MRSA olduğu CAE tedavisinde de kullanılmaya
başlanmıştır.
Tedavi sırasında kas ağrısı ve zayıflık yönünden ve GIS
yan etkileri açısından hasta izlenmelidir.
Serum kreatin kinaz seviyeleri haftalık takip edilmelidir.
DAPTOMİSİN

Daptomisin ile ilgili yapılan bir çalışmada CAE’ları
yüzeyel , derin ve organ/boşluk infeksiyonu olarak üç
ayrı grupta incelenmiş ve tedavi başarısı sırası ile %92,
%92, %89 olarak bulunmuştur.

MRSA infeksiyonlarında da başarı yüksek bulunmuştur.

Öncesinde vankomisin tedavisi almış ve başarısız olan
olgularda daptomisin başarı oranı %91 olarak
bulunmuştur.
.Chamberlain RS, Culshaw DL, Donovan BJ, Lamp KC.
Daptomycin for the treatment of surgical site infections. Surgery. 2009 Aug;146(2):316-24
LİNEZOLİD




İlk kez 2000 yılında kullanıma sunulmuş ve bir yıl sonra
linezolide dirençli MRSA suşu saptanmıştır.
Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında
vankomisin kadar etkili hatta daha başarılı bulunmuştur.
Oral formunun bulunması vankomisine göre
üstünlüğüdür.
İki haftadan uzun süre linezolid uygulanan hastalar
trombositopeni ve nöropati açısından yakın takip
edilmelidir.
LİNEZOLİD

Randomize, karşılaştırmalı kontrollü, çok merkezli bir çalışmada
MRSA ile infekte CAE tanısı alan hastalarda linezolid ve vankomisin
karşılaştırılmış.

Mikrobiyolojik olarak linezolid ile %87, vankomisin ile %48 kür
sağlanmıştır.

Her iki grupta da ilaca bağlı yan etkiler GİS’e ait bulgular ve
hematolojik bulgular olmuş, linezolid alan grupta bir hastada
trombositopeni nedeni ilaç kesilmek zorunda kalmıştır.

Bu çalışmada sonuç olarak MRSA’nın etken olduğu cerrahi alan
enfeksiyonlarında linezolidin vankomisine üstün olduğu ve
ıntravenöz veya oral formunun iyi tolere edildiği belirtilmiştir.
J.Weigelt, H.Kaafarani, K.Itani, R.Swanson
Linezolid eradicates MRSA better than vancomycin from surgical-site infections
The American Journal of Surgery, Volume 188, Issue 6, Pages 760-766
LİNEZOLİD

Bu çalışmada MRSA’nın etken olduğu cerrahi alan enfeksiyonlarında oral
linezolid ile vankomisinin maliyet etkinliği karşılaştırılmış.

Hastalar üç gruba ayrılmış;
*1.grup: Hastanede yattığı sürece vankomisin ted verilmiş ve evde izlenmiş
*2.grup: Hastanede yattığı sürece vankomisin ted verilmiş, evde oral linezolid
*3.grup: Hastanede ve evde oral linezolid ted verilmiş.


Hastaların iyleşme oranları benzer bulunmakla birlikte
Oral linezolid tedavisi hastanede ve taburcu olduktan sonra CAE’larını
tedavi etmekte maliyet etkin bulunmuştur.
Patanwala AE, Erstad BL, Nix DE
Cost-effectiveness of linezolid and vancomycin in the treatment of surgical site infections
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
TİGESİKLİN





Parenteral kullanılan bir minosiklin derivesidir.
MRSA ve enterokoklar dahil tüm gram pozitif bakterilere,
GSBL pozitif E.coli ve Klebsiella dahil gram negatif
bakterilere ve anaeroplara karşı etkilidir.
Ancak pseudomonaslara karşı etkinliği bulunmamaktadır
Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında ve
komplike intraabdominal enfeksiyonlarda endikasyonu
bulunmaktadır.
En önemli yan etkileri fotosensitivite, pseudotümor
serebri ve bulantı, kusmadır.
TİGESİKLİN


Yapılan bir çalışmada, debridman da gerektiren ciddi deri
ve yumuşak doku infeksiyonlarında;
vankomisin/ aztreonam kombinasyonu ile tigesiklin
karşılaştırılmış ve klinik kür oranları her iki grupta da
eşit bulunmuştur.
Tigesiklinin mikrobiyolojik olarak MRSA’ya karşı etkin
olduğu gösterilmiştir.
Sacchidanand, S.; Penn, R.L.; Embil, J.M.; Campos, M.E.; Curcio, D.; Ellis-Grosse, E.; Loh, E.; Rose,
Efficacy and safety of tigecycline monotherapy compared with vancomycin plus aztreonam in patients with complicated skin and skin structure
infections: Results from a phase 3, randomized, double-blind trial International Journal of Infectious Diseases, Volume 9, Issue 5, September 2005, Pages
251-261
DALBAVANSİN

MRSA’ya karşı hızlı bakterisidal aktivitesi vardır.

Uzun yarılanma ömrü nedeni ile haftada bir kullanılma avantajı
vardır.

*Çift-kör, randomize, çok merkezli, komplike deri ve yumuşak doku
infeksiyonlarında linezolid ile dalbavansinin karşılaştırıldığı etkinlik
çalışması;

Dalbavansinin MRSA’ya karşı mükemmel etkinlik gösterdiği ,

Vankomisin ve linezolidin kullanılamadığı durumlarda komplike
deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında iyi bir seçenek
olabileceği vurgulanmıştır.
* Jauregui LE, Babazadeh S, Randomized, double-blind comparison of once-weekly dalbavancin versus twice-daily linezolid
therapy for the treatment of complicated skin and skin structure infections. Clin Infect Dis. 2005 Nov 15;41(10):1407-15
SEFTOBİPROL





Geniş spektrumlu bir sefalosporindir.
Penisilin bağlayan protein 2a’ya bağlanarak stafilokoklara karşı
etkisini göstermektedir
MRSA’ya etkin olan ilk beta-laktam antibiyotik olması önemli
Komplike deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında denenmiştir.
Yakın gelecekte cerrahi alan enfeksiyonlarında MRSA eradikasyonu
için önemli yarar sağlayacağı öngörülmektedir.
.
Stein RA, Goetz RM, Ganea GM Ceftobiprole: a new beta-lactam antibiotic.. Int J Clin Pract. 2009 Jun;63(6):930-43.
SONUÇ



MRSA etkenli CAE’ları günümüzde hasta bakım
hizmetlerini zorlaştıran önemli bir problem olmaya
devam etmektedir.
Bu konuda kanıta dayalı önlemler ve yeni yaklaşımlara
ihtiyaç vardır.
Bugün için MRSA kökenli CAE’larının optimal tedavisini
agresif cerrahi debridman ve etkinliği kanıtlanmış
antibiyotiklerle tedavi oluşturmaktadır.