Toplum kökenli MRSA Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi ve Risk

Toplum kökenli MRSA
Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi ve
Risk Faktörleri
Dr. Aslıhan Candevir Ulu
Ç.Ü.T.F. Kl.Bakt ve Enfeksiyon Hast. A.D.
Giriş
• Staphylococcus aureus minör cilt ve yumuşak
doku enfeksiyonlarından ciddi nekrotizan
pnömoniye kadar geniş spektrumda hastalık
• Patojen kommensal olarak
da bulunmaktadır
• %30 oranında burunda
kolonize
• Nazal taşıyıcılık enfeksiyon
gelişimi ile ilişkili
Giriş
• S.aureus dikkat çekici direnç geliştirme
potansiyeline sahip
– Benzilpenisilin, piyasaya çıktıktan sonraki 10 yıl
içinde plazmid tarafından taşınan beta-laktamazlar
sayesinde S.aureus enfeksiyonlarında kullanılamaz
hal aldı
– Penisiline dirençli S.aureus 1950’lerin sonunda
pandemik hale geldi
– Piyasaya sürüldükten 2 yıl sonra 1961’de metisiline
dirençli S.aureus (MRSA) ilk kez rapor edilmiştir
Direnç gelişimi
Toplum kökenli MRSA (TK-MRSA)
enfeksiyonları
• Daha önceden sağlıklı kişilerde görülmekte
• Bu da geleneksel HK- MRSA suşlarına göre
daha virulan olduklarını düşündürmekte
• USA 300 gibi bazı suşların kolay yayılabilme
özellikleri de var
• İlk yayınlar 1980’lerde
– bu hastalarda hastanede yatış, intravenöz ilaç
bağımlığı gibi risk faktörleri mevcut
Toplum kökenli MRSA (TK-MRSA)
enfeksiyonları
• İlk gerçek TK-MRSA enfeksiyonu olguları
1990’ların başında Avustralya’dan rapor edildi
– Bu hastalar uzak ve seyrek yerleşim alanlarındaydı
– Büyük sağlık merkezlerine başvurmuş kişilerle
yakın temasları yoktu
– Daha sonradan WA-MRSA-1 veya WA-1 suşları
olarak bilinecek bu izolatlar çok ilaca dirençli
değildi
– Avustralya’daki diğer MRSA suşlarından farklıydı
İlk salgınlar
• 1997-99 arasında daha önceden sağlıklı
çocuklar orta-batı ABD’de MRSA’ya bağlı sepsis
veya nekrotizan pnömoniden hayatını kaybetti
– hastanede edinilmiş değildi
– çocukların MRSA risk faktörleri yok
– daha sonradan WA-MRSA-1 ile yakından ilişkili
MW-2 olarak bilinen TK-MRSA suşu
İnsidans artışı
• 1988-95 yılları arasında Chicago, ABD’de,
predispozan risk faktörü olmayan çocuklar
arasında, TK-MRSA enfeksiyon insidansında
artış saptadı
– En sık selülit ve apse
– Çoğu TK-MRSA izolatı aynı zamanda beta-laktam
olmayan antibiyotiklere hassas
• Bu erken salgınlar Kuzey Amerika, özellikle de
ABD’deki TK-MRSA epidemisinin başlangıcı
Genetik inceleme
• MW-2 suşunun tam gen sekanslaması
metisiline direnci kodlayan mecA genini içeren
SCCmecIV olarak adlandırılan bir stafilokokal
kromozomal kaset ortaya çıkardı
– sadece beta-laktam antibiyotiklere direnç
– antibiyogramı ve gen kompozisyonu bunun yeni
gelişen bir MRSA klonu olduğu hipotezini
desteklemekteydi
Ma XX et al. Novel type of staphylococcal cassette chromosome mec identifi ed in
community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains. Antimicrob
Agents Chemother 2002; 46: 1147–52.
Panton-Valentine lökosidin (PVL)
• MW-2 aynı zamanda fagositik lökositleri hedef
alan, profajda kodlanan, bikomponent toksin
Panton-Valentine lökosidin (PVL) kodlayan gen
içermekteydi
• Tüm TK-MRSA suşlarında görülmemektedirler
– WA-MRSA-1 suşunda PVL bulunmamaktadır
Panton-Valentine lökosidin (PVL)
• Kuzey Amerika ve Avrupa’daki TK-MRSA suşları
PVL üretme kapasitesine sahip
• Japonya ve Hong Kong’dakisuşlar ise PVl
içermemekte
TK-MRSA klonları
• 2001’den önce ABD’de en fazla görülen TKMRSA suşları
– MW-2 ve yakından ilişkili pulsed-field tip USA400
– multilocus sequence typing (MLST veya ST) 1
– olarak bilinen suşlar
TK-MRSA klonları
• 2000’li yılların başlarından günümüze kadar
birçok salgın ve artan TK-MRSA oranları bildirildi
– cilt ve yumuşak doku enfeksiyonu
•
•
•
•
•
•
•
Islah evlerindeki tutuklular
askeri personel
günlük bakım evlerindeki çocuklar
erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler (MSM)
atletler
yerli Amerikalılar
Pasifik adalılar
TK-MRSA klonları
• ABD’deki çoğu olguda yeni TK-MRSA klonu
USA300, ST8 suşu identifiye edildi
• Kuzey Amerika’nın bazı bölümlerinde en fazla
USA400 suşu görülse de ABD’deki toplum
kökenli bakteriyel enfeksiyonların ana etkeni
artık USA300
TK-MRSA klonları
• Avrupa’da en fazla görülen TK-MRSA suşları Kuzey
Amerika, Okyanusya ve diğer dünyanın diğer
bölgelerinden çok farklı
• MRSA’nın toplum kökenli bir patojen olarak
ortaya çıkışı SCCmec’in genetik organizasyonunda
değişiklik ile ilişkili
• 1960’ların sonundan beri beş ana MLST-tanımlı
MRSA klonları dünyanın çeşitli bölgelerine yayıldı
– ST5, ST8, ST22, ST36 ve ST45
Dünya’da görülen TK-MRSA klonları
Dünya’da görülen TK-MRSA klonları
S.aureus’lar içinde MRSA oranı
• ABD’deki çalışmalarda %8-64 arasında sıklıkta
bildirilmekte
• Avrupa’da 2003 yılında dikkati çekti ancak hala
ABD’deki kadar büyük bir sorun değil
• Avrupa’da %1,7 ile 2,9 arasında sıklıkta
bildirilmekte
• Daha fazla olduğu çalışmalar da var
Avrupa’da TK-MRSA
• Bazı Avrupa ülkelerinde USA300/ST8 bildirilmiş
• Ancak ST80 gibi PVL pozitif suşlar da yaygın
• TK-MRSA/toplam MRSA oranı
– İspanya ve Almanya’da %1-2
– Danimarka ve İsveç’te %29–56
• Ayaktan hastalarda MRSA oranı
–
–
–
–
İtalya Ligurian bölgesinde %6
Almanya’da %14
Fransa’da %18
Yunanistan’da %30
Köck R, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): burden of
disease and control challenges in Europe. Euro Surveill. 2010;15(41):pii=19688.
Kolonizasyon
• Kolonizasyon açısından diğer S.aureus
suşlarına benzer
• Çoğu hasta MSSA ile kolonize iken MRSA
enfeksiyonları daha fazla
• TK-MRSA suşları nazal kolonizasyon olmadan
da enfeksiyona neden olabilmekte
– Daha virulan?
• Cinsel temas ile geçiş bildirildiği için genital
bölge kolonizasyonu da rezervuar olarak
düşünülebilir
TK-MRSA geçişi
• Hızlı yayılımı ve salgınlarındaki yüksek atak hızı
– diğer S.aureus suşlarına göre daha kolay
geçtiklerini düşündürmekte
– SCCmecIV’ün daha küçük ve daha mobil yapısı
• Direk temas
– genellikle de kolonize veya enfekte bir birey ile ciltcilt teması
• İndirekt temas
– Kontamine cisimler
TK-MRSA geçişi için 5 faktör
•
•
•
•
•
Kalabalık
Sık cilt teması
Bütünlüğü bozulmuş deri
Kontamine yüzeyler
Eksik temizlik
Riskli topluluklar
•
•
•
•
•
Askeri personel
Atletler
Cezaevinde kalanlar
Günlük çocuk bakım evleri
Bazı azınlık topluluklarda
– Afrikalı Amerikalılar
– Amerikan yerlileri
– Avustralya Aborjinleri
• Düşük sosyoekonomik düzey
• Küçük çocuklar
Gözlemsel çalışmalarda TK-MRSA
enfeksiyonlarının dağılımı
Kaplan et al.
Fridkin et al.
Liu et al.
Purcell et al.
Hasta sayısı
2659
1647
2270
826
Cilt ve yumuşak
doku enfeksiyonu
%95,6
%87
%88
%94,1
Kemik eklem
%2,4
%3
<%1
<%1
Solunum
<%1
%2
%4
<%1
Bakteremi
<%1
%3
%4
<%1
Üriner
0
%4
%2
<%1
Diğer
%1
%4
%2
%4,5
TK-MRSA enfeksiyonları
• %90’ı cilt ve yumuşak doku enfeksiyonu
– %90’ı pürülan apse veya selülit
• Ciddi ve invazif hastalıklara ve sendromlara
– Waterhouse-Friderichsen’s sendromu
– Piyomiyozit
– Miyozit
– Nekrotizan fasit
– Osteomiyelit
– Pnömoni
Antimikrobiyal duyarlılık
• TK-MRSA suşları tüm beta-laktamlara dirençli
• Ancak diğer antibiyotiklere HK-MRSA’dan daha
hassas
• TK-MRSA daha kısa mecA genine sahip
• Dolayısıyla diğer antibiyotiklere direnci de
beraberinde taşımıyor
Antimikrobiyal duyarlılık
• Eritromisin
– duyarlılığı %10-100
– erm geni ile indüklenebilir direnç
– İzolatlar eritromisinle karşılaştığında klindamisine
indüklenebilir direnç görülmekte
• Klindamisin
– Kinik cevap değişken
– %80-90 hassas rapor ediliyor
– Antistafilokokal ajan olarak kalıcılığı şüpheli
Antimikrobiyal duyarlılık
• Florokinolonlar
– >%90 hassasiyet
– Yeni kinolonlara hassasiyet fazla çalışılmamış
– Direnç gelişimi sorun yaratabilir
• Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX)
– İyi in-vitro aktivite
– >%95 hassasiyet
– Mükemmel güvenlik profili
– Klinik çalışmalarda MRSA’ya etkili
Epidemiyolojik kaynağına göre MRSA tanımları
Hastane enfeksiyonu etkeni olarak TKMRSA
• İngiltere’de TK-MRSA ile gelişen hastane
enfeksiyonları bildirilmekte
Otter JA, et al.The emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus
aureus at a London teaching hospital, 2000e2006. Clin Microbiol Infect 2008;14:670e676.
David MD, et al.Community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus: nosocomial
transmission in a neonatal unit. J Hosp Infect 2006;64:244e250.
Hastane enfeksiyonu etkeni olarak TKMRSA
• Diğer ülkelerde TK-MRSA ile gelişen hastane
enfeksiyonları ciddi bir problem
– Yunanistan’da, Chini et al. Hastane MRSA
enfeksiyonlarının %40’ı toplumda dolaşan suşlar
kaynaklı
– Danimarka’da hastane kökenli MRSA enfeksiyonlarının
%72’si SCCmecIV veya SCCmec kaset tiplendirilemeyen
MRSA ile gerçekleşmekte
– ABD’de USA300 hastane enfeksiyonu etkeni haline
geldi
– TK-MRSA geleneksel HK-MRSA’nın yerine geçebilir
Chini V, et al. Scand J Infect Dis 2008;40:368e372
Klevens RM, et al. Emerg Infect Dis 2006;12:1991e1993
Seybold U, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:647e656.
Hastane enfeksiyonu etkeni olarak TK-MRSA
SCCmec IV
Türkiye’de epidemiyoloji
• 500 ayaktan hasta ve 102 sağlık çalışanından
nazal ve aksiller kültür
• Hastalarda; %9,4 MSSA kolonizasyonu, MRSA yok
• Sağlık çalışanlarında %8,8 MSSA kolonizasyonu,
bir kişide MRSA
• Çocuklarda %19,1, erişkinde %6,5, p=0.006
• Gülhane Askeri Tıp Akademisi Mikrobiyoloji
laboratuvarında 2003-2006 yılları arasında
yürütülen dört yıllık çalışma
• MRSA izolatlarının SCCmec tiplerini, PVL genini ve
fenotipik antibiyotik paternlerini incelemiş
Sonuçlar
• Toplum kökenli ve hastane kökenli
enfeksiyonlardan toplam 385 MRSA suşu
• SCCmec IV ve V tipleri %10,3 oranında saptanmış
Sonuçlar
• SCCmec IV ve V tipleri ile
gelişen enfeksiyonların
%55’i cilt ve yumuşak
doku enfeksiyonu
• Diğer tiplerde bu oran
%29,1
• Aradaki fark istatistiksel
olarak anlamlı
• 304 S. aureus suşu (230 hastane kökenli ve 74
toplum kökenli)
• 261 MRSA ve 43 MSSA
• 12 PVL pozitifliği (1 HA ve 11 TK)
• SCCmec tip IIIB (%41.18) TK-MRSA’da en
yaygın
•
•
•
•
2015 öğrenci çalışmaya alınmış
Hiç birinde MRSA taşıyıcılığı saptanmamış
MSSA kolonizasyonu %14.7 (296/2015)
Kolonizasyon ile risk faktörleri arasında ilişki saptanmamış
–
–
–
–
–
–
Son 1 yıl içinde hastanede yatış veya cerrahi öyküsü
Antibiyotik kullanımı
Son 6 ay içinde cilt yumuşak doku enfeksiyonu öyküsü
Ailede >15 yaş çocuk
Aynı evde sağlık çalışanı
Kalabalık evde yaşam
• Ayaktan başvuran CYDE hastalarındaki MRSA
izolatlarının genetik karakteristikleri ve sağlık
bakımı ile ilişkilerini incelemek
• 30 MRSA izolatı
– 28 (%93.3) sağlık bakımı ilişkili, 2 (%6.7) toplum
kaynaklı
– SCCmec 1 HKMRSA (%3,6), 2 TK-MRSA (%100)
– PVL sadece TK-MRSA’da saptanmış
Sonuç
• TK-MRSA’nın HK-MRSA’dan farklı genetik ve
klinik özellikleri var
• Giderek artan sıklıkla enfeksiyonlara yol
açmakta
• Hastane enfeksiyonu etkeni olarak da
karşımıza çıkmakta
• Türkiye için daha fazla çalışmaya ihtiyaç var
Teşekkürler