opioidlerin kullanımı

Tanımlama: —  Cerrahi tedavinin uygulandığı gün evine OPİOİDLERİN KULLANIMI KAAN KATIRCIOĞLU gönderilmesi planlanan hastalara uygulanan cerrahiye, günübirlik cerrahi tanımı kullanılır. Bu tür cerrahide uygulanan anesteziye de günübirlik anestezi denir. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Günübirlik Cerrahi (Dünden bugüne) —  Son 40 yıldır popüler ( son 20 yıldır ivme) TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ (TARD) ANESTEZİ UYGULAMA KILAVUZLARI Günübirlik Cerrahi (Özellikleri) —  Süre < 90-­‐120 dak —  Avrupa %65 —  Minimal kanama —  ABD % 70 —  Postop ağrı —  Postop bulantı kusma Günübirlik Cerrahi Günübirlik Cerrahi (Avantajları) —  Genel cerrahi: biyopsiler, endoskopi, anal fistül, A-­‐V fistül, hemoroidektomi, herni onarımı, laparoskopik kolesistektomi. —  Günlük aktiviteye daha çabuk dönme polipektomi, tonsillektomi, timpanoplasti Kadın doğum: bartolin kistektomi, serviks biyopsisi, küretaj, polipektomi, laparoskopi, tüp ligasyonu, histeroskopi Ortopedi: artroskopi, kemik biyopsisi, karpal tünel operasyonu, kapalı redüksiyon, debritman, tetik parmak. Plastik cerrahi: rinoplasti, mamoplasti, otoplasti, skar eksizyonu. Çocuk cerrahi: biyopsi, sünnet, endoskopi, fıtık. Üroloji:sünnet, sistoskopi, vazektomi, litotripsi, prostat biyopsisi. Göz hastalıkları : katarakt operasyonu, şaşılık, şelazyon eksizyonu, kriyoterapi, tonometri, göz dibi muayenesi. Kalp damar cerrahisi:varis operasyonları, skleroterapi, AV Fistül açılması. Dermatoloji-­‐dahiliye:deri lezyonu eksizyonu, lazer tedavisi, karaciğer biyopsisi, kemik iliği aspirasyonu. Algoloji: kimyasal sempatektomi, intratekal ve ekstradural enjeksiyon, periferik sinir blokları, stellat ganglion bloğu. Diş hekimliği: genel anestezi altında diş çekimi vs. —  Ekonomi —  Organ fonksiyonlarında daha hızlı derlenme —  KBB: adenoidektomi, yabancı cisim çıkarma, laringoskopi, mastoidektomi, — 
— 
— 
— 
— 
— 
— 
— 
— 
— 
—  Erken mobilizasyon —  Azalmış postop kognitif disfonksiyon —  Azalmış nozokomiyal enfeksiyon —  Çocuklarda azalmış psikolojik travma —  Hasta memnuniyeti Günübirlik Cerrahi (Kontrendikasyon?) Günübirlik Cerrahi (Anestezi yöntemleri) —  Genel anestezi (opioid) —  Obezite ? -­‐ İnhalasyon -­‐ İntravenöz (TİVA) —  Rejyonel anestezi (opioid) -­‐ Santral -­‐ Periferal —  RİVA —  Lokal anestezi —  Lokal anestezi + sedoanaljezi (MAC) (opioid) —  Obstrüktif uyku apnesi ? —  Diyabet ? —  Yaş ? ( >85, infantlar <50 hafta preterm <44 hafta term) —  Enfekte ve taşıyıcı hastalar ? —  Komorbidite? Derlenme ve taburcu etme kriterleri uyanık ve oryante olmalıdır. 1. 2. TBamamen ebekler ve mental durumu başlangıçta bozuk olan hastaların, ilk durumlarına dönmeleri beklenmelidir. 3. Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır. 4. Antagonist ilaç (flumazenil, nalokson) verilen hastalarda yeniden sedasyon gelişmeyeceğinden emin olmak için yeterli süre (2 saate kadar) beklenmelidir. 5. Kantitatif sedasyon skorunun kullanılması hastanın taburcu edilebilmesine yardımcı olabilir. 6. Günübirlik hastalar taburcu edilirken, yanlarında sorumlu bir erişkin bulunmalıdır. 7. Hastaya girişim sonrası uygulanması gereken diyet, ilaç ve aktivite ile ilgili (varsa) yazılı bilgi verilmelidir. 8. Cerrahi girişimden makul bir süre sonra hastanın oral gıda alabilmesi. 9. Ağrı, bulantı ve kusmanın hasta evine gönderilene kadar kontrol altına alınabilir düzeyde olması. 10.Hasta evine gönderilirken mobilizasyonuna engel bir durumun olmaması veya yardımcı cihaz(lar)ın mevcut olması (tekerlekli sandalye gibi). TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ (TARD) ANESTEZİ UYGULAMA KILAVUZLARI Opioid (Kullanımı) Opioid (Yan etkiler) —  Bradikardi —  Hipotansiyon
—  Gecikmiş derlenme —  Akut tolerans —  Postop hiperaljezi —  Bağımlılık —  Kas rijiditesi —  Solunum depresyonu
—  Kaşıntı —  Konstipasyon
—  Bulantı kusma
Opioid (Avantajları) Ne istemiyoruz? —  Postop solunum depresyonu —  İntraoperatif ve postoperatif analjezi —  Perop ve Postop hemodinamik instabilite —  Postop geç derlenme —  Postop bulantı kusma ( Postdischarge bulantı kusma) —  Postop ağrı —  Yüksek maliyet —  Hemodinamik stabilite (laringoskopi, cerrahi uyarı) —  Sedatif ve hipnotik gereksiniminde azalma Opioid Sorular: Opioid Çözüm: Ameliyat sırasında istenilen opioid etkisi yan etkiler nedeniyle ameliyat sonrasına uzamamalıdır. —  Anestezi indüksiyonunda optimal opioid ve dozu? —  İntraoperatif dönemde optimal opioid ve dozu? —  Operasyon bitiminde solunum depresyonu ve geç ekstübasyona neden olmadan yeterli analjeziyi sağlayabilecek optimal opioid ve dozu? Opioid —  Fentanil en sık kullanılan opioid —  Sufentanil bir fentanil analoğu (10 kez daha potent) ve fentanile üstünlüğü kontex duyarlı yarı ömrü daha kısa —  Alfentanil kısa etkili —  Remifentanil farmakokinetik açıdan emsalsiz ( öğrenme eğrisi var) Opioid Kontext duyarlılık —  İnfüzyon süresi uzadıkça ilacın yarılanma ömrünün uzaması —  Remifentanil süreden bağımsız —  Fentanil 10 saat infüzyon sonrası yarılanma ömrü 5 saat. Kısa etkili opioidler ? -­‐ fentanil -­‐ alfentanil -­‐ sufentanil -­‐ remifentanil Farmakokinetik Farmakokine
tik Alfentanil Fentanil Remifentanil Sufentanil Etki başlangıç (dak) 0,96 6.6 1.6 6.2 Organ bağımsız eliminasyon hayır hayır evet hayır Non spesifik esteraz metab. hayır hayır evet hayır Etki sonlanma (dak) (3 saat infüzyon) 50-­‐55 >100 3-­‐6 30 Etki sonlanma 5-­‐20 20-­‐30 3-­‐6 (dak) (tek doz) Morfin tek doz etki süresi : 180-­‐240 dak 20-­‐30 Hemodynamic control and clinical outcomes in the perioperaNve seOng. Aronson S, Varon J. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011;25:509-­‐25. —  Yüksek doz propofolün oluşturacağı hemodinamik instabilite kısa etkili opioidler eklenerek önlenebilir Propofol anesthesia and ra?onal opioid selec?on: determina?on of op?mal EC50-­‐EC95 propofol-­‐opioid concentra?ons that assure adequate anesthesia and a rapid return of consciousness. Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E, Burm AG, Bovill JG. Anesthesiology 1997;87:1549-­‐62. Considera?ons for the use of short-­‐ac?ng opioids in general anesthesia Jeff E. Mandel Journal of Clinical Anesthesia (2014) 26, S1–S7 Opioid kullanımı anestezi altında hipnotik sedatif ajan gereksinimini azaltır dolayısıyla bu ajanların yüksek dozlarının oluşturabileceği yan etkileri de önlemiş olur. Ambulatory Anesthesia Experience with Remifentanil
Peacock, John E.,Philip, Beverly K. Anesthesia & Analgesia: October 1999 —  Remifentanil günübirlik anestezide anestezinin opioid komponenti olarak derlenmede gecikmeye neden olmaksızın cerrahi uyarıyı engelleyecek kadar yüksek dozlarda kullanılabilir. —  Remifentanilin, opioid etkisinin çabuk sonlanması istenilen ameliyat ya da girişimlerde kullanılması çok uygundur. —  Yan etkilerine ve dilüsyon ve infüzyonla ilgili konulara dikkat etmek gerekir. —  Maliyet incelenmelidir. —  Spesifik klinik kullanımı ve günübirlik anestezideki avantajlarını belirlemek için yeni çalışmalar gereklidir. Propofol+Alfentanil/Fentanil/Sufentanil/Remifentanil —  Propofol opioid anestezisinde bilincin dönmesi, seçilen opioid ve infüzyon süresiyle alakalı —  Remifentanil ile —  Hızlı etki başlangıcı —  Hızlı etki sonlanması —  Minimal ilaç birikimi —  Propofol dozlarında azalma sinerjistik etki ile diğer kısa etkili opioidlerden daha belirgin Assessment of depth of anesthesia and postopera?ve respiratory recovery aLer remifentanilversus alfentanil-­‐based total intravenous anesthesia in pa?ents undergoing ear-­‐
nose-­‐throat surgery. Wuesten R,Van Aken H,Glass PS, Buerkle H. Anesthesiology 2001;94:211-­‐7 Remifentanil: a review of its use during the induc?on and maintenance of general anaesthesia. Scof LJ, Perry CM. Drugs 2005;65: 1793-­‐823. Recovery profile and side effects of remifentanil-­‐based anaesthesia with desflurane or propofol for laparoscopic cholecystectomy. Grundmann U, Silomon M, Bach F, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45: 320-­‐6. Comparison of hemodynamics, recovery profile, and early postopera?ve pain control and costs of remifentanil versus alfentanil-­‐based total intravenous anesthesia (TIVA). Ozkose Z, Yalcin Cok O, Tuncer B, Tufekcioglu S, Yardim S. J Clin Anesth 2002;14:161-­‐8 —  Remifentanil diğer kısa etkili opioidlerden daha az yan etkiye sahip. -­‐ Daha çabuk ekstübasyon -­‐ Postop derlenme daha hızlı -­‐ Naloksan gerektiren solunum depresyonu daha az -­‐ Ancak postop analjezik ihtiyacı daha fazla Comparison of total intravenous anesthesia and sevoflurane-­‐fentanyl anesthesia for outpa?ent otorhinolaryngeal surgery Montes FR, Trillos JE, Rincón IE, Giraldo JC, Rincón JD, Vanegas MV, Charris H. J Clin Anesth. 2002;14(5):324-­‐8. —  Günübirlik otorinolaringeal cerrahide 50 hasta ASA(1-­‐2) —  Propofol-­‐remifentanil/sevofluran-­‐fentanil —  Sonuç: Postanesthetic discharge scoring system (PADSS) —  TIVA grubunda çok kısa —  PACU’da kalma süreleri eşit, idari ve mali nedenlere bağlı olabilir Total intravenöz anestezide BİS monitörizasyonu eşliğinde alfentanil ve remifentanil karşılaş\rması Postopera?ve nausea and vomi?ng aLer total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil or alfentanil: how important is the opioid? Karamehmet Y, Esmaoğlu A, Doğru K, Tercan E, Boyacı A, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dergisi 2002; 30(7): 309-­‐314 Derrshwitz M, Michałowski P, Chang Y, Rosow CE, Conlay LA. J Clin Anesth. 2002;14(4):
275-­‐8. Laparoskopik kolesistektomi planlanan, ASA I-­‐II grubu, 50 — 
hasta (TİVA) —  Propofol-­‐alfentanil —  Propofol-­‐remifentanil —  İntraoperatif hemodinamik stabilite, BIS değerleri ve postanestezik uyanma özellikleri yönünden karşılaştırılmış —  Sonuç: Hem erken hem de geç postoperatif dönemde uyanma hızı ve kalitesi yönünden remifentanil, özellikle günübirlik vakalar da erken taburcu olması beklenen hastalarda alfentanile iyi bir alternatif Remifentanil kullanılan günübirlik hastalarda sevofluran ve propofol kullanımının karşılaş\rılması Saklıyan M, Erhan E, Alper I, Uğur G, Özyar B; Anestezi Derg. 2003; 11(3): 184-­‐188 —  Günübirlik diz ve omuz artroskopi yapılan 100 ASA (1-­‐2) —  Propofol-­‐remifentanil —  Propofol-­‐alfentanil —  Bir hastada antiemetik gereksinim —  Sonuç: Propofol bazlı TIVA’da postoperatif bulantı kusmada opioidlerin etkin olmadığı bildirilmiştir Conscious analgesia/seda?on with remifentanil and propofol versus total intravenous anesthesia with fentanyl, midazolam, and propofol for outpa?ent colonoscopy Rudner R, Jalowiecki P, Kawecki P, Gonciarz M, Mularczyk A, Petelenz M. Gastrointest Endosc. 2003,57(6):657-­‐63. —  Varikosel cerrahisi planlanan,18-­‐50 yaş arası 50 olgu —  Remifentanil+sevofluran —  Remifentanil+propofolün —  İntraoperatif hemodinamik yanıt ve postoperatif derlenme özelliklerinin karşılaştırılması Sonuç: Remifentanil infüzyonu uygulanan günübirlik olgularda propofol ile TIVA´nın, sevofluran ile inhalasyon anestezisine göre daha hızlı derlenme sağladığı saptanmıştır Use of a remifentanil and propofol combina?on in outpa?ents to facilitate rapid discharge home Brady WJ, Meenan DR, Shankar TR, Balon JA, Mennef DR. AANA J. 2005;73(3):207-­‐10. —  49 hasta (13-­‐75 yaş) günübirlik anestezi olguları —  I. grup propofol-­‐remifentanil —  II. grup balans anestezi —  Erken uyanma süresi ve taburcu olma süresi maliyetleri —  hesaplanmıştır. —  Sonuç: Ameliyat odasında ortalama kalış süresinin maliyeti (I.grup 280.83$ -­‐ II.grup 337.42 $) —  Ameliyat odasında ve PACU’da kalış maliyeti (I.grup 442.67 $ -­‐ II.grup 544.62 $) —  100 hasta, kolonoskopi —  Propofol-­‐remifentanil —  Propofol-­‐fentanil —  Sonuç: Propofol-­‐remifentanil grubu yeterli analjezi, hemodinamik stabilite, hızlı uyanma, işlemden 15 dk. sonra taburcu Ambulatuar kısa süreli jinekolojik girişimlerde opioid ajan seçimi S. Karaman, T. Akarsu, C. Bor Ege Tıp Dergisi 45 (1) : 51 -­‐ 55, 2006 —  ASA 1-­‐2 105 hasta —  Grup R bolus remifentanil ( 1μ/kg ) —  Grup A bolus alfentanil ( 10 μ/kg ) —  Grup F bolus fentanil ( 1 μ/kg ) —  Tüm gruplara 2 mg/kg propofol —  Sonuç: Remifentanil iyi bir analjezik, propofol miktarını azaltır, derlenme süresini kısaltır. Kısa yada hızlı sonlandırılacak girişimler için iyi. Ancak hemodinamik açıdan, alfentanil ve fentanile göre daha fazla hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Eikaas H, Raeder J. Curr Opin Anaesthesiol. 2009:22(6):725 Comparison of remifentanil versus fentanyl general anesthesia for short outpa?ent urologic procedures Total intravenous anaesthesia techniques for ambulatory surgery Anthony L. Kovac, Karri L. Summers SIGNA VITAE 2009; 4(2): 23 – 29 —  40 ASA 1-­‐3 günübirlik ürolojik girişim hastası —  Grup1 (20) remifentanil (bolus+infüzyon)+izofluran —  Grup2 (20) fentanil (bolus+infüzyon)+izofluran —  Sonuç: Gruplar arasında ameliyathane ve PACU —  Propofol-­‐remifentanil infüzyonu yapılan hastalarda postoperatif bulantı kusma inhalasyon anestezi tekniklerine göre daha az, maliyet daha düşük, santral bloklarda görülen uzamış motor blok yok. —  Propofol-­‐ remifentanil ikilisi ister hedef kontrollü ister normal infüzyon ile yapılsın TİVA için ideal. derlenme süreleri eşit Remifentanil grubunda ameliyathaneden çıkış Aldrete skorları daha iyi, PACU’ da daha az sedasyon mevcut. Rapid Recovery from Ambulatory Surgery: The New Paradigm in Ambulatory Anesthesia Girish P. Joshi, MB, BS, MD, FFARCSI IARS 2013 REVIEW COURSE LECTURES Considera?ons for the use of short-­‐ac?ng opioids in general anesthesia Jeff E. Mandel Journal of Clinical Anesthesia (2014) 26, S1–S7 —  Kısa etkili opioidler genel anestezi indüksiyonunda ve Günübirlik anestezi —  Yaşlı ? —  Morbid obez ? —  Obstrüktif uyku apnesi ? idamede etkili ve yardımcı. —  Laringoskopi ve cerrahi uyarana stres yanıtı önlemede etkili —  Kas gevşeticisiz entübasyon (rezidü etkiden korunma) —  Özellikle remifentanil cerrahi sırasında azalıp artan uyaranlar karşısında kolayca titre edilebiliyor. Remifentanil daha güvenli —  Hızlı başlangıç, dengeli idame ve çabuk sonlanma Spinal Anesthesia with Low-­‐Dose Bupivacaine-­‐Fentanyl Combina?on: a Good Alterna?ve for Day Case Transurethral Resec?on of Prostrate Surgery in Geriatric Pa?ents Zeynep N Akcaboy, Erkan Y Akcaboy, Nevzat M Mutlu, Nurten Serger, Cuneyt Aksu, Nermin Gogus Rev Bras Anestesiol SCIENTIFIC ARTICLE 2012; 62: 6: 753-­‐761 —  İntratekal 4 mg bupivacain + 25 μg fentanil günübirlik transüretral prostat rezeksiyon cerrahisi geçiren yaşlı hastalarda yeterli ve hemodinamik olarak stabil bir spinal anestezi oluşturur. —  Blok süresi ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltır. özellikleri, özellikle günübirlik anestezi uygulamaları için ideal. A comparison of propofol and remifentanil during monitored anesthesia care. Smith, I., M.N. Avramov, and P.F. White, J Clin Anesth, 1997. 9(2): p. 148-­‐54. —  MAC sırasında remifentanil vs propofol —  Remifentanil hafif sedasyon düzeylerinde propofol ile sağlanana benzer intraoperatif koşullar ve hasta konforu sağlar. Ancak daha fazla solunum depresyonu ve uzamış taburculuğa neden olur. Remifentanil versus propofol as adjuncts to regional anesthesia. Mingus, M.L., et al., Remifentanil 3010 Study Group. J Clin Anesth, 1998. 10(1): p. 46-­‐53. —  Rejyonel anestezi altında sedasyon amaçlı remifentanil vs propofol —  Çalışma dozlarında remifentanil aşırı sedasyona neden olmadan ağrıyı azaltmada daha etkili. —  Ancak remifentanil ile birlikte kısa süreli bulantı kusma ve geçici solunum depresyonu insidansı daha yüksek. —  Başlangıç dozu çalışmada kullanılan 0.2 μg/kg/dak yerine 0.1 μg/kg/
dak olmalı. —  Yaşlılarda da bu doz % 50 azaltılmalı. Preopera?ve administra?on of controlled-­‐release oxycodone for the management of pain aLer ambulatorylaparoscopic tubal liga?on surgery. Reuben SS, Steinberg RB, Maciolek H et al. J Clin Anesth 2002; 14: 223 Comparison of remifentanil and propofol infusions for seda?on during regional anesthesia. Lauwers, M.H., C. Vanlersberghe, and F. Camu, Reg Anesth Pain Med, 1998. 23(1): p. 64-­‐70. —  Rejyonel anestezi altında sedasyon amaçlı remifentanil vs propofol —  Aynı sedasyon düzeylerini sağlıyacak dozlarda hemodinami remifentanil grubunda propofol grubuna göre daha iyi. —  Remifentanil ile solunum depresyonu dikkatle izlenmeli. —  Her iki ajanla da görülebilen yan etkiler bu ajanların sedasyon amaçlı infüzyon tekniklerini kullanmada zorluklar içeriyor. Premedica?on with controlled-­‐release oxycodone does not improve management of postopera?ve pain aLer day-­‐case gynaecological laparoscopic surgery. Jokela R, Ahonen J, Valjus M et al: Br J Anaesth 2007; 98: 255 —  Preoperatif dönemde verilen 10 mg yavaş salınımlı oksikodon günübirlik laparoskopik tüp ligasyonlarında postop ağrıda etkilidir. Erken taburculuğu kolaylaştırır. Compara?ve clinical effects of hydromorphone and morphine: a meta-­‐
analysis. Felden L, Walter C, Harder S, Treede RD, Kayser H, Drover D, Geisslinger G, Lötsch J. Br J Anaesth 2011;107:319–28 —  Hidromorfon ve morfin postop analjezide kullanılan uzun etkili opioidlerdir. Hidromorfon farmakokinetik ve farmakodinamik üstünlüklerinden dolayı özellikle günübirlik cerrahide morfine tercih edilebilir. —  Preoperatif dönemde verilen 15 mg yavaş salınımlı oksikodon günübirlik laparoskopik tüp ligasyonlarında postop ağrıda etkili değildir. Pain Management in Ambulatory Surgery—A Review Jan G. Jakobsson Pharmaceu*cals 2014, 7, 850-­‐865 Pain Management in Ambulatory Surgery—A Review Jan G. Jakobsson Pharmaceu*cals 2014, 7, 850-­‐865 —  Preventif multimodal analjezi altın standart haline gelmiştir. —  Cerrahi öncesi parasetamol, nonsteroid antiinflamatuar (COX-­‐II inh?) uygulaması —  Cerrahi öncesi periferal blok veya insizyon bölgesinin lokal — 
— 
— 
— 
anestetiklerle infiltrasyonu yapılarak ağrılı uyaranların azaltılması Cerrahi süresince remifentanil gibi kısa etkili opioidlerin kullanımı Cerrahi öncesi 0.1 mg/kg deksametazon ( bulantı kusma, analjezik etkinin güçlenmesi) Aşırı ağrı beklentilerinde α-­‐2-­‐agonist, ve veya gabapentin veya pregabalin eklenmesi Cerrahi sonrası evde 3-­‐5 gün parasetamol, nonsteroid antiinflamatuar, oral opioid devamı Consensus Guidelines for the Management of Postopera?ve Nausea and Vomi?ng Anesth Analg 2014;118:85–113 Postoperatif Bulantı Kusma Risk Faktörleri (erişkin) —  Kadın cinsiyet (B1) —  POBK hikayesi veya hareket hastalığı (B1) —  Sigara kullnmayanlar(B1) —  Genç yaş (B1) —  Genel anestezi (rejyonel yerine) (A1) —  Volatil anestezik ve nitröz oksid kullanımı (A1) —  Opioid kullanımı (A1) —  Uzamış anestezi (B1) —  Cerrahi tipi (kolesistektomi, laparoskopi, jinekoloji) (B1) Consensus Guidelines for the Management of Postopera?ve Nausea and Vomi?ng Anesth Analg 2014;118:85–113 Consensus Guidelines for the Management of Postopera?ve Nausea and Vomi?ng Anesth Analg 2014;118:85–113 POBK proflaksi ve tedavi seçenekleri: —  Deksametazon —  5-­‐HT3 antagonistleri —  Akupunktur —  Scopolamin —  Perfenazin Dimenhidrinat —  Propofol subhipnotik dozlarda ( PACU’da sadece rescue tedavide) —  Nörokinin-­‐1 (NK-­‐1) receptor antagonists —  Droperidol —  Haloperidol —  Regional Anesthesia —  Propofol Anesthesia Consensus Guidelines for the Management of Postopera?ve Nausea and Vomi?ng Anesth Analg 2014;118:85–113 —  Düşük POBK riski : Bekle gör —  Orta POBK riski : 1 veya 2 tedavi yöntemi kullan —  Yüksek POBK riski : Mültimodal yaklaşım 2’den fazla tedavi yöntemi kullan