periferik sinirlerin anatomisi

 İçerik Ø  Periferik Sinir dokusu… PERİFERİK SİNİRLERİN ANATOMİSİ Ø  Nöronların yapısal organizasyonu…. Ø  Periferik sinirlerin yapısal organizasyonu… Ø  Periferik sinirlerin fonksiyonel organizasyonu… Dr. Suna AKIN TAKMAZ S.B. Ankara Eği;m ve Araş@rma Hastanesi Anesteziyoloji-­‐Reanimasyon ve Algoloji Kliniği, Ankara Sinir sistemi Sinir sistemi Two Major Divisions
Beyin of the Nervous
Santral
Sinir Sistemi
Major Divisions
Two
Periferik
of the
Nervous
Sinir
Sistemi
System Spinal Kranial sinirler System
Kord Spinal sinirler Periferik
Sinir Sistemi
Ganglionlar Sinir sonlanmaları Reseptörler Sinir Dokusu Organizasyonu Nöron Yapısal Organizasyonu Aksolemm
a Aksolemma NÖRONLAR GLİAL HÜCRELER § Temel işlevsel birim § Destek ve Bağ dokusu § Eksitabl hücrelerdir §  Fagositoz, onarım § İmpulsların oluşturulması §  Miyelin oluşumu ve ile;lmesi Periferik sinir sistemi ; Schwan H, Satellit H Satellit Hücreler DENDRİTLE
R SOMA (HÜCRE GÖVDESİ) Schwann Hücreleri AKSON AKSON TERMİNALLERİ (Presnap;k uç) Nöron yapısal organizasyonu Nöron yapısal organizasyonu Miyelin Kılıf Oluşumu Miyelin Kılıf Nodlar Ranvier Boğumu Schwann H Nükleusu Miyelin Kılıf Miyelin Kılıf Akson Aksonlar Schwann Hücresi Schwann H. Nükleusu Akson Miyelin Kılıf Schwann Hücresi Ranvier Boğumu Schwann Hücre nukleusu Miyelinli Akson Miyelinsiz Akson Nöron yapısal organizasyonu Aksiyon Potansiyeli İs;rahat membran potansiyeli Miyelin Kılıf -­‐ 70 mV q Modifiye hücre membranı… q Lipid ve protein içerikli… q Kalınlığı akson kalınlığına bağlı... q Çevre dokudan izolasyon… q Daha hızlı aksiyon potansiyeli… Hücre dışı Na + 140 mM Na + ve K + Dağılımı !!! Daha hızlı impuls ile;mi K+ 140 mM (Voltaj Duyarlı Kanalları kapalıdır) Voltaj Duyarlı Na Kanalları Aksiyon Potansiyeli Membrane potential (mV))
Aksiyon Potansiyeli Oluşumu Voltaj Duyarlı K Kanalları K+
Na+
Na+
İstirahat
K+
Hiperpolarizasyon
+ 30 mV +30
Voltage
at 0 ms
–70
-­‐ 70 mV Voltage
at 2 ms
Voltage
at 4 ms
K+
Depolarizasyon
Na+
K+
Repolarizasyon
Copyright, 2010 Pearson educaHon (a) Time = 0 ms
Resting potential
İs;rahat potansiyeli Peak of action potential
Pik Aksiyon potansiyeli Hyperpolarization
Hiperpolarizasyon Time = 2 ms
(c) Time = 4 ms
• (b)
Polarizasyon is;rahage membranın içi (-­‐), dışı (+)’dir • Depolarizasyon transmembran potansiyeli; 50-­‐90 milivolt dışta nega;fe,içte pozi;fe doğru değişen polarizasyon • Repolarizasyon Na iyonları Na pompası ile konsantrasyon gradyen;ne karşı dışarı a@lırken, K iyonları içeri pompalanır. Miyelinsiz Aksonlarda İle;m Dendritler Miyelinli Aksonlarda İle;m Dendritler Nöron gövdesi Nöron gövdesi Sinyal Sinyal İlerleyen aksiyon potansiyeli İlerleyen aksiyon potansiyeli Refrakter membran Refrakter membran Uyarılabilir membran Uyarılabilir membran Sürekli İle;m Saltotory (Sıçrayıcı) İle;m Voltaj duyarlı iyon kanalları Nöronlarda Uyarı İle;m Hızı Nöronlarda Uyarı İle;m Hızı Nöron boyunca aynı hızda ve şiddete ile;lir. q  Miyelin kılıf bulunması… Miyelinli sinirlerde miyelinsiz sinirlere göre daha hızlıdır q  Akson çapı… Miyelinli sinirlerde miyelin kalınlığı armkça artar Akson çapı armkça ile;m hızı artar Nöronların Sınıflandırılması Yapısal olarak Nöronların Sınıflandırılması Sensoriyel Nöronlar (Afferent nöronlar) Fonksiyonel olarak §  Vücut iç ve dış ortamlarından duysal uyarıları periferden alır beyine ileHr Motor Nöronlar (Efferent Nöronlar) Mul;polar Bipolar Unipolar § Uyarıları beyin ve omurilikten kaslara, ekzokrin ve endokrin bezlere ileHr Nöronal Komünikasyon Nöron Nöron Nöronal kominikasyon Nöron Efektör Organ NÖROTRANSMİTTER ARACILI SİNAPTİK İLETİM Periferik Sinir sistemi Nörotransmiger organizasyonu ? Periferik Sinir Sistemi Soma;k Sinir Sistem Soma;k Sistem Otonom Sistem Efektör Periferik sinir sistemi Hücre gövdesi Nörotransmiger organ Ach Etki Otonom Sinir Sistem Ne Periferik Sinirlerin Yapısı Ach Tüm preganglionik terminallerde Ase;lkolin Sempa;k postganglionik terminallerde Noradrenalin Parasempa;k postganglionik terminallerde Ase;lkolin Periferik Sinirlerin Yapısı SİNİR LİFİ Bir akson ve onu çevreleyen akson kılıfları Periferik Sinirin Yapısı § Tek bir sinir fibrilinin üzerini saran bağ dokusu PERİNÖRİUM PERİFERİK SİNİR Bağ dokusu ile birbirine bağlanmış Akson topluluklarının oluşturduğu fasikül demetleri topluluğu Akson Miyelin Kılıf ENDONÖRİUM §  Fasikülleri çevreleyen bağ dokusu §  Sinir-­‐Kan bariyeri EPİNÖRİUM § Periferik sinirin en dışını saran yoğun bağ dokusu Fasikül Periferik Sinirin Yapısı Periferik Sinirlerin Yapısı Miyelin İçeriği Akson Endonörium q  Miyelinli Lifler q  Miyelinsiz Lifler Perinörium Epinörium SİNİR LİFİ TİPLERİ Çap-­‐Miyelin-­‐İle;m Hızlarına göre Kan Damarı q  A-­‐Tipi Fasikül Aα, Aβ, Aγ, Aδ q  B-­‐Tipi Transvers Kesit q  C-­‐Tipi İle;m Hızlarına Göre Sinir Lifleri Çap-­‐Miyelin-­‐İle;m Hızlarına Göre Sinir Lifleri Lif ;pi Miyelinizasyon Çap (mm) İle;m (m/s) Fonksiyon LİF TİPİ Aα Aα Yoğun 12-­‐30 70-­‐120 Motor propsiosepsiyon Aβ Yoğun 5-­‐12 30-­‐70 Dokunma propsiosepsiyon Aβ Aγ Yoğun 3-­‐6 15-­‐30 Motor eferent (kas iğcikleri) Aγ Aδ Yoğun 2-­‐5 12-­‐30 Ağrı , ısı, dokunma Aδ B İnce <3 3-­‐14 Preganglionik Otonomik lifler B C Dorsal kök Yok 0.4-­‐1.2 0.5-­‐2 Ağrı, ısı dokunma C Dorsal kök C Sempa;k Yok 0.3-­‐1.3 0.7-­‐2.3 Postganglionik sempaHk C Sempa;k Periferik Sinirlerin Lokal Anestezik Duyarlığı Akson Çapı Miyelinizasyon √ √ Küçük çap Lokal Anestezik duyarlılığını ARTIRIR Miyelin Lokal Anestezik duyarlılığını ARTIRIR Miyelinizasyon Çap (mm) İle;m (m/s) Fonksiyon Lokal anestezik
duyarlılıkları
FARKLIDIR Periferik sinirlerin Lokal Anestezik Duyarlığı Lokal Anestezik En duyarlı Orta En az duyarlı C B A LA duyarlılığı; Miyelinsiz küçük lifler > Miyelinsiz büyük lifler LA duyarlılığı; Aδ (Miyelinli Küçük) > Aα (Miyelinli Büyük) LA duyarlılığı; C (Miyelinsiz Küçük) > Aα (Miyelinli Büyük) LA Blokajı sonrası Otonom > Sensorial >Motor Periferik sinirlerin Lokal Anestezik Duyarlığı Periferik Sinir Bloğu İğnenin ideal anatomik Pozisyonu Diğer Nedenler (Anatomik-­‐ Fizyolojik) Blok Başarılı olmalı Komplikasyon olmamalı Nysora ‘dan adapte edilmişHr Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu 0,50 mA İğne Ucu: Kas içerisinde Nysora ‘dan adapte edilmişHr x Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu Nysora ‘dan adapte edilmişHr x Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu 0,50 mA 0,50 mA İğne Ucu: Kas Fasiası İğne Ucu: Kas Fasiası Enjeksiyon Basıncı >20 psi Nysora ‘dan adapte edilmişHr İğne Ucu: Perinöral Aralık Nysora ‘dan adapte edilmişHr √ Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu 0,50 mA İğne Ucu: Perinöral Aralık Enjeksiyon Basıncı < 15 psi İğne Ucu: Epinörium Yüzeyinde Nysora ‘dan adapte edilmişHr Nysora ‘dan adapte edilmişHr Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu Enjeksiyon Basıncı > 15 psi Riskli Enjeksiyon !!! x Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu İğne Ucu: Epinörium Yüzeyinde İğne Ucu: Epinörium içinde İNTRANÖRAL Nysora ‘dan adapte edilmişHr Nysora ‘dan adapte edilmişHr Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu x Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu ? İğne Ucu: İntranöral Enjeksiyon Basıncı ? Fasiküllerin arasında: Düşük Fasiküllerin içinde: Yüksek Nysora ‘dan adapte edilmişHr (> 15 psi) İğne Ucu: İntranöral Fasiküllerin arasında Nysora ‘dan adapte edilmişHr Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu İntranöral hematom Fasiküler hasarlanma LA Nörotoksisitesi Sinir Hasarı İğne Ucu: İntranöral Periferik Sinir Bloğu Sırasında İğne Pozisyonu İğne Ucu: İntranöral Fasiküllerin içinde Nysora ‘dan adapte edilmişHr Değişken Sinir Hasarı Nysora ‘dan adapte edilmişHr İntrafasiküler Enjeksiyon Riski Konnek;f Doku Nörol Doku Oran ARTINCA Risk AZALIR Ø  RİSK; Siya;k Sinir Bloğu < Brakial Pleksus Bloğu PERİFERİK SİNİRLERİN ORGANİZASYONU Aksiyel (orta) hagan Perifere doğru gidildikçe Konnek;f Doku Nörol Doku Ø  RİSK; İnfraklavikular Sinir B. < İnterskalen Sinir B. 2:1 1:1 Kranial Sinirler Periferik Sinir sistemi Spinal Two Major Divisions
sinirler of the Nervous Servikal System
Sinirler 8 çi} Torakal Sinirler 12 çi} Lomber Sinirler 5 çi} Sakral Sinirler 5 çi} Koksigeal Sinirler 1 ç i} Kranial Sinirler 12 Çi} Ganglionlar Otonom G Spinal G(Dorsal kök) Sinir sonlanmaları Reseptörler I-­‐ II-­‐ III-­‐ IV-­‐ V-­‐ VI-­‐ VII-­‐ VIII-­‐ IX-­‐ X-­‐ XI-­‐ XII-­‐ N. Olfactorius N. Op;cus N. Oculomotorius N. trochlearis N. Trigeminus N. abducens N. facialis N. ves;bulocochlearis N. glossopharyngeus N. vagus N. accessorius N. hypoglossus Spinal Sinirler Kranial Sinirler 1-­‐ Spinal sinirlerlerden farklı olarak düzensiz çıkış düzeyleri vardır (segmental çıkış yoktur). 2-­‐ Kafatasını farklı delik ya da kanallardan terk eder. 3-­‐ Farklı işlevsel lif komponentleri bulunur. 4-­‐ CN IV dışında hepsi ön yüzden çıkar. 5-­‐ CN VIII kafatasını terk etmez. 6-­‐ Dört kranial sinirin (CN III-­‐VII-­‐IX-­‐X) parasema;k özelliği vardır. 1. Servikal Sinirler; 8 çi} C1-­‐C8 2. Torakal Sinirler; 12 çi} T1-­‐T12 3. Lomber Sinirler; 5 çi} L1-­‐L5 4. Sakral Sinirler; 5 çi} S1-­‐S5 5. Koksigeal Sinirler; 1 çi} 1 çi} Toplam: 31 çi} Spinal Sinir Ventral Kökler Dorsal Kökler Spinal Sinirler Dorsal Kök Ganglionu Dorsal Ramus Ventral Ramus SPİNAL SİNİR Spinal Sinirler Dorsal Ramus S1-­‐S4 Sakral foramenlerden çıkar Kafatası ile 1. vertebra arasından çıkar C1-­‐C6 Spinal sinir ismini al@ndaki vertebradan alır C7 –T1 arasından çıkar T1-­‐ Spinal sinir ismini Kendi sayısına uyan vertebradan alır Spinal Sinirler Ø Posterior Baş, boyun ve gövdenin cilt innervasyonu Ø Posterior Paraspial kasların Motor innervasyonu Ø Afferent + Efferent (Soma;k) Spinal sinir Ventral Ramus S5-­‐Co1 Sakral hiatustan çıkar Ø Lateral ve anterior Baş, boyun, gövde ve Ekstremitelerin Motor ve cilt innervasyonu Ø  Pleksusları Oluştururlar Ø Afferent + Efferent (Soma;k ve Otonomik)) Spinal Sinir Spinal Sinirler Ventral Ramus Ventral Kökler Dorsal Kökler Sempa;k zincir Dorsal Kök Ganglionu Rami Kominikantes Dorsal Kökler Sensorial Afferent lifler Hücre gövdeleri dorsal kök ganglionundadır Spinal Sinir Sensorial+Motor+Otonom lifler içerir Dorsal Ramus Gri Ramus Beyaz Ramus Ventral Kökler Motor Efferent lifler Hücre gövdeleri ön boynuzdadır Dorsal ve Ventral Ramus Sensorial + Motor+Otonom lifler içerir MİKST SİNİR Sempa;k zincir Ventral Ramus SPİNAL SİNİR Dermatom Miyotom q  Bir spinal segmen;n duyusundan sorumlu olduğu deri alanıdır RO
TIO
TA
N CT
DU
AB
IO
N FL
IO
EX
N FL
q  Komşu dermatomlar Birbirleriyle örtüşür Sabit bir Harita değil Dermatom Haritası Bir spinal segmen;n innerve e‚ği tüm kaslar Bir kas birden fazla miyotoma ai‚r Örnek: C5 Miyotom Dirsek ve omuz fleksiyonu Omuz Abd. ve Lat. rotasyonu ! Grant’s Atlas 12 2009 Spinal Sinir Ventral Ramuslar Sinir Pleksusları T 2 ve T 12 Hariç !!! 1.Servikal Pleksus 2. Brakiyal Pleksus Pleksus Formasyonu IO
EX
N PLEKSUSLAR 3. Lomber Pleksus 4. Sakral Pleksus Boynun bir kısımı Ekstremiteler Gövdenin büyük kısmı Pelvis Torakal Spinal Sinir Ventral Ramuslar İnterkostal Sinirler T 1 -­‐ T 12 !!! Servikal Pleksus q  C1-­‐C5 Ventral ramuslar q  Sternokleidomastoid kasın al@ndadır İnterkostal Sinirler Torakal duvar Bir kısım Abdominal Duvar Brakiyal Pleksus q  İnnervasyon alanları §  Saçlı deri §  Boyun ve omuz üst kısım cilt duyusu §  Bazı boyun kasları §  Boyun derisi §  Göğüs boşluğu §  Diyafragma FRENİK SİNİR (C3-­‐C5) Brakial Pleksus Yapısal organizasyonu q C4-­‐T1 Ventral ramusular C4 C5 C6 C7 C8 T1 q İnnervasyon § Pektoral kuşak § Üst ekstremite q Ön-­‐orta skalen kaslar arasında oluşur Kökler Trunkuslar Kompleks yapılanma… ? Bölümler Kordlar Terminal dallar Brakiyal Pleksus Şema;k Görünümü Brakiyal Pleksus Dalları Kök Dalları C4 N. dorsalis scapularis (C5) N. torasicus longus (C5 -­‐ C6 -­‐ C7) Brakiyal Pleksus Dalları Brakiyal Pleksus Dalları Lat. Kord Dalları Trunkus Dalları N. Muskulokutanöz (C5 -­‐ C6 -­‐ C7) N. suprascapularis (C5 -­‐ C 6) N. subclavius N. pectoralis lateralis (C5 -­‐ C7) (C5 -­‐C 6) N. Medianus (Lateral kökü) (C6 -­‐ C7) Brakiyal Pleksus Dalları Brakiyal Pleksus Dalları Posterior Kord Dalları Med. Kord Dalları N. Medianus (medial kökü) (C8 – T1 ) N. axillaris (C5 -­‐C 6) N. Ulnaris ( C8 – T1) N. radialis (C5 -­‐ C6 -­‐ C7 -­‐ C8 – T1) N. pectoralis medialis ( C8 – T1 ) N. Subscapularis (C5 -­‐C 6) N. cutaneus braki med. (C8 – T1 ) N. cutaneus antebraki med. (C8 – T1 ) Brakial Pleksus Blok Yaklaşımları Aksiller
İnfraklavikuler
Lumbal Pleksus C4
C5
C6
C7
C8
Muskulokutaneus s.
T1
Aksiller sinir
T2
Radiyal sinir
q  L1-­‐L4 Ventral ramusular T12 ka@lımı (%50) q  Psoas kası derininde oluşur q  İnnervasyon, çoğunlukla; Gövde ve Alt ekstremitenin ön – yan bölümü Mediyan sinir
Ulnar sinir
İnterskalen
Supraklavikuler
Nysora Lumbal Pleksus Teminal Dalları Sakral Pleksus q  L4-­‐L5 ventral dallar (lumbosakral turunkus) S1-­‐S2-­‐S3-­‐S4 T12 İnterkostal s.
İliohipogastrik s.
L1-­‐T12 q  Priformis kası derininde oluşur İlioinguinal s.
L1 Genitofemoral s.
q  İnnervasyon, çoğunlukla; Alt ekstremitenin arka bölümü L1-­‐L2 Lat femoral kutanözs
Guluteal kaslar Perine ve pelvik kaslar L2-­‐L3 Femoral s.
Obturator s.
L2-­‐L3-­‐L4 L2-­‐L3-­‐L4 Sakral Pleksus Dalları Lumbosakral
Nysora Servikal Pleksus Servikal Pleksus dağılım alanı
Trunkus
Superior gluteal s.
L4-­‐L5-­‐S1 İnferior gluteal s.
L5-­‐S1-­‐S2 Siyatik S
L4-­‐L5-­‐S1-­‐S2-­‐S3 Pudental s.
S2-­‐S3-­‐S4 Posterior femoral kütanöz s.
S1-­‐S2-­‐S3 2013 (Çeviri) Hadzic Periferik sinir blokları ve ultrason eşliğinde rejyonal anestezi için anatomi, Tablo1-­‐1 Brakial Pleksus Lumbal Pleksus Brakial Pleksus dağılım alanı
Lumbal Pleksus dağılım alanı
2013 (Çeviri) Hadzic Periferik sinir blokları ve ultrason eşliğinde rejyonal anestezi için anatomi, Tablo1-­‐2 2013 (Çeviri) Hadzic Periferik sinir blokları ve ultrason eşliğinde rejyonal anestezi için anatomi, Tablo1-­‐3 Sakral Pleksus Son Sözler Periferik Sinir ve Pleksus Blokları Sakral Pleksus dağılım alanı
√ √ √ Başarılı EfekHf Minumum Komplikasyon oranları Periferik sinirlerin Anatomik ve Fonksiyonel organizasyonu Dermatomal ve miyotomal innervasyon alanları İyi bilinmelidir 2013 (Çeviri) Hadzic Periferik sinir blokları ve ultrason eşliğinde rejyonal anestezi için anatomi, Tablo1-­‐4 Teşekkürler…