23) GÜVEN,O.Temporomandibular eklem hastalıklarında cerrahi

23) GÜVEN,O.Temporomandibular eklem hastalıklarında cerrahi

kapak
Temporomandibular Eklem
Hastal›klar›nda Cerrahi Tedavi
Seçenekleri
Prof. Dr. ORHAN
GÜVEN*
*Ankara Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z Difl Çene Cerrahisi AD.
T
emporomandibular
eklem (TME) flikâyeti
ile baflvuran hasta say›s› her geçen y›l artan oranlarla
karfl›m›za ç›kmaktad›r. Bunun
nedeni, bu tür rahats›zl›klar›n
eski dönemlerde olmad›¤›ndan
de¤il, diflhekimleri ve kulak burun bo¤az hekimlerinin bu konu
ile ilgili bilgi düzeyinin artmas›
ile TME rahats›zl›klar›n› tan›malar› ve teflhis edebilmeleridir.
TME hastalar›, hekime genellikle, yemek yerken duyduklar› ses,
eklem, ense, flakaklar bölgesinde a¤r›lar, sabah kalkt›¤›nda a¤z›n› kapamada zorluk, a¤›z açmada k›s›tl›l›k, esneme veya konuflma s›ras›nda oluflan çene
ç›kmas›, buna ba¤l› a¤z›n› kapayamama veya a¤z›n› devaml›
olarak açamama veya beslenme
32
D‹fiHEK‹ML‹⁄‹ DERG‹S‹ 2/11
problemleriyle baflvururlar. Bugün birçok meslektafl›m›z TME
rahats›zl›klar›na ilgi duymakta
ve hatta TME’in baz› internal
problemlerinde konservatif tedavi yöntemlerini uygulayabilmektedirler. Baz› hastalarda ise
konservatif tedavi teknikleri ile
müdahaleye ra¤men problemlerinin devam etti¤i, hatta artt›¤›
gözlenmektedir.
Konservatif tedavi kesin bir
iyileflme sa¤lamazsa bu tür
hastalar›n problemleri çözümsüz mü kalacakt›r?
Maksillofasiyal cerrahide yaflanan geliflmeler bugün çözümsüz gibi görülen birçok probleme
›fl›k tutmufl bulunmaktad›r. Kronik ve akut birçok TME eklem
problemi cerrahi tedavi ile çözülebilmektedir. TME problemleri
diye adland›rd›¤›m›z rahats›zl›klar grubunda ne gibi patolojik
tablolar ile karfl›lafl›lmaktad›r ve
cerrahi tedaviler nelerdir?
TME’nin internal
düzensizlikleri
‹nternal düzensizlikler, akut
makrotravma veya kronik mikrotravmaya ba¤l› olarak oluflabilirler ayr›ca geliflimsel veya kazan›lm›fl olarak s›n›fland›r›labilirler. Akut makrotravma, d›flar›dan gelen bir kaynak taraf›ndan
eklemde oluflturulan hasard›r.
Mandibulaya gelen fliddetli bir
darbe veya çenenin afl›r› ekstansiyona zorlanmas› akut makrotravmaya örnek say›labilir. Kronik
makrotravma say›lan bruksizm
ve difl s›kma, eklem üzerine afl›r›
bir kuvvet uygulamakta ve predispozan neden olmaktad›rlar.
Kartilaj üzerine uzun süre uygulanan bas› kuvveti, form ve dejeneratif de¤iflikliklere neden olmakta, eklemin stabilitesini bozmaktad›r. Bugün, bu gruptaki
hastalar›m›z›n hat›r› say›l›r bir
bölümünün, eklem tedavisi
amac›yla uygulanan afl›r› yüksek
splintler, iyi planlama yap›lmam›fl ve ‘full mouth’ olarak adland›r›lan porselen protez rehabilitasyonlar› sonras› veya uygun
yap›lmayan ortodontik tedaviler
sonras› oluflmufl oldu¤unu belirtmekte yarar olacakt›r. TME’in
en s›k karfl›m›za ç›kan ve hemen
hemen bu konu ile ilgilenen tüm
meslektafllar›n anlayabilece¤i
bu rahats›zl›klar›nda, genellikle
kapak
Resim 2.
Resim 1.
mant›kl› ve iyi bir planlama ile
konservatif yöntemler hastalara
yard›mc› olmaktad›r. Kronik ve
daha komplike vakalarda, eklem
bofllu¤una yap›lan, kimi araflt›rmac›lara göre koservatif, kimilerine göre cerrahi bir müdahale
olarak kabul edilen artrosentez
ifllemi uzman bir kifli taraf›ndan
uygulan›rsa oldukça yararl› olmaktad›r. Uygun yap›lmayan artrosentez ifllemleri hastalarda
umutsuzluk ve tedaviye güvensizli¤i do¤urmakta, bu da hastalarda gerekmedi¤i halde aç›k
cerrahiden fayda umma saplant›s›n› ortaya ç›karmaktad›r. Bu
da günümüzde yeni bir problemli hasta grubunun do¤mas›na
neden olmufltur.
Daha problemli ve kal›c› hasar olan eklem komponentlerinde, diski tutan ba¤larda gevfleme veya diskte kal›c› hasar oldu¤u durumlarda de¤iflik cerrahi
tedaviler faydal› olacakt›r Resim
1, hastalar›m›zda uygulanm›fl
olan bir aç›k cerrahi ve artroplasti örne¤ini sergilenmektedir.
Dislokasyonlar
Dislokasyonlar veya çene
ç›kmalar› olarak adland›r›lan
problem, kondilin, eminensin
önüne atlamas›yla karakterize
hastalar› son derece rahats›z
eden bir tablodur. Resim 2, bir
hastam›z›nda problemin boyutunu sergilemektedir. Teflhisi
kolayl›kla yap›labilen akut dislokasyonlar›n tedavisi eski tarihlerde bile mükemmel olarak ya-
p›labilmekteydi (Resim 3). Yaln›z
bu problemin s›k s›k tekrarlamas› durumlar›nda ortaya ç›kan
kronik veya ‘Rekürrent dislokasyon’ olarak adland›r›lan tipinin
tedavisi ancak cerrahi ile mümkündür. Artiküler ve yap›daki
anatomik yetersizlikler, diski
kontrol eden ba¤larda gevfleme
veya baz› nörolojik faktörlerin
varl›¤› halinde rekürrent dislokasyon oluflmaktad›r. Tedavisinde klini¤imizde, cerrahi olarak, arka ba¤lar›n güçlendirilmesi, eminentia’n›n tamamen ortadan kald›r›lmas› veya kendi modifikasyonumuz olan emninoplasti ameliyat›n› uygulamaktad›r1,2,3 (Resim 4).
Resim 3.
TME K›r›klar›
TME’in travmalar›, çocuklarda eriflkinde çok farkl› özellik
gösterir ve tedavileri de buna
ba¤l› olarak farkl›l›k gösterir. Çocuklarda TME k›r›klar›n›n erken
teflhisi ve uygun bir uzman elinde tedavisi, ileride oluflabilecek
fasiyal asimetri ve ankiloz gibi
gerek estetik, gerek fonksiyonel
hatta psiflik travmalara yol açabilecek problemlerin kolayca önlenmesini sa¤layacakt›r 4,5,6,7 .
Eriflkinde ise kesin ve fonksiyonu iade edecek tedavi cerrahi olup, kondilin mandibular ramus’a tespit edilmesidir. Resim
5, kondil boynu k›r›¤› olan bir
hastam›zda k›r›k kondilin mini
plak ile ramus’a tespitini göstermektedir.
Resim 4.
D‹fiHEK‹ML‹⁄‹ DERG‹S‹ 2/11
33
kapak
TME Artiritisleri
Eklem yüzeyinde yapt›¤› de¤ifliklerle karakterize, eklemin
nonenflamatuar, dejeneratif bir
hastal›¤›d›r (Resim 6). Artiritler
aras›nda temporomandibular
eklem bölgesinde en s›k rastlanan tiptir. Artan yaflla beraber
Prof. Dr.
Orhan Güven
Resim 5.
1985 y›l›ndan bu yana Ankara
Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilm Dal›’nda ö¤retim üyesi
olarak görev yapmaktad›r. Cerrahi
e¤itim ve uygulama için yurt d›fl›nda
de¤iflik y›llarda ve farkl› kliniklerde
çal›flm›flt›r Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derne¤i Kurucu üyesi
olup 3 dönem baflkan olarak görev
alm›flt›r. Avrupa TME Cerrahisi Derne¤i (European Society of Temporomandibular Joint Surgeons) kurucu
üyesidir. Türk Oral ve Maksillofasiyal
Cerrahi Dergisi (19972002) ve Türkiye Klinikleri Difl hekimli¤i Dergisi’nde
( 1995 ) bafl editör olarak görev yapm›fl/yapmaktad›r. Dört adet yabanc›
dergide “Editorial Board” üyesi olup,
birçok yerli yay›n organ›nda hakemlik yapmaktad›r. De¤iflik dönemlerde
uluslararas› mesleki kurulufllarda görev alm›flt›r. Dört adet yay›nlanm›fl kitab› olup, 200 civar›nda yurtd›fl› ve
yurtiçi yay›n› mevcuttur. Ülkemizde
ve yurtd›fl›nda çok say›da konferanslar vermektedir.
görülme s›kl›¤› artmakta, s›kl›kla alt›nc› dekatta karfl›m›za ç›kmaktad›r. Etyolojisi, ekleme gelen tekrarlayan nitelikle afl›r›
yüklenme olarak düflünülmektedir. Bruksizm ve malokluzyon
s›kl›kla rastlanan nedenlerdir.
Tedavi cerrahi olarak dejeneratif bölgelerin trafllanarak al›nmas›d›r.
TME Ankilozlar›
TME in tedavisi en zorlu
problemlerinden biridir. TME’de
meydana gelen intrakapsüler bir
travma sonras› oluflan patolojik
bir k›r›k iyileflmesi nedeni ile çene hareketlerinin k›s›tlanmas›d›r. Oluflan patolojik kemik iyileflmesi mandibulan›n hareketlerine izin vermez. Küçük yafllarda oluflmas› halinde fasiyal asimetri ve beslenme bozukluklar›na ba¤l› komplikasyonlar kaç›n›lmazd›r. TME’in en a¤›r problemlerinde olan ankiloz’un tedavisi
tamamen
cerrahidir
8,9,10,11,12 . Resim 7, ekleminde ankilozu olan bir hastam›z›n
radyolojik görüntülerini sergile-
Resim 6.
Resim 7.
Resim 8.
mektedir. Resim 8 ve 9 ameliyatla uygulanan artroplasi ifllemini
Resim 9.
ve yerlefltirilen protezi, göstermektedir.__dd
K A Y N A K L A R
1.
2.
3.
34
GÜVEN,O.:A comperative study on 7.
GÜVEN,O., KESK‹N, A,:Kondil k›-
lant in TMJ ankylosis(A Technical
ments in chronic TMJ dislocations.
maxillofasiyal fractures in the Cen-
r›klar›nda cerrahi tedavi: Preauri-
Report). Balkan Journal of Stoma-
The Journal of Craniofacial Surgery,
tral and Eastern Anatolia. The journal
cular ve submandibular yakla-
16:449452, 2005.
of
GÜVEN, O .: A clinical study on tem-
16:126129
GÜVEN, O.:
Inappropriate treat- 4.
poromandibular joint recurrent dis- 5.
IIZUKA,T.,RANDELL,T.
locations by modified eminoplasty
O.LINDQVIST,C: Maxillofacial frac-
technique. The Journal of Craniofa-
tures related to work accidents. The
cial Surgery. 19: 12751280, 2008.
Journal of CranioMaxillofacial Sur-
GÜVEN, O .: Management of chro-
gery,18:255259,1990.
nic recurrent temporomandibular jo- 6.
GÜVEN,O.:Fractures of Maxillofasi-
tology,7:2123, 2003.
fl›m.Türk Oral ve Maxillofasiyal 11. GÜVEN, O .: A clinical study on
Cerrahi Dergisi.2:914,1999.
temporomandibular joint ankyloGÜVEN,O.:Acrylic spacer in treatsis in childen. The Journal of Crament of TMJ anklosis (A technical
niofacial Surgery. 19: 12631269,
report), Balkan Journal of Stoma2008
tology, 4,4041,2000.
12. GÜVEN, O .: Bidirectional tempoGÜVEN,O.: A clinical study on
romandibular joint ankylosis: A ratemporomandibular joint ankylo-
int dislocations:
CranioMaxillofacial
surgery,
GÜVEN, 8.
9.
yal region in children,The Journal of
sis. Auris Nasus Larynx, 27: 2733,
re disabling condition of mastica-
study. The Journal of Cranio Maxillo-
CranioMaxillofacial
2000.
tion. The Journal of Craniofacial
facial surgery. 37 : 2429, 2009.
gery.20:244247,1992.
a retrospective
D‹fiHEK‹ML‹⁄‹ DERG‹S‹ 2/11
Sur-
10. GÜVEN,O.:A modified fossa imp-
Surgery. 21: 106109, 2010.