Tamamı için Tıklayınız - Giresun Devlet Hastanesi

Tamamı için Tıklayınız - Giresun Devlet Hastanesi

AMELİYATHANE ÜNİTESİ
BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ
Doküman No
Yayın Tarihi
Revizyon No
Revizyon Tarihi
EY RHB 11
25.03.2016
00
--
Sayfa No
1/24
Giresun İli Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği
Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi
AMELİYATHANE ÜNİTESİ
BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ
HAZIRLAYAN
EĞİTİM KOMİTESİ
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
Tıb. Tek. Aynur ÇALIŞ
Dr. Murat KOLİKPINAR
KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ
BAŞHEKİM
2
1.BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI
Ameliyathane bölümündeki hizmetlerimiz, üst yönetime karşı sorumlu olarak Ünite Sorumlu
Hekiminin sorumluluğunda ve Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi ve Anestezi Teknisyenleri
Sorumlu Teknisyeni ile birlikte yürütülmektedir.
Hekim, hemşirelik, anestezi teknisyenleri, radyoloji teknisyeni, ameliyathane teknikeri, sağlık
teknikeri, sağlık memuru, sekreterlik, yardımcı sağlık personeli ve temizlik hizmetleri ünite
hizmetleri sürecinde yer almaktadır. Sorumlu Hemşiresi ve Sorumlu Teknisyen Bölüm Kalite ve
Bölüm Uyum Eğitim Sorumluları olarak üst yönetim tarafından ayrıca tanımlanmışlardır.
AMELİYAT
ODA SAYISI
SORUMLU HEKİM
SORUMLU HEMŞİRE
SORUMLU ANESTEZİ
TEKNİSYENİ
AMELİYATHANE
2. AMELİYATHANE ÜNİTESİNİN FİZİKİ YAPISI
3
A BLOK / 2. KAT
AMELİYATHANE
A BLOK /2. KAT
Diğer
Sterilazyon Ünitesi, Anestezi-Reanimasyon Yoğun Bakım, Genel Yoğun
Bakım Ünitesi
3.GÖREV-YETKİ VE SORUMLULUKLAR
657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, Hemşirelik
Yasa/Yönetmeliklerinde (19 Nisan 2011- Hemşirelik Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair
Yönetmelik’te D-Cerrahi Hemşireliği maddesi altında Ameliyathane Hemşiresi tanımlanmıştır)
ve ilgili diğer mevzuatlarda tanımlandığı şekilde görev-yetki ve sorumluluklar yerine
getirilmektedir.
Bununla birlikte kurumumuzda ilgili mevzutlara uygun olarak Görev Tanımları ve Sorumlu
Hemşire Çalışma Talimatı ve Sorumlu Anestezi Teknisyeni Çalışma Talimatı hazırlanmıştır.
Otomasyon Sistemindeki Doküman Takip Sisteminden ilgli yazılı düzenlemlere ulaşılabilir.
Görev Tanımları;
Kodu
Rev.
No
Yür. Tarihi
Rev. Tarıhı
Nükleer Tıp Uzmanı
Bhk Gt 40
0
10.02.2014
10.02.2014
Acil Pratisyen Hekimi Görev Tanımı
Bhk Gt 06
1
20.01.2004
27.01.2014
Acil Tıp Uzmanı Görev Tanımı
Bhk Gt 41
0
27.01.2014
27.01.2014
Acil Servis Sorumlu Hemşire Görev Tanımı
Sbh Gt 13
0
27.01.2014
27.01.2014
Acil Ünitesi Hemşire Görev Tanımı
Sbh Gt 14
0
27.01.2014
27.01.2014
Acil Servis Triaj Görevlisi Görev Tanımı
Sbh Gt 15
0
27.01.2014
27.01.2014
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Görev Tanımı
Bhm Gt 01
2
20.01.2004
17.06.2013
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdür Yardımcısı Görev Tanımı
Bhm Gt 02
1
20.01.2004
17.06.2013
Sorumlu Hemşire Görev Tanımı
Bhm Gt 03
1
20.01.2004
17.06.2013
Gözetmen Hemşire Görev Tanımı
Bhm Gt 04
1
20.01.2004
17.06.2013
Nöbetçi Hemşire/Sağlık Memuru Görev Tanımı
Bhm Gt 07
1
20.01.2004
17.06.2013
Hastabaşı Test Cihazı Klinik Birim Yetkilisi Görev Tanımı
Bhm Gt 11
1
12.11.2008
29.09.2010
Hasta Ve Çalışan Güvenliği Komiteleri Görev Tanımı
Bhk Gt 37
1
12.11.2008
10.02.2010
Ekk Cerrahi Branş Sorumlusu Görev Tanımı
Bhk Gt 33
0
12.11.2008
12.11.2008
Bhk Gt 34
0
12.11.2008
12.11.2008
Bhk Gt 32
0
12.11.2008
12.11.2008
Adı
Ekk, Anestezi Ve Reanimasyon Uzmanının Görev Tanımı
Ekk Dahiliye Branş Sorumlu Hekimi Görev Tanımı
4
Enfeksiyon Konrtol Hekimi
Bhk Gt 30
0
12.11.2008
12.11.2008
Ekk Mikrobiyoloji Ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı
Temsilcisi Görev Tanımı
Bhk Gt 31
0
12.11.2008
12.11.2008
Hasta Başı Test Cihazları Laboratuar Yetkilisi Görevtanımı
Bhk Gt 36
0
12.11.2008
12.11.2008
Ake ( Antibiyotik Kontrol Ekibi ) Görev Tanımı
Bhk Gt 35
0
12.11.2008
12.11.2008
Kurum Performans Ve Kalite Biriminin Görev Tanımı
Bhk Gt 38
0
12.11.2008
12.11.2008
Anket Uygulama Ve Değerlendirme Ekibi Görev Tanımı
Bhk Gt 39
0
12.11.2008
12.11.2008
Eczacı Görev Tanımı
Bhk Gt 28
1
28.11.2005
12.11.2008
İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi Görev Tanımı
Bhm Gt 09
1
20.01.2004
12.11.2008
Hastane Müdürü Görev Tanımı
İdr Gt 01
1
20.01.2004
12.11.2008
Hemodiyaliz Teknisyen Görev Tanımı
İrd Gt 24
0
06.08.2008
06.08.2008
Acil Tıp Teknisyeni Görev Tanımı
Bhm Gt 10
0
12.03.2008
12.03.2008
Ortopedi Teknikeri Görev Tanımı
Bhk Gt 29
0
23.03.2007
23.03.2007
Tekniker Görev Tanımı
İdr Gt 05
0
20.01.2004
20.01.2004
Arşiv Memuru Görev Tanımı
İdr Gt 08
0
20.01.2004
20.01.2004
İaşe Memuru Görev Tanımı
İdr Gt 09
0
20.01.2004
20.01.2004
Maaş Mutemedi Görev Tanımı
İdr Gt 10
0
20.01.2004
20.01.2004
Personel Şube Memuru Görev Tanımı
İdr Gt 11
0
20.01.2004
20.01.2004
Satınalma Memuru Görev Tanımı
İdr Gt 12
0
20.01.2004
20.01.2004
Tahakkuk Memuru Görev Tanımı
İdr Gt 13
0
20.01.2004
20.01.2004
Tıbbi Sekreter Görev Tanımı
İdr Gt 14
0
20.01.2004
20.01.2004
Sağlık Kurulu Memuru Görev Tanımı
İdr Gt 15
0
20.01.2004
20.01.2004
Teknisyen Görev Tanımı
İdr Gt 16
0
20.01.2004
20.01.2004
Terzi Görev Tanımı
İdr Gt 17
0
20.01.2004
20.01.2004
Santral Memuru Görev Tanımı
İdr Gt 18
0
20.01.2004
20.01.2004
Posta Memuru Görev Tanımı
İdr Gt 19
0
20.01.2004
20.01.2004
Halkla İlişkiler Memuru Görev Tanımı
İdr Gt 20
0
20.01.2004
20.01.2004
Ulaşım Hizmetleri Görevlis Görev Tanımı
İdr Gt 21
0
20.01.2004
20.01.2004
Hastane Girişi Kontrol Görevlisi Görev Tanımı
İdr Gt 22
0
20.01.2004
20.01.2004
Hasta Kabul Memuru Görev Tanımı
İdr Gt 23
0
20.01.2004
20.01.2004
Başhekim Yardımcısı Görev Tanımı
Bhk Gt 02
0
20.01.2004
20.01.2004
Başhekim Görev Tanımı
Bhk Gt 01
0
20.01.2004
20.01.2004
Sorumlu Uzman Hekim Görev Tanımı
Bhk Gt 03
0
20.01.2004
20.01.2004
Uzman Hekim Görev Tanımı
Bhk Gt 04
0
20.01.2004
20.01.2004
Nöbetçi Uzman Hekim Görev Tanımı
Bhk Gt 05
0
20.01.2004
20.01.2004
Hemodiyaliz Pratisyen Hekimi Görev Tanımı
Bhk Gt 07
0
20.01.2004
20.01.2004
Anestezi Uzmanı Görev Tanımı
Bhk Gt 08
0
20.01.2004
20.01.2004
5
Radyoloji Uzmanı Görev Tanımı
Bhk Gt 09
0
20.01.2004
20.01.2004
Diyetisyen Görev Tanımı
Bhk Gt 11
0
20.01.2004
20.01.2004
Kalite Temsilcisi Görev Tanımı
Bhk Gt 12
0
20.01.2004
20.01.2004
Patoloji Uzmanı Görev Tanımı
Bhk Gt 13
0
20.01.2004
20.01.2004
Psikolog Görev Tanımı
Bhk Gt 14
0
20.01.2004
20.01.2004
Sivil Savunma Uzmanı Görev Tanımı
Bhk Gt 15
0
20.01.2004
20.01.2004
Tıbbi Teknolog Görev Tanımı
Bhk Gt 16
0
20.01.2004
20.01.2004
Sosyal Çalışmacı Görev Tanımı
Bhk Gt 17
0
20.01.2004
20.01.2004
Sorumlu Anestezi Teknisyeni Görev Tanımı
Bhk Gt 18
0
20.01.2004
20.01.2004
Sorumlu Teknisyeni Laboratuar Teknisyeni Görev Tanımı
Bhk Gt 19
0
20.01.2004
20.01.2004
Radyoloji Sorumlu Teknisyeni Görev Tanımı
Bhk Gt 20
0
20.01.2004
20.01.2004
Anestezi Teknisyeni Görev Tanımı
Bhk Gt 22
0
20.01.2004
20.01.2004
Laboratuar Teknisyeni Görev Tanımı
Bhk Gt 23
0
20.01.2004
20.01.2004
Radyoloji Teknisyeni Görev Tanımı
Bhk Gt 24
0
20.01.2004
20.01.2004
Biyokimya Uzmanı Görev Tanımı
Bhk Gt 26
0
20.01.2004
20.01.2004
Mikrobiyoloji Uzmanı Görev Tanımı
Bhk Gt 27
0
20.01.2004
20.01.2004
Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi Görev Tanımı
Bhm Gt 05
0
20.01.2004
20.01.2004
Hemşire/Sağlık Memuru Görev Tanımı
Bhm Gt 06
0
20.01.2004
20.01.2004
Tıbbi Atık Sorumlu Hemşiresi Görev Tanımı
Bhm Gt 08
0
20.01.2004
20.01.2004
Müdür Yardımcısı Görev Tanımı
İdr Gt 02
0
20.01.2004
20.01.2004
Şef Görev Tanımı
İdr Gt 03
0
20.01.2004
20.01.2004
Nöbetçi Memur Görev Tanımı
İdr Gt 04
0
20.01.2004
20.01.2004
4. YAZILI DÜZENLEMELER
Doküman Takip Sistemi üzerinden, iç kaynaklı yazılı düzenlemelerin tümüne ulaşılabilir. Aşağıda
Amaliyathane Ünitesinde kullanılan yazılı düzenlemeler gösterilmiştir.
6
Kodu
Rev.
No
Yür. Tarihi
Rev. Tarıhı
Ameliyathane Hizmetleri Prosedürü
Ah P 01
3
27.07.2011
25.12.2014
Ameliyathane Hizmetleri Personel Çalışma Talimatı
Ah T 08
1
27.07.2011
25.12.2014
Ah F 46
0
13.06.2014
13.06.2014
Ah F 08
5
27.07.2011
10.02.2014
Ah F 37
3
13.12.2011
10.02.2014
Ah F 38
3
26.12.2011
10.02.2014
Ah T 11
3
27.07.2011
24.01.2014
Ah F 45
0
08.01.2014
08.01.2014
Ah F 13
3
27.07.2011
12.11.2013
Mavi Kod Çantası Acil İlaç Ve Sarf Malzeme Kontrol Formu
Ah F 16
3
27.07.2011
12.11.2013
Ameliyathane Hizmetleri Anestezi Cihazları Kontrol Formu
Ah F 22
4
27.07.2011
12.11.2013
Ameliyathane Hizmetleri Uyandırma Bölümü Acil İlaç- Sarf
Malzemeler Takip Formu
Ah F 41
2
02.11.2012
12.11.2013
Ameliyathane Periyodik Temizlik Formu
Ah F 26
2
27.07.2011
26.09.2013
Ameliyathane Temizlik Planı
Ah F 31
3
27.07.2011
26.09.2013
Ameliyat Sonrası Çıkarılan Materyal Teslim Formu
Ah F 44
0
30.05.2013
30.05.2013
Ameliyathane Hizmetleri Glikometre - Laboratuar Kan Şekeri
Sonuçları Karşılaştırma Formu
Ah F 24
2
27.07.2011
21.12.2012
Anestezi Aydınlatılmış Onam Formu
Ah F 02
1
27.07.2011
19.12.2012
Ameliyethane Hizmetleri Anestezi Teknisyeniz Çalışma Talimatı
Ah T 04
1
27.07.2011
01.12.2012
Ayı Ameliyathane Hizmetleri Hekim Ameliyat Bilgi Formu
Ah F 25
2
27.07.2011
01.12.2012
Ameliyathane Hizmetleri Enfeksiyon Önlemleri Talimatı
Ah T 12
2
27.07.2011
31.10.2012
Ah F 36
1
06.12.2011
30.10.2012
Ah F 40
0
02.11.2012
30.10.2012
Ameliyathane Hizmetleri Ampute Organlar Teslim Formu
Ah F 42
0
02.11.2012
30.10.2012
Ameliyethane Hizmetleri Buzdolabı Isı Takip Formu
Ah F 30
1
27.07.2011
28.09.2012
Ameliyathane Hizmetleri Sekreter Çalışma Talimatı
Ah T 05
0
27.07.2011
27.07.2012
Ameliyathane Hizmetleri Sarf Malzemeler Ve Uygulamalar Formu
Ah F 14
1
27.07.2011
04.06.2012
Ameliyathane Set Listesi
Ah F 39
0
04.06.2012
04.06.2012
Ameliyathane Hizmetleri Hasta Transfer Formu
Ah F 35
1
29.11.2011
26.04.2012
Ameliyathane Hizmetleri Anestezi İzlem Formu
Ah F 03
1
27.07.2011
19.03.2012
Ameliyathane Hizmetleri Anestezi Çalışma Formu
Ah F 04
1
27.07.2011
26.12.2011
Uyandırmadan (Derlemeden) Çıkarma Kriterleri
Ah T 03
1
27.07.2011
17.11.2011
Ameliyat Kağıdı
Ah F 34
0
01.11.2011
01.11.2011
Adı
Ameliyathane Hizmetleri Hava Dezenfeksiyonu Takip Ve Mek
Kontrol Formu
Ameliyathane Hizmetleri Ameliyat Odası Anestezi İlaç - Sarf
Malzeme Formu
Ameliyathane Hizmetleri Göz Ameliyat Anestezi Odası İlaç - Sarf
Malzeme Formu
Ameliyathane Hizmetleri Ortopedi Ameliyat Odası Anestezi İlaç Sarf Malzeme Formu
Ameliyathane Hizmetleri Temizlik Talimatı
Ameliyathane Hizmetleri Göz Odası Sarf Malzemeler Ve
Uygulamalar Formu
Ameliyathane Hizmetleri Anestezi Sarf Malzemeler Ve
Uygulamalar Formu
Ameliyathane Hizmetleri Yüksek Düzey Dezenfeksiyonu Takip
Formu
Ameliyathene Hizmetleri Anestezi Deposu Uyuşturucu-Psikotrop
İlaçları Takip Ve Teslim Formu
7
Ameliyathane Hizmetleri Sorumlu Hemşire Çalışma Talimatı
Ah T 01
0
27.07.2011
27.07.2011
Ah T 02
0
27.07.2011
27.07.2011
Ah T 06
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyethane Hizmetleri Uyandırma Odası Talimatı
Ah T 07
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyethane Hizmetleri Steril, Yarı Steril Ve Steril Olmayan Alan Ve
Giriş Çıkış Talimatı
Ah T 09
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Steril Alanın Sürdürülmesi Talimatı
Ah T 10
1
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Cerrahi El Hijyeni Talimatı
Ah T 13
1
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Atık Talimatı
Ah T 14
0
27.07.2011
27.07.2011
Anestezi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu
Ah F 01
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathene Hizmetleri Anastezi Günlük Çalışma Formu
Ah F 05
0
27.07.2011
27.07.2011
Ayı Ameliyathane Hizmetleri Çalışma Formu
Ah F 06
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Deposu İlaç Ve Sarf Malzeme Verme
Formu
Ah F 09
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Adli Vaka Kayıt Ve Teslim Defteri
Ah F 12
0
27.07.2011
27.07.2011
Ah F 15
0
27.07.2011
27.07.2011
Ah F 19
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Koter Cihazı Kullanma Ömrü Takip Formu
Ah F 20
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Isı Ve Nem Takip Formu
Ah F 21
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Yeşil - Kırmızı Reçeteye Tabii İlaçları
Kulanma Ve Teslim Formu
Ah F 23
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Depo Kontrol Formu
Ah F 27
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Çamaşır Teslim Formu
Ah F 28
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Vaka Arası Temizlik Kontrol Formu
Ah F 33
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Pediatrik Dozdaki İlaç Listesi
Ah F 29
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Kontrol Formu
Ah F 18
0
27.07.2011
27.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Skopi Cihazı Şut Sayım Formu
Ah F 17
0
27.07.2011
17.07.2011
Ameliyathane Hizmetleri Sorumlu Anestezi Teknisyeni Çalışma
Talimatı
Ameliyathane Hizmetleri İlaç Ve Sarf Malzeme Deposu Çalışma
Talimatı
Ameliyathane Hizmetleri Uyandırma Odası Hasta Takip Ve Teslim
Formu
Ameliyathane Hizmetleri Ameliyatta Sayımı Yapılacak Malzeme
Formu
8
5. BÖLÜMLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI
STANDARTLAR
Puan
Yatay Boyut
Değerlendirme Ölçütü
Standart No
Bölüm No
Dikey Boyut
Revizyon
SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ
AMELİYATHANE HİZMETLERİ
00
00
00
00
00
00
02
02
02
02
02
02
09
09
09
09
09
01
01
01
01
00
01
02
02
00 02 09 01
03
00 02 09 01
04
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
02
02
02
02
02
02
03
03
03
03
04
00
01
01
01
01
01
00
01
01
02
00
00 02 09 04
01
00
00
00
00
05
05
05
05
00
01
02
03
00 02 09 05
04
00 02 09 06
00 02 09 06
00 02 09 06
00
01
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ
AMELİYATHANE HİZMETLERİ
Ameliyathane için düzenleme yapılmalıdır.
Hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır.
Steril, yarı steril ve steril olmayan alanlar tanımlanmalı,
o Tanımlanan alanın özelliğine uygun kurallar belirlenmelidir.
Steril alan yüzeyleri pürüzsüz, yuvarlak köşeli, gözeneksiz, kolay temizlenebilir,
dezenfekte edilebilir nitelikte ve derzsiz malzeme ile kaplanmış olmalıdır.
Sterilizasyon şartlarını sağlayacak şekilde hepafiltre veya benzeri mikroorganizmaları
süzebilen ve tutabilen havalandırma sistemi bulunmalıdır.
Ameliyathane süreçlerinin işleyişine ilişkin yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Yazılı düzenleme;
o Ameliyathaneye hasta ve çalışan giriş çıkışı ile ilgili uygulamaları,
o Ameliyathanede hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili önlemleri,
o Temizlik ve dezenfeksiyon kurallarına ilişkin uygulamaları,
o Malzeme ve ilaç yönetimine ilişkin düzenlemeleri kapsamalıdır.
Her bir ameliyathane odasının sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır.
Oda sıcaklığı 20-23 °C olmalı,
o Ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre 18-26 °C arasında ayarlanabilmelidir.
Bağıl nem minimum %30, maksimum %60 olmalıdır.
Merkezi tıbbi gaz basınçları izlenmelidir.
Medikal gaz kontrol panosundan ve anestezi cihazı üzerindeki göstergelerden merkezi
tibbi gaz (oksijen, azot ve varsa medikal hava) basınç ölçümleri kontrol edilmelidir.
Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Havalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır.
Basma hava debisi minimum 2.400 m3/h olmalıdır.
Taze hava debisi minimum 1.200 m3/h olmalıdır.
Ameliyathane odasındaki partikül sayısı tespitine dair periyodik ölçümler yapılmalıdır.
Elektrik kesintisine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Tüm cihazların bağlandığı prizler kesintisiz güç kaynaklarıyla beslenmelidir.
Kesintisiz güç kaynaklarının periyodik olarak bakımı ve kontrolü yapılmalıdır.
340
15
5
10
10
15
10
9
00
00
00
02 09 07
02 09 07
02 09 07
00
01
02
00
02 09 07
03
00
02 09 08
00
00
02 09 08
01
00
02 09 08
02
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
02
02
02
02
02
02
01
01
01
01
01
01
08
09
09
09
09
09
09
09
10
10
10
10
03
00
01
02
03
04
00
01
00
01
02
03
00
01 01 10
04
00
01 01 10
04
00
01 01 10
05
00
01 01 10
05
00
00
00
00
00
00
00
01
01
01
01
01
01
01
10
10
10
21
21
21
21
05
05
06
00
01
01
01
H
H
H
H
00
01 01 21
01
H
00
01 01 21
02
H
00
01 01 21
04
H
00
01 01 21
04
H
00
01 01 21
04
H
00
01 01 21
04
H
00
01 01 21
05
H
09
09
09
09
09
09
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
Hasta transferine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Hasta transferi en az bir sağlık çalışanı eşliğinde yapılmalıdır.
Hasta sağlık çalışanı tarafından sağlık çalışanına teslim edilmelidir.
Ameliyat öncesi ve sonrası hasta teslimi sırasında, ameliyat sürecine ilişkin bilgiler sağlık
çalışanı tarafından sağlık çalışanına sözlü ve yazılı olarak iletilmelidir.
H Güvenli cerrahiye yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Tüm cerrahi işlemlerde, klinikte doğru bölge ve taraf işaretleme süreci hekim tarafından
H
gerçekleştirilmeli ve işlem hastaya da doğrulatılmalıdır.
H Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi; kontrol listesi sorumlusu tarafından anestezi verilmeden
önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce uygulanmalıdır.
H Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi hasta dosyasında saklanmalıdır.
Hasta yakınları için bekleme alanları düzenlenmelidir.
Bekleme alanlarında, oturma alanları bulunmalıdır.
Bekleme alanları temiz olmalıdır.
Bekleme alanlarında iklimlendirme sağlanmalıdır.
Hasta yakınlarının bilgi alabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır.
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.
Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir.
HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir.
HBTC’nin envanteri tutulmalıdır.
HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır.
15
20
10
10
15
HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı,
o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet
başlatılmalıdır.
HBTC’yi kullanacak çalışanlara;
o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken
hususlar,
o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi,
o Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir.
HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
20
Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
o Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı,
o Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı,
o Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl)
bilgileri yer almalı,
Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi kimlik tanımlayıcı
kullanılmalıdır.
o Aynı seri numaralı anne-bebek kimlik tanımlayıcısı kullanılmalı,
o Annedeki beyaz kimlik tanımlayıcı bebeğin cinsiyetine göre belirlenen kimlik tanımlayıcı ile
değiştirilmeli,
o Bebeğin kimlik tanımlayıcısında; annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl)
bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmalıdır.
Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması
konusunda eğitilmelidir.
10
00
00
00
00
01
01
01
01
01
01
01
01
25
25
25
25
00
01
02
02
H
H
H
H
00
01 01 25
03
H
00
00
01 01 26
01 01 26
00
01
H
H
00
01 01 26
02
H
00
00
00
00
01
01
01
01
26
26
27
27
03
03
00
01
H
H
00
01 01 27
02
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında;
00
00
00
00
00
00
01
01
01
01
01
01
27
27
27
27
27
28
02
02
02
02
03
00
o İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı,
o İlacın kullanıldığı tarih,
o İlacı kimin uyguladığı,
o Kime kaç adet ilaç teslim edildiği,
Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir
Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
00
01 01 28
03
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
34
00
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
00
H
00
01 01 34
01
H
00
00
00
00
00
01
01
01
01
01
02
02
02
02
00
H
H
H
H
Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır.
Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda;
o Hastanın;
▪Adı ve soyadı,
▪Protokol numarası,
▪Tedavi gördüğü bölüm,
▪Tanısı,
▪Kan grubu,
▪Transfüzyon endikasyonu,
o Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı,
o Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı,
o Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi,
o Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
o Planlanan veriliş süresi,
o Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır.
Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı
tarafından doğrulanmalıdır.
Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından;
o Hastanın kimliği,
o Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
o Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır.
Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
34
34
34
34
36
İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.
İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır.
Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı,
o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır.
Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda
yapılmalıdır.
Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır.
Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümde bulunmalıdır.
Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda
yapılmalıdır.
Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli,
o Listeler ilgili bölümde bulunmalıdır.
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.
15
15
10
15
10
15
15
11
00
00
00
00
00
00
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
45
45
45
45
52
52
00
01
02
03
00
02
Ç
Ç
Ç
Ç
H
H
Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır.
Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir.
Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır.
Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.
Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.
15
15
00 01 01 52 03 H Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı,
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
03
03
08
08
08
52
52
52
52
52
52
53
53
53
53
53
53
53
55
55
55
55
55
55
55
06
06
04
04
04
03
04
04
04
04
04
00
01
02
03
04
04
04
00
01
02
03
03
04
04
00
01
00
01
02
H
H
H
H
H
H
o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır.
Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette;
o Kalibrasyonu yapan firmanın adı,
o Kalibrasyon tarihi,
o Geçerlilik süresi,
o Sertifika numarası bulunmalıdır.
Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır.
Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir.
Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir.
o Kontrol aralıkları,
o Kontrol sorumluları belirlenmelidir.
Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır.
Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır.
Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı,
o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.
Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı,
o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır.
El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır.
Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır.
Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Her bölüm için atıklar belirlenmelidir.
Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.
15
15
15
15
12
6. AMELİYATHANE İŞLEYİŞİ
Hasta ve personellerin ameliyathaneye girişleri ayrı girişlerden ve Steril, Yarı Steril ve Steri
Olmayan Alan Talimatında belirlenen kurallara göre yapılır.
Hastalar ameliyathaneye servis/ünite sorumlusunun belirlediği sağlık personeli eşliğinde,
Hasta Transfer Talimatına göre getirilerek steril olmayan alanda hasta dosyası ile yazılı ve sözlü
teslimi gerekli kontroller yapılarak teslim alınır.
Hasta kabulünde yapılan kontroller; Steril olmayan alanda, kimlik tanımlayıcısı ( her hastada
beyaz, alerjisi olanda kırmızı renkli ve üzerinde hasta adı soyadı, protokol numarası ve gün ay yıl
olarak doğum tarihinin olduğu barkot) ve hastadan sözlü alınarak hasta kimlik bilgilerinin
doğrulaması yapılır.
Taraf işaretlemesi yapılıp yapılmadığı, Hastanın aydınlatılmış onamı ve Güvenli Cerrahi
Kontrol Listesinin I. Klinikten Ayrılmadan Önce bölümünde belirtilen işlemler kontrol edilir.
Hastanın varsa ameliyatta kullanılacak özel malzeme, implant, ilaç ve hasta dosyası teslim alınır.
Hasta dosyasında Preoperatif ve Postoperatif Hemşirelik Girişimleri Formu, Anestezi
Aydınlatılmış Onam Formu, Anestezi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu, vb. bulunur.
Kontrolleri yapılan ve eksikliği olmayan hastalar ilgili ameliyat odasına hasta girişinden ve yarı
steril - steril alanın özelliğine uygun şekilde alınır. Hastalar ameliyat odasına Ameliyathane
Çalışma Formuna göre alınır, odaya giriş ve odadan çıkış saati Ameliyat Masası Kullanımı
Formuna kaydedilir.
Ayaktan gelen ve sosyal güvencesi olmayan hastalar yapılacak cerrahi müdahaleye (küçük
müdahale) ait makbuz alındısı ile kabul edilir, makbuz numarası Ameliyat Kayıt Defterine
sekreter tarafından kaydedilir. Ayaktan gelen sosyal güvencesi olan hastaların giriş işlemleri
sekreter tarafından yapılır.
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğruluğu, tüm ekipmanların mevcut ve fonksiyonel olması
ve hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini önlemeye yönelik kontroller, ameliyat öncesi son teknik
kontrolleri yapılarak Ameliyathane Kontrol Formuna kaydedilir.
Anestezi uzmanı; Anestezi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu ile hastayı değerlendirir,
Anestezi İzlem Formuna hastaya uygulanacak olan anestezi tekniğini ile anestezi verilmeden
önce yapılamasını istediği tedavileri yazar.
Anestezi teknisyenlerinin iş dağılımları sorumlu teknisyen tarafından Anestezi Çalışma Formu
ve Anestezi Günlük Çalışma Formu ile yapılır ve buna göre çalışılır.
Anestezi masası, görevli teknisyen tarafından Anestezi Teknisyeni Çalışma Talimatına göre
hasta gelmeden önce hazırlanır.
13
Hasta dosyası, Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi ve Anestezi İzlem Formu anestezi teknisyeni
tarafından incelenir. Anestezi İzlem Formunda belirtilen, ilaçları hazırlar,
Anestezi İzlem Formuna 02 ve N02 ile diğer imhalar gazların oranını yazar, ameliyat boyunca
anestezi yönünden TA ve nabız takibini yaparak kaydeder.
Verilen ilaçların kullanılan dozuna göre saatlik olarak kaydeder. Anestezinin başlama ve bitiş
saati yazılarak, Ameliyathane Hizmetleri Anestezi Sarf Malzemeler Ve Uygulamalar Formu
anestezi ile ilgili bölümlerini doldurur ve hasta dosyasına konulur.
Ameliyathaneye hastaların 09.00’ a kadar alınması sağlanır. Bu saate kadar sebep
bildirmeden gelmeyen doktor öncelik talep edemez.
Ameliyata hazırlanan ekip Cerrahi El Hijyeni Talimatına göre el yıkama işlemini yapar.
Daha önce tekniğe uygun olarak masayı hazırlayan hemşirenin yardımı ile box gömleği giyilir,
sterilite kurallarına azami dikkat ederek ameliyathane gömleğinin arkası bağlanır ve tekniğine
uygun olarak ameliyat eldivenleri giyilir.
Ameliyat masası, ameliyatın şekline göre kullanılacak olan set ve bohçalar, sterilizasyon
şartlarına uygun olarak hazırlanır.
Steril ameliyat malzemeleri ameliyattan önce vakaya göre Sterilizasyon ünitesinden
Sterilizasyon Ünitesi Malzeme Teslim Formu ile teslim alınır.
Bohçalar açılırken maruziyet bandı, tarih etiketi, kimyasal indikatör kontrol edilir, uygun ise
hasta dosyasına tarih etiketi kimyasal indikatör iliştirilir.
Ameliyat setleri açılırken kimyasal indikatör, konteynır etiketi kontrol edilir uygun ise
etiketleri hasta dosyasına iliştirilir. İndikatör ve etiketleri uygun olmayan malzemeler imza
karşılığı sterilizasyon ünitesine teslim edilir.
Eğer ameliyatta Etilen oksit ile steril edilen malzeme kullanılmış ise paket içerisindeki
kimyasal indikatör etiketi hasta dosyasına iliştirilir.
Hastaya uygun anestezi (Genel, lokal, spinal blok) uzman hekim ve anestezi uzmanı
tarafından seçilir.
Güvenli Cerrahiye yönelik; tüm cerrahi girişimlerde, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi, kontrol
listesi koordinatörü tarafından, anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta
ameliyattan çıkmadan önce Cerrahi Güvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu doğrultusunda
uygulanır ve form hasta dosyasında muhafaza edilir.
Ameliyatın durumuna göre hekim gerekli gördüğü durumlarda hastanın ameliyatı ile ilgili
olarak kendi meslektaşlarını ya da başka bir branştaki meslektaşını telefonla arattırarak hastaya,
konsültasyona çağırabilir konsülte eden hekimin direktifine göre hareket edilir.
Ameliyat bitiminde Konsültasyon Formu önce istemi yapan hekim, sonra konsültasyona gelen
hekim tarafından doldurulur, ameliyathane sekreteri tarafından hasta dosyasına konulur.
14
Ameliyatta kullanılan tüm malzemelerin (ped, tampon, iğne cerrahi malzeme, sterilizasyon
kontrolü, vb.) sayıları Ameliyata Sayımı Yapılacak Malzeme Formuna kaydedilir. Güvenli cerrahi
kontrol formunda sayım yapılmaz ibaresi olan vakalarda Ameliyata Sayımı Yapılacak Malzeme
Formuna kullanılmaz.
Ameliyatın bitimini takiben anestezisi son bulan hasta, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesindeki
bilgilere göre son kontroller yapılarak anestezi teknisyeninin ve/veya ilgili hekimin onayı ile Hasta
Transfer Talimatına uygun taşınarak, dosyası ile ve bilgileri sözlü olarak uyandırma odası
görevlilerine teslim edilir.
Uyandırma odasında çalışan görevliler Uyandırma Odası Çalışma Talimatına göre çalışır.
Hastaların uyandırmadan çıkarılma işlemleri Uyandırmadan (Derlemeden) Çıkarma Kriterlerine
göre yürütülür, hastalara yapılan işlemler ve ilaçlar Uyandırma Odası Hasta Takip ve Teslim
Formuna kaydedilir.
Hasta anestezi hekiminin onayı ile anestezi teknisyeni ya da hemşire tarafından servis
hemşiresine Uyandırma Odası Hasta Takip ve Teslim Formu ile ve bilgileri dosyası ile yazılı ve
sözlü olarak teslim edilir.
Ameliyat sırasında ampute edilmiş olan uzuvlar hasta yakınlarına Ampute Organ Teslim
Formu ile hasta yakınlarına hasta yakınlarının olmadığı ya da teslim almadığı durumlarda Ampute
Organ Teslim Formu ile morga teslim edilir.
Uyandırma odasında kullanılacak ilaçların Ameliyathane Hizmetleri Uyandırma Bölümü Acil
İlaç- Sarf Malzemeler Takip Formuna göre bulundurulması sağlanır.
Ameliyatlar bittikten sonra, anestezi cihazı, anestezi teknisyeni tarafından temizlenir.
Hasta kayıtları günlük olarak ameliyat bitimini takiben Anestezi Kayıt Defterine kaydedilir.
Deftere hastanın adı soyadı, bölüm kayıt numarası, hasta kabul numarası, tarih, yapılan
ameliyatın türü, ameliyatın sınıflandırılması (büyük, orta, küçük), anestezi şekli, anestezi uzmanın
teknisyeninin.
Ameliyatı yapan cerrahın ve hemşirelerin adı soyadı yazılır. Kullanılan ilaçlar miligram olarak
yazılır. Sonuç kısmına hastanın uyanıp uyanmadığı ve durumu kaydedilir.
Ünitede hastaya kullanılan tüm ilaç sarf ve uygulamalar, Anestezi Sarf Malzemeler Ve
Uygulamalar Formu ve Ameliyathane Sarf Malzemeler ve Uygulamalar Formuna kaydedilerek
sekreterlik tarafından hasta üzerine düşülmesi ve gerekli bilgilerin HBYS’ ye işlenmesi sağlanır.
İlaçların karışmasını engellemeye yönelik; yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaç
listeleri kullanım alanında bulundurulur. Yüksek riskli ilaçlar eczaneden etiketli olarak teslim
alınır. İlaçlar karışmayı önleyecek şekilde ayrı raflara yerleştirilir.
15
Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri serviste bulundurulur ve ilaçlar dolaplarda diğer
ilaçlardan ayrı raflarda yerleştirilir. Pediatrik dozdaki ilaçların kilograma göre listeleri
Ameliyathane Pediatrik Dozdaki İlaç Listesi ile kullanım alanlarında bulundurulur..
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaçlar, kilitli dolaplarda bulundurulur. İlaçlar, Yeşil ve Kırmızı
Reçeteye Tabii İlaçları Kullanma ve Teslim Formu doldurulup imzalanarak devir teslimi yapılır.
Ameliyat süresince hastalar ilaç yan etkileri yönünden izlenir. Bildirilmesi gereken yan
etkiler gözlemlendiğinde İlaç Yan Etkileri Bildirim Formu ile TÜFAM’ advers etkinin
bildirilebilmesi için Farmakovijilans sorumlusuna bildirilir.
Buzdolabındaki ilaçlar, arasında hava akımı olacak şekilde yerleştirilecek, buzdolaplarının
sıcaklık takipleri servis hemşiresi tarafından günde 2 defa yapılarak Buzdolabı Isı Takip Formuna
kaydedilir.
Hastaya Kan Transfüzyonu yapılmasına karar verilmesi durumunda ilgili servisten istenir.
Kan temin edildikten sonra hastane personeli tarafından güvenli bir şekilde ulaştırılır.
Kan transfüzyonu öncesi ve kan örneği alınacak hastanın kimlik bilgileri, dosyasından, kol
bandından ve kendisinden doğrulanır ve numunenin üzerine alındığı anda etiket yapıştırılır.
Hasta ya da yakınları kan transfüzyonu hakkında bilgilendirilerek Kan ve Kan Bileşenleri
Nakil İçin Bilgilendirilmiş Onay Formu ile onamları alınır.
Transfüzyondan önce çapraz karşılaştırma test sonucu, hasta bilgileri ve kimliği, kan ve kan
ürününü türü ve miktarı, ürünün planlanan veriliş süresi iki kişi tarafından doğrulanır ve Kan
Bileşeni Transfer ve Transfüzyon İzlem Formuna kaydedilir.
Transfüzyon sürecinde hasta ilk 15 dakika sağlık çalışanı tarafından gözlemlenir, transfüzyon
boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları Kan Bileşeni Transfer ve Transfüzyon İzlem
Formuna kaydedilir.
Hastada kan ve kan bileşenleri reaksiyonu gelişmesi durumunda transfüzyon durdurulur ve
hekime haber verilir. Hastadan, ayrı ettalı tüplere kan grubu ve cross matc için kan alınır,
idrarda eritrosit bakılmak üzere ilk idrar örneği alınır. Hastanın ateşi olması durumunda ise kan
kültürü alınır.
Hekim tarafından, İstenmeyen Ciddi Etki Olasılık Seviyelerine (Ek G4.2) göre hasta
değerlendirilir İstenmeyen Ciddi Etkiler İçin Doğrulama Formu (Ek G4.3) doldurulur ve
Şüphelenilen İstenmeyen Ciddi Etkiler İçin Hızlı Bildirim Formu Ek G4.1 ile Transfüzyon
Merkezine bildirilir.
Hastadan çıkarılan kan Kan Bileşeni Transfer Ve Transfüzyon İzlem Formu (EK G3.2) ile
Transfüzyon Merkezine iade edilir.
Ameliyatı biten hastalar uyandırma odasına teslim edilir. Uyanma odasında hasta takip
edilerek, Uyanma Odası Hasta Takip ve Teslim Formuna kaydeder.
16
Kliniğe teslim edilirken, Hastane İçi Hasta Transfer Talimatına uygun olarak, koruyucu
güvenlik önlemleri alınarak ve Ameliyathane Hizmetleri Hasta Transfer Formu ile transferi
sağlanır. Hasta bilgileri yazılı ve sözlü olarak sağlık çalışanına verilir.
İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, cerrahi güvenlik (ameliyat taraf işaretlemesi
yapılmaması, yanlış taraf/organ cerrahisi, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin yanlış uygulanması
vb.), hasta ve çalışan güvenliğini ilgilendiren diğer durumlarda Güvenlik Raporlama Sistemi
Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir.
Ayrıca kesici delici alet yaralanması olduğunda Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve
Takip Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda Kan Ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına
Maruz Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu ve hasta düşmesi durumlarında Düşme Olayı
Bildirim Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için kalite
birimine iletilir.
Personelin kişisel koruyucu ekipmanları kullanması ve çalışma alanlarında bulundurulması sağlanır.
EKK’ sinin bölüm bazlı ve risk durumuna göre hazırladığı, sağlık tarama programı
doğrultusunda sağlık taramaları yaptırılır, sonuçlar EKK tarafından değerlendirilerek çalışanlar,
bilgi güvenliği sağlanarak bilgilendirilir.
Ameliyathanede bulunan tıbbi cihazların envanteri, bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon
planı HBYS’de tutulur, bakımları yetkili firma ve teknik servis tarafından kalibrasyonu kalibrasyon
aralığına göre kalibrasyon ekibi tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Kalibrasyon sonuçlarını
ünite sorumlusu takip eder.
Ünitenin alt yapı, her türlü donanım ve teknik cihazların bakımları teknik servis tarafından
yürütülür. Arıza olduğunda İş Talep Ve Takip Formu servis sorumlu hemşiresi tarafından idareye
bildirilir. Teknik servis tarafından arıza giderilir.
Ameliyathanede bulunan tüm alet ve cihazların korunmasından tüm ameliyathane çalışanları
sorumludur.
Ameliyathanedeki medikal gaz kontrol panoları ve anestezi cihazı üzerindeki göstergelerden
merkezi tıbbi gaz (oksijen, azot, egzoz sistemleri vb.) basınç ölçümleri ve anestezi cihazları çalışma
ve temizlik yönünden kontrol edilir ve Anestezi Cihazları Kontrol Formuna kaydedilir.
Ameliyathanedeki tüm cihazların bağlandığı prizler, elektrik kesintisinde jeneratör devreye
girinceye kadar enerji ihtiyacını karşılayan UPS lerle beslenir, periyodik bakım ve kontrolleri
yapılarak kayıt altına alınır.
Serviste kullanılan Hasta Başı Test Cihaz envanteri sorumlu hemşire tarafından tutulur.
Cihazların bakımı ve temizliği yapılır, kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılarak kayıt altına
alınır. Kalite kontrol sonuçları için, ayda birer kez laboratuar sonuçları ile karşılaştırma yapılarak
17
Glikometre - Laboratuvar Kan Şekeri Sonuçları Karşılaştırma Formuna kayıt edilir. Karşılaştırma
sonuçlarında uyumsuzluk var ise düzeltici önleyici faaliyet başlatılır.
Ameliyathane çalışanlarına Hasta Başı Test Cihazı Laboratuar Yetkilisi tarafından preanalitik,
analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, kalibrasyon ve kalite
kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilir.
Hasta Başı Test Cihazında çalışılmış olan tüm test sonuçlar, hasta dosyasına kayıt edilir.
Ameliyat odalarda bulundurulan ilaç ve sarf malzemelerin takibi, Ameliyat Odası İlaç - Sarf
Malzeme Formu ile yapılır.
Herhangi bir sebepten dolayı takılmayan ya da çıkarılan kan ve kan ürünü, Kan ve Kan
Bileşenleri Geri Bildirim Formu ile kan merkezine iade edilir.
Hastaya koter kullanılacaksa;
Plakaya jel sürülüp, hastanın cildine temas edecek şekilde yerleştirilir.
Koter ayaklığı kullanılır, hekim veya asistan hemşiresinin kullanabileceği yere göre yerleştirilir.
Disposble koter kablosu sirküler hemşire veya personel tarafından steril şartlara uygun açılır
ameliyat durumuna ve/veya hekim istemine göre bipolar veya unipolar kullanılır. Kablo, hangisi
isteniyorsa yazılı yerdeki adaptöre takılır.
Açma düğmesi açılır, yapılan işleme göre kesici veya yakıcı kısım göstergesi yükseltilir. İşlem
bittikten sonra kapama düğmesi ile kapatılır, kablolar toplanarak işlem bitirilir.
Elektro cerrahi, lazer ve diğer elektrikli cihazlarla yapılan işlemlerde cerrahi yanıkların
oluşmasını önlemek için cihazların kullanımında dikkat edilecek hususlar:
Cihazın kalibrasyon periyodu belirlenir ve sadece kalibrasyonlu cihazlar kullanılır.
Özellikle koter cihazları için ekonomik kullanma ömrü belirlenir ve bu süre sonunda demirbaş
kaydından düşürülür ve Koter Cihazı Kullanma Ömrü Takip Formu ile takip edilir
Üretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya yıllık).
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temas etmemelidir.
Hastanın altında sıvı birikmesi önlenir.
İşlem yapılacak bölgenin nem oranı % 50 seviyesinde tutulur.
Biyopsiler, sirküle hemşire tarafından doku boyutlarına uygun büyüklükteki formülle
kavanoza konulur, hastanın adı, soyadı, protokol bilgileri etikete yazılır ve kavonozun üzerine
yapıştırılır. Patoloji Laboratuarı Tetkik İstem Formu ile patoloji laboratuarına ameliyathane
sekreteri tarafından Zimmet Defteri ile teslim edilir.
Adli vakalarda hastadan çıkarılan materyal Adli Vaka Kayıt ve Teslim Defteri ile teslim edilir.
18
Ameliyat esnasında hasta ex olursa ilgili hekim tarafından ölüm raporu yazılarak tedaviye
yönelik tüm araç ve gereçler çıkartılarak ex olan hastanın çene ve ayak başparmaklarının tespiti
yapılır. Ex olan hastanın servisi ile iletişime geçilir.
Hekim, Ameliyat Kayıt Defterini ve Ameliyat Kâğıdını doldurur ve hasta dosyasında
bulundurmasını sağlar.
Alınan vakalar Ameliyat Kayıt Defterine kaydedilir, ameliyat notları aynı gün içinde yazılır.
Ameliyathane odalarının ısısının 18 – 26 °C arasında ayarlanabilecek şekilde 20-23 °C, bağıl
nemin ise minimum % 30, maksimum % 60 arasında olması sağlanır. Günde iki kez ısı ve nem
ölçümü yapılarak Ameliyathane Isı Ve Nem Takip Formuna kaydedilir.
İlaç bulunan buzdolabının ısı kontrolü günde iki kez yapılarak Ameliyathane Buzdolabı Isı
Takip Formuna kaydedilir.
Hepafiltre havalandırma sisteminin periyodik bakım ve kontrolleri teknik servis tarafından
yapılarak kayıt altına alınır. Basma hava debisinin 2.400 m3/h, taze hava debisinin 1.200 m/h
olması sağlanır. Ameliyathane odalarının partikül ve mikroorganizma sayımı periyodik olarak EKK
tarafından yapılır kaydedilir ve gerekli önlemler alınır.
Efekte vakalar ameliyathane sorumlusunun belirlediği odada alınır. Ameliyatın arkasından
odanın temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri EKK’ nın belirlediği esaslara ve Ameliyathane
Hizmetleri Temizlik Talimatına göre yapılır.
Kullanılan aletlerin ve odaların temizliği Ameliyathane Hizmetleri Temizlik Talimatına göre
yapılır. Periyodik Temizlik Formu ile kontrol edilir.
Ünitede enfeksiyonu önlemeye yönelik her türlü önlem Ameliyathane Hizmetleri Enfeksiyon
Önlemleri Talimatına göre alınır, sterilliğin devamı Steril Alanın Sürdürülmesi Talimatı esaslarına
göre sağlanır, EKK’nın kararlarına uyulur.
Skopi şut sayısı Skopi Cihazı Şut Sayım Formuna kaydedilerek takip edilir. Skopi odasında
kurşun paravan, kurşun yelek, gözlük, troid koruyucu vb. koruyucu ekipmanlar kullanılır.
Ameliyathanede kullanılan malzemeler, ilaçlar ve sarf malzemeler ilgili depolardan, HBYS
üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. İlaçlar
ve sarf malzemeler ameliyathane deposunda, Depo Yerleşim Planına uygun olarak yerleştirilir,
miatları, minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS üzerinden takip edilerek belirlenen
miktarda bulundurulması sağlanır. Yazılışı okunuşu ambalajı birbirine benzeyen ve pediatrik
dozdaki ilaçlar depoda ayrı raflara yerleştirilir. Depo Kontrol Formu ile deponun kontrolleri
yapılır.
İlaç ve Sarf malzemeler ameliyathane deposundan ameliyat odalarına Ameliyathane Deposu
İlaç ve Sarf Malzeme Verme Formu ile verilerek takibi yapılır. Hastaya kullanılmayan ilaç ve sarf
malzemeler aynı form ile teslim alınır, kullanılanların hasta adına işlenmesi sağlanır.
19
İhale gerektiren malzeme alınması durumunda sorumlu hekim tarafından teknik şartname
hazırlanarak HBYS üzerinden istenir. Gelen numunelerin kullanıma uygunluğu muayene
komisyonu kararı ile değerlendirilir.
Kullanılan malzeme, araç ve gereçler, ameliyathane sorumlu hemşiresinin sorumluluğunda
tanımlanmış yerlerde bulundurulur.
Ameliyathanede kullanılan cihazlardan kullanıcı eğitimi gerektirenle eğitim alınarak, diğerleri
kullanma kılavuzu doğrultusunda kullanılır.
Ünitede acil kullanılacak ilaç ve sarf malzemeler Acil İlaç Ve Sarf Malzeme Kontrol Formu ile
takip edilir.
Ameliyathane Anestezi deposundan çıkarılan ve kullanılan uyuşturucu-psikotrop ilaçlar,
Ameliyathane Hizmetleri Anestezi Deposu Uyuşturucu-Psikotrop İlaçları Takip Ve Teslim Formu ile
takip edilir.
Ünitenin temizliğinin Ameliyathane Ünitesi Temizlik Talimatı esaslarına göre yapılması
sağlanır, sorumlu tarafından Ameliyathane Ünitesi Periyodik Temizlik Formu ile kontrolleri
yapılarak kayıt altına alınır.
Kullanılan çamaşırların sorumlu tarafından sürekli ve temiz olarak bulundurulması,
Ameliyathane Ünitesi Çamaşır Teslim Formu ile firmaya teslim edilip alınması sağlanır.
Kişisel temizlik alanlarında sıvı sabun, kağıt havlu, tuvalet kağıdı, çöp kovası poşetli olarak
bulundurulur, boşalan sabunlukların yıkanıp kurulandıktan sonra doldurulması sağlanır.
El hijyenini sağlamak için alkol bazlı el antiseptikleri bulundurularak kullanılması sağlanır.
Ameliyathanede oluşan atıkların Ameliyathane Hizmetleri Atık Talimatı esaslarına göre ve
belirlenen uygun kutularda doğru olarak ayrıştırılması ve toplanması sağlanır. Tıbbi atıklar tıbbi
atık toplayıcısı tarafından düzenli aralıklarla toplanır.
Kullanılan defterler ve evrakların arşive teslimi Zimmet Defteri ile sağlanır, arşivden alınması
gereken evraklar Arşiv Evrakı İstem Formu ile alınır.
Kullanım sırasında veya takipler sırasında ilaç ve sarf malzemelerde bozulma tespit edilirse
Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu doldurulur.
Ameliyathanede çalışan sorumlu hemşire Sorumlu Hemşire Çalışma Talimatı, sorumlu
teknisyen Sorumlu Anestezi Teknisyeni Çalışma Talimatı, hemşire Hemşire Çalışma Talimatı,
personeller Personel Çalışma Talimatı, depo görevlileri İlaç ve Sarf Malzeme Deposu Çalışma
Talimatı, sekreter Sekreter Çalışma Talimatı esaslarına göre çalışır.
Ameliyatta kullanılan setler Ameliyathane Ünitesi Kullanılan Set Listesine göre hazırlanır.
İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, cerrahi güvenlik (ameliyat taraf işaretlemesi
yapılmaması, yanlış taraf/organ cerrahisi, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin yanlış uygulanması
vb.), hasta ve çalışan güvenliğini ilgilendiren diğer durumlarda Güvenlik Raporlama Sistemi
20
Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Çalışanlara yönelik belirlenen riskler için koruyucu
önlemler alınır, çalışanların maruz kaldığı olaylar Beyaz kod sistemi ile kayıt altına alınır, gerekli
düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilir.
Kesici delici alet yaralanması olduğunda Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve Takip
Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda Kan Ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz
Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu ve hasta düşmesi durumlarında Düşme Olayı Bildirim
Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için kalite birimine
iletilir.
Ameliyata alınan hasta yakınlarının bekleme alanları temiz tutulur, hasta yakınlarının,
hastalarının hangi süreçte olduğu hakkında bilgi almaları görevliler ve LCD monitör aracılığı ile
sağlanır.
Meydana gelebilecek bir kaza esnasında, ameliyathanenin hasar görmesi, yangına veya yoğun
dumana veya diğer acil durumlara maruz kalması halinde, can kaybının önlenmesi için
Ameliyathane Tahliye Talimatı esas alınır.
Hastalara ait bilgilerin güvenliği, Sağlık Bakanlığı Bilgi Güvenliği Politikası esaslarına göre
sağlanır.
Ameliyathane çalışanları HBYS modulünü, yetkilendirildiği düzeyde kullanır.
HBYS’ de sorun oluşur ise sorun giderilinceye kadar işlemler manüel kaydedilir, sorun
giderildikten sonra HBYS’ ne işlemlerin kaydedilmesi sağlanır.
Mavi kod ekibinde görevli hekim ve sağlık çalışanı Mavi Kod Talimatına göre çalışır.
Çalışanlar fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kaldıkları durumlarda Beyaz kod uyarısı verilerek
Beyaz Kod Olay Bildirim Formu doldurulmalıdır.
Hastane Hizmet kalite Standartlarında belirlenen indikatör yönetim sürecine yönelik veri
toplama, olay bildirim ve analiz çalışmaları yapılır.
Hizmet kalite standartları uyum rehberinde belirlenen esaslara göre Hizmet kalite
standartlarının uygulanması sağlanır.
Hastane Bilgi Sistemi üzerindeki modüllerin kullanımı, öncelikle uyum eğitimlerinde Bilgi İşlem
Birimi tarafından daha sonra ise bölüm uyum eğitim sorumlusu tarafından verilir. Modülün
kullanım alanları yetkilendirme yapılarak belirlenir.
21
Doküman Takip Sisteminde aşağıdaki bölümlerden ilgili dokümanlara ulaşılabilir ;
Diğer Birimler (Diyetisyen-Enfeksiyon Kontrol Komitesi-Hasta Hakları- Organ Bağış BürosuSolunum Fonksiyon Testi Dosyası- Sivil Savunma- Sosyal Servis - EEG-Elektronörofizyoloji
Laboratuarı-Kreş-Atık Yönetimi-Endoskopi Ünitesi-Eğitim-Hasta Hizmetleri ve Otelcilik
Hizmetleri)
Bakım Planları (Teknik Servis Bakım Planı-Bilgi İşlem Bakım Planı)
HKS ( HKS Dokümanları; DÖF – Güvenlik Raporlama Bildirim Formu-Doküman Değişiklik
Talep Formu gibi)
İndikatör Yönetimi
Aydınlatılmış Onam
Klinikler
Hasta Bakım Hizmetleri
İdare (Adli Rapor-Arşiv-Berber-Bilgi İşlem-İaşe-İstatistik-Kalorifer-Maaş-Morg-Nöbetçi
Memur-Personel Şube-Evrak Kayıt-Sağlik Kurulu-Santral-Satın Alma-Tahakkuk-Teknik ServisTerzihane-Ulaşım Hizmetleri-Dosya İnceleme-Demirbaş Ambarı-Kırtasiye ve Mefruşat AmbarıMuayene Komisyon Birimi-Teknik Servis Bakım Planları)
Laboratuarlar ( Biyokimya-Mikrobiyoloji-Patoloji-Acil Laboratuarı-Transfüzyon MerkeziLaboratuar Deposu)
Tedarikçiler (Çamaşır Hizmetleri-Temizlik Hizmetleri-Yemek Pişirme Dağıtım ve Sonrası
Hizmetler-Güvenlik Hizmetleri-Sekreterlik Hizmetleri-Danışmanlık ve Yönlendirme Hizmetleri-MR
Hizmetleri-Klinik Destek Bakım Hizmetleri)
Üniteler (Acil Ünitesi- Eczane- Poliklinikler- Merkezi Sterilizasyon Ünitesi- Radyoloji
(Görüntüleme )- Hemodiyaliz- Kemoterapi Ünitesi- Alerji Ünitesi- Evde Sağlık Hizmetleri BirimiAmeliyathane Hizmetleri- Nükleer Tıp Hizemtleri- Yoğun Bakım Hizmetleri-Onkoloji ÜnitesiYönetim
Kalite Hedefleri
Görev Tanımları
Dış Kaynaklı Dokümanlar (Sağlıkta Hizmet Kalite Standartları Rehberi - Tıbbi Hizmetler Sunum
Rehberi- Ulusal Kan ve Kan ürünleri Rehberi-Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberi- Acil Serviste
Klinik Karar Verme Rehberi-Ebola Virus Hastalığı Vaka Yönetim Rehberi-Kuduzla Mücadele ve
Profilkasi Uygulamaları- SKS Ilaç Güvenliği Rehberi- Bilgi Güvenliği Politikasi- Klinik Kalite Rehberi
Koroner Arter Hastaliği, Kalite Rehberi Diabetes Mellitus, Kalite Rehberi İnme-Güvenli Cerrahi
Kontrol Listesi Uygulaması-Mers-Cov Hastalığı Sağlık Rehberi Diz-Kalça Protez Rehberi- ve
diğerleri)
22
23
24