safra kesesi hastalıkları
Transkript
safra kesesi hastalıkları
EPİDEMİYOLOJİ SAFRA KESESİ HASTALIKLARI Oktay Eray EPİDEMİYOLOJİ • Sıklıkla safra kesesi ve kanalındaki tıkanıklıklara bağlıdır. • Safra kesesi taşları oldukça yaygın ve çoğu semptomsuzdur. • Yılda %2’si, 10 yılda %15’i semptomatik hale gelir. RİSK FAKTÖRLERİ • Safra kesesi taşları sıklıkla yaşlı, obez ve diabetiklerde görülür. • Artan yaş • 60 yaş üstü, sağ üst kadran ağrısı safra kesesi taşı açısından yüksek prediktif değere sahiptir. • Doğum sayısı • Bilier kolik, kolesistit, pankreatit ve kolanjit taşa bağlı 4 temel safra yolları acilidir. PATOFİZYOLOJİ • Safra hepatositlerde üretilir ve depo için safra kesesine taşınır. • Safra kanalları giderek birleşir ve büyür, sağ ve sol hepatik kanalı oluşturur. • Ortak hepatik kanalda sistik kanalla birleşerek ortak safra kanalını oluşturur ve ampulla vater ile duedonuma açılır. • İnervasyonu çölyak pleksustandır. • Bayan cinsiyet • Obesite • Diyabet • Ani kilo kayıpları • Uzamış açlık • • • • • • • • Kistik fibrosis Malabsorpsiyon İlaçlar Genetik Asya kökenliler Parazitler İntra vasküler hemoliz Kr. KC hastalıkları PATOFİZYOLOJİ • Safra salgısının: – % 80 su, %10 safra asidi – % 4-5 lesitin ve diğer fosfolipidler. – %1-2 kolesterol, konjuge bilurubin ve elektrolitler. • Safra salınmasında temel uyarıcı kolesistokinin • İntestinal mukozal hücrelerden salınır. • Safranın % 95’i entero hepatik döngü ile korunur. PİGMENT TAŞLARI • % 20 oranında görülür. • Unkonjuge bilurubinin anormal çözünürlüğü ve kalsiyum tuzları ile birleşmesi sonucu olur ve radyo opaktırlar. • SİYAH: KC ve hemolitik hastalığı olanlarda • KAHVERENGİ: Asya kökenlilerde olup, bakteriyal ve paraziter enfeksiyonlar sonucu gelişir. PATOFİZYOLOJİ • Kese içerisindeki taşların kanallara doğru göç etmesi ile tıkanıklık gelişir ve semptomatik hale gelirler. • Kanal içi basınç artar; ağrı, bulantı ve kusma gelişir. • İnflamatuar cevap üç faktöre bağlı. KOLESTEROL TAŞLARI • % 70 ile en sık görülenidir. • Büyük çoğunluğu kolesterol monohidrat kristalleridir. Safranın kolesterol ile aşırı doyması ile oluşur. • Safra kesesinin boşalmasının gecikmesi de monohidrat kristallerine yol açar. İNFLAMATUAR CEVAP • MEKANİK: Kanal içi basınç ve distansiyon artar, iskemi yaratır. • KİMYASAL: Salgılanan mediatörlerin direkt mukozal hasarlayıcı etkisi. • ENFEKSİYÖZ: Bakteriler kolesistitin %7080’ine eşlik eder. % 70 etken Escherichia ve Klebsiella KLİNİK (kolelityazis) KLİNİK (kolesistit) • Akut kolesistit ağrısı safra koliğine benzer ancak 6 saatte giderek şiddetlenir. • Semptomlar değişkendir, en sık olanı sağ üst kadran ağrısıdır. • Hastaların çoğunda benzer atak veya safra kesesi taşı hikayesi vardır. • Sıklıkla bazalde sürekli bir ağrının bulunduğu 2-6 saatlik kolik şeklindedir. • Murphy bulgusu akut kolesistitte %97 duyarlı • Ağrının yiyeceklerle ilişkisi ve ya yağlı yiyecek intoleransı ayırt edici değildir. Ağrılar en sık gece 01’de (21-04) pik yapar. • Hastalarda sıklıkla sıvı açığı vardır ve sarılık yoktur. TAŞSIZ KOLESİSTİT • • • • • • • • Yaş Diyabet Travma Yanık Gebelik Büyük cerrahi Kese torsiyonu Parazitler • % 5-10 oranında görülür, daha şiddetli seyreder ve sıklıkla diğer hastalıkların bir komplikasyonudur. AYRICI TANI • Üst karın ağrısı yapan gastrit, pankreatit, MI, ülser, PID, perihepatit, ektopik gebelik, apandisit ve renal koliktir. • Hepsinde bulantı ve kusma eşlik eder. • Doğurgan çağdaki bayan hastalar için jinekolojik hikaye ve muayene önemlidir TANISAL TESTLER • Safra koliğinde laboratuar testleri normaldir. Ayırıcı tanılar açısından lipaz, βHCG ve TİT bakılır. • Akut kolesistitte’de güvenilir laboratuar bulgusu yoktur. • Taşların büyük çoğunluğu radyolusenttir ve grafide görünmez • Direkt grafiler ayrıcı tanı için kullanılır. TANISAL TESTLER • USG en temel tanısal testtir. Akut kolesistitte % 94 duyarlı ve % 78 seçicidir. • CT ayrıcı tanılar açısından daha kullanışlı, ancak akut kolesistit açısından % 50 duyarlı ve USG’nin yerini alamaz. • Radyoizotop kolesintigrafi (HIDA) % 97 duyarlı ve % 90 seçicidir. Total bilurubin 5mg/dl üzerinde yapılamaz. KOMPLİKASYONLAR PANKREATİT • Kusmalara bağlı sıvı, elektrolit bozuklukları ve • Safra kesesi taşı olan hastaların %15-20’si taşa bağlı Mallory Weiss kanamaları olabilir. • Safra kesesi taşlarına bağlı pankreatit, kolanjit, kolesistit ve sonrası kese ampiyemi ve perforasyon. pankreatit geçirmektedir. • Kolesistit ve pankreatit semptomları birlikteliği vardır. • Hidrasyon, nazogastrik, analjezik, cerrahi görüş ve hastaneye yatış gerekir. KOLANJİT • Tam safra yolları tıkanıklığına bakteriyemi eşlik etmesidir. • Yetersiz tedavide % 100’e yakın mortalite. • Tıkanıklığın devam etmesi ile kanal içi basınç artar, bu durum bakterinin lenfatik kanal ve hepatik venlere reflüsüne yol açar ve sistemik dolaşıma geçiş olur. AMPİYEM • Sistik kanalın tam tıkanıklığına bakteriyal enfeksiyonun eşlik etmesi ile safra kesesi duvarında apse oluşmasıdır. • Yaş, diabet, travma, yanık, vaskülit ve parazitler risk faktörleridir. • Klinik kolanjite benzer. • Perforasyon gelişebilir, acil kolesistektomi yapılmalıdır. TEDAVİ • Komplike olmayan safra taşlarında tedavi seçenekleri; Açık veya laparoskopik kolesistektomi, ilaçla eritme ve litotripsidir. • Cerrahiye bağlı % 5 oranında yara yeri enfeksiyonu, hemoraji, safra kaçağı, fistül ve rekürren taşlar olabilir. • Çözündürme küçük taşlara denenebilinir. KOLANJİT • Charcot triadı: Ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı % 25 hastada vardır. Hastaya bilinç değişikliği ve şok tablosu hakimdir. • Tedavide sıvı resüsitasyonu, vazopressör ajanlar, geniş spektrumlu antibiyotik ve acil cerrahi veya endoskopik bilier dekompresyon. TEDAVİ • Komplike olmayan bilier kolik hastaları analjezik ve antiemetik ile rahatlatılarak ve oral alım sağlanarak acil servisten cerrahi kontrol önerisi ile taburcu edilir. • Kese distansiyonu prostoglandin salınımına neden olur ve bu ağrının giderilmesinde NSAİİ’ler etkilidir. • Taburculukta hastaya narkotik veya parasetamol verilir. TEDAVİ • Taşlı veya taşsız kolesistitin tedavisi cerrahidir. • Cerrahi öncesi destek sıvı, nazogastrik, antiemetik, antibiyotik tedavisi acil servislerde verilir. • Tüm kolesistitler hastaneye yatırılmalıdır. TEDAVİ • % 75 hasta medikal tedavi ile 2-7 günde düzelir, kalan % 25’lik gurup 24-72 saatte cerrahiye alınır. • Klinik olarak kötü ve toksik olan hastaların acil cerrahi girişime ihtiyacı vardır.