Dev hücreli (temporal) arterit

Derleme / Review
RAED Dergisi 2015;7(1):10–15. © 2015 RAED
doi:10.2399/raed.15.54254
Gelifl tarihi / Received: Temmuz / July 7, 2015
Kabul tarihi / Accepted: Temmuz / July 14, 2015
Dev hücreli (temporal) arterit
Giant cell (temporal) arteritis
Mehmet Ali Balc›, Ömer Nuri Pamuk
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Edirne
Özet
Summary
Dev hücreli (temporal) arterit (DHA) büyük ve orta çapl› damarlar›
tutan kronik bir vaskülittir. Anamnez ve fizik muayene DHA tan›s›nda temel unsurlard›r. DHA hastalar›n›n en az üçte ikisinde yeni
bafllang›çl› bafl a¤r›s› görülür. Görme kayb› en önemli morbiditedir
ve semptomlar birkaç hafta veya ay içinde yavafl yavafl geliflebilir.
H›zl› seyreden vakalarda ani görme kayb› geliflebilir. DHA’l› hastalar›n ço¤unda görülen karakteristik laboratuvar bulgusu sedimantasyon ve CRP art›fl›d›r. DHA tan›s›nda manyetik rezonans/anjiyografi, konvansiyonel anjiyografi, dopler ultrasonografi ve pozitron
emisyon tomografisi kullan›labilir. DHA düflünülen tüm hastalarda
temporal arter biyopsisi yap›lmal›d›r. DHA’dan flüphelenildi¤inde
steroid tedavisine hemen bafllanmal›d›r. Steroide ba¤l› yan etki geliflmesi aç›s›ndan yüksek risk alt›nda olan veya yan etki geliflen hastalarda steroid dozunu azaltmak için tedaviye metotreksat eklenmesi faydal› olabilir. Dirençli hastal›¤› olanlarda, TNF blokerleri etkisiz bulunurken ‹L-6 blokerleri ile ümit verici sonuçlar bildirilmifltir.
Giant cell (temporal) arteritis (GCA) is a chronic vasculitis which
involves large and medium size vessels. History and physical examination hold the most important place for diagnosis of GCA. Newonset headache is observed in at least two-thirds of GCA patients.
Visual loss is the most important complication of disease; and its
symptoms may develop slowly within a few weeks or months.
Sudden visual loss may develop in some cases with rapid progression.
Characteristic laboratory findings of GCA are increased sedimentation rate and CRP which is observed in most patients. Magnetic resonance/angiography, conventional angiography, doppler ultrasonography and positron emission tomography can be used for diagnosis of GCA. Temporal artery biopsy must be performed in all
patients suspected of having GCA. If there is any suspicion of GCA,
steroid therapy should be started immediately. Adding methotrexate
to therapy might be useful in GCA patients who are at high risk for
steroid side effects or who have developed steroid effects. While TNF
blockers were found to be noneffective in refractory GCA patients,
promising results were reported with IL-6 inhibitors.
Anahtar sözcükler: Dev hücreli arterit, temporal arterit, vaskülit
Keywords: Giant cell arteritis, temporal arteritis, vasculitis
Dev hücreli (temporal) arterit (DHA) büyük ve orta
çapl› damarlar› tutan kronik bir vaskülittir. Ortalama tan›
yafl› yaklafl›k 72’dir ve genellikle 50 yafl›ndan küçük kiflilerde görülmez.[1] DHA’n›n sistemik belirtileri karakteristiktir ve vasküler tutulum yayg›n olabilmekle birlikte en s›k
tutulum karotis arterin ekstra kranial dallar› ve s›kl›kla
temporal arterde görülmektedir.[2,3] DHA’n›n en korkulan
komplikasyonu görme kayb›d›r.
Epidemiyoloji
DHA geliflimi için en önemli risk faktörü yafllanmad›r.
Hastal›k hemen hemen 50 yafl›ndan önce hiç görülmez ve
insidans› 50 yafl›ndan sonra giderek artar. 26 çal›flmadan
toplam 1435 biyopsi ile kan›tlanm›fl DHA içeren genifl bir
meta-analizde hastalar›n sadece 2’sinin yafl› 50’nin alt›nda
saptanm›flt›r.[1]
‹letiflim / Correspondence:
Uzm. Dr. Mehmet Ali Balc›. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Edirne.
e-posta: [email protected]
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org
doi:10.2399/raed.15.54254
Karekod / QR code:
Etnik köken yafla ek olarak DHA için bir risk faktörüdür. En yüksek insidans ‹skandinav ülkelerinde ve ‹skandinav kökenli Amerikal›larda görülür. Minnesota, Olmsted
County’de 50 yafl›n üzerindeki bireylerde DHA’n›n y›ll›k
insidans› ‹skandinav ülkelerindekine benzer flekilde yaklafl›k olarak 17/100.000 olarak saptanm›flt›r.[4] Türkiye’den
bildirilen tek çal›flmada ise DHA’n›n 50 yafl üstü y›ll›k insidans› 1.13/100.000 olarak saptanm›flt›r.[5] DHA’n›n Güney Avrupa ve Akdeniz ülkelerinde 50 yafl›n üzerindeki insidans› 10/100.000’den daha düflüktür.[6-8] Bu popülasyonlardaki veriler yetersiz olmas›na ra¤men DHA, Latinler,
Asyal›lar, Araplar’da nadir olarak görülür. Hastal›k Afrika
kökenli Amerikal›larda da oldukça nadirdir.[9] ‹sveç’ten bildirilen bir çal›flmada 889 postmortem olgunun temporal
arter ve aortundan kesitler al›nm›fl ve bu olgular›n
%1.6’s›nda arterit tespit edilmifltir.[9] 50 yafl üstü kiflilerde
DHA prevelans›n›n 1/500 oldu¤u tahmin edilmektedir.[10]
Klinik Bulgular
Anamnez ve fizik muayene DHA tan›s›nda temel unsurlard›r. DHA’n›n klinik belirtilerinin birço¤u atefl, halsizlik ve kilo kayb› gibi nonspesifik olmakla birlikte baz›
karakteristik bulgular DHA tan›s›n› güçlü bir flekilde düflündürür.
Atefl, DHA’l› hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda ortaya ç›kar
ve genellikle subfebrildir. Bununla birlikte, hastalar›n yaklafl›k yüzde 15’inde atefl 39 ºC’yi bulur ve bu durum hastalar›n yanl›fll›kla enfeksiyon tan›s› almas›na neden olabilir.[11]
Hastalar›n en az üçte ikisinde yeni bafllayan bir bafl
a¤r›s› görülür. DHA’da önemli olan özellik bafl a¤r›s›n›n
yeni bafllang›çl› olmas›d›r. Klasik olarak DHA’da bafl a¤r›s› temporal bölgede olmaktad›r. Ancak DHA’da bafl a¤r›s› frontal, oksipital bölgede veya yayg›n olabilir.
DHA’l› hastalar›n›n yaklafl›k yar›s› çenede klodikasyondan flikayetçidir. Çenedeki klodikasyonun iki çarp›c›
özelli¤i vard›r. Bunlar; çi¤neme bafllad›ktan sonra semptomlar›n çok h›zl› geliflmesi ve a¤r›n›n hastan›n çi¤nemesine engel olmas›d›r. Bir çal›flmada temporal arter biyopsisi yap›lan 134 hastadan biyopsisi pozitif olanlar›n yüzde
54’ünde, biyopsisi negatif olanlar›n sadece yüzde 3’ünde
çenede klodikasyon saptand›¤› bildirilmifltir.[12]
flebilir. H›zl› seyreden vakalarda ani görme kayb› geliflebilir. Oftalmik arterin etkilenmesine ba¤l› tek veya çift
tarafl› bulan›k görme, geçici veya kal›c› görme kayb› geliflebilir. Bir vaka serisinde DHA hastalar›n yüzde 15 ila
20’sinde bir veya her iki gözde kal›c› ya da geçici, k›smi
ya da tam görme kayb› saptanm›flt›r.[13] Etkili tedavi olmas›na ra¤men görme kayb›n›n s›k görülmesi birçok hastan›n ilk baflvuru flikayetinin görme kayb› olmas›ndan kaynaklanmaktad›r.
Polimiyalji romatika (PMR) omuz ve kalça kufla¤›n›
etkileyen sabah tutuklu¤u ile karakterize fliddetli kas a¤r›s› ile seyreden romatizmal bir hastal›kt›r. PMR ile
DHA aras›nda yak›n bir iliflki mevcuttur. DHA hastalarda yaklafl›k %40–50 oran›nda PMR geliflir. Bunun aksine,
PMR hastalar›n yaklafl›k %15’inde DHA görülür. Bir çal›flmada semptomlar› izole PMR düflündüren hastalar›n
yaklafl›k %5’inin temporal arter biyopsisinde DHA saptanm›flt›r.[14–16]
DHA hastalar›nda PMR iliflkili di¤er semptomlar dqa
gözlenebilmektedir. Bu semptomlar; periferik sinovit, ekstremite distalinde fliflme, pitting ödemi içermektedir ve bu
semptomlar hastalar›n az bir k›sm›nda görülmektedir.
DHA ve PMR’li hastalarda RS3PE (remitting seronegative
symmetrical synovitis with pitting edema) bulgular› da ortaya
ç›kabilir.[17]
DHA hastalar›n yaklafl›k %10’unda üst solunum yolu
semptomlar› vard›r.[18] DHA ile iliflkili öksürü¤ün, öksürük reseptörlerinin bulundu¤u alandaki vaskülitten kaynakland›¤› düflünülmektedir.
Hastalar›n %3–15’inde arkus aortan›n özellikle subklavian ve aksiler dallar›n›n tutulumuna sekonder daralmas›
sonucunda kolda klodikasyon görülebilir.[3,14,19,20] Bu damarlar›n tedrici olarak incelmesi DHA’da görülen büyük damar tutulumu için tipiktir.[3,21] Bir çal›flmada temporal arter
biyopsisi pozitif olan 22 hasta ve 22 kontrol olgusuna 4
hafta içinde bilgisayarl› tomografi (BT) çekilmifl ve aort
duvar kal›nlaflmas› DHA hastalar›nda anlaml› olarak daha
fazla oranda saptanm›flt›r (%45’e karfl›n %14).[22]
Aort diseksiyonu, anevrizmal dilatasyonla birlikte veya tek bafl›na oluflabilir. Biyopsi ile kan›tlanm›fl DHA’l›
168 hastadan oluflan bir kohortta, 10 kiflide aort diseksiyonu tespit edilmifltir. Etkilenenlerin 9’unun torasik aortunda, birinin abdominal aortunda anevrizma tespit edilmifltir.[20]
DHA’da farkl› görme iliflkili belirtiler ortaya ç›kabilir.
Birçok vakada amarozis fugaks (tek gözde geçici görme
kayb›) geliflmesi görme kayb›n›n habercisi olabilir.
DHA’da amorozis fugaks ataklar› retinada, koroid pleksusta veya optik sinirde geçici iskemiye neden olur. Ataklar›n tekrar etmesi anterior iskemik optik nöropati (AION), santral retinal arter t›kan›kl›¤› veya koroid enfarktüse neden olabilir.
DHA’da kafa içi damarlar›n tutulumu nadirdir.[23–25]
DHA’da geçici iskemik atak, bafl dönmesi, iflitme kayb› ve
inme görülebilir. Bunun en s›k nedeni vertebral arterlerin tutulumu veya internal karotis arterin ekstra dural
lezyonlar›d›r.[23,25–27]
DHA’da görme kayb› yayg›nd›r. Görme ile ilgili
semptomlar birkaç hafta veya ay içinde yavafl yavafl geli-
DHA nadir olarak, dil a¤r›s› ve dil enfarktüsü, bo¤az
a¤r›s›, uygunsuz ADH sendromu,[28,29] meme tümör benze-
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 7 • Say› / Issue 1 • Haziran / June 2015
11
ri kitle,[30] mononöritis multipleks,[27] sensorinöral iflitme
kayb›,[31] dizartri,[32] mezenterik iskemiye[32] neden olabilir.
Fizik muayenede büyük damar tutulumunda nab›z
al›namayabilir. Temporal arter veya kranial arterin di¤er
dallar›nda kal›nlaflma veya hassasiyet tespit edilebilir.
Amorozis fugaks olan bir hastan›n oftalmolojik muayenesi tamamen normal olabilir. Baz› hastalarda muayenede
kritik vasküler lezyonlar›n yerinde retinada at›lm›fl pamuk görünümü tespit edilebilir. PMR hastalar›nda a¤r›
nedeniyle omuz, boyun ve kalça hareketleri s›n›rl›d›r.
Laboratuvar Bulgular›
Tan› an›nda genellikler normokrom normositer bir
anemi saptan›r ve anemi steroid tedavisi ile h›zl›ca düzelir.
Pek çok hastada reaktif trombositoz vard›r.[34,35] Sistemik
inflamasyona ra¤men lökosit say›s› genellikle normaldir.
Tan›da serum albümin düzeyi genellikle azalm›flt›r ancak
glukokortikoid tedavisi ile h›zl›ca normale gelir. Hastalar›n
%25–35’inde serum ALT düzeyleri yükselmifltir.[36] Karaci¤er biyopsisinde nonspesifik de¤ifliklikler saptan›r.
DHA’l› hastalar›n ço¤unda görülen karakteristik laboratuvar bulgusu 100 mm/saat veya daha fazla yükselen
eritrosit sedimantasyon h›z› (ESR) de¤erleridir.[1,37,38] Ancak steroid tedavisi bafllanmadan önce daha düflük hatta
normal ESR de¤erleri bile görülebilir. Bir meta-analizde
biyopsi ile kan›tlanm›fl DHA’s› olan 941 hastan›n yaln›zca %4’ünde normal ESR tespit edilmifltir.[1] DHA’l› hastalarda serum CRP düzeyleri ESR düzeylerine paralellik
gösterme e¤ilimindedir. Hastal›k aktivitesi baz› hastalarda CRP ile baz› hastalarda ise ESR ile daha iyi iliflki gösterebilir.
Ayr›ca, serum IL-6 seviyesi klinik hastal›k aktivitesi
ile yak›ndan iliflkili görünmektedir.[38] ve klinik nüks ile ilgili ESR’den daha iyi predikte edici rolü olabilir.[39] Bununla birlikte, IL-6 analizleri rutin pratikte mevcut de¤ildir ve klinik yararl›l›¤›n›n kan›tlanmas› gerekmektedir.
Görüntüleme Bulgular›
Çeflitli görüntüleme yöntemleri DHA’n›n klinik kullan›m› için araflt›r›lm›flt›r. DHA tan›s›nda manyetik rezonans/anjiyografi (MR/A), konvansiyonel anjiyografi,
dopler ultrasonografi (USG) ve pozitron emisyon tomografisi kullan›labilir.
MR/A genellikle tercih edilen bir görüntüleme yöntemidir. MR/A ile temporal arterin tutulan bölgelerini
tespit etmek mümkün olabilir. Tan›sal olarak yard›mc›
olabilece¤i gibi temporal arter biyopsisine rehberlik te
edebilir. MR/A hastal›¤›n aktivitesini ölçmede ve büyük
damar tutulumlu DHA hastalar›nda tedaviye cevab› de¤erlendirmede de yararl› olabilir.
12
Balc› MA, Pamuk ÖN. Dev hücreli (temporal) arterit
Konvansiyonel anjiyografi, temporal arterit de¤erlendirilmesinde nadiren tan›sal amaçl› olarak kullan›labilir.
Konvansiyonel anjiyografi daha çok büyük arterlerin;
aortik ark ve dallar›n›n tutulumunu tespit etmede kullan›l›r.[2,3] Ancak bu anormallikler non invaziv olarak MR/A
ile de tespit edilebilir.
Dev hücreli arteritli hastalarda Doppler USG ile arteryel darl›klar, t›kan›kl›klar ve arterlerin etraf›nda hipoekoik halo (halo bulgusu) varl›¤› bildirilmifltir. PMR veya DHA ön tan›l› 86 hastan›n al›nd›¤› prospektif bir çal›flmada, daha sonradan biyopsi ile kan›tlanm›fl DHA tan›s› alan hastalarda Doppler USG’de halo bulgusunun
tan› için duyarl›l›¤› %40 olarak bulunmufltur.[40] Çal›flmada biyopsi pozitif hastalar›n 15’inde fizik muayene normal olmas›na karfl›n temporal arterlerde halo iflareti oldu¤u saptanm›flt›r. Bu durum DHA tan›s›nda USG’nin,
deneyimli klinisyence yap›lan dikkatli bir fizik muayeneye katk›s›n›n s›n›rl› oldu¤unu düflündürmektedir. Ayr›ca,
transmural inflamasyonun klasik histolojik paterni olmayan hastalarda dopler USG’deki halo bulgusunun duyarl›l›¤› %20’den düflükte olabilir.[41] 2036 hastan›n al›nd›¤›
bir çal›flmada[42] halo iflaretinin duyarl›l›¤› %69, özgüllü¤ü %82, stenoz veya oklüzyonun duyarl›l›¤› %68, özgüllü¤ü %77, halo, stenoz veya oklüzyonun duyarl›l›¤› %88,
özgüllü¤ü %79 olarak tespit edilmifltir.
Dev hücreli arterit veya PMR tan›l› baz› hastalarda
PET kullan›larak büyük damarlarda subklinik inflamasyon varl›¤›n› tespit eden çal›flmalar mevcuttur.[43,44] PET
çal›flmalar›nda artm›fl inflamasyon damarlardaki radyoaktif iflaretli glikoz analogu (florodeoksiglikoz, FDG) tutulumunu artt›rd›¤›n› göstermifltir.
Tan›
Dev hücreli arterit s›n›fland›rma kriterleri ACR taraf›ndan haz›rlanm›flt›r.[45] ACR s›n›fland›rmas›nda, DHA tan›s› alan 214 hastan›n semptom ve bulgular›yla di¤er vaskülit tan›s› alan 593 hastan›n klinik bulgular› karfl›laflt›r›lm›fl ve afla¤›daki s›n›fland›rma kriterleri DHA’y› di¤er vaskülit formlar›ndan ay›rt etmede etkili bulunmufltur:
• Hastal›k bafllama zaman›n›n 50 yafl ve üzerinde olmas›
• Yeni bafllang›çl› lokalize bafl a¤r›s› varl›¤›
• Temporal arterde hassasiyet veya pulsasyonunda azalma
• ESR, 50 mm/saat’in üzerinde olmas›
• Biyopsi ile mononükleer hücre hakimiyetinin veya
dev hücreleri içeren granülomatöz bir süreçi ortaya
ç›karan nekrotizan arterit bulgular›n›n saptanmas›
Vasküliti olan bir hastada befl kriterden üçünün varl›¤› DHA tan›s›n› koymada %94 duyarl›l›k ve %91 özgüllü¤e sahiptir.
Ay›r›c› Tan›
Dev hücreli arterit ile Takayasu arteritinin histopatolojik ve radyolojik bulgular› benzer olmas› ra¤men bafllang›ç yafl›n›n 50’nin üzerinde olmas›, anteior iskemik
optik nöropatiye ba¤l› görme kayb›n›n görülebilmesi
DHA’da görülen fakat Takayasu arterinde görülmeyen
bulgulard›r.[46] Baz› küçük ve orta boy damar vaskülitleri
sistemik belirtilere neden olarak DHA’y› taklit edebilir.
Fakat mikroskobik polianjiit, granülomatöz polianjiitin
(Wegener) ve poliarteritis nodosan›n vasküler tutulum
paterni, histopatolojik bulgular› ve kendine özgü organ
tutulum paternleri ile ay›r›c› tan› yapmak genellikle zor
olmaz.[47]
Temporal Arter Biyopsisi
Temporal arteritten flüphelenilen tüm hastalarda biyopsi yap›lmal›d›r. Hastada sadece PMR semptomlar›
varsa biyopsiye gerek yoktur. Temporal arter biyopsisi
genellikle ameliyathanede, lokal anestezi alt›nda unilateral veya bilateral yap›l›r.
Patoloji
Dev hücreli arterit olan hastalarda inflamatuar infiltrasyon en s›k torasik aorta, büyük servikal arterlerin ve
eksternal karotis arterlerin dallar›nda görülmektedir, intrakranyal arterlerde nadiren görülür.[2,3,48] Vaskülitik lezyonlar arterleri yamal› bir flekilde tutma e¤ilimindedir.
Histolojik olarak T lenfositlerin ve makrofajlar›n hakimiyeti vard›r, de¤iflken say›da çok çekirdekli dev hücreler ve
zaman zaman plazma hücreleri, nötrofiller ve eozinofiller
de görülebilir. Temporal arter biyopsi örneklerinin yaklafl›k yar›s›nda s›kl›kla fragmante elastik laminan›n yak›n›nda
multinükleer dev hücreler bulunur.[49] En belirgin iltihabi
infiltrasyon genellikle intima media etraf›nda ve parçalanm›fl internal elastik membranda görülür. ‹ntiman›n kal›nlaflmas› ço¤unlukla görülür. Daha yayg›n tutulumda tüm
arteryel katmanlar etkilenebilir. Aktif enflamasyon bölgelerinde tromboz geliflebilir. Elastik lamina parçalanabilir.
Tedavi
Dev hücreli arteritten flüphelenildi¤inde steroid tedavisine derhal bafllanmal›d›r. Temporal arter biyopsisi k›sa sürede al›nmal›d›r, fakat biyopsi sonuçlar›n› beklerken
tedaviye ara verilmemelidir. DHA’da biyopsi sonucu negatif ç›ksa bile klinik olarak DHA tan›s› kuvvetli ise steroid tedavisine devam edilmelidir.[50] DHA olgular›nda
optimal flartlarda yap›lan bilateral temporal arter biyopsi
serilerinde yalanc› negatiflik oran› %9 olarak görülmektedir.[12] Günlük doz günafl›r› kullanmaktan daha etkili,
ancak günlük bölünmüfl dozlarda kullan›m günlük tek
doz kullan›mdan daha etkili de¤ildir.[51] E¤er DHA iskemik organ hasar› (örne¤in, görme kayb›) ile komplike de¤ilse bafllang›ç tedavisi olarak prednizolon 40–60 mg/gün
yada eflde¤er steroid tedavisi önerilmektedir. E¤er semptomlar artar ya da sebat ederse semptomatik kontrol sa¤lanana kadar steroid dozu artt›r›labilir. DHA’da optimal
bafllang›ç steroid dozu belirli de¤ildir. DHA’n›n hemen
hemen tüm durumlarda bafllang›ç tedavisinde 40–60 mg
prednizolon ya da eflde¤eri günlük doz yeterlidir.[51]
Randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çal›flmada
remisyon indüksiyonunun indüklenmesinde yüksek doz
pulse intravenöz (i.v.) metilprednizolon tedavisi konvansiyonel prednizolon 40 mg/gün tedavisi ile sa¤lamas› aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›flt›r.[52] Çal›flmada, biyopsi ile kan›tlanm›fl DHA tan›l› 27 hasta randomize i.v. metilprednizolon (15 mg/kg günde 3 doz) veya i.v. NaCl almak üzere iki gruba ayr›lm›flt›r. Tüm hastalara prednizolon bafllam›fl (40 mg/gün) ve hastalar ayn› süre takip edilmifl. Yükek doz metilprednizolon kolunda; steroid tedavisi kesilmesinden sonra kal›c› remisyon daha yüksek, prednizolon ≤5 mg günlük doza inebilme oran› daha yüksek oranda bildirilmifltir. Ayr›ca, ilk i.v. steroid dozu hariç ortalama daha düflük bir kümülatif steroid dozu uygulanm›flt›r.
Komplikasyon aç›s›ndan 2 grup aras›nda fark saptanmam›flt›r. Ancak, bu küçük çal›flman›n sonuçlar› ek araflt›rmalar taraf›ndan do¤rulanana kadar komplike olmayan
hastal›larda pulse steroid tedavisi önerilmemektedir.
Görme kayb› nedeni olarak DHA’dan güçlü bir flüphe
varsa i.v. pulse metilprednizolon kullan›m› önerilmektedir.
Bu durumda i.v. 1000 mg/gün metilprednizolon üç gün
boyunca her gün uygulanmal›d›r. Daha sonra 1 mg/kg/gün
(maksimum 60 mg/gün) oral prednizolon veya eflde¤eri tedavi bafllan›p hasta takibe al›nmal›d›r.
Yüksek doz prednizolon, en az›ndan 2, en fazla 4 hafta devam etmelidir. Hastalar genellikle steroid tedavisinin 24 ila 48. saatinde bafl a¤r›s›, PMR semptomlar› gibi
birçok DHA semptomlar›na dramatik yan›t verir. Hastal›k aktivitesini gösteren ESR, CRP gibi laboratuvar de¤erleri genellikle tedavi baflland›ktan birkaç gün sonra
önemli ölçüde geriler. Yeterli steroid tedaviye dirençli
hastalarda DHA tan›s› yeniden gözden geçirilmelidir.
Dev hücreli temporal arteritte düflük doz aspirin tedavisi görme kayb›n›, geçici iskemik ataklar›, ya da inme riskini azaltt›¤› için tavsiye edilmektedir. Baz› kaynaklarda
kontrendike olmayan hastalarda düflük doz asprin ile oral
warfarin kombinasyonu önerilmektedir ama DHA’da
warfarin kullan›m› ile ilgili yeterli veri yoktur.
Genel yaklafl›m olarak prednizolon baflland›ktan 2–4
hafta sonra steroid dozu kademeli olarak azalt›lmal›d›r.
60 mg/gün prednizolon bafllanan bir hastada 2 hafta sonra 50 mg, 2 hafta sonra 40 mg düflülmelidir. Daha sonra
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 7 • Say› / Issue 1 • Haziran / June 2015
13
yavafl yavafl 1 veya 2 haftada bir günlük doz %10 azalt›larak 10 mg/güne kadar düflülmelidir. Daha sonra prednizolon dozu her ay 1 mg/gün azalt›lmal›d›r.
DHA’da steroid tedavisi 1–2 y›l veya daha fazla sürebildi¤inden osteoporoz önlenmesi amac› ile daha tedavinin bafllang›c›nda diyetle yeterli kalsiyum ve D vitamini
al›m› önerilmelidir.
Asemptomatik torakal aort anevrizmas›n› yakalamak
için ilk 10 y›l, y›lda bir kez akci¤er grafisi önerilmektedir.
E¤er flüpheli durum söz konusu ise ileri görüntüleme yap›lmal›d›r.
Steroide ba¤l› yan etki geliflmesi aç›s›ndan yüksek risk
alt›nda olan veya yan etki geliflen hastalarda steroid dozunu azaltmak için tedaviye metotreksat (MTX) eklenmesi
faydal› olabilir.[53] Dirençli hastal›¤› olanlarda di¤er alternatifler tedaviler olarak ‹L-6 blokeri tosilizumab[54] ve siklofosfamid s›ralanabilir. Tosilizumab ile olumlu sonuçlar
bildiren olgu sunumlar›, serileri bulunmaktad›r. Ancak,
DHA’da MTX, tosilizumab ve siklofosfamid kullan›m›
ile ilgili bilgiler s›n›rl›d›r. Birkaç küçük çal›flmada tümör
nekroz faktör (TNF) inhibitörleri (infliksimab, etanersept ve adalimumab) etkisiz olarak bulunmufltur.[55–57]
Kaynaklar
1. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal
arteritis? JAMA 2002;287:92–101.
2. Evans JM, Bowles CA, Bjornsson J, Mullany CJ, Hunder GG.
Thoracic aortic aneurysm and rupture in giant cell arteritis. A
descriptive study of 41 cases. Arthritis Rheum 1994;37:1539– 47.
3. Klein RG, Hunder GG, Stanson AW, Sheps SG. Large artery
involvement in giant cell (temporal) arteritis. Ann Intern Med
1975;83:806–12.
4. Gonzalez-Gay MA, Vazquez-Rodriguez TR, Lopez-Diaz MJ,
et al. Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia
rheumatica. Arthritis Rheum 2009;61:1454–61.
5. Pamuk ON, Donmez S, Karahan B, Pamuk GE, Cakir N.
Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica in northwestern Turkey: clinical features and epidemiological data. Clin
Exp Rheumatol 2009;27:830–3.
6. Bas-Lando M, Breuer GS, Berkun Y, Mates M, Sonnenblick
M, Nesher G. The incidence of giant cell arteritis in Jerusalem
over a 25-year period: annual and seasonal fluctuations. Clin
Exp Rheumatol 2007;25:S15–7.
7. Gonzalez-Gay MA, Miranda-Filloy JA, Lopez-Diaz MJ, et al.
Giant cell arteritis in northwestern Spain: a 25-year epidemiologic study. Medicine (Baltimore) 2007;86:61–8.
8. Salvarani C, Macchioni P, Zizzi F, et al. Epidemiologic and
immunogenetic aspects of polymyalgia rheumatica and giant
cell arteritis in northern Italy. Arthritis Rheum 1991;34:351–6.
9. Ostberg G. An arteritis with special reference to polymyalgia
arteritica. Acta Pathol Microbiol Scand Suppl 1973;237:1–59.
10. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the
prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in
the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778–99.
14
Balc› MA, Pamuk ÖN. Dev hücreli (temporal) arterit
11. Calamia KT, Hunder GG. Giant cell arteritis (temporal arteritis)
presenting as fever of undetermined origin. Arthritis Rheum
1981;24:1414–8.
12. Hall S, Persellin S, Lie JT, O’Brien PC, Kurland LT, Hunder
GG. The therapeutic impact of temporal artery biopsy. Lancet
1983;2:1217–20.
13. Aiello PD, Trautmann JC, McPhee TJ, Kunselman AR, Hunder
GG. Visual prognosis in giant cell arteritis. Ophthalmology
1993;100:550–5.
14. Gonzalez-Gay MA, Barros S, Lopez-Diaz MJ, Garcia-Porrua
C, Sanchez-Andrade A, Llorca J. Giant cell arteritis: disease
patterns of clinical presentation in a series of 240 patients.
Medicine (Baltimore) 2005;84:269–76.
15. Brooks RC, McGee SR. Diagnostic dilemmas in polymyalgia
rheumatica. Arch Intern Med 1997;157:162–8.
16. Myklebust G, Gran JT. A prospective study of 287 patients
with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: clinical
and laboratory manifestations at onset of disease and at the
time of diagnosis. Br J Rheumatol 1996;35:1161–8.
17. Paira S, Graf C, Roverano S, Rossini J. Remitting seronegative
symmetrical synovitis with pitting oedema: a study of 12 cases.
Clin Rheumatol 2002;21:146–9.
18. Olopade CO, Sekosan M, Schraufnagel DE. Giant cell arteritis manifesting as chronic cough and fever of unknown origin.
Mayo Clin Proc 1997;72:1048–50.
19. Brack A, Martinez-Taboada V, Stanson A, Goronzy JJ, Weyand
CM. Disease pattern in cranial and large-vessel giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1999;42:311–7.
20. Nuenninghoff DM, Hunder GG, Christianson TJ,
McClelland RL, Matteson EL. Incidence and predictors of
large-artery complication (aortic aneurysm, aortic dissection,
and/or large-artery stenosis) in patients with giant cell arteritis:
a population-based study over 50 years. Arthritis Rheum 2003;
48:3522–31.
21. Ninet JP, Bachet P, Dumontet CM, Du Colombier PB,
Stewart MD, Pasquier JH. Subclavian and axillary involvement
in temporal arteritis and polymyalgia rheumatica. Am J Med
1990;88:13–20.
22. Agard C, Barrier JH, Dupas B, et al. Aortic involvement in
recent-onset giant cell (temporal) arteritis: a case-control
prospective study using helical aortic computed tomodensitometric scan. Arthritis Rheum 2008;59:670–6.
23. Salvarani C, Giannini C, Miller DV, Hunder G. Giant cell
arteritis: Involvement of intracranial arteries. Arthritis Rheum
2006;55:985–9.
24. Wilkinson IM, Russell RW. Arteries of the head and neck in
giant cell arteritis. A pathological study to show the pattern of
arterial involvement. Arch Neurol 1972;27:378–91.
25. Haga HJ, Eide GE, Brun J, Johansen A, Langmark F. Cancer
in association with polymyalgia rheumatica and temporal
arteritis. J Rheumatol 1993;20:1335–9.
26. Caselli RJ, Hunder GG, Whisnant JP. Neurologic disease in
biopsy-proven giant cell (temporal) arteritis. Neurology 1988;
38:352–9.
27. Caselli RJ, Hunder GG. Neurologic complications of giant cell
(temporal) arteritis. Semin Neurol 1994;14:349–53.
28. Healey LA, Wilske KR. Presentation of occult giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1980;23:641–3.
29. Hellmann DB. Temporal arteritis: a cough, toothache, and
tongue infarction. JAMA 2002;287:2996–3000.
30. Kariv R, Sidi Y, Gur H. Systemic vasculitis presenting as a
tumorlike lesion. Four case reports and an analysis of 79
reported cases. Medicine (Baltimore) 2000;79:349–59.
31. Amor-Dorado JC, Llorca J, Garcia-Porrua C, Costa C, PerezFernandez N, Gonzalez-Gay MA. Audiovestibular manifestations in giant cell arteritis: a prospective study. Medicine
(Baltimore) 2003;82:13–26.
32. Lee CC, Su WW, Hunder GG. Dysarthria associated with
giant cell arteritis. J Rheumatol 1999;26:931–2.
33. Scola CJ, Li C, Upchurch KS. Mesenteric involvement in giant
cell arteritis. An underrecognized complication? Analysis of a
case series with clinicoanatomic correlation. Medicine
(Baltimore) 2008;87:45–51.
34. Foroozan R, Danesh-Meyer H, Savino PJ, Gamble G, MekariSabbagh ON, Sergott RC. Thrombocytosis in patients with
biopsy-proven giant cell arteritis. Ophthalmology 2002;109:
1267–71.
35. Gonzalez-Gay MA, Lopez-Diaz MJ, Barros S, et al. Giant cell
arteritis: laboratory tests at the time of diagnosis in a series of
240 patients. Medicine (Baltimore) 2005;84:277–90.
36. Hazleman B. Laboratory investigations useful in the evaluation
of polymyalgia rheumatica (PMR) and giant cell arteritis (GCA).
Clin Exp Rheumatol 2000;18:S29–31.
37. Salvarani C, Hunder GG. Giant cell arteritis with low erythrocyte sedimentation rate: frequency of occurence in a population-based study. Arthritis Rheum 2001;45:140–5.
38. Liozon E, Jauberteau-Marchan MO, Ly K, Loustaud-Ratti V,
Soria P, Vidal E. Giant cell arteritis with a low erythrocyte sedimentation rate: comments on the article by Salvarani and
Hunder. Arthritis Rheum 2002;47:692–3.
39. Weyand CM, Fulbright JW, Hunder GG, Evans JM, Goronzy
JJ. Treatment of giant cell arteritis: interleukin-6 as a biologic
marker of disease activity. Arthritis Rheum 2000;43:1041–8.
40. Salvarani C, Silingardi M, Ghirarduzzi A, et al. Is duplex ultrasonography useful for the diagnosis of giant-cell arteritis? Ann
Intern Med 2002;137:232–8.
41. Muratore F, Boiardi L, Restuccia G, et al. Comparison
between colour duplex sonography findings and different histological patterns of temporal artery. Rheumatology (Oxford)
2013;52:2268–74.
42. Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, Ioannidis JP. Metaanalysis: test performance of ultrasonography for giant-cell
arteritis. Ann Intern Med 2005;142:359–69.
43. Blockmans D, Stroobants S, Maes A, Mortelmans L. Positron
emission tomography in giant cell arteritis and polymyalgia
rheumatica: evidence for inflammation of the aortic arch. Am J
Med 2000;108:246–9.
44. Scheel AK, Meller J, Vosshenrich R, et al. Diagnosis and follow up of aortitis in the elderly. Ann Rheum Dis 2004;63:1507–
10.
45. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American
College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of
giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1122–8.
46. Kerr GS. Takayasu’s arteritis. Rheum Dis Clin North Am
1995;21:1041–58.
47. Lie JT. When is arteritis of the temporal arteries not temporal
arteritis? J Rheumatol 1994;21:186–9.
48. Lie JT. Aortic and extracranial large vessel giant cell arteritis: a
review of 72 cases with histopathologic documentation. Semin
Arthritis Rheum 1995;24:422–31.
49. Weyand CM, Goronzy JJ. Arterial wall injury in giant cell
arteritis. Arthritis Rheum 1999;42:844–53.
50. Hunder GG. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. In:
Kelly WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook
of rheumatology. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996:1070.
51. Hunder GG, Sheps SG, Allen GL, Joyce JW. Daily and alternate-day corticosteroid regimens in treatment of giant cell arteritis: comparison in a prospective study. Ann Intern Med 1975;82:
613–8.
52. Mazlumzadeh M, Hunder GG, Easley KA, et al. Treatment of
giant cell arteritis using induction therapy with high-dose glucocorticoids: a double-blind, placebo-controlled, randomized
prospective clinical trial. Arthritis Rheum 2006;54:3310–8.
53. Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, et al. Adjunctive methotrexate
for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data
meta-analysis. Arthritis Rheum 2007;56:2789–97.
54. Unizony S, Arias-Urdaneta L, Miloslavsky E, et al.
Tocilizumab for the treatment of large-vessel vasculitis (giant
cell arteritis, Takayasu arteritis) and polymyalgia rheumatica.
Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1720.
55. Hoffman GS, Cid MC, Rendt-Zagar KE, et al. Infliximab for
maintenance of glucocorticosteroid-induced remission of giant
cell arteritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:
621–30.
56. Seror R, Baron G, Hachulla E, et al. Adalimumab for steroid
sparing in patients with giant-cell arteritis: results of a multicentre randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2014;73:
2074–81.
57. Martinez-Taboada VM, Rodriguez-Valverde V, Carreno L, et
al. A double-blind placebo controlled trial of etanercept in
patients with giant cell arteritis and corticosteroid side effects.
Ann Rheum Dis 2008;67:625–30.
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 7 • Say› / Issue 1 • Haziran / June 2015
15