Ahmet Yaser

FLEKSİBL URS
OLGU TARTIŞMALARI
Moderatör:
Prof. Dr. Ahmet Yaser MÜSLÜMANOĞLU
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Yorumcular:
Dr. Burak TURNA
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji ABD
Dr. Haluk AKPINAR
T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji ABD
Gelişim ve tarihçe
•
1841
Colladon ışığın belli bir ortam içerisinde yönlendirilebildiğini gösterdi
•
1912
Hugh Hamptom Young ilk üreteroskopiyi yaptı
•
1927-1930 Baird ve Hansell fiberoptik konusunda ilk patentleri aldılar
•
1957
Hirshowitz ilk flexibl endoskopu geliştirdi
•
1964
Marshall ilk kez fleksibl üreteroskop kulandı
•
1971
Goodman ilk kez rijit üreteroskop kullandı
•
1983
Bagley fleksibl uçlu üreteroskop kullandı
•
1988
Ritchey pediatrik hastada pulsed-dye laser üreterolitotripsi uyguladı
•
1989
Semirigit üreteroskop gelistirildi
•
1993
İlk holmium lazer litotripsi uygulandı
RIRS- endikasyonlar
Tanısal:
– Hematüri araştırılması
– Sitoloji (+), Radyoloji (-) olgular
– Radyolojik dolum defekti ya da
obstrüksiyonun araştırılması
– Üst sistem tümörünün konservatif
tedavisinden sonra takip amaçlı
RIRS- endikasyonlar
Tedavi
– Taş Hastalığı
• Başarısız SWL (<1.5 cm taşlar)
• Radyolusen taşlar (<1.5 cm taşlar)
• Böbrek taşlarına eşlik eden üreter taşı (böbrek
taşı <1 cm)
• Nefrokalsinozis ile beraber taş
• Anatomik obstrüksiyona eşlik eden taş
• Supravezikal diversiyona eşlik eden taş
• Ektopik- pelvik - atnalı böbrek
• Skolyoz, kifoz vb. vücut deformiteleri
RIRS- endikasyonlar
• Tedavi
– Üst sistem tümörleri
• Böbrek yetersizliği riski olanlar
– Soliter böbrekli hastalar
– Senkron veya metakron bilateral hastalığı olanlar
– Balkan nefropatisi, analjezik kullanımı,mesleki
• Düşük grade/ evreli/düşük hacimli (<2 cm)
tm’ler
– Diğerleri
• Kanayan damarların fulgurasyonu
• Retrograd perkütan böbrek girişi
RIRS - ekipman
• Fleksibl üreteroskop
– Aktif defleksiyon yapabilmeli
– 7-9Fr dış çap
– 3.6Fr çalışma kanalı
– 270 derece defleksiyon
– İkinci bir planda 70 derece
defleksiyon
Mevcut fiberoptik fleksibl URS ler
Fiberoptik URS
(Storz Flex-X2)
Dijital URS
(ACMI DUR-D)
• 7,5 Fr kalınlıkta
• 8,7 Fr kalınlıkta
• Görüntü fiberoptik teknoloji ile iletiliyor
• Ucunda 6 mm’ lik kamera
• Fiber sayısı arttıkça görüntü kalitesi artıyor • Görüntü 9 kablo aracılığı ile merkez
fakat fleksibilite azalıp, kalınlık artıyor
kontrol paneline aktarılıyor
• Ekstra ışık kaynağı gerekli
• Ekstra ışık kaynağı yok
• 1150 gr
(LED aydınlatma)
• Görüntü kalitesi daha düşük
• Hafif (550 gr)
• Manevra kabiliyeti (+/- 270)
• Görüntü %150 büyütülebiliyor
• İkinci defleksiyon özelliği var
• Manevra kabiliyeti daha kısıtlı (+/- 250)
• İkinci defleksiyon özelliği yok
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
Sensor ™
Hidrofil uçlu
Nitinol guidewire
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
Tricep ™
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
Nitinol (ZeroTip ™)
- mukozaya en az zarar
- bükülmeye dayanıklı
- tekrar açılabilir (hafıza)
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
NGage™ Nitinol Stone Extractor
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
Piranha ™
3 Fr biopsi forsepsi
Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları
Uromax Dilatator®
Tuohy-Borst Adaptörü
Enerji kaynakları
• Literatürde hemen tüm serilerde etkinliği ve
güvenliği kanıtlanmış olan Holmiyum: YAG lazer
kullanılmaktadır.
– Tercih edilen enerji: 1 J, 10 Hz
– Fleksibl aletler için uygun prob çapları: 150 – 200 – 273, 365
mikron
– 200 mikron çaplı Holmium:YAG lazer probu %7-16 URS hareketini
kısıtlar.
Kuo et al,1998
POST-OP DUSG
Maliyet analizi
•
•
Collins et al, 2004
DUR8, Circon ACMI, Stamford, USA
– 100 olgu (68 taş, 21 TCC, 5 UPJ darlığı, 6 tanısal)
– 2 defa (29. ve 88. olgulardan sonra) tamir ihtiyacı
– Toplam maliyet: £52253
•
•
•
•
•
•
•
Üreteroskop £15000
Tamir/Değişim £4200
Ekipman maliyeti £28853
Taş hastası başına ekipman maliyeti: £259
TCC hastası başına ekipman maliyeti: £162
Maliyetin büyük kısmını kullanılan disposable malzemeler
oluşturuyor
Sağlıklı değerlendirme için diğer tedavi yöntemleri ile
karşılaştırma yapan prospektif randomize çalışmalar gerekli
• Eylül 2008 – Aralık 2009
• Haseki Eğit ve Araşt. Hastanesi Üroloji Kliniği
• Toplamda 73 vaka taş hastalığı nedeniyle fleksible URS yapıldı
– 41 (%56) dijital URS – 32 (%44) fiberoptik URS
• Ortalama taş boyutu: 89,8 mm2
• 48 (%65,8) vakada taş alt kalikste yerleşikti
• Başarı: Tam taşsızlık + <2 mm parçacık
– Tam taşsızlık
– <2 mm parçacık
– Başarısız
28 (%38,3)
33 (%45,2)
12 (%16,4)
%83,5 Başarı
Olgu-1
• 19 y , Erkek
• Sağ yan ağrısı (+)
• Özgeçmiş:
– Op ve ESWL Hikayesi yok
– Taş düşürme hikayesi yok
• Biokimya :
– Kr: 0.71 mg/dl Üre:33 mg/dl Ca: 9 mg/dl
– Na:138 K:4,34 Cl: 102
• TİT:
– PH=6 mikroskopi: 6-7 rbc, 1-2 wbc
• Üriner USG :
– Sağ renal üst pol yerleşimli yaklaşık 1 cm boyutlarında
akustik gölgesi bulunan kalkül
Olgu-1
TEDAVİ SEÇENEKLERİ





İZLEM
ESWL
RIRS
PNL
AÇIK CERRAHİ
ESWL yapıldı (3 seans) BAŞARISIZ
DEVAM EDELİM Mİ ?
TEDAVİ SEÇENEKLERİ




İZLEM
RIRS
PNL
AÇIK CERRAHİ
• Taş lokalizasyonu ve böbrek pelvikalisiyel
anatomisi RIRS sonuçlarımızı etkiler mi?
– Hangi durumlarda etkiler ?
Olgu-1
Olgu-2
• H. V.
• 52 y , Erkek
• Özgeçmişi:
– 2 yıl önce sol ESWL >>> başarı ?
• Soygeçmişi: Özellik yok
• Biokimya :
– Kr: 0.82 üre:35 Ca: 9.1 Na:138 K:4,72 Cl: 99
• TİT:
– PH=6,2 mikroskopi: 8-10 rbc, 2-3 wbc
• Üriner USG :
– Sağ renal üst pol yerleşimli yaklaşık 11 mm
boyutlarında solda ise alt polde 12 mm akustik gölgesi
bulunan kalkül
Olgu-2
• Hangi tip üreterorenoskopu tercih edersiniz ?
- Dijital mi ?
>>> NEDEN ?
- Fiber optik mi ? >>> NEDEN ?
•Böyle bir vakada “Ureter Giriş Kılıfı” kullanalım mı?
–Kullanalım
>>>
NEDEN ?
–Kullanmayalım >>>
NEDEN ?
• Cinsiyet seçeceğimiz üreter giriş kılıfının
özelliklerini etkiler mi?
• Üreter giriş kılıfını hangi seviyeye yerleştirmemiz
lazım?
• Üreter giriş kılıfını yerleştirmeden önce herhangi
bir dilatasyon işlemi yapmak gerekir mi?
Böyle bir taşı kırmak için tercih edeceğiniz enerji kaynağı ve
prob kalınlığı nedir?
•Taşın bulunduğu kaliks prob seçimini etkiler mi?
Taşları dışarı almak için ne gibi enstrümanlar kullanırsınız?
•İnce kalibreli enstrüman kullanmanın avantajları nelerdir?
Olgu-2
Bilateral Fleksibl URS sonrası
- Digital ACMI DUR-D 8,7 Fr Flx URS
-200 µ holmium laser
-- Op sırasında balon dilatasyon (+)
- 12 F Acces sheat (+)
- Bilateral SF
- Perop ve post op komplikasyon yok
- Postop dj migrasyonu
nedeniyle dj kateterleri alındı
- Hastanede kalış 1 gün
Olgu-3
•
•
•
•
•
•
•
•
C. Ö.
38 y , Erkek
Sağ yan ağrısı nedeniyle başvurdu
Özgeçmişi:
– Sağ URS ( push back ? )
– Sağ eswl >>> 5 seans başarısız
Soygeçmişi: Kardeşinde ürolitiyazis
Biokimya :
– Kr: 1.03 üre:39 Ca: 8,9 Na:142 K:4,45 Cl: 110
TİT:
– PH=6,5 mikroskopi: 2-3 rbc 2-3 epitel
Üriner USG :
– Sağ renal orta kaliks yerleşimli yaklaşık 14 mm boyutlarında
akustik gölgesi bulunan kalkül
Olgu-3
DÜSG
İVP
BT : 1700 Haunsfield Ünitesi
Böyle bir olguda böbrekte hidronefroz derecesi
RIRS sonuçlarımızı etkiler mi ?
- Hangi durumlarda etkiler ?
Sisteme girdiğimizde hematüri ile karşılaştık.
Bundan sonraki stratejiniz ne olur ?
Olgu-3
Fleksibl URS sonrası DÜSG
• Operasyondan sonra rutin stent konulması
gerekli midir?
– Stent endikasyonları nelerdir ?
Olgu-4
•
•
•
•
•
•
•
Y. K.
22 y , kadın
Sol yan ağrısı nedeniyle başvurdu
Özgeçmiş:
– Sol URS
– Sol 7 seans ESWL >>> başarısız
Biokimya :
– Kr: 0,93 üre:41 Ca: 9,2 Na:140 K:4,6 Cl: 104
TİT:
– PH=6 mikroskopi: 10-12 rbc 5-6 wbc , bol epitel
Üriner USG :
– Sol renal grade 2-3 HN ve alt kaliks gurubunda, en büyüğü 16
mm boyutlarında multipl akustik gölgesi bulunan kalküL
Olgu-4
İlk BT
İlk DÜSG
- Sol UPJ de
- Sol Alt Kalikste
- İsthmusta kalküller,
- Sol grade 3 HN
İlk İVP
TEDAVİ SEÇENEKLERİ





ESWL
URS
RIRS
PNL
AÇIK CERRAHİ
• Atnalı böbrekli hastalarda ESWL tedavisinin
başarısı için ne söyleyebilirsiniz?
• Bu hastalarda fleksibl URS uygun bir tedavi
seçeneğimidir?
Olgu-4
ESWL öncesi
Hastaya önce sol Dj tatbiki
yapılıyor, ardından 7 seans ESWL
yapılıp Dj kateteri çekiliyor. Ve sonuç:
Sol Dj Sonrası
Olgu-4
YAKLAŞIMIMIZ NE OLMALI ?
 İZLEM
 ESWL
 RIRS
 PNL
 AÇIK CERRAHİ
Hastaya RIRS uygulandı halen alt kalikste
1x1 cm + istmusta 1x1 cm taş mevcut.
• Ancak hasta 1 hafta sonra Acil polikliniğe ateş, bulantı,
kusma ve sol yan ağrısı şikayetiyle başvurdu.
NE DÜŞÜNÜRSÜNÜZ ?
Olgu-4 , Çekilen abdominal BT
Alt kaliks taşı
İsthmus taşı
BT: 1900 HÜ
?
ŞİMDİ NE YAPALIM?
• İZLEM
• DJ KATATER TAKILMASI
• NEFROSTOMİ TÜPÜ TAKILMASI
• ÜRİNOMUN PERKÜTAN DRENAJI
• AÇIK REPERASYON
Olgu-4
Hastaya sol Dj kateteri takıldı
ŞİMDİ NE YAPMALIYIZ ?
 MEDİKAL TEDAVİ VE İZLEM
 ESWL
 RIRS
 PNL
 AÇIK CERRAHİ
Olgu - 5
•
•
•
•
•
•
•
•
R. M.
52 y , Erkek
Sağ yan ağrısı nedeniyle başvurdu
Özgeçmişi:
– 1999 sağ nefrolitotomi
– Nefrolitotomiden 3 ay sonra dj stent çekimi
Soygeçmişi:
– Özellik yok
Biokimya :
– Kr: 0,83 üre:29 Ca: 9,8 Na:138 K:4,2 Cl: 103
TİT:
– PH=6,3 mikroskopi: 7-8 wbc , bol epitel
Üriner USG :
– Sağ renal grade 2-3 HN, sağ UPB bölgesinde akustik gölgesi olan 32 x 9
mm boyutlarında ve sağ böbrek alt polde 27 x 10 mm boyutlarında
akustik gölgesi bulunan hiperekojen kalkül ile uyumlu imajlar.
Olgu - 5
TEDAVİ SEÇENEKLERİ




PNL
RİJİT URS + PNL
RIRS
AÇIK CERRAHİ
RIRS SONRASI DÜSG
Bilindiği gibi bu aletler ve işlem oldukça yüksek
maliyetler gerektiriyor. Kullandığımız cihazların ömrünü
uzatmak için ne gibi manuplasyonlar yapabiliriz?
Yeni dijital ureterorenoskoplar uzun ömürlülük
açısından fiberoptik ureterorenoskoplara üstünlük
sağlıyorlar mı?
• Fleksibl üreterorenoskopi ve RIRS için eğitim gerekli mi ?
– Ne gibi eğitimler mevcut ?