neriman başak baksu - Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji

İZİNDEYİZ
YÜKSEK RİSKLİ GRUPTA
PERİNATAL ENFEKSİYON
TARAMASI
Doç. Dr. Başak Baksu
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları EAH
Perinatoloji Kliniği
SUNUM AKIŞI
Perinatal enfeksiyonlara genel bakış
Tarama nedir ?
Enfeksiyonlar: Kılavuzlar
Özet
PERİNATAL ENFEKSİYONLAR

Antepartum / İntrapartum /Postpartum

Anne geçirdiğinde fetus / yenidoğanda

Ciddi etkileri olabilen enfeksiyonlar
NEDEN ÖNEMLİ
Düşük
IUGR
Preterm Doğum
Asemptomatik enf.
Akut enf.
Pnömoni
Ölü Doğum
Menenjit
Primer enf.
Konj. Enf.
Sepsis
Reaktivasyon
Gelişimsel Anomali
Konjunktivit
Komplikasyon
Hiçbiri
Uzun dönem sekel
Jamieson DJ. Lancet 2009
GEÇİŞ YOLLARI
İNTRAPARTUM
ANTEPARTUM
POSTPARTUM
Enfekte sekresyonlar
Süt
Kan
Kan transf.
Feçes
Nazokomiyal
Transplasental
Asendan
GEBEDE ENFEKSİYON TARAMASI
TORCH:
Döküntü + Göz ≈ konj. y.d. enf.ları

1971 Andres Nahmias: ToRCH:
Tokso, Rubella, CMV, HSV

1975 Harold Fuerst:
Sfiliz

1976 Rober Brumback: TORCHES: Herpes, Syphillis
STORCH:
Epps RE. Semin Dermatol 1995
‘O’ ‘other’
Stamos JK,. Pediatr Clin North Am 1994
AJANLAR
VİRAL
 Enterovirüs
 Hepatit B, C
 HSV
 HIV
 HPV
 İnfluenza
 RSV
 Parvovirüs B19
 Rubella
 VZ
BAKTERİYEL
 Klamidya
 N.Gonore
 GBS
 L.monositogenez
 Pertusis
 M.tüberkülozis
SPİROKET


T.pallidum
B.Burdorferi
PARAZİTİK

Stamos JK. Pediatr Clin North Am 1994

T. Gondii
P.falciparum
ZAMANLAMA
ANTEPARTUM
Rubella
T.Gondii
T. Pallidum
Parvo B19
L.monositogenez
P.Falciparum
VZ
CMV
HIV
HBV, HCV
İNTRAPARTUM
N.gonore
C.trachomatis
HSV
GBS
HPV
VZ
CMV
HIV
HBV, HCV
GEÇİŞ ORANI
AJAN
Rubella
TRANSPLASENTAL
++
İNTRAPARTUM
-
-
++
VZ
++
+
HSV
+
++
HBV
+
++
HIV
+
++
CMV
+
++
HPV
TARAMA
Wilson ve Jungner Kriterleri
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease.
Public Health Paper No. 34. Geneva: World Health Organization; 1968.
TARAMA PROGRAMININ GEÇERLİLİĞİ,
ETKİNLİĞİ VE UYGUNLUĞU KRİTERLERİ
WHO Information Series on School Health. Document 11. Geneva: 2003.
spesifik tarama testleri
etkin tarama programları
AMAÇ
MANTIKLI BİR MALİYET İLE ZARARDAN ÇOK
YARAR SAĞLANDIĞINI GARANTİLEMEK
DURUM
TEST
PROGRAM
TEDAVİ
ORGANİZASYON
ANTENATAL BAKIM

Anneye en az risk ile sağlıklı bebeğin doğumunu
güvenceye almak

Bazı testlerin rutin uygulanması ile anne veya fetus
açısından gebeliğin sonuçlarını etkileyebilecek durumlar
tanınsın.
riske dayalı X genel tarama
ülke kaynakları gözetilmiş mi
PERİNATAL ENFEKSİYON TARAMA
AMAÇ

Annenin antepartum ve intrapartum,

dolayısıyla da yenidoğanın,

uygun bakımı ile

olaşabilecek ciddi sorunların
 sıklığını
 şiddetini
 geçiş riskini
AMAÇ


Bağışıklık durumu ?

Postpartum aşı

Önlem
Geçiş riski bilgisi
Aktif hast. saptayıp tedavi:
anne
y.d.
TORCH TARAMA ?

İnutero ve perinatal enf. ajan no. ↑

TORCH’a bağlı konj. enf.↓

TORCH titreleri pahalı, tanısal gücü ↓

İleri tetkik
Khan NA. Am J Perinat 2000
van der Weiden S. Early Hum Dev 2011

Tarama testi y.d.da olguya göre olası şüpheli ajana yönelik
yapılmalıdır.
de Jong EP. Arch Dis Child Educt Pract Ed 2013
ANTENATAL BAKIM: SAĞLIK BAKANLIĞI
Birinci İzlem (İlk 14 GH)
Kan Tetkiki: HBs Ag bakınız

Gebenin semptomlarına göre gereken diğer
testler, sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst
basamağa yönlendiriniz.
Risk değerlendirme formunu kullanarak, gebenin
kuruluştaki izlenebilirliğini tekrar değerlendiriniz.
ANTENATAL BAKIM: S.B.
Risk Değerlendirme Formu

Tıbbi Öykü:
 Enfeksiyon
Hast:
Tüberküloz, HBV,
HCV, HSV, HIV, vb.
RİSKLİ GEBELİK YÖNETİM: S.B.
İÇİNDEKİLER

GEBELİKTE VENÖZ TROMBOEMBOLİZM
YÖNETİMİ REHBERİ………………………………1

GEBELİK VE KARDİYOVASKÜLER
HASTALIKLAR YÖNETİM REHBERİ………..23

DİYABETİK GEBE YÖNETİM REHBERİ……46

EPİLEPTİK GEBE YÖNETİM REHBERİ…….59

ASTIMLI GEBE YÖNETİM REHBERİ……….65
İklim
Beslenme
% 30 enfekte
Montoya JG. Lancet 2004
% 10 –80
Hijyen
Pappas G. Int J Parasitol 2009
Besin kaynaklı
ölüm 2. sırada
CDC 2013
TOKSOPLAZMOZ
1 o primer enf.
Montoya JG. Clin Infect Dis 2008
Nadir reaktivasyon

HIV/AIDS
↑
doz immünsüpresif

Plasenta rezervuar

ted Ø:
konj. enf. % 20 - 50
Garweg JG. BJOG 2005
Dubey JP. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009
Jones J. Am Fam Physicians 2003
TARAMA
ÖNERİLİR
ZORUNLU

Fransa

Belçika

Avusturya

İsviçre

İtalya

Almanya
De Paschale M, J Clin Med Res 2010
Villena I. Euro Surveill 2010
Aspöck H. Scand J Infect Dis 1992
Montoya JG, Lancet 2004
De Paschale M. J Clin Med Res 2010
Robert-Gangneux F. Clin Microbiol Rev 2012
TARAMA
SEROKONVERSİYON AZALIYOR

Fransa: 1000 ‘de:

1980:
7.5
Birçok Avrupa ülkesi,

2000:
3.5
yarar ve maliyeti yeterli

2010:
2.4
değerlendirilmeden rutin

2020:
1.6
tarar.
Peyron F. Cochrane 2000
Nogareda . Epidemiol Infect 2013
TARAMA
Avusturalya:
Walpole IR. Med J Aust 1991
YAPILMIYOR





İngiltere
Kanada
Danimarka
Norveç
Hollanda
Amerika
Avustralya
İsviçre
Polonya
Jones JL. Am J Epidemiol 2001
Montoya JG, Lancet 2004
De Paschale M, J Clin Med Res 2010
Paquet C. J Obstet Gynaecol Can 2013
Robert-Gangneux F. Clin Microbiol Rev 2012
ACOG 2013

Kadınlarda bağışıklık :
% 35

Kalanın enf. riski:
1.6 / 1000

Fetal geçiş maks:
% 24
10,000 gebe fetal enf. 2.6 vaka

Kordon IgM (+):

3 / 18,908
Hiçbiri semptomatik değil
TARAMA KARŞITLARI

Hastalık prevalansı↓

Fetüse geçiş ve sekel oluşturma oranlarındaki farklılıklar

Konj. enf.nun gelişim ve görme bozukluğu üzerine etkisi ?

Testin güvenilirliği !

YP durumda anksiyete, normal fetüs istemli abort

Fetal enf. tanısı için invaziv girişim gerekliliği

Ted.nin fetal geçiş / enf. şiddetine etki ?

Fetal enf. için kullanılan ilaçların konj. malformasyon ihtimali

Y.d ted.


Etkinliği RKÇ Ø

Optimum süre ?
Maliyet-etkinlik oranı
UK NSC 2011
SELEKTİF TARAMA

İnsidans ↑bölge

↑riskli grup

US bulgusu
NICE 2008
SOGC 2013
RANZCOG 2013
ACOG 2013
ACOG: sadece HIV (+) de rutin
RİSK GRUPLARI

Ca (lenfoma, lösemi)

solid organ transplantasyonu

kemik iliği nakli

immün supresif alanlar

AIDS (+)

Gebeler: çiğ/az pişmiş et, eldivensiz toprakla uğraşma, kedi
pisliği temas, prevalans yüksek bölgeye gezi

Hücresel immün yetmezlik
T.C. TOKSOPLAZMOZ
SEROPOZİTİFLİĞİ

Çalışmalar:
% 28.3 - % 69.6
Ertug S. BMC Public Health 2005
Tekay F,. Turkiye Parazitol Derg 2007
Ocak S. Scand J Infect Dis 2007
Tamer GS. Clin Invest Med 2009
Çekin Y. Turkiye Parazitol Derg 2011
Aral Akarsu G. Mikrobiyol Bul 2011
Doğan K. Mikrobiyol Bul 2012

Zoonotik Hastalıklar Hizmetiçi Eğitimi 2011:
% 30.1 - 60.4
T.C. Coğrafi Bölgelere Göre Toksoplazmoz
Seropozitiflik Oranları
Bölge
Seropozitiflik (%)

İç Anadolu
82,2

Güneydoğu Anadolu
80

Doğu Anadolu
72,7

Marmara
50

Ege
42,9

Akdeniz
42,9

Karadeniz
33,3
Toksoplazmoz Paneli, Elazığ 2002
T.C. TOKSOPLAZMOZ

Gebelerde seroprevalans ɑ coğrafi konum:

risk faktörleri

bulaş kaynaklarının sıklığı
Ertug S. BMC Public Health 2005

bölgesel seroprevalans oranlarının düzenli saptanması

2. ve 3. trim.de enf.la karşılaşma oranları ?

Konj. toksoplazmoz oranı ?
Mumcuoğlu İ. Mikrobiyol Bul 2014
TARAMA SAVUNANLAR

Erken dönemde IgG (-) bulunması, risk altındaki
gebelerin belirlenmesini sağlayacaktır.

İmmün yetersizliği bulunan hastalarda IgG (+)liği,
latent enf.nun reaktivasyon riskini belirleyecektir.
Montoya JG. Lancet 2004
SONUÇLARI BEKLENEN ÇALIŞMALAR
Spiramisinden daha etkili ilaçlar: başka makrolid (azitromisin) takiben TMP–SMX
Konj. enf. ted. süresi ?

Pablo A Moncada. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012
Prevention of Congenital Toxoplasmosis With Pyrimethamine + Sulfadiazine Versus
Spiramycine During Pregnancy (TOXOGEST).
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01189448?term=NCT01189448&rank=1

Assessment of Two Therapeutic Strategies in the Treatment of Children With
Congenital Toxoplasmosis (TOSCANE).
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01202500?term=NCT01202500&rank=1

Pyrimethamine, Sulfadiazine, and Leucovorin in Treating Patients With Congenital
Toxoplasmosis.
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00004317?term=NCT00004317&rank=1
RUBELLA: TÜRKİYE

Gelişmekte olan ülke genelinde üreme çağı sero(-) sıklığı değişken:

T.C. 20 – 29 y kadın sero(-) % 15

Aşılama programı optimal değil

2006: iki doz KKK

Erişkinlere yönelik aşı programı:
Akşit S. Pediatr Infect Dis J 1999
Özmert E. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2008
Doğurganlık Çağı Kadınlara
Kızamıkçık Aşı Uygulaması
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2013
Kızamık ve Kızamıkçığın Eliminasyonu ve Konjenital Kızamıkçık Sendromunun
(KKS) Önlenmesi Programı (2002 - )
Kızamık ve Kızamıkçık hastalıklarını elimine etmek
KKS'yi önlemek ve bu düzeyleri sürdürmektir.
S.B. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2012
S.B.Çocukluk Dönemi
Aşı Takvimi 2014
RUBELLA: NEDEN TARANIR ?
•
Rubellaya karşı bağışık olmayanı saptayıp
•
Seronegatif kişileri postpartum aşılayarak
•
Sonraki Konjenital Rubella Sdr. nu önlenmek
KILAVUZLAR

ACOG (2013)

SCOG (2008)
BAĞIŞIKLIĞI SAPTAMAK İÇİN

NICE (2015)
ÖNERİR

RANZCOG (2013):
 Her
gebelikte tekrar
 aşıya bağlı

antikor titresi, doğal bağışıklığa oranla daha düşük.
CDC: ÖNERMİYOR (2004 ve 2011 toplantıda elimine oldu)
RUBELLA
Bağışıklık Durumu ?
Sağlık çalışanı tarafından konmuş tanı
ACOG (2013)
SCOG (2008)
Aşı belgesi (2 doz)
Lab. Kanıtı (Rubella IgG + liği)
NICE (2015)
Bilinmiyorsa: TARA
Seropozitif (Aşı / Eski enf.)
Tekrar teste gerek YOK !
Seronegatif:
ÖNERİ
Korunma
Postpartum aşı
VZV ENFEKSİYON: GEBE

Ciddi komplikasyon

> 20 y olguların % 5 ‘i

Varisellaya ɑ ölümlerin % 55’i (pnömoni !)

primer enf

Rekürran enf. sonrası konf. defekt ?
transplasental
CDC 2012
ACOG Practice Bulletin no.20, 2013
VZV AŞI

Primer inf. için 1995 FDA: canlı attenüe

Etkinlik

Bütün olgularda % 80‐90

Ciddi hastalıkta % 95‐100

tek doz ile (12. ay) ile ‘outbreak’ler önlenememiş.

2006’dan beri 2 doz:

1. doz: 12‐15 ay

2. doz: 4‐6 y
CDC 2012
S.B.Çocukluk Dönemi
Aşı Takvimi 2014
VZV AŞI: TÜRKİYE

2000’lerde başlanmış

2013: ulusal program (tek doz)
Kurugöl Z. Klinik Gelişim 2015
Türkiye Milli Pediatri Derneği 2013: önerisi 2 doz

bir doz aşı olan çocuk, ergen ve erişkinlere 2. doz yakalama

> 13 y sağlıklı, geçirmemiş, aşısız: rutin (2 doz)

Prenatal değerlendirme ve doğum sonrası aşılama

HIV ile enfekte bireylerin aşılanması (2 doz; 3 ay ara ile)
VZV NEDEN TARANIR ?
Konjenital Varisella Snd
İlk 20 (28) GH
Neonatal VZV enf.

Doğumdan 5 gün önce - 2 gün sonra
 ciddi
enf % 30
 mortalite

% 20 - 30
KVS önlenebilir:
 aşı
 gebede
tarama
%2
VZV TARAMA: KILAVUZLAR

ACOG, SCOG: önerir (2013)

NICE (2013), RCOG (2015)
↑
riskli grup aşı
 Rutin
 ilk

tarama Ø
vizitte hikaye sorgula, uyarı
RANZCOG (2013)
Geçirmemiş /hikaye şüpheli ise tarama düşünülebilir.
ENFEKSİYON RİSKİ ARTMIŞ GRUP

> 15 y

<1y

İmmünsüpresif kişiler

Doğumdan 5 gün önce / 2 gün sonra döküntüsü
başlayan annenin y.d.nı
CDC 2012
VARİSELLA
Bağışıklık
Durumu ?
Kanıt
Yok
Gebelikte
Temas
• Sağlıkçı tarafından tanı
• Aşı belgesi
• Lab. kanıtı (VZ IgG)
• TARA ve ÖNERİ:
• Korunma
• Postpartum aşı
• BİLGİ:
• Olası pasif immünizasyon adayı
CMV: SEROPREVALANS

Yaş: %50-100
yaşam boyu latent
(granülosit, monosit)

Coğrafi bölge:
ABD:
Norveç:
Kanada:
UK:
%
59
59
37 - 67
49
Kenneson A. Rev Med Virol 2007
T.C. SEROPREVALANS
Yaş Gruplarına Göre:
Hizel S 1999 (Ankara)
Gebelerde:
% 90.6 (0-14 y)
Uysal A. 2012: İzmir
% 99
Tamer G. 2009: Kocaeli % 96.4
(15-49 y kadın)
Ataman S 2007 (Antalya)
% 82
(1-6 y)
% 92
(7-14 y)
% 97.8 (15-49 y)
% 98.3
Uyar Y. 2008: Samsun % 97.3
Ocak S. 2007: Hatay
% 94.9

1 o konj. enf: y.d.da % 0.2 – 2.2

Konj. işitme kaybının 1o nedeni (1/3 neden)
Daniel Y. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995
Bulaş:

1o Transplasental : en sık 3. trim.de

İntrapartum / Süt: çoğu asemp./ ciddi sekel Ø
Şiddet: En ağır 1. trim.de
ACOG 2013 , Hyde TB. Rev Med Virol 2010
RİSKLİ GRUP

↓ sosyoekonomi

Cinsel aktif adolesanlar

Gelişmekte olan ülke

İlk gebelik < 15 y

25-30 y kadın

Anormal servikal sitoloji

↑ parite

↑ riskli davranışlar:

0-3 yaş çocuk sahibi olma,
öz. yuvaya giden

Kreş çalışanı

i.v. madde, iğne paylaşım
Swanson EC. Pediatr Clin North Am. 2013
CDC 1998
Raynor BD. Semin Perinatol 1993
Fowler KB. J Inf Dis 1993
TARAMA KARŞITLARI

Test duyarlılığı ↓

Primer enf.da ileri tetkik ?

Maternal enf.u önleyen / geçiş riskini ↓an önlem Ø

Gebelikte, primer ve rekürran enf.nun fetal riskler
açısından doğal seyri ?

Y.d.da ted. etkinliği kanıtlanmamış

Tüm ‘enfekte’ olanların ‘kötü’ etkilenmeyeceği anlaşılmış.
UK NSC 2012
CMV
Etkin ted. Ø
Önleyici aşı Ø
TARAMA
ÖNERİLMEZ
!!!
ACOG 2013
Serolojik testlerin
kanıtlanmış
faydası Ø
Fetal enf.
saptansa bile
ciddi sekel
öngörmek
olası Ø
TARAMA
ÖNERMEYEN

ACOG 2013
SOGC 2010: Seronegatif ise serolojik takip
(kreş çalışanı

sağlık çalışanları

kreş veya okul çalışanları
dahil)

SELEKTİF TARAMA
NICE 2012
RANZCOG 2014: bazal serolojisi yapılmalıdır

İmmün yetersizliği olan

bilinen CMV’ye maruziyet
SERONEGATİF GEBE

Serokonversiyon için tarama ÖNERİLMEZ

Koruyucu önlemler anlatılır.
Duff P. N Eng J Med 2005

Danışmanlığın, davranış değişikliği ve
serokonversiyon oranında değişiklik
yaptığına dair kanıt zayıf.
Mario S. Cochrane 2013
CMV
Bilinen CMV
Gebe
maruziyeti
istemi
İmmün yetmezlik
Sağlıkçı
Kreş / Okul çalışanı
Prenatal US
S
E
R
O
L
O
J
İ
AŞI

Aşı çalışmalarında 1 o öncelikli
Swanson EC. Pediatr Clin North Am 2013
1980’li yılların başından beri çalışılıyor. Klinik çalışmaları devam eden:

Canlı virüs aşısı:
A phase 1 study of 4 live, recombinant human cytomegalovirus Towne/Toledo chimeric vaccines.
Heineman TC. The Journal of infectious diseases. 2006; 193:1350–1360.

Purifiye protein ve DNA subunit aşı:
Vaccine prevention of maternal cytomegalovirus infection. Pass RF. N Engl J Med. 2009; 360:1191–1199.
Cytomegalovirus glycoprotein-B vaccine with MF59 adjuvant in transplant recipients: a phase 2 randomised
placebo-controlled trial. Griffiths PD. Lancet. 2011; 377:1256–1263.
HSV

ABD 5 kadından 1’i enfekte
Çoğu bilmiyor

HSV2 (+) ise HIV riski x2↑

Öykü (-) gebe HSV-2 ab (+): % 32

CDC 2002
Fernkel LM. Ann Intern Med 1993
Gebe HSV1/2 serokonversiyonu: ABD
%2
İtalya % 3
Horsley L. Am Fam Physician. 2008
Straface G. Infectious Diseases in Gynecology and Obstetrics 2012

İzmir: HSV2 gebe: % 8.2
Özdemir R. Mikrobiyol Bul 2009
HSV: FETAL GEÇİŞ

İntrauterin
%5

Peripartum
% 85

Postnatal
% 10

Primer enf. (öz. son trim, son 6 hf):
% 25 – 50

‘Nonprimer’ ilk episod (öz. son trim): ↑

Reaktivasyon / rekürran:

Vertikal geçiş: 1/3200 canlı doğum
< % 2-5
Brown ZA. N Engl J Med 1997, JAMA 2003
FETAL GEÇİŞE ETKİLİ FAKTÖRLER

Maternal enf. tipi

Maternal enf. zamanı

Partnerle diskordans

Transplasental maternal koruyucu ab. varlığı

Memb. rüptür süresi

İnvazif obstetrik işlemler

Doğum şekli
HSV TARAMA: AMAÇ

primer enf. riski ↑grubu bulmak

Sero(-)lerin partnerlerine tarama önermek, sero(+)
baba varlığında riskli çiftlere danışmanlık

Sero(+): terme yakın supresif ted. ile yd enf. ↓

Doğumda antiviral ilaç ihtiyacı ↓
(hiçbiri bu endikasyon için FDA onaylı değil)
Baker DA. Medscape
HSV TARAMA: YÖNTEM


‘Targeted’ Prenatal Tarama:

demografi + klinik özellik

enf. kaçırdığı için etkin Ø
Mark KE. Am J Obstet Gynecol 2006
Kültür:

Asemptomatikde antepartum viral ‘dökülme’ ile
doğumdaki tahmin edilemiyor.

Artık: Seroloji
Kim DI. Yonsei Med J 2012
TİPE ÖZGÜ TARAMA
Durumu bilinmeyen gebeye

Atipik / farkedilmeyen HSV şüphesi uyandıran semptom

Partnerde genital HSV

Başka CTBH öyküsü

HIV (+) veya riski varsa
Ural S. Medcape
Sadece spesifik serolojik tarama ile primer ve rekürran enf. ayrımı yapılabilir.
Diamond C. Sex Transm Dis 1999

Termde aktif genital herpes şüphesi varsa

Hızlı HSV-2 PCR: asemp.lerde viral dökülme aralıklı ve kısa (1.5 gün), bir kez kullanım ile
yakalama şansı az

Doğumdan önce antiviral tedavi
Baker DA. Medscape
TESTLER

HSV-1 ve-2 IgG tip-spesifik test olmalı (çoğu ELISA)

IgM testleri:
 akut
hst. da % 50 (+),
 rekürran
 akut
hst.da %33 (+)
– rekürran ayrımını yapamaz
TARAMA KARŞITLARI

Asemptomatik sero(+) gebede, doğumda lezyon veya viral ‘dökülme’ olasılığı ?

Vajinal doğumda, neonatal herpes olasılığı ?

Neonatal HSV sık değil, insidansı net tanımlanmamış.

Neonatal enf. önlemlerinin (ilaç, C/S) etkinliğine dair kanıt yetersiz.

Maliyet: klinik / kohort çalışma Ø

Rutin taramanın sonuçları tam anlaşılmamış:

Gereksiz C/S ve medikal ted.

Maternal psikososyal stres ve partnerleri arası çatışma
Tita AT. Obstet Gynecol 2006
RUTİN TARAMA ÖNERMEYENLER
ACOG 2014

Rutin antepartum genital HSV kültürü, rekürran hst. olan asempt. gebede
önerilmez.

Rutin tipe özgü tarama önerilmez.
USPSTF 2005

Neonatal herpesi önlemek için gebeliğin hiçbir döneminde asempt. gebede
tarama önerilmez.
UK NSC 2006

Rutin serolojik tarama önerilmemelidir.
Sero(-)leri saptamanın, perinatal enf.u etkin azalttığına dair kanıt yok.
HSV
SCOG (2008):

HSV hikayesi (-)

Prenatal / erken antenatal

Genital lezyonlu partner (+)
CDC: semptomatik gebede test
Tip spesifik
seroloji
Tekrar:
32 – 34 GH
GELECEKTE RUTİN TARAMA ?

Şu ana kadarki politikalar yetersiz:

HSV-2 seroprevalansı ↑

HSV, en sık CTBH

Gebenin 1/3’ü sero (+) olduğunu bilmiyor

Neonatal herpes % 60 – 80’i önceden enfekte olduğunu bilmeyen
anneye doğuyor.

Atipik semptom sık, tanı zor

Süpresif ted. etkin

İlaca bağlı konj. malformayonda artış yok.
Fernkel LM. Ann Intern Med 1993
Brown ZA. JAMA 2003
Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği Ulusal Hepatit
Sıklığı Çalışması (TÜRKHEP 2010)

Kesitsel / Türkiye’de en kapsamlı / tek tek evlerine gidilerek

Hepatit B: orta endemik

Gençlerde (18-30 yaş arası): %2.7 (Batı ile benzer)

Hepatit B ve C enf.sıklığı farklı:
 bölgesel
 şehir
(batı ve doğu),
ve kırsal
 sosyoekonomik
düzey
HBV: T.C. GEBE SEROPREVALANS
YIL
YER
%
YAZAR
1999
Ankara
1.3
Nas T
2010
Ankara
2.8
Altınbaş S
2011
Gaziantep
2.1
Araz NC
HBV

çok patojenik ve enfeksiyöz

Transplasental geçiş: nadir

Kr. enf.nun 1o nedeni: perinatal geçiş

Sadece HBsAg (+):
geçiş % 10-20

3. trim. ak. enf. ted Ø:
geçiş % 70-90

Enfekte yd.da kr. taşıyıcılık:
% 90
ACOG Perinatal Care 2013
HBV AŞISI

1998 aşı programına alındı: 3 doz
Doğum

1. ay
6. ay
Erişkinlere yönelik aşı programı kapsamında
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2012
HBV: NEDEN TARAMA ?

Risk faktör sorgulama: % 60 yakalar

Kr. taşıyıcı: geçiş yolları, koruyucu önlem

Perinatal geçişi ↓

Gebe taraması ve y.d.
Mast EE. MMWR Recomm 2005
müdahale ile hem enf. hem
kr. taşıyıcılık %85-95 önlenir
Alberta Health and Wellness 2005
TÜRKHEP 2010
HBV TAŞIYICILIK RİSK FAKTÖRLERİ

Erkek

Önceden kan almış

Kırsal kesim

Evli olmak

Enf. taşıyan kişilerle

Uzak ülkelerde
yakın ilişki (evlilik,

yaşamışlık
beraber yaşamak)

Güneydoğu bölgesi
Ağız içi veya diş ted.

Az eğitim almış
genel % 4
kadın: % 3.2 (erkeklerden az)
HBV: KILAVUZLAR

ACOG / CDC ( 2012): rutin

NICE (2014): rutin

RANZOG 2013: önerilmeli
 Kr.
taşıyıcı ise antijenler, viral yük, kc fonk. test
değerlendirilir ve refere
 Yüksek
risk g.da tekrar tarama
HEPATİT B
İlk Vizit
• GENEL TARAMA (Aşılılar dahil)
Tekrar Test
Kime ?
• Daha önce taramaØ
• ↑risk grup
• Klinik hepatit
Ne Zaman ?
• DOĞUMA geldiklerinde
Gebede Aşı ?
HBsAg (-) olan ↑ riskli:
0 – 1 – 6. ayda 3 doz
YÜKSEK RİSKLİ GRUP
son 6 ayda > 1 partner
CTBH ted./ araştırma
HIV +
Partner HbsAg +
İ.V. madde bağımlı (yeni, eski)
CDC
ACOG
İlk Vizit:
GENEL TARAMA (Aşılılar dahil)
HBsAg (+)
HBsAg (-)
Kayıt
Risk Faktörleri:
Kr. hepatit için refere
Son 6 ayda ≥ 2 partner
CTBH inceleme/ted.
Kr. / yeni i.v. madde kullanıcı
HbsAg (+) partner
Klinik hepatit
Aşı başla
Tekrar HBsAg: antenatal
son dozdan en erken 30
gün sonra
Evet
Hayır
Kayıt
HCV: SEROPREVALANS
WHO: gebede % 1-8
TÜRKHEP 2010
Anti-HCV (+) % 0.95
Kadın > erkek
18-30 y % 0.5
İleriki yaşlarda ↑
Kan ve kan ürünleri almak
HCV: FETAL BULAŞ
Vertikal geçiş: % 2-12

anne viral yükü

HIV ko-enf. risk % 20 – 44

aktif i.v. madde bağımlı

enfekte kanla temas
Ades AE. Epidemiology and Infection 2000
Shiraki K. Pediatr Int 2008
Floreani A. World J Hepatol 2013
NICE 2008
Tosone G. World J Hepatol 2014
HCV TARAMA
GEBELİK TEK BAŞINA, HCV TARAMASI İÇİN
ENDİKASYON DEĞİLDİR.
GEBEDE RUTİN TARAMA ÖNERİLMEZ.
TARAMA: SORUNLAR

Geniş gebe HCV seroloji çalışma Ø

Geçişi önleyici metod Ø

Gebede antiviral ted. önerisi Ø

Y.d. klinik seyir net Ø:
% 20 HCV-RNA negatifleşir
Chun-Yan Yeung World J Hepatol 2014
ACOG Perinatal Care 2013

Yeni ted. rejimlerinin çocuklarda etkinliği yeteri kadar anlaşılmadan
annelere tarama önerilemez.
Prasad MR. Am J Perinatol 2013
HCV TARAMA: ACOG / CDC 2014
Rutin Ø. Tüm yüksek riskli gebeler ilk prenatal vizitte taranmalı
Taramanın kesin olmadığı
durumlar
Halen tartışmalı ama taranan grup

CTBH incelemesi / ted. (HIV dahil)

1990 öncesi kan transfüzyon

i.v. madde alan - bir kere bile olsa

Doku transplant alıcısı (kornea,
sperm, ovum, deri..)

i.v. olmayan madde bağımlısı

Perkutan temas

Piercing / dövme öykü

Mukozaya kan bulaşması

CTBH öykü

Hemodializ hastası

Multipl partner öykü

Gelişmekte olan ülkeden göçmen

HCV enfekte kişinin uzun süreli

Sürekli ALT ↑ / KC hst. bulgusu
partneri
NICE 2008
Risk Grup Sorgula
İ.V. madde bağımlı
ANTİ-HCV IgG
Öyküde i.v. madde
1985’den transf.
(+)
HIV / HBV enf.
(-)
Viral yük
(+)
(-)
Taşıyıcı değil
Multidisipliner
yaklaşım
Kronik
enfeksiyon
Takipten çıkar
RANZCOG 2013
TAVSİYE
EDİLMELİ
Anti-HCV
(-)
Yüksek Riskli
ise
(+)
KC fonk. test,
Refere
et
viral yük (RNA PCR)
28. GH
TEKRAR
(-)
(+)
Doğumda
geçiş ↓
Doğumda
geçiş % 6
SFİLİZ

Nas T, 1999: Ankara
Dayan S, 2013: G.doğu
3050 gebede % 0
246 342 sağlıklı kan
bağışlayanlar (RPR) ile
% 0.07
FETAL GEÇİŞ


Transplasental: çoğu
 her
gebelik dönemi, en sık geç dönemde
 Her
sy dönemi
İntrapartum
NEDEN GEBELİKTE ÖNEMLİ ?

Kassowitz Kanunu

Ted. Ø: % 70 kötü prognoz:
% 40 y.d. mortalite
sağ kalanda ciddi doğumsal defekt
Tarama, % 50 konj.sy’e bağlı ölüm ↓
CDC 2012
SFİLİZ
KONJENİTAL SY
• Antepartum
• İntrapartum
Tedavi Ø
• 1o , 20, erken latent
geçiş > geç latent
ÖNLENEBİLİR
• Gebe tarama
• Enf. ted. ± re-enf. önlem
AMAÇ
• Aktif enf. saptamak
• Ted. etmek
Schmid G. Bull WHO 2004
SY TARAMA: TÜM KILAVUZLAR
ÖNERİR
KONJENİTAL SFİLİZ ÖNLENEBİLİR
SFİLİZ TARAMA
İLK VİZİT
• RUTİN TARAMA
• Önceden taranmamış
KİME
TEKRAR ?
• ↑risk grubu
• Sy morbidite ↑ yerde yaşamak
• İlk tarama sonuç (+)
• Enfekte partner ile temas
NE ZAMAN ?
• 28. – 32. GH
• DOĞUMDA*
* Kiminde ŞART
SFİLİZ: YÜKSEK RİSK

Hem erkek hem de kadınlarla ilişkisi olan erkekle ilişki

Seks işçisi

İ.V. ilaç kullanımı

Multipl partner

Sy öyküsü

HIV ± CTBH

Prevelansın ↑ ülkede doğmak veya bu kişiyle ilişkisi olmak

Partnerde bu risk faktörlerinden birisi bulunması
SFİLİZ: TESTLER
Tarama:

Treponemal olmayan (VDRL, RPR)

YP riski (eş zamanlı enf, otoimmün hst.)
Doğrulama:

spesifik treponemal (ör, FTA-ABS, TPHA, TPPT)
ANZCOG 2013

Spesifik testler ile (TPHA, TPPA): sp. olmayanlar ucuz
ama latent sy. yakalama oranı ↓
SFİLİZ

Annenin gebelikte en az bir defa serolojisi bakılmadan

Tercihan bir kere de doğumda bakılmadan

Ölüdoğum yapan her anneye sy taraması yapılmadan
Yenidoğan taburcu edilmez !
ACOG, CDC 2012
KLAMİDYA

ABD: 1 o CYBH

Gebe: % 5-7

Gebelik kompl:
CDC 2012
Erken doğum, PPROM, SGA

Y.d. enf: İntrapartum geçiş
%
50 konjuktivit
 1/6
pnömoni
UKNSC 2013
KLAMİDYA: KILAVUZLAR

ACOG / CDC (2012): Rutin

RANZCOG 2013:


NICE (2008): Rutin Ø


riski grupta geç dönemde düşünülmeli
< 25 y ise risk yüksek olduğunu danışmanlık
UKNSC (2011): Hiç önermiyor.

ted. ile gebelik sonuçlarında iyileşme kanıtı yetersiz.

Gebelikte tarama sonucu ted.nin, semptomatik y.d. ted.den daha
etkin olduğuna dair kanıt yetersiz.
KLAMİDYA
≤ 24 yaş herkes
RUTİN
(+)
> 24 y’da ↑ RİSK
(-)
tedavi
3. TRİM. tekrar:
3-6 ayda, tercih
≤ 24 yaş
3. TRİM.de tekrar
> 24 y’da ↑risk
KLAMİDYA: YÜKSEK RİSK

≤ 24 y

CTBH anamnezi

Madde bağımlılığı

Yeni veya çok partner
KLAMİDYA


Tarama:
 Hücre
kültürü
 NAAT
(nükleik asid amplifikasyon testleri) *
Örnek:
 endoservikal
 vajinal
 idrar
sürüntü *
sürüntüden *
test
GONORE

Sık CTBH

Ted. Ø:
 Düşük,
erken doğum, LBW, PPROM ilişki
 Peripartum:
y.d. % 40 konjuktivit
GONORE: KILAVUZLAR

RANZCOG: önermez

NICE: önermez
GONORE: ACOG / CDC (2012)
↑RİSKLİ
İLK
VİZİT
PREVELANS ↑YERDE YAŞAM
(+)
(-)
tedavi
3-6 ayda, tercihan
3. TRİM. tekrar
↑ riskli olup halen enfekte
olmamışlar 3. TRİM.DE
GONORE RİSK FAKTÖRLERİ

≤ 25 y

yüksek morbidite bölgesi

CTHB öykü (eski gonokok dahil)

yeni veya > 1 partner

düzensiz kondom kullanımı

seks işçisi

madde bağımlısı
GONORE TARAMA TESTLERİ

Endoservikal

Vajinal sürüntü
NAAT (PCR) ile

Anneden geçiş, çocuk HIV’inin > %90 sorumlu

Perinatal önlemler öncesi:
HIV (+) anne
%25 edinsel HIV
USAIDS/WHO.Guidelines for decision makers. 2005

Fetusa geçiş:
 Antenatal:
% 30
 İntrapartum:
% 70
ACOG. Perinatal Care 2013
HIV NEDEN TARANIR ?


Erken tanı + antiretroviral ted:

annede aktif hst. geciktirmek

erken ted. ile perinatal geçiş azaltmak
Antenatal müdahaleler ile perinatal HIV-1 geçişi teorik
olarak > % 98 önlenebilir.

profilaktik C/S

emzirmeme

Y.d.da profilaksi

Y.d. 18. ayda HIV seroloji
AAP, CPS. Pediatrics 2004
ÖNERİLİR
> %90 negatif çıkar
TÜRKİYE HIV PREVALANSI
S.B HIV/AIDS VERİ TABLOLARI EKİM 1985 – HAZİRAN 2014
YIL
HIV (+)
AIDS (+)
TOPLAM
2014 (6 AY)
600
32
632
TOPLAM
7041
1197
8238
HIV
Çoğu organizasyon GENEL TARAMA ‘opt-out’ yaklaşımı
‘Opt-Out’ Yaklaşım Avantajları

Gebelik devamı ile ilgili karar, bilgilendirme
sonucu verebilir.

Uygun medikal tedavi başlanabilir.

Geçişi önleme yöntemleri anlatılır.

Enfekte partner tanısı konabilir.

Uygun yönetim ile perinatal geçiş önlenebilir.
CDC, ACOG
2013
KONVANSİYONEL HIV TARAMA: ELİSA
Doğrulama:
Western Blot
IFT
Enfekte Ø
Tekrar Ø
Bilgilendirme
Enf. ve vertikal geçiş
Uzman takibi
Travayda Hızlı HIV Testi:
Prevalansı ↑ yerde yaşayan ve HIV
durumu ? düşünülmeli.
Travayda HIV Profilaksisi:
↑ riskli olup HIV durumu ? önerilir.
postpartum y.d.a verilmeli.
İlk vizitte: Opt-out
SCOG: Her trim.de
↑riskli davranış
önceden red
ACOG: 3. trim., tercih < 36GH
Madde bağımlısı
Gebeyken CTBH
Gebeyken multipl partner
HIV prevelansı ↑ yerde
HIV enf./şüpheli partner
Önceden red
Kan ürünü alan
RANZCOG: 28. GH’da
yüksek risklide
TÜRKİYE TÜBERKÜLOZ VAKALARININ
DAĞILIMI 1991 - 2007
TBC: S.B. TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2011
Günümüzde yüksek riskli gruplarda aktif tarama önerilmektedir.
Ülkemizde yüksek insidanslı topluluklar şunlardır:
1. TBC hastalarının temaslıları
2. Ceza ve tutukevlerinde kalanlar
3. Sağlık çalışanları
4. Bağışıklığı baskılayan hst. olanlar ya da bağışıklığı baskılayıcı ted. uygulananlar
5. Huzurevinde kalanlar, maden ocaklarında çalışanlar, akıl hastanelerinde uzun süre kalanlar,
göçmenler, mülteciler, sığınmacılar, TBC insidansı yüksek ülkelerden gelenler, evsizler, alkolikler,
ilaç bağımlılarının da risk grubu olarak değerlendirilmesi uygun olacaktır.

Fabrika, işyeri ve diğer işe girişlerde rapor isteği nedeniyle yapılan muayene ve taramalarda
saptanan hasta oranları, ülke genelindeki hasta oranlarından daha fazla değildir. Bu nedenle bu
gruplar TBC risk grubu değildir.
S.B. TARAMA NASIL YAPILIR?

Risk grubu: yılda bir

Risk çok yüksek: ≥ 2 / yıl

Mikrofilm / Standart akc. Filmi

Patoloji (+): VSD’ye
 klinik
 ilk
durumları değerlendirilir,
çekilen mikrofilm ise, standart film çekilir ve üç kez
balgam ARB incelemesi yapılır.
TÜBERKÜLOZ: TARAMA
↑ risk
TB (+) / şüphesi yakın temas
Erken
İmmüniteyi zayıflatan durumlar
Bilinen HIV enf.
Prevalans ↑ yerde doğma / göç
Yetersiz tıbbi bakım
Bakım hizmeti veren kalabalık
yerlerde yaşama / çalışma
ACOG/CDC
TÜBERKÜLOZ
Mantoux Tüberkülin
Deri Testi

> 5 mm (+):
 HIV
(+)
 Organ
transplantlı
 İmmünsüpresif
 Enfekte
kişi ile son dönemde yakın temas
TÜBERKÜLOZ

TB kan testide taramada olası:
‘İnterferon-Gamma Release Assay’ (İGRA)
 (+)
3
veya ‘arada’ sonuç:
defa indüklenmiş balgam kültürü
 AKC filmi
ACOG/CDC
Mantoux / İGRA (+)
X-ray: Normal
konversiyon süresi
sıklıkla belli değil.
LATENT TBC
Postpartum ted.
Ted. başla
İlaçlar hepatotoksik
KC toksisite
Gebelik, ilerlemeye etkisiz
aylık takip
ACOG/CDC
LATENT TBC TARAMASI

Test (+) olanların ted. edileceği varsayılır.

Sadece ted.den yarar görecekler taranmalı.
Yaşa bakmaksızın yeni TBC enf. riski
Reaktivasyon riski
ACOG/CDC
LATENT TBC TARAMASI
Yeni TBC Enf. Riski ↑ Olanlar
Aktif pulmoner TBC ile yakın temas: ilk test (-) ise 2. test şart
Bulaşılıcığı ↑ aktif TBC ile günlük temas: ilk test (-) ise 2. test
İş nedeniyle ted. edilmemiş bulaşıcı aktif TB’ye maruziyet riski
sağlıkçı, hapishane görevlisi, bakım evi çalışanı:
bazal 2-basamak tarama uygula, sonra yıllık tarama
ACOG/CDC
LATENT TBC TARAMASI
Reaktivasyon Riski Yüksek Olanlar
Yüksek Risk
yaşa bakmaksızın hepsi
Hafif Artmış Risk
Orta Risk
HIV (tüm evreler)
< 50 yaş test
< 65 yaş ise test
İmmünsüresif durumlar
BMI ≤20
Lösemi, Lenfoma, Baş-Boyun
DM
Sigara (1 palet/gün)
Anormal göğüs filmi
Sistemik steroid
Göğüs filmi:
Silikozis
≥15 mg/gün ≥1 ay
soliter granuloma
Diyaliz alan Böbrek Yetm.
TNF-alfa inhibitör alan
ACOG/CDC
GBS: TARAMA

35-37. GH’da tüm gebelerde tarama (ACOG / CDC 2012) (SCOG 2013)

Kültür:



alt vajen (introitus) ve sonra anal sfinkter üstü rektumdan

C/S planlanan hastalar da buna dahil
Kültüre gerek olmayan grup:

Bu gebelikte GBS bakteriüri

Erken başlangıçlı GBS enfeksiyonlu yd öykü
GBS taşıyıcılığı intermitant olduğundan bir önceki gebelikte GBS kolonizasyonu
olanlardan her gebelikte tekrar kültür alınmalı. Bu grupta endikasyon olmadıkça
halihazırdaki gebelikte intrapartum GBS profilaksisisine gerek yoktur.
KONJENİTAL ENFEKSİYONLARDA
UNUTULMAMASI GEREKELER

Prekonsepsiyonel bilgi, koruyucu yöntemler

1. trim. risk daha ↑

Her enfekte annenin fetusu enfekte Ø

Fetusun riski belli dönemlerde artmış: rubellada 1. trimester, HSV’de doğumda

Bir kısmı çok basit önlenebilir: aşı

Bir kısmı tedavi edilebilir: Sy

Konj. enf. semptomu, çocukluk çağı enf.dan çok farklı ve daha şiddetli olası:
çocuk rubella: hafif ateş, kaşıntılı döküntü
konj. rubella: sağır, katarakt, konj. Kalp …
TARAMADA AMAÇ

Maruz kalma riski olduğunu bildirmek


Fetusa geçiş riski bilgisi vermek


HBV, HCV, HIV
Geçişi önlemek için annenin tedavisi


Rubella, Suçiçeği
HIV, Sy, GBS
Geçişi önlemek için y.d. tedavisi

HBV, HIV
İLK VİZİTTE
BAK
İLK VİZİTTE RİSK
SORGULA
RUBELLA
Toksoplasma
VZ
3.TRİMESTER
TEKRAR
DOĞUMDA
Gonorrhea
HbsAg
HbsAg
HbsAg
Klamidya
VDRL: 28. GH
VDRL
HIV
TBC
HIV < 36. GH
HIV
VDRL
HCV
SONUÇ

Toxoplasmosis
 Rutin
tarama???
 Bölgeye göre?
 Semptom veya bulgu varlığı durumunda mutlaka
serolojik test yap
DURUM

Önemli bir sağlık problemi olmalı

Epidemiolojisi bilinmeli

Doğal seyri anlaşılmalı

Farkedilebilecek bir latent dönemi yada erken
semptomatik dönemi olmalı

Maliyet açısından uygulanabilecek tüm primer
önleyici uygulamalar yapılıyor olmalı
TEST

Basit, güvenli, net, validite edilmiş tarama testi

Hedef popülasyondaki test değerlerinin dağılımı
bilinmeli ve uygun sınır değer tanımlanıp kabul
edilmeli.

Popülasyon tarafından kabul edilebilir olmalı

Tarama pozitif ise ileri tetkik ve hastaya sunulabilecek
seçenekler konusunda kabul edilmiş bir politika olmalı
TEDAVİ

Erken tanı yoluyla, etkin tedavi veya müdahale
olmalı

Kimlere tedavi önerileceği ve uygun tedavinin ne
olduğu konusunda kanıta dayalı politikalar olmalı

Tüm sağlık çalışanları tarafından tarama öncesi
klinik yönetim ve hasta sonuçları optimize edilmeli.
TARAMA PROGRAMI

Mortalite ve morbiditeyi azalttığına dair yüksek
kalitede RKÇ kanıtı olmalı

Sağlık çalışanları ve toplum tarafından tüm tarama
programının klinik, sosyal ve etik açıdan kabul
edilebilir olduğuna dair kanıt olmalı

Faydası, neden olabileceği fiziksel ve psikolojik
hasardan fazla olmalı
TARAMA PROGRAMI

Tüm maliyet kazancı, tıbbi bakım göre ekonomik
açıdan dengelenmeli.

Programı yönetimi, denetimi ve kararlaştırılmış kalite standartları
için plan olmalı.

Önceden yeterli personel ve merkez bulunmalı.

Durum yönetimine dair diğer tüm seçenekler önceden
değerlendirilmiş olmalı

Testin, incelemenin, tedavinin sonuçları ile ilgili kanıta dayalı
bilgilendirme yapılarak katılımcının bilgilendirilmiş onamı alınmalı.
TARAMA: GÖZÖNÜNE ALINACAK

Maliyet

Risk faktörleri

Uygun testin varlığı ve ulaşılabilirliği

Akut enfeksiyonun göreceli düşük insidansı

Testin duyarlılığı (yalancı pozitif sonuçlar)

Yönetimi etkileyecek bir enfeksiyon mu?

Gebelikte tedavi etkinliği
CMV: PASİF İMMÜNİZASYON

i.v. CMV hiperimmün globulin (HIG)

Gebede primer enf. da fetusa geçiş riskini azaltmak / önlemek için:

tedavi rejimi

Önleyici rejim
Nigro G. N Engl J Med 2005
La Torre R. Clinical infectious diseases 2006
Nigro G. Prenat Diagn 2008
Buxmann H. J Perinat Med 2012

Yüksek riskli gebelerde RKÇ ile ancak koruyucu etkisi gösterilmeli
GBS
İntrapartum profilaksisi için klinik risk faktörleri:

GBS tanılı çocuğu olmak

Bu gebelikte GBS bakteriürisi

preterm doğum (< 37 or < 35 weeks)

Uzamış EMR > 18 sa.

İntrapartum ateş

Şans eseri bu gebelikte GBS saptanmış

Maternal kolonizasyonun antenatal ted.si önerilmez.

Önceki gebelikte GBS saptanmışsa yada travay çekmeden elektif C/S olmuşsa
antibiotik profilaksisini destekleyen iyi kanıt yok.
BAKTERİYAL VAGİNOZİS

Rutin Ø

Erken doğum öyküsü olan asemptomatiklerde tarama
tartışmalı.

Semptomatik ise değerlendirilip ted. edilmeli.

CDC: Test eğer
semptomatik
Erken doğum riski yüksek
TRİKOMONAS VAJİNALİS

Rutin Ø

Semptomatik ise değerlendirilip ted. edilmeli.

CDC: semptomatik ise test
SONUÇ


High Risk considerations: high risk sexual behavior, high prevalence within a
community for chlamydia, gonorrhea and syphilis; Women under the age of 25
are high risk for chlamydia and gonorrhea exposure
Other criteria for consideration include use of illicit or IV drugs, previous positive
history of STDs, new sexual partners, history of previous adverse outcome in
pregnancy [High risk is defined by various criteria depending on specific STDs,
however, factors to consider include maternal age (adolescents are high risk), the
use of illicit or intravenous drugs, a positive history of STIs, a current diagnosis of
any STI, and new or multiple sexual partners
Yüksek riskli grupta tekrar: Sy, HBV, HCV, HIV
3.Trimester:

Chlamydia (<25 years old)

High Risk: HIV (before 36 weeks), Syphilis (28. GH) Hepatitis B, Gonorrhea
Doğumda:

High Risk: HIV, HbsAg, Syphilis,
