Clinical Chemistry 55:9 1609–1611 (2009)

Özel Rapor
Clinical Chemistry 55:9, 1615-1626 (2009)
Ulusal Klinik Biyokimya Laboratuvar Tıbbı Uygulama Kılavuzları:
Tandem Kütle Spektrometrisi Kullanılarak Genişletilmiş Yenidoğan Taramasıyla Tanımlanan Metabolizma
Hastalığı için İzlem Testi; Rapor Özeti
National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Follow-Up Testing for
Metabolic Disease Identified by Expanded Newborn Screening Using Tandem Mass Spectrometry;
Executive Summary
Dennis J. Dietzen,1 Piero Rinaldo,2 Ronald J. Whitley,3 William J. Rhead,4 W. Harry Hannon,5 Uttam C. Garg,6
Stanley F. Lo,4 and Michael J. Bennett7*†
GİRİŞ: ABD‘de yenidoğanların hemen hemen hepsi
doğumda tandem kütle spektrometrisi kullanılarak doğuştan
metabolizma kusurları açısından taranmaktadır. Olguların
atlanmaması için tarama testleri yeterli duyarlılık derecesine
sahip olmak üzere tasarlanmaktadır. Tüm bebeklerin eşit ve
optimal izlemden yarar sağlaması amacıyla NACB pozitif
yenidoğan tarama testi sonucunun laboratuvarda
doğrulanması için standart kılavuzlara gereksinme olduğunun
bilincindedir.
YÖNTEMLER: Doğrulayıcı testlere ilişkin mevcut verileri
gözden geçirmek için bir kurul oluşturulmuştur. Bu kurul
optimal doğrulayıcı testleri destekleme amacıyla önceden
yayınlanmış kılavuzları, klinik olgu raporlarını, yayınlanmış
metodolojik ve klinik çalışmaları ve uzman düşüncelerini
değerlendirmiştir. Derecelendirme ABD Koruyucu Hizmetler
Görev Gücü (US Preventive Services Task Force)
tarafından ileri sürülen kriterlerden uyarlanmış
kılavuzlara, önerilerin gücü ve kanıtların kalitesine
dayanmaktaydı. Doğrulayıcı testler için amino asitler,
organik asitler ve karnitin esterlerinin ölçümleri dahil
olmak üzere üç esas analit ölçüm yöntemi
değerlendirilmiştir. Kurul taranmış rahatsızlıklar
açısından her bir testin tanısal yararlılığına ilişkin
kanıtları derecelendirmiştir.
BULGULAR: Amino asitler, organik asitler ve açil
karnitinlerin analizleri için güçlü önerilerde bulunmaya
yetecek çok sayıda veri ve deneyim mevcuttu. Benzer şekilde
özellikle en yüksek prevalansa sahip olan birçok rahatsızlığa
ait izlem testleri listesi için güçlü önerilerde bulunulmuştur.
____________________________________________
Washington University and St. Louis Children‘s Hospital, St. Louis,
MO; 2 Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN; 3 University
of Kentucky Medical Center, Lexington, KY; 4 Medical College and
Children‘s Hospital of Wisconsin, Milwaukee, WI; 5 Centers for
Disease Control and Prevention, Atlanta, GA;
6
University of Missouri, Kansas City, and Children‘s Mercy
Hospital, Kansas City, MO; 7 University of Pennsylvania and
Children‘s Hospital of Philadelphia, PA
* Address correspondence to this author at: Department of Pathology
& Laboratory
Medicine, Children‘s Hospital of Philadelphia, 34th and Civic Center
Blvd., 5NW58, Philadelphia, PA 19104-4399. Fax _215-590-1998; email [email protected].
1
Birkaç rahatsızlık dışında yenidoğan tarama testlerinin
hastaların sonlanımları üzerine etkisini belirleyen az sayıda
veri mevcuttur. Kılavuzlar güncel uygulamaların
evrimleşmesini teşvik edecek gelişmekte olan teknolojileri ve
tandem kütle spektrometrisiyle saptanabilen hastalıkların nihai
genişlemesini değerlendirmektedir.
SONUÇLAR: Tandem kütle spektrometrisi kullanarak
gerçekleştirilen pozitif yenidoğan taramalarının optimal izlem
testlerine ilişkin kılavuzlar oluşturulmaktadır. Kurul bu testlerin
izlem için güvenilir ve hali hazırda optimal testler olduğunu
düşünmektedir.
Kalıtsal metabolizma hastalıkları için yeni doğanları
taramayı haklı göstermek amacıyla rutin olarak sözü
edilen kriterler, olguların hepsini saptayan etik, güvenli
ve duyarlı bir testin varlığına ilişkindir (1). Yeni doğan
tarama panelleri kurumuş kan lekelerinde fenilketonüri
(PKU)8 testinin icadından beri hemen hemen 40 yıl bu
koşullarla sınırlandırılmıştır (2, 3). Son on yılda tandem
kütle spektrometrisine (MS/MS) dayalı yöntemler yeni
doğan taramalarında devrim yaratmıştır. İki bin yılında
ABD‘de taranmış yeni doğanların %100‘ü 10
hastalıktan daha azı için test edilmişti. Bugünlerde
ABD‘de 4,3 milyon yeni doğanın hemen hemen tümü
30‘dan fazla hastalık için taranmaktadır (4). Tek tek ele
alındığında bu hastalıklar oldukça seyrek olmasına
________________________________________________________
† Committee Chair.
The
complete
guidelines
can
be
accessed
at:
http://www.aacc.org/members/nacb/lmpg/onlineguide/publishedguidel
ines/newborn/pages/default.aspx. Received June 16, 2009; accepted
June 17, 2009.
DOI: 10.1373/clinchem.2009.131300
8
Nonstandard abbreviations: PKU, phenylketonuria; MS/MS, tandem
mass spectrometry; MSUD, maple syrup urine disease; HRSA, Health
Resources and Services Administration; ACMG, American College
of Medical Genetics; CSF, cerebrospinal fluid; MRM, multiple
reaction monitoring; SIM, selected ion monitoring; MCAD, mediumchain acyl-CoA dehydrogenase; LSD, lysosomal storage disease.
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1615
Özel Rapor
rağmen MS/MS ile saptanabilen amino, organik ve yağ
asidi metabolizması bozukluklarının topluca görülme
sıklığı yaklaşık olarak 4000 doğumda birdir (5).
Doğuştan genetik kusurlara adanmış çok sayıda
literatür mevcuttur. İnsanlarda Mendeliyen Geçişli Sanal
Veri Tabanına (Online Database of Mendelian Inheritance
in Man) 2 Mart 2009‘da giriş yapıldığında yaklaşık
20,000 maddelik bir liste bulunmuştur. Bu bozuklukların
tanı ve doğal seyrine ilişkin bilgilerin büyük bir
çoğunluğu semptomların ortaya çıkışından sonra elde
edilmiştir. Doğuştan metabolizma hastalıklarının
belirtileri nonspesifik olup letarji, kusma, karakteristik
kokular, asidoz genel bir gelişme geriliğini içerir.
Fenilketonüri (FKÜ) ve akçaağaç şurubu kokulu idrar
hastalığı (MSUD) gibi bazı hastalıklar değişken veya
yavaş bir seyir gösterir, klinik tanı ve tedaviden önce
derin nörolojik hasara yol açabilirler. Metilmalonik
asidemi, glutarik asidemi tip I ve yağ asidi oksidasyon
kusurları gibi başka bozukluklar akut olarak yaşamı tehdit
edici asidoz, hipoglisemi, nöbetleri yada ensefalopati ile
ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalıklarda ilk atak doktora
bozukluğu tanımada ilk şansı vermektedir.
Yeni doğanın taranması bu bozuklukları benzersiz
bir etkinlikle tanıma ve tedavi etme olanağı sunmasına
rağmen genetikle uğraşan biyokimya laboratuvarını bir
çıkmazla karşı karşıya bırakmaktadır. Gerçekten sıklıkla
karakteristik klinik belirtiler ve fiziksel bulgular
yokluğunda aslında metabolik bozukluklar temelinde bir
hastalık durumunun saptanması gerekmektedir. Yeni
doğan taraması sonucu pozitifse izlem testleri için en çok
kullanılan 3 araç idrarda organik asit, plazma veya
serumda amino asitler ve açil karnitinlerin analizidir.
Tanıyı doğrulamak için normalde bu testlerin bir
bölümüne gerek vardır. Bu testler teknik açıdan zor ve
laboratuvarlar arasında hatırı sayılır değişkenlik gösteren
testler olduğundan bu kılavuzda sunulan öneriler bu
prosedürlerin hem seçimi hem de uygulamasını
standartlaştırmak amacıyla tasarlanmıştır.
Bu amaçla Ulusal Klinik Biyokimya Akademisi
(National Academy of Clinical Biochemistry) mevcut
hakem revizyonlu kanıtları incelemek ve izlem testlerine ait
ilkeleri oluşturmak için metabolik genetik bozukluklar ve
ilişkili karmaşık laboratuvar yöntemlerinde uzman kişileri
bir panelde toplamıştır. Kılavuzlar bu kanıtların incelenmesi
ve yorumlanmasıyla birlikte onları inceleyen uzmanların
deneyim ve düşüncelerine dayanmaktadır. Panel; ABD
Koruyucu Hizmetler Görev Gücünden (US Preventive
Services Task Force) adapte edilmiş kriterleri kullanarak her
bir öneriyi destekleyen verileri derecelendirmiştir (Aşağıya
bakınız) (6). Kamunun yorumlamasına açılan belge daha sonra
gözden
geçirilmiş
ve
5
bölüme
ayrılmıştır.
Kılavuzun
tamamı
için
http://www.aacc.org/
members/nacb/lmpg/onlineguide/publishedguidelines/new
born/pages/default.aspx.
sitesine bakınız. İlk önce
genişletilmiş taramanın kanıtları gözden geçirilmektedir
(1.Bölüm).
Daha
sonra
sırasıyla
analizin
gerçekleştirilmesine ilişkin öneriler (2. Bölüm) ve tarama
sonuçları pozitif çıktığı takdirde uygulanacak testlerin
seçimi (3.Bölüm) anlatılmaktadır. Son iki bölüm iyileşmiş
sonuçlara ilişkin var olan kanıtları (4. Bölüm) veriler yeni
doğan taramalarında geleceğe yönelik direktifleri (5.
Bölüm) özetlemektedir. Bu önerilerin kabul edilmesi
isteğe bağlı olmasına rağmen yaygın biçimde
uygulanması ve benimsenmesinin tandem kütle
spektrometrisi kullanılarak gerçekleştirilen genişletilmiş
yeni doğan tarama programlarıyla saptanan metabolik
bozuklukları doğrulamaya yönelik prosedürün doğruluk
ve etkinliğini iyileştireceğini ummaktayız.
Önerilerin gücü (ABD Koruyucu Hizmetler Görev
Gücünün “Koruyucu Hizmetlere’’ ilişkin önerileri”nden
modifiye edilmiştir)
A:NACB bu sistemin benimsenmesini kuvvetle
önermektedir. Önemli sağlık sonuçlarını iyileştirdiğine
ilişkin sağlam kanıtlar mevcut olduğu gibi NACB
yararlarının zararlarından belirgin derecede daha fazla
olduğu sonucuna varmıştır.
B:NACB bu yaklaşımın benimsenmesini önermektedir.
C:NACB bu yaklaşımın benimsenmesi aleyhine
önerilerde bulunmaktadır. Etkisiz olduğu veya
zararlarının yararlarından daha fazla olduğuna ilişkin
kanıtlar mevcuttur.
1: NACB kanıtların önerilerde bulunmaya yetecek
sayıda olmadığı, etkili kanıtların mevcut olmadığı,
yeterli kalitede olmadığı, çelişkili olduğu, zararlarla
yararları arasındaki dengenin belirlenemediği
sonucuna varmıştır
NACB, kanıtların
derecelendirmektedir.
tümünü
3
puanlık
ölçekte
I: Kanıtlar, temsili popülasyonlarda iyi tasarımlı, iyi
yürütülmüş
çalışmaların
tutarlı
sonuçlarını
içermektedir.
II: Kanıtlar, etkileri belirlemeye yeterli olmamasına
rağmen kanıtların gücü bireysel çalışmaların sayısı,
kalitesi veya tutarlılığı, rutin uygulamaya
genelleştirilebilirliği ve kanıtların dolaylı doğasıyla
sınırlıdır.
III: Çalışmaların sayısı, gücü kısıtlı ve tasarım veya
yürütülmesinde önemli hatalar olduğu, kanıtlar
zincirinde açıklar bulunduğu veya bilgi eksikliği
nedeniyle kanıtların sağlık sonuçları üzerine etkileri
yeterince değerlendirememektedir.
Bölüm 1: Genişletilmiş Yenidoğan Taramasına İlişkin
Kanıtlara Dayalı Gerekçe
Belli bir hastalığın taranmasını haklı göstermek için sözü
edilen ve kullanılan geleneksel kriterler şunlardır: (1)
klinik semptomların ortaya çıkmasından önce hastalık
saptanabilir; (2) erken girişimle sonuçlar değiştirilir ve
(3) basit, olumlu maliyet-etkinlik ve doğru tarama testinin
varlığı (1). Teknolojideki ilerlemeler, birincil olarak
tandem kütle spektrometrisinin geliştirilmesi, eskisine
göre daha fazla sayıda bozukluğun doğru, maliyetetkinlik olarak belirlenmesini sağlamış, yeni doğanlarda
taranacak hastalıkların artmasına ilişkin tartışmayı teşvik
etmiştir. İki bin bir yılından itibaren Sağlık Kaynakları ve
Hizmetleri İdaresinin (Health Resources and Services
Administration [HRSA]) görevlendirdiği ve Amerikan
Tıbbi Genetik Derneği (American College of Medical
Genetics [ACMG]) tarafından toplanan bir uzman paneli
84 hastalığı değerlendirmiş ve 2006‘da yeni doğan
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1616
Yeni Doğan Tarama Test Takibi
tarama programlarına dahil edilecek hastalıkların genel
ve homojen bir listesini yayınlamıştır. Rapor; 29 hastalık
―homojen panel‖ denilen bir çekirdek grubu ayrıntılarıyla
anlatmaktadır. Homojen panelin içerdiği hastalıkların
taranması sonucu ikinci derecede 25 hedef saptanabilir(7).
Bu 54 bozukluğun 42‘si MS/MS kullanarak çıkartılan
amino asit ve açil karnitin profiliyle saptanabilir. ACMG
uzman grubundan, Avustralya‘da 1990‘ların sonunda
uygulanan erken tarama programlarından (8), bazı ABD
çalışmalarından (9,10), şimdilerde 44 ABD eyaleti ve 35
ülkede 60 laboratuvarın katıldığı ortak HRSA fonlu
çalışmadan taramanın doğruluğunu destekleyen kanıtlar
elde edilmiştir
(daha fazla bilgi için bkz
www.region4genetics.org) (4). HRSA bölgesel ortaklaşa
çalışma her bir hastalık için en azından 50 olguyu analiz
etme, uygun kestirim konsantrasyonlarını belirleme,
duyarlılığı maksimal düzeye çıkartma ve yalancı
pozitiflerin sayısını en aza indirmeyi amaçlamaktadır. Bu
toplu veriler ve deneyimlere dayanarak 7 hastalığı
destekleyen kanıtlar A-1, 12‘si, A-II, 19‘u B-II
düzeyindeydi. Homojen panelin kapsadığı 4 hastalığı
değerlendirmeye yetecek sayıda kanıt yoktu (Tablo 1).
Bölüm 2: Genişletilmiş Yenidoğan Tarama Aracı olarak
MS/MS İle İlişkili Analiz Öncesi, Analiz ve Analiz
Sonrası Sorunlar
Daha önce belirtildiği gibi 3 doğrulayıcı test amino
asitlerin, organik asitler ve karnitin esterlerin analizlerini
içerir. Bu analizlerin her biri teknik açıdan zor ve esasen
üçüncü basamak sevk merkezlerinde gerçekleştirilir.
Önerilerin birçoğu 3 tekniğin tümü için uygulanabilir ve
birden fazla analit profiliyle ilişkili en iyi analitik
laboratuvar uygulamalarının bütünleşik bir öğesidir
(Tablo 2). Bu önerilere ilişkin örnekler normal ve normal
dışı kalite kontrol numunelerinin analizi (A-I), mümkünse
yetkinlik test programlarına katılımı (A-I), yaşa özgü
referans aralığının belirlenmesini (A-I) etkileşen
maddelerin tanımlanmasını (A-I) içerir. Her bir profilin
klinik öykü, fiziksel belirtiler bağlamında ve diğer
laboratuvar çalışmalarının da metabolizma hastalıkları ve
ilişkin analitik testlerde özel eğitim görmüş resmi sertifikalı
diplomalı bilim adamı veya doktor tarafından
yorumlanması gerekir (A-I). İdeal olarak numune
alındıktan sonraki 24 saat içinde izlem analizleri
gerçekleştirilmelidir (A-I). Amino asit, organik asit ve
açil karnitin profillerine ilişkin diğer öneriler aşağıda
ayrıntılarıyla anlatılmıştır. Burada yalnızca en güçlü
önerilerden alıntılar yapılmıştır.
Özel Rapor
AMİNO ASİT ANALİZİ
• Hemen işlenebilmesi için aç kalmış hastalardan alınan
heparinli plazma örnekleri tercih edilir. Serum kabul
edilebilir bir seçenek olmasına rağmen ideal bir seçim
değildir. Oda sıcaklığında pıhtı oluşması için gerekli
uzun süreler glutamin dezaminasyonu ve tiyol içeren
amino asitlerin oksidasyonu gibi artefaktlara yol
açabilmektedir. Bazı konvülsif bozuklukları (ketoza
bağlı olmayan hiperglisinemi) araştırmada kanla
kontamine olmamış beyin-omurilik sıvısı (BOS)
kullanışlı olmasına rağmen bu bozukluklar tarama
programlarıyla efektif olarak tanımlanamamaktadır.
Benzer şekilde genellikle genişletilmiş tarama
programlarında az sayıda bozuklukta (örneğin:
sistinüri) ilk olarak idrarda amino asit analizi tercih
edilir.
• Analizden önce numune proteinsizleştirilmelidir. İyon
değiş tokuş teknikleri için sıklıkla sülfosalisilik asit,
kütle spektrometrisi analiziyle serbest amino asitleri
ekstrakte etmek için normalde metanol kullanılır.
Normalde gerekli olmamakla birlikte numuneler daha
fazla arındırılabilir.
• İyon değiş tokuş teknikleri bir iç standart (örneğin:
amino etil sistein) alıkonma süresi, tanımlama ve miktar
tayini için de derivatizasyon tekniğini kullanmalıdır. Ofitalaldehit,
fenilizotiyosiyanat
ve
ninhidrin
kullanılabilir. Ninhidrin ile kolon işlemleri sonrası
tanımlama tutarlı sonuçlar vermekte olup en sık
kullanılan tekniktir. Maksimal safsızlığı değerlendirmek
için ninhidrin türevleri daha sonra 2 dalga boyunda
(örneğin: 570 ve 440 nm‘de) analiz edilebilir. Bir dizi
dış standartla kalibrasyon gerçekleştirilir.
• İyonizasyon ve analizin özgüllüğünü artırmak için
MS/MS analizleri için derivatizasyon özellikle
butilizasyon önerilmektedir.
• Başlıca izobarik bileşenleri ayrıştırmada (örneğin: alloizolösin, izolösin, lösin ve hidroksiprolin) kullanılan
MS/MS teknikleri için kromatografi gereklidir.
AÇİLKARNİTİN ANALİZİ
• Yukarıda sunulan amino asit analizinin gerekçesinden
sonra açil karnitin analizi için plazma numunesi tercih
edilir.
• Katı faz veya sıvı-sıvı ekstraksiyonuyla örneğin
matriksi basitleştirilmelidir. En çok metanol
ekstraksiyonu kullanılır.
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1617
Özel Rapor
Tablo 1. Tandem kütle spektrometrisiyle genişletilmiş yeni doğan taramasına ilişkin ACGM önerileriyle
tanımlanan bozukluklar; kanıtların gücü Laboratuvar Tıbbı Uygulama Kılavuzları (LMPG) Kurulu
kriterlerine göre derecelendirilmiştir.
Grup
AAa
AA
AA
AA
AA
AA
AA
AA
AA
AA
AA
AA
AA
AA
AA
AA
FAO
FAO
FAO
FAO
FAO
FAO
FAO
FAO
FAO
FAO
FAO
FAO
FAO
OA
OA
OA
OA
OA
OA
OA
OA
OA
OA
OA
Bozukluklar (doğuştan amino asit, yağ asidi ve
organik asit metabolizması kusurları)
Argininosüksinik asidemi
Sitrüllinemi
Homosistinüri (CBS eksikliği )
MSUD
FKÜ
Tirozinemi tip I
Argininemi
Selim hiperfenilalaninemi
Sitrüllinemi tip II
Biopterin kofaktör biyosentezi defektleri
Biopterin kofaktör rejenerasyon defektleri
Hipermetioninemi
Tirozinemi tip II
Tirozinemi tip III
Nonketotik hiperglisinemi
Piruvat karboksilaz eksikliği
Karnitin geri alım defekti
Uzun zincirli 3-OH açil-KoA dehidrogenaz eksikliği
Orta zincirli açil-KoA dehidrogenaz eksikliği
Üç fonksiyonlu protein eksikliği
Çok uzun zincirli açil-KoA dehidrogenaz eksikliği
Dienoil redüktaz eksikliği
Karnitin palmitoil-transferaz Ia eksikliği (karaciğer )
Karnitin palmitoil-transferaz II eksikliği
Glutarik asidemi tip II
Orta /kısa zincirli 3-OH açil-KoA dehidrogenaz eksikliği
Orta zincirli 3-OH açil-KoA dehidrogenaz eksikliği
Kısa zincirli açil-KoA dehidrogenaz eksikliği
Karnitin/açil-karnitin translokaz eksikliği
3-Metil krotonii-KoA karboksilaz eksikliği
3-Hidroksi 3-metil glutarik asidüri
Beta-ketotiyolaz eksikliği
Glutarik asidemi tip I
Izovalerik asidemi
Metilmalonik asidemi (A,B)
Metilmalonik asidemi (mutaz)
Multipl karboksilaz eksikliği
Propionik asidemi
2-Metil 3-hidroksi butiric asidüri
2-Metil butiril-KoA dehidrogenaz eksikliği
ABD
insidansı
<1:100 000
< 1:100 000
< 1:100 000
< 1:100 000
>1: 25 000
< 1:100 000
< 1:100 000
< 1:100 000
< 1:100 000
< 1:100 000
< 1:100 000
< 1:100 000
< 1:100 000
<1:100 000
<1:100 000
<1:100 000
<1:100 000
>1:75 000
>1:25 000
<1:100 000
>1:75 000
<1:100 000
<1:100 000
<1:100 000
<1:100 000
>1:100 000
<1:100 000
>1:75 000
< 1:100 000
> 1:75 000
< 1:100 000
< 1:100 000
>1:75 000
<1:100 000
< 1:100 000
> 1:75 000
< 1:100 000
> 1:75 000
< 1:100 000
< 1:100 000
Kanıtların gücü
B-II
B-II
B-II
A-II
A-I
A-II
B-II
A-I
B-II
A-I
A-I
B-II
B-II
B-II
I
I
A-II
A-II
A-I
A-II
A-II
I
B-II
B-II
B-II
I
I
I/C-IIb
B-II
B-II
A-II
A-II
A-I
A-I
A-II
A-II
B-II
A-II
I
B-II
Devamı sayfa 1619’da
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1618
Yeni Doğan Tarama Test Takibi
Özel Rapor
Tablo 1. Tandem kütle spektrometrisiyle genişletilmiş yeni doğan taramasına ilişkin ACGM önerileri ve
tanımlanan bozukluklar; kanıtların gücü Laboratuvar Tıbbı Uygulama Kılavuzları (LMPG) Kurulu kriterlerine
göre derecelendirilmiştir (1618 no’lu sayfadan devam)
Grup
OA
OA
OA
OA
OA
Bozukluklar (doğuştan amino asit, yağ asidi ve organik
ABD
insidansı
asit metabolizması kusurları)
<1:100 000
3-Metil glutakonik asidüri
< 1:100 000
Isobutiril-KoA dehidrogenaz eksikliği
< 1:100 000
Malonik asidüri
< 1:100 000
Metilmalonik asidemi (Cbl C,D)
< 1:100 000
Etilmalonik ensefalopati
Kanıtların gücü
B-II
B-II
B-II
A-II
I
a
AA, amino asit katabolizması ve transportu bozukluğu; FAO, yağ asidi oksidasyon bozukluğu; OA, organik asidüri; CBS,
sistatiyonin beta-sentaz.
b
Uzlaşmaya varılamamıştır.
b
Uzlaşmaya varılamamıştır.
● Analizin duyarlılığı ve moleküler özgüllüğü artırmak
için kimyasal derivatizasyon önerilmektedir. Açil
karnitin butil esterlerin ölçümü için geniş bir analitik
deneyim ve uzmanlık birikimi mevcuttur
● Karnitin esterleri ya çoklu reaksiyon izlem (MRM)
veya öncül iyon tarama modunda veya her iki modda
elektrosprey
iyonizasyon
tandem
kütle
spektrometrisiyle analiz edilmelidir. Başlangıçta izlem
çalışmaları sırasında normal olarak izobarik karnitin
esterlerinin
kromatografik
yöntemle
ayrımı
gerekmemektedir. Etkileşen maddelerin
(örneğin,
pivalik asit, sefotaksim) varlığında tanısal bilgileri
artırmak için açil karnitinlerin kromatografiyle ayrımı
veya idrarda organik asit analizi gibi başka
tamamlayıcı teknikler gerekli olabilmektedir.
● Ölçümlenen 30‘dan fazla karnitin esterinin saf
formları mevcut olmadığı gibi tam olarak dış
kalibrasyonu mümkün değildir. Belli bir esterin sinyal
yoğunluğunu dötoryumlu uygun bir iç standarda göre
hesaplayarak miktar tayini yapılmalıdır. Özdeş iç
standartlardan yoksun karnitin esterlerinin kantitatif
analizi en yakın uygun zincir uzunluğunda (örneğin:
C16:1‘in kantitatif analizini dötoryumlu C16 ile
gerçekleştirerek) iç standarda sahip ester kullanılarak
gerçekleştirilmelidir.Kullanılan
koşullar
altında
doğrusallık, belgisizlik ve belirleme sınırlarının
geçerliliği sık sık doğrulanmalıdır.
ORGANİK ASİT ANALİZİ
•
•
•
İdrar örneğinin kullanılması tercih edilir. Rastgele
idrar örneklerinin toplanması kabul edilebilir.Tanı
koydurucu organik asitler kan ve BOS‘nın aksine
idrarda konsantre olarak olarak bu matriksin
belirlenmesini kolaylaştırır.
Analiz sonuçları idrar kreatinin konsantrasyonuna
göre normalleştirilmelidir.
Analizden önce organik asitler matriksten
ekstraksiyon ve derivatizasyon yoluyla izole
edilmelidir. En sık kullanılan stratejiler etil asetat
ekstraksiyonu
ve
trimetilsilil
türevlerinin
oluşturulmasıdır.
● Organik asitler kapiller GC-MS tarafından analiz
edilmelidir.
● Kantitatif ve yarı-kantitatif analizler uygulanabilir.
50- 550 m/z arası tam bir iyon taramasıyla çok sayıda
molekül türü saptanabilir. Daha az bulunan, ancak
klinik açıdan önemli molekül türlerini (örneğin: 3hidroksi glutarik ve 4-hidroksi butirik asitler)
belirlemede duyarlılığı artırmak için seçici iyon izlemi
(SIM) kullanılmalıdır. Stabil izotoplara giderek daha
fazla dayanan kantitatif yöntemlere geçiş belirgin
olmayan metabolik anormalliklerin belirlenmesini
iyileştirdiği
gibi
organik
asit
ölçümlerinde
laboratuvarlar arası değişkenlik oranını düşürecektir.
● Organik asitler alıkonma zamanları ve kütle
spektrumlarına göre tanımlanmalıdır. Birçok tanısal
açıdan önemli organik asit ortak elüsyona alınan
organik asitlerden (örneğin: etil malonik /fosforik asit,
3-hidroksibütirik / 3-hidroksiizobütirik asit ve 2ketoglutarik /3-hidroksiglutarik asit) ayırt edilmelidir
Bölüm 3: Pozitif Taramaların İzlemi
Genişletilmiş yeni doğan taramalarından önce
normalde kusma, letarji, takipne, konvülsiyonlar ve
ensefalopati gibi bir dizi nonspesifik semptom
biyokimyasal araştırmaların yapılmasını teşvik ederdi.
Semptomatik hastalarda biyokimyasal anormallikler
sıklıkla gizli kalmaz. Tanı koydurucu metabolitler
normal, aynı yaşlarda çocuklarda saptananlardan daha
yüksek konsantrasyonlarda bulunabilir.Aksine anormal
yenidoğan taramaları sonuçlarının teşvik ettiği
biyokimyasal çalışmalara kesin semptomlar eşlik
etmemektedir.Gerçekten numune alma zamanında
bebeklerin çoğu asemptomatiktir.
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1619
Özel Rapor
Tablo 2. Pozitif sonuçlu yenidoğan taramalarının optimal izlem testi için gerekli analitik prosedürlere
ilişkin önerilerin gücü.
Amino asitler
Analiz öncesi
Numunenin tipi
Toplama /işleme
Analize özgü
Teknik
a
Organik asitler
Heparinize plazma (A-I)
Açil karnitinler
Random idrar numunesi (A-1)
Heparinize plazma (A-1)
o
Plazma hemen ayrıştırın; 4 C‘de ≈ Saklama 4 °C ≈ 24 saat; analiz
4 saat; analiz > 4 saat gecikecekse - > 24 saat gecikecekse -20 °C‘de
20 °C‘de (A-1)
(A-1)
Plazmayı hemen ayrıştırın,
acilen analiz edilmezse
- 20 °C ‗de dondurun (B-II)
İyon değiş tokuş kromatografisi/
ninhidrin tayini (A-1); LC-MS/
MSa (A-1)
LC-MS/MS (A-1)
GC/MS (A-1)
Numunenin
hazırlanması
Proteinsizleştirme gereklidir;
Sıvı-sıvı veya katı faz ekstraksiyonu; Numune deproteinize
iyon değiş tokuşu için asit (A-1), en çok etil asetat (A-1)
edilmelidir (çoğu kez metanol)
MS/ MS için metanol (B-II)
(A-1)
Derivatizasyon
İyon değiş tokuş protokolleri
kullanılarak kolon prosedürleri
sonrası kolorimetrik belirleme (A1); MS/MS için butilasyon (B-II)
GC geçimliliği ve bilinen kütle
spektrumları dizisi için trimetilsilil
türevleri (A-1); ketonların rutin
oksidasyonu için (B-II)
Kalibrasyon
Miktar tayini yapılmış her
amino asit için tam bir dış
kalibrasyon (A-1)
Miktar tayini yapılmış her organik
asit için tam bir dış kalibrasyon
(A-1)
Analizin duyarlılık ve
özgüllüğünü artırmak için
derivatizasyon (butilasyon)
(B-II)
İç standart
Tam bir dış kalibrasyon
mümkün değildir; en yakın
zincir uzunluğunun iç
standardını kullanarak
kantitatif analiz (A-1)
İyon değiş tokuş tekniklerinde
Yarı-kantitatif profillerde alıkonma Mümkün olduğunda geniş bir
alıkonma zamanındaki değişim için zamanındaki değişim için az sayıda zincir uzunluğu kapsamı ve
az sayıda kullanılır (A-1);
kullanılır (A-1); izotop
önemli tanısal türlerin
LC/MS/MS protokollerinde izotop dilüsyonlarının kantitatif profilleri
döteryumlu izotopologlarının
dilüsyon ölçümleri için kapsamlı
için çok sayıda izotopoloğun katılımı kullanılması (A-1)
izotopologlar dizisi (A-1)
(A-1)
Kromatografi
İzobarları elde etmek için gerekli
Silika kapiller füzyonu (örn, DB-1)
(lösin, izolöine, allo-izolösin) (A-1) (A-1)
Verilerin elde
edilmesi
MS/MS‘e özgü bütünleşik pik
alanlar MRM modu (A-1)
Etkileşen maddeden
kuşkulanılmadıkça gerekli
değil (B-II)
50–550 m/z’de tam bir tarama;düşük Öncül iyon taraması veya
konsantrasyonda klinik olarak
MRM modu (A-1)
önemli analitler için SIM (A-1)
LC-MS/MS, sıvı kromatografisi/tandem kütle spektrometrisi
Sonuçta izlem çalışmaları için kullanılan teknikler belirgin
olmayan metabolik anormallikleri saptayabilmelidir. Bu
rahatsızlıkların seyrek görülmesi tanısal doğruluğa ilişkin
geniş çaplı çalışmaların gerçekleştirilmesini engellediğinden
hem asemptomatik bireylerin çalışmalarını özetleyen primer
literatürü inceledik Hem de izlem verilerini biriktirdik.
Böylece izlem sürecine ilişkin genel öneriler oluştuğu gibi
(Şekil.1) spesifik, anormal yenidoğan tarama sonuçlarına
uygun izlem test menüleri düzenlendi (Tablo 3). İzlem süreci
için laboratuvar önemlidir. Test seçimi, acil testler veya örneğin
gönderilmesini organize etmek ve tarama sonuçları pozitif
hastanın hemen sevki için ilk kez bilgilendirilenler arasında
laboratuvar personeli de olmalıdır. (A-I). Başlangıçta
kullanılan teknikler: (1)asal anormalliğin varlığını doğrulamak
ve (2) uygun tedavinin uygulanmasına olanak tanımak için
metabolik defekti tanımlamak.
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1620
Yeni Doğan Tarama Test Takibi
Özel Rapor
Tablo 3. Yenidoğan taramaları pozitif olanlar için önerilen izlem testi prosedürleri.
Tarama belirteci
İzlem analizleri
İzlem belirteçleri
Ek testler
Kanıtlar
İdrar pterin metabolitleri;
dihidropteridin redüktaz
aktivitesi
A-I
Ek testler gerekli değil
A-I
Amino asit katabolizması ve transportu bozuklukları
Fenilketonüri (selim
hiperfenilalanin ve
biopterin metabolizması
defektleri)
Fenilalanin
tirozin
Plazma amino
asitleri
Fenilalanin tirozin
Tirozin
İdrar organik
asitleri
Süksinil aseton
Plazma amino
asitleri
Tirozin >1000 μmol/L
görülmesinde
Izolösin + lösin
+ alloizolösin
Plazma amino
asitleri
Izolösin, lösin, valin,
alloizolösin
Ek testler gerekli değil
A-I
Tip 1 (ASA sentaz)
Sitrüllin
Plazma /idrar
amino asitleri
Sitrüllin,
argininosüksinat
Amonyum, bilirübin,
ALP,a GGT
A-I
Tip 2 (sitrin)
Sitrüllin
Genetik testler 1 ve 2‘yi
ayırt edebilir
B-II
Ek testler gerekli değil
A-I
Folat/vitamin B12
araştırılmalıdır; kobalamin
metabolizması bozuklukları
da düşünülmelidir.
A-I
Baskın A985G MCAD
mutasyonu için moleküler
genetik analiz
A-I
Tirozinemi
Tip 1
Tip 2
MSUD
A-I
Sitrüllinemi
Arginino süksinik asidemi Sitrüllin
Plazma /idrar
amino asitleri
Homosistinüri
İmmün analizler
Homosistein, metiyonin,
plazma/idrar,
homosistin,
amino asitleri; idrar
metilmalonik asit
organik asitleri
Metiyonin
Arginino süksinat,
Sitrülin
Yağ asidi oksidasyon bozuklukları
Orta uzunlukta zincirli
açil KoA dehidrogenaz
eksikliği (MCAD)
Çok uzun zincirli açil
KoA dehidrogenaz
eksikliği (VLCAD)
C6, C8, C10
açil karnitin
C14:0, C14:1
açil karnitin
Uzun zincirli hidroksi açil
C16-OH, C18KoA dehidrogenaz
OH, C18:1-OH
eksikliği (LCHAD)/ TFP
açil karnitin
eksikliği
Açil karnitin analizi
C6, C8, C10 açil
karnitin türleri
İdrar organik
asitleri
Orta uzunlukta zincirli
dikarboksilik asitler;
keton cisimleri; (düşük)
heksanoil glisin,
suberilglisin, 3-fenil
propionil glisin
Açil karnitin
analizi
C14:0, C14:1, C16:0,
C16:1, C18:0, C18:1
açil karnitin türleri
İdrar organik
asitleri
Kısıtlı ketozlu uzun/orta Genetik analiz akut ve geç
zincirli dikarboksilik
başlangıçlı formu ayırt
asitlerde artış
edebilir
Açil karnitin
analizi
C16-OH, C18-OH,
C18:1OH açil karnitin
türleri
İdrar organik
asitleri
Genellikle aktivite
ölçümleri yapılmaz
Allellerin % 80–90‘u
G1528C sergiler; TFP‘den
ayrımı izole aktivite
ölçümünü gerektirir
A-II
A-II
Kısıtlı ketozla birlikte 3hidroksi-dikarboksilik
asidüride artış
Devamı 1622. sayfada
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1621
Özel Rapor
Tablo 3. Yenidoğan taramaları pozitif olanlar için önerilen izlem testi prosedürleri. (Sayfa 1621 den devam)
İzlem analizleri
İzlem belirteçleri
Ek testler
Kısa zincirli açil KoA
dehidrogenaz eksikliği C4 karnitin
(SCAD)
İdrar organik
asitleri
Normal ketozlu etil
malonik ve metil
süksinik asitler; butiril
glisin
İdrar organik asitleri
kesinlikle belirlenememişse fibroblast yağ asidi
profili çıkartılmalı
B-II
Orta/kısa zincirli
hidroksi açil KoA
C4-OH karnitin
dehidrogenaz
eksikliği(M/SCHAD)
İdrar organik
asitleri
3-OH adipik, 3-OH
sebasik, 3-OH suberik
asitler, 3-OH glutarat
Lökosit enzimatik analizi,
moleküler testi
B-II
Primer karnitin
eksikliği
Serbest (C0) karnitin
Serbest+ total
karnitin
Düşük total ve serbest
karnitin; idrar karnitini
yükselmiş
Sekonder ?; düşük
fibroblast karnitin alımı
B-II
5-OH, C5:1 açil
karnitin
İdrar organik
asitleri
2-metil-3-OH butirik,
tiglilglisin, AcAc, 2
MeAcAC, butanon, 3OH butirik
Epizodik plazma glukoz,
anyon açıklığı; doğrulama
amaçlı enzim ölçümleri
(fibroblast)
A-II
3-OH-3-metil glutarik, 3metil glutarik,3-metil
glutakonik, 3-OH
izovalerik asitler
duyarlılık <%100; hafif
A-II
derecede anormal metabolit
atılımı aktivite
çalışmalarının yapılmasını
gerektirir
Tarama belirteci
Kanıtlar
Organik asidüriler
Beta-ketotiyolaz
eksikliği (T2)
3-OH-3-metilglutaril C5-OH, C6-DC, C6OH- İdrar organik
(HMG) KoA liyaz
DC açil karnitin
asitleri
eksikliği
Glutarik asidüri
Tip 1
Tip 2
C5DC (glutaril)
Glutarik, 3-OH glutarik
Açil karnitin C5DC, C5,
İdrar organik
C5OH, C6, C8, C10-C16
asitleri
açil karnitin
Glutarik, 2-OH glutarik,
adipik, suberik, sebasik etil
malonik, 3-OH izovalerik,
izobütirik
A-I
Ek testler gerekli değil;
ETF aktivitesi kolayca
gösterilemez
A-I
Biotinidaz eksikliği
C5-OH, C3
açilkarnitin
Biotinidaz
aktivitesi + idrar
organik asitleri
3-OH propiyonik, 3-OH
izovalerik, tiglilglisin, 3metilkrotonilglisin
metilsitrat
Seçili karboksilaz
aktiviteleri + multipl
karboksilaz eksikliğini
dışlamak için biotin testi
A-I
Multipl karboksilaz
eksikliği
C5-OH, C3 açil
karnitin
İdrar organik
asitleri + plasma
açilkarnitin
3-OH propiyonik, 3-OH
izovalerik, tiglilglisin
metilsitrat, 3-MCC
(glisin), laktat
Biotinidaz aktivitesi; izole
karboksilaz aktiviteleri +
biotin
A-II
3-Metil krotonil KoA
karboksilaz eksikliği
C5-OH açil karnitin
İdrar organik
asitleri + plazma
açil karnitini
3 metil krotonil glisin 3OH izovalerik asit; 3-OH
izovaleril-karnitin
Maternal köken için eş
zamanlı testler ve
gerektiğinde klirens için
testi tekrarlayın
A-I
Propiyonik asidemi
C3-açil karnitin
İdrar organik
asitleri
3-OH propiyonik,
tiglilglisin, metil sitrat
B12 çalışmaları
A-I
Metilmalonik asidemi
C3-açil karnitin
İdrar organik
asitleri
Metil malonik, 3-OH
propiyonik, tiglilglisin,
metil sitrat
Tamamlayıcı analiz; B12
çalışmaları
Izovalerik asidemi
C5-açil karnitin
İdrar organik
asitleri
3-OH izovalerik asit,
izovaleril glisin
Ek testler gerekli değil
a
A-I
A-II
ALP, alkalen fosfataz; GGT, y-glutamil transferaz; TFP, üç fonksiyonlu protein ; ETF, elektron transfer flavoproteini
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1622
Yeni Doğan Tarama Test Takibi
Analiz sonuçlarının yorumlanması organ sistemlerinin
olgunlaşması, prematürite, diyet ve başka eşlik eden
hastalıklarla ilişkili metabolit konsantrasyonları‘ndaki
değişiklikleri patolojik bozukluklardan ayırt etmelidir.
Son olarak izlem döngüsünün sonlandırılmasında
laboratuvar ikili rol oynamaktadır. Öncelikle yalancı
pozitiflik oranını en alt düzeye indirirken tarama
sürecinin duyarlılığını idame için yeni doğan taramasına
katılan araştırmacılara izlem testinin sonuçları sunulur.
İkincisi izlem sürecine katılan klinisyenlere optimal geri
bildirim sağlamak için laboratuvar personeli; lokal
insidans ve geri çağırma oranları gibi yeni doğan tarama
istatistiklerinden haberdar olmalıdır.
İzlem sürecinin birçok yönü kan propiyonil karnitin
konsantrasyonları artmış yeni doğanlarda gösterilmiştir.
Propiyonil karnitin (C3) düzeylerindeki artışlar
propiyonil KoA karboksilaz, holokarboksilaz sentetaz,
metil-malonil KoA mutaz, kobalamin metabolizması veya
diyette kobalamin eksikliğini gösterebilir. Uzman
düşüncesi ve hakemler tarafından gözden geçirilmiş
veriler (A-1) bu olasılıklar arasında doğru biçimde ayrım
yapmak ve uygun akut tedaviyi uygulayabilmek için bir
plazma açil karnitin analiziyle birlikte idrar organik asit
analizi ve serum kobalamin konsantrasyonlarının
ölçümünü içeren bir izlem protokolünü kuvvetle
desteklemektedir. Amino asit analizleri başlangıçtaki
ayırıcı tanının açıklığa kavuşturulmasına katkıda
bulunmamakla birlikte nihai tanı protein/amino asit
kısıtlamasını gerektirdiğinde bir kronik tedavi rolünü
oynamaktadır. Tablo 3; ACMG paneline dahil edilmiş
bozuklukların maddeler halinde sıralanmış listesini,
hastalığı düşündüren tarama belirteçlerinin, önerilen izlem
analizlerini, tanıyı doğrulamak veya dışlamak için
kullanılan bilgilendirici metabolitleri ve önerilen protokolü
destekleyen kanıtların düzeyini içermektedir.
Bölüm 4:Genişletilmiş Yeni doğan Taraması Hastalarının
Sonuçları
Tek bir analitik prosedürle birden fazla tanısal belirteci
belirleme açısından tandem kütle spektrometrisinin
kapasitesi yeni doğanlarda saptanabilir bozuklukların
sayısını geniş ölçüde artırmıştır. Ancak yeni doğan
tarama programlarının nihai hedefi bu bozuklukları
saptayabilmek değildir. Daha çok bozukluğun morbidite
ve mortalitesinin azaltılması hedeflenmiştir. Hastalığın
fenotipi tam olarak gelişmeden önce etkili tedavi, hafif
derecede geri dönüşlü fenotip ve yeterince uzun latent
dönem hasta sonlanımlarının olumlu olacağına işaret
etmektedir. Bu ―daha hafif‖ bozuklukların örnekleri
arasında bazı yağ asidi oksidasyon bozuklukları,
biotinidaz eksikliği ve 3-metilkrotonil KoA
Özel Rapor
karboksilaz eksikliği sayılır. Diğer taraftan yeni doğan
tarama analizlerinin sonuçları elde edilmeden önce
propiyonik asidemi, metilmalonik asidemi ve tip II
glutarik asidüri sıklıkla katastrofik sonlanımlara neden
olmaktadır. Bu durumlarda sonlanımları iyileştirme daha
zor olmaktadır. Sonlanımların değerlendirilmesi bu
bozuklukların nadir olması, standardize edilmiş tedavi
yöntemlerinin yokluğu, farklı hastalarda aynı enzim
defektlerinin dışa vurumlarındaki değişkenlik nedeniyle
güçleşmektedir. Bu bağlamda genişletilmiş yeni doğan
taramanın sonuçlarını değerlendirdik.
Bu sonlanım analizlerinin sonuçları Tablo 4‘de
sunulmuştur. Genişletilmiş yeni doğan taramasının
göreceli olarak daha yeni olduğu bilindiğine göre kanıtlar
yalnızca az sayıda bozukluğu destekleyen kanıtların var
olması şaşırtıcı değildir.
Bu bozukluklar orta uzunlukta zincirli açil-KoA
dehidrogenaz (MCAD) eksikliği (A-I) (16–18),
FKÜ (A-I) (19– 22), MSUD (A-I) (23) ve glutarik asidüri
tip I (A-I) (24–27), propiyonik, metilmalonik ve
izovalerik asidemileri içermektedir (A-II) (28). Diğer
bozukluklara ait kanıtların miktar ve kalitesinde değişik
oranlarda eksiklikler olduğu gibi öneriler hiç de güçlü
değildir. Bu eksiklikler, hastaların az sayıda olmasını
(örneğin: orta uzunlukta /kısa zincirli hidroksi açil KoA
dehidrogenaz eksikliği),çok hafif, yeterince tanımlanmamış
fenotipleri (örneğin: kısa zincirli açil KoA dehidrogenaz
eksikliği), taramanın doğruluk derecesinin düşüklüğünü
(örneğin; tirozinemi tip 1) ve tedavi seçeneklerinin azlığını
(örneğin: glutarik asidüri tip II) kapsar.
Olumlu açıdan bakıldığında bu kanıtlar dinamik
özellikte olup giderek artmaktadır. Dünya ölçeğindeki
programlardan verilerin toplanması taramaların kestirim
değerleri, tedavi yaklaşımları ve klinik etkisinin özenli
analizi tarama etkinliğinin belli aralıklarla yeniden
değerlendirilmesine olanak tanıyacaktır. Tarama
belirteçleri ve tedavilerinin gelişmesinin eş zamanlı
olması gerekmediğinden spesifik bozukluklara ait
belirteçlerin dahil edilmesi veya çıkartılmasına ilişkin
acele çıkarımlar sürekli değişen tarama ortamında uygun
değildir. Halen etkili tedaviler mevcut olmadığından ciddi
rahatsızlıkları (örneğin: lizozom depo hastalıkları) saptama
çabaları durdurulmalı mıdır? Güncel deneyimler; bazı
görünürde minör bozuklukların (örneğin: kısa zincirli açilKoA dehidrogenaz eksikliği) saptanabilir hemen hemen
hiçbir fenotipi olmadığını gösterdiği için bu hastalıklar
tarama protokollerinden çıkartılmalı mıdır? Çocuklar
büyüdükçe bu çeşit bozukluklar başka hastalık süreçlerinin
önemli modifiye edici faktörleri olabildiğinden bu hastalar
yeterli sayıya ulaştığında zamana yayılı değerlendirmeler
için veriler saklanmalıdır.
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1623
Özel Rapor
Tablo 4. MS/MS ile genişletilmiş yenidoğan taramasının metabolik hastalıkları erkenden tanıması sonucu
saptanan klinik sonlanımların değerlendirilmesi
Kısaltma
Bozukluk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
a
b
Orta uzunlukta zincire sahip açil KoA dehidrogenaz
eksikliği
FKÜ (selim hiperfenilalaninemi ve BH4a defektleri)
Biotinidaz eksikliği
Konjenital adrenal hiperplazi
Izovalerik asidemi
Çok uzun zincirli açil KoA dehidrogenaz eksikliği
MSUD
Uzun zincirli hidroksi açil KoA dehidrogenaz eksikliği
Glutarik asidemi (her formu)
Tip 1
Tip 2
3-OH-3-metilglutaril (HMG) KoA liyaz eksikliği
Üç fonksiyonlu protein eksikliği
Çoklu karboksilaz eksikliği
Metilmalonik asidemi (her formu)
Mutaz
Cbl
Homosistinüri
3-Metilkrotonil KoA karboksilaz eksikliği
Propiyonik asidemi
Primer karnitin eksikliği
Tiyolaz eksikliği
Sitrüllinemi
Argininosüksinik asidemi
Tirozinemi (her formu)
Tip 1
Tip 2
Tip 3
Kısa zincirli hidroksi açil KoA dehidrogenaz eksikliği
Orta/ kısa zincirli hidroksi açil KoA dehidrogenaz
eksikliği
MCAD
A-I
FKÜ
BIOT
CAH
IVA
VLCAD
MSUD
LCHAD
GA
GA1
GA2
HMG
TFP
MCD
MMA
MUT
CBL
HCY
MCC
PA
PCD
KT
CIT
ASA
TYR
TYR 1
TYR 2
TYR 3
SCAD
SCHAD
A-I
B-II
A-I
A-II
A-II
A-I
B-II
A-I
B-II
A-II
A-II
B-III
A-II
A-II
A-II
B-III
C-II
A-II
B-II
B-II
B-III
B-III
B-III
B-III
B-III
C-II/Ib
B-III
BH4, tetrahidrobiopterin.
Kurul bir uzlaşıya varamamıştır.
Bölüm 5: Metabolik Bozukluklarda Genişletilmiş Yeni
Doğan Taramasına İlişkin Geleceğe Yönelik
Direktifler
Yenidoğan tarama programları, genişlemenin temel
taşı tandem kütle spektrometrisi olmak üzere kesinlikle
evrimleşmeye devam edecektir. Kan lekelerinde kütle
spektrometrisiyle saptanabilen efektif hastalık
belirteçlerinin geliştirilmesi birçok hastalık için ―kolay
tanınmama‖ engelini ortadan kaldıracak ve bu
bozuklukların nihai sonuçları ve tedavilerin prospektif
değerlendirilmesine olanak tanıyacaktır. Amino asitler
ve açil karnitinlerin ölçümü dışında yeni belirteçler ve
analiz yöntemleri halen bu evrimleşmeyi teşvik
etmektedir. Enzim aktivitesi, steroidler, organik asitler
ve safra asitlerinin
değerlendirilmesi sayesinde daha fazla sayıda hastalığa
tanı konacağı umulmaktadır. Halen yaygın taramalar
için en önce lizozom depo hastalıkları (LSD‘ler)
düşünülmektedir.
Bu
bozukluklar
kısmen
saptanmalarının mümkün, olumlu maliyet-etkinlikli ve
basit olduğu düşünülmediği için ACMG uzman
panelinde düşük öncelikli hedefler olmuştur (7). Bu
depo hastalıklarına spesifik enzim aktiviteleri kan
lekelerinde sabit kalmakta olup uygun sentetik
substratlar ve tandem kütle spektrometrisi kullanılarak
değerlendirilebilmektedir (29–31). Aynı zamanda bu
rahatsızlıkların bir bölümü için replasman tedavisi
mevcuttur veya geliştirilmektedir. Bu tedavilerin iyice
kanıtlanmış hastalığı olanlarda bir ölçüde etkin olduğu
gösterilmiş olmakla birlikte bu hastalıkların çoğunda
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1624
Yeni Doğan Tarama Test Takibi
Özel rapor
ortaya çıkan merkezi sinir sistemi belirtilerini
etkilememektedir (32–35). Erken tanıyla birlikte yeni
tedaviler hastalığın seyri üzerine erken evrede
gerçekleştirilen enzim replasmanının potansiyelini
araştırma olanağı sağlamaktadır.Halen ABD‘de
yalnızca New York eyaleti tek bir LSD, Krabbe
hastalığı için toplum taramasını yürürlüğe koymuştur.
Bu erken dönem çalışmaların sonuçları alındıktan sonra
LSD taramasının uygulanmasına ilişkin önerilerde
bulunulmalıdır.
Tirozinemi tip 1 LSD‘l erdeki güncel durumun
aksini temsil etmektedir. Etkili tedavi mevcut olmasına
rağmen kan lekesindeki tirozinin kantitatif analizi
hastalıklı ve normal yeni doğanları etkinlikle ayırt
edememektedir. Tirozinemi tip 1‘de patognomonik
metabolit, tirozinden ziyade süksinil asetondur. Bu
sorunun üstesinden gelmek için son zamanlarda amino
asitler ve açil karnitinlere benzer şekilde analitik
koşullar altında kurumuş kan lekelerinde süksinil
asetonu belirleme yöntemleri geliştirilmiştir (36, 37).
Bazı laboratuvarlarda yalancı pozitif tarama sonuçlarını
azaltmak için bu yaklaşım kullanılmış olmakla birlikte
geniş popülasyonların prospektif yöntemle taranması
sonucu elde edilen kanıtlar halen yetersizdir.
Tandem kütle spektrometrisi yalnızca küçük
molekülleri değil aynı zamanda proteinleri kullanarak
konjenital defektleri saptayabilen evrensel bir platform
olma umudunu taşımaktadır. Küçük moleküllerin
genişleyen menüsü konjenital adrenal hiperplazinin
tanınması için steroidleri (38, 39), hepatobiliyer
hastalıkları saptamak için safra asitlerini (40), kreatinin
sentez ve transport bozukluklarına tanı koymak için
kreatinin ve guanadino asetatı içermektedir (41,42).
Daha geniş molekülleri tanıyabildiği de gösterilmiştir.
Seruloplazminden türetilmiş peptitler kurutulmuş kan
lekelerinde Wilson hastalığına tanı koydurabilir (43)
MS/MS‘e dayalı bu ilave analitik yaklaşımlar çok az
yeni donanıma gerek göstereceği gibi yeni doğan
tarama programlarında saptanabilen rahatsızlıkların
olumlu maliyet-etkinlikli genişlemesini sağlayacaktır.
Halen kanıtlar yetersiz sayıda olmakla birlikte giderek
artmaktadır.
Yazarların Katkıları: Yazarların hepsi bu makalenin düşünsel içeriğine
katkıda bulundukları ve şu üç gerekliliği karşıladıklarını doğrulamıştır:
(a) verilerin kavram, tasarım, elde edilmesi, analiz ve yorumlanmasına
önemli katkılar; (b) düşünsel içeriği için makalenin yazılması veya
gözden geçirilmesi ve (c) yayınlanmış makalenin nihai onaylanması
Yazarların Potansiyel Çıkar Çatışmaları Açıklamaları: Makalenin
sunumuyla birlikte yazarların tümü Potansiyel Çıkar çatışmaları
formunu doldurmuştur. Potansiyel Çıkar çatışmaları
İstihdam veya Başkanlık: W.H. Hannon, International Society for
Neonatal Screening; S.F. Lo, National Academy of Clinical Biochemistry.
Danışmanlık veya İstişari Görev: S.F. Lo, Amerikan Patologlar
Derneği
Stok Mülkiyeti: Beyan edilmemiştir
Hizmet ücreti:
Beyan edilmemiştir
Araştırma Fonu: Beyan edilmemiştir.
Uzman Tanıklığı: Beyan edilmemiştir
Sponsorun Rolü: Fon sağlayan kuruluşlar çalışma tasarımı,
çalışmaya alınan hastaların seçimi, verilerin gözden geçirilmesi,
yorumlanması, metnin hazırlanması veya onaylanmasında herhangi
bir rol oynamamıştır.
Kaynaklar
1. Wilson JMG, Jungner G. Principles and
practice of screening for disease.
Geneva: World Health Organization;
1968.
2. Meryash DL, Levy HL, Guthrie R,
Warner R, Bloom S, Carr JR.
Prospective study of early neonatal
screening for henylketonuria. N Engl J
Med 1981;304:294–6.
3. Guthrie R, Susi A. A simple
phenylalanine method for detecting
phenylketonuria in large populations of
newborn infants. Pediatrics 1963;
32:338–43.
4. Rinaldo P, Zafari S, Tortorelli S,
Matern D. Making the case for
objective performance metrics in
newborn screening by tandem mass
spectrometry. Ment Retard Dev Disabil
Res Rev 2006;12:255–61.
5. Impact of expanded newborn
screening—United
States,
2006.
MMWR. Morb Mortal Wkly Rep
2008;19:57:1012–5.
6. Classifying recommendations for
clinical practice guidelines. Pediatrics
2004;114:874 –7.
7. Newborn screening: toward a uniform
screening panel and system. Genet Med
2006;8 Suppl 1:1S–252S.
8. Wilcken B, Wiley V, Hammond J,
Carpenter K. Screening newborns for
inborn errors of metabolism by tandem
mass spectrometry. N Engl J Med
2003;348:2304 –12.
9. Allard P, Grenier A, Korson MS,
Zytkovicz TH. Newborn screening for
hepatorenal tyrosinemia by tandem
mass spectrometry:
analysis of
succinylacetone extracted from dried
blood
spots.
Clin
Biochem
2004;37:1010 –5.
10. Frazier DM, Millington DS,
McCandless SE, Koeberl DD, Weavil
SD, Chaing SH, Muenzer J. The
tandem mass spectrometry newborn
screening experience in North Carolina:
1997–2005. J Inherit Metab Dis
2006;29:76–85.
11. Dhondt JL, Farriaux JP, Amedee MO,
Cartigny B, Sweetman L, Duran M.
Antenatal diagnosis of propionic
acidaemia
by
methylcitrate
determination. J Inherit Metab Dis
1981;4:49 –50.
12. Aramaki S, Lehotay D, Nyhan WL,
MacLeod
PM,
Sweetman
L.
Methylcitrate in maternal urine during
a pregnancy with a fetus affected with
propionic acidaemia. J Inherit Metab
Dis 1989;12: 86–8.
13. Merinero B, DelValle JA, Jimenez A,
Garcia MJ, Ugarte M, Solaguren R, et
al. Late onset type of propionic
acidaemia: case report and biochemical
studies. J Inherit Metab Dis 1981;4:71–
2.
14. Wolf B, Paulsen EP, Hsia YE.
Asymptomatic
propionyl
CoA
carboxylase deficiency in a 13-yearold
girl. J Pediatr 1979;95:563–5.
15. Naylor EW, Chace DH. Automated
tandem mass spectrometry for mass
newborn screening for disorders in
fatty acid, organic acid, and amino acid
metabolism. J Child Neurol 1999;14
Suppl 1:S4–8.
16. Nennstiel-Ratzel U, Arenz S, Maier
EM, Knerr I, Baumkotter J, Roschinger
W, et al. Reduced incidence of severe
metabolic crisis or death in children
with
medium
chain
acyl-CoA
dehydrogenase deficiency homozygous
for c. 985A_G identified by neonatal
screening. Mol Genet Metab 2005;
85:157–9.
17. Wilcken B, Haas M, Joy P, Wiley V,
Chaplin M, Black C, et al. Outcome of
neonatal screening for medium-chain
acyl-CoA dehydrogenase deficiency in
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1625
Australia: a cohort study.Lancet 2007;
369:37– 42.
18. Grosse SD, Khoury MJ, Greene CL,
Crider
KS,
Pollitt
RJ.
The
epidemiology of medium chain acylCoA dehydrogenase deficiency: an
update. Genet Med 2006;8:205–12.
19. Chien YH, Chiang SC, Huang A, Lin
JM, Chiu YN, Chou SP et al.
Phenylalanine hydroxylase deficiency:
intelligence of patients after early
dietary treatment. Acta Paediatr Taiwan
2004;45: 320–3.
20. Bosch AM, Tybout W, van Spronsen
FJ, de Valk HW, Wijburg FA,
Grootenhuis MA. The course of life
and quality of life of early and
continuously treated Dutch patients
with phenylketonuria. J Inherit Metab
Dis 2007;30:29 –34.
21. Abadie V, Berthelot J, Feillet F,
Maurin N, Mercier A, de Baulney HO,
De Parscan L. Neonatal screening and
long-term
follow-up
of
phenylketonuria: the French database.
Early Hum Dev 2001;65: 149–58.
22. Azen C, Koch R, Friedman E, Wenz
E, Fishler K. Summary of findings
from the United States Collaborative
Study of children treated for
phenylketonuria.
Eur
J
Pediatr
1996;155 Suppl 1:S29 –32.
23. Simon E, Fingerhut R, Baumkotter J,
Konstantopoulou V, Ratschmann R,
Wendel U. Maple syrup urine disease:
favourable effect of early diagnosis by
newborn screening on the neonatal
course of the disease. J Inherit Metab
Dis 2006;29:532–7.
24. Lindner M, Ho S, Fang-Hoffmann J,
Hoffmann GF, Kolker S. Neonatal
screening for glutaric aciduria type I:
strategies to proceed. J Inherit Metab
Dis 2006;29:378–82.
25. Strauss KA, Puffenberger EG,
Robinson DL, Morton DH. Type I
glutaric aciduria, part 1: natural history
of 77 patients. Am J Med Genet. C
Semin Med Genet 2003;121C:38 –52.
26. Hsieh CT, Hwu WL, Huang YT,
Huang AC, Wang SF, Hu MH, Chien
YH. Early detection of glutaric aciduria
type I by newborn screening in Taiwan.
J Formos Med Assoc 2008;107:139–
44.
27. Kolker S, Garbade SF, Boy N, Maier
EM, Meissner T, Muhlhausen C et al.
Decline of acute encephalopathic crises
in
children
with
glutaryl-CoA
dehydrogenase deficiency identified by
newborn screening in Germany. Pediatr
Res 2007;62:357–63.
28. Dionisi-Vici C, Deodato F,
Roschinger W, Rhead W, Wilcken B.
‗Classical‘ organic acidurias, propionic
aciduria, methylmalonic aciduria and
isovaleric aciduria: long-term outcome
and effects of expanded newborn
screening
using
tandem
mass
spectrometry. J Inherit Metab Dis
2006;29:383–9.
29. Li Y, Scott CR, Chamoles NA,
Ghavami A, Pinto BM, Turucek F,
Gelb MH. Direct multiplex assay of
lysosomal enzymes in dried blood spots
for newborn screening. Clin Chem
2004;50:1785–96.
30. Wang D, Eadala B, Sadilek M,
Chamoles NA, Turucek F, Scott CR,
Gelb MH. Tandem mass spectrometric
analysis of dried blood spots for
screening of mucopolysaccharidosis I
in newborns. Clin Chem 2005;51:898 –
900.
31. Gelb MH, Turecek F, Scott CR,
Chamoles NA. Direct multiplex assay
of enzymes in dried blood spots by
tandem mass spectrometry for the
newborn screening of lysosomal
storage disorders. J Inherit Metab Dis
2006;29:397–404.
32. Starzyk K, Richards S, Yee J, Smith
SE, Kingma W. The long-term
international safety experience of
imiglucerase therapy for Gaucher
disease.
Mol
Genet
Metab
2007;90:157– 63.
33. Germain DP, Waldek S, Banikazemi
M, Bushinsky DA, Charrow J, Desnick
RJ, et al. Sustained, longterm renal
stabilization after 54 months of
agalsidase beta therapy in patients with
Fabry disease. J Am Soc Nephrol
2007;18:1547–57.
34. Sifuentes M, Doroshow R, Hoft R,
Mason G, Walot I, Diament M,
Ojkazaki S, et al. A follow-up study of
MPS I patients treated with laronidase
enzyme replacement therapy for 6
years. Mol Genet Metab 2007;90:171–
80.
35. Tokic V, Barisic I, Huzjak N, Petkovic
G, Fumic K, Pasche E. Enzyme
replacement therapy in two patients
with an advanced severe (Hurler)
phenotype of mucopolysaccharidosis I.
Eur J Pediatr 2007;166:727–32.
36. Magera MJ, Gunawardena ND, Hahn
SH, Tortorelli S, Mitchell GA,
Goodman SI, et al. Quantitative
determination of succinylacetone in
dried blood spots for newborn
screening of tyrosinemia type I. Mol
Genet Metab 2006;88:16 –21.
37. Turgeon C, Magera MJ, Allard P,
Tortorelli S, Gavrilov D, Oglesbee D,
et al. Combined newborn screening for
succinylacetone, amino acids, and
acylcarnitines in dried blood spots. Clin
Chem 2008;54:657– 64.
38. Minutti CZ, Lacey JM, Magera MJ,
Hahn Sh, McCann M, Schulze A, et al.
Steroid profiling by tandem mass
spectrometry improves the positive
predictive value of newborn screening
for congenital adrenal hyperplasia. J
Clin Endocrinol Metab 2004;89:3687–
93.
39. Lacey JM, Minutti CZ, Magera MJ,
Tauscher AL, Casetta B, McCann M, et
al. Improved specificity of newborn
screening for congenital adrenal
hyperplasia by second-tier steroid
profiling
using
tandem
mass
spectrometry. Clin Chem 2004;50:621–
5.
40. Mushtaq I, Logan S, Morris M,
Johnson AW, Wade AM, Kelly D,
Clayton PT. Screening of newborn
infants for cholestatic hepatobiliary
disease
with
tandem
mass
spectrometry. BMJ 1999; 319:471–7.
41. Bodamer OA, Bloesch SM, Gregg
AR, Stockler- Ipsiroglu S, O‘Brien
WE. Analysis of guanidinoacetate and
creatine
by
isotope
dilution
electrospray
tandem
mass
spectrometry.
Clin
Chim
Acta
2001;308:173– 8.
42. Cardicci C, Santagata S, Leuzzi V,
Carducci C, Artiola C, Giovanniello T,
et al. Quantitative determination of
guanidinoacetate and creatine in dried
blood spot by flow injection
analysiselectrospray
tandem mass
spectrometry.
Clin
Chim
Acta
2006;364:180 –7.
43. Wilde A, Sadilkova K, Sadilek M,
Vasta V, Hahn SH. Tryptic peptide
analysis of ceruloplasmin in dried
blood
spots
using
liquid
chromatography
tandem
mass
spectrometry: application to newborn
screening. Clin Chem 2008;54:1961– 8.
Notice:
This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views presented
are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2009;55:9 :1615-1626, by
permission of the publisher. Original copyright © 2009 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer
to the original publication source in the journal, Clinical Chemistry.
Not:
Bu makale AACC(American Association for Clinical Chemistry)‘nin izni alınarak tercüme edilmiştir. Çevirinin doğruluğundan AACC
sorumlu değildir. Sunulmuş görüntüler dergi veya AACC‘nın olmayıp tamamen tamamen yazarlara aitdir. Bu makale; yayımcının izni alınarak
Clinical Chemistry dergisinin 2009;55:9 :1615-1626 no‘lu sayısından alınmıştır. Orjinal kopya © 2009 American Association for Clinical
Chemistry, Inc‘aitdir. Bu makaleye atıf yapılacağı zaman lütfen Clinical Chemistry dergisindeki orijinal basım kaynağı gösterilmelidir.
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1626
Clinical Chemistry 55::9, (2009) 1627