Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Editör
Prof. Dr. Mithat Erenus
Koordinatörler
Seza Arbay, MA
Dr. Vera Bulgurlu
Editörler Kurulu
Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı
Prof. Dr. Serpil Bilsel
Prof. Dr. Safiye Çavdar
Prof. Dr. Tolga Dağlı
Prof. Dr. Haner Direskeneli
Prof. Dr. Kaya Emerk
Prof. Dr. Mithat Erenus
Prof. Dr. Zeynep Eti
Prof. Dr. RainerVV. Guillery
Prof. Dr. Oya Gürbüz
Prof. Dr. Hande Harmancı
Prof. Dr. Hızır Kurtel
Prof. Dr. Ayşe Özer
Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ
Prof. Dr. Tufan Tarcan
Prof. Dr. Cihangir Tetik
Prof. Dr. Ferruh Şimşek
Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı
Prof. Dr. Berrak Yeğen
Doç. Dr. İpek Akman
Doç. Dr. Gül Başaran
Doç. Dr. Hasan Batırel
Doç. Dr. Nural Bekiroğlu
Doç. Dr. Şule Çetinel
Doç. Dr. Mustafa Çetiner
Doç. Dr. Arzu Denizbaşı
Doç. Dr. Gazanfer Ekinci
Doç. Dr. Dilek Gogas
Doç. Dr. Sibel Kalaça
Doç. Dr. Atila Karaalp
Doç. Dr. Bülent Karadağ
Doç. Dr. Handan Kaya
Doç. Dr. Gürsu Kıyan
Doç. Dr. Şule Yavuz
Asist. Dr. Asım Cingi
Asist. Dr. Arzu Uzuner
Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi
DERGİ HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından
yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu
bildirimlerini, derlemeleri,
davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini ,
ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, , ilginç, fotoğraflı soru-cevap
yazıları (photo-quiz) ,toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp
gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar.
Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır.
Yayına başlama tarihi:1988
2004 Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak
yayınlanmaktadır
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce
eISSN: 1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim
üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica ,TUBITAK - Türkiye Bilimsel
ve Teknik Araştırma Kurumu , Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye
Makaleler Bibliyografyası ,DOAJ (Directory of Open Access Journals)
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır
Makale takibi -iletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL
Tel: +90 0 216 4144734
Faks: +90 O 216 4144731
e-posta: [email protected]
Yayıncı
Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş.
Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara
Tel: +90 0 312 4272608
Faks: +90 0312 4272602
Yayın Hakları: Marmara Medical Journal ‘in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim,
şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla
basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
www.marmaramedicaljournal.org
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
YAZARLARA BİLGİ
Marmara Medical Journal – Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize
teşekkür ederiz.
Derginin elektronik ortamdaki yayınına
erişim www.marmaramedicaljournal.org
adresinden serbesttir.
Marmara Medical Journal tıbbın
klinik
ve
deneysel
alanlarında
özgün
araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler,
davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç,
fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz),
editöre mektup , toplantı, haber ve
duyuruları,
klinik
haberleri
ve
ilginç
araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim
aylarında
yayınlanan
Marmara
Medical
Journal
hakemli
ve
multidisipliner
bir
dergidir.Gönderilen
yazılar
Türkçe
veya
İngilizce olabilir.
Değerlendirme süreci
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak
dergi standartları açısından incelenir. Derginin
istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına
iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol
açılmaması için, yazarlar
dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar
verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından
incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir.
Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da
yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme
veya
yazarları
bilgilendirerek
kısaltma
yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan
istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana
kadar,
yazılar
yayın
programına
alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen
yazıları
sadece
online
olarak
http://marmaramedicaljournal.org/submit.
adresinden kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara
aittir. Marmara Medical Journal yazıların
bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı
Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi
için daha önce başka bir bilimsel yayın
organında yayınlanmamış olması gerekir.
Daha önce sözlü ya da poster olarak
sunulmuş
çalışmalar,
yazının
başlık
sayfasında
tarihi
ve
yeri
ile
birlikte
belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda
bulunulan makalelerin, adı geçen tüm
yazarlar tarafından onaylanmış olması ve
çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış
olması
ya
da
yayınlanmak
üzere
değerlendirmede olmaması gerekmektedir.
Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından
onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum
sorumluları
tarafından
onaylandığı
belirtilmelidir.Yazarlar tarafından imzalanarak
onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların
makale
ile
ilgili
bilimsel
katkı
ve
sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili
herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması
var ise bildirilmelidir.( * )
( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka
sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı
örneği:
"Marmara Medical Journal'de yayımlanmak
üzere sunduğum (sunduğumuz) "…-" başlıklı
makale,
çalışmanın
yapıldığı
laboratuvar/kurum
yetkilileri
tarafından
onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka
bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük –
ya da daha az – özet şekli hariç) veya
yayınlanmak
üzere
başka
bir
dergide
değerlendirmede bulunmamaktadır.
Yazıların hazırlanması
Derginin
yayın
dili
İngilizce
veya
Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu
Türkçe
Sözlüğü
(http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp
terimlerinin
adları
Latince
olmalıdır.
Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından
Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından
hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen
Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar “
a ( Uniform Requirements For Manuscripts
Submittted to Biomedical Journals ) uygun
olarak hazırlanmalıdır.
(http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
Makale içinde kullanılan kısaltmalar
Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır
(http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma
knasyaz/)
kaynağına
başvurulabilir.
Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel
Konferansı'nda
kabul
edildiği
şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Makaleler
Word,
WordPerfect,
EPS,
LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında
hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar
halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya
EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının
içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar
sözcükler, İngilizce başlık, özet,
İngilizce
anahtar
sözcükler,
makalenin
metini,
kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt
yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın
içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi,
makalede
kullanılan
şekil
ve
resimler
olmamalıdır.
Özgün Araştırma Makaleleri
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı
ile birlikte verilmelidir.
(i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve
Yöntem
(Materials and Methods) ya da
Hastalar
ve
Yöntemler
(Patients
and
Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç
(Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200
sözcüğü geçmemelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus
Medical Subject Headings (MeSH) ‘e uygun
seçilmelidir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv)
Gereç
ve
Yöntem
/
Hastalar
ve
Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve
(vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında
yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Maddi kaynak , çalışmayı destekleyen
burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda
teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek
paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri
ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra
giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde
düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve
Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar
kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre
numaralanmalıdır.
Kaynaklarda
verilen
makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda
ilk 3 yazar isminden sonra “ et al.”, Türkçe
kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir
çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve
kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda
verilen dergi isimleri
Index Medicus'a
(http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu
ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk
Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö,
Kokino
S.
İnmeli
olguların
sublukse
omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının
etkinliği.
Trakya
Univ
Tıp
Fak
Derg
2005;22:70-5.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors).
Mental health care for elderly people. New
York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP
Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner
BM,
editors.
Hypertension:
Pathophysiology,
Diagnosis,
and
Management. 2nd ed. New York: Raven Pres,
1995:465-78.
Kaynak web sitesi ise:
Kaynak
makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten
sonra erişim olarak web sitesi adresi ve
erişim tarihi bildirilmelidir.
Kaynak internet ortamında basılan
bir dergi ise:
Kaynak makaledeki gibi
istenilen bilgiler verildikten sonra erişim
olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre
Bildirileri:
Bengtsson
S,
Solheim BG. Enforcement of data protection,
privacy and security in medical informatics.
In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff
O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the
7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının
içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli.
Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak
yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri
ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak
gönderilmelidir.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik
bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar
yazının gönderildiği dosyanın en sonuna
yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin
numaralanarak
yazı
içinde
yerleri
belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin
tekrarı olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha
önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil,
grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve
yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst
yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları
gerekmektedir.
Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan
sıraya
göre
romen
rakkamı
ile
numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya
ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır
bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve
dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri
parantez
içinde
verilmelidir.
Bütün
kısaltmalar
ve
semboller
dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller:
(†‡¶§) ve P değerleri için ise *, **, ***
kullanılmalıdır.
SD veya SEM gibi istatistiksel değerler
tablo veya şekildin altında not olarak
belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak
adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore
numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin
son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler,
şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile
belirtilmelidir.
Mikroskopik
resimlerde
büyütme
oranı
ve
boyama
tekniği
açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması
amacı
ile
gönderilen
yazılar
Helsinki
Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına
uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar
açısından etik koşullara uygun olmayan
yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez.
Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde
yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik
Kurulu tarafından onayının alınması şartını
arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve
tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile
başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını
içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında
yapılan
işlemler
yazı
içinde
kısaca
tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel
derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu
derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.
İnsanlar
üzerinde
yapılan
deneysel
çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda,
Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu
çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara
uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle
kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının
alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu
olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen
kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089
sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik
araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi
gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar
Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına
Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu
belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi
onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde
yapılan çalışmalar için de gereken izin
alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve
rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı
açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta
kimliğini
tanıtacak
fotoğraf
kullanıldığında,
hastanın
yazılı
onayı
gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Dekanlığı,
Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa
34668, İstanbul
Tel:+90 0 216 4144734
Faks:+90 0 216 4144731
e-posta: [email protected]
İÇİNDEKİLER
Orjinal Araştırma
SUPERIOR EXCURSION OF THE HUMERAL HEAD: CAN IT BE USED AS A
PROGNOSTIC TOOL ON ROTATOR CUFF TEAR SURGERY ?
Murat Bezer, Nuri Aydın, Osman Güven…………………………………………………….……………….…1
MODELLING THE EEG BASED EVENT-RELATED BRAINWAVES USING STATISTICAL
TIMES SERIES
Ömer Utku Erzengin, Vildan Sümbüloğlu, Sirel Karakaş………………………………………..…………...6
KNOWLEDGE, BELIEFS AND PRACTICES OF MOTHERS ABOUT BREASTFEEDING
AND INFANT NUTRITION: A QUALITATIVE STUDY
Gizem Samlı, Bülent Kara, Pemra Cöbek Ünalan, Bülent Samlı, Nazan Sarper, Ayşe Sevim Gökalp..13
ARE CIGARETTE SMOKING, ALCOHOL CONSUMPTION AND
HYPERCHOLESTEROLEMIA RISK FACTORS FOR CLINICAL BENIGN PROSTATIC
HYPERPLASIA?
Tufan Tarcan, İlker Özdemir, Cenk Yazıcı, Yalçın İlker………………………………………………...…..21
CARBAMAZEPINE IN THE TREATMENT OF CHOREA
Yüksel Yılmaz, Canan Kocaman, Nihal Özdemir…………………………………………………….……….27
Olgu Sunumu
IMPORTANCE OF MUSCLE MASS IN ACUTE TUBULAR NECROSIS DUE TO
RHABDOMYOLISIS: CASE REPORT
Özge Onur, Özlem Güneysel, Serkan Eroğlu, Arzu Denizbaşı, Erol Ünlüer……………………..………30
IDIOPATHIC PULMONARY HEMOSIDEROSIS- A CASE REPORT
Gülay Çiler Erdağ, Ayça Vitrinel, Gül Yeşiltepe Mutlu, Yasemin Akın, Semiramis Sadıkoğlu..…….…33
TRANSFUSION ASSOCIATED GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE (TA-GVHD) IN AN
IMMUNOCOMPETENT PATIENT FOLLOWING ORTHOPEDIC SURGERY
Ayşe Batırel, Serdar Özer, Serap Gençer, Mesut Şeker, Mustafa Çetiner, Aylin Egegül,
Nimet Karadayı……………………………………………………………………………………….…………..36
Derleme
A STRUCTURAL APPROACH TO G-PROTEIN SIGNALING MECHANISMS: α-SUBUNITS
Oya Orun…………………………………………………………………………………………...……………...41
ARAŞTIRMA YAZISI
HUMERUS BAŞININ YUKARI KAYMASI: ROTATOR KILIF CERRAHİSİNDE
PROGNOSTİK BİR ARAÇ OLARAK KULLANILABİLİR Mİ?
Murat Bezer, Nuri Aydın, Osman Güven
Ortopedi ve Traumatoloji Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç:Rotator kılıf yırtığı bulunan hastalarda sağlam ve yırtık kılıf bulunan omuzda humerus başının
glenoide göre superior’a kaymasının tamir sonrası prognostik kriter olarak kullanılabilirliği araştırıldı.
Hastalar ve Yöntem:Tek taraflı tam kat rotator kılıf yırtığı tanısı konulan 27 hasta (14K, 13E) çalışmaya
dahil edildi. Ortalama yaş 56 (Aralık: 32-71) idi. Ameliyat öncesi her iki omuz glenohumeral eklemin AP
grafileri çekildi.Humerus başının yukarı kayma miktarı (∆e) ölçüldü. Kayma miktarı 0-3 mm olan hastalar
Grup A, 4-5 mm olan hastalar Grup B olarak sınıflandı. Açık rotator kılıf tamiri yapıldı.Değerlendirmede
Constant omuz skorlaması kullanıldı.
Bulgular: Supraspinatus, infraspinatus ve subskapularis tendon yırtıkları sırasıyla 27 hastada (%100), 11
hastada (%40.7) ve 6 hastada (%22.2) saptandı.19 hasta A grubunda, 8 hasta B grubundaydı. İzole
supraspinatus yırtığı bulunan hastaların hepsi (n=10) ve supraspinatus, infraspinatus yırtığı bulunan 11
hastanın 9'u A grubundaydı. Supraspinatus, infraspinatus ve subskapularis yırtığı bulunan hastaların hepsi
(n=6) B grubundaydı. Ortalama preoperatif Constant skoru Grup A'da 48.6, Grup B'de 21.5 olarak tespit
edildi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Ortalama postoperatif Constant skoru
Grup A'da 75.3 grup B'de 69 idi. Her iki grup karşılaştırıldığında aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı
bulundu.(p<0.05) Ameliyat öncesi ve sonrası Constant skorlarıyla ∆e değeri arasında ters bir ilişki olduğu
tespit edildi.
Sonuç:Rotator kılıf yırtığından şüphelenilen hastalarda direk radyografide humerus başının yukarı kayması
tamir sonrası prognozu göstermesi açısından önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Omuz, Teşhis yöntemi, Rotator kılıf yırtığı, Radyografi
SUPERIOR EXCURSION OF THE HUMERAL HEAD: CAN IT BE USED AS A
PROGNOSTIC TOOL ON ROTATOR CUFF TEAR SURGERY ?
ABSTRACT
Objective:Superior excursion of the humeral head was investigated to determine whether a relationship exits
between the degree of humeral head excursion and the prognosis after surgical repair.
Patients and Methods:Twenty-seven patients with one sided full thickness rotator cuff tears were included
in this study.The mean age was 56 (Range:32-71) Preoperative AP x rays of both shoulders were taken.
Superior excursion of the humeral head was measured.(∆e). Group A includes 0-3 mm excursion, Group B
4-5 mm. All patients underwent open cuff surgery. Constant scores were used for evaluation.
Results: Supraspinatus, infraspinatus and subscapularis tears were found in 27 patients (%100), 11 patients
(40.7%), and 6 patients (22.2%) respectively.19 patients were in Group A, 8 patients were in Group B. Of
the patients with supraspinatus tears(n=10), 9 of 11 patients with both supraspinatus and infraspinatus tears
were in Group A.The patients with supraspinatus, infraspinatus and subscapularis tears (n=6) were all in
Group B.The mean preoperative Constant Score was 48.6 in Group A, 21.5 in Group B.The mean
postoperative Constant Score was 75.3 in Group A, 69 in Group B.There was a significant difference
between the two groups statistically (p<0.05). A reverse relation was found to be between pre/postoperative
Constant Scores and ∆e.
Conclusion:Superior excursion of the humeral head is an important criteria for the postoperative prognosis.
Keywords: Shoulder, Diagnosis, Rotator cuff tear, Radiograph
İletişim Bilgileri:
Dr.Murat Bezer
e-mail:[email protected]
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara
Üniversitesi Hastanesi, Altunizade, İstanbul, Türkiye.
Marmara Medical Journal 2006;19(1);1-5
1
Murat Bezer ve ark.
Humerus başının yukarı kayması: rotator kılıf cerrahisinde prognostik bir araç olarak kullanılabilir mi?
birlikte açık rotator kılıf tamir cerrahisi uygulandı.
Yırtık
uçları
serbestleştirilerek
tazelendi.
Tendondan tendona ve tendondan kemiğe sütürle
tamir yapıldı. Augmentasyon yapılmadı.
GİRİŞ
Omuz ekleminin tam fonksiyonu için sağlam bir
rotator kılıf gereklidir. Rotator kılıfın omuz
üzerinde üç önemli etkisi vardır. Bunlar humerus
başını glenoid’e bastırmak, eklem kontakt
basıncını artırmak ve humerus başını glenoid
merkezinde
odaklamaktır.1
Deltoid
kası,
supraspinatus ve infraspinatusla beraber çalışarak
omuza
abdüksiyon
hareketini
yaptırır.2-5
Abdüksiyonun başlangıcında deltoid kası vektörel
kuvveti humerus başını yukarı doğru çeker.
Rotator kılıf ise ters güç uygulayarak başın
glenoid’den yukarı çıkmasını engeller.5,6 Rotator
kılıf yırtığı veya zayıflığı durumunda deltoid
gücünün karşılıksız kalması nedeniyle humerus
başı abdüksiyon esnasında yukarı doğru kayar7.
Ameliyat öncesinde her iki omuz glenohumeral
eklemin anteroposterior (AP) radyografileri
çekildi. Standart çekim için, radyografiler hasta
dik pozisyonda ve 30 derece aktif abdüksiyon
esnasında skapular planda çekildi. Işın glenoid
planına paralel skapula planına dik olacak şekilde
ayarlandı. AP görüntüde glenoide paralel
pozisyonda superior ve inferior kenara teğet
olacak şekilde referans Y ekseni çizildi. Humerus
başının geometrik merkezinden (Oh) ve glenoid
merkezinden (Os) geçen Y eksenine dik çizgiler
çizildi. Oh ve Os arasındaki mesafe ölçüldü 5
(Şekil 1). Glenoid yüzeyinin merkez noktası
referans alınarak humerus başının bu noktanın
altında olduğu durum negatif kayma, üzerinde
olduğu durum pozitif kayma, değeri olarak
kaydedildi. Oh ve Os arasındaki mesafe sağlam ve
rotator kılıf yırtığı bulunan omuzda ölçülerek ‘e'
değeri olarak belirtildi. Sağlam omuzla rotator
kılıf yırtığı bulunan omuzdaki ‘e' değer farkı (∆e)
kayma miktarı olarak değerlendirildi. Hastalar ∆e
değerlerine göre 2 gruba ayrıldılar. Grup A'yı
kayma miktarı 0-3 mm olan hastalar, Grup B'yi 45 mm olan hastalar oluşturdu. Postoperatif
Constant skorları ortalama 46 aylık takip
sonucunda belirlendi ve humerus başının kayma
miktarıyla ameliyat öncesi ve sonrası Constant
skorları arasındaki ilişki istatistiksel olarak
değerlendirildi.
Rotator kılıf yırtığı bulunan hastalarda direk
radyografide akromiohumeral mesafedeki (AHM)
daralma ilk olarak Golding8 tarafından
tanımlanmıştır. Golding normal omuzlarda
AHM'in 7-13 mm olduğunu tespit etmiştir. Daha
sonra sağlam rotator kılıfı bulunan hastalarda
Cotton ve Rideout4 6-14 mm, Weiner ve Macnab9
7-14 mm'yi normal kabul ederken yırtık olan
rotator kılıfta bu mesafenin 5 mm ve altı olduğunu
belirtmişlerdir. Son olarak Deutsch ve ark'nın5
çalışmasında rotator kılıf fonksiyonunun humerus
başı pozisyonuna etkisi araştırılmış ve rotator kılıf
yırtıklarında AHM yerine humerus başının
glenoid'e göre yukarı hareketi incelenmiştir.
Bahsedilen çalışmaların hiçbirisinde AHM veya
humerus başının yukarı doğru kaymasıyla
prognoz arasındaki ilişki incelenmemiştir. Bu
çalışmanın amacı, direk grafiden ölçülen humerus
başının superior’a kayma miktarının rotator kılıf
ameliyatı öncesi ve sonrasında Constant skoruyla
bağlantısının araştırılması ve bu ölçümün
prognostik
faktör
olarak
kullanılıp
kullanılamayacağının incelenmesidir.
HASTALAR VE YÖNTEM
1990 ve 2000 yılları arasında manyetik rezonans
görüntüleme veya artrogramla tanı konulan tek
taraflı tam kat rotator kılıf yırtığı ile başvuran 27
hasta (14 kadın, 13 erkek) çalışmaya dahil edildi.
Diğer omuzu ile ilgili rotator kılıf problemi
hikayesi, semptomu veya muayene bulgusu tespit
edilen hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Hastaların Constant skorları ameliyat öncesinde
tespit edildi. Etkilenen tendonlar ve büyüklükleri
cerrahi esnasında kaydedildi. Tüm ameliyatlar
aynı cerrah tarafından yapıldı. Hastalara
subakromial bursa eksizyonu ve akromioplastiyle
Şekil 1: Preoperatif direk grafide e değerinin hesaplanmasında
kullanılan parametreler Oh: humerus başının geometrik merkezi; Os:
glenoid yüzeyin merkezi
2
Murat Bezer ve ark.
İstatistiksel karşılaştırmada ANOVA, TukeyKramer çoklu karşılaştırma ve unpaired t-testleri
kullanıldı.
TARTIŞMA
Omuz abdüksiyonu deltoid ve rotator kılıfın ortak
çalışmasıyla
sağlanır.1,5,6,10,11
Deltoid’in
kasılmasıyla humerus başı glenoid’den çıkmaya
yönelirken buna karşılık rotator kılıf başı aşağı
doğru bastırarak glenoid yuvada kalmasını sağlar.
Bu denge abdüksiyon için yeterli gücü humerus’a
iletir2,12,13. Rotator kılıfta büyük bir yırtığın olması
durumunda deltoid’in yukarı çekme gücü
karşılıksız kalacak ve bu denge bozularak
humerus başının superior’a kayma meydana
gelecektir5. Rotator manşet tamirinin, omzun pasif
ve aktif yardımlı egzersizlerine izin verecek
ölçüde
sağlam
olması
gerekir14.
Direk
radyografide rotator kılıf yırtığı tanısında
akromiohumeral mesafenin önemi bir çok
araştırmacı tarafından tartışılmıştır4,8,9,15. İlk
olarak Golding 150 hastada sağlam tarafla
karşılaştırmalı ölçüm sonuçlarını yayınlamıştır.
Bu çalışmada AHM sağlam omuzda 7-13 mm
arası bulunmuştur8. Cotton ve Rideout omuz
ekleminde radyolojik ve patolojik çalışmalar
yaparak bu değişikliklerin rotator kılıf yırtığı ile
ilişkisini değerlendirmişlerdir4. AHM'nin sağlam
rotator kılıfta 6-14 mm olduğu, tam kat rotator
kılıf yırtığında ise 1-4 mm olduğu gösterilmiştir.
1970 yılında Weiner ve Macnab, normal AHM
nin 7-14 mm olduğunu ve 5 mm altında rotator
kılıf
yırtığının
düşünülmesi
gerektiğini
9
belirtmişlerdir .
BULGULAR
Hastaların ortalama yaşı 56 (Aralık: 32-71) idi.
Postoperatif Constant skorları ortalama 46 aylık
takip sonucunda belirlendi. İntraoperatif olarak
supraspinatus, infraspinatus ve subskapularis
tendon yırtıkları sırasıyla 27 hastada (%100), 11
hastada (%40.7) ve 6 hastada (%22.2 ) vardı.
Infraspinatus ve subskapularis yırtıkları eşlik eden
yırtıklar olarak tespit edildi. Teres minör yırtığına
rastlanmadı. Rotator kılıf yırtığı bulunan
omuzlarda humerus başının glenoid'e göre
pozisyonu ortalama (+) 0.03 mm (Aralık:0.020.04) iken sağlam omuzda bu değer ortalama (-) 2
mm (Aralık: 1 – 3 mm) olarak bulundu. Aradaki
fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.0001).
Preoperatif ∆e değeri 19 hastada 0-3 mm (Grup
A), 8 hastada 4-5mm (Grup B) bulundu. İzole
supraspinatus yırtığı bulunan hastaların hepsi
(n=10) ve supraspinaus, infraspinatus yırtığı
bulunan 11 hastanın 9'u A grubundaydı. Diğer
yandan
supraspinatus,
infraspinatus
ve
subscapularis yırtığı bulunan 6 hastanın hepsi B
grubundaydı. Ortalama preoperatif Constant skoru
Grup A'da 48.6, Grup B'de 21.5 olarak tespit
edildi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (Şekil 2A-B). Ameliyat öncesi ve sonrası
Constant skorlarıyla ∆e değeri arasında ters bir
ilişki olduğu tespit edildi. Yukarı kaymanın (∆e)
fazla olduğu hastaların (Grup B) geç dönem
fonksiyonel sonuçları, yukarı kaymanın daha az
olduğu hastalara göre daha kötü olarak saptandı
(p<0.05).
Hamada ve ark. masif supraspinatus ve
infraspinatus yırtığı artrografi ile doğrulanan
hastalarda ortalama AHM'yi 4.4 mm (aralık: 0-9
mm) bulmuşlardır15.
Şekil 2 A-B: Rotator kılıf yırtığı bulunan hastalarda ∆e ve preoperatif (A) ve postoperatif (B) Constant skorlarının
dağılımı.
3
Murat Bezer ve ark.
farklılıklar olabilir. Bu çalışmamızda, humerus
başının yukarı kaymasıyla ameliyat öncesi
Constant skoru arasında ters ilişki bulunmuştur.
Rotator kılıf tamiri sonrasındaki takip döneminde
Constant skorları tekrar gözden geçirilmiştir.
Bunun sonucunda, ameliyat öncesi ölçümlerde
humerus başında 3 mm'den az yukarı kayma
bulunan
hastaların
ortalama
46
aylık
kontrollerinde Constant skorlarında diğer grupla
karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmuştur. İki
gruba da aynı kişi tarafından ve standart kılıf
tamiri yapılmış olmasına rağmen preoperatif
dönemde humerus başının yukarı kaymasının
daha fazla olduğu grubun (Grup B) Constant
skorunun takip döneminde de düşük olduğu
gözlenmiştir. Bu nedenle, ameliyat öncesi sağlam
omuzla karşılaştırılarak yapılacak olan humerus
başının glenoid'e göre yukarı hareket ölçümü
rotator kılıf ameliyatı sonrasında prognozun
belirlenmesi açısından önem göstermektedir.
Deutsch ve ark subakromial sıkışma sendromu ve
rotator kılıf yırtığı bulunan hastalarda humerus
başının yukarı kayma miktarını radyolojik olarak
değerlendirmişlerdir5. AHM'yi ölçmek yerine
Poppen ve Walker16 farklı omuz açılarında
glenoid merkezine göre humerus başının
pozisyonu
ölçülmüştür.
Normal
omuzda
abdüksiyon
başlangıcında
humerus
başı
pozisyonunda belirgin bir değişiklik görülmez.
Bununla birlikte kılıf yırtığı ve subakromial
sıkışması olan omuzlar normal omuzlarla
kıyaslandığında omuz abdüksiyonunun ilk 40
derecesinde humerus başının glenoid'e göre yukarı
doğru kaydığı görülmüştür. Bu nedenle
çalışmamızda rotator kılıf kaslarının dinamik
olarak abdüksiyona katkı sağladığı 30 derece aktif
abdüksiyondaki radyografilerden yapılan ölçümler
kullanılmıştır. Abdüksiyon esnasında humerus
başının hareketine paralel olarak glenoid yüzey de
mediale ve yukarı doğru hareket eder16. Bu
nedenle, humerus başının glenoid üzerindeki
yukarı hareketi glenohumeral uyumu yansıtması
açısından akromiohumeral mesafeye göre daha
uygundur. Çalışmamızda AHM'yi referans alan
çalışmalardan farklı olarak humerus başının
glenoid yüzeye olan konumu baz alınmıştır 4,8,9,15.
Bu çalışmamızda yapılan kılıf tamirlerinin
tümünün
sağlam
kaldığı
kesin
olarak
bilinmemesine rağmen (MRI veya diğer
yöntemlerle kontrol yapılmadı) literatürde
rerüptür oranlarının düşük olması ve takiplerde
rekürrens
bulgularının
olmaması
rerüptür
açısından bir fikir verebilir. Hastaların
asemptomatik olması da bunu desteklemektedir.
Bu çalışmada humerus başının yukarı kayması ile
preoperatif ve postoperatif Constant skorları
arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Ameliyat
öncesinde sağlam omuzla karşılaştırıldığında
humerus başında glenoid'e göre 0-3 mm yukarı
kayma tespit edilen hasta grubunun (Grup A) 4-5
mm kayma bulunan gruba göre (Grup B) Constant
skorlarının istatistiksel olarak daha iyi olduğu
bulunmuştur. Bu farklılığın nedeni kaymanın az
olduğu Grup A'daki rotator kılıf yırtıklarında
etkilenen tendon sayısındaki değişiklikler ya da
rotator kılıfı oluşturan kasların fizyolojik
özellikleriyle ilişkili olabilir. Subskapularis rotator
kılıfın en kuvvetli kasıdır17. Abdüksiyon sırasında
humerus başını inferior ve posteriora çekerek
stabilize eder11,18,19 .Bu güçlü kasın yırtılması,
humerus başının diğerleriyle karşılaştırıldığında
daha fazla yukarı kaymaya neden olmuş olabilir.
Bunun yanında infraspinatus relatif olarak daha
zayıf bir kastır. Subskapularis rotator kılıf
momentinin
%
53'üne
katkı
sağlarken
infraspinatus momentin % 22'sine katkıda
bulunur10 .Sonuç olarak bu kasın yırtılması
humerus başının daha az miktarda yukarı
kaymasına neden olacaktır.
Sonuç olarak tek taraflı tam kat rotator kılıf
yırtığından
şüphelenilen
hastalarda
direk
radyografide humerus başının yukarı kayması
tamir sonrasındaki prognozu göstermesi açısından
önemlidir. Sağlam omuzla karşılaştırıldığında
humerus başının glenoid'e göre 3'mm den fazla
yukarı kaydığı omuzlar preoperatif ve postoperatif
Constant skorlarıyla ters ilişkilidir ve postoperatif
kötü sonuç için bir gösterge olabilir. Büyük
miktarda yukarı kayması olan hastalarda ameliyat
sonrası sonuçlar da iyi olmamaktadır.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
Rotator kılıftaki etkilenen kasların değişikliğine
bağlı olarak hem Constant skorunda hem de
humerus başının glenoide göre yukarı kaymasında
5.
4
Bassett RW, Browne AO, Morrey BF, An KN.
Glenohumeral muscle force and moment mechanics in a
position of shoulder instability. J Biomechanics 1990;
23 : 405-415.
Bechtol CO.Biomechanics of the shoulder. Clin Orthop
1980; 146: 37-41.
Chen SK,Simonian PT, Wickiewicz TL, et al.
Radiographic evaluation of glenohumeral kinematics:a
muscle fatigue model. J Shoulder Elbow Surg 1999;
8:49-52.
Cotton RE, Rideout DF. Tears of the humeral rotator
cuff. A radiological and pathological necropsy survey. J
Bone Joint Surg 1964; 46B: 314-328.
Deutsch A, Altchek DW, Schwartz E, Otis JC, Warren
RF. Radiologic measurement of superior displacement
Murat Bezer ve ark.
of the humeral head in the impingement sydrome. J
Shoulder Elbow Surg 1996; 5 : 186-193.
6. Akpinar S, Özkoç G, Cesur N. Anatomy, biomechanics,
and physiopathology of the rotator cuff. Acta Orthop
Traumatol Turc 2003;37 Suppl 1:4-12.
7. Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of
the subscapularis muscle: Clinical features in 16 Cases. J
Bone Joint Surg 1991 ; 73B: 389-394.
8. Golding FC. The shoulder- the forgotten joint. Br J
Radiol 1962;.35: 149-158.
9. Weiner DS, Macnab I. Superior migration of the
humeral head. A radiological aid in the diagnosis of the
rotator cuff. J Bone Joint Surg 1970; 52B: 524-527.
10. Eating JR, Waterworth P, Shaw-Dunn J, Crossan J. The
relative strengths of the rotator cuff muscles. A cadaver
study. J Bone Joint Surg 1993; 75B: 137-140.
11. Poppen NK, Walker PS. Forces at the glenohumeral
joint in abduction. Clin Orthop 1978; 135: 165-170.
12. Ekin A, Özcan C. Massive rotator cuff tears: diagnosis
and treatment techniques. Acta Orthop Traumatol Turc
2003;37 Suppl 1:87-92.
13. Bezer M, Kocaoglu B, Erol B, Aydin N, Guven O.
Long-term results of open surgical repair of rotator cuff
tears. Acta Orthop Traumatol Turc 2004;38: 110-114.
14. Demirhan M, Atalar AC. Methods for fixation of the
rotator cuff. Acta Orthop Traumatol Turc 2003; 37
Suppl 1:83-86.
15. Hamada K, Fukuda H, Mikasa M, Kobayashi Y:
Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears.
Clin Orthop 1990; 254: 92-96.
16. Poppen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion
of the shoulder. J Bone Joint Surg 1976; 58A: 195-201.
17. Gazielly DF, Gleyze P, Montagnon C. Functional and
anatomical results after rotator cuff repair. Clin Orthop
1994; 304: 43-53.
18. Warner JJP. Management of massive irreparable rotator
cuff tears: The role of tendon transfer. J Bone Joint Surg
2000; 82A: 878-887.
19. Bölükbaşı S, Güzel VB, Şimşek A, Kanatlı U, Cila E.
Modified and classic acromioplasty for impingement of
the shoulder. Int Orthop 2002;26:10-12.
5
ORIGINAL RESEARCH
MODELLING THE EEG BASED EVENT-RELATED BRAINWAVES USING
STATISTICAL TIMES SERIES
Ömer Utku Erzengin1, Vildan Sümbüloğlu2, Sirel Karakaş3
Marmara Üniversitesi, Biyoistatistik ABD, İstanbul, Türkiye2Zonguldak Karaelmas Üniversitesi,
Biyoistatistik ABD, Zonguldak, Türkiye3Hacettepe Üniversitesi, Deneysel Psikoloji Uzmanlık Alanı, Ankara,
Türkiye
1
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to test whether the alpha oscillation in the auditory event-related
activity of the brain can be explained using an Autoregressive Integrated Moving Average (ARIMA)
model.
Methods: The sample consisted of 17 (11 males, 6 females), right-handed, healthy, volunteer participants.
Event-related activity was recorded under the omitted stimulus paradigm. Alpha response was obtained
through digital filtering. The alpha response of each participant was separately analyzed.
Results: The ARIMA(0,2,1) model was found to be applicable to alpha response that was evoked by
stimulus omission. ARIMA (0,2,1) shows that this activity is short-lasting and it fluctuates stochastically.
Conclusion: The present study showed that the alpha responses of single participants obtained under the
omitted stimulus paradigm were best modeled by the ARIMA (0, 2, 1) type of time series model.
Keywords: Event-related potential, ERP, Digital filter, Alpha response, Oscillation, ARIMA
EEG TEMELLİ OLAY-İLİŞKİ BEYİN DALGALARININ İSTATİSTİKSEL
ZAMAN SERİLERİ İLE MODELLENMESİ
ÖZET
Amaç: Çalışmanın amacı beyinin olay ilişki aktivesinin alfa osilasyonlarının Otoregresif Bütünleşik
Hareketli Ortalama - ARIMA – modeli ile açıklamaktır.
Yöntem: Çalışan örneklem 17 (11 erkek, 6 kadın) sağ elini kullanan, sağlıklı gönüllülerden oluşmuştur. Olay
ilişkili aktivite, atlanmış uyarıcı paradigması altında kaydedilmiştir. Alfa tepkisi sayısal filtreyle elde
edilmiştir. Her katılımcının alfa tepksi ayrı ayrı analiz edilmiştir.
Bulgular: Yapılan çalışma göstermektedir ki her bir katılımcının atlanmış uyarıcı paradigması için alfa
tepkisi, ARIMA (0,2,1) tipindeki zaman serisiyle en iyi modellenebilmektedir.
Sonuç: Yapılan çalışma atlanmış uyarıcı paradigması altında elde edilmiş, bir katılımcının alfa tepkilerinin
en iyi ARIMA (0, 2, 1) zaman serisiyle modellendiğini göstermiştir.
Anahtar Kelimeler: Olay ilişki potansiyel, Sayısal filtre, Alfa tepkisi, Salınım, Otoregresif bütünleşik
hareketli ortalama
Corresponding author:
Ömer Utku Erzengin, M.D.
Marmara Üniversitesi, Biyoistatistik ABD, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
6
Ömer Utku Erzengin, et al
Modelling the EEG based event-related brainwaves using statistical times series
INTRODUCTION
When FFT is used, the progression of the
oscillations over the time axis is made possible
through the application of digital filters. The cutoff frequencies of these filters are obtained in a
response-adaptive way since they are determined
from the limits of the resonant selectivities in the
amplitude characteristics that FFT provides1,19,20.
Digital filtering uses a function for extracting the
sinusoidal components from the analog timedomain waveform. In signal processing, also,
filters are used for extracting some parts of the
signal, such as those components that occur within
a certain frequency range. They are also used for
removing unwanted parts of the signal, such as
random noise.
Event-related potentials (ERPs) are time-varying
waveforms and they represent the neuroelectric
activity of the brain in response to sensory
stimulation or to execution of a motor, cognitive,
or psychophysiological task. ERPs are timelocked to events. This event may be a sensory
stimulus (such as a visual flash or an auditory
sound), a mental event (such as recognition of a
specified target stimulus), or the omission of a
stimulus (expectancy of a stimulus which however
is omitted).
The spontaneous activity of the brain, the
electroencephalogram (EEG), and the ERPs are
continuous over time. Accordingly, they are
analog signals. Recording the analog electrical
activity into a computerized environment is called
digital transformation or digitalization. In digital
transformation, electrical activity is recorded in
equally spaced time intervals.
Statistical techniques can also be used for
studying any time varying activity. According to
statistics, a time series is composed of
successively appearing data points which are
typically spaced apart in uniform time intervals.
The main goal of time series analysis is to identify
and understand the nature of time-dependent
events. There are several statistical techniques
whereby a time series can be modeled. One of the
most studied statistical time series models is that
of Box and Jenkins21. This Autoregressive
Integrated Moving Average (ARIMA) model
employs three sequential processes: the
autoregressive (AR) process, integrated (I)
process, and moving average (MA) process. The
technique is hence called the ARIMA model, a
synthetic term that combines the names of the
specified subprocesses. The Box and Jenkins
model requires stationary time series data for
identifying and analysing, which means no change
at mean and variance of series according to time.
Any analogue or digital time domain activity can
be represented by sinusoids. Frequency analysis
involves the conversion of the data in the timedomain to frequency domain. A widely used
technique of frequency analysis, is the fast Fourier
Transform (FFT) (Jean Baptiste Joseph Fourier,
1807). The purpose of FFT is to decompose a
complex time series with cyclical components into
a few underlying sinusoidal (sine and cosine)
functions of particular wavelengths (oscillations).
The transformation of the data from the timedomain to the frequency-domain finds the
frequency components whose superposition
produce the time-domain waveform1. FFT thus
demonstrates that the time-domain waveform is
represented with frequency components, which
are called event-related oscillations (EROs). In
this study one of the brains oscillations called
alpha activity is formulated with statistical time
series.
Autoregressive process (AR) is used on a time
series where observations are serially dependent.
In such data, one can estimate a coefficient or a
set of coefficients that describe consecutive
elements of a series from the specific, time-lagged
previous elements. Integration is a parameter,
which is computed for the series after it is
differenced once. Each integration order
corresponds to differencing the series being
forecast. A first-order integrated component
means that the forecasting model is designed for
the first difference of the original series. A
second- order component corresponds to using
second differences. An integration parameter is
used for obtaining stationary time series. An
integration parameter that equals 1 denotes that
the time series is increasing linearly, one that
The advantage of FFT is the simultaneous
demonstration of the frequency components that
make up the time-domain waveform2-8. A new
and/or pioneering method of analysis
involves the simultaneous description of the
frequency components in the time-frequency
domain. Among these are the various forms of
wavelet transform, wavelet entropy, Wigner
transform, Cohen’s class of distributions, shorttime Fourier transform and time-frequency
component analyzer9-18. These show the
progression of the oscillations over the time
axis9,19.
7
equals to 2 denotes that the time series is
fluctuating over time. The moving average
process (MA) is independent from the
autoregressive process. Each observation in a time
series can also be affected by an error or errors in
the past. Each observation can thus be estimated
from the previous errors.
down, 12 dB /octave). It was recorded with a
sampling rate of 512 Hz and a total recording time
of 2000 ms. The pre- and post-stimulus interval
were each 1000 msec. The single sweeps of each
participant (range: 12 - 29 sweeps for each
participant) were digitally band-pass filtered in the
alpha band range (8-12 Hz)22.
The brain electricity is a time–varying activity.
The aim of this study was to test whether the
alpha oscillation (8-12 Hz) which is obtained
through the digital filtering of the ERPs that are
recorded under the omitted stimulus paradigm can
be formulated through ARIMA models.
RESULTS
METHODS
Calculations for digital filtering were performed
under Octave for Linux (GNU license), and
statistical analysis was made under R for Linux
(GNU license). Graphics were prepared using
SPSS 11.5 (licensed for Marmara University,
Department of Biostatistics).
Participants
Model Fitting Procedures
The sample consisted of 17 (11 males, 6 females),
right-handed, voluntary participants. Mean age of
participants was 22.5 and the standard deviation
was 2.3 (min.: 20, max.: 27). The participants
were reportedly healthy. Hearing level, which was
investigated using computerized audiometric
testing, was found to be within normal limits. One
of the participants was called ALGU in short
(nickname) and ALGU’s data was used as a
sample.
The time series analysis method of Box and
Jenkins involves special procedures. First ofall,
the time series must be converged into a stationary
form according to time. Afterwards, the converted
time series are modeled with the help of
autocorrelation
function
and
partial
autocorrelation function.
Autocorrelation function (ACF) and partial
autocorrelation function (PACF) are the major
tools in the Box and Jenkins method. ARIMA
process is thus determined by ACF and PACF
graphics. Autocorrelation is a kind of correlation
coefficient. However, instead of a correlation
between two different variables, the correlation is
between two values of the same variable at
consecutive time lags (e.g. Xt and Xt+k etc.). The
partial autocorrelation removes the effect of
shorter autocorrelation lags from the correlation
estimate at longer lags. The partial autocorrelation
at lag k is the autocorrelation between Xt and Xt-k
that is not accounted for by lags 1 through k-1.
Electrophysiological Procedures
Electrophysiological responses were obtained
under the repetitive, omitted stimulus paradigm22.
Auditory stimuli were presented over the earphones. The frequency of the auditory stimuli was
1000 Hz. The amplitude and duration of the
auditory stimuli were 65 dB and 50 msec. Stimuli
were presented at the rate of 2/sec. Stimulation
consisted of blocks of five stimuli; in each block,
four consecutive stimuli were presented and the
fifth was omitted. The task of the participant was
to decide on the time of occurrence of the omitted
stimulus.
The first stage of the analysis involved the
calculation of unfiltered, single sweep ERPs and
the calculation of filtered ERPs (f-ERP) that show
the alpha response. In the next stage, the
autocorrelations and partial correlations were
calculated for single sweeps. The autocorrelation
and partial correlation graphics are shown in
Figure 1.
Electroencephalographic (EEG) activity was
recorded over the Fz recording site (ref: linked
earlobes; ground: forehead) of the 10-20 system
under eyes-open condition. Bipolar recordings
were
made
of
electrooculogram
and
electromyogram for monitoring eye movement
artifacts and muscle artifacts, respectively. Epochs
with artifacts were discarded through online
rejection (of responses whose amplitudes exceed
±50 mV) and offline rejection (through visual
inspection). The EEG was amplified and filtered
with a bandpass between 0.16 - 70 Hz (3 dB
The ACF and PACF of each participant showed
that the function represented by the sweeps did
not have a stationary time series trend. Thus, in
the third stage, the time series model that best fits
these sweeps was investigated. To this end,
autoregressive, moving average, seasonal and
8
The integration parameter I is equal to 2, that
means there are stochastic fluctuations in the time
series. Linear exponential smoothing models
(stochastic fluctuations) are ARIMA models,
which use two nonseasonal differences in
conjunction with MA terms. The second
difference of a series Zt is not simply the
difference between Zt and itself lagged by two
periods, but rather it is the first difference of the
first difference. A second difference of a discrete
function is analogous to a second derivative of a
continuous
function;
it
measures
the
"acceleration" or "curvature" in the function at a
given point in time.
The ARIMA (0,2,1) model calculated for the
participant, “ALGU”, could be expressed in the
form of the following mathematical equation:
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6012at-1+ at
where Zt is last observed time series value, Zt-1 is
only one lag before observed time series value, Zt2 is two lag before observed time series value, at-1
is a residual term of Zt-2 and Zt-1, and at is a
residual term of Zt-1 and Zt. Moreover the ARIMA
(0,2,1) coefficient (0.6012) is significant at the
p<0.01 level. The calculated coefficients for the
data of the present study were, accordingly,
optimally obtainable values (Table I).
exponential smoothing models were tested. None
of these models sufficiently explained the ACF
and PACF. Thus, in the fourth stage, first-order
difference was calculated whereafter the ACF and
PACF were recalculated.
Figure 2 shows that, in spite of the first-order
difference manipulations, a stationary time series
trend could still not be achieved. At the fifth
stage, a second-order difference was calculated
whereafter the ACF and PACF were again
recalculated.
Figure 3 shows that, by taking the second-order
difference, the time series gained a stationary
character.
This manipulation involves the usage of the
Autoregressive Integrated Moving Average Model
(ARIMA). The parameters of the ARIMA were
(0,2,1). These values indicate, respectively, that
the data did not show an autoregressive structure
(AR: 0); that is, it fluctuated (I: 2); and the data
were described by only one moving average
coefficient for the residual (MA: 1) that varied
between 0.60 and 0.88. Statistically, the
coefficients of the moving average for the residual
should be between 0.5 and 0.9.
Fig. 1: The autocorrelation function (ACF) and partial autocorrelation function (PACF) of the alpha response (8-12 Hz) of a typical
participant that was obtained in response to omitted stimuli.
Fig. 2: First-Order Difference of ACF and PACF for the alpha response (8-12 Hz) of a typical participant that was obtained in
response to the omitted stimuli.
9
Fig. 3: Second-Order Difference of ACF and PACF for the alpha response (8-12 Hz) of a typical participant that was obtained in
response to the omitted stimuli.
Table I: Time Series Equations for the Responses of Participants Obtained under the Omitted
Stimulus Paradigm and the Portmanteau Statistics of the ARIMA (0,2,1) Models for Each
Participant.
Participants
ALGU
AYBA
BIES
EMYI
FEBE
GOUS
HAKA
HIGU
MUKU
MUSU
NASA
ORGU
OZBE
OZOZ
TATA
TAUL
YEUN
ARIMA (0,2,1) Model
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6012at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.7264 at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.7045 at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6876at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6776at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6522at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6822at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.7129at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6853at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6762at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6903at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6132at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.8820at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.7461at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6102at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6777at-1+ at
Zt= 2Zt-1- Zt-2-0.6237at-1+ at
T-Ratio
29.566
47.934
58.528
56.865
47.927
47.834
56.042
57.682
51.217
52.081
48.409
44.892
109.94
96.761
47.041
54.347
47.927
p-Value
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
0.00000
Q-Statistics
P = 0.28
P = 0.65
P = 0.60
P = 0.29
P = 0.81
P = 0.50
P = 0.44
P = 0.46
P = 0.71
P = 0.66
P = 0.40
P = 0.33
P = 0.28
P = 0.65
P = 0.60
P = 0.29
P = 0.81
Fig. 4: Left panel: The difference between the actual data and the data simulated by the ARIMA (0, 2, 1) model: The error of prediction.
Right panel: The autocorrelation and the partial autocorrelation of the error term of the ARIMA (0, 2, 1) model were found to be within
the confidence interval limits. This shows that the model does not produce any systematic error.
10
Model Adequacy
• In the ARIMA model, the coefficient for AR
was “0”; this shows that the data does not show an
autoregressive structure. According to Box and
Jenkins, ARIMA(0,2,1) fits short-lasting data of
sudden appearance21. The event-related alpha
oscillation in fact terminates right after the
decision of the participant with respect to the
temporal point at which the omission occurred.
Statistical modeling techniques such as those used
in analyzing time series require model checking.
Model checking is a test of the model adequacy.
In the time series methodology of Box and
Jenkins, model adequacy is checked by analyzing
the residuals of time series. Residuals represent
the difference between the values that
areestimated from the model and those observed
in the time series. The residuals have to be in the
form of white noise. Furthermore, the values for
the autocorrelation function and the partial
autocorrelation function have to be nonsignificant
at all lags. This would show that the residual
(white noise) is a stationary time series or a
stationary
random
process
with
zero
autocorrelation and zero partial autocorrelation.
This procedure is realized using Portmanteau test
statistics. A portmanteau (most of the time called
Q-Statistics) test is a test for serial correlation up
to the specified lag (order). In the present study,
the graphic representation of the systematic
residual in Fig. 4 was calculated mathematically
with also the Portmanteau Statistics21.
• The coefficient for I was “2”. This shows that
the data has a fluctuating character. The eventrelated alpha response is a fluctuating brain signal.
• The coefficient for MA was “1”. This indicates
the existence of a stochastic process that can be
described by a weighted sum of white noise error
and the white noise error in the preceding periods.
In the digitally filtered alpha response, each data
point on the alpha waveform is determined with
the
previous
ones.
Furthermore,
brain
neuroelectricity is a complex phenomenon and no
recording is devoid of methodological and
technical contamination, and the contamination of
brain activity that unrelated to that under
experimental investigation.
The null hypothesis of Portmanteau test statistics
is that all autocorrelation values are equal to zero.
A p-value smaller than 0.05 justifies the rejection
of the null hypothesis and shows that the time
series is not in the form of white noise. According
to Table I, the p-values are larger than 0.05, this
shows that the difference between observed values
and those estimated from the ARIMA model are
nonsignificant. Accordingly, the residuals in the
present data are in the form of white noise.
The foregoing coefficients of the ARIMA model
fits in with the electrophysiological representation
of expectancy in humans. The process of
expecting an event terminates with its appearance
(thus, AR=0) and the alpha response, the best
electrophysiological representation of expectancy,
characteristically oscillates within the 8-12 Hz
frequency range (thus, I=2). Finally, mankind is
not a perfect machine; its responses are not strictly
precise and not 100 % reliable; thus “error” of
recording is to be expected in human responses
(thus MA=1). These points show the statistical
ARIMA
model
can
represent
human
electrophysiological responses in cognitive
processing.
DISCUSSION
ARIMA (0,2,1) models describe a short-term
process that ends rapidly. It is not possible to
estimate the future processes with an ARIMA
(0,2,1) model; such a model adequately describes
only the specific time interval for which the model
is designed. The present study showed that,
among the time series models, ARIMA (0, 2, 1)
best fitted the omitted stimulus alpha response of
single participants. As is pointed out below, this
finding is in line with the phenomenology of the
omitted stimulus response22.
REFERENCES
1.
2.
After fitting a time series model, the model
adequacy was checked with Portmanteau test
statistics. Portmanteau test statistics show that
after fitting the model, residuals for alpha activity
oscillations were nonsignificant.
3.
4.
11
Karakaş S, Erzengin ÖU, Başar E. A new strategy
involving multiple cognitive paradigms demonstrates
that ERP components are determined by the
superposition
of
oscillatory
responses.
Clin
Neurophysiol 2000; 111: 1719-1732
Başar E. EEG-Brain Dynamics: Relation between EEG
and Brain Evoked-Potentials. Amsterdam: Elsevier
Publication,1980.
Brandt ME, Jansen BH. The relationship between
prestimulus alpha amplitude and visual evoked potential
amplitude. Int J Neurosci 1991; 61: 261-8.
Jervis BW, Nichols MJ, Johnson TE, Allen, Hudson NR.
A fundamental investigation of the composition of
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
auditory evoked potentials. IEEE Trans Biomed Eng
1983; 30: 43-49.
Kolev V, Yordanova J. Analysis of phase-locking is
informative for studying event-related EEG activity.
Biol Cybern 1997; 96: 229-235.
Parvin C, Torres F, Johnson E. Synchronization of
single evoked response components: Estimation and
interrelation of reproducibility measures. In Rhythmic
EEG Activities and Cortical Functioning. Amsterdam:
Elsevier, 1980.
Röschke J, Mann K, Riemann D, Frank C, Fell J.
Sequential analysis of the brain’s transfer properties
during consecutive REM periods. Electroencephalogr
Clin Neurophysiol 1995; 96: 390-397.
Solodovnikov VV. Introduction to the Statistical
Dynamics of Automatic Control Systems. New York:
Dover Publications 1960.
Başar E. Brain Function and Oscillations I: Brain
Oscillations. Principles and Approaches Heidelberg:
Springer-Verlag 1998.
Başar E. Brain Function and Oscillations II: Integrative
Brain Function. Neurophysiology and Cognitive
Processes. Heidelberg: Springer-Verlag 1999.
Cohen L. Time-frequency distributions: A review. Proc
IEEE 1989; 77 (7): 941-81.
Demiralp T, Ademoğlu A, Schürmann M, Başar E.
Wavelet analysis of brain waves. In: Başar E, editor.
Brain Function and Oscillations: I. Brain Oscillations.
Principles and Approaches. Heidelberg: Springer-Verlag
1998.
Demiralp T, Ademoğlu A, Schürmann M, Başar-Eroğlu
C, Başar E. Detection of P300 in single trials by the
wavelet transform (WT). Brain Lang 1999; 66: 108-128.
14. Özdemir AK., Karakaş S, Çakmak ED, Tüfekçi Dİ.,
Arıkan O. Time-frequency component analyser and its
application to brain oscillatory activity. Journal of
Neuroscience Methods 2005; 145: 107-125.
15. Rosso OA, Blanco S, Yordanova J, Kolev V, Figliola A,
Schürmann M, Başar E. Wavelet entropy: A new tool
for analysis of short-duration brain electrical signals. J
Neurosci Methods 2001; 105: 65-75.
16. Samar VJ, Bobardikar A, Rao R, Swartz K. Wavelet
analysis of neuroelectric waveforms: A conceptual
tutorial. Brain and Lang 1999; 66: 7-60.
17. Tağluk, M.E., Çakmak, E.D., Karakaş, S. Analysis of
time-varying energy of brain responses to an oddball
paradigm using short-term smoothed Wigner-Ville
distribution. Journal of Neuroscience Methods 2005;
143: 197-208.
18. Yordonova J, Kolev V, Rosso OA, et al. Wavelet
entropy analysis of event-related potentials indicates
modality of independent theta dominance. J Neurosci
Methods 2002; 117: 99-109.
19. Farwell LA, Martinerie JM, Bashore TR, Rapp PE,
Goddard PH. Optimal digital filters for long-latency
components of the event-related brain potential.
Psychophysiology 1993; 30: 306-315.
20. Cook III. EW, Miller GA. Digital filtering: Background
and tutorial for psychophysiologists. Psychophysiology
1992; 29: 350-367.
21. Box GEP, Jenkins GM, Reinsel GC. Time Series
Analysis, Forecasting and Control, 3rd ed. NJ: Prentice
Hall 1994.
22. Demiralp T, Başar E. Theta rhytmicities following
expected visual and auditory targets. Int J Psychophysiol
1992; 13: 147-160
12
ARAŞTIRMA YAZISI
ANNELERİN EMZİRME VE SÜT ÇOCUĞU BESLENMESİ KONUSUNDAKİ BİLGİ,
İNANIŞ VE UYGULAMALARI: NİTELİKSEL BİR ARAŞTIRMA
Gizem Samlı1, Bülent Kara1, Pemra Cöbek Ünalan2, Bülent Samlı1, Nazan Sarper1, Ayşe Sevim Gökalp1
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Tıp Fakültesi, Kocaeli Üniversitesi, Kocaeli, Türkiye 2Aile
Hekimliği Ana Bilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
1
ÖZET
Amaç:Bu çalışma, annelerin süt çocuğu beslenmesi ve emzirme konusundaki bilgi ve uygulamalarının ortaya
çıkarılmasını amaçlayan niteliksel bir araştırmadır. Çalışma grubunu 9-15 aylık bebeği olan ve farklı eğitim
seviyesi, sosyal ve ekonomik yapıdan 40 anne oluşturmuştur.
Yöntem:Çalışmanın verisi, yarı yapılandırılmış sorulardan oluşan bir akış formunun kullanıldığı derinlemesine
görüşmeler ile toplanmıştır.
Bulgular:Analiz sonrasında, görüşmeler sırasında annelerin ifade ettikleri şu ana temalar altında toplanmıştır:1Annelerin anne sütü verme kararını etkileyen süreçler, 2-Anne sütü ile ilgili bilgi ve inanışlar, 3-Emzirme
uygulamaları, 4-Annelerin ek besin başlama kararını etkileyen durumlar, 5-Annelerin ek besinlerle ilgili bilgi ve
tutumları. Yurdumuzda emzirme alışkanlığı yaygındır. Çalışmamızda da annelerin tümü bebeklerini
emzirmişlerdir. Ancak anne sütünün yeterliliği konusundaki endişeleri ve sosyal baskılar ek gıdalara erken
başlanmasına neden olmaktadır. Eğitimler, anne sütü yeterliliğinin değerlendirilmesinde bebeğin kilo alımının
esas belirteç olduğu ve anne sütünün tek başına 6 ay yeterli olduğu yönünde vurgu yapmalıdır. Ek gıdaların
seçiminde ailelerin alım gücü etkili olmakla birlikte, kısıtlı olanakların uygun şekilde kullanılması için ek
gıdaların niteliği ve başlama zamanları konusunda yeterli bilgisi olmadığı görülen annelere danışmanlık verilmesi
yararlı olacaktır. Anneler bebek beslenmesi konusunda sağlık çalışanları tarafından birebir görüşmeler ve basılı
materyallerle eğitilmeyi tercih etmektedir.
Sonuç:Bebek beslenmesinin iyileştirilmesi için topluma yönelik programların hazırlanmasından önce annelerin
düşünce, inanış ve gereksinimlerinin belirlenmesi yararlı olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Emzirme, Süt çocuğu beslenmesi, Niteliksel araştırma, Annelerin düşünceleri
KNOWLEDGE, BELIEFS AND PRACTICES OF MOTHERS ABOUT BREASTFEEDING
AND INFANT NUTRITION: A QUALITATIVE STUDY
ABSTRACT
Objective:This is a qualitative research that aims to explore the mothers’ knowledge and practices regarding
infant nutrition and breastfeeding. Forty mothers with infants aged 9-15 months- and with varing different
backgrounds in education, social and economic structure, formed the study groups.
Method:The data was collected by means of depth interviews useing of a semi-structured questionnaire.
Results:After the analysis the mothers’ words during the interviews were classified under these main themes: 1Procedures affecting mothers’ breastfeeding decision 2-Knowledge and beliefs regarding breast-milk, 3Breastfeeding practices, 4-Factors influencing the decisions of feeding with non-breast milk products 5-Mothers’
knowledge and attitudes to complementary nutritients/foods. Breastfeeding is a common habit in Turkey. In our
study all of the infants were breastfed. But the mother’sanxiety about the sufficiency of breast-milk and social
pressure leads to starting with complementary nutritients/foods early. Education must emphasize exclusive
breastfeeding in the first 6 months and following the weight gain of the infant as the major indicator for
assessment of its sufficiency. Although the economic level of the family affects the selection of the
complementary foods, supervision is necessary for mothers who do not know enough about the quality of the
foods and time of addition to the diet. Mothers prefer one to one interviews with health professionals and using
printed materials about infant nutrition.
Conclusion:Before preparing community-based programs to improve infant nutrition, the mothers’ opinions,
beliefs and needs, should be taken into account.
Keywords: Breast-feeding, Infant nutrition, Qualitative study, Mothers’ opinions
Dr. Pemra Çöbek Ünalan
Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi
Hastanesi, Altunizade, İstanbul, Türkiye
13
Gizem Samlı ve ark.
Annelerin emzirme ve süt çocuğu beslenmesi konusundaki bilgi, inanış ve uygulamaları: niteliksel bir araştırma
amaçlanmıştır.
Bu
nedenle
süt
çocuğu
büyümesinde aylık takiplerine gelen ve bu
dönemde doktorlarından beslenme ile ilgili eğitim
alabilen anneleri içermesi için Kocaeli
Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlam Çocuk
Polikliniği’ne takibe gelen anneler, İzmit Çenedağ
ve Hereke 3 no’lu Sağlık Ocağı’na başvuran
anneler ve Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Servisi’nde yatarak tedavi edilen hastalardan da
özellikle malnütrisyonlu çocukların anneleri
örneklem grubunu oluşturmuştur. Örneklem grubu
içinde ev hanımı ve eğitimi ilkokul düzeyinde
olan annelerin yanı sıra, orta, lise ve yüksek
öğrenim görmüş ve çalışan anneler ile ekonomik
düzeyi kötü olan annelerin de yer almasına özen
gösterilmiştir. Obezite de bir beslenme sorunu
olmakla birlikte bu çalışmaya dahil edilmemiş,
ülkemizde süt çocuklarında daha büyük sorun
olan erken, yanlış ve yetersiz ek gıdalarla
beslenme
ve
anne
sütünden
yeterince
yararlanamama
konusunun
araştırılması
hedeflenmiştir. Bu amaçla Türkiye’de bebek
beslenmesi ile ilgili sorunlar konusundaki yayınlar
taranarak ilgili konuda açık uçlu sorular içeren bir
görüşme formu hazırlanmıştır. Annelerin, anne
sütü, ek gıdalara geçiş, ek gıdaların niteliği
konusundaki bilgileri, uygulamaları ve bu bilgileri
nerelerden edindikleri sorulmuştur.
GİRİŞ
Beslenme
durumunun
değerlendirilmesinde
Dünya Sağlık Örgütü’nün de önerdiği üç gösterge
kullanılmaktadır1. Yaşa-göre-boyun düşük olması
beslenme sorununun kronik olduğunu, boya-göreağırlığın
düşük
olması
akut
beslenme
yetersizliğini gösterir; yaşa-göre ağırlığın düşük
olması hem akut hem de kronik beslenme
yetersizliğinde
görülebilir1.
Yaşa-göre-boy
endeksine göre, referans grubun ortanca
değerinden eksi iki standart (-2SD) sapma
gösteren çocuklar, yaşlarına göre kısa (bodur“stunded”) kabul edilmektedir. Türkiye Nüfus ve
Sağlık Araştırması (TNSA) 2003 verilerine göre
24-59 aylık çocukların yaklaşık yüzde 15’i
bodurdur2. TNSA 1998 verilerine göre çocukların
%2,3’ünün boylarına göre, %9,7’sinin de
yaşlarına göre düşük ağırlıklı olduğu, genel
malnütrisyon
sıklığının
%8.7
olduğu
saptanmıştır3. Tüm bu göstergeler, ülkemizdeki
bebek beslenmesi uygulamalarında önemli
sorunlar olduğunu yansıtmaktadır.
Ülkemizde süt çocukluğu ve erken çocukluk
dönemindeki mortalitenin yüksek oluşundan
başlıca malnütrisyon-enfeksiyon kısır döngüsü
sorumludur4. 1989’da Hayran ve arkadaşlarının
Kocaeli il merkezinde 0-6 yaş grubu çocuklarda
yaptığı araştırmada, çocukların %32’sinin yaşa
göre ağırlıklarının normalin altında olduğu, bu
durumun anne eğitim düzeyinin düşüklüğü ve
çocuk sayısının artışı ile paralellik gösterdiği
bulunmuştur5. Bizim çalışmamız da ülkenin
değişik yerlerinden göç alma ve sanayi merkezi
olma özelliği nedeniyle farklı sosyo-kültürel
yapıları içeren Kocaeli ilinde yapılmış ve
annelerin süt çocuğu beslenmesiyle ilgili bilgi,
inanış ve uygulamaları, derinlemesine bireysel
görüşme yönteminin kullanıldığı niteliksel bir
araştırmayla değerlendirilmiştir.
Görüşmelerin tamamı niteliksel araştırma
konusunda eğitim almış olan bir kadın araştırmacı
tarafından yapılmıştır. Çalışma konusunda
bilgilendirilen annelerden gönüllü olanlarla
görüşülmüştür. Görüşmeler hastane veya sağlık
ocağının bir odasında gerçekleştirilmiş, anne,
görüşmeci ve bazen de çocuk dışında kimse odaya
alınmamıştır. Görüşmeler annelerin izniyle teybe
kaydedilmiştir. Görüşme yaklaşık 60 dakika
sürmüş, aynı gün teyp kayıtları yazıya
dökülmüştür. Yöntemde önerildiği şekilde,
görüşmeci az konuşup daha çok dinlemiş ve
anneyi yönlendirmemeye özen göstermiştir.
Başlangıçta belli bir anne sayısı hedeflenmemiş,
annelerin görüş ve uygulamaları birbirini
tekrarlayıp, değişik görüşler ortaya çıkmadığı
izlenimi edinilene kadar çalışma sürdürülmüştür.
Görüşmeler 7 aylık bir zaman diliminde
tamamlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Annelerin, süt çocuğu beslenmesi konusundaki
bilgileri ile davranışları, algı ve inanışlarından
etkilenerek ortaya çıkan davranışlardır. Bu
nedenle annelerin karar vermesini etkileyen süreci
anlamayı amaçladığımız bu çalışmada araştırma
tipinin niteliksel olmasına ve verinin birebir
derinlemesine görüşmeler yoluyla toplanmasına
karar verilmiştir.
Annelerin yaşı, eğitimi, mesleği, eşinin mesleği ve
işi, çocuk sayısı sorulmuştur. Bebeklerin boy,
ağırlık ve yaşları kaydedilmiş ve Gomez
sınıflamasına göre (yaşa-göre-ağırlık) beslenme
durumları değerlendirilmiştir.
Çalışma grubu, yaş, eğitim, ve ekonomik
düzeyleri farklı olan annelerden seçilerek bu
değişkenler nedeniyle yapılan farklı uygulamalar
varsa onlara rastlama olasılığını artırmak
14
Teyp kayıtları, görüşmeci ve danışman öğretim
üyeleri tarafından birlikte çözümlenmiş, tema
analizi
yöntemiyle
elde
edilen
bilgiler
değerlendirilmiştir. Ortaya çıkan ana temaların
dışında kalsa, ya da tek bir anne tarafından ifade
edilmiş olsa bile tüm cümleler dikkate alınmıştır.
Bu bilgiler ışığında annelere bebek beslenmesini
iyileştirme
konusunda
sunulacak
öneriler
belirlenmiştir.
‘’İlk 5 gün sütüm yoktu, tanıdık kadınlar gelip
emzirdi. Şerbet de verdik. Sonra sütüm geldi’’.
‘’Mememin ucu yoktu. Kaba sağdım. Kabın
temizliğinden emin olamayınca mamaya başladım
üçüncü ayda. İdrar yolu enfeksiyonu geçirince
kaptan mikrop kaptırdığımı düşündüm.’’
‘’Ağladıkça emziriyorum’’
‘’İlk günler çabuk yoruluyor diye sık sık
emzirdim’’
‘’Bir
buçuk
yaşına
kadar
emzirmeyi
düşünüyorum.’’
‘’Aile büyüklerimiz ek gıdaya erken başlamamızı
istiyordu. Ancak ben elimdeki kitapçığa göre 6 ay
boyunca emzirdim. Altıncı ayda başka şeylere
başladım.’’
Araştırma planı Koacaeli Üniversitesi Tıp
Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.
BULGULAR
Toplam 40 anneden oluşan çalışma grubunun
demografik özellikleri ve bebeklerin beslenme
durumu Tablo I’de gösterilmiştir. Analiz
sonucunda ortaya çıkan ana temalar Tablo II’de
sıralanmıştır.
3-Anne sütüyle ilgili bilgi ve inanışlar: Anne
sütünün üstün nitelikleri oldukça fazla sayıda
katılımcı tarafından farklı yanlarıyla ifade
edilmiştir.
Ancak
kolostrumun
bebeğe
verilmemesi ile ilgili inanış da tekrar edilen
ifadelerden biri olmuştur.
1-Annelerin anne sütü verme kararını
etkileyen süreçler, kişiler, kaynaklar: Anneler,
bebeklerini emzirme kararını verirken evdeki
büyüklerin ve çevrenin yanısıra çeşitli basılı
eğitim malzemeleri, ile basın yayın organları ya
da sağlık çalışanları tarafından verilen bilgilerden
etkilendiklerini belirttiler.
‘’Annem emzirilen bebek daha iyi olur dedi.”
‘’Anne sütünü 2 yaşa kadar vereceğim.
Televizyonda öyle diyorlardı.’’
‘’Doktor kontrolde anne sütü yeterli mamaya
gerek yok dedi, ama evdeki baskılara
dayanamadım. Biberonu zorla verdim. Sonra da
anne sütünü iyice bıraktı.’’
‘’Çevremden ‘’bebeğini aç bırakıyorsun’’
suçlamaları bile geldi ama ben ilk 6 ay anne sütü
dışında bir şey vermedim.’’
‘’Bana beslenme konusunda kitapçık verildi. Çok
işime yaradı. Köyde doğum yapan birine de
gönderdim.’’
‘’Hastanelerde beslenme konusunda ayda bir iki
saatlik toplantılar olsa veya sağlık ocağı
hemşireleri bizi eğitim için çağırsa, seve seve
giderdim.’’
‘’Sağlık ocağı kalabalık, doktorla bu konuları
rahat konuşamıyoruz.’’
‘’Kaynanamlar ilk gelen pis süt aksın diyerek onu
sağdılar, sonra emzirdim’’.
‘’ Üçüncü ayda hamile kalmışım. Sütün tadı mı
değişti, ne oldu? Almadı artık sütümü. Çok
üzüldüm ama.’’
‘’Bebeğim 3,5 ay meme emerken kilosu çok
iyiydi, memeden kesildi, durmadan kilo düşüşü
ondan sonra oldu.’’
‘’Anne sütünün tüm hastalıklardan koruduğuna
inanıyorum.’’
‘’Anne sütü sadece D vitamini hariç, tüm
vitaminleri içeriyor. Sulu olması, temiz, ılık ve
hazır olması bence çok önemli.’’(İlkokul mezunu,
eşi öğretmen bir anne)
‘’Anne sütü zaten bir ilaç. Bir buçuk aylıkken
çocuğum anjin olmuştu. Doktor ilaç vermedi. Sen
emzir, geçer dedi.’’
‘’İlk, kolostrum denilen sarı bir su geliyor. O çok
faydalı.’’ (Lise mezunu bir anne)
‘’Keşke doğum izni daha çok olsaydı. Bizde
doğum izni 1,5 ay. Çalışınca herhalde stres ve
yorgunluktan sütüm azaldı.’’
4-Mama başlama kararını etkileyen durumlar:
Annelerin mama başlama kararını nasıl verdikleri
konusundaki ifadeleri sık uyanma, annenin ilaç
kullanması,
annenin
hamile
kalması,
kayınvalidenin isteği, mamanın daha besleyici
olduğu şeklindedir.
2-Emzirme uygulamaları: Annelerin nasıl ve ne
kadar emzirdiklerini belirleyen bazı geleneksel
uygulamalar olduğu gibi sağlık sektörü tarafından
hazırlanmış basılı malzemelerin de izlendiği ve
dikkate alındığı belirtilmiştir.
15
Tablo I: Çalışma grubunun demografik özellikleri ve bebeklerin beslenme durumu.
Anne yaşı
Annenin eğitimi
Annenin mesleği
Eşin çalışması
Çocuk sayısı
Çocukların yaşı
(Tamamlanan ay esas alınmıştır)
Bebeğin Gomez sınıflamasına
n
%
19-29
30
%75
30-39
10
%25
Okur yazar değil
4
%10
İlkokul
20
% 50
Ortaokul-lise
13
%32,5
Yüksekokul
3
%7,5
Ev hanımı
36
%90,0
Öğretmen
3
%7,5
Muhasebeci
1
%2,5
Sürekli işi var
37
%92,5
İşsiz
3
%7,5
1-2
29
%72,5
3-4
8
%20,0
5-7
3
%7,5
9-11 aylık
18
%45
12-15 aylık
22
%55
2
%5,0
Normal kilolu
24
%60,0
Hafif beslenme bozukluğu
9
%22,5
Orta beslenme bozukluğu
4
%10,0
Ağır beslenme bozukluğu
1
%2,5
göre Fazla kilolu
beslenme durumu
40
Toplam
Tablo II: Araştırma sonucunda ortaya çıkan ana temalar.
1. Annelerin anne sütü verme kararını etkileyen süreçler (kişiler, kaynaklar)
2. Anne sütüyle ilgili bilgi ve inanışlar
3. Emzirme uygulamaları
4. Annelerin ek besin başlama kararını etkileyen durumlar
5. Annelerin ek besinlerle ilgili bilgi ve tutumları
16
‘’Sabah çay içiyor. Televizyonda çocuklara iyi
gelir demişlerdi.’’
‘’Başka bir şey alamadığım için günde bir litreye
kadar inek sütü verdim.’’
‘’Çocuğum meyve püresi yemez. Hazır meyve
suyunu çubukla falan oynar gibi içiyor’’
‘’Et alıp veremiyorum. Zaten kırmızı et ağır
gelir.’’
‘’Çocuğum 15 aylık. Balık yedirmiyorum. Süt
içtiği için zehirlenme olabilir diye.’’
‘’Evde meyve olunca, ancak 4-5 günde bir eline
veriyorum.’’
‘’Kendi çorbalarımızdan, bir de yemeklerin
suyunu veriyorum.’’
‘’Sofra yemekleri boğazında kalır diye korkup
veremedim. Yemeğin suyuna ekmek doğrayıp
veriyorum.’’
‘’Aburcuburu çok seviyor. Çikolata, balık kraker
sürekli elinde. Çekirdeğe gofrete çok düşkün.’’
(14 aylık orta derecede malnütrisyonlu bebeği
olan anne)
‘’ Durumum elverseydi, pirinç unu, Arı mama
yerine eczanelerdeki mamalardan verirdim. İki
günde bir balık yedirirdim, et, tavuk yedirirdim.
Çorbasına her çeşit sebze katardım. Her gün
yoğurt, çeşitli meyveler alır yedirirdim. ’’
‘’Çocuğa hiç sebze vermiyorum. İshal olur, onun
için. Komşular öyle söylüyor.’’ (9 aylık bebeği
olan, okur –yazar olmayan bir anne)
‘’Geceleri sık uyandığı için mama başladım.’’
‘’Bebeğim dört aylıkken, dişimdeki apse için 3
gün Duocid® iğne verdiler ve doktorum bu sürede
‘’emzirme, dışarı sağ’’ dedi. Üç gün bebeğim çok
ağladı. Üç günden sonra kızım beni istemedi,
sütüm artık çok az geliyordu. Sonra ben
hamileymişim, onun da etkisi oldu tabii. Mama
verdim.’’
‘’Gebelikten korunmak için iğne yaptırıyorum.
Bunun için 3 aylıkken emzirmeyi kestim.’’
‘’Hafif olduğu için ilk pirinç unuyla muhallebi
yaptım ama kayınvalidem Arı mama vermemi
söyledi. Daha iyi beslermiş.’’
’’Arı mamanın içinde sütü falan var. Şekeri, her
şeyi hazır oluyor. Her şeyi içinde. Suyla
pişiriyorum.’’
5-Annelerin ek gıdalarla ilgili bilgi ve
tutumları: Yöresel, çevresel ve ekonomik
durumların ek gıdalarla ilgili bilgi ve tutumları
etkilediği ancak annelerin yazılı ve görsel basın
ile çocuğun tercihlerinden de etkilendikleri
belirtilmiştir. Ekonomik koşullar önemli bir
sınırlayıcı olarak tekrar edilmiştir.
‘’İki aydan sonra çocuğa inek sütü verebiliriz.’’
‘’Doymayıp ağlayınca, ineğimiz olduğu için,
başka mama alacak paramız olmadığı için inek
sütü verdim.’’
‘’Mısır unu, buğday unu ve tereyağı karıştırıp
kaynatıp kavanozlara koyuyoruz. Kaynanam laz
maması diyor. Her öğünde bir kaşık sütle
karıştırıp veriyoruz.’’
‘’Televizyonda dinledim. Bir yaşına kadar
kesinlikle inek sütü verilmemesi gerektiği
söyleniyor.’’
‘’İlk yoğurt verdim, kolay hazmedileceği ve
kemikleri geliştireceği için.’’.
‘’İlk meyve verdim, vitaminden zengin diye’’.
‘’Sebze, meyve, et gibi çeşitli gıdaları vermeye
çalışıyorum, temizliğe çok dikkat ediyorum .’’
‘’İnek sütü içirmiyorum, çocuğu mahvetti, 3
aylıktan beri ne yaptıysak ishalini geçiremedik.’’
(Bebeğinin gelişmesi iyi olan bir annenin
sözleridir.)
‘’Sebze çorbasının bebeklere pek fazla yararı
olmadığını da gazetelerden okudum.’’
‘’Başka bir şey alamıyorum. Sanayağı ile unu
kavurup içine su ve şeker katıp veriyorum’’
‘’Bir kase çayın içine biraz ekmek, tereyağı veya
sanayağı koyuyorum, sabah kahvaltı olarak başka
bir şey alamadığım için onu veriyorum.’’
‘’Kahvaltıda yumurta, zeytin, peynir yemez,
patates kızartması seviyor, yiyor:’’
Annelerin bir kısmı basılı eğitici materyallerden
çok yararlandığını dile getirmiştir. Bazı anneler
ise sağlık ocaklarında süt çocukları için beslenme
kılavuzlarının olmadığından yakınmıştır.
Annelerin çoğu anne sütüne en yakın besinin
eczanelerde satılan hazır mama olduğunu ve
sütleri yetmediğinde ilk 6 ayda mama vermek
istediklerini belirtmiştir. İlk 6 ayda suyla pirinç
unu, suyla Arı mama®, bazen de sulandırılmış
inek sütü verdiğini ifade eden annelerin hemen
hepsi ekonomik güçlüklerden de söz eden
annelerdi. Bazı anneler inek sütünü erken
kullanmanın doğru olmadığını, alerji ve demir
eksikliği gelişmesi gibi sakıncaları olduğunu
söylemiş ve çoğu anne 6 aydan sonra inek sütü
yerine muhallebi ve yoğurt kullanmayı tercih
ettiklerini belirtmişlerdir. Yoğurdun kemik
gelişimi için önemli olduğu ve kolay
hazmedileceği belirtilmiştir.
Taze sebze ve meyvelerin yararlı olduğunu birçok
anne belirtmiş, meyve tüketimi sırasında yine
ekonomik güçlüklerden söz edilmiş, meyvelerin
suyunu sıkmak veya püre hazırlamak yerine bir
17
yaş altındaki bebeklerinin eline bir parça meyve
vermeyi tercih ettiklerini söylemişlerdir.
doktor önerisiyle başlarken, az sayıda annenin
doktor veya hemşireler tarafından verilen yanlış
öneriler nedeniyle (annenin meme dışı lokal
enfeksiyonu, antibiyotik kullanımı, uygunsuz
kontraseptif seçimi) emzirmeye ara verdiği dikkat
çekicidir. Ülkemizde bu konuda yapılan bazı
çalışmalarda gözlemlerimizi destekler sonuçlar
elde edilmiştir. Koçoğlu ve ark.’nın8 çalışmasında
kayınvalidesi ile oturulan ailelerde bebek
beslenmesinde söz sahibi olan kişinin daha çok
kayınvalide olduğu ortaya çıkmıştır. Aynı çalışma
anne sütünün ilk 6 ayda en yararlı besin
olduğunun
annelerin
%91,2’si
tarafından
bilindiğini, ne kadar süre tek başına yeterli
olduğunu ise annelerin ancak %58,8’inin bildiğini
ortaya koymuştur. Potur ve ark.’nın9 çalışmasında,
1992 yılında Zeynep Kamil Hastanesi’ne
başvuran 3 aylık bebeklerden ancak %15’inin
sadece anne sütüyle beslendiği saptanmıştır. Erdöl
ve ark.’nın10 Trabzon’da yaptıkları çalışmada da
genellikle 3-4 ay civarında ek gıdaya başlandığı
bildirilmiştir. Yücecan ve ark.’nın11 çalışmasında
ilk verilen ek besini %21,9 oranında meyve suyu,
%19,7 oranında hazır mamalar, %17,7 inek sütü,
%13,4 muhallebi, %9,5 oranında yoğurt
oluşturmuştur. Saner ve ark.’nın12 çalışmasında
3.ay sonunda emzirme oranı doğumdan hemen
sonra ve 2-3. günde bilgi verilenlerde %95
oranında bulunurken, sadece bir kez görüşülen ile
hiç görüşülmeyenlerde sırasıyla %50 ve %20’ye
düşmüştür12. Çalışma birebir eğitimin önemini
çarpıcı şekilde vurgulamaktadır.
Annelerin bir kısmı sebze mamalarına et ilave
etmediklerini, kemik suyunun bunun yerine
geçtiğini söylerken, büyük bir kısmı da et
alamadıklarını söylemişlerdir.
Kahvaltıda yenen besinler pahalı olması nedeniyle
annelerin çoğu yeterince peynir, süt, yumurta
veremediklerini, bebeklerine çay-bebe bisküvisi,
ekmek-çay-margarin,
patates
kızartması
verdiklerini anlatmışlardır.
Anneler, çocuklarının tercihleri konusundaki
yargılarını “tadını beğenmiyor”, “abur cuburu
seviyor”,
“yemez”,
“istemez”
sözleriyle
belirtmişlerdir.
TARTIŞMA
Annelerin eğitim ve sosyal düzeyleri ne olursa
olsun hepsinin anne sütünün çocuklarının gelişimi
ve hastalıklardan korunması için en yararlı besin
olduğunu bildiği ve anne sütü vermeye başladığı
görülmüştür. Zaten Türkiye’de emzirmenin
yaygın olduğu ve tüm çocukların %97’sinin bir
süre emzirilmiş olduğu bilinmektedir2,3. Ancak,
esas endişe yaratan aşama, annelerin ne zaman
mamaya başlanması gerektiği konusundaki
kararlarıdır. Aile büyüklerinin ve yakınlarının bu
konudaki önerileri, çoğu zaman bebeğin kilo
alımını değerlendirmeden gereksiz ek gıdalara
başlanarak bebeğin anne sütünden uzaklaşmasına
neden olunduğunu düşündürmüştür. Eğitim
düzeyi yüksek olan annelerin ve babanın da anne
sütünün yeterliliği konusunda bilgilendirilmiş
olmasının sadece anne sütüyle beslenilen süreyi
uzattığını, ek gıdalara başlamaya neden olan
sosyal baskıyı aşmada çevrenin de bu yönden
cesaretlendirilmesi gerektiğini gösteren çalışmalar
vardır6. Çalışmamızda çoğu anne, anne sütünün
yanısıra
su
da
verilmesi
gerektiğini
düşünmektedir.
Çalışan annelerin 6 aydan önce ek gıda
başlamalarında ülkemizde doğum sonrası iznin
kısa olması etkilidir. Çalışan annelerin buna
rağmen anne sütüne devam etme konusundaki
çabaları dikkati çekmiştir. Amerika Birleşik
Devletlerin’de anne sütü ile beslenmenin yüksek
düzeyde eğitim almış, gelir düzeyi iyi, 30 yaşını
aşmış kadınlarda en yüksek oranda olduğu rapor
edilmiştir13. Carmichael ve ark.14 tarafından
yapılan bir çalışmada da işe ya da okula erken
dönmenin, 20 yaşından daha genç olmanın ve
yöresel alışkanlıkların ek gıda başlamayı etkileyen
durumlar olduğu gösterilmiştir. Yılmaz ve
ark.’nın15 1999’da gerçekleştirdikleri çalışmada
üniversite mezunu annelerin daha uzun süre anne
sütü verdikleri görülmüştür.
Amerikan Pediatri Akademisi ve Dünya Sağlık
Örgütü (DSÖ) ilk 4-6 ay sadece anne sütü ile
beslenmeyi, anne sütüne en az bir yaşına kadar
devam edilmesini önermektedir16,17. 1989’da DSÖ
ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu
emzirmenin özendirilmesi ve desteklenmesi için
doğum hastanelerindeki eğitim ve bebeklerin
Annelerin
ifadeleri
özel
doktor
muayenehanelerine veya hastanelerin sağlam
çocuk polikliniklerine gittikleri zaman beslenme
konusunda sözlü olarak eğitildiklerini ve yazılı
materyallerle ulaşabildiklerini, ancak gebelik
takipleri ya da çocuklarını aşılama için sağlık
ocağına götürmelerine rağmen bu sırada
kendilerine anne sütü ve beslenme ile ilgili
bilgilerden söz edilmediğini göstermiştir. Oysa
annelerin anne sütü verme kararlarını, henüz
antenatal kontrollerinde hekim ya da ebelerden
aldıkları danışmanlık sırasında etkili olarak
verdiklerini gösteren çalışmalar vardır7. Sağlam
çocuk polikliniğinden takipli anneler ek gıdalara
18
konusunda hekim ve hemşirelerin eğitilmesi
gerekmektedir.
6. Eğitimlerde anne sütünün 6 ay tek başına
yeterli olduğu ve ek gıda başlamak için en önemli
kriterin bebeğin yetersiz kilo alımı olduğu
vurgulanmalıdır ve annelerin sütlerine güven
duymaları amaçlanmalıdır.
7. Eğitimlerde ek gıdaların içerikleri, yararları,
başlanmaları için uygun zaman belirtilmelidir.
8. Birebir eğitimlerde doktor ve hemşireler
annenin olanaklarını gözeterek en uygulanabilir
beslenme önerilerini vermeye özen göstermelidir.
9. Bebek beslenmesinde eğitimin yanı sıra
ailedeki çocuk sayısının da etkisinin büyük olduğu
inkar edilemez. Bu eğitimler sırasında özellikle
düşük sosyoekonomik düzeydeki ailelerin daha az
sayıda çocuk sahibi olmaları için aile planlaması
konusunda yönlendirilmeleri gerekmektedir. Süt
vermeye
engel
olmayacak
yöntemler
özendirilmelidir.
10. Anne sütü vermenin sakıncalı ya da olanaksız
olduğu durumlarda bir seçenek olması nedeniyle,
anne sütüne yaklaştırılmış mamaların ithal
edilmesi yerine yurdumuzda üretilmesi ve daha
ucuza sunulması sağlanmalıdır.
11. Satışa sunulan ve anne sütüne eşdeğer
gösterilen mamaların içeriklerinin standartlara
uygunluğu denetlenmeli, kutuların üzerinde
anneleri yanıltıcı bilgilere yer verilmesi
önlenmelidir.
12.
Çalışan
annelerin
yeterli
süre
emzirebilmelerini sağlamak için doğum sonrası
ücretli izin süresinin uzatılması sağlanmalıdır.
13. İşyerlerinde annenin sütünü sağması için
uygun bir oda oluşturulması zorunlu hale
getirilmelidir.
anneleriyle aynı odada kalarak emzirilmelerine
ilişkin prensipler ortaya koymuştur16. Karavuş ve
ark.’nın18 çalışmasında 0-3 aylık çocukların
%87’sinin, 4-6 aylıkların %74,2’sinin, 7-9
aylıkların %43,4’ünün ve 10-12 aylıkların %
44,8’inin anne sütü almaya devam ettikleri
saptanmıştır. Ekonomik koşullar, taze meyve
sebze tüketimi, formül mama kullanımı, yumurta,
peynir ve ete başlanmasını etkileyen bir güçlük
olarak tarif edilmiştir. Bu nedenle malnütrisyoninfeksiyon-süt çocuğu ölümleri kısır döngüsünün
kırılması için ilk 6 ay sadece anne sütü
verilmesinin sağlanması düşük ekonomik
düzeydeki aileler için daha da önem
kazanmaktadır. Annenin multipar olması, daha
önce emzirme deneyiminin olması, aile ve arkadaş
çevresinde emzirmenin yaygın olması ve babanın
anneyi bu konuda desteklemesi ve annenin diğer
konulardaki yükünü paylaşmasının sadece anne
sütüyle emzirme sürecini uzattığını gösteren
niteliksel çalışmalar vardır14,19. Anne eğitim
düzeyinin yüksek olmasının daha az sayıda çocuk
sahibi olma, ailede çocuk başına düşen gelirin
daha yüksek olması, annenin çocuk beslenmesine
daha çok zaman ayırması ve emzirmeye daha
uzun süre devam etmesi ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir20. Dolayısıyla, annelerle her
karşılaşma bir fırsat olarak kabul edilmeli ve
eğitim amacıyla değerlendirilmelidir.
Bebek beslenmesi konusunda annelerin düşünce
ve
uygulamalarının
belirlenmesi,
onların
gereksinimlerini
karşılayacak
eğitim
materyallerinin hazırlanması konusunda ilk adım
olmalıdır. Bu çalışmanın verilerinden yola çıkarak
bebek beslenmesinin iyileştirilmesi konusunda
aşağıdaki öneriler sıralanmıştır.
KAYNAKLAR
1. Gebelik takipleri sırasında, sağlık ocakları ve
sağlam çocuk polikliniklerinde annelere bebek
beslenmesi eğitimi verilmelidir. Eğitim birebir ve
basılı materyalle desteklenerek yapılmalıdır.
Sağlık ocakları ve hastanelerde toplu eğitim
günleri düzenlenmelidir.
2. Eğitime mümkünse anneyi etkileyen hatta
anneye baskı yapan büyükanneler ve babalar da
davet edilmelidir.
3. Liselerde sağlık bilgisi derslerinde anne sütü
konusunda pratik bilgiler verilmelidir.
4. Anne sütünün özendirilmesinde televizyon da
kullanılmalı, bu konuda çocuk sağlığı ve
hastalıkları hekimlerinin meslek dernekleri ve
Sağlık Bakanlığı’nın koruyucu hekimlikle ilgili
birimleri öncülük etmelidir.
5.Annelerin yanlış yönlendirilmelerini engellemek
için, anne sütünün yasaklanması gereken haller
1.
2.
3.
4.
5.
6.
19
Yiğit EK, Tezcan S. Bebeklerin beslenme alışkanlıkları,
çocukların ve annelerin beslenme durumu. Türkiye
Nüfus Ve Sağlık Araştırması 2003'de. Hacettepe
Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara, Türkiye,
Ekim 2004;149-151.
www.hips.hacettepe.edu.tr/tnsa2003/index_old.htm,
adresinden en son 06.02.2006 tarihinde ulaşılmıştır.
Tunçbilek E, Kurtuluş E, Hancıoğlu A. Bebeklerin,
çocukların ve annelerin beslenmesi. Türkiye Nüfus ve
Sağlık Araştırması 1998’de. Hacettepe Üniversitesi
Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara, Türkiye, 1999:128134.
Özalp İ. Anne sütü ve anne sütü ile beslenme. Özalp İ
(ed)
Beslenme-I’de.
Katkı
Pediatri
Dergisi,
Ankara.1996;7: 5-37.
Hayran O, Kayhan M, Aksayan S. 0-6 yaş grubu
çocuklarda büyüme-gelişme ve beslenme durumu
üzerine bir çalışma. Beslenme ve Diyet Dergisi 1990;
19: 33-43.
Heath ALM, Tuttle CR, Sımons MSL, Cleghorn CL,
Parnell WR. A longitudinal study of breastfeeding and
weaning practices during the first year of life in
Dunedin, New Zealand . J Am Diet Assoc 2002; 102(7):
937-943.
7. Sheehan A, Schmied V, Cooke M. Australian women's
stories of their baby-feeding decisions in pregnancy.
Midwifery 2003;19(4): 259-266.
8. Koçoğlu G, Polat H, Özgür S. Ailelerin beslenme
olanakları ve annelerin çocuk beslenmesi konusundaki
bilgileri ile çocukların fiziksel gelişimleri arasındaki
ilişkiler. Beslenme ve Diyet Dergisi 1990; 19:11-22.
9. Potur AH, Kalmaz N. An investigation into feeding
errors of 0-4-month-old infants. J Trop Pediatr 1995;
41:120-2.
10. Erdöl H, Karagüzel G, Demirbağ C, Mocan H. Trabzon
yöresinde anne sütü verme alışkanlığının eğitim durumu
ile ilişkisi. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Dergisi
1996; 13: 13-18.
11. Yücecan S, Pekcan G, Açık S, Akal E, Samur G,
Rakıcıoğlu N. İstanbul, Muğla, Tokat ve Yozgat
illerindeki ebelerin beslenme konusundaki bilgi
düzeylerinin ve eğitim programının etkinliğinin
belirlenmesi. Beslenme ve Diyet Dergisi 1994; 23: 24754.
12. Saner G, Dağoglu T, Uzkan I, Neyzi O. Promotion of
breastfeeding in the postpartum mother. Turk J Pediatr
1985; 27: 63-8.
13. American Academy of Pediatrics Workgroup on
Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics 1997; 100:1035-59.
14. Carmıchael SL, Prınce CB, Burr R, Nakamoto F, Vogt
RL. Breast-feeding practices among WIC participants in
Hawaii. J Am Diet Assoc 2001;101(1):57-62.
15. Yılmaz G, Gurakan B, Akgun S, Ozbek N. Factors
influencing breastfeeding for working mothers. Turk J
Pediatr 2002; 44: 30-4.
16. Curran J, Barness L. Nutrition. Behrman R, Kliegman R,
Jenson H, (eds). Nelson Textbook of Pediatrics 16 th
ed’de. Philadelphia: Saunders Company, 2000:138-67.
17. Bulut A, Gökçay G, Gökşen F ve ark. Nutrition. Neyzi
O (ed). The Basics of Maternal and Child Health’de.
Ankara: Barok Offset Matbaası, 1994:205-34
18. Karavuş M, Gençel H, Beşik C ve ark. Ümraniye
ilçesinde 0-12 aylık çocuk beslenmesinde annelerin
bilgi, tutum ve davranışları. Beslenme ve Diyet Dergisi
1995; 24:31-39.
19. Earle S. Why some women do not breast feed: bottle
feeding and fathers' role. Midwifery 2000;16(4):323330.
20. Bertini G, Perugi S, Dani C, Pezzati M, Tronchin M,
Rubaltelli FF. Maternal education and the incidence and
duration of breast feeding: a prospective study. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2003; 37(4):447-52.
20
ORIGINAL RESEARCH
ARE CIGARETTE SMOKING, ALCOHOL CONSUMPTION AND
HYPERCHOLESTEROLEMIA RISK FACTORS FOR CLINICAL BENIGN PROSTATIC
HYPERPLASIA?
Tufan Tarcan, İlker Özdemir, Cenk Yazıcı, Yalçın İlker
Department of Urology, School of Medicine, Marmara University, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Objective: Benign prostatic hyperplasia (BPH) a histopathological term, indicates the benign morphological
enlargement of the prostate gland. Clinical BPH refers to the presence of lower urinary tract symptoms
(LUTS) and BPH in men. Clinical BPH is a common disease of the elderly male population with an
incidence reaching nearly % 70 after the age of 60 years. Different studies have been performed to identify
the risk factors for clinical BPH including age, obesity, hypertension, diabetes, vasectomy, sexual activity,
physical activity, alcohol consumption, cigarette smoking, caffeine consumption, hormonal status and
hyperlipidemia. However, the potential role of the afore-mentioned risk factors in the pathogenesis of
clinical BPH is not clarified yet. In this study we investigated whether certain risk factors such as
hypercholesterolemia, cigarette smoking and alcohol consumption play a role in the occurrence of clinical
BPH.
Methods: Between 1997 and 2000 a total of 142 patients admitted to the outpatient clinic with lower
urinary tract symptoms (LUTS) were included in this prospective study. The International Prostate
Symptom Score (IPSS) was administered to all patients by the primary physician and history of cigarette
smoking and alcohol consumption was noted. On the day of examination, fasting blood samples were
collected for serum cholesterol and PSA. All patients underwent uroflowmetric analysis. Patients with
benign prostatic enlargement in digital rectal examination and with an IPSS>7 and a maximum flow rate <
10 ml/sec were considered as having clinical BPH. The r
esults were analysed by student t test, Chi
square test or ANOVA where appropriate.
Results: Ninety-seven (%68.3) patients were found to have clinical BPH whereas 45 (31.7%) patients were
not diagnosed as clinical BPH. The mean serum cholesterol level of the patients with and without clinical
BPH was 226 mg/dl and 224 mg/dl, respectively (p>0.05). Thirty-four (35.1%) patients with clinical BPH
were regular smokers whereas 25 (55.6%) patients without BPH were smokers (p=0.047). The ratio for
alcohol consumption was 6% in clinical BPH patients and 13.3% of the patients without clinical BPH
(p=0.041). According to PSA values, 23 (23.8%) patients who had clinical BPH had PSA>4ng/ml whereas 7
(15.6%) patients without clinical BPH had PSA>4ng/ml (p>0.05).
Conclusion: Our results indicate a protective effect of cigarette smoking and alcohol consumption in the
occurrence of clinical BPH whereas serum cholesterol and PSA levels did not reveal a significant effect on
the occurrence of clinical BPH.
Keywords: Prostate hyperplasia, Cigarette, Alcohol, Cholesterol
Tufan Tarcan, M.D.
Marmara University Hospital Department of Urology
Tophanelioğlu cad. 13-15 Altunizade 34662, İstanbul
21
Tufan Tarcan, et al.
Are cigarette smoking, alcohol consumption and hypercholesterolemia risk factors for clinical benign prostatic
hyperplasia?
SİGARA VE ALKOL KULLANIMI, VE HİPERKOLESTEROLEMİ KLİNİK BENİN
PROSTAT HİPERPLAZİSİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ MİDİR?
ÖZET
Amaç: Benin prostat hiperplazisi (BPH), histopatolojik bir terim olup, prostatın iyi huylu morfolojik
büyümesi anlamına gelmektedir. Klinik BPH ise erkeklerde BPH ile birlikte ona bağlı olduğu düşünülen alt
üriner sistem semptomlarının bulunması olarak tanımlanır. Klinik BPH, yaşlı erkek popülasyonunda oldukça
sık karşılaşılan ve 60 yaş üzeri hastalarda % 70’lere varan insidansa sahip olan bir hastalıktır. BPH
gelişiminde, risk faktörü olabileceği düşünülen, yaş, obesite, hipertansiyon, diyabet, vazektomi, seksüel
aktivite, fiziksel aktivite, alkol kullanımı, kafein kullanımı, hormonal faktörler ve hiperlipidemi hakkında
değişik çalışmalar yapılmıştır. Ancak, bu risk faktörlerinin klinik BPH patogenezindeki rolü henüz tam
olarak aydınlatılamamıştır. Bu çalışmada, hiperkolesterolemi, sigara ve alkol kullanımı gibi risk faktörlerinin
klinik BPH gelişimindeki önemi araştırılmıştır.
Yöntem: Bu prospektif çalışmaya, 1997-2000 yılları arasında polikliniğimize alt üriner sistem şikayetleri ile
başvuran toplam 142 hasta alındı. Her hastanın sigara ve alkol kullanma hikayeleri alınarak çalışmayı
yürüten hekim tarafından yüz yüze görüşme yapılarak uluslararası prostat semptom skoru formu (IPSS)
uygulandı. Muayene gününde ayrıca total kolesterol ve PSA analizi amacıyla hastalardan açlık kanı alındı ve
ardından tüm hastalara üroflovmetrik analiz yapıldı. Parmakla rectal muayenede prostatta benin büyüme
tespit edilen, IPSS>7 ve maksimum akış hızı <10 ml/sn. olan hastalara klinik BPH tanısı konuldu. Çalışmada
tespit edilen sonuçlar student t testi, ki-kare testi ve ANOVA ile analiz edildi.
Bulgular: Hastaların 97’sinde (%68.3) klinik BPH tespit edilirken 45 (%31.7) hastanın bulgularının klinik
BPH ile uyumlu olmadığı gözlendi. Klinik BPH’sı olan hastaların ortalama serum kolesterol seviyesi 226
mg/dl iken, klinik BPH’sı olmayan hastalarda 224 mg/dl olarak tespit edildi (p>0.05). Klinik BPH tanısı alan
hastaların 34’ü (%35.1) sigara kullanırken 63 (%64.9) hasta sigara kullanmamaktaydı (p=0.047). Alkol
kullanımı sorgulandığında klinik BPH’sı olan hastaların % 6’sı alkol kullanırken, klinik BPH’sı olmayan
hastaların %13.3’ü alkol kullanmaktaydı (p=0.041). PSA değerlerine bakıldığında, klinik BPH tespit edilen
hastaların 23’ünde (%23.8) PSA>4ng/ml iken klinik BPH’sı olmayan hastaların 7’sinde (%15.6)
PSA>4ng/ml olarak tespit edildi (p>0.05).
Sonuç: Çalışma grubumuzda sigara veya alkol kullanan hastalarda klinik BPH görülme sıklığı anlamlı
olarak düşük tespit edildiğinden, bu çalışmada sigara ve alkol kullanımının klinik BPH gelişiminde koruyucu
etkiye sahip olabileceği düşünüldü. Serum kolesterol ve PSA seviyelerinin ise, klinik BPH gelişiminde
anlamlı bir etkiye sahip olmadığı gözlendi.
Anahtar Kelimeler: Benin prostat hiperplazisi, Hiperkolesterolemi, Sigara ve alkol kullanımı
BPH is more common in North America and in
Europe than in Asia3. The incidence of BPH is
also low in vegetarian men4. The reason for this
finding may be related with diet since Asian and
vegetarian men have low-fat and high fibre diets
which lower the blood cholesterol level and
provide pyto-estrogens that are proposed to be
preventive against BPH. It is also notable that the
lower incidence of clinical BPH in Asian men
increases in immigrant generations after they have
started to live in North America.4. This
phenomenon is thought to be due to a high fat
diet, since in another study it was shown that there
is a relation between a high fat diet and BPH5.
INTRODUCTION
BPH is a common disease and a major cause of
morbidity in elderly men which may lead to
bladder outflow obstruction and LUTS. Nearly 70
% 60-70 year- old men have LUTS related to
BPH and 25-30% of the men have had surgical
treatment by the age of 80 years1. So far, two
factors are established which are mandatory for
the occurrence of BPH: Age and a testis with
normal testosterone production2. Several studies
have been performed to identify additional risk
factors, especially for clinical BPH including age,
obesity, hypertension, diabetes, vasectomy, sexual
activity, physical activity, alcohol consumption,
cigarette
smoking,
caffeine
consumption,
hormonal status and hyperlipidemia. However,
any additional strong risk factors have yet to be
identified.
There are also conflicting results concerning the
effect of cigarette smoking and alcohol
consumption on BPH. Although cigarette smoking
and moderate alcohol consumption was found to
be protective against BPH, some studies showed
22
hyperplasia?
As illustrated in Table I, the severity of the
symptoms increased with the increasing age
(student’s t test, p=0.021), but there was no
statistically significant relation between the age
and Q max value of the patients (student’s t test,
p>0.05).
that these extrinsic factors had no effect on
BPH6,7. The aim of our study was to evaluate the
relation between hypercholesterolemia, cigarette
smoking, alcohol consumption and clinical BPH.
METHODS
Between 1997 and 2000 a total of 142 patients
over 45 years of age admitted to our outpatient
clinic with LUTS
were included in this
prospective study. All patients underwent routine
urological assessment including history, physical
examination, urine analysis and cultures, and
serum PSA levels. Patients with suspected
prostate cancer after digital rectal examination
and/or a PSA> 4 ng/ml were sent to prostate
biopsy. Patients with urinary tract infections
and/or other significant urological conditions such
as, urolithiasis, prostate or bladder cancer were
excluded from the study. The IPSS was
administered to all patients by the primary
physician and histories of cigarette smoking and
alcohol consumption were noted. We defined
clinical BPH as patients who have an IPSS >7
with an enlarged prostate detected in digital rectal
examination and found to have a maximum flow
rate (Q max) <10 ml/sec in uroflowmetric studies.
Smokers were defined as the patients who
regularly smoke one or more cigarettes per day.
Alcohol consumers were defined as patients who
drank one or more glasses of alcohol more than 2
days per week. On the day of examination, fasting
blood samples were collected for serum
cholesterol and PSA measurements and then, all
patients underwent uroflowmetric studies. The
statistical analysis was performed with unpaired
student t-test, Chi square test or ANOVA test
where appropriate.
However, when patients with clinical BPH were
considered we only found a statistically
significant difference between patients <50 and
>50 years of age in terms of IPSS (student’s t test,
p<0.01) whereas there was no significant
difference in other age groups in terms of IPSS
and there was no significant difference in terms of
Q max values in all age groups (student’s t test,
p>0.05) (Table II).
The mean serum cholesterol level of the patients
who did not have clinical BPH was 224 mg/dl and
in comparison similar to 226 mg/dl found in
patients with clinical BPH. (ANOVA, p>0.05).
We grouped the patients according to serum total
cholesterol level into 3 groups: In group 1, there
were patients with normal total cholesterol level
(<200mg/dl), in group 2, there were patients with
mild hipercholesterolemia (200mg/dl-250mg/dl)
and in group 3 there were patients with moderatesevere hipercholesterolemia (>250mg/dl). There
was no statistically significant difference between
the 3 groups in terms of IPSS, Qmax values and
the ratios of the clinically BPH patients,
(ANOVA, p>0.05) (Table III).
When patients with clinical BPH were analysed in
terms of smoking we found that 65% (13/20)
patients in the age range between 40 and 59 years
were smokers versus 27% (21/77) of patients aged
60 and older (p<0.05) whereas for patients
without clinical BPH
In patients with clinical BPH, 34 (35.1%) patients
were smokers whereas 63 (64.9%) patients were
non-smoker. In contrary, in patients without
clinical BPH, the majority (n=25, 55.6%) of the
patients were smokers versus 20 patients (44.4 %)
who were non-smokers. There was a statistically
significant difference between patients with and
without clinical BPH in terms of the incidence of
smoking (chi square, p=0.047) (Table IV). The
ratio of alcohol consuming patients was more than
twice as high in the presence of clinical BPH
when compared to patients without clinical BPH
(6.2 % and 13.3% patients with and without
clinical BPH, respectively (chi square, p=0.027)
(Table IV). We also compared the relation between
smoking and alcohol consumption according to the
age groups of the patients.(Table V)
RESULTS
The mean age of the whole study group was 67.3
years (45-89 years) and the mean PSA value was
2.94 ng/ml (0.1-15.1 ng/ml). Patient’s IPSS
ranged between 2-35 (mean: 19.3), Q max
between 2-28 ml/sec (mean 9.4 ml/sec) and total
cholesterol 82-461 mg/dl (mean: 226 mg/dl).
Overall, 54 (38%) and 88 (62%) of the patients
were smokers and non-smokers, respectively,
whereas only 12 (8.4%) patients were alcohol
consumers as defined previously. In the whole
study group, 97 (68.3%) patients were found to
have clinical BPH whereas 45 (31.7%) patients
did not. The mean age of the patients with and
without clinical BPH was 67.3 (50-78 years) and
66.9 (45-89) years, respectively. So, both groups
were identical in terms of the age of the patients.
23
hyperplasia?
significant difference between patients with and
without clinical BPH patients in terms of mean
PSA values (2.91ng/ml versus 2.79ng/ml student t
test p>0.05).
As shown in table IV, the ratio of patients with a
serum PSA level>4 ng/ml was similar in two
groups of patients with and without clinical BPH
(23.8% versus 15.6%, respectively, student t test
p>0.05). Likewise, there was no statistically
Table I: The relation between the age groups and clinical BPH, IPSS, Q max value of the whole study group.
Age of pts.(years)
Mean IPSS ψ
Mean Q max ψψ
% clin BPH (n)
Number of pts (%)
40-49
17.6
10.1
40 (2)
5 (3.5)
50-59
18.6
9.1
72 (18)
25(17.6)
60-69
19.0
9.8
62.8 (27)
43 (30.3)
70-79
19.6
8.9
71.7 (38)
53(37.3)
>80
20.3
10.1
75 (12)
16(11.3)
ψ p<0.05 Statistically significant relation between symptom severity and age
ψψ p>0.05 No statistically significant relation between Q max and age
Table II: The relation between the age groups, IPSS and Q max of the patients with clinical BPH
Age of pts.(years)
Mean IPSS ^
Mean Q max ^^
Number of pts (%)
40-49
17.5
7
2 (2)
50-59
21.1
6.6
18(18.6)
60-69
21.4
6.7
27 (27.8)
70-79
21.6
6.7
38(39.2)
>80
21.1
7.5
12(12.4)
^ p<0.05. Statistically significant relation between mean IPSS and age of patients with clinical BPH only in the subgroup <50 and
>50 years of age.
^^ p>0.05 No statistically significant relation between age and mean Q max values in patients with clinical BPH and
Table III: Mean age, Q max and IPSS levels of the study population grouped according to cholesterol levels.
Mean age
Mean Q max
Mean IPSS
Number of pts (%)
<200mg/dl
Clin BPH
Clin
(+)
BPH(-)
67.7
66
7.3
13.3
20.5
13.3
28 (19.7)
11(7.7)
200-250 mg/dl
Clin
Clin
BPH (+)
BPH(-)
68.4
65.5
6.7
15.5
20.8
14.3
33(23.2)
23(16.3)
>250 mg/dl
Clin BPH
Clin
(+)
BPH(-)
67.8
67
6.5
15.6
22.9
16
36(25.4)
11(7.7)
p>0.05. No statistically significant relation between hypercholesterolemia and clinical BPH.
Table IV: The relation between the cigarette smoking, alcohol intake and the presence of clinical BPH.
Clinical BPH (+)
67.3
34 (35.1)
63 (64.9)
6 (6.2)
Clinical BPH (-)
66.9
25 (55.6)
20 (44.4)
6 (13.3)
91 (93.8)
39 (86.7)
PSA>4ng/ml (%) ***
23 (23.8)
7(15.6)
Mean PSA (ng/ml)
Total
2.91
97
2.79
45
Age (years)
Smoker (%) *
Non-smoker (%)
Alcohol intake (+) (%)
**
Alcohol intake (-) (%)
* p< 0.05. Statistically significant relation between smoking and clinical BPH.
** p< 0.05. Statistically significant relation between alcohol intake and clinical BPH.
*** p> 0.05 No statistically significant relation between PSA value and clinical BPH.
24
hyperplasia?
Table V: The relation between cigarette smoking and alcohol intake and the presence of clinical BPH according
40-49 years
50-59 years
60-69 years
70-79 years
>80 years
Cigarette(+)
Cigarette(-)
Clin
BPH
(+)
2
0
Clin
BPH
(-)
2
1
Clin
BPH
(+)
11
7
Clin
BPH
(-)
3
4
Clin
BPH
(+)
6
21
Clin
BPH
(-)
9
7
Clin
BPH
(+)
13
25
Clin
BPH
(-)
8
7
Clin
BPH
(+)
2
10
Clin
BPH
(-)
3
1
Alcohol (+)
0
1
1
1
2
2
3
2
0
0
Alcohol (-)
2
3
17
6
25
14
35
13
12
4
related with the hormonal effects of cigarette
smoking or another possible mechanism to
explain the protective effect of cigarette smoking
in developing clinical BPH may be the
nicotinergic effect7.
DISCUSSION
BPH is a common cause of morbidity in elderly
patients and may be defined as a biological
response of prostate to aging. The direct relation
between BPH and aging was documented in
different series 2,8. The present study has also
revealed a direct relation between age and the
incidence of clinical BPH. Thus, the aging process
is one of the most important risk factors for BPH.
Another well-known risk factor for BPH is the
presence of androgens in the circulation. It has
been illustrated that BPH does not occur in men
who were castrated before puberty and is very rare
in men who were castrated before 40 years2 of
age.
Another risk factor evaluated in this study was
alcohol consumption. Gordon et al reported that
high levels of alcohol consumption cause a
decrease production and increase the metabolism
of testosterone 11. Morrison proposed that daily
beer intake lowered the risk of clinical BPH and
in this study; the relative risk of clinical BPH in
alcohol consumers was calculated as 0.618. In
another study, Gass et al evaluated a total of 882
men aged between 65-80 years and reported that
patients who had regular alcohol intake had % 20
less clinical BPH 12. These results were similar to
our study in that we also found a statistically
significant
protective
effect
of
alcohol
consumption against clinical BPH (p=0.041).
Therefore, it is logical to investigate the potential
role of many other extrinsic or intrinsic risk
factors that may cause abnormality in hormonal
status such as cigarette smoking, alcohol
consumption, obesity, hypercholesterolemia,
physical activity. For example, one of the factors
that affect the hormonal status is cigarette
smoking. Field et al, demonstrated that cigarette
smoking increases the dehydrotestosterone level
which stimulates the prostate gland and proposed
that this may increase the risk of BPH 9. But,
Matzkin et al, reported no difference in prostate
volume among smoker and non-smoker patients 6.
On the other hand, some epidemiological studies
have found evidence of a lower risk of BPH in
cigarette smokers 2,6,7. Meigs et al followed 1709
men aged between 40-70 years for 9 years and
observed that men who smoked had %50 less
clinical BPH during the follow-up period 2.
Although Seitter et al found no relation between
smoking and BPH 10, there is growing evidence in
the literature for a weak protective effect of
cigarette smoking in the occurrence of BPH. In
our study, we also found a statistically significant
protective effect of cigarette smoking on clinical
BPH (p=0.047). This protective effect can be
It is an interesting finding that BPH incidence is
lower in Asian countries than in Western
countries whereas Asian immigrants in the United
States have the same incidence of clinical BPH as
their white American counterparts4. Dietary
factors seem to explain this phenomenon since
Asian people consume more low-fat, high-fiber
diets than Western people. In different series, it
was shown that high energy and animal product
diets increase the risk of BPH while fruit and
vegetable based diets have a protective effect
against BPH13. Lagiou et al dictated that there is a
positive association of BPH risk with butter,
margarine and seed oils which can increase serum
cholesterol levels13. It was shown that high fat diet
causes an elevation at plasma testosterone level
and might be associated with BPH5. In a
prospective follow-up study, Meigs et al reported
a double risk of BPH in patients with coronary
heart disease2. So, hypercholesterolemia which
can be seen in patients who consume high animal
25
hyperplasia?
4.
product diet and have coronary heart disease is
thought to be a risk factor for BPH. Kitagawa et al
showed a correlation between serum fat content
and prostatic growth so they suggest that there
may be an association between BPH and
abnormal lipid metabolism14. Hammarsten et al
examined 158 patients with BPH and found a
statistically significant relation between BPH and
low HDL/cholesterol ratio15. Indeed we could not
find a statistically significant relation between
total cholesterol level and clinical BPH (p>0.05).
5.
6.
7.
8.
In our study, we found that cigarette smoking and
alcohol consumption appear to have significant
protective effects against clinical BPH. The
pathophysiological mechanism behind this finding
remains to be clarified by further studies. The
present study did not reveal a significant relation
between total cholesterol or PSA levels and the
presence of clinical BPH. However, studies with
larger population samples are needed to further
explore this issue.
9.
REFERENCES
12.
1.
13.
2.
3.
10.
11.
Carter HB, Coffey DS: The prostate: an increasing
medical problem. Prostate 1990; 16: 39-48.
Meigs J, Mohr B, Barry MJ et al. Risk factors for
clinical benign prostatic hyperplasia in a communitybased population of healthy aging men. J Clin Epid
2001; 54 : 935-944.
Moon TD, Brannan W, Stone NN, et.al. Effect of age,
educational status, ethnicity and geographical location
on prostate symptom scores. J Urol 1994; 152: 14981500.
14.
15.
26
Denis L, Morton MS, Griffiths K. Diet and its
preventive role in prostatic disease. Eur Urol 1999; 35:
377-387.
Adlercreutz H. Western diet and Western diseases: some
hormonal and biochemical mechanism and associations.
Scand J Clin Lab Invest Suppl 1990; 201: 3-23.
Matzkin H, Cytron S, Simon D. Is there an association
between cigarette smoking and gland size in benign
prostatic hyperplasia? Prostate 1996; 29: 42-45.
Roberts RO, Tsukamoto T, Kumamoto Y, et.al.
Association between cigarette smoking and prostatism
in a Japanese community. Prostate 1997; 30: 154-159.
Morrison AS. Risk factors for surgery for prostatic
hypertrophy. Am J Epidem 1992; 135: 974-980.
Field AE, Colditz GA, Willett WC. The relation of
smoking, age, relative weight and dietary intake to
serum adrenal steroids, sex hormones and sex hormonebinding globulin in middle aged men. J Clin Endocrinol
Metab 1994; 79: 1310-1316.
Seitter WR, Barrett-Connor E. Cigarette smoking,
obesity, and benign prostatic hypertrophy: a prospective
population-based study. Am J Epidem 1992; 135; 500503.
Gordon GG, Altman K, Southren AL, et al. Effect of
alcohol (ethanol) administration on sex-hormone
metabolism in normal men. N Engl J Med 1976; 295:
793-797.
Gass R. Benign prostatic hyperplasia: the opposite
effects of alcohol and coffee intake. BJU Int 2002; 90:
649-654.
Lagiou P, Wuu J, Trichopoulou A, et al. Diet and benign
prostatic hyperplasia: a study in Greece. Urology 1999;
54: 284-290.
Kitagawa N, Ichikawa T, Akimoto S, et.al. Natural
course of human benign prostatic hyperplasia with
relation to urinary disturbance. Prostate 1994; 24: 279284.
Hammarsten J, Hogstedt B, Holthuis N, et.al.
Components of the metabolic syndrome-risk factors for
the development of benign prostatic hyperplasia. Prost
Cancer Prost Dis 1998; 1: 157-162.
ORIGINAL RESEARCH
CARBAMAZEPINE IN THE TREATMENT OF CHOREA
Yüksel Yılmaz, Canan Kocaman, Nihal Özdemir
Department of Pediatrics, School of Medicine, Marmara University,Istanbul, Türkiye
ABSTRACT
Objective: To investigate the efficacy of carbamazepine in children with chorea.
Patients and Method: Six children (three boys, three girls, mean age 11.5 years) with the diagnosis of
chorea were treated with carbamazepine (5-20 mg/kg/day). Response to the treatment was assessed based on
improvement of hand-writing and Archimedes spiral test.
Results: Clinical improvement was observed in all children within the first two weeks. Chorea totally
disappeared in four patients. In the other two patients chorea did not disappear totally, however markedly
improvement was observed. No side effects were seen.
Conclusion: Carbamazepine is an efficient and safe drug in the treatment of chorea in children.
Keywords: Chorea, Carbamazepine, Childhood
KARBAMAZEPİNİN KORE TEDAVİSİNDEKİ YERİ
ÖZET
Amaç: Çocuklarda kore tedavisinde karbamazepinin etkinliğini incelemek.
Hastalar ve Yöntem: Kore tanısı alan ortalama yaşları 11.5 yaş olan üçü kız, üçü erkek altı hasta
karbamazepin (5-20 mg/kg/gün)ile tedavi edildi. Tedaviye yanıt el yazısı ve Arşimed spiral testindeki
değişiklikler temel alınalarak değerlendirildi.
Bulgular: Tüm hastalarda ilk iki hafta içinde belirgin klinik düzelme gözlendi. Dört hastada kore tamamen
kaybolurken, iki hastada belirgin iyileşme görüldü. Yan etki saptanmadı.
Sonuç: Karbamazepin çocuklarda kore tedavisinde etkili ve güvenilir bulunmuştur.
Anahtar Kelimeler: Kore, Karbamazepin, İstemsiz hareket, Çocuk
INTRODUCTION
METHODS
Chorea is an involuntary movement, sometimes
difficult to treat, resulting from more than a
hundred causes and Sydenham chorea is the most
frequent form of acquired chorea during
childhood1. Although multiple drugs have been
used in the treatment of chorea in children, no
adequate data is available based on randomized,
controlled studies about their doses, effects as
well
as
the duration of treatment2-5.
Carbamazepine (CBZ) has been used in the
treatment of movement disorders since 1969,
however its effective dose and mechanism remain
unclear6. Clinical findings of six patients with
chorea taking carbamazepine therapy were
reported and the results of published reports were
evaluated.
Six patients (three boys, three girls) between the
ages of 8-15 (mean 11.5 years) were diagnosed as
having chorea and treated by CBZ between
September 2000 and June 2005. The etiologies of
chorea were as follows: Sydenham chorea (n: 4),
dyskinetic cerebral palsy (n:1), basal ganglia
infarction due to antiphospholipid syndrome (n:1).
The diagnosis of “Acute Rhematic Fever” was
made on the basis of modified Jones criteria and
all patients with Sydenham chorea had carditis.
All of the children presented hemichorea except
for the patient with dyskinetic syndrome. CBZ
was used in two patients as the first line therapy,
in four children
Yuksel Yilmaz, M.D.
Sub-department of Neurology, Department of Pediatrics School of
Medicine, Marmara University Hospital, Altunizade, Istanbul, Türkiye
27
Yüksel Yılmaz, et al.
Carbamazepine in the treatment of chorea
who were unresponsive to haloperidole as a
second choice drug. CBZ was started in 5mg/ kg/
day and the daily dose was increased until the
involuntary movements seemed to decrease or
disappear. Response to treatment was assessed
based on improvement of hand-writing and
Archimed spiral test as being mild or moderate
improvement and complete remission.
RESULTS
Table I shows clinical findings and the patient
responses to treatment. Clinical improvement was
observed within the first two weeks of treatment
in all patients and no side effects were seen.
Chorea totally disappeared in four patients with
Sydenham chorea, and the treatment was
sustained between 7 – 14 months (mean 11.5).
Table I: Findings of patients treated with carbamazepine
Patient
No
Age/
Gender
Etiology of chorea
Neurological
findings
CBZ dose
max.
mg/kg/d
Duration of
treatment
(month)
Recurrence
Following
period
(month)
1
14/M
Stroke
Antiphospholipid
antibody
syndrome
Right
hemiparesia,
right
hemichorea
20
48
-
48
2
15/F
Syndenham
chorea
Left hemichorea
10
14
-
36
3
8/M
Syndenham
chorea
Left hemichorea
20
7
-
9
4
11/M
Syndenham
chorea
Left hemichorea
20
7
-
9
5
14/F
Kernicterus,
dyskinetic
cerebral palsy
10
48
-
48
6
15/F
Syndenham
chorea
Dyscoordination,
generalized
choreathetosis,
motor
retardation
Right
hemichorea
7
12
-
17
Table II: Literature overview: Results of patients diagnosed as having chorea and treated with carbamazepine.
28
Yüksel Yılmaz, et al
Carbamazepine in the treatment of chorea
As soon as the symptoms were under control, the
dose of CBZ was tapered slowly. In the other two
patients, chorea did not disappear totally but
markedly improved and the patients’ daily life
quality concerning their capacity of using required
motor fuction abilities (fine motor function) was
better.
of our four patients with Sydenham chorea were
treated longer than 14 months. However, our two
patients with permanent chorea are still under
treatment for 48 months. Knowledge in the
literature about the duration of treatment in
children with different etiology is still insufficient.
Based on the results of previous studies and our
own results, we conclude that carbamazepine (420mg /kg /day) is an efficient and safe drug in the
treatment of chorea. Because of the wide range of
effective dose, CBZ should be started clinically in
minimum effective doses and the dose may be
increased until a sufficient clinical response is
achieved.
DISCUSSION
Neuroleptics
(haloperidol,
risperidone,
fluphenazine) and antiepileptics (phenobarbital,
clonazepam, valproate, carbamazepine) have often
been used in the treatment of chorea. There are
few studies regarding the clinical effects of these
drugs, minimum effective doses, and therapeutic
blood levels in childhood2-5. Table II shows the
results of studies in the literature, demonstrating
the effect of CBZ.
Harel et al. reported that clinical improvement
occurred in children who were treated with low
dose of CBZ (4-10 mg/kg/days) and blood levels
of CBZ were under the required level for the
treatment of epilepsy2. CBZ and valproate have
been found equally effective and safe drugs in the
treatment of Sydenham chorea3,5. The effective
mechanism of carbamazepine to the basal ganglia
is not obvious, but it is postulated that it could be
through
the
blockage
of
dopaminergic
postsynaptic receptors and through the stimulation
of cholinergic pathways4.
Most of the reported children treated with CBZ
were diagnosed as Sydenham chorea, and the
duration of treatment in these patients was
reported as lasting 1-15 months. Similarly, none
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
29
Schlaggar BL, Mink JW. Movement disorders in
children. Pediatr Rev 2003;24:39-51.
Harel L, Zecharia A, Straussberg R, Volovitz B, Amir J.
Successful treatment of rheumatic chorea with
carbamazepine. Pediatr Neurol 2000;23:147-151.
Genel F, Arslanoglu S, Uran N, Saylan B. Sydenham's
chorea: clinical findings and comparison of the
efficacies of sodium valproate and carbamazepine
regimens. Brain Dev 2002 ;24:73-76.
Roig M, Montserrat L, Gallart A. Carbamazepine: an
alternative drug for the treatment of nonhereditary
chorea. Pediatrics 1988;82;492-495.
Pena J, Mora E, Cardozo J, et al.. Comparison of the
efficacy of carbamazepine, haloperidol and valproaic
acid in
children with Sydenham’s chorea. Arq
Neuropsiquiatr 2002;60:374-377.
Kato M, Araki S. Paroxysmal kinesignenic
choreoathetosis. Report of a case relieved by
carbamazepine.
Arch
Neurol
1969;20:508-513.
OLGU SUNUMU
RABDOMİYOLİZE BAĞLI GELİŞEN AKUT TUBULER NEKROZDA KAS KİTLESİNİN
ÖNEMİ: OLGU SUNUMU
Özge Onur, Özlem Güneysel, Serkan Eroğlu, Arzu Denizbaşı, Erol Ünlüer
Department of Emergency Medicine,School of Medicine,Marmara University, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Acil servise sol üst kadran ağrısıyla başvuran 30 yaşında erkek hastanın öyküsünden öğrenildiği kadarıyla
yaklaşık bir gün önce bir sokak kavgasına karıştığı, kavga sırasında demir sopalarla ve tekme ile göğsüne,
sırtına ve sağ koluna darp edildiği öğrenildi. Yapılan fizik incelemede göğüs, sırt ve sağ kolda yer yer küçük
ekimotik alanlar ile sol üst kadranda palpasyonla hassasiyet saptandı. laboratuvar incelemelerinde kreatin
fosfokinaz, kreatinin ve potasyum düzeyleri yüksek bulundu. Hasta, rabdomiyolize bağlı akut tubuler nekroz
tanısıyla acil servise yatırıldı. İzotonik NaCl, sodyum bikarbonat ve furosemid tedavisi ile yatışının dördüncü
gününde serum değerlerinin normal sınırlara gerilediği gözlendi. Travmada etkilenen kas kitlesinden
bağımsız olarak serumda kas yıkım ürünlerinin oldukça yüksek bulunması akut tubuler nekroz olasılığını da
beraberinde getirmektedir. Travma nedeniyle acil servise başvuran hastalarda etkilenen kas kitlesine
bakılmaksızın serum CPK, Cr ve K+ değerleri incelenmeli, yüksek bulunan olgularda oluşabilecek
komplikasyonların önlenebilmesi için tedaviye erken başlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Rabdomiyoliz, Akut tubuler nekroz, Kas kitlesi
IMPORTANCE OF MUSCLE MASS IN ACUTE TUBULAR NECROSIS DUE TO
RHABDOMYOLISIS: CASE REPORT
ABSTRACT
A 30 year old male patient presented to our emergency clinic complaining of left upper quadrant pain. We
learned he had been in a fight, assaulted with fists and iron bricks and wounded in his abdomen, thorax and
right arm. Clinical examination revealed echymotic areas in his thorax, back and right arm; tenderness in the
left upper quadrant of abdomen. In laboratuvary tests creatinin phosphokinase (CPK), creatinin(Cr) and
potassium(K+) levels were high. The patient was admitted to emergency service with a diagnosis of
rhabdomyolysis. We started izotonic saline infusion, sodium bicarbonate and furosemide treatment. His
serum levels returned to normal values on the fourth day of his admission. In a trauma patient independent of
extent of muscle damage if enzyme levels are high; a probability of acute tubuler necrosis risk is also high.
In patients presented to emergency clinic due to trauma, without looking at the extent of muscle injury ;
CPK, Cr, K levels must be checked, and if they are high , to prevent complications treatment must be started
immediately to prevent complications.
Keywords: Rhabdomyolysis, Acute tubuler necrosis, Muscle damage extent
glutamik-okzalasetik transaminaz (SGOT) ve
potasyumdan (K+) oluşmaktadır1. RML’in en sık
nedenleri kas kompresyonları, alkolizm, ağır
egzersiz, status epileptikus, deliryum tremens,
kronik potasyum eksikliği, toksinler ve viral
infeksiyonlardır2.
GİRİŞ
Rabdomiyoliz (RML), iskelet kasının hasara
uğramasından sonra hücre içeriğinin serum içine
salınması ile karakterize bir sendromdur. Bu
içerik miyoglobin, kreatin fosfokinaz (CPK),
aldolaz, laktat dehidrogenaz (LDH), serum
Dr. Özlem Güneysel
Acil Tıp Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi
Hastanesi, Altunizade, İstanbul, Türkiye
30
Özge Onur ve ark.
Rabdomiyolize bağlı gelişen akut tubuler nekrozda kas kitlesinin önemi: olgu sunumu
asidoz, miyoglobinürik ABY’nin gelişmesinde
önemli faktörlerdir. Bu nedenle tedavide
metabolik asidozun önlenmesi için diyette protein
kısıtlaması (0,6 g/kg/g) ve alkali tedavi
uygulanmaktadır. Bu hastaların idrarında görülen
miyoglobin idrarın koyu renginden sorumludur5.
OLGU SUNUMU
30 yaşında erkek hasta, acil servise sol üst kadran
ağrısı ile başvurdu. Özgeçmişinde belirgin bir
özelliği olmayan hastanın öyküsünden, bir gün
önce bir sokak kavgasına karıştığı, tekme ve
demir sopalarla göğsüne, sırtına ve sağ koluna
darp edildiği öğrenildi. Başvuru sırasında bilinci
açık, koopere ve oryante idi. Vital bulguları stabil
olarak saptandı. Fizik incelemesinde sağ
hemitoraks, sağ kol ve ön kol üzerinde 2-3 cm
çapında, sol flank bölgesinde 3-4 cm çapında
birkaç ekimotik alan saptandı. Dalak ve böbrek
travması riski düşünülerek kan ve radyolojik
incelemeler yapılması planlandı. Laboratuvar
sonuçlarında serum kreatinin (Cr) 4.08 mg/dl
(Normal: 0,5-.1,1) kreatin fosfokinaz (CPK) 985
U/l (Normal: 0-190), potasyum (K+) 6,3 mEq/L
(Normal:
3,5-5,3),
idrar
incelemesinde
makroskopik olarak hematürik görüntü vermesine
rağmen
mikroskopik
incelemede
eritrosit
saptanmadı, pH 5.0 idi. Yapılan batın USG
normal olarak değerlendirildi. Hasta travmaya
bağlı rabdomiyoliz tanısıyla acil servise yatırıldı
ve nefroloji konsültasyonu istendi. İzotonik NaCl
1,5 L/saat ardından 2,5 ml/kg/saat infüzyon; idrar
pH alkali sınırlarda kalacak şekilde (>6.5)
NaHCO3 (132 mEq/gün intravenöz infüzyon) ve
zorlu diürez için furosemid (100 mg/gün
intravenöz
infüzyon)
tedavisine
başlandı.
Hastanın sıvı dengesi, serum elektrolitleri, serum
Cr ve idrar pH izlendi, tedavinin dördüncü
gününde serum Cr 1,4 mg/dl, CPK 210 U/l, K+ 4,8
mEq/L gerilediği izlendi. Hasta nefroloji
polikliniği takiplerine gelmek üzere sorunsuz
olarak taburcu edildi.
Son yıllardaki çalışmalar RML sonrası akut
böbrek yetmezliği (ABY) riskinin % 0-67
olduğunu göstermektedir. Bu risk için belirleyici
sebepler araştırıldığında etkilenen kas kitlesi
yüzdesi ile bağlantı saptanamamıştır6. RML
saptanan hastaların yakınma ve bulguları
farklılıklar göstermektedir. Geniş bir çalışmada,
RML hastalarının % 50’den fazlasında kas ağrısı
ve kas güçsüzlüklerinin olduğu gösterilmiştir7. Bu
da RML tanısının öykü ve fizik bakı ile
dışlanmaması gerektiğini, laboratuvar testlerinin
gerekliliğini göstermektedir. Hastanın genç ve
sadece lokalize (sol üst kadran) ağrısının olması;
öyküde koyu renkli idrardan bahsetmemesi RML
tanısının atlanması ve belki daha sonra ABY gibi
dramatik bir sonuç doğurabilirdi. Acil serviste
travmalı hastalarda CPK, serum Cr ve K+ rutin
testler arasında yer almamaktadır. Ancak bu ve
benzeri durumlarda kas enzimleri ve hücre
yıkımına bağlı CPK ve K+ yüksekliği akla
gelmelidir.
RML ve buna bağlı CPK yüksekliği için,
travmaya maruz kalan kas kitlesi önemli olmasına
rağmen; bu hastalarda ATN gelişmesi açısından
tam olarak prediktif bir değer yoktur1. Yeni
yapılan bir çalışmada da eksersiz sonrası artan
serum CPK seviyesinin yüksekliği ile böbrek
fonksiyon bozukluğu ve kas hasarının şiddetinin
belirlenmesi arasındaki ilişkiye bakılmıştır. Ama
belirli bir düzeyin üzeri için bir sınır değer (cutoff değeri) saptanamamıştır8. Dönmez ve
arkadaşlarının çalışmasında, 1999 Marmara
depreminde Crush Sendromu gelişen 20 hastanın
% 55’inde yalnızca tek ekstremite hasarına bağlı
da serum CPK, Cr ve K+ değerlerinin yüksek
bulunduğu bildirilmiştir9. Bizim hastamızda göğüs
bölgesinin yanı sıra sağ kola travma mevcuttu.
Her iki bölgede kas kitlesi göreceli olarak az olsa
da serum CPK ve K+ değerleri yüksek
bulunmuştur. Travmaya uğrayan kas kitlesinden
bağımsız olarak serum CPK ve K+ değerleri
(dehidratasyon, alkol vb. hasta faktörleri ile
birleşerek) ATN oluşturabilecek düzeylere
ulaşabilir.
TARTIŞMA
Rabdomiyoliz, ilk olarak 1881 yılında Fleisher
tarafından,
kas
egzersizleri
ile
birlikte
hemoglobinüri görülmesi olarak tanımlandı1. 1941
yılında Bywaters ve Beall iskelet kası ezilme
hasarı (Crush) ile akut tubuler nekroz (ATN)
birlikteliğini ortaya koymuşlardır3. ATN’un en sık
iki nedeni iskemi ve toksinlerdir. Miyoglobin,
“hem” içeren ve ATN’a en sık neden olan
nefrotoksindir. Nekrotik kas hücrelerinden salınan
büyük miktardaki miyoglobin glomerüllerden
serbestçe filtre olur ve renal tubullerden reabsorbe
olarak direkt hasara yol açar. Pigment ayrıca,
distal renal tubuler obstrüksiyon ile hasar
oluşturabilir. Rabdomiyoliz genelde sağlıklı
bireylerde travma, aşırı fiziksel aktivite, epileptik
nöbetler, alkol ve başka ilaç alımları,
enfeksiyonlar sonrası görülür. Miyoglobinürik
akut böbrek yetmezliği sadece miyoglobin
varlığında, hipovolemi ile renal hipoperfüzyon
durumunda ortaya çıkar4. Dehidratasyon ve
RML ve buna sekonder gelişen ABY tedavisi
erken
ve
yeterli
hidrasyon,
idrarın
alkalileştirilmesi
ve
zorlu
diürezdir10.
Uyguladığımız bu tedaviye olumlu yanıt
aldığımızı düşünüyoruz. Tedavinin dördüncü
gününde serum CPK, Cr ve K+ değerlerinin
31
Özge Onur ve ark.
Rabdomiyolize bağlı gelişen akut tubuler nekrozda kas kitlesinin önemi: olgu sunumu
normal
sınırlara
desteklemektedir.
gerilemesi
4.
Rosa NG, Silva G, Teixeria A, Rodrigues F, Araujo JA.
Rhabdomyolysis. Acta Med Port 2005; 18:271-281.
5. Watnick S, Morrison G. In : Tierney M, ed. Current
Medical Diagnosis and Treatment.39th Ed. San
Francisco : McGraw-Hill; 2000; Ch 22:886-917.
6. Fernandez WG, Hung O, Bruno R. Factors predictive of
acute renal failure and need for hemodialysis among ED
patients with rhabdomyolysis . Am J.Emerg Med 2005;
23:1-7
7. Gabow PA,Haehny WD,Kelekler SP.The spectrum of
rhabdomyolysis.
Medicine
(Baltimore).
1982
May;61:141-152.
8. Clarkson PM, Kearns AK, Rouzier P, Rubin R,
Thompson PD. Serum creatine kinase levels and renal
function measures in exertional muscle damage. Med
Sci Sports Exerc 2006; 38: 623-627.
9. Donmez O, Meral A, Yavuz M, Durmaz O. Crush
Syndrome of children in the Marmara earthquake,
Turkey. Pediatr Int. 2001 ; 43:678-682.
10. Ron D, Taitelman U, Michaelson M, et al. Prevention of
acute renal failure in traumatic rhabdomyolisis. Arch
Intern Med 1984 Feb;144:277-280.
bunu
Travma nedeniyle acil servise başvuran hastalarda
etkilenen kas kitlesine bakılmaksızın serum CPK,
Cr ve K+ değerleri incelenmeli, yüksek bulunan
olgularda
oluşabilecek
komplikasyonların
önlenebilmesi için tedaviye erken başlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Counselman FL. Rhabdomyolisis. In: Tintinalli JE ed.
Emergency Medicine a Comprehensive Study Guide 5th
Ed. North Carolina : McGraw-Hill; 2000; 1841-1845.
Cordi HP. Weakness and stroke. In : Stone CKi ed.
Current Emergency
Diagnosis and Treatment 5th
Ed. Texas: McGraw-Hill; 2004; 348-378.
Bywaters EGL, Beall D. Crush injuries with impairment
of renal function. 1941. J Am Soc Nephrol. 1998
Feb;9(2):322-32.
32
CASE REPORT
IDIOPATHIC PULMONARY HEMOSIDEROSIS- A CASE REPORT
Gülay Çiler Erdağ, Ayça Vitrinel, Gül Yeşiltepe Mutlu, Yasemin Akın, Semiramis Sadıkoğlu
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Çocuk Kliniği, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
We report a case of idiopathic pulmonary hemosiderosis (IPH) in a 12 year old boy who presented with
anemia without any pulmonary symptoms. He had been investigated in a number of hospitals and had
received multiple blood transfusions for iron deficiency anemia. On his first admission he was misdiagnosed
as having gastrointestinal bleeding because of hematemesis and occult blood in the feces. Six months later, a
history of coughing blood guided us to the probability of pulmonary hemosiderosis. The diagnosis of IPH
was made after a lung biopsy showed a number of hemosiderosin-filled macrophages in the alveoli.
Keywords: Hemosiderosis, Iron, Hemoptysis, Pediatrics
İDYOPATİK PULMONER HEMOSİDEROSİS TANILI OLGU SUNUMU
ÖZET
Bu yazıda; hiçbir pulmoner semptomu olmadan anemiyle başvuran ve idyopatik pulmoner hemosiderosis
tanısı alan 12 yaşındaki erkek olgu sunulmuştur. Hastaya daha once çok sayıda hastanede çeşitli tetkikler
yapılmış ve demir eksikliği anemisi için çok sayıda kan transfüzyonu uygulanmıştı. Hasta ilk başvurusunda
hematemezi ve gaitada gizli kan varlığı ile gastrointestinal kanama tanısı aldı; ancak 6 ay sonra tariflediği
hemoptizi anemnezi bizi pulmoner hemosideroz olasılığına yönlendirdi. Akciğer biopsisi sonucunda
alveollerde hemosiderin yüklü makrofajların görülmesiyle idyopatik pulmoner hemosiderosis tanısı koyuldu.
Anahtar Kelimeler: Hemosiderosis, Demir, Hemoptizi, Çocukluk çağı
INTRODUCTION
CASE REPORT
Idiopathic pulmonary hemosiderosis (IPH) is a
rare disorder of unknown etiology characterized
by iron deficiency anemia, recurrent or chronic
pulmonary symptoms such as cough and
hemoptysis and diffuse pulmonary infiltrates1.
The incidence is reported from 0.24 to 1.23 cases
per million in selected populations2. The clinical
course of IPH is exceedingly variable, anemia,
coughing and radiological evidence of pulmonary
infiltrates are seen in most of the affected
individuals but in the absence of pulmonary
problems diagnosis and treatment are delayed. We
reported a case with no pulmonary signs and with
a misleading presentation of iron deficiency
anemia, due to hematemesis and occult blood loss
in the feces.
A 12 year old boy was admitted to our hospital
suffering from fatigue, pallor, anorexia and blood
in his vomit. There was no history of hemoptysis
or dyspnea. He had been investigated at a number
of other hospitals and diagnosed as having iron
deficiency anemia. The boy had received multiple
blood transfusions and iron preparations.
Physical examination revealed a child with
extreme pallor, normal respiratory rate, a normal
precordium with a grade 2/6 systolic ejection
murmur, normal pulmonary auscultation. The
liver and spleen were not enlarged. His weight
and height were normal for his age. Laboratory
findings showed a severe microcytic anemia with
hemoglobin (Hb) 4.7 gr/dl, hematocrit (Hct)
Gülay Çiler Erdağ, M.D.
1. Çocuk Kliniği, Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Kartal, İstanbul, Türkiye
33
Gülay Çiler Erdağ, et al
Idiopathic pulmonary hemosiderosis- a case report
Fig. 1-a: A.C.T. scan of the thorax showing
diffuse alveolar interstitial infiltration
Fig. 1-b: A.C.T. scan of the thorax showing
diffuse alveolar interstitial infiltration
17.8%, mean corpuscular volume(MCV) 66 fl,
leukocyte count 6.8*109/L , platelet count
398*109/L , serum iron 10mg /dl, serum iron
binding capacity 361 mg /dl, and ferritin 47.4
ng/ml. No abnormalities indicating hemolysis,
chronic
infection,
malignancies,
marrow
dysfunction, hemoglobinopathies or coagulation
disorders were found. Because of the finding of
positive occult blood in feces and the history of
hematemesis,
a
gastroduodenoscopy
was
performed and antral gastritis and erosive
duodenitis was found. Helicobacter pylori was
cultured and shown on biopsy. This led to a
conclusion of iron deficiency most likely due to
blood loss. The patient received blood transfusion
and medical treatment for the helicobacter pylori.
Therapy with prednisolone (2 mg/kg/day) was
initiated. The patient’s clinical course improved
after starting treatment and he was followed up.
DISCUSSION
IPH is a rare disorder characterized by recurrent
or chronic diffuse alveolar hemorrhage and
accumulation of hemosiderin in the lungs. The
anemia caused by blood loss is enforced by the
iron deficiency and presents as a microcytic
anemia. Individuals of any age can be affected
and it occurs with equal frequency in males and
females3,4.
Although its etiology remains unknown, IPH is
considered to be an immune mediated disease1.
The presence of ANCA is thought to be a sign of
poor diagnosis for pulmonary progression. The
presence of other antibodies seems to be the
predictor for development of an immune response.
Several cases were reported with iron deficiency
anemia, pulmonary symptoms including cough,
dyspnea and hemoptysis, diffuse paranchymal
infiltrates on chest radiographs2,5. Diagnosis can
be delayed in
patients without pulmonary
symptoms6,7,8. We had a six month delay before
diagnosis and treatment because our patient had
no respiratory findings on his first admission. The
initial presentation with iron deficiency anemia,
hematemesis, occult blood loss and erosive
gastritis was misleading. Kipper et al3 noted there
was a long delay (4 months- 10 years) between
the starting of symptoms and the time of correct
diagnosis.
Six months later we saw him again with anemia,
fatigue and pallor. Severe microcytic anemia was
again present. The laboratory findings were as
follows; Hb 3.6 gr/dl, Hct %12.9, MCV 66.5 fl,
RDW:24.3, serum iron 12 mg /dl, serum iron
binding capacity 344 mg /dl, and ferritin 133 mg
/ml. At this time the boy told us that he had seen
some blood after coughing. We considered the
probability of pulmonary hemosiderosis. A
computerized tomography (CT) scan of the thorax
showed diffuse alveolar interstitial infiltration
(Figs. 1a- 1b). Gastric aspiration and BAL for
macrophages containing hemosiderin remained
negative, so biopsy was performed and pulmonary
hemosiderosis was diagnosed. For differential
diagnosis of idiopathic pulmonary hemosiderosis
antinuclear antibody (ANA), antineutrophil
cytoplasm antibodies (ANCA), RAST for cow’s
milk were checked and were found negative. The
levels of complement C3 and C4 were normal.
The diagnosis can be confirmed by demonstration
of hemosiderosin-laden macrophages in the
gastric aspirates or BAL. Biopsy is essential for
34
Gülay Çiler Erdağ, et al.
Idiopathic pulmonary hemosiderosis- a case report
2.
Saeed MM, Woo MS, MacLaughlin EF,et al. Prognosis
in pediatric idiopathic pulmonary hemosiderosis. Chest
1999; 116:721-725
3. Kiper N, Göçmen A, Özçelik U, et al. Long term clinical
course of patients with idiopathic pulmonary
hemosiderosis (1979-1994): prolonged survival with low
dose corticosteroid therapy. Pediatr Pulmonol 1999;
27:180-184
4. Cassimos CD, Chryssanthopoulas C, Panagrotidous C.
Epidemiologic observation in idiopathic pulmonary
hemosiderosis. J Pediatr 1983; 102: 698-702
5. Chiv JH, Wong KS, Hsiag H, et al. Idiopathic
pulmonary hemosiderosis in a child: report of one case.
Acta Paediatr Taiwan 2001; 42 (2): 101-104
6. Dua T, Chandra J, Jain M, et al. İdiopathic pulmonary
hemosiderosis. Indian J Pediatr. 2000 ; 67(9): 693-694.
7. Derbent M, Özçay F, Saatçi Ü, et al. Severe iron
deficiency anemia in a child with idiopathic pulmonary
hemosiderosis: a case report. The Turkish Journal of
Pediatrics 2002; 44: 258-260
8. Kapman W, van Overbeek A. L. T, van der Straaten P.
J.C . Idiopathic pulmonary hemosiderosis: Two different
presentations, one way to diagnose. Pediatric Clinics
Amsterdam.
2001;
12
(4)
[http://home2.worldonline.nl/~staalman/PCA/pca12_4/pca12_4_2.ht
ml]
9. Le clainche L, Le Bourgeois M, Faroux B, et al. LongTerm outcome of idiopathic pulmonary hemosiderosis in
children. Medicine (Baltimore) 2000; 79: 318-326
10. http://www.emedicine.com/ped/topic970.htm
diagnosis if BAL results are cleared within two
weeks.9,10
In our patient IPH was confirmed by the finding
of hemosiderin filled macrophages in lung biopsy
material as in other studies2,7.
Studies indicate that patients show varied
response to immunosuppressants. Early active and
extended courses of immunosuppressive therapy
(prednisone,
hydrocloroquine,
azothıoprıne,
cyclophosphamide) may improve the prognosis.
Saeed et al2 found that 5 year survival of patients
with IPH was 86% because of long term therapy
with immunosupressants. Treatment is continued
according to patient’s needs.
We concluded that IPH should be considered
when investigating a possible cause of iron
deficiency anemia especially in patients who
require multiple blood transfusions. A more rapid
diagnosis could have prevented unnecessary
laboratory analyses and blood transfusions.
REFERENCES
1.
Milman N, Pedersen FM. Idiopathic pulmonary
hemosiderosis. Epidemiology, pathogenetic aspects and
diagnosis. Respir Med 1998; 92: 902- 907
35
CASE REPORT
TRANSFUSION ASSOCIATED GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE (TA-GVHD) IN AN
IMMUNOCOMPETENT PATIENT FOLLOWING ORTHOPEDIC SURGERY
Ayşe Batırel1, Serdar Özer1, Serap Gençer1, Mesut Şeker2, Mustafa Çetiner3, Aylin Egegül4, Nimet Karadayı4
1
Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji,
İstanbul, Türkiye2Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları, İstanbul,
Türkiye3Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul,
Türkiye4Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Transfusion associated Graft versus Host Disease (TA-GVHD) is a well-known but rare complication that
follows infusion of histo-incompatible lymphoid cells, often seen in individuals with impaired cellular
immunity. However, it may also occur in immunocompetent individuals. The clinical syndrome consists of
fever, skin rash, diarrhea, hepatic dysfunction, and bone marrow aplasia. The outcome is nearly always fatal.
We present here a case report of fatal TA-GVHD in a “presumed” immunocompetent patient after
transfusion of whole blood from a first and a second degree relative following orthopedic surgery for right
coxarthrosis.
Keywords: Transfusion-associated graft versus host disease, Immunocompetent, Rash
İMMUNKOMPETAN BİR HASTADA ORTOPEDİK CERRAHİ SONRASI GELİŞEN
TRANSFÜZYONLA İLİŞKİLİ GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI
ÖZET
Transfüzyonla ilişkili Graft versus Host Hastalığı, genellikle hücresel immünitesi bozulmuş bireylerde
histokompatibl olmayan lenfoid hücrelerin transfüzyonu sonrası gelişen, iyi bilinen fakat nadir bir
komplikasyondur. İmmünitesi sağlam olan bireylerde de nadiren görülebilir. Ateş, cilt döküntüsü, diyare,
karaciğer fonksiyon bozukluğu ve kemik iliği aplazisi bu hastalığın klinik tablosunu oluşturur. Hemen her
zaman ölümcül seyreder. Burada, sağ koksartroz nedeniyle ortopedik cerrahi sırasında birinci ve ikinci
derece akrabalarından kan transfüzyonu yapılan immünkompetan bir hastadaki ölümcül seyreden
Transfüzyonla ilişkili Graft versus Host Hastalığı olgusu sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Transfüzyonla ilişkili graft versus host hastalığı, İmmünkompetan, Döküntü
INTRODUCTION
transfusion practice in any surgery should be
appropriately recognized. The disease is
characterized by fever, skin rash, liver failure and
pancytopenia1. We present here a case report of
fatal
TA-GVHD
in
a
“presumed”
immunocompetent patient after transfusion of
whole blood from a first and a second degree
relative following orthopedic surgery for right
coxarthrosis.
Many transfusion reactions are not recognized as
such, perhaps because signs and symptoms mimic
other clinical conditions. TA-GVHD is a rare but
dangerous and fatal complication of blood
transfusion. It basically affects patients with
impaired T-cell-related immunity. However, it
may also occur in immunocompetent individuals.
It is mainly reported after open heart surgery and
almost always fatal. Risk of TA-GVHD caused by
Ayşe Batırel, M.D.
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Dr. Lütfü Kırdar
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kartal, İstanbul, Türkiye
36
Ayşe Batırel, et al.
Transfusion associated graft-versus-host disease (TA-GVHD) in an immunocompetent patient following orthopedic
surgery
the heart and the abdomen revealed no
abnormalities except for an erythematous rash on
the abdomen. No costovertebral or suprapubic
tenderness was detected. Both hips were mobile;
no pain or limitation of motion was elicited. His
hands and feet seemed edematous and
erythematous (Figs. 3-5). Initial neurologic
examination revealed no abnormalities except
confusion.
CASE REPORT
A 58-year-old male patient who initially presented
with fever, macular erythematous rash and
pancytopenia was admitted to our clinic. He had
no complaints until 2 days before admission when
he noticed maculopapular rash on the dorsal
aspects of his feet and over his chest. Later on, the
rash spread to his arms and back (Fig. 1). The day
before admission, he developed high fever
(39.5ºC) and diarrhea.
Fig. 2: Purpuric (Vasculitic) rash on his lower
extremities
Fig. 1: Rash on his arms and hands
He had had a right total hip replacement operation
for coxarthrosis 3 weeks previously. After the
operation, 3 units of nonirradiated whole blood
(one unit from his son, one unit from his cousin
and another from an unrelated person) were
transfused. His total blood count before the
operation were within normal ranges [ White
blood cells (WBC): 7300 / mm³, Hemoglobin
(Hb): 14.9 mg/dL , Hematocrit (Htc): 33.8%,
Platelets (Plt): 187000 / mm³]. He had used
nonsteroidal anti-inflammatory drugs (ibuprofen,
naproxen) and analgesics (paracetamol) for pain
in the right hip joint. Cefazoline was given for
surgical prophylaxis. Medical history of his
family was unremarkable.
Fig. 3: Diffuse erythema and edema of his hands and
rash on forearms
On admission, his temperature was 39.5ºC, pulse
rate 88 / min, respiratory rate 20 / min and
blood pressure 120/60 mmHg. On physical
examination, the patient seemed fatigued and
confused, erythematous macular rash was present
on his abdomen, back, arms and purpuric rash
with no bleach on pressure on his legs (Fig. 2). No
lymphadenopathy was found. Hyperemia was
observed on the pharynx and tonsils. The tonsils
were also hypertrophic. Enanthems were observed
on the hard palate. No abnormal breathing sound
or pleural friction rub was heard. Examination of
Fig. 4: Diffuse erythema and edema of hands
37
surgery
with ceftazidime (3x2gr) was started. Based upon
the persistence of fever after 48 hours, amikacin
(1x1gr) was added to the therapy regimen. At the
same time, prednisolone 1 mg/kg/day was started.
In spite of this therapy, the fever persisted (40ºC
maximally). Thus, ceftazidime plus amikacin
therapy was switched to meropenem 3x1 gr/day
IV. On the 10th day, the patient developed sore
throat and dysphagia suggesting fungal
esophagitis. Fluconazole 200 mg IV daily was
started. Total blood count measurement was
performed daily. Irradiated and filtered platelets
and erythrocytes were transfused accordingly. No
underlying immunodeficiency was identified.
Fig, 5: Rash and edema of his feet
The diagnostic procedure was a punch biopsy of
the skin from the lesions on his lower leg. The
specimen stained with hematoxylin and eosin was
examined histopathologically under the light
microscope. Hyperkeratosis and parakeratosis
within the epidermis, spongiosis in the spinal
layer cells and focal vacuolisation within the basal
cell layer were seen. There was lymphocyte
infiltration within the papillary dermis.
Lmphocytes were also seen in the epidermis
(exocytosis). Taking the clinical findings into
consideration, the histopathological findings could
be consistent with grade I-II of acute phase of
GVHD2.
Initial
complete
blood
count
revealed
pancytopenia ( WBC: 700 /mm3, Hb: 8.5 mg/dL,
Htc: 24%, Plt: 138000/mm3.) Erythrocyte
sedimentation rate (ESR) was 139 mm/hr and Creactive protein (CRP) was 189 mg/L .
Biochemical investigation of the patient’s blood
revealed AST: 70 U/L , ALT: 123 U/L, ALP: 321
U/L, GGT: 285 U/L, total protein: 5 g/dL,
albumin: 2.6 g/dL, globulin: 2.4 g/dL, total
bilirubin: 1.7 mg/dL, glucose: 159 mg/dL, urea:41
mg/dL, creatinine: 0.8 mg/dL, uric acid: 2.3
mg/dL, sodium: 131 mEq/L, potassium:
3.6mEq/L, iron: 104 µg/dL, total iron binding
capacity: 127µg/dL, prothrombin time: 16 sec,
prothrombin activity: 69 %, INR: 1.4, aPTT: 29
sec.
Bone marrow aspiration and biopsy were
performed
on
the
9th
hospital
day.
Erythrophagocytosis and hypocellular bone
marrow with histiocytic reaction characterized by
loss in the three series were reported. These
findings could be consistent with immune system
diseases, viral infections and the use of some
drugs (e.g: chloramphenicol, phenylbutazone,
anticonvulsants, sulfonamides etc.). During
follow-up, his complete blood count values
progressively decreased. Despite intensive followup and therapy, the patient died on the 13th
hospital day (that is nearly five weeks after the
implicated transfusion). Autopsy was planned but
could not be carried out as the family members
refused permission.
On a peripheral blood smear, the lymphocytes
were 97%, monocytes were 3%, no leukocytes,
eosinophils, basophils, blasts or atypical cells
were seen. The urine test was 2 positive (++) for
bilirubin; the sediment contained 5-6 erythrocytes
per high power field and no bacteria or casts.
Radiographs of the chest were unremarkable.
Ultrasonography of the abdomen revealed no
abnormalities. Normal bacterial flora was isolated
from the throat culture. Urine and blood cultures
remained sterile.
DISCUSSION
Serologic tests for hepatitis markers (HbsAg, antiHBc IgM, anti-HCV, anti-HAV IgM), anti-HIV,
anti-HSV 1-2 IgM, anti-CMV IgM, antiParvovirus B19 IgM were all negative. Serologic
tests for Brucella (STA= standard tube
agglutination) and monotest were also negative.
Most cellular blood products, including red cell,
platelet, and granulocyte products, contain viable,
immunocompetent T lymphocytes 3. When
transfused into immuno-incompetent recipients,
these donor lymphocytes may proliferate in the
patient and lead to the clinical syndrome of TAGVHD4,5. TA-GVHD has also been reported in
immunocompetent patients, especially those who
Because the patient was febrile and pancytopenic;
after obtaining specimens of blood, urine and
throat for culture, intravenous antibiotic therapy
38
surgery
Table I: Risk groups to develop TA-GVHD.
receive transfusions from family members or from
random donors who share HLA antigens, as is the
case when the donor is homozygous for an HLA
haplotype 6,7. In these cases, the recipient does not
recognize the donor cells as foreign, allowing the
transfused lymphocytes to proliferate and cause
TA-GVHD1.
High Risk
Bone marrow
autologous)
transplant
(allogeneic
&
Intrauterine transfusions
Fever is the most common symptom followed by
a typical erythematous, maculopapular skin rash
that begins centrally and spreads peripherally to
the hands and feet. Abnormalities of hepatic
function, nausea and bloody diarrhea often occur
as the process progresses. Leukopenia followed
by pancytopenia due to marrow failure is quite
common in TA-GVHD and is seen most often 2 to
3 weeks after the onset of symptoms. Diagnosis of
TA-GVHD is difficult, and it is based on the
clinical picture and can be confirmed
histologically
with
a
skin
biopsy1.
Immunohistochemical analysis of skin biopsy
tissue is a useful investigation in pancytopenic
patients presenting with unexplained rashes.
HLA-matched platelet transfusions
Transfusions from blood relatives
Severe congenital immunodeficiency
Hodgkin disease
Moderate rİsk
Hematologic malignancy (AML, ALL, NHL)
Patients treated with purine analogue drugs (Eg:
CLL)
Malignancies treated with intensive chemo/radiotherapy
Solid organ transplant recipients
TA-GVHD is usually rapidly fatal despite
aggressive treatment. The fatality rate has been
reported to be greater than 90% 8. Severe systemic
infections are the most common cause of death,
which often occurs within 3 to 4 weeks from the
time of the implicated transfusion.
Preterm infants
Neonates receiving exchange transfusion
Low / Theoretical Risk
HIV/ AIDS
Corticosteroids,
antithymocyte
globulin,
cyclosporine and growth factors have all been
used with minimal success in the treatment of TAGVHD. Because of the lack of effective treatment
regimens, TA-GVHD should be prevented by
pretransfusion irradiation of all blood products
administered to patients at risk. Irradiation inhibits
proliferation of donor lymphocytes but has no
significant adverse effect on red cell, platelet, or
granulocyte function1.
Healthy term neonates
In the differential diagnosis, viral infections
leading to bone marrow suppression, adverse drug
reactions and hematologic malignancies were
considered, because the features characterizing
GVHD may mimic drug reactions or viral
infection. Some viral infections were excluded as
the ELISA test results were negative. Examination
of the bone marrow aspiration and biopsy
specimen excluded any hematologic malignancy.
Although the patient had used nonsteroidal antiinflammatory drugs for months, repeated
preoperative total blood counts (before
transfusion) were within normal limits. Therefore,
bone marrow suppresion due to drug use was also
excluded.
Based primarily on case reports and reviews, a
number
of
immunosupressed
and
immunocompetent patient groups can be stratified
according to risk of developing TA-GVHD 8
(Table I). Although our patient was presumably
immunocompetent, because of transfusion from
blood relatives, he was at high risk of developing
GVHD according to this categorization.
Of the possible diagnoses, TA-GVHD would most
comprehensively explain the clinical picture in
this patient.
Since the effective standard therapy of TA-GVHD
has not been established, the prevention by
gamma irradiation of cellular blood components is
most important. All blood products are irradiated
in the blood banking center in our hospital. But
the patient had been transfused with blood
obtained from another blood bank.
Any unexpected symptoms in a transfusion
recipient should at least be considered as a
transfusion reaction and be evaluated. TA-GVHD
which usually occurs in the setting of an
39
surgery
3.
immunocompromised
recipient
receiving
nonirradiated blood components may also occur in
immunocompetent
recipients.
A
typical
presentation includes skin rash, liver function
abnormalities, and pancytopenia. It is almost
invariably fatal. Preventive measures include
exclusion of 1st and 2nd degree relatives as blood
donors, and / or irradiation of blood to be
transfused.
4.
5.
6.
REFERENCES
1.
2.
Galel SA, Malone III JM, Viele MK. Transfusion
Medicine. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, eds.
Wintrobe’s Clinical Hematology, 11th Ed. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. Volume 1:
862-863.
Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B.
Histopathology Of The Skin. Lippincott-Raven. 8th Ed.
Philadelphia, 1997: 240-244.
7.
8.
40
Carey PM, Sacher RA. Transfusion-associated graft
versus host disease. In: Simon TL, Dzik WH, Synder
EL, et al., eds. Rossi’s Principles of Transfusion
Medicine, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2002: 852-864.
Brubaker DB. Human posttransfusion graft versus host
disease. Vox Sang 1983; 45: 401-420.
Anderson KC, Weinstein HJ. Transfusion-associated
graft versus host disease. N Engl J Med 1990; 323: 315321.
Petz LD, Calhoun P, Yam M, et al. Transfusionassociated
graft
versus
host
disease
in
immunocompetent patients: report of a fatal case
associated with transfusion of blood from a 2nd degree
relative, and a survey of predisposing factors.
Transfusion 1993; 33: 742-750.
McMilin KD, Johnson RL. HLA homozygosity and the
risk of related-donor transfusion-associated graft versus
host disease. Transfus Med Rev 1993; 7: 37-41.
Schroeder ML. Transfusion-associated graft versus host
disease. Br J Haematol 2002; 117: 275-287.
REVIEW
A STRUCTURAL APPROACH TO G-PROTEIN SIGNALING MECHANISMS: αSUBUNITS
Oya Orun
Department of Biophysics, School of Medicine,Marmara University, Istanbul, Turkey
ABSTRACT
Guanine nucleotide binding proteins regulate a variety of physiological processes, including sensual
perception, protein synthesis, hormonal regulation, vesicular and nuclear transport, cell growth and
differentiation. They act as molecular mediators, cycling between inactive guanosine diphosphate (GDP)bound and active guanosine triphosphate (GTP)-bound states. G-proteins are composed of three subunits: α,
β, γ, where specificity mainly determined by α.The α-subunit consists of two domains: GTPase domain and
α-helical domain. Activation results in conformational changes around so called switch I, II and III regions in
GTPase- domain. Interaction of the receptor with the carboxyl terminus of α is clearly important. Carboxy
terminus is also shown to be important in effector interaction.
Keywords: Heterotrimeric G-proteins, 3 D structure
G-PROTEİN SİNYAL İLETİ MEKANİZMALARINA YAPISAL BİR YAKLAŞIM:ALFA
ALTBİRİMİ
ÖZET
Guanin nükletit bağlayıcı proteinler duyusal algılama, protein sentezi, hormonal düzenleme, salgı kesecikleri
ve çekirdek taşınımı, hücre büyümesi ve farklılaşmasını da içine alan birçok fizyolojik sürecin
düzenlenmesinde rol oynarlar. Bu proteinler (GDP)-bağlı dinlenim durumuyla (GTP)-bağlı aktif durumları
arasında bir döngü geçirerek moleküler aracılık görevlerini yerine getirirler. G-proteinleri 3 altbirimden
oluşmaktadır: α, β, γ. G-proteininin özgünlüğü α altbirimi tarafından belirlenir. α-altbirimi de iki bölgeden
oluşur: GTPaz bölgesi ve α-heliks bölgesi. Aktivasyon GTPaz bölgesindeki anahtar I, II ve III olarak
adlandırılan bölgelerde yapısal değişikliklere yol açar. Hem reseptör hem de efektörlerle etkileşimde
karboksil ucunun önemli olduğu gösterilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Heterotrimerik G-proteinleri, 3 boyutlu yapı
Signals carried by the majority of polypeptide
hormones, all monoamine neurotransmitters,
prostaglandins and ions such as Ca2+ and K+ are
transmitted to their target cells through membrane
receptors belonging to the GPCR (G-protein
coupled receptors) superfamily that share a
common structural and functional motif (seven
transmembrane helices) and a common
transduction mechanism (coupling to G-proteins).
Therefore, G proteins play a key role in relaying
signals from the plasma membrane to intracellular
effectors, thereby triggering different cellular
responses2.
INTRODUCTION
Guanine nucleotide binding proteins regulate a
variety of physiological processes, including
sensual perception, protein synthesis, hormonal
regulation, vesicular and nuclear transport, cell
growth and differentiation. This superfamily
includes members of small monomeric Rasrelated proteins, the heterotrimeric G-proteins and
the factors involved in protein synthesis. They act
as molecular mediators, cycling between inactive
guanosine diphosphate (GDP)-bound and active
guanosine triphosphate (GTP)-bound states1.
Oya Orun, M.D.
Depatment of Biophysics, School of Medicine,
Marmara University, Haydarpaşa, Istanbul, Türkiye
41
Oya Orun, et al
A structural approach to g-protein signaling mechanisms: α-subunits
A common structural feature of the heterotrimeric
G proteins is their three subunits: a large a-subunit
of 39-46 kDa, a β-subunit of 37 kDa and a γsubunit of 8 kDa. The α-subunit has a binding site
for GTP and GDP and an intrinsic GTPase
activity. The β- and γ- subunits exist as a
covalently bound complex and are only active in
this form. All three subunits show great diversity:
currently at least 20 different genes for α-subunits,
5 for β-subunits and 12 for γ-subunits are known
in mammals. Distribution of G-proteins is
heterogenous : some G-proteins are ubiquitous,
whereas others only occur in specialized tissue.
The α-helical domain which can be regarded as a
large insertion to the GTPase domain is connected
to the GTPase domain by two linker regions.
Secondary structure of the unit is completely
helical and a long central α-helix (αA) is
surrounded by 5 other short α-helices (αB- αF).
Specificity of G protein function is mostly
determined by the α-subunit: the α-subunit carries
out the specific interaction with receptors
preceding in the signal chain and with the
subsequent effector molecules 3. Recent studies
have also shown that G β γ-subunits also interact
with their specific effectors such as PLCa
isoforms and type I adenylyl cyclase4.
All guanine-nucleotide binding proteins have five
consensus sequences around the nucleotide
binding pocket: the GXGCCGKS motif (where X
is any amino acid) in the β, γ phosphate binding
loop (P-loop); the N/TKXD motif responsible for
the interaction with the nucleotide base; the Mg2+
- binding sequence DXXG ; a second guanine ring
binding site , TCAT, that is homologous to the ras
p21 sequence TSAK.
Structural Basis of the Activation of the αSubunit:
The main conformational change that takes place
during the transition form the inactive (GDPbound) to the active (GTP-bound) form is a
change in the positions of phosphates and Mg2+.
Overall Structure:
In both active and inactive conformations, the
guanine nucleotide ring and the ribose unit stay
deeply buried between the GTPase and α-helical
domains, while Mg2+ and b-phosphates of GDP
move from a surface-exposed position inward to a
region protected between the domains.
The α-subunit consists of two domains:
1) A domain similar to ras p21, a monomeric
GTP-binding protein responsible from the
signalling processes leading to cell multiplication
and differentiation upon activation by receptor
tyrosine kinases. This domain is called the
"GTPase" domain since it is common in all
GTPases.
2) An additional a-helical domain that is unique to
heterotrimeric G-proteins.
The GTPase domain consists of six-stranded βsheets surrounded by five a-helices (Fig. 1). This
domain contains common regions involved in
GTP-binding of all GTPases, the phosphate
binding loop (P-loop) , the Mg2+-binding residues
and two guanine ring binding sites4.
This movement is a result of conformational
changes around the γ-phosphate of GTP ,
localized to three regions called switch I, II and
III. Switch 1 spans through Ser 173-Thr183,
including Arg 174 and Thr 177. Arg 174 is the
possible site for ADP-ribosylation and plays a key
role in stabilizing the transition state and
hydrolysis of GTP. The region referred to as
switch 2 includes Gly 199 and α-helix 2. Switch 3
is a loop segment spanning residues between Asp
227 - Arg 2384.
Fig. 1: Overall structure of heterotrimeric G-proteins (1GOT
from Protein Data Bank)
42
These residues have been derived from X-ray
structural analyses of transducin (G αt) in
complex with GTP γS, GDP and GDP.AlF4- 5,6,7.
After activation, switch I moves toward the g
phosphate, bringing the side chain of Thr 177 (in
Gat) close to the γ-phosphate and Mg2+. Mg2+ is
required both to locate γ-phosphate properly and
to stabilise guanine nucleotide complex 8. The
hydrogen bond established between the main
chain NH of Gly 199 and γ-phosphate of GTP
strecthes and rotates the switch II, which includes
both the loop containing Gly 199 and helix α2.The
switch III region has no direct interactions with γphosphate, but by interaction with switch II helps
to fix the new conformation (Fig. 2)8.
Oya Orun, et al
loops of receptors are important for selectivity and
affinity for G proteins11.
It is likely that direct interactions of receptor with
the G protein α subunit are necessary to facilitate
dissociation of GDP. The receptor possibly
interacts with amino terminus of G α, thereby
distorting the α-/ β γ- surface11.
Interaction of the receptor with the carboxyl
terminus of α is clearly important. The extreme Cterminal end of G α, the last five residues in
particular, has been implicated as an important
mediator of receptor-G protein interaction.
Antibody studies targeting G α C-terminal
sequences effectively block receptor-G protein
Fig. 2: Conformational changes around switch
interaction (Fig. 3). However, some reports
I and II during transition from inactive GDP- to
indicate that G-proteins with identical residues at
active GTP-bound forms
(http://www.bmb.psu.edu/faculty/tan/lab/gallery-proteins.html) C-terminus sometimes couple to different
receptors.
Interaction with β γ-subunits:
The β-subunit shows a propeller structure
composed of seven motifs, each comprising fourstranded antiparallel sheets. Each of the seven
motifs is called a β-blade. Contact region of αsubunit is opposite to where G γ subunit binds; so
there is no contact between α- and γ-subunits.
There are two major contact sites between G α
and G β. The first is the myristoylated or
palmitoylated amino terminus of G α. The larger
and more important site is the interface between
the G α switch regions I and II and one of the G
β's electronegative faces9. The N-terminal of
isolated G α is disordered, but it becomes
stabilized when it interacts with β-subunit. The
overall structures of both α- and β γ-subunits have
been preserved, except for the N-terminal region
of the α-subunit and changes around switch
regions10.
Fig. 3: A model of the complex of the a2a-adrenergic
receptor with Gai using the rhodopsin crystal structure
(1f88), the crystal structure of a G-protein trimer(1gp2)
and the NMR structure of the C-terminal fragment of
transducin in complex with photoactivated rhodopsin
(1aqg)
as
the
structural
templates
(http://mosberglab.phar.umich.edu/ projects/proj7.php).
The role of the switch II region is especially
important in interaction with β γ. Conserved
residues like Gly 199 and Gln 200 stabilize the
transition state for GTP hydrolysis. In the β γbound form those switch regions lose their
flexibility and firmly bind GDP. The replacement
of GDP for GTP causes local but crucial
conformational changes around switch I and II,
thereby providing the appropriate conditions for
release of G α from G β γ8.
Key residues in α2 and a4 helices have been found
to be involved in G-protein coupling to its
receptors. Mutations in residues in tha α4/ α5
loop, especially residues at the C-terminal end of
the α4 helix, have suggested a role for these
residues in receptor-mediated activation of G α
subunits. On the other hand, a number of
biochemical studies have also implicated the N-
Interaction with Receptors:
How receptors interact and catalyse activation of
G proteins is still unclear, however it is known
that sequences in the second and third intracellular
43
Oya Orun, et al
terminus of G α subunits in receptor
interactions.12. Segments of G β- and G γ-subunits
may also contribute to the receptor interacting
surface of heterotrimers13.
hampered these studies. The structure of bovine
rhodopsin, a G protein coupled receptor was
determined by Palczewski et al. only four years
ago 19. Solution-based techniques such as electron
paramagnetic resonance, small angle X-ray
scattering analysis, circular dichroism or highresolution nuclear magnetic resonance are
additional structural tools that can be employed to
analyse protein-protein interactions when
crystallisation is difficult for the protein of
interest. These tools can be used in combination
with biochemical and mutational approaches to
provide deeper understanding of those
mechanisms.
Interaction with Effectors:
Each G α-family activates its specific effectors.
Cocrystallization studies of G αs and the catalytic
domains of adenylyl cyclase (AC) have identified
specific contact regions within G αs at the α2helix and the α3- β5 loop14. In addition, the α4- β6
loop of G αs also plays a role in adenylyl cyclase
activation15.
Using G αi/G αs chimeras, it was demonstrated
that the carboxyl terminus of G αs, specifically the
region G αs 235-356, contained the adenylyl
cyclase activating region and mutation of residues
within this region caused a decrease in the ability
to stimulate adenylyl cyclase16.
REFERENCES
1.
2.
Studies using G αi2/G αs chimeras indicated to
three distinctive regions involved in effector
activation: residues 236-240 (corresponding to G
αt α2/ β4); residues 276-285 (corresponding to G
αt α3/ β5) and residues 349-356 (corresponding to
G αt α4/ β6)15.
3.
4.
Structural determinants for regulation of cGMP
phosphodiesterase (PDE) by a G αt/i chimera and
RGS9 were reported in an X-ray crystallographic
study at 2.0 Å resolution by Slep et al. 17. This
study further confirmed that switch II and α3
domains are major sites of interaction between P γ
(γ subunit of phosphodiesterase) and G α and that
P γ also interacts with the G α α4/ β6 loop18.
5.
6.
7.
Future Prospects for G-protein Signaling:
The determination of crystal structures of Gproteins in various activation states have revealed
the activation mechanism of G-proteins in detail.
Comparison of G αt-GDP and G αt-GTP γS
crystal structures has indicated to the presence of
three flexible regions, which become more rigid
and ordered upon GTP activation. The structures
of extreme N- and C-terminals are not well
known, since they are generally disordered or
removed
to
prevent
posttranslational
13
modifications . On the other hand, functional
studies suggest that those regions play a key role
in the activation process, especially on interaction
with receptors and effectors.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
The most important questions that remain to be
answered in this respect are the structures of the
extended complex of receptor/G α.GDP/G β γ, G
α.GTP effector and G β γ/effector 9. Difficulties in
crystallization of membrane proteins have
14.
44
Vetter IR, Wittinghofer A. The guanine-nucleotidebinding switch in three dimensions. Science 2001;
294:1299-1304.
Lania A, Mantovani G, Spada A. G protein mutations in
endocrine diseases. Eur J Endocrinol 2001; 145:543559.
Krauss G, G-protein coupled signal transmission
pathways. In: Biochemistry of Signal Transduction and
Regulation. 2nd edition. Weinheim:Wiley-VCH Verlag
GmbH, 2001:192.
Rens-Domiano S, Hamm HE. Structural and functional
relationships of heterotrimeric G-proteins. FASEB J
1995; 9:1059-1066.
Noel JP, Hamm HE, Sigler PB. The 2.2 A crystal
structure of transducin-alpha complexed with GTP
gamma S Nature. 1993; 366:654-663.
Sondek J, Lambright DG, Noel JP, Hamm HE, Sigler
PB. GTPase mechanism of Gproteins from the 1.7-A
crystal structure of transducin alpha-GDP-AIF-4. Nature
1994; 372:276-279.
Lambright DG, Noel JP, Hamm HE, Sigler PB.
Structural determinants for activation of the alphasubunit of a heterotrimeric G protein. Nature 1994;
369:621-628.
Tooze J, Branden C. Introduction to protein structure.
USA New York: Garland Publishing, Inc., 1999:251281.
Clapham DE, Neer EJ. New roles for G-protein bg
dimers in transmembrane signalling. Nature 1993;
365:403-406.
Mixon MB, Lee E, Coleman DE, Berghuis AM, Gilman
AG, Sprang SR. Tertiary and quaternary structural
changes in Gia1 induced by GTP hydrolysis. Science
1995; 270:954-960.
Wall MA, Coleman DE, Lee E, et al.. The structure of
the G-protein heterotrimer Gia1b1g2. Cell 1995; 83:
1047-1058.
Hamm HE. How activated receptors couple to Gproteins. Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A. 2001; 98:48194821.
Cabrera-Vera TM, Vanhauwe J, Thomas TO, et al..
Insights into G protein structure, function, and
regulation. Endocrine Reviews 2003; 24:765-781.
Tesmer JJ, Sunahara RK, Gilman AG, Sprang SR.
Crystal structure of the catalytic domains of adenylyl
cyclase in a complex with GsaGTPgS. Science 1997;
278:1907-1916.
Oya Orun, et al
15. Berlot CH, Bourne HR. Identification of effectoractivating residues of Gsa. Cell 1992; 68:911-922.
16. Osawa S, Dhanasekaran N, Woon CW, Johnson GL.
Gai-Gas chimeras define the function of a chain
domains in control of G-protein activation and bg
subunit complex interactions. Cell 1990; 63:697-706.
17. Slep KC, Kercher WH, Cowan CW, Wensel TG, Sigler
PB. Structural determinants for regulation of
phosphodiesterase by a G-protein at 2.0 Å. Nature 2001,
409:1071-1077.
18. Preininger AM, Hamm HE. G protein signaling: Insights
from new structures. Sci STKE 2004; 2004(218): 1-9.
19. Palczewski K, Kumasaka T, Hori T, et al. Crystal
structure of rhodopsin: A G protein-coupled receptor.
Science 2000; 289:739-745.
45

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Benzer belgeler

PDF ( 49 )

4 haziran mudanya.cdr - Ürolojik Cerrahi Derneği

Provisional PDF

Indexing-Abstracting EBSCO INDEX ISLAMICUS