Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Editör
Prof. Dr. Mithat Erenus
Koordinatörler
Seza Arbay, MA
Dr. Vera Bulgurlu
Editörler Kurulu
Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı
Prof. Dr. Serpil Bilsel
Prof. Dr. Safiye Çavdar
Prof. Dr. Tolga Dağlı
Prof. Dr. Haner Direskeneli
Prof. Dr. Kaya Emerk
Prof. Dr. Mithat Erenus
Prof. Dr. Zeynep Eti
Prof. Dr. RainerVV. Guillery
Prof. Dr. Oya Gürbüz
Prof. Dr. Hande Harmancı
Prof. Dr. Hızır Kurtel
Prof. Dr. Ayşe Özer
Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ
Prof. Dr. Tufan Tarcan
Prof. Dr. Cihangir Tetik
Prof. Dr. Ferruh Şimşek
Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı
Prof. Dr. Berrak Yeğen
Doç. Dr. İpek Akman
Doç. Dr. Gül Başaran
Doç. Dr. Hasan Batırel
Doç. Dr. Nural Bekiroğlu
Doç. Dr. Şule Çetinel
Doç. Dr. Mustafa Çetiner
Doç. Dr. Arzu Denizbaşı
Doç. Dr. Gazanfer Ekinci
Doç. Dr. Dilek Gogas
Doç. Dr. Sibel Kalaça
Doç. Dr. Atila Karaalp
Doç. Dr. Bülent Karadağ
Doç. Dr. Handan Kaya
Doç. Dr. Gürsu Kıyan
Doç. Dr. Şule Yavuz
Asist. Dr. Asım Cingi
Asist. Dr. Arzu Uzuner
Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi
DERGİ HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından
yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu
bildirimlerini, derlemeleri,
davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini ,
ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, , ilginç, fotoğraflı soru-cevap
yazıları (photo-quiz) ,toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp
gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar.
Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır.
Yayına başlama tarihi:1988
2004 Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak
yayınlanmaktadır
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce
eISSN: 1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim
üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica ,TUBITAK - Türkiye Bilimsel
ve Teknik Araştırma Kurumu , Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye
Makaleler Bibliyografyası ,DOAJ (Directory of Open Access Journals)
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır
Makale takibi -iletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL
Tel: +90 0 216 4144734
Faks: +90 O 216 4144731
e-posta: [email protected]
Yayıncı
Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş.
Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara
Tel: +90 0 312 4272608
Faks: +90 0312 4272602
Yayın Hakları: Marmara Medical Journal ‘in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim,
şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla
basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
www.marmaramedicaljournal.org
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
YAZARLARA BİLGİ
Marmara Medical Journal – Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize
teşekkür ederiz.
Derginin elektronik ortamdaki yayınına
erişim www.marmaramedicaljournal.org
adresinden serbesttir.
Marmara Medical Journal tıbbın
klinik
ve
deneysel
alanlarında
özgün
araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler,
davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç,
fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz),
editöre mektup , toplantı, haber ve
duyuruları,
klinik
haberleri
ve
ilginç
araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim
aylarında
yayınlanan
Marmara
Medical
Journal
hakemli
ve
multidisipliner
bir
dergidir.Gönderilen
yazılar
Türkçe
veya
İngilizce olabilir.
Değerlendirme süreci
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak
dergi standartları açısından incelenir. Derginin
istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına
iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol
açılmaması için, yazarlar
dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar
verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından
incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir.
Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da
yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme
veya
yazarları
bilgilendirerek
kısaltma
yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan
istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana
kadar,
yazılar
yayın
programına
alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen
yazıları
sadece
online
olarak
http://marmaramedicaljournal.org/submit.
adresinden kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara
aittir. Marmara Medical Journal yazıların
bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı
Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi
için daha önce başka bir bilimsel yayın
organında yayınlanmamış olması gerekir.
Daha önce sözlü ya da poster olarak
sunulmuş
çalışmalar,
yazının
başlık
sayfasında
tarihi
ve
yeri
ile
birlikte
belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda
bulunulan makalelerin, adı geçen tüm
yazarlar tarafından onaylanmış olması ve
çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış
olması
üzere
ya
da
yayınlanmak
değerlendirmede olmaması gerekmektedir.
Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından
onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum
sorumluları
tarafından
onaylandığı
belirtilmelidir.Yazarlar tarafından imzalanarak
onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların
makale
ile
ilgili
bilimsel
katkı
ve
sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili
herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması
var ise bildirilmelidir.( * )
( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka
sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı
örneği:
"Marmara Medical Journal'de yayımlanmak
üzere sunduğum (sunduğumuz) "…-" başlıklı
makale,
çalışmanın
yapıldığı
laboratuvar/kurum
yetkilileri
tarafından
onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka
bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük –
ya da daha az – özet şekli hariç) veya
yayınlanmak
üzere
başka
bir
dergide
değerlendirmede bulunmamaktadır.
Yazıların hazırlanması
Derginin
yayın
dili
İngilizce
veya
Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu
Türkçe
Sözlüğü
(http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp
terimlerinin
adları
Latince
olmalıdır.
Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından
Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından
hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen
Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar “
a ( Uniform Requirements For Manuscripts
Submittted to Biomedical Journals ) uygun
olarak hazırlanmalıdır.
(http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
Makale içinde kullanılan kısaltmalar
Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır
(http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma
knasyaz/)
kaynağına
başvurulabilir.
Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel
Konferansı'nda
kabul
edildiği
şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Makaleler
Word,
WordPerfect,
EPS,
LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında
hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar
halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya
EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının
içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar
sözcükler, İngilizce başlık, özet,
İngilizce
anahtar
sözcükler,
makalenin
metini,
kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt
yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın
içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi,
makalede
kullanılan
şekil
ve
resimler
olmamalıdır.
Özgün Araştırma Makaleleri
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı
ile birlikte verilmelidir.
(i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve
Yöntem
(Materials and Methods) ya da
Hastalar
ve
Yöntemler
(Patients
and
Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç
(Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200
sözcüğü geçmemelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus
Medical Subject Headings (MeSH) ‘e uygun
seçilmelidir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv)
Gereç
ve
Yöntem
/
Hastalar
ve
Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve
(vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında
yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Maddi kaynak , çalışmayı destekleyen
burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda
teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek
paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri
ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra
giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde
düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve
Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar
kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre
numaralanmalıdır.
Kaynaklarda
verilen
makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda
ilk 3 yazar isminden sonra “ et al.”, Türkçe
kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir
çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve
kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda
verilen dergi isimleri
Index Medicus'a
(http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu
ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk
Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö,
Kokino
S.
İnmeli
olguların
sublukse
omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının
etkinliği.
Trakya
Univ
Tıp
Fak
Derg
2005;22:70-5.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors).
Mental health care for elderly people. New
York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP
Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner
BM,
editors.
Hypertension:
Pathophysiology,
Diagnosis,
and
Management. 2nd ed. New York: Raven Pres,
1995:465-78.
Kaynak web sitesi ise:
Kaynak
makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten
sonra erişim olarak web sitesi adresi ve
erişim tarihi bildirilmelidir.
Kaynak internet ortamında basılan
bir dergi ise:
Kaynak makaledeki gibi
istenilen bilgiler verildikten sonra erişim
olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre
Bildirileri:
Bengtsson
S,
Solheim BG. Enforcement of data protection,
privacy and security in medical informatics.
In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff
O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the
7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının
içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli.
Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak
yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri
ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak
gönderilmelidir.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik
bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar
yazının gönderildiği dosyanın en sonuna
yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin
numaralanarak
yazı
içinde
yerleri
belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin
tekrarı olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha
önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil,
grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve
yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst
yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları
gerekmektedir.
Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan
sıraya
göre
romen
rakkamı
ile
numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya
ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır
bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve
dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri
parantez
içinde
verilmelidir.
Bütün
kısaltmalar
ve
semboller
dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller:
(†‡¶§) ve P değerleri için ise *, **, ***
kullanılmalıdır.
SD veya SEM gibi istatistiksel değerler
tablo veya şekildin altında not olarak
belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak
adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore
numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin
son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler,
şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile
belirtilmelidir.
Mikroskopik
resimlerde
büyütme
oranı
ve
boyama
tekniği
açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması
amacı
ile
gönderilen
yazılar
Helsinki
Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına
uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar
açısından etik koşullara uygun olmayan
yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez.
Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde
yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik
Kurulu tarafından onayının alınması şartını
arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve
tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile
başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını
içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında
yapılan
işlemler
yazı
içinde
kısaca
tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel
derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu
derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.
İnsanlar
üzerinde
yapılan
deneysel
çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda,
Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu
çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara
uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle
kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının
alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu
olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen
kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089
sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik
araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi
gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar
Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına
Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu
belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi
onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde
yapılan çalışmalar için de gereken izin
alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve
rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı
açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta
kimliğini
tanıtacak
fotoğraf
kullanıldığında,
hastanın
yazılı
onayı
gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Dekanlığı,
Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa
34668, İstanbul
Tel:+90 0 216 4144734
Faks:+90 0 216 4144731
e-posta: [email protected]
İÇİNDEKİLER
Orjinal Araştırma
THE ASSOCIATION OF P53 CODON 72 POLYMORPHISM WITH THYROID CANCER IN
TURKISH PATIENTS
Cenk Aral, Sinan Çağlayan, Gökhan Özışık, Şirin Massoumilary, Özgür Sönmez, Mustafa Akkiprik,
Hüseyin Baloğlu, Metin Özata, Ayşe Özer………………………….…………………………….………….…1
STANDARDIZATION OF THE SPEECH TESTS USED WITH COCHLEAR IMPLANT
PATIENTS
Ufuk Derinsu, Zeynep Gence Gümüş, Ferda Akdaş…………….....................................................………6
EVALUATION OF ACUTE INTOXICATIONS IN PEDIATRIC EMERGENCY CLINIC IN
2005
Suat Biçer, Sadettin Sezer, Ferhan Çetindağ, Mehmet Kesikminare, Neslihan Tombulca, Gönül
Aydoğan, Hüseyin Aldemir………………………………………………………..……………………...…..…12
BRAINSTEM EVOKED RESPONSE AUDIOMETRY AND RISK FACTORS IN
PREMATURE INFANTS
İlknur Kılıç, Hakan Karahan, Tülay Kurt, Hacer Ergin, Türker Şahiner……………………..…...……..21
BREAST HEALTH: KNOWLEDGE, BEHAVİOUR AND PERFORMANCE IN A GROUP OF
WOMEN LIVING IN AEGEAN REGION
Güzel Dişcigil, Nazlı Şensoy, Nil Tekin, Aydın Söylemez………………….………………………………..29
Olgu Sunumu
CANDIDA ALBICANS MENINGITIS ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL
HEMORRHAGE
Nesrin Gülez, Ferah Genel, Füsun Atlıhan, Şeref Targan…………………………….…………….………37
ACQUIRED LYMPHANGIECTASIS: A CASE REPORT (MAJOR HALLMARKS IN ITS
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS FROM LYMPHANGIOMA CIRCUMSCRIPTUM)
Ahmet Midi, Özge Ayabakan, Aydın Sav………………………………………………………………………43
IATROGENIC VITAMIN D INTOXICIATION IN INFANCY: THREE CASES
Ekrem Ünal, Yavuz Koksal, Sevgi Keles, Hasibe Artac, İsmail Reisli, Meltem Energin…………...…...47
A LESION MIMICKING MELANOMA OF CHOROID
Özlem Yenice, Haluk Kazokoğlu………………………………………………………………...……...………52
Derleme
ENDOTHELIAL PROGENITOR CELLS
S. Özgür Tekeli, Kaya Emerk…………………………………………………………………………………....59
ORIGINAL RESEARCH
THE ASSOCIATION OF P53 CODON 72 POLYMORPHISM WITH THYROID CANCER
IN TURKISH PATIENTS
Cenk Aral1, Sinan Çağlayan2, Gökhan Özışık2, Şirin Massoumilary1, Özgür Sönmez1, Mustafa
Akkiprik1, Hüseyin Baloğlu3, Metin Özata2, Ayşe Özer1
1
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tibbi Biyoloji, İstanbul, Turkey 2Gülhane Askeri Tıp
Akademisi, Endokrinoloji, İstanbul, Turkey 3Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Patoloji, İstanbul,
Turkey
ABSTRACT
Objective: Thyroid cancer is the most common endocrine malignancy. Molecular mechanisms underlying
this disorder are heterogeneous and need to be clarified. Different polymorphic variants of the p53 gene have
been demonstrated to be in association with several human malignancies. Of those, codon 72 polymorphism
is the most extensively studied variant; however, so far only two studies have investigated the association of
this polymorphism with thyroid cancer. Thus, we aimed to investigate the association of p53 codon 72
polymorphism with thyroid cancer in a group of Turkish patients.
Material and Methods: 58 thyroid cancer patients and 115 healthy individuals were genotyped by PCRbased RFLP analysis.
Results: Polymorphic proline allele frequency was higher in patients than in the controls. Pro/pro genotype
was found to be a risk factor for thyroid cancer development. Arginine/proline genotype frequencies in
patients and controls did not show any significant differences. There was no statistical difference between
follicular adenoma and papillary carcinoma patients or TNM stages of papillary carcinoma patients for
codon 72 genotypes.
Discussion: Further studies involving codon 72 polymorphism of the p53 gene along with other
susceptibility factors in different populations may be useful to clarify the molecular mechanisms underlying
thyroid cancer development.
Key words: Thyroid cancer, p53 codon 72, polymorphism
TİROİD KANSERLİ TÜRK HASTALARDA P53 KODON 72 POLİMORFİZMİ
ÖZET
Amaç: Tiroid kanseri en sık görülen endokrin malignitedir. Hastalığa yol açan moleküler mekanizmalar
çeşitlilik göstermektedir. p53 geninin polimorfik varyantları ile çeşitli insan kanserleri arasındaki ilişki
gösterilmiştir. Bunlar arasında kodon 72 en sık çalışılan varyanttır ancak tiroid kanseri ile ilgili sadece 2
çalışma mevcuttur. Bu çalışmada Türk hastalarda p53 kodon 72 polimorfizmi ile tiroid kanseri arasındaki
ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır.
Materyal ve Metot: 58 tiroid kanser hastasının ve 115 sağlıklı bireyin genotip analizi PCR-RFLP yöntemi
ile yapılmıştır.
Sonuçlar: Polimorfik prolin allel sıklığı hastalarda kontrollerden daha yüksektir. Pro/Pro genotipi tirod
kanser gelişimi için bir risk faktörü olarak bulunmuştur. Arg/pro genotip sıklığı açısından hasta ve kontrol
grupları arasında farklılık bulunmamıştır. Foliküler adenom ve papiller karsinom hastaları veya papiller
karsinom hastalarının TNM evrelendirmeleri açısından kodon 72 genotipleri açısından bir fark
bulunmamıştır.
Tart şma: Tiroid kanser gelişimine neden olan moleküler mekanizmaların aydınlatılabilmesi için farklı
populasyonlarda kodon 72 polimorfizmi ile birlikte diğer genetik faktörlerin de çalışılmasına gereksinim
vardır.
Anahtar kelimeler: Tiroid kanseri, p53 kodon 72, polimorfizm
Corresponding author:
Ayşe Özer
e-mail: [email protected]
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tibbi Biyoloji, İstanbul, Turkey
1
Marmara Medical Journal 2007;20(1);1-5
Cenk Aral, et al.
The association of P53 codon 72 polymorphism with thyroid cancer in turkish patients
among a group of Turkish patients with
thyroid cancer by performing genotyping in
58 patients and 115 healthy controls by a
PCR-based RFLP analysis.
PATIENTS AND METHODS
Tissue specimens and DNA extraction
Paraffin-embedded tissue specimens were
selected from 58 thyroid cancer patients.
Briefly, 6 µm thick sections were cut from
blocks that had been selected for maximal
tumor content. Total DNA extraction was
performed by using a DNA isolation kit
according to the manufacturer’s instructions
(MagneSil genomic, fixed tissue system,
Promega, USA). Isolated DNA was aliquoted
and stored at -20°C. DNA from the peripheral
leucocytes of 115 healthy controls was also
extracted by proteinase K digestion followed
by phenol/chloroform extraction as previously
described by John et al.12. The study protocol
was approved by the Research Council and
Ethics Committee of Gulhane Military
Medical School.
Genotype analysis
DNA samples were analyzed for p53 codon
72 polymorphism using PCR-based RFLP
analysis. First, a 296 bp fragment was
amplified
using
forward
(5ATCTACAGTCCCCCTTGCCG-3)
and
reverse (5-GCAACTGACCGTGCAAGTCA3) primers. The 50 µl PCR mixture contained
0.1 µg genomic DNA, 0.6 U Taq DNA
polymerase, 10 pmol of each primer, 200 µM
of each dNTPs, and 1.5 mM MgCl2. PCR
products were checked by 2% agarose gel
electrophoresis and then subjected to
restriction enzyme digestion. Briefly, 10 µl of
PCR product was mixed with 10 U of
Bsh1236I restriction enzyme (Fermentas,
Lithuania) in 1x buffer containing 10 mM tris,
10 mM MgCl2, 100 mM KCl, 0.1 mg/ml BSA
pH 8.5. The samples were incubated in 37 oC
for 19 hours to ensure complete digestion.
Digestion products were visualized under UV
transilluminator after they were separated in
4% agarose gel electrophoresis containing
ethidium bromide. The presence of wild-type
arginine allele was indicated by bands of 169
and 127 bp, whereas no digestion was
INTRODUCTION
Tumors of the thyroid gland represent a
variety of lesions from well-differentiated
benign tumors to anaplastic malignant cancer.
Approximately less than 5-10% of
hyperfunctioning thyroid nodules develop
thyroid cancer and the prevalence of these
nodules is estimated to be 5 to more than 20%
in humans1. In the United States, it is reported
that approximately 1% of all malignancies are
thyroid tumors. Several genetic factors have
been associated with thyroid cancer such as
p53, RET, BRAF, p21, Rb2. Of note, the
association of mutations and polymorphisms
of p53 have been reported in a variety of
human tumors.
Although several polymorphisms have been
identified in both coding and non-coding
regions, only two of them were shown to alter
the amino acid sequence of p53. One of these
variants is a proline (pro) to serine change at
codon 47 and the other is an arginine (arg) to
proline change at codon 72. The latter is
located in the proline-rich region of the
protein and may affect the structure of the
putative SH3-binding domain3. p53 codon 72
polymorphism have been studied in several
types of cancers; however, the results are
controversial. Although codon 72 pro/pro
genotype is associated with an elevated risk of
lung cancer4,5 other studies have not
confirmed such an association in the same
malignancy6,7. A similar controversy is
observed in breast cancer and several different
tumor types8,9, most likely due to ethnic
differences of the populations studied.
To date, only two studies have investigated
the association of codon 72 polymorphism in
thyroid tumors. Botze et al.10 have examined
Caucasian thyroid carcinoma patients and
concluded that the presence of the proline
variant was a potential risk factor for the
induction of thyroid carcinoma and was also
associated with a relatively more poor
prognosis. Consistent with this report, Granja
et al.11 showed an increased risk for pro/pro
genotype for thyroid cancer in the Brazilian
population.
The aim of this study was to investigate the
association of p53 codon 72 polymorphism
2
Cenk Aral, et al.
observed in the case of the polymorphic
proline allele.
Data comparison was made by chi-square test.
A p value <0.05 was considered as
statistically significant.
RESULTS
A total of 58 thyroid cancer patients
consisting of 36 males and 22 females with
the mean age of 40.01 years were
retrospectively enrolled into the study. The
patient group represented a mixed population
of different malignant and benign thyroid
tumors including 26 papillary carcinomas, 23
follicular adenomas, 4 follicular carcinomas,
2 medullar carcinomas, 2 papillary
carcinomas with Hashimoto’s thyroiditis and
one anaplastic carcinoma. Clinical data such
as tumor size, metastasis and lymph nodes
were available for only 16 follicular
adenomas and 18 papillary cancers. One
hundred and fifteen healthy individuals
consisting of 31 males and 84 females were
also investigated for codon 72 polymorphism
and were studied as the control group (mean
age= 55.6 years).
The allele and genotype frequencies of
patients and controls are shown in Table I. Of
note, proline allele frequency is significantly
higher in patients than in the controls and
appears to be a risk factor for thyroid cancer
(p<0.05) (Odds ratio=0.523, 95% CI:0.3310.828). Comparison of genotype frequencies
of patients and controls indicates that pro/pro
genotype is significantly higher in patients
(p<0.05) suggesting a risk factor for thyroid
cancer (Odds ratio= 0.330, 95% CI:0.1350.807). On the other hand, arg/pro genotype
frequencies in both groups did not show any
significant differences, implicating that the
presence of the arginine variant may have a
protective effect against carcinogenesis.
Sixteen follicular adenoma and 18 papillary
carcinoma patients with clinical data were
further evaluated. The genotype frequencies
of 16 follicular adenoma patients were 31.25
% (5/16) Arg/Arg, 62.5 % (10/16) Arg/Pro
and 6.25 % (1/16) Pro/Pro. The genotype
frequencies of 18 papillary carcinoma patients
were 20.8 % (5/18) Arg/Arg, 50 % (9/18)
Arg/Pro and 22.2 % (4/18) Pro/Pro. Although
homozygosity for proline in patients with
papillary carcinoma seemed to be higher than
in the adenoma group, there was no
significant difference between follicular
adenoma and papillary carcinoma patients for
p53 codon 72 variants (p>0.05). The TNM
stages of the papillary carcinoma patients
were determined according to the American
Joint Committee on Cancer (AJCC)13. If the
tumor size was 2 cm or less in greatest
dimension limited to the thyroid, it was
considered as T1 and if the tumor size was
more than 2 cm but not more than 4 cm, it
was considered as T2. Six out of 18 papillary
carcinomas were T2 stage while the rest were
T1 stage. Fourteen out of 18 papillary
carcinoma patients had no lymph node
metastasis (N0), while 4 patients had lymph
node metastases with different degrees (2 N1,
1 N1a and 1 N1b). None of the papillary
carcinoma patients had distant metastasis
(M0). The percentages of Arg/Arg, Arg/Pro,
Pro/Pro genotypes for T1 and T2 stage
patients were 16.7% (2/12), 58.3% (7/12),
25% (3/12) and 50% (3/6), 33.3 % (2/6), 16.7
%, respectively. The genotype frequencies of
patients with no lymph node metastasis were
21.4% (3/14) Arg/Arg, 64.3% (9/14) Arg/Pro
and 14.3% (2/14) Pro/Pro. No significant
difference was found between The TNM of
the papillary carcinoma patients (p>0.05).
Table I: p53 codon 72 genotype and allele frequencies
Genotype frequency
Alleles
Allele frequency
Pro/Pro
Arg/Arg
Arg/Pro
Groups
Patients (n=58)
0.293
0.483
Controls
0.461
0.452
(n=115)
3
Arg
Pro
0.224*
0.534
0.466**
0.087*
0.687
0.313**
Cenk Aral, et al.
involving other common polymorphisms of
p53 together with codon 72, and a haplotype
analysis may be more informative for
delineating
the
association
of
p53
polymorphisms with thyroid cancer.
DISCUSSION
Variation at codon 72 that leads to an adenine
to proline substitution is one of the most
frequent single nucleotide polymorphisms
(SNP) of p53, and has been reported to alter
the primary structure of the protein14. The
arginine variant was reported to be more
efficient than the proline variant at inducing
apoptosis due to the varied tendency of
protein localization in the mitochondria15. On
the other hand, Marin et al.16 reported that the
proline variant is more effective for inducing
G1 arrest than the other variant, probably due
to altered binding affinity to p73.
Acknowledgements
This work was supported by a grant from
Gulhane Military Medical Academy Research
Council.
REFERENCES
p53 codon 72 polymorphism has been
investigated in a variety of human tumors
including breast, colorectal, esophageal, and
lung4,8,9,17,18. Of note, only two previous
studies have investigated the association of
this polymorphism with thyroid cancer10,11.
Both studies have reported an increased risk
of thyroid cancer development in the presence
of proline allele.
In the present study, we found that allele and
genotype frequencies of the control group for
codon 72 of p53 are very similar to NCBI
SNP database records for T he European
population (RefSNP ID: rs1042522), and also
consistent with reports of Boltze et al.10 and
Granja et al.11. In conjunction with these two
previous studies, we found that proline allele
is a risk factor for thyroid cancer. Morever, in
consistence with Granja et al.11 only pro/pro
genotype was a risk factor for both benign
and malignant thyroid cancers. On the other
hand, no significant differences were found
between the stage of the tumor and p53 codon
72 status. In contrast with the report of Boltze
et al.10, we found that the prevalence of the
homozygote proline allele in either carcinoma
or adenoma groups did not differ
significantly. These differences among
different studies may be due to geographicalethnical variations in the studied populations.
1.
Liska J, Altanerova V, Galbavy S, Stvrtina S, Brtko J.
Thyroid tumors: histological classification and genetic
factors involved in the development of thyroid cancer.
Endocr Regul 2005;39:73-83.
2.
Farid NR, Shi Y, Zou MJ. Molecular basis of thyroid
cancer. Endocr Rev 1994;15:202–232.
3.
Olivier M, Eeles R, Hollstein M, Khan MA, Harris CC,
Hainaut P. The IARC TP53 Database: new online
mutation analysis and recommendations to users. Hum
Mutat 2002;19:607-614.
4.
Kawajiri K, Nakachi K, Imai K, Watanabe J, Hayashi S.
Germ line polymorphisms of p53 and CYP1A1 genes
involved in human lung cancer. Carcinogenesis
1993;14:1085-1089.
5.
Wu X, Zhao H, Amos CI, et al. p53 genotypes and
haplotypes associated with lung cancer susceptibility
and ethnicity. J Natl Cancer Inst 2002;94:681-690.
6.
Weston A, Godbold JH. Polymorphisms of H-ras-1 and
p53 in breast cancer and lung cancer: a meta-analysis.
Environ Health Perspect 1997;105:919-926.
7.
Matakidou A, Eisen T, Houlston RS. TP53
polymorphisms and lung cancer risk: a systematic
review and meta-analysis. Mutagenesis 2003;18:377385.
8.
Weston A, Wolff MS. True extended haplotypes of p53:
indicators of breast cancer risk. Cancer Genet Cytogenet
1998;102:153-154.
9.
Papadakis EN, Dokianakis DN, Spandidos DA. P53
codon 72 polymorphism as a risk factor in the
development of breast cancer. Mol Cell Biol Res
Commun 2000;3:389-392.
10. Boltze C, Roessner A, Landt O, Szibor E, Peters B,
Schneider-stock R. Homozygous proline at codon 72 of
p53 as a potential risk factor favoring the development
of undifferentiated thyroid carcinoma. Int J Oncol
2002;21:1151–1154.
11. Granja F, Morari J, Morari EC, Correa LAC,
Assumpcao LVM , Ward LS. Proline homozygosity in
codon 57 of p53 is a factor of susceptibility for thyroid
cancer. Cancer Lett 2004;210:151-157.
In conclusion, screening for p53 codon 72
polymorphisms
along
with
other
susceptibility factors may be useful for
determining the tendency of thyroid cancer
development. Besides, further studies
12. John SWM, Weitzner G, Rozen R, Scriver CR. A rapid
procedure for extracting genomic DNA from leukocytes.
Nucleic Acids Res 1991;19:408.
4
Cenk Aral, et al.
13. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz A, Balch CM,
Haller DG, Morrow M. AJCC Cancer Staging
Manual.6th edition, Springer, New York, 2002.
16. Marin MC, Jost CA, Brooks LA, et al. A common
polymorphism acts as an intragenic modifier of mutant
p53 behaviour. Nat Genet 2000;25:47–54.
14. Matlashewski GJ, Tuck S, Pim D, Lamb P, Schneider J,
Crawford LV. Primary structure polymorphism at amino
acid residue 72 of human p53. Mol Cell Biol
1987;7:961–963.
17. Lee JM, Shun CT, Wu MT, et al. The associations of
p53 overexpression with p53 codon 72 genetic
polymorphism in esophageal cancer. Mutat Res
2006;594:181–188.
15. Dumont P, Leu JI, Della Pietra 3rd AC, George DL,
Murphy M. The codon 72 polymorphic variants of p53
have markedly different apoptotic potential. Nat Genet
2003;33:357–365.
18. Perez LO, Abba MC, Dulout FN, Golijow CD.
Evaluation of p53 codon 72 polymorphism in
adenocarcinomas of the colon and rectum in La Plata,
Argentina. World J Gastroenterol 2006;12:1426-1429.
5
ORIGINAL RESEARCH
STANDARDIZATION OF THE SPEECH TESTS USED WITH COCHLEAR IMPLANT
PATIENTS
Ufuk Derinsu, Zeynep Gence Gümüş, Ferda Akdaş
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Odyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Turkey
ABSTRACT
Objective: The aim of our study is to standardize the speech tests used in our clinic for the implanted
patients. We standardized eight different tests for two different purposes: Assessment of the speech
perception abilities of the cochlear implant candidates and evaluation of the progress of the cochlear
implanted patients.
Methods: Two groups of subjects ( normal hearing and cochlear implanted ) were given the eight different
tests for standardization. The rate of correct answers of normal hearing and implanted groups was calculated
and compared with “Instat” statistics program.
Results: The results of speech reception tests developed in this study showed that the words in the lists were
within the knowledge of the implanted patients. Content validity of the test was controlled. Alternative test
forms were developed after item analysis. By doing so, we aimed to exclude the learning factor to a great
extent.
Conclusion: Standardized tests can be used for assessing the implant candidacy and evaluating the cochlear
implantees’ progress especially in the period following the implantation.
Keywords: Cochlear implant, speech tests, speech perception
KOKLEAR İMPLANT HASTALARINDA KULLANILAN KONUŞMA TESTLERİNİN
STANDARDİZASYONU
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı kliniğimizde koklear implant hastaları için kullanılan konuşma testlerinin
standardizasyonudur. Sekiz farklı testi iki farklı amaç için standartlaştırdık: Koklear implant adaylarının
konuşmayı algılama becerilerinin ölçülmesi ve koklear implantasyon sonrası gelişmelerinin
değerlendirilmesi.
Metot: Normal işiten ve koklear implant kullanan iki grup deneğe standardizasyon için sekiz farklı test
uygulandı. Normal işiten ve koklear implantli grubun doğru bilme oranları belirlenmiştir ve “Instat“ istatistik
programıyla karşılaştırılmıştır.
Sonuç: Bu çalışmada, konuşmayı anlama testlerinin sonuçları, listelerde yer alan kelimelerin koklear implant
kullanan hastaların kelime bilgisi dahilinde olduğunu göstermiştir Testin içerik geçerliliği denetlenmiştir.
Testlere madde analizi uygulanması sonucunda alternatif test formaları oluşturulmuştur.Böylelikle öğrenme
faktörünü büyük ölçüde ortadan kaldırma amaçlanmıştır.
Tart şma: Standardize edilmiş testler koklear implant adaylığının belirlenmesinde ve koklear implantasyon
sonrası, koklear implant kullanıcılarının gelişmelerinini değerlendirilmesinde kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler: Koklear implant, konuşma testleri, konuşmanın algılanması
sentences and sentences which are present in
the spoken language. Inferences the perceiver
makes depend not only on emotional data but
also on the content 1.
INTRODUCTION
Speech perception means inferring the
language patterns as phonems, words, short
Ufuk Derinsu
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Odyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Turkey
6
Ufuk Derinsu, et al
Standardization of the speech tests used with cochlear implant patients
Although pure tone audiometry gives an idea
about speech awareness and speech reception
thresholds, it is impossible to determine the
person’s language perception capability
depending on just hearing thresholds obtained
in pure tone audiometry 2.
the implant candidacy, to compare devices or
processing, to monitor performance over time
and to establish guidelines for rehabilitation.
Subjects: The subjects were divided into two
groups. The first group was subjects with
normal hearing. The second group consisted
of cochlear implanted subjects.
The effect of sensorineural hearing loss on the
patient is best reflected on that person’s
speech perception ability 1. Use of insufficient
auditory input in higher cognitive processes
differs from person to person, depending on
the degree of hearing loss 3. In order to show
these interpersonal differences and to obtain
realistic information about the person’s
speech perception level, speech perception
tests are used. In these tests, speech sounds,
words and sentences are used as stimuli 4.
The first group consists of 50 subjects (29
female, 21 male) who have normal hearing
according to pure tone average ( 0 –26HL).
There were no thresholds below 25 dB
between 250 Hz to 6 kHz range. The age of
the group ranged between 10 to 61 years old.
In the second group, there were 17 implanted
subjects (10 female, 7 male) who had been
followed up in Marmara University, Faculty
of Medicine, Audiology Clinic. All the
subjects were postlingually deafened and they
had used their implant for six months. The
age of the group ranged between 16 to 69
years.
The main purpose of the speech tests is to
measure the auditory perceptual capability.
These tests are used as criteria for the
observations about how well and to what
extent the listeners can understand the spoken
language in everyday settings. Speech test
materials are used for different purposes in
different clinics and different researches 2.
All subjects were literate and, unfamiliar with
the test materials. The groups were
homogeneous in terms of socioeconomic
status and education level.
One other area in which speech tests are used
is for the evaluation of the outcome of
cochlear implantation. Research in this area
focuses on both the observed changes in
patient hearing thresholds and on the
development of their speech perception after
cochlear implantation 5. The aim of using
speech tests in the implanted patients is to
compare the patient’s speech understanding
ability between pre- and post-operative
assessments and also between the postoperative programming sessions, and, to
detect the development in the patient’s
receptive and expressive language ability 6-8.
Routine audiological evaluation was carried
out in standard soundproof booths (Industrial
Acoustic Company), using Interacoustics AC
40 audiometer and Interacoustics AZ 7
Immitancemeter. The subjects were given
eight different speech tests in soundproof
boots. The experimental conditions were the
same for each subject. The tests were
administered by the same tester, at the same
normal loudness level for speech, at a
distance of one meter with 0° azimuth. The
subjects were given three seconds to respond.
During the administration of the tests, to
eliminate the risk of lipreading, the tester hid
her lips from the subject.
Besides all these, speech tests are used as
objective criteria in assessing the implant
candidacy. Since receptive and expressive
language ability depends heavily on hearing,
it is accepted as the first criterion in
determining the appropriate patient for
implantation 9.
Test 1: Pattern Perception Test: This test
consists of 4 parts (A to D), each part contains
the most frequently used words and includes
10 items.
The purpose of our study is to standardize the
speech tests used in our clinic for implanted
patients. We believe this will help to decide
Subtest A : There are two words in each item,
one of them is monosyllabic, the second word
7
Ufuk Derinsu, et al
is trisyllabic. The task of the patient is to
perceive the difference between monosyllabic
and trisyllabic words.
Test 5: Phoneme Recognition Test IV (Same
– Different Test). This test has 54 items.
There are monosyllabic two words in each
item. The subject is expected to differentiate
whether the two words the tester reads are
different or same.
Subtest B: There are two words in each item,
one of them is monosyllabic, the second word
is disyllabic. The task of the patient is to
perceive the difference between monosyllabic
and disyllabic words.
Test 6: Vowel Recognition Test (Open-set).
There are eight items consisting of
monosyllabic words in this test. The first and
last phonemes of the monosyllabic word in
each item are the same, only the vowel in the
middle is different. These words are read by
the tester and the subject is asked to repeat
them.
Subtest C: There are two words in each item,
one of them is disyllabic, the second word is
trisyllabic. The task of the patient is to
perceive the difference between disyllabic and
trisyllabic words.
Subtest D: There are two words in each item,
both of them are disyllablic. The task of the
patient is to perceive the difference between
two disyllabic words.
Test 7: Intonation Test (Open-set). This test
measures the suprasegmental aspect of
speech, the subject is asked to repeat the
intonation pattern of the tester. The subject‘s
ability is scored by the tester.
For each item, the tester reads the word that
has to be detected by the subject from the
answer sheet of this test and the subject is
asked to discriminate between the two words.
Test 8: Everyday Sentence Test for the Adults
(Open-set). The test consists of the 75 most
frequently used sentences in everyday
language. The subject is expected to repeat
the sentence the tester has read to him,
without any mistake. Subject‘s answer is
recorded by the tester.
Test 2: Phoneme Recognition Test I (Closedset). The task in this test is to discriminate the
consonant at the beginning of the
monosyllabic word. There are 85 items in this
test, each of which has 3 choices. The choices
are the same monosyllabic words; but only
the consonant at the beginning of the words
are different. The tester reads the word; the
subject is expected to discriminate and to
detect the word from the three choices on the
sheet.
Synthetic scoring is used in the interpretation
of all the tests. The subject was given one
point, for a right answer and no score for a
wrong answer or when he could not answer at
all. The scores were classified according to
subject’s group and their statistical analysis
was made.
Test 3: Phoneme Recognition Test II (Closedset). The task in this test is to discriminate the
consonant at the end of the monosyllabic
word. There are 125 items in this test. All the
phonemes in the words are the same except
the consonants at the end of the words. The
subject is asked to choose the word he is
expected to discriminate, from the three
choices written in front of him.
Statistical Analysis: The ratio of the correct
answers given by the subjects was calculated.
The ratio of correct answers for each test was
analyzed for each item. As a result, if normal
hearing subjects gave faulty answers for an
item with a rate of 5 %, in order to make the
test homogeneous, this item was omitted .
Short test forms were developed from the
tests with more items.
Test 4: Phoneme Recognition Test III
(Closed-set). The task is to discriminate the
consonant at the beginning of the
multisyllabic word. There are 54 disyllabic
words. The phonemes were the same except
for the first consonant.
The items which were accepted but had given
faulty answers with a rate less than 5%, were
placed equally in the new test forms to
balance the degree of difficulty.
8
Ufuk Derinsu, et al
In the second part of the statistical analysis ,
the rate of correct answers from normal
hearing subjects and implanted groups were
compared . For this comparison, the “ Instat “
statistics program was used. The rate of
correct answers for the test items of the two
experimental groups were analyzed by “chi –
square test” for independence .
Test 3:
Item analysis: Normal hearing subjects gave
faulty answers for 5 items with a rate of %5.
These items were omitted. The omitted items
are shown in Table II. Six alternative forms
each consisting of 20 items were composed.
Statistical analysis: There was statistical
difference in all items between the groups
(p < .05).
Test 4:
are shown in Table III. Two different forms
each consisting of 25 items were composed as
alternative forms.
(p < .05).
Test 5:
are shown in Table I. Two different test
forms, each consisting of 25 items, were
composed with the remaining 50 items.
(p < .05).
RESULTS
Test 1:
correct answers to all of the items, so no item
was omitted.
Statistical analysis: Cochlear implantees made
a mistake on only one item, but there was no
statistical difference between the groups.
(p < .05)
Test 2:
are shown in Table I. Three different test
forms were composed with the remaining 75
items. Each alternative form had 25 items.
Statistical analysis: There was statistically
difference in all items between the groups.
(p < .05).
Table 1: Omitted item for Test 2
Item29
PİL-NİL-MİL
Right Answer: MİL
Item60
KAY-TAY-SAY
Right Answer: TAY
Item34
PUL-KUL-DUL
Right Answer: DUL
Item67
ZİL-BİL-ÇİL
Right Answer: ÇİL
Item42
JEL-GEL-YEL
Right Answer: JEL
Item68
KİL-DİL-MİL
Right Answer: MİL
Item55
TER-SER-YER
Right Answer: SER
Item69
KUM-RUM-MUM
Right Answer: RUM
Item58
SAL-ŞAL-NAL
Right Answer: NAL
Item70
ÇOK- YOK ŞOK
Right Answer: ŞOK
Table 2: Omitted items for Test 3
Item7
ÇAN-ÇAP-ÇAM
Right Answer: ÇAM
Item71
SİL-SİM-SİN
Right Answer: SİM
Item13
CAM-CAN-CAZ
Right Answer: CAN
Item103
ZAM-ZAR-ZAN
Right Answer: ZAN
Item14
RAB-RAY-RAF
Right Answer: RAB
Item104
SIK-SIR-SIĞ
Right Answer: SIĞ
Item19
PUS-PUT-PUL
Right Answer: PUT
Item105
TOK-TON-TOP
Right Answer: TOP
Item64
LAV-LAF-LAZ
Right Answer: LAV
9
Ufuk Derinsu, et al
Item 1
KİLİM-DİLİM-BİLİM
Right Answer: BİLİM
Item 2
KARA-PARA-TARA
Right Answer: KARA
Item 19
ŞEKER-TEKER-ÇEKER
Right Answer: ÇEKER
Item 26
BAKLA-TAKLA-SAKLA
Right Answer: SAKLA
Item 1
BEL-DEL
Answer: Different
Item 38
ŞAL-ŞAL
Answer: Different
Item 7
DAR-DAR
Answer: Aynı
Item 40
SAL-FAL
Answer: Different
Item 16
PEK-PEK
Answer: Aynı
Item 47
KUM-KUM
Answer: Different
Item 35
RAY-LAY
Answer: Different
Item 54
MİL-NİL
Answer: Different
Pattern Perception Test seems to be the
easiest test, because for every item, the rate of
correct answers was very high for the
implanted group. Only in one item, we
observed a difference between the groups, but
it was not statistically significant. Based on
these results, Pattern Perception Test can be
regarded as the easiest for the implanted
group as it is for the normal group. However,
it should be noted that the implanted group
subjects in this study were experienced in
implant use. For new implantees, we can infer
that the Pattern Perception Test can be useful
for evaluating their progress especially in the
period
following
implantation.
Our
observations in our clinic support this issue.
Test 6:
correct answers to all of the items, so no item
was omitted.
(p < .05).
Test 7:
Item analysis: All normal hearing subjects
successfully repeated the intonation task.
Statistical analysis: Cochlear implantees
failed in the task. There was statistical
difference between the groups (p < .05).
Test 8:
Item analysis: All items were answered
correctly, so no item was omitted. Three test
forms were composed. Each of them were
made up of 25 items.
(p < .05).
In the closed-set tests, the difference between
the groups was statistically highly significant,
indicating that criteria validity was also high.
When administered to normal hearing and
cochlear implanted groups, different results
were obtained. These differences are
statistically significant which is an indicator
of the test‘s specificity.
DISCUSSION
The results of the speech perception tests
developed in this study showed that the words
in the lists were within the knowledge of the
implanted patients. Content validity of the test
was controlled.
In the open-set tests, and especially in the
Sentence Test, the rate of correct answers was
very low in the implanted group. The
performance of the cochlear implant
10
Ufuk Derinsu, et al
recipients on the open set speech tests was
found to be lower than the closed set speech
performance in the literature 10,11
Analysis showed that intonation was the
hardest task for cochlear implanted group.
Almost all of the subjects in this group were
unsuccessful in the intonation test. Peng et al.
and Evans et al. mention about similar
findings 12,13.
We standardized eight different tests for two
different purposes: Assessment of the speech
perception abilities of the cochlear implant
candidates, and, evaluation of the progress of
the cochlear implanted patients.
The speech tests given to the patients before
implantation and during each programming
session after the implantation, were used for
the evaluation of the progress. If we
administer the same word lists to the patients,
the test results will inevitably be affected
from the learning factor. Therefore alternative
test forms were developed after item analysis.
By doing so, we aimed to exclude the learning
factor to a great extent.
REFERENCES
1.
Boothroyd, A.. Auditory perception of speech contrasts
by subjects with sensorineural hearing loss. J Speech
Hearing Research 1984; 27:134-144.
2.
Mendel L.L., Danhauer, JL.. Audiologic evaluation and
management and speech perception assessment.
Singular Publishing Group, California, 1997.
3.
Bench J, Bamford JM. Speech-hearing tests and spoken
language of partially hearing children. Academic Press,
New York, 1979.
4.
Boothroyd A. Developments in speech audiometry.
Sound 1968;2: 2-10.
5.
Laitaraki K.
Speech discrimination
Scandinavian Audiology, 1996:25:29-38.
6.
Waltzman SB, Cohen NL, Gomolin RH, Shapiro WH,
Hoffman RA, Roland T. Open-set speech perception in
congenitally deaf children using cochlear implants. The
American Journal of Otology, 1997;18:342-349.
7.
Webster J.C. Interlist equivalencies for numeral and a
vowel/consonant multiple choice monosyllabic test for
severly/profoundly deaf young adults. Journal of
Auditory Research 1984: 24: 17-33.
8.
Griffits JD. Rhyming minimal contrasts: A simplified
diagnostic articulation test. Journal of Acoustical
Society of America 1967;42:236-241.
9.
Janine L..Who is cochlear implant candidate? Criteria
for referring patients. The Hearing Journal 2000;53:3841.
in
noise.
10. Hansel J, Engelke J, Ottenjann W, Westhofen M. Longterm results of cochlear implantation in children.
Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:456-458.
11. Boothroyd A. Auditory perception of speech contrasts
by subjects with sensorineural hearing loss. Journal of
Speech and Hearing Research 1984;27:134-144.
12. Peng S, Tomblin JB, Spencer LJ, Hurtig R R.
Acquisition of rising intonation in pediatric cochlear
implant recipients—a longitudinal study. International
Congress Series, Volume 2004:1273, 336-339.
13. Evans MK, Deliyski DD. Acoustic Voice Analysis of
Prelingually Deaf Adults Before and After Cochlear
Implantation. Journal of Voice, In Press, Corrected
Proof, Available online 6 September 2006.
11
ARAŞTIRMA YAZISI
ÇOCUK ACİL KLİNİĞİ 2005 YILI AKUT ZEHİRLENME OLGULARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Suat Biçer, Sadettin Sezer, Ferhan Çetindağ, Mehmet Kesikminare, Neslihan Tombulca, Gönül Aydoğan,
Hüseyin Aldemir
İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Acil, İstanbul,
Türkiye
ÖZET
Amaç: 2005 yılındaki akut zehirlenme olgularının demografik ve klinik özelliklerinin incelenmesi, takip ve
tedavi uygulamaları ile sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Çocuk acil kliniğine getirilen ve yaşları 0-19 arasında olan akut zehirlenme olguları retrospektif
olarak değerlendirildi.
Bulgular: Olguların çoğu 1-5 yaş arasındaydı (%65). En çok zehirlenme etkeni ilaçlardı (%55.5). İlaçlar
arasında en çok görülenler analjezikler (%27.21) ve antidepresanlardı (%16.32). Tedavi uygulamaları
intravenöz sıvı (%55.77), aktif karbon (%37.45), mide yıkama (%37.05), antidotlar (%2.40), diğer ilaçlar
(%2.79) ve kusturma (%0.40) şeklindeydi. Olguların büyük kısmının (%82) takip ve tedavisi acil serviste
tamamlandı.
Sonuç: Başlıca zehirlenme nedeni kaza ve ailenin dikkatsizliği nedeniyle çocuğun kazara ilaç alımıdır.
İntihar amaçlı zehirlenmeler daha az sayıdadır. Aileler, ilaç üreticileri, hekimler tarafından alınacak
önlemlerin yanı sıra, ülkemiz genelindeki zehirlenmelerin epidemiyolojik özelliklerinin belirlenmesi,
çocukluk çağı zehirlenmelerinin önlenmesine, mortalite ve morbiditesinin azaltılmasına önemli katkıda
bulunacaktır.
Anahtar kelimeler: Zehirlenme, Çocuk acil, Kazara ilaç alımı
EVALUATION OF ACUTE INTOXICATIONS IN PEDIATRIC EMERGENCY CLINIC IN
2005
ABSTRACT
Objective: We aimed to examine the demographic and clinical characteristics of the acute poisoning cases in
2005, and to evaluate the monitorization and treatment applications and their results.
Methods: The acute poisoning cases aged variously between 0-19 brought to the pediatric emergency clinic
were evaluated retrospectively.
Results: Most of the cases were between the ages 1-5 (65%). The substance that poisoned most was
medication (55.5%). Among the medication, analgesics (27.21%) and antidepressant (16.32%) drugs were
most common. Treatment methods applied were intravenous fluid (55.77%), activated charcoal (37.45%),
gastric lavage (37.05%), antidotes (2.40%), other medication (2.79%), and enforced vomiting (0.40%). The
monitorization and treatment of most of the cases (82%) were carried out in the emergency service.
Conclusion: The main poisoning reason was consumption of medicine of a child, accidentally or due to
the carelessness of the families. Suicidal poisoning was rare. Besides the precautions to be taken by the
families, medicine manufacturers and physicians; determination of the epidemiologic characteristics of the
cases of poisoning in our country is needed, for the prevention of childhood poisonings, and reducing the
mortality and morbidity.
Key words: Poisoning, Pediatric emergency, Accidental medicine taking.
İletişim Bilgileri:
Suat Biçer
İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Çocuk Acil, İstanbul, Türkiye
12
Suat Biçer ve ark
Çocuk Acil Kliniği 2005 yılı akut zehirlenme olgularının değerlendirilmesi
ilaçları, hormonlar, kardiyovasküler ilaçlar,
kas gevşeticiler, solunum sistemi ilaçları,
burun damlaları, vitamin-mineral preparatları
ve diğer ilaçlar olarak sınıflandırıldı.
GİRİŞ
Çocukların sağlığını akut ve tehlikeli bir
şekilde etkileyebilen zehirlenmelerin çocuk
acil servislerinde önemli bir yeri vardır 1,2.
Zehirlenmelerin tüm tanı ve tedavi
basamakları genellikle hastanelerin acil
servislerinde yürütülür. Çoğu hastanede
hastaların uzun süre yatacağı yataklı bir çocuk
acil servisi olmamasına rağmen acil çocuk
servisleri bu bakımdan önemli bir rol
üstlenmiştir. Bazı zehirlenmelerde hastaların
yoğun bakımda izlem ve tedavisi gerekebilir.
Yoğun bakım imkanı olmayan merkezlerde
zehirlenme
olgularının
sağaltımı
tam
yapılamamakta, bu hastaların yoğun bakım
desteği alabilecekleri başka hastanelere sevki
sıklıkla gerekmektedir. Yoğun bakımlarda yer
bulma ve transport sorunları zamanla yarışılan
zehirlenme olgularının tedavisinde olumsuz
etki yapabilir. Yenidoğan dönemi dışında
yoğun bakım imkanı olmayan, zehirlenme
olgularının genellikle çocuk acil kliniğinde
izlendiği, uzun süre izlem ve tedavisi
gerekenlerin
diğer
çocuk
servislerine
yatırıldığı hastanemize 2005 yılında getirilen
akut zehirlenme olgularının demografik ve
klinik özelliklerinin incelenmesi, takip ve
tedavi uygulamalarımız ile sonuçlarının
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
BULGULAR
Yaşları 5 gün- 19 yaş arasında değişen toplam
251 zehirlenme olgusu çalışmaya alındı.
Çalışmanın yapıldığı süre içinde acil çocuk
kliniğine getirilen hasta sayısı 114890 olup,
bunun 251’i (%0.21) zehirlenme olgusuydu.
Erkek zehirlenme olgularının sayısı 126
(%50.2) ve kız zehirlenme olgularının sayısı
125 (%49.8) olup, erkek: kız oranı 1.008
olarak bulundu. Olguların çoğu 1-5 yaş
arasındaydı (%65). Diğer yaşlarda, 5-12
arasındakiler 49 olgu (%20), 12-19 yaş grubu
28 olgu (%11) ve 0-12 ay arasındakiler 9 olgu
(%4) idi (Tablo 1). İlk 12 aydaki grupta 4
erkek ve 5 kız, 1-5 yaş arasındaki grupta 94
erkek (%57) ve 71 kız (%43), erkek:kız oranı
1.32 olarak bulundu, 5-12 yaş arasındaki
grupta 22 erkek (%44.9) ve 27 kız (%55.1),
12-19 yaş arasındaki grupta ise 7 erkek (%25)
ve 21 kız (%75) çocuk vardı (Tablo I). Kız
olguların
12-19
yaş
arasındaki
zehirlenmelerde belirgin fazlalığı dikkat
çekmektedir, 7 erkek (%25) olguya karşılık
21 kız (%75) olup, erkek: kız oranı 0.33 idi.
Zehirlenmeye en çok sebep olan madde
ilaçlardı (n=147, %55.5 ). Alınan diğer toksik
madde gruplarını besinler (n=34, %12.8),
karbonmonoksit
(n=32,
%12),
kostik
maddeler (n=21, %8), hidrokarbonlar (n=15,
%5.7), insektisitler (n=4, %1.5), naftalin (n=4,
%1.5), alkol (n=3, %1.14), şampuan (n=2,
%0.75), antiseptik (n=1, %0.37), ayakkabı
boyası (n=1, %0.37), yılan zehiri (n=1,
%0.37) oluşturuyordu (Tablo II). İlaçlar
içinde zehirlenmeye en çok etken olan grup
analjezik ve antipiretik ilaçlardı (n=40,
%27.21). Bu grup ilaçlar içinde ilk sırayı
parasetamol (n=15, %37.5) alıyordu. İkinci
sırada gelen ilaç grubu ise antidepresanlardı
(n=24,%16.32).
Antidepresan
zehirlenmelerinin%62.5’i amitriptilin ile
olmuştu. Diğer etkenler tabloIII’de izlenebilir.
Olguların çok büyük bir kısmı (n=242,
%96.4) bir etken maddeyle, 9 olgu ise (%3.6)
birden fazla etken maddeyle zehirlenmişti.
GEREÇ VE YÖNTEM
1 Ocak 2005- 31 Aralık 2005 tarihleri
arasında çocuk acil kliniğine zehirlenme
nedeniyle getirilen, 0-19 yaş arasında olan
251 olgu çalışmaya alındı. Zehirlenme
olguları için hazırlanan bir form, ilgili hekim
tarafından her hasta için ayrı ayrı dolduruldu.
Hastalar hakkında bilgi aile fertlerinden
ve/veya
hastanın
kendisinden
alındı.
Olguların cinsiyet, yaş, zehirlenme zamanı,
zehirlenme etkenleri, alınma yolları, tedavi
uygulamaları ve klinik sonuçları kaydedildi.
Zehirlenme etkenleri ilaçlar, karbonmonoksit,
besinler, kostik maddeler, hidrokarbonlar,
insektisitler ve diğerleri olarak gruplandı.
İlaçlar da kendi arasında analjezik ve
antipiretikler,
antikoagülanlar,
antidepresanlar, diğer merkezi sinir sistemi
ilaçları, antihistaminikler, antibiyotikler,
antineoplastikler, gastrointestinal sistem
13
Suat Biçer ve ark
Tablo 1: Cinsiyete göre yaş dağılımı
Tablo II: Zehirlenme olgularımızda etken grupları
Zehirlenmenin en çok görüldüğü aylar Aralık
(%15), Ağustos (%10.35), Eylül (%10.35) ve
Mart (%9.96) idi. Zehirlenmeye neden olan
maddeler en çok oral yoldan (%86.05)
alınmıştı. Diğer yollar inhalasyon (n=34,
%13.55) ve cilt yolu (n=1, %0.4) şeklindeydi.
serviste tamamlandı. Otuz iki olgu (%13)
hastanenin diğer servislerine yatırıldı. Yoğun
bakım gereksinimi gösteren olgu sayısı 8
olup, (%3) tamamı hastanemizde yenidoğan
dışında yoğun bakım olmadığı için diğer
resmi ve özel hastanelere sevk olundular.
Yoğun bakıma sevk olunan olguların 7’si
amitriptilin zehirlenmesiydi, 1’i ise çoklu ilaç
alımı (belladon alkaloidi, ergotamin ve
fenobarbital) idi. Olguların 5’i (%2) ailesi
tarafından takip süresi bitmeden çıkarıldı.
Hiçbir olgu eksitus olmadı.
Tedavi yöntemleri olarak intravenöz sıvı
tedavisi olguların %55.77’sinde, aktif karbon
%37.45’inde, mide yıkama %37.05’inde,
antidot olarak kullanılan ilaçlar %2.4’ ünde,
diğer ilaçlar %2.79’unda ve kusturma
%0.40’ında uygulandı. (Tablo IV). Olguların
büyük kısmının (%82) takip ve tedavisi acil
14
Suat Biçer ve ark
Tablo III: Zehirlenme oluşturan ilaçlar
Tablo IV: Zehirlenmelerde tedavi uygulamalarımız
uygun
şekilde
yapılabilmesi
için
gerekmektedir.
Zehirlenmenin olduğu yaş zehirlenme
mekanizması
ve
nedeniyle
ilişkilidir.
Çocuklar fiziksel ve zihinsel gelişimin hızlı
olduğu ve yaş dönemleri arasında da
zehirlenme nedenleri ve yolları bakımından
farklılıkların belirgin olduğu bir gruptur. İlk 1
yaştaki
zehirlenmelerde
genellikle
bakıcının/ebeveynlerin
hataları
söz
3
konusudur . Kaza sonucu olan zehirlenmeler
hareketliliğin arttığı, araştırma ve öğrenme
merakının geliştiği 1-5 yaş arasında daha çok
görülmektedir. Zehirlenme olgularının sayısı
bu dönemde çok daha fazla olmaktadır4.
Bunun nedeni büyük ölçüde dikkatsiz ve
bilinçsiz aile büyüklerinin ilaç ve diğer toksik
maddeleri çocukların ulaşabileceği yerlerde
TARTIŞMA
Akut zehirlenmeler acil tanı ve tedavi
yaklaşımı gerektirmeleri nedeniyle çocukların
acile başvurularındaki önemli nedenler
arasındadır 1,2. Birçok zehirlenmede erken
dönemde yapılan sağaltım girişimleriyle
henüz zehirin toksik etki oluşturmadan vücut
dışına atılması, adsorbe edilmesi veya antidot
kullanımıyla zararlı etkilerinin ortaya
çıkmaması sağlanabilir. Bu da erken tanı ve
uygun tedavi girişimlerinin yapılmasıyla
mümkün olur. Acil serviste çalışanların
toksikoloji
bilgilerinin
güncellenmesi,
toksikolojik tanı olanaklarının sağlanması,
monitörizasyon ve yoğun bakım imkanının
olması,
antidot
bulundurulması
acil
servislerde zehirlenmelerin tanı ve tedavisinin
15
Suat Biçer ve ark.
Çocuk acil kliniği 2005 yılı akut zehirlenme olgularının değerlendirilmesi
bırakmaları ya da kendilerine ait olmayan
kaplarda saklamaları ve çocuklarını yeteri
kadar
izleyememeleridir3,5.
Merak
içgüdüsüyle, deneme amaçlı ilaç alımları 6-12
yaş arasında ön plana geçmekte, kaza
nedeniyle ve intihar amacıyla olan
zehirlenmeler de görülmektedir. Tüm
çocukluk çağı zehirlenmelerinin %4’ünü
oluşturan bu dönemde cinsiyet bakımından
pek fark olmamaktadır6. İntihar amaçlı madde
alımları ise 12-19 yaş arasındaki dönemde
daha fazla olmakta, çoklu ilaç alımları
görülmekte, zehirlenmelerin morbidite ve
mortalitesi daha fazla olabilmektedir. Bu
dönemdeki zehirlenmelerde kız çocuklarının
sayısı erkeklere göre daha fazladır4,6.
Çalışmamızda da 12-19 yaş arasındaki
zehirlenmelerde kız: erkek oranı 1:3
şeklindedir. Çalışmamızdaki olguların çoğu 15 yaş arasındaydı (%65). Ülkemizde yapılan
çalışmalarda çocuk zehirlenmelerinde 1-4 yaş
arasındaki vakaların sayısal olarak fazlalığı
göze çarpmaktadır. Bu yaş grubundaki
zehirlenmelerin oranını Çam ve arkadaşları7
%63.5, Tunç ve arkadaşları 8 %71.2, Yafet ve
arkadaşları 9 %64.1, Kösecik ve arkadaşları 10
%48.6, Hallaç ve arkadaşları 11 %47 olarak
saptamışlardı.
Eskişehir
Osmangazi
Üniversitesinde yapılan bir çalışmada
zehirlenme olgularının yaklaşık yarısının 13
ay - 4 yaş arasında olduğu ve erkeklerde
görülme
sıklığının
fazla
olduğu
3
belirtilmektedir . Hacettepe İhsan Doğramacı
Çocuk Kliniğine 1995 - 2000 yılları arasında
zehirlenme nedeniyle başvuran 489 olgunun
%57,3’ünün 1-5 yaş arasında olması
bulgumuzu desteklemekteydi 12. Ağın ve
arkadaşlarının çalışmasında ise zehirlenme
vakaları
3-7
yaşları
arasında
13
yoğunlaşıyordu .
Merak,
araştırma,
hareketlilik, çevreyi tanıma içgüdüsü 1-6
yaşları arasındaki çocuklarda fazla, bilgi ve
eğitim düzeyi düşüktür. İlaçların ve diğer
kimyasal
maddelerin
evde
çocuğun
ulaşabileceği yerlerde bırakılması, bu
zehirlenme etkenlerinin saklandığı kapların
kolayca açılabilir olması, artık ilaç ve diğer
toksik maddelerin gelişigüzel olarak çöpe
veya doğrudan sokağa, açık alanlara
bırakılması, evde araştırıcı-keşfedici olan, ev
dışında da bulunan objeleri oyun ya da
yiyecek aracı olarak görebilen çocuklara
yönelik başlıca zehirlenme tehditleridir 14.
Cinsiyet faktörünün zehirlenme olgularında
önemi vardır. Çocuklardaki zehirlenmelerin
daha sık görüldüğü ve zehirlenme nedeninin
daha çok kaza olduğu 1-5 yaşlar arasında
erkek çocukların fazlalığı, bilinçli olarak ilaç
alımlarının olduğu ve intihar amacı taşıdığı
adolesan dönemdeki zehirlenmelerde ise kız
çocukların daha fazla olduğu hemen hemen
tüm
çalışmalarda
gösterilmiştir3-5,7-13.
Çalışmamızda erkek (%50.2) ve kız (%49.8)
olgu sayısı birbirine çok yakın bulundu,
erkek:kız oranı 1.008 idi. Çocukluk dönemi
zehirlenmelerinin değerlendirildiği ülkemizde
yapılan diğer çalışmalarda erkek/kız oranı
Adana’da 1.7, Ankara’da 1.7, İzmir’de 2.7,
Şanlıurfa’da 1.1, Konya’da 0.54 olarak
bulunmuştur. Bu çalışmalarda da her iki
dönemdeki cinsiyet dağılımı benzer şekilde
saptanmıştır 10,15-18.
Zehirlenme görülen başlıca ay Aralık (%15),
Ağustos ve Eylül (%10) idi. Mevsimsel olarak
değerlendirdiğimizde kış ve sonbahar
aylarında zehirlenmelerin diğer mevsimlere
göre daha fazla olduğu görüldü, ancak
mevsimler arasında anlamlı bir fark yoktu.
Bunun nedenini de zehirlenme olgularımızın
çoğunun ilaçlarla (%55) meydana gelmesi ve
ilaç
zehirlenmelerinde
de
mevsimsel
farklılıkların olmaması olarak düşündük.
Türkiye genelinde zehirlenme vakaları en
sıklıkla
ilkbahar
ve
yaz
aylarında
5,10
saptanmıştır . Yapılan diğer çalışmaların
sonuçları çocukluk çağı zehirlenmelerinin
daha çok yaz aylarında görüldüğünü
desteklemektedir. Hacettepe Üniversitesinde
yapılan bir çalışmada zehirlenmelerin en sık
sırasıyla ilkbahar ve kış aylarında görüldüğü
belirtilmektedir19. Ayrıca 1994 yılında
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Servisinde yapılmış bir çalışmada
1982-1992 yılları arasında zehirlenme ile
getirilen olguların %70,8’inin ilkbahar ve yaz
mevsimlerinde görüldüğü belirtilmektedir 20.
Pamukkale Üniversitesinde 1997-2003 yılları
arasında
yapılan
ve
204
olgunun
değerlendirildiği
çalışmada
zehirlenme
olgularının çoğunlukla (%37,7) yaz aylarında
geldiği gösterilmiştir 21. ABD’de 1985-1994
16
Suat Biçer ve ark.
yılları arasında yapılmış bir çalışmada
çocukluk çağı zehirlenmelerinin büyük
çoğunluğunun yaz aylarında görüldüğü 22,
Finlandiya’da23
yapılan
araştırmada
zehirlenmelerin büyük çoğunluğunun ilkbahar
ve yaz aylarında görüldüğü belirtilmektedir.
Bu mevsimlerde evlerde yapılan boya, badana
ve temizlik sırasında toksik maddelerin etrafta
bulunması, çocukların ev dışında oynamaları
ve çevredeki toksik maddelere kolaylıkla
ulaşabilmeleri zehirlenmelerin artışında etken
olabilir. Başlıca ilkbahar ve yaz aylarında
zehirlenme etkeni olarak karşımıza çıkan
hidrokarbonlar
ve
kostik
maddelerin
olgularımızın %14’ünü oluşturmaları da bu
aylarda diğer aylara göre daha az zehirlenme
görmemizi açıklayabilir.
iki sırayı alıyordu. Hastanemizin çocuk acil
servisine 2003 yılında getirilen ilaç
zehirlenmelerinde ilk sırayı analjezikler
(%22,3), ikinci sırayı ise antidepresanlar
(%16,9) alıyordu 14. Boran ve arkadaşlarının
çalışmasında ilaçlar arasında merkezi sinir
sistemi
ilaçları
(antidepresanlar,
antipsikotikler ve antiparkinson ilaçlar) ilk
sırada (%41,2), analjezikler (%20,2) ise ikinci
sıradaydı 30. Her iki ilaç grubu da toplumda
yaygın olarak kullanılan, eczanelerden
kolaylıkla temin edilebilen ve çocukların
ambalajlarını
zorlanmadan
açabileceği
niteliktedir. Alınan ilaçların çoğunun tablet
veya draje şeklinde olması da şekere
benzetilen formların çocukların yanılgıya
uğramasına
neden
olduğunu
düşündürmektedir. İlaç şişelerinin çocukların
kolaylıkla açamayacağı şekilde kapaklı, plaka
şeklindeki ilaç ambalajlarının kolaylıkla
yırtılmayacak
özellikte
ve
ağıza
götürüldüğünde toksisiteye yol açmayacak
yapıda üretilmesinin kaza yoluyla olan
zehirlenmeleri azaltacağı düşünülmektedir.
Çocukluk yaş grubunda kaza sonucu oluşan
zehirlenmelerin, ilaçların güvenli kapak veya
opak blisterler halinde olmasıyla belirgin
oranda azaldığı bildirilmektedir 31. Ailelerin
ilaç zehirlenmeleri konusunda eğitimsiz
olmaları sonucu oluşan ilaçların çocukların
ulaşamayacakları yerde saklanmaması ve
kolay
açılmayan
güvenli
kapak
uygulamasının
ülkemizde
henüz
yaygınlaşmaması önemli etmenlerdir. Ayrıca
analjezik-antipiretiklerin
hekim
önerisi
olmadan
da
eczanelerden
kolayca
edinilebilmesi
ve
kullanılabilmesi
de
çocuklarda ilaçlarla zehirlenmelerin sıklığına
önemli katkıda bulunmaktadır.
Etken olan madde grupları arasında ilk sırayı
ilaçlar alıyordu (%55). Ülkemizdeki çocuk
zehirlenme olgularının değerlendirildiği diğer
çalışmalarda zehirlenme etkenlerinin ilk
sırasında genellikle ilaçlar vardı. Arapoğlu ve
ark.(21) (%60), Ağın ve ark.13 (%43,6), Öner
ve ark.25 (%50,9), Öntürk ve ark.3 (%45,2),
Çam ve ark.7 (%44,9) ilaçları etken
gruplarının ilk sırasında saptamışlardı.
Atatürk Üniversitesinde 1994 yılında 20,
Hacettepe Üniversitesinde 1995-2000 yılları
arasında 12 yapılmış çalışmalarda da ilaç
zehirlenmeleri ön sırada ortaya çıkmıştır.
ABD zehir kontrol merkezi 26 ilaç
zehirlenmelerinin oranını %40 olarak bulmuş,
İngiltere’de ise çocuk zehirlenmelerinin
%34.4’ünün
ilaçlarla
gerçekleştiği
27
. Akçay ve arkadaşlarının
saptanmıştır
Denizli’de yaptığı çalışmada da ev temizlik
ürünleri (%70,6) ilk sırayı alıyordu 21. Ayrıca
İngiltere’de kozmetik ürünlerine bağlı
zehirlenmelerin 28, Finlandiya’da ise besin
zehirlenmelerinin 29 çocukluk yaş grubu
zehirlenmelerinden önemli ölçüde sorumlu
olduğu bulunmuştur.
Zehirlenme olgularının çoğunda zehirlenme
etkenlerinin vücuda giriş yolu olarak oral yol
ön plandadır 2,12,25,32. Zehirlenmeye neden
olan maddeler en çok oral yoldan (%86.05)
alınmıştı. Özellikle 6 yaş altındaki çocuklarda
yeni maddelerle tanışmanın tadına bakma
yoluyla olabilmesi, yiyecek-içecek sanılan
toksik maddelerin açlığı ve susuzluğu
gidermek amacıyla oral yolla alınması, diğer
yaşlarda ise intihar amaçlı madde alımının en
kolay yolunun oral yol olması bunun
nedenleri olarak düşünülmüştür. Ülkemizde
İlaçlar arasında en çok görülenler analjezikler
(%28) ve antidepresanlardı (%16). Çam ve
arkadaşlarının çalışmalarında7 ilaçlar arasında
ilk iki sırayı merkezi sinir sistemine etkili
ilaçlar (%44.6) ve analjezik-antipiretik ilaçlar
(%15.7),
Ağın
ve
arkadaşlarının
13
çalışmasında ise sinir sistemine etkili ilaçlar
(%45) ve analjezik-antipiretikler (%26.3) ilk
17
Suat Biçer ve ark.
yapılan diğer çalışmalarda da çocuklardaki
oral yolla zehirlenme oranı Öntürk ve ark.
%91 3, Ağın ve ark. %82.3 13, Öner ve ark.
%97.3 25 olarak bulunmuştur. Çocukların
ulaşabildikleri
her
cismi
ağızlarına
götürdükleri bu yaşlarda evdeki kimyasal
madde ve ilaçların çocukların kolay
ulaşamayacağı
yerlerde
saklanması
gerekmektedir. Bazı ilaç ve kozmetik
maddelerin cazip renk ve biçimlerde piyasaya
sürülmesi, çocuğun eğitimsiz ve dikkatsiz
kişilerce bakılması, tarımda kullanılan
kimyasal maddelerin bilinçsiz kişilerce
kullanılması gibi nedenler çocuklarda
zehirlenme insidansını artırmaktadır 33.
tedavisi zehirlenme olgularında en sık
uygulanan tedavi yöntemlerinden olup,
olgularımızın
tamamında
uygulanmıştı.
İnvazif monitörizasyon, renal replasman
tedavileri, mekanik ventilasyon gibi daha ileri
bakım ve tedavi gerektiren hastaları ise,
hastanemizde genel ve pediatrik yoğun bakım
servisi olmadığı için bu imkanı olan diğer
hastanelere sevk etmek durumunda kalıyoruz.
Bu sevkler genellikle hastalığın daha ilk
aşamalarında
acil
servisten
gerçekleştirilmektedir.
Çalışmamızdaki
olguların büyük kısmının (%82) takip ve
tedavisi acil serviste tamamlandı. 2003
yılında yine acil servisimize getirilen çocuk
zehirlenmelerinin
değerlendirildiği
bir
çalışmada acil serviste izlenen zehirlenme
vakalarının % 85’inin diğer servislere ya da
yoğun bakıma sevk edilme gereksinimi
olmamış ve bu vakalar acil servisten taburcu
edilmişlerdir 14. Yine hastanemizde yapılan,
0-2 yaş arasındaki süt çocuğu servisine
yatırılan
zehirlenme
olgularının
değerlendirildiği bir çalışmada yoğun bakım
gereksinimi 2 hastada (%8) olmuş, biri yoğun
bakıma gönderilemeden eksitus olmuştu 36.
Servise yatırılan zehirlenme olgularının
değerlendirildiği ve 1991-1993 yıllarında
yapılan başka bir çalışmada ise 0-14 yaş
arasındaki 4 olgu (%1.6) yoğun bakıma sevk
olunmuştu 37.
Zehirlenme olgularında uygulanan başlıca
tedavi
şekilleri
dekontaminasyon
uygulamaları (mide yıkama, aktif karbon,
antidot verme) yanında, destek tedavisi ve
semptomatik tedavi şeklinde olan nonspesifik
tedavi uygulamalarıdır 2,33-35. Gastrointestinal
sistem dekontaminasyonu oral yolla alınan
kostik maddeler ve hidrokarbon grubu madde
alımları
dışındaki
zehirlenmelerde
uygulanabilir
ancak
rutin
olarak
kullanılmamalıdır 4. Uyguladığımız tedavi
yöntemleri intravenöz sıvı tedavisi (%55.77),
aktif karbon (%37.45), mide yıkama
(%37.05), antidot olarak kullanılan ilaçlar
(%2.40), diğer ilaçlar (%2.79) ve kusturma
(%0.40) şeklindeydi. Hastanemizdeki 0-2 yaş
arası zehirlenme olgularının değerlendirildiği
bir çalışmada mide yıkama ve aktif kömür
verme %80, antidot uygulama %28 hastada
yapılmıştı, genel destek tedavisi ise hastaların
tamamına uygulanmıştı 36. Oksijen tedavisi
zehirlenme vakalarında yapılan başlıca destek
tedavileri arasındadır 4. Acil çocuk servisinde
izlenen tüm zehirlenme olgularının % 12’sine
oksijen verilmiş olup, bunların %61’i
karbonmonoksit zehirlenmesiydi. Hiçbir
karbonmonoksit zehirlenmesi olgusunda
hiperbarik oksijen tedavisine gerek olmamıştı.
Çalışmamız süresince zehirlenme nedeniyle
eksitus olan olgunun görülmemesi sevindirici
bir durumdur. Bunun nedenlerini ise, yoğun
bakım gerektirecek düzeyde ağır olan
zehirlenme olgularını genellikle servise
yatırmadan, erken dönemde acil servisten
diğer hastanelere sevk etmemiz, acil serviste
zehirlenme olgularının triyajına verilen
öncelik, hemen tüm olgularda yapılan etkin
sağaltım yöntemleri ve destek tedavisi, etkili
bir adsorban olan aktif karbon kullanımının
artması, hastanemizde son yıllarda giderek
artan monitörizasyon imkanlarıyla olguların
daha yoğun ve etkili olarak izlemi olarak
düşünüyoruz. Yoğun bakım koşullarının
sağlanması ve renal replasman tedavilerinin
uygulanabilmesi ile daha etkin izlem ve
tedavi
olanakları
sağlanabileceği
ise
şüphesizdir. Mortalite oranını Öntürk ve
arkadaşları %0,6 olarak bildirmişlerdir3.
Zehirlenmeye neden olan maddelerin çok
azına karşı antidot mevcuttur. Ancak bu
maddelere karşı antidot kullanımının hayat
kurtarıcı olması nedeniyle çok değerli olan bu
ilaçların bulundurulması, temini ve kullanımı
konusunda herkesin üzerine düşeni yapması
gerekmektedir. Nonspesifik destek ve sıvı
18
Suat Biçer ve ark.
Hıncal ve arkadaşlarının 38 1975-1984 yılları
arasında Hacettepe Üniversitesi İhsan
Doğramacı Çocuk Hastanesine başvuran
zehirlenme vakalarında mortalite oranı %4,9
olarak bildirilmiştir. Yine aynı klinikte 19952000 yılları arasında bu oran %0,4 olarak
saptanmıştır12. Gelişmekte olan ülkelerde
%1,8 ile %11,6 arasında değişen yüksek
oranlar bildirilmektedir 39,40.
8.
9.
10.
11.
Acil servislere getirilen çocuk hastalar
arasında
durumun
aciliyeti,
geri
döndürülebilirliği nedeniyle zehirlenmeler
triyaj önceliğine sahip durumlar arasındadır.
Zehirlenme olgularının çoğunun takip ve
tedavisi acil çocuk servisinde yapılmaktadır.
Başlıca zehirlenme nedeni kaza ve ailenin
dikkatsizliği nedeniyle çocuğun bilinçsizce
ilaç alımı olup, intihar amaçlı zehirlenmeler
daha az sayıdadır ve başlıca kız çocuklarında
olmaktadır. Aileler, ilaç üreticileri, hekimler
tarafından alınacak önlemlerin yanı sıra,
ülkemiz
genelindeki
zehirlenmelerin
epidemiyolojik özelliklerinin hem geriye
dönük hem de ileriye yönelik çok merkezli
çalışmalar ile belirlenmesi, çocukluk çağı
zehirlenmelerinin önlenmesine, mortalite ve
morbiditesinin azaltılmasına önemli katkıda
bulunacaktır.
Çalışmamızın
bölgemizde
görülen çocukluk çağı zehirlenme olgularının
epidemiyolojik ve klinik özelliklerini
yansıtması nedeniyle, alınması gereken
önlemlere yol göstereceği inancındayız.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children
1: general management. Arch Dis Child 2002; 87: 392396.
Sarıkayalar F. Çocukluk çağında zehirlenme. Katkı
Pediatri Dergisi 1990; 11: 201.
Öntürk Y, Uçar B. Eskişehir Bölgesinde çocukluk çağı
zehirlenmelerinin retrospektif değerlendirilmesi. Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003;46:103-113.
Sarıkayalar F. Çocuklarda zehirlenmeler. Katkı Pediatri
Dergisi 2001; 22: 377-395.
Aji DY, İlter Ö. Türkiye’de çocuk zehirlenmeleri. Türk
Pediatri Arşivi 1998; 33: 154-158.
Rodgers GC, Matyunas NJ. Poisonings: Drugs,
Chemicals and Plants. In: Behrman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics 17th ed.
Philadelphia: WB Saunders Co., 2004: 2362-2363.
Çam H, Kıray E, Taştan Y, Özkan HÇ. İstanbul
Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde izlenen
zehirlenme olguları. Türk Pediatri Arşivi 2003; 38:233239.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
19
Tunç B, Örmeci AR, Dolgun A, Karaca H. Isparta
bölgesinde çocukluk çağı zehirlenme nedenleri. Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1995; 38:211-218.
Aji DY, Keskin S, İlter Ö. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil
Biriminde İzlenen Zehirlenmelerin Değerlendirilmesi.
Türk Pediatri Arşivi 1998; 33:148-153.
Kösecik M, Arslan SO, Çelik İL, Soran M, Tatlı MM,
Koç A. Şanlıurfa’da Çocukluk Çağı Zehirlenmeleri.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2001; 44 : 235239
Hallaç İK, Poyrazoğlu MK, Aydın K, Kurtoğlu S,
Üstünbaş HB. Çocukluk çağı zehirlenmeleri: Son 10
yılın değerlendirilmesi. İst. Çocuk Kliniği Dergisi 1996;
31:337-339.
Andıran N, Sarıkayalar F. Hacettepe Üniversitesi İhsan
Doğramacı Çocuk Hastanesinde son 6 yılda izlenen akut
zehirlenme vakaları. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22:
396-408.
Ağın H, Çalkavur Ş, Olukman Ö, Ural R, Bak M.
Çocukluk çağında zehirlenmeler: son 2 yıldaki olguların
değerlendirilmesi. T Klin Pediatri 2002; 11:186-193.
Biçer S, Şengül A, Yeşinel S, ve ark. Pediatrik yaş
grubu zehirlenmelerinin tanı, tedavi ve takibinde çocuk
acil servisinin etkinliği-2003 yılı vakalarının
değerlendirilmesi. Toksikoloji Dergisi 2005; 3:11-17.
Anarat A, Altıntaş G, Galı E, Aksaray N. Çukurova
bölgesindeki
çocukluk
zehirlenmelerinin
değerlendirilmesi. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi 1988; 13:30-36
Gürsel T, Bircan Z, Ezer Ü. Çocukluk Çağı
Zehirlenmeleri. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
1989; 5 :117-124
Yağcı RV, Aydoğdu S, Taneli B. Çocukluk çağı
kazalarının acil populasyondaki yeri. XXXVI. Milli
Pediatri Kongresi Özet Kitabı, Antalya. Türk Pediatri
Kurumu Yayınları 1994:41.
Yavuz H, Koç H, Çalışkan B, Erkul İ, Bozkır A.
Konya’da görülen çocuk zehirlenmelerinin incelenmesi.
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1988, 13:3036.
Hıncal F, Hincal AA, Müftü Y, Sarıkayalar F, Kınık E.
Epidemiological aspects of childhood poisonings in
Ankara. Human Toxicol 1987;6:147-152.
Kalaycı AG, Akyüz M, Yılmaz E, Ceviz N,
Karakelleoğlu C. Çocukluk çağında zehirlenme
nedenleri. Yeni Tıp Dergisi 1994;11:4-7.
Akçay A, Gürses D, Özdemir A, ve ark. Denizli ilindeki
çocukluk çağı zehirlenmeleri. Adnan Menderes
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005;6:15-19.
Krenzelok EP, Jacobsen TO, Aronis J. Is the yew really
poisonous to you? Clinical Toxicol 1998;36:219-223.
Laminpaa A, Riihimaki V, Vilska J. Hospitalations due
to poisonings in Finland. J Clin Epidemiol 1993;46:4755.
Arapoğlu M, Keskin C, Telhan L, ve ark. Şişli Etfal
Hastanesi 1. Çocuk Kliniği’ne başvuran zehirlenme
olgularının değerlendirilmesi. Şişli Etfal Hastanesi Tıp
Bülteni 2005; 4: 41-45.
Öner N, İnan M, Vatansever Ü, ve ark. Trakya
bölgesinde çocuklarda görülen zehirlenmeler. Türk
Pediatri Arşivi 2004; 39: 25- 30.
Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Caravanti EM, Youniss
J, Crouch B, Lee S. 1998 annual report of the American
Association of poison control centres Toxic Exposure
Surveillance System. Am J Emerg Med 1999; 17:435487.
Suat Biçer ve ark.
27. Department of Trade and Industry Home and Leisure
Accident Surveillance System. 1978-1997. Personal
communication 1999 in. Riordan in Children 1: General
management. Arch Dis Child 2002;87:392-396.
28. Proudfoot A. Practical management of the poisoned
patient. Therapeutic Drug Monitoring 1998; 20: 498501.
29. Laminpaa A, Riihimaki V, Vilska J. Hospitalations due
to poisonings in Finland. J Clin Epidemiol 1993;46:4755.
30. Boran P, Tokuç G, Öktem S. Çocukluk çağı
zehirlenmeleri. Çocuk Dergisi 2004;4:236-240.
31. Thomas YK. Childhood poisoning: The scope for
prevention. Vet Human Toxicol. 1998;40:361-362.
32. Koturoğlu G, Kurugöl Z, Yiğit M, Solak İ. Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Ünitesine
zehirlenme
nedeniyle
başvuran
olguların
değerlendirilmesi. Ege Pediatri Bülteni 2005; 3: 161165.
33. Scherger DL, Wruk KM, Kuliqa KW, Rumack BH.
Ingestion of substances in childhood such as cologne,
perfume and aftershave that contain ethyl alcol. AJDC
1988; 142: 630-632.
34. Akkaş M, Coşkun F, Ulu N, Sivri B. An epidemiological
evaluation of 1098 acute poisoning cases from Turkey.
Vet Hum Toxicol 2004; 4: 213-215.
35. Fazen LE, Lovejoy FH, Crone RK. Acute poisoning in a
children’s hospital: a 2-year experience. Pediatrics 1986;
2: 144-151.
36. Hanedan Onan S, Hacıhasanoğlu O, Alpaslan S, ve ark.
Akut zehirlenme nedeniyle hastaneye yatırılan 0-2 yaş
olgularımızın değerlendirilmesi. Jinekoloji Obstetrik
Pediatri Dergisi 2005; 1: 33-37.
37. Gülcan EM, Baran M, Alver A. Çocukluk çağı
zehirlenmeleri: 246 olgunun incelenmesi. Jinekoloji
Obstetrik Pediatri Dergisi 1995; 3: 233-236.
38. Hıncal F, Hincal AA, Müttü Y, Sarıkayalar F, Kınık E.
Epidemiological aspects of childhood poisonings in
Ankara. Human Toxicol 1987;6:147-152.
39. Krenzelok EP, Keller K, Stewart RD. Gastrointestinal
transite times of cathartics combined with charcoal. Ann
Emerg Med 1985;14: 1152-1155.
40. Riegal JM, Becker CE. Use of cathartics in toxic
ingestions. Ann Emerg Med 1981; 10: 254-258.
20
ORIGINAL RESEARCH
BRAINSTEM EVOKED RESPONSE AUDIOMETRY AND RISK FACTORS IN
PREMATURE INFANTS
1
İlknur Kılıç1, Hakan Karahan1, Tülay Kurt2, Hacer Ergin1, Türker Şahiner2
Pamukkale Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Denizli, Türkiye2Pamukkale Üniversitesi,
Nöroloji AD, Denizli, Türkiye
ABSTRACT
Objective: In this study; we evaluated the effects of possible risk factors according to the Joint Committee
on Infant Hearing in preterm infants and physiologic anemia of prematurity on brainstem auditory evoked
response (BAER) measurement variables.
Methods: For this aim, twenty-nine term newborn infants underwent the BAER recording session between
48 hours to 7 days of age. In 29 preterm infants, BAER was performed at a mean postconceptional
(gestational age + age after birth) age of 39.4 ± 0.8 weeks (38-42 weeks). Type of delivery, birth weight
<1500 g, hyperbilirubinemia exceeding phototherapy limits, aminoglycoside therapy, respiratory distress
syndrome, low Apgar scores, and physiologic anemia of prematurity were evaluated. I,III,V peak latencies
and I-III, III-V, I-V interpeak latencies were measured and analyzed.
Results: There were no significant differences for latencies and interpeak latencies between term and
preterm groups at the same postconceptional age. We found that type of delivery (caesarean section), birth
weight <1500 g, hyperbilirubinemia exceeding phototherapy limits, and low Apgar scores affected some of
the BAER parameters (p<0.05). However, we did not find any effect of aminoglycoside (amicasin and/or
netilmicin) therapy, respiratory distress syndrome on BAER measurement variables. Although the mean
latencies and interpeak latencies in anemic preterm group were higher than non-anemic preterm group,
statistically significant difference was not found (p>0.05).
Conclusion: We suggest that the effect of anemia of prematurity on BAER parameters should be studied in a
larger group of infants.
Key words: Brainstem auditory evoked response (BAER), Preterm infant, Anemia of prematurity, Risk
factor
PRETERM BEBEKLERDE RİSK FAKTÖRLERİ VE İŞİTSEL BEYİN SAPI CEVABI
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada preterm bebeklerde “Joint Committee on Infant Hearing”e göre olası risk faktörlerinin
ve preterm anemisinin işitsel beyin sapı cevabı (BAER) üzerine etkisi incelenmiştir.
Yöntem: Bu amaçla, 29 term bebekten doğumdan sonraki 48.saat ve 7.günler arası BAER kaydı alındı.
Yirmidokuz preterm bebeğe ise BAER, postkonsepsiyonel yaşları (gebelik haftası+doğum sonrası yaşı)
39.4±0.8 hafta (38-42) olunca uygulandı. Doğum şekli, 1500 g’ın altında doğum ağırlığı, fototerapi
sınırlarını aşan hiperbilirubinemi, aminoglikozid tedavisi, respiratuar distres sendromu, düşük Apgar skoru
ve prematüre anemisi risk faktörü olarak değerlendirmeye alındı. I,III,V latens ve I-III, III-V, I-V interpik
latensleri analiz edildi.
Bulgular: Term ve preterm bebeklerde aynı postkonsepsiyonel yaşta BAER parametreleri
karşılaştırıldığında (latens ve interpik latensları) istatistiksel bir fark saptanmadı. Doğum şekli, <1500 g’ın
altında doğum ağırlığı, fototerapi gerektiren hiperbilirubinemi ve düşük Apgar skorunun bazı BAER
parametrelerini etkilediği görüldü (p<0.05). Aminoglikozid tedavisi (amikasin ve/veya netilmisin) ve
respiratuar distres sendromunun BAER paremetrelerini etkilemediği saptandı. Latens ve interpik latens
ortalamaları preterm anemisi olan grupta anemik olmayan preterm gruba göre daha yüksek olsa da
istatistiksel anlamlılık taşımıyordu (p>0.05).
Sonuç: Prematüre anemisi olan bebeklerde BAER parametrelerinin daha büyük bir grupta çalışılmasının
uygun olacağını düşünüyoruz.
Anahtar kelimeler: İşitsel beyin sapı cevabı, BAER, Preterm , Prematüre anemisi, Risk faktörleri
İlknur Kılıç
Pamukkale Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Denizli,
Türkiye
21
İlknur Kılıç, et al.
Brainstem evoked response audiometry and risk factors in premature infants
Group I: The control group which consisted
of 29 normal term neonates who did not
suffer from any of the risk factors listed
below in the perinatal period.
INTRODUCTION
Sensorineural hearing loss represents a
serious neurodevelopmental sequela among
high-risk neonates. In the literature, its
incidence varies widely from 1.5 to 17 % 1.
Between 1987 and 1991, 8 children among
547 infants of 34 weeks gestation or less
developed progressive bilateral hearing loss
requiring auditory aids. This corresponded to
an incidence of 1.46 % 1. Early hearing-loss
detection in at-risk neonates is vital.
Brainstem auditory evoked response (BAER)
is commonly used as an objective, noninvasive tool in the detection of neonatal
deafness and the evaluation of the auditory
pathway’s maturation 2,3.
Group II:The study group which consisted of
29 preterm neonates admitted to the neonatal
intensive care unit and having one or more of
the perinatal complications or risk factors
according to the Joint Committee on Infant
Hearing listed below.
Criteria for Selection of Newborns for
Control Group
1.
The risk factors according to the Joint
Committee on Infant Hearing are family
history, in utero infections, craniofacial
anomalies,
birth
weight
<1500
g,
hyperbilirubinemia at serum levels requiring
exchange transfusion, ototoxic medications,
bacterial meningitis, postnasal asphyxia,
mechanical ventilation lasting 5 days or
longer, stigmata or other findings associated
with a syndrome known to include a
sensorineural and/or conductional hearing
loss 4-6. However, the significance of various
aetiological factors in the pathogenesis of
sensorineural hearing loss is not fully
understood
and
controversy
remains
regarding their respective roles. In addition;
the influences of “physiologic anemia of
prematurity” on sensory brain function have
not been studied before.
2.
3.
4.
5.
Term babies with birth weight >2500 g.
All of the babies were appropriate for
gestational age according to the
Dubowitz score 7.
Normal perinatal period.
Absence of family history of deafness.
Serum bilirubin levels less than
phototheraphy limits.
Absence of history of birth trauma and
anoxia, and no findings of any infection
or metabolic disorders.
Criteria for Selection of Newborns for
Study Group
1.
2.
3.
4.
5.
The purpose of the study was to identify the
effects of possible risk factors according to
the Joint Committee on Infant Hearing in
preterm infants and physiologic anemia of
prematurity on BAER recordings.
6.
BAER recording has been carried out in a
group of 29 preterm and 29 term newborn
infants at Pamukkale University Hospital.
Informed consent was obtained from parents
of the patients in the study, and the study was
approved by the local ethics committee.
7.
8.
22
Gestational age < 37 weeks. All of the
babies were appropriate for gestational
age according to the Dubowitz score 7.
Birth weight <1500 g (n:11).
Apgar scores ≤5 at 1 and/or ≤6 at 5 min
(n:8). Postnatal asphyxia was diagnosed
if the Apgar score ≤5 at 1 and/or ≤6 at 5
min 8.
Hypoxic-ischemic encephalopathy (n:1).
Grade I (n:1), or grade II (n:1)
intracranial hemorrhage.
Hyperbilirubinemia at a serum level
requiring phototherapy (n:12). No infant
required exchange transfusion for
hyperbilirubinemia. Newborns with
hyperbilirubinemia were started on
phototherapy according to the guidelines
of the American Academy of Pediatrics
9
.
Respiratory distress syndrome (n:6),
surfactant therapy (n:5).
Requiring artificial ventilation lasting 5
d or longer (5-14 days) (n:7).
9.
Aminoglycoside
(amicasin
and/or
netilmicin) (n:10) or furosemide (n:4)
administration.
10. Bacterial meningitis (n:2) or sepsis
(n:2).
was evident between 20-30 minutes of
administration of the drug.
Hemoglobin, hematocrit, MCV, and RDW
were detected using Cell-Dyn 3500 R
(Abbott, San Francisco, USA). Serum iron
measurement
was
performed
with
calorimetric assay by using Roche Modular
PE autoanalyser (Roche Diagnostics, IN,
USA), and serum ferritin level was
determined
by
Chemyl-immunoassay
Immulite One (Bio DPC, CA, USA).
Fifteen
infants
whose
hemoglobin
concentrations were below 10.0 g/dl were
accepted as anemic preterm infants (group I)
10
. The preterm infants’ hemoglobin
concentrations in group II were above 10.0
g/dl.
All of the babies were stable enough for the
baby to be taken to the BAER room and be
subjected to the test. Term newborn infants
underwent the BAER recording session
between 48 hours to 7 days of age. In the
preterm newborns group, BAER was
performed at a mean postconceptional
(gestational age + age after birth) age of 39.4
± 0.8 weeks (38-42 weeks). The person
performing the BAER test had no knowledge
of the condition of the infant. BAERs were
measured with Medelec Premiere Plus (U.K)
equipment. Taking into consideration the
factor of acoustic interference, the room was
made sound proof. Care was also taken to
eliminate any source of electrical interference.
The click stimulations used in the BAER test
were 70 and 90 dB, and the stimulations were
repeated 1024 times. Filter setting was
between 500-2000 Hz. Generation of five
electrical waves within the first 10 ms of click
stimulation was obtained. The stimuli were
delivered first to the right ear and then to the
left ear. I,III,V peak latencies and I-III, III-V,
I-V interpeak latencies were measured. The
I,III,V peak latencies and I-III, III-V, I-V
interpeak latencies obtained for the left and
right ears were averaged to represent each
case by one value in statistical analysis. In
addition to the risk factors listed above, the
effects of physiologic anemia of prematurity,
type of delivery, head circumference, and
body weight on I,III,V peak latencies and IIII, III-V, I-V interpeak latencies were
evaluated.
Statistics
The mean and SD of each BAER variable at
each stimulus condition were compared
between groups using T test or MannWhitney U Test with Statistical Package for
Social Sciences (SPSS 9.0 for windows). The
correlation between BAER variables and head
circumference, and hematologic parameters
(iron, ferritin, hemoglobin) was also analyzed.
Statistical significance was considered at
p<0.05.
RESULTS
Clinical data of term and preterm babies are
presented in Table I. There were no
differences in terms of gender, type of
delivery, postconceptional age at the time of
BAER records between the two groups
(p>0.05). The head circumference and weight
at the time of BAER testing were also not
different between two groups (p>0.05). Apgar
scores were lower in the preterm group
(p<0.05).
There were no significant differences for
latencies and interpeak latencies between term
and preterm babies at the same
postconceptional age (p>0.05) (Table II).
Besides, no correlation was found between
BAER parameters and head circumference
and body weight at the time of BAER testing
in preterm infants ( r values for head
circumference at I,III,V peak latencies and IIII, III-V, I-V interpeak latencies –0.18, -0.22,
-0.12, -0.21, 0.14, -0.04 respectively and for
body weight –0.25, -0,24, -0.31, -0.13, 0.06,
0.16 respectively.)
Sedation was achieved by chloral hydrate
syrup used in the dosage of 50 mg/kg body
weight to sedate the neonates 8. The effect
23
On the basis of preterm babies’ hemoglobin
content, preterm infants were divided into
anemic group (group I, n=15, Hb<10 g/dl)
and control group (group II, n=14, Hb>10
g/dl) 10. The hematologic data ,s shown in
Table III.
phototherapy limits were not statistically
different between two groups (Table III).
We did not find any effect of aminoglycoside
(amicasin
and/or
netilmicin)
therapy,
respiratory distress syndrome, and gender
type (male or female) on BAER parameters in
preterm infants. But, we found that type of
delivery (caesarean section), birth weight
<1500g,
hyperbilirubinemia
exceeding
phototherapy limits, and low Apgar scores
affected some of the BAER parameters (Table
IV). By comparison, the preterm babies with
spontaneous delivery had a significant
decrease in wave V peak latencies at 70 dB,
and in wave III and V peak latencies at 90 dB.
In addition, the preterm babies with birth
weight <1500g had a significant increase in
wave V peak latencies at 70 dB, and wave III
peak latencies at 90 dB. Prolonged III-V and
I-V interwave interval at 70 dB and prolonged
I-V interwave interval at 90 dB was found in
hyperbilirubinemia subgroup in preterm
babies. Low Apgar score caused an increase
in I-V interpeak latencies at 90 dB in preterm
babies.
The peak latencies and interpeak latencies in
anemic preterm group were higher than nonanemic preterm group. However; when the
preterm infants with anemia of prematurity
compared with nonanemic preterm infants in
terms of BAER parameters, no significant
difference was found (p>0.05) (Table IV).
There was no correlation between BAER
parameters and hematologic parameters (iron,
ferritin, hemoglobin). (r values for iron at
I,III,V peak latencies and I-III, III-V, I-V
interpeak latencies –0.13, -0.06, 0,11, -0.01, 0.17, 0.16 respectively, for ferritin –0.12,
0,06, 0.24, 0.01, 0.22, 0.2 respectively, for
hemoglobin –0.12, -0,17, 0.32, 0.3, 0.09, 0.37
respectively).
The gestational age and birth weight were
lower in anemic preterm group (p<0.05), but
the weight and the head circumference at the
time of BAER recording, type of delivery,
Apgar scores, and the number of
hyperbilirubinemia
cases
exceeding
Table I. The clinical data of term and preterm babies (mean± SD).
Sex (male/female)
Gestational age (week)
Caesarean/spontaneous
birth
Birth weight (g)
Weight (g) at the time
of BERA recording
Head circumference
(cm) ) at the time of BERA
recording
Apgar score at 1 min
(min-max)
Apgar score at 5 min
(min-max)
Group I (term)
(n:29)
19/10
38.8 ± 0.7*
20/9
24
Group II
(preterm) (n:29)
18/11
32.6 ±3.3*
18/11
3387 ± 374*
3372 ± 398
1942 ± 661*
3132 ± 807
34.8± 0.7
34.8± 1.7
8.9± 0.7*
(5-9)
9.9± 0.4*
(8-10)
6.6 ±3.1*
(1-9)
8.4 ±1.8*
(4-10)
Table II. BAER parameters of preterm and term babies (mean± SD).
Parameter
Peak latencies (ms)
I
III
V
Interpeak latencies
(ms)
I-III
III-V
I-V
Term (n:29)
70 dB
90dB
1.96±0.63
1.92±0.54
4.52±0.54
4.40±0.67
7.22±0.76
7.10±0.77
70 dB
90dB
2.45±0.53
2.41±0.60
2.52±0.43
2.49±0.44
4.92±0.67
4.87±0.76
Preterm(n:29)
70dB 90 dB
1.94±0.53
1.93±0.32
4.45±0.63
4.46±0.76
7.12±0.35
7.05±0.40
70 dB 90 dB
2.52±0.58
2.44±0.50
2.72±0.41
2.70±0.42
5.24±0.64
5.17±0.65
Table III. The clinical and hematologic data of anemic preterm and non-anemic preterm babies (mean± SD).
Group 1 (n:15)
(anemic preterm)
Sex (male/female)
Gestational age (week)
Caesarean/spontaneous
birth
Birth weight (g)
Weight (g) at the time
of BERA recording
Head circumference
(cm) ) at the time of BERA
recording
Low Apgar score (n)
Phototherapy (n)
Iron (µg/dl)
Iron binding capacity
(µg/dl)
Ferritin (ng/ml)
Hb (g/dl)
Htc (%)
MCV (fL)
RDW
11/4
30.4 ±2.5*
8/7
Group 2 (n:14)
(non-anemic
preterm)
7/7
35 ± 2.1*
10/4
1594 ± 466*
3287 ± 898
2315 ± 645*
2966 ± 690
35.1± 1.6
34± 1.9
4
7
74 ±21
239± 59
4
5
89 ±22
234± 55
137± 121
8.9 ±0.6*
26± 2.2*
189± 119
13.5± 1.8*
38.3± 4.7*
91± 4*
16± 2
98± 5*
16± 2
25
Table IV. The effect of risk factors on BAER parameters in preterm babies (mean± SD)
Risk factors (n)
Anemic Preterm infants (15)
70 dB
90 dB
Nonanemic preterm infants (14)
70 dB
90 dB
Caesarean section (18)
70 dB
90 dB
Spontaneous delivery (11)
70 dB
90 dB
Birth weight
<1500 g (11)
70 dB
90 dB
>1500 g (15)
70 dB
90 dB
Phototherapy (12)
70 dB
90 dB
Control (17)
70 dB
90 dB
Low Apgar score (8)
70 dB
90 dB
Control (21)
70 dB
90 dB
p<0.05
I
Peak latencies (ms)
III
V
Interpeak latencies (ms)
I-III III-V I-V
2.29±0.65 4.75±0.55 7.45±0.55
1.98±0.61 4.72±0.67 7.39±0.45
2.99±0.66 2.86±0.57 5.35±0.49
2.79±0.51 2.73±0.45 5.43±0.73
2.18±0.51 4.73±0.66 7.39±0.43
1.92±0.30 4.26±0.84 6.88±0.73
2.39±0.45 2.73±0.46 4.92±0.45
2.36±0.70 2.63±0.70 4.87±0.80
2.09±0.51 4.79±0.66 7.39±0.45*
2.00±0.31 4.72±0.67* 7.33±0.40*
2.89±0.61 2.73±0.62 5.45±0.44
2.73±0.50 2.61±0.43 5.39±0.49
1.89±0.54 4.42±0.67 6.75±0.45*
1.80±0.33 4.24±0.79* 6.73±0.83*
2.19±0.76 2.73±0.63 4.99±0.86
2.16±0.75 2.80±0.72 4.90±0.95
2.15±0.52 4.85±0.77 7.41±0.32*
2.05±0.34 4.83±0.74* 7.39±0.55
2.87±0.55 2.73±0.67 5.39±0.34
2.74±0.51 2.69±0.52 5.34±0.63
1.98±0.31 4.23±0.75 6.99±0.55*
1.94±0.43 4.18±0.86* 6.85±0.76
2.34±0.57 2.73±0.65 5.39±0.49
2.26±0.67 2.68±0.55 5.19±0.79
1.98±0.33 4.53±0.51 7.39±0.32
1.94±0.44 4.51±0.77 7.35±0.82
2.69±0.31 2.97±0.67* 5.59±0.55*
2.54±0.57 2.83±0.44 5.50±0.53*
2.09±0.51 4.53±064 7.09±0.44
2.01±0.29 4.47±0.81 6.96±0.88
2.39±0.36 2.63±0.77* 4.99±0.35*
2.34±0.67 2.60±0.48 4.90±0.56*
2.15±0.33 4.73±0.67 7.39±0.56
1.93±0.37 4.53±0.89 7.31±0.40
2.79±0.37 2.78±0.60 5.59±0.35
2.74±0.44 2.76±0.56 5.54±0.33*
1.99±0.60 4.67±0.72 7.35±0.75
1.93±0.36 4.62±0.85 7.30±0.47
2.69±0.71 2.63±0.57 5.29±0.55
2.64±0.60 2.57±0.53 5.16±0.66*
We did not find any difference in terms of
BAER parameters between preterm and term
babies at the same postconceptional age
(gestational age + age after birth). It is
suggested that all of the risk factors which
bring the neonate under intensive care induce
a certain amount of hypoxia of the cochlea
and brainstem, which leads to various cellular
changes such as edema, degeneration and
necrosis. Hence, they predispose to hearing
impairment, which may be reversible
following reversal of the hypoxic changes.
DISCUSSION
The purpose of the study was to determine the
presence or absence of the abnormalities of
BAER responses in preterm babies with
several risk factors.
On the basis of several studies it appears that
waves I, III, and V primarily represent
volume-conducted electrical activity from the
acoustic nerve, superior olivary and inferior
olivary nuclei. The interpeak latencies
between the waves indirectly reflect neural
conduction in the corresponding segments of
the central auditory pathway.
It was showed that a reduction in head size
implies shortening of intracerebral distances
26
and thus shortening of transmission distances
along the auditory pathways. The reduction in
distance led to a reduction in the latencies for
wave III and V 11. In our study; the head
circumference at the time of BAER testing
was not different between the two groups. No
correlation was found between head
circumference and BAER parameters.
low Apgar scores also caused increased
interpeak latencies. In Samani et al.’s 2 study;
the spontaneous delivery subgroup in preterm
babies showed higher latencies than the
caesarean section subgroup. In contrast; in our
study caesarean section caused increased
interpeak latencies. Our hospital is a third
grade referral center so high risk infants are
admitted to our hospital. They usually need
more caesarean section.
Hyperbilirubinemia at level exceeding
indication for exchange transfusion was a risk
factor according to the Joint Committee on
Infant Hearing 4-6. Tan et al 12 demonstrated
that the latencies of peak V and interpeaks I-V
and III-V in the brainstem auditory evoked
response of infants with hyperbilirubinemia
before phototherapy were significantly greater
than those in a control group of infants. These
values of the brainstem auditory-evoked
response improved significantly during
phototherapy and correlated significantly with
declining bilirubin levels. Improvement
continued after phototherapy. In the present
study; prolonged III-V and I-V interwave
interval at 70 dB and prolonged I-V interwave
interval at 90 dB was found in
hyperbilirubinemia subgroup in preterm
babies. All the infants’ serum bilirubin
concentrations were in normal limits at the
time of BAER recording.
In this study we did not detect any effect of
respiratory distress syndrome and mechanical
ventilation on BERA parameters.
Jiang et al.14 reported that the preterm babies
with perinatal complications had a significant
increase in wave V latency, I-V and III-V
intervals, and III-V/I-III interval ratio. In
BAER, I-III and III-V interval, generally
reflect functional integrity of the peripheral
and central parts of the auditory brainstem,
respectively 14. In our study, the affected
variables by several risk factors are wave III
and V peak latencies, and I-V interpeak
latencies, reflecting central parts of auditory
brainstem.
Iron is an important nutrient and essential
element involved in myelin formation and
neurotransmitter
synthesis
and
thus
contributes to normal neurological activity. In
iron deficient children; a trend of increased
absolute and interpeak latencies suggests a
subclinical involvement of the auditory
pathway in the brainstem (15,16). Contrary to
these studies Sarici et al 17 could not
demonstrate hearing loss in infants with
moderate-to-severe iron deficiency anemia.
Although Gupta et al. 13 did not find any
correlation
between
aminoglycoside
administration and hearing impairment, in
Borradori et al’s 1 study; ototoxicity appeared
closely related to a prolonged administration
and higher total dose of ototoxic drugs,
particularly aminoglycosides (gentamicin or
tobramycin) and furosemide. We did not find
any effect of aminoglycoside (amicasin and/or
netilmicin) therapy on BERA parameters in
preterm infants. However, we could not
measure plasma aminoglycoside levels.
The diminution of erythropoiesis in anemia of
prematurity is probably due to decreased
erythropoietin production 10. In our study; the
plasma iron and ferritin levels were normal in
preterm babies. Although the mean latencies
and interpeak latencies in anemic preterm
group were higher than non-anemic preterm
group, it was not statistically significant. To
identify accurately the risk factors, a
substantial number of subjects are needed so
that each risk factor has a sufficient number of
subjects for statistical analysis. We suggest
that the effect of anemia of prematurity on
In Gupta et al.’s 13 study; birth weight <1500
g was significantly correlated with the hearing
impairment but birth asphyxia had no
significant
correlation
with
hearing
impairment. In our study; birth weight< 1500
g
and
hyperbilirubinemia
exceeding
phototherapy
limits
caused
increased
interpeak latencies. However; we found that
27
BAER parameters should be studied in a
larger group of infants.
7.
Since most of the survivors in the neonatal
intensive care units have one or more
identified risk factors, their BAER testing is
justified for early detection of hearing
impairment. We believe that a follow up by
means of the study of BAER potentials in
newborn infants at risk may offer valuable
information on the state of maturation of the
acoustic pathways achieved by these children.
8.
9.
10.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
11.
Borradori C, Fawer CL, Buclin T, Calame A. Risk
factors of sensorineural hearing loss in preterm
infants. Biol Neonate 1997;71:1-10.
Samani F, Peschiulli G, Pastorini S, Fior R. An
evaluation of hearing maturation by means of auditory
brainstem response in very low birthweight and
preterm newborns. Int J Ped Otorhinolaryngol
1990;19:121-127.
Ferber-Viart C, Morlet T, Maison S, Duclaux R, Putet
G, Dubreuil C. Type of initial brainstem and risk
factors in premature infants. Brain Dev 1996;18:287293.
American Academy of Pediatrics. Joint Committee on
Infant Hearing 1994 position statement. Pediatrics
1995;95:152-156.
Joint Committee on Infant Hearing. American
Academy of Audiology, American Academy of
Pediatrics, American Speech-Language-Hearing
Association. Directors of Speech and Hearing
Programs in State Health and Welfare Agencies.Year
2000 position statement:principles and guidelines for
early hearing detection and intervention programs.
Pediatrics 2000;106:798-817.
Meyer C, Witte J, Hindmann A, et al. Neonatal
screening for hearing disorders in infants at
risk:incidence, risk factors, and follow-up. Pediatrics
1999;104:900-904.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
28
Dubowitz L, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical
assessment of gestational age in the newborn infant. J
Pediatr 1970;77:1-10.
Chadha S, Bais AS. Auditory brainstem responses in
high risk and normal newborns. Indian J Pediatr
1997;64:777-784.
American Academy of Pediatrics, Provisional
Committee
for
Quality
Improvement
and
Subcommittee on Hyperbilirubinemia Practice
parameter: management of hyperbilirubinemia in the
healthy term newborn. Pediatrics 1994; 94:558-565.
Blanchette V, Doyle J, Schmidt B, Zipurksy A.
Hematology. Neonatology:Pathophysiology and
management of the newborn. In:Avery GB, Fletcher
MA, MacDonald MG, eds.. Philadelphia, USA: JB
Lippincott Comp., 1994:952-999.
Collet L, Soares I, Morgon A, Salle B. Is there a
difference between extrauterine and intrauterine
maturation on BAEP? Brain Dev 1989;11:293-296.
Tan KL, Skurr BA, Yip YY. Phototherapy and the
brain-stem auditory evoked response in neonatal
hyperbilirubinemia. J Pediatr 1992;120:306-308.
Gupta AK, Anand NK, Raj H. Evaluation of risk
factors for impairment in at risk neonates by
brainstem evoked response audiometry (BERA).
Indian J Pediatr 1991;58:849-855.
Jiang ZD, Brosi DM, Li ZH, Chen C, Wilkinson AR.
Brainstem auditory function at term in preterm babies
with and without perinatal complications. Pediatr Res
2005;58:1164-1169.
Roncagliolo M, Garrido M, Walter T, Peirano P,
Lozoff B. Evidence of altered central nervous system
development in infants with iron deficiencey anemia
at 6 mo: delayed maturation on auditory brainstem
responses. Am J Clin Nutr 1998;68:683-690.
Shankar N, Tandon OP, Bandhu R, Madan N,
Gomber S. Brainstem auditory evoked potential
responses in iron-deficient anemic children. Indian J
Physiol Pharmacol 2000;44:297-303.
Sarici SÜ, Serdar MA, Dündaröz MR, et al.
Brainstem auditory-evoked potentials in irondeficiency anemia. Pediatr Neurol 2001;24:205-208.
ARAŞTIRMA YAZISI
MEME SAĞLIĞI: EGE BÖLGESİNDE YAŞAYAN BİR GRUP KADININ BİLGİ,
DAVRANIŞ VE UYGULAMALARI
Güzel Dişcigil, Nazlı Şensoy, Nil Tekin, Aydın Söylemez
Adnan Menderes Üniversitesi, Aile Hekimliği, Aydın, Türkiye
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı, Ege bölgesinde, kentsel ve yarı kentsel kesimde yaşayan kadınların meme
sağlığı konusundaki davranış, bilgi, tutumlarının saptanması ve meme sağlığına yönelik engellerin
belirlenmesidir.
Yöntem: 18-78 yaş arasındaki toplam 363 kadına meme sağlığı ile ilgili bilgi, tutum ve davranış özelliklerini
belirlemeye yönelik bir anket formu uygulandıktan sonra elde edilen veriler istatistiksel olarak tanımlayıcı,
tek ve çok değişkenli analizler ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Katılımcıların kendi kendine meme muayenesi (KKM), klinik meme muayenesi (KMM) ve
mamografi yapılma oranları sırasıyla 61.7%, 42.7% ve 40.6% idi. Mamografi yaptıran kadınların ancak
48.9%’i mamografiyi önerildiği gibi düzenli aralıklarla yaptırmıştı. Kentsel bölgede yaşayan ve çalışan
kadınlarda düzenli mamografi yaptırma oranı daha yüksekti. Tüm kadınlar incelendiğinde ana bilgi kaynağı
olarak televizyonun belirtildiği görüldü. Bunun yanı sıra, bilgi kaynağı olarak doktorları belirten katılımcılar,
tüm meme kanseri tarama yöntemlerini daha fazla kullanıyorlardı. Ailede meme kanseri öyküsü ile
mamografi uygulaması arasında doğrudan bir ilişki vardı.
Sonuç: Kadınların, meme sağlığına yönelik tarama programlarını uygulama tutum ve davranışlarının
geliştirilmesi gerekmektedir. Yetersiz ve yanlış bilgiye sahip olma meme sağlığının geliştirilmesinde önemli
bir engeldir. Birinci basamakta sağlık hizmeti veren sağlık çalışanları başta olmak üzere tüm sağlık
çalışanları, kadınların bu açıdan eksiklerini gidermeye ve meme sağlığını geliştirmeye yönelik çabalarını
arttırmaya yoğunlaşmaları gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Meme sağlığı, Türk kadını, Davranış, Kentsel, Yarı kentsel
BREAST HEALTH: KNOWLEDGE, BEHAVIOUR AND PERFORMANCE IN A GROUP
OF WOMEN LIVING IN THE AEGEAN REGION
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the attitude and practice on breast health and determine the barriers to improve
breast health among women living in one urban and two semi-urban Aegean counties.
Methods: Three hundred and sixty three women between 18-78 years old completed a questionnaire on
knowledge, practice and attitude for breast cancer screening. Statistical analyses included descriptive
statistics, univariate and multivariate analyses.
Results: Self- breast examination (SBE), clinical breast examination (CBE) and mammography rates of
participants were 61.7%, 42.7% and 40.6%, respectively. Of women having mammography, only 48.9%
were having it regularly. Mammography performance rate was higher in urban and working women. Major
source of knowledge was television. However, participants reporting doctor as a source of knowledge had a
higher rate of using all breast screening methods. Family history of breast cancer was associated with higher
mammography performance.
Conclusion: Rates for breast health screening was found to be lower than expected. Lack of knowledge is an
important factor about inadequate improvement of breast health. Health professionals should focus on
informing and increasing awareness of women for breast health especially in the developing countries, semiurban and rural areas.
Key words: Breast health, Turkish women, Performance, Urban, Semi-urban
Güzel Dişcigil
Adnan Menderes Üniversitesi, Aile Hekimliği, Aydın, Türkiye
29
Güzel Dişcigil ve ark.
Meme sağlığı: ege bölgesinde yaşayan bir grup kadının bilgi, davranış ve uygulamaları
uygulanan tarama yöntemlerinden, kendi
kendine meme muayenesi, klinik meme
muayenesi ve mamografinin
uygulanma
oranları, uygulanmama nedenleri ve meme
sağlığı ile ilgili 3 bilgi sorusu sorulmuştur.
Bilgi düzeyini belirlemeye yönelik sorulan 3
sorunun hepsini doğru yanıtlayan kadınların
bilgileri yeterli olarak değerlendirilmiştir.
Seminerlere katılan kadınlardan, anket
formlarını seminer öncesinde doldurmaları
istenmiştir. Anket formu ve bilgi düzeyini
değerlendirmeye yönelik sorulan 3 sorunun
doğru yanıtları Tablo I ‘de verilmiştir.
GİRİŞ
Tüm dünyada, meme kanseri kadınlar
arasında halen en sık görülen kanser
türlerinden biridir 1-3. Türk kadınlarında ise
meme kanseri insidansı 100.000’de 7.32 dir
ve kadınlarda en sık görülen kanser tipidir 4.
Buna rağmen, Türk kadınlarının meme
sağlığına yaklaşımları, bilgi, davranış ve
tutumları pek bilinmemektedir. Kanserin
erken tanınmasına yönelik tarama programları
daha iyi prognoz ve uzun dönemli sağ kalım
için kritik önem taşır. T.C. Sağlık Bakanlığı,
her kadın için 20 yaş sonrası düzenli
aralıklarla kendi kendine ve klinik meme
muayenesi, 40 yaşında ilk mamografi ve 5069 yaş arası düzenli aralıklarla kontrol
mamografilerinin
uygulanmasını
önermektedir 5. Bu çalışma, Ege bölgesinin
batısında yer alan bir kentsel, iki yarı kentsel
olmak üzere toplam üç bölgede yaşayan
kadınlar arasından, çalışmaya katılmaya
gönüllü olanların, meme sağlığı konusundaki
bilgi,
tutum
ve
davranışlarının
değerlendirilmesi ve meme sağlığına yönelik
engellerin
belirlenmesini
amaçlayan
tanımlayıcı bir çalışmadır.
İstatistiksel olarak tanımlayıcı, tek ve çok
değişkenli analizler kullanılmıştır. Tek
değişkenli analiz olarak χ2 testi kullanılmış,
birden fazla anlamlı faktörün ortaya çıktığı
durumda bağımsız etmenleri saptamak üzere
çok değişkenli analiz olarak lojistik regresyon
analizi kullanılmıştır. Mamografi ile ilgili
istatistiklere yalnızca 40 yaş üzerindeki
kadınlar dahil edilmiş, yaşlı grubu
değerlendirmek üzere yapılan istatistiklerde
kadınlar 40 yaş altı, 40-59 yaş ve 60 yaş ve
üzeri olarak gruplara ayrılmışlardır. Lojistik
regresyon analizinde ise kadınlar 40 yaş ve
üzeri ve 40 yaş altı olarak değerlendirmeye
alınmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Meme sağlığına yönelik olarak Aydın,
Muğla-Datça ve Nazilli’de ardışık yapılan 6
sağlık seminerine katılan 192 kadın ve
seminerlere katılmayan ancak kadınlar günü
gibi kadınların toplu olarak bulunduğu
ortamlarda - sivil toplum örgütleri kadın
kollarının da yardımıyla – çalışmaya
katılmaya gönüllü olan 171 kadından, meme
kanseri ile ilgili bilgi, tutum ve
alışkanlıklarının sorgulandığı anket formunu
doldurmaları istendi. Devamlı ikametgahı
başka bir bölgede bulunan kadınlar çalışmaya
dahil edilmedi. Aydın il merkezinden
çalışmaya katılan kadınlar kentsel, MuğlaDatça ve Aydın-Nazilli ilçe merkezinden
çalışmaya katılan kadınlar ise yarı-kentsel
grup olarak değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmaya 18-78 yaş arası toplam 363 kadın
katıldı. Çalışmaya katılan kadınların 192’si
sağlık seminerlerine katılan kadınlardı. 171
kadın ise seminere katılmamış, ancak
çalışmaya katılmaya gönüllü olmuştu. 255
kadın (70.2%) kentsel bölgede yaşıyordu. Yaş
ortalaması 43.18±10.85 idi.
Katılımcıların
kendi
kendine
meme
muayenesi (KKM), klinik meme muayenesi
(KMM) ve mamografi yapılma oranları
sırasıyla 61.7%, 42.7% ve 40.6% idi.
Mamografi yaptıran kadınların ancak 48.9%’i
mamografiyi
önerildiği
gibi
düzenli
aralıklarla yaptırmıştı.
Kadınların yarısından fazlası (61.7%) kendi
kendine meme muayenesi (KKM) yaptığını
bildirmişti ancak KKM yapanların sadece
17.9% i önerildiği gibi ve düzenli yapıyordu.
KKM yapmama nedeni olarak en sık ‘nasıl
yapıldığını bilmiyorum” yanıtı bildirilmişti.
Anket formunun geliştirilmesi aşamasında, 10
kadına ön-uygulama olarak anket formu
uygulanmış ve modifiye edilen son hali
çalışma için kullanılmıştır. Anket formunda,
demografik bilgiler, meme sağlığına yönelik
30
KKM yapma oranı sağlık seminerlerine
katılan kadınlarda daha yüksekti (OR: 2.269,
95%CI=1.230 -3.851).
(%49.8)konusunda bilgi sahibiydi. Tüm grup
içinde 61 kadın (%16.8) tüm sorulara doğru
yanıt vermişti. 55 kadın (15.2%), yakınması
olmayan kadınların KKM yapmasının
gereksiz olduğunu bildirirken, 18’i (5.0%)
yalnızca ailesinde meme kanseri olanların
KKM yapılması gerektiğini düşünüyordu.44
kadın ise 40 yaşın altındaki kadınların KKM
yapmalarının gereksiz olduğunu belirtmişti.
Tüm kadınlar arasında, yaklaşık her 5
kadından 4’ü (%79.7), “Her kadın, yaşla ilişki
olmaksızın, kendi kendine meme muayenesi
yapmalıdır” bilgisine sahipti. Buna karşın,
tüm kadınların yalnızca yarısı meme
kanserinin ileri yaşlarda daha sık görüldüğü
(%51.7) ve erkeklerde de görülebileceği
Tablo 1: Anket Formu ve bilgi durumunu belirlemek için sorulan13, 14, 15. soruların doğru kabul edilen yanıtları
MEME HASTALIKLARI - BİLGİ, TUTUM VE DAVRANIŞ ANKETİ
İsim:
Yaş:
Okur yazar değil
İlkokul mezunu
Lise mezunu
Okur yazar
Orta okul mezunu
Yüksek öğrenim
2. Meslek:
Ev hanımı
Çiftçi
Öğretmen
Esnaf
Diğer...................................(lütfen yazınız).
3. Hiç kendi kendinize meme muayenesi yaptınız mı? Evet
Hayır
4. Cevabınız hayırsa, neden?
Nasıl yapıldığını bilmiyorum.
Şikayetim olmadığı için gereksiz buluyorum.
Ailemde meme kanseri olmadığı için gereksiz buluyorum
Diğer..............................................(açıklayınız)
Bazen yapıyorum
5. Cevabınız evetse, ne sıklıkta yapıyorsunuz? Bir kez yaptım
Düzenli olarak her ay yapıyorum.
6. Size hiç doktor tarafından meme muayenesi yapıldı mı?
Evet
Hayır
7. Eğer yapıldıysa neden?
Siz şişlik fark ettiğiniz için doktora gittiniz
Şikayetiniz olmasa da muayene olmak istediniz
Doktor düzenli olarak muayene olmanız gerektiğini söyledi
Diğer.......................................... (yazınız).
8. Size hiç mamografi çekildi mi?
Evet
Hayır
9. Çekildiyse hangi yıllarda ve kaç kez?................................... (yazınız).
10.Size hiç meme ultrasonu yapıldı mı?
Evet
Hayır
11. Anne veya kız kardeşinizde meme kanseri var mı?
Evet
Hayır
12. Kan bağınız olan başka akrabanızda meme kanseri var mı? Evet
Hayır
13. Sizce kimler kendi kendine meme muayenesi yapmalı?
* Erişkin tüm kadınlar
Ailesinde meme kanseri olanlar
40 yaşından sonra her kadın
Şikayeti olanlar
Diğer………
14. Sizce meme kanseri hangi yaş grubunda daha sık görülür?
Her yaşta kadında 20-30 yaş arası 30-40 yaş arası
* 40 yaşından sonra
* Evet Hayır Bilmiyorum
15. Erkekte meme kanseri görülebilir mi?
16.Meme kanseri ile ilgili bilgilerinizi nereden öğrendiniz?
Doktor
Gazete-dergi TV-radyo
Komşu- arkadaş
Diğer
* Doğru kabul edilen yanıt
1. Eğitim:
31
Ev hanımları, çalışan kadınlara göre daha az
bilgiliydiler
(OR=3.214,
95%CI=1.6446.284). Yine ev hanımları arasında kendi
kendine meme muayenesinin (KKM) nasıl
yapıldığını
bilmeme
(OR=2.153,
95%CI=1.215 -3.815) oranı daha yüksekti. Ev
hanımları bilgi kaynağı olarak yazılı medyayı
daha
az
kullanıyorlardı
(OR=5.166,
95%CI=2.784 -9.585). Mamografi yaptırma
oranı da ev hanımlarında daha düşük
düzeylerdeydi.
Sağlık çalışanları meslek
grubu içinde 40 yaş veya üzerinde kadın
bulunmuyordu. Demografik özelliklerin,
KKM, KMM, mamografi uygulaması ve bilgi
düzeyi yeterliliği ile ilişkisi Tablo II’de
verilmiştir.
Tablo 2: Demografik özelliklerin KKM, KMM, Mamografi uygulaması ve bilgi düzeyi yeterliliği ile ilişkisi
Demografik
n (%)
Özellikler
KKM
KMM
Mamografi†
Bilgi
n (%)‡
n (%)‡
n (%)‡
n (%)‡
Yaş
<40 yaş
139 (38.3)
79 (57.5)
34 (23.9)**
__
28 (20.9)
40-59 yaş
200 (55.0)
136 (68.0)
111 (55.5)
83 (41.5)
30 (14.5)
≥60 yaş
24 (6.7)
9 (37.5) *
10 (41.7)
8 (33.3)
3 (12.5)
21 (5.8)
3 (4.1)
4 (19.0)
2 (10.5)
1 (4.8)
(1-5 yıl)
101 (27.8)
55 (54.5)
38 (37.6)
23 (35.4)
10 (9.9)
(6-11 yıl )
111 (30.6)
69 (62.2)
52 (46.8)
27 (42.2)
14 (12.6)
(≥12 yıl )
130 (35.8)
97 (74.6)**
61 (46.9)
39 (51.3) *
36 (27.7)**
Ev hanımı
168 (46.3)
85 (50.6)**
64 (38.1)
36 (33.6)
14 (8.3)**
Öğretmen
86 (23.7)
65 (75.6)
42 (48.8)
29 (51.8)
24 (27.9)
Sağlık çalışanı
11 (3.0)
9 (69.2)
6 (46.2)
__
3 (23.1)
98 (27.0)
65 (67.7)
43 (44.8)
26 (43.3)
20 (20.8)
Eğitim süresi (y l)
Okur-yazar değil
Meslek
Diğer
Ailede meme kanseri
öyküsü
Evet
35 (9.7)
22 (71.0)
15 (48.2)
10 (47.6) *
6 (19.4)
Hayır
328 (90.3)
202 (60.8)
140 (42.2)
81 (39.9)
55 (16.6)
Toplam
363 (100)
155 (42.7)
91 (40.6)
61 (16.8)
224 (61.7)
32
Çalışmaya katılan kadınların yaklaşık yarısına
(42.7%) en az bir kez klinik meme muayenesi
(KMM) yapılmıştı. Yine 40 yaş üstünde olan
kadınların 40.6%’sına bir kez mamografi
yapılmıştı. 50 yaş üzerindeki kadınların ise
sadece 48.9%’u önerilen, düzenli aralıklarla
mamografi yapıldığını bildirmişti. KMM
yaptırmanın en sık (23.0%) bildirilen nedeni
kitle fark edilmesiydi. KMM uygulananların
yalnızca 17.1%’sinin herhangi bir yakınması
yoktu ve kadınların yalnızca 4.4% ü düzenli
aralıklarla KMM yaptırıyorlardı. Yüksek
eğitimli (OR,=5.322, 95%CI=1.852 -15.299)
ve 40 yaş üstü kadınlarda (OR=3.340,
95%CI=1.291 – 8.640) kontrol amaçlı KMM
yapılanların oranı, yakınması olup da KMM
yapılanlardan daha yüksekti. Meme sağlığını
korumaya yönelik olarak uygulanan tüm
tarama yöntemleri ile ilişkili faktörleri
incelediğimizde, kadınlarda yüksek eğitim
düzeyinin klinik meme muayenesi ve
mamografi uygulaması ile ilişkili olmadığını,
ailelerinde meme kanseri öyküsü olanların
mamografi yaptırma konusunda daha duyarlı
olduklarını ve meme sağlığı ile ilgili bilgileri
doktordan alan kadınların tüm tarama
yöntemlerini diğer kadınlara göre daha çok
kullandıklarını saptadık. Ayrıntılar Tablo
III’te görülmektedir.
Kentsel bölgede yaşayan kadınlar yarı-kentsel
bölgede yaşayan kadınlara göre meme sağlığı
konusunda daha bilgililerdi (OR=18.989,
95%CI=4.497 - 80.183) ve daha yüksek
oranda KMM (OR=2.311, 95%CI=1.4283.739)
ve
mamografi
(OR=2.273,
95%CI=1.283-4.027)
yaptırdıklarını
bildirmişlerdi.
Tüm kadınlar 40 yaş altı, 40 -59 yaş ve 60 yaş
ve üstü olmak üzere üç grupta incelendiğinde
mamografi uygulaması ile yaş grupları
arasında bir farklılık yoktu. Ancak yaşlı
gruptaki kadınlar KKM, genç kadınlar da
KMM uygulamasını daha düşük oranda
yapıyorlardı (Tablo II).
Meme sağlığı ile ilgili bilgi kaynağı olarak,
kadınların
yarısından
çoğu
(%64.7)
televizyonu, 104 (28.7%) kişi doktoru, 83
(22.9) kişi ise yazılı medyayı bildirmişti. 12
yıl ve üzeri eğitim alanlar (OR=3.359,
%95CI=1.903-5.929,
p<0.001),
KKM
yapanlar (OR=3.344, %95CI=1.675 - 6.676,
p<0.001) ve sağlık seminerlerine katılanlar
(OR=2.486, %95CI=1.399 - 4.419, p=0.002),
bilgi durumunu belirlemek üzere sorulan 3
sorunun tümünü daha yüksek oranda doğru
yanıtlamışlardı.
Tablo 3: KKM, KMM ve Mamografi uygulaması oranları ile ilişkili faktörlerin lojistik regresyon analizi sonuçları
KKM uygulamas
KMM uygulamas
Mammografi uygulamas
OR (%95 CI)
OR (%95 CI)
OR (%95 CI)
Yaş (≥40 yaş)
AD****
4.100 (2.456-6.842)***
10.235 (4.825-21.712)***
Yüksek eğitim
2.156 (1.296-3.588)***
AD****
AD****
Doktorun bilgi
kaynağı olması
Ailede meme kanseri
öyküsü
Yeterli bilgi düzeyi
1.941 (1.094-3.445)*
4.390 (2.616-7.368)***
3.923 (2.248-6.848)***
AD****
AD****
6.832 (1.540-30.310)**
2.788 (1.329-5.852)**
AD****
AD****
*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001
****AD: Anlamlı Değil
33
Çeşitli çalışmalarda bilgi kaynağı olarak öncelikle
televizyon ve ardından sağlık çalışanları
11,13,14
bildirilmiştir
.
Televizyon
bizim
çalışmamızda da ilk sırada bildirilen bilgi kaynağı
idi ancak televizyon kullanımı ile bilgi düzeyi
arasında bir ilişki bulunmamıştır. Televizyon ve
radyonun kolay ulaşılabilir olması bilgi kaynağı
olarak
yüksek
oranda
bildirilmesini
açıklamaktadır ancak çalışmamızda bilgi kaynağı
olarak “doktor” bildiren kadınlarda tüm tarama
yöntemlerini kullanma daha yüksek oranda
saptanmıştır. Bu sonuç bize yüz yüze hasta
eğitiminin meme kanseri tarama yöntemlerinin
kullanımını
önemli
oranda
sağladığını
göstermektedir. Bu konuda, özellikle kişilerle
daha yakın temas halinde olabilen, birinci
basamak sağlık çalışanlarının, meme sağlığına
yönelik olarak daha geniş kadın kitlelerine
ulaşmalarının gerekliliği ortadadır.
TARTIŞMA
Bu çalışma, kadınların meme sağlığı konusundaki
davranış, tutum ve bilgilerinin değerlendirilmesi
ve meme sağlığına yönelik engelleri belirlemek
üzere düzenlenmiştir. Çalışmamızın sonuçları,
KKM, KMM ve mamografinin her 2 kadından
yaklaşık sadece biri tarafından uygulandığını
göstermektedir. Uygulama eksikliği nedenleri
arasında yetersiz ve yanlış bilgiye sahip olma
oranının yüksekliği özellikle ev hanımları ve
eğitim düzeyi düşük kadınlar arasında dikkat
çekmektedir. Doğrudan doktor tarafından
bilgilendirilen kadınlar arasında tüm tarama
yöntemlerinin uygulanma oranının yüksekliği ise
diğer bir dikkat çekici bulgu olarak karşımıza
çıkmıştır.
Çeşitli çalışmalarda kadınların KMM ve
mamografi yaptırma oranları 33.0%-81.0% gibi
geniş bir aralıkta bildirilmiştir 1,2,6,7. Meme sağlığı
açısından, KMM tarama yöntemi olarak
önerilmektedir ve özgüllüğü yüksektir 5,8. Yaş ile
KMM uygulaması arasındaki ilişki konusunda ise
farklı bilgiler mevcuttur 2. Yine bir çok çalışmada,
medeni durum, eğitim durumu, sağlık güvencesi
ve kültürel özellikler mamografi uygulamasıyla
ilişkili bulunmuştur 1,9,10. Ülkemizde, kırsal
bölgede yapılan bir çalışmada KMM oranı %3.3
olarak bildirilmiştir 11. Bizim çalışmamızda da
KMM oranı bu sonuçla uyumlu bulunmuştur.
Çalışmamızın kentsel ve yarı-kentsel bölgede
yapıldığını göz önüne alırsak KMM uygulaması
ile ilgili kırsal ve kentsel kesim arasında önemli
bir fark olmadığını, bu konuda kırsal bölgede
yaşayan kadınlar kadar kentlerde yaşayan
kadınların da bilinçlendirilmesinin önemi ortaya
çıkmaktadır.
Tüm toplumu hedef alan bir çalışmada erkeklerin
meme kanseri ile ilgili farkındalık ve bilgi
düzeyinin kadınlara göre daha yüksek olduğu
bildirilmiştir 15. Toplum sağlığının iyileştirilmesi
ve buna yönelik uygulamaların her iki cins
tarafından da yapılandırıldığı göz önüne alınırsa
erkeklerin kadınlarda en sık görülen kanser türüne
yönelik duyarlılıkları olumlu bir durumdur.
Çalışmamızda, her ne kadar düzenli uygulama
oranı oldukça düşük olsa da her 10 kadından 6’sı
en az bir kez KKM uygulamıştı. Çalışmamızın
sonuçları
incelendiğinde
bu
yöntemin
uygulanmamasının nedenleri arasında yetersiz ve
yanlış bilgiye sahip olma oranının yüksekliği göze
çarpmaktadır. KKM muayenesinin sağ kalım
oranını arttırmadığı bilinmektedir 16,17. Ancak
KKM uygulaması, özellikle gelişmekte olan
ülkelerde ve sağlık hizmetinden uzak kırsal
bölgelerde meme sağlığı konusunda farkındalığı
arttıracağı için ve ardından KMM ve mamografi
uygulaması ile ilgili bilgi düzeyinin de
gelişebileceği ön görülürse üzerinde durulması ve
önerilmesi gereken bir uygulamadır.
Bizim çalışma grubumuzdaki kadınlarda, KMM
ve mamografi yapılma oranı yarıdan daha azdı ve
40 yaş üstü kadınlarda KMM yaptırma oranı 40
yaş altı kadınlara göre daha yüksekti.
Geriatrik yaş grubu kadınlarda, meme sağlığı ile
ilgili bilgi düzeyi ve mamografi yapılma oranı 4065 yaş arası kadınlara oranla daha düşük
bulunmuştur 12. Çalışmamızda ise yaşlı kadınların
bilgi düzeyi ve mamografi yapılması açısından
daha genç kadınlarla aralarında bir fark yoktur
ancak KKM uygulaması yaşlı kadınlarda daha
düşük orandadır. Bu sonuç, 50 yaş üzerinde
düzenli
aralıklarla
yapılması
önerilen
mamografinin diğer tarama yöntemlerinin daha az
uygulanmasına neden olabileceği şeklinde
açıklanabilir.
Meme sağlığı konusundaki farkındalığı etkileyen
bir diğer faktör de kanser korkusudur ve bu durum
etnik özellikler ile de ilişkili bulunmuştur 18.
Yurtdışı ve ülkemizde yapılan iki çalışmada ailede
meme kanseri bulunma öyküsü ile mamografi
uygulaması
arasında
ilişki
bulunmadığı
bildirilmiştir 9,19. Bizim çalışmamızda ise ailesinde
meme kanseri öyküsü bulunanlarda mamografi
yapılma oranı daha yüksekti ki, bu sonuç bize
ailede meme kanseri öyküsünün, kadınlarda,
meme
sağlığına
dikkati
çektiğini
34
gelişmekte olan ülkelerde önerilmesi gereken bir
uygulamadır. Bu konuda tüm birinci basamak
sağlık çalışanlarına, kadınların meme sağlığı ile
ilgili doğru ve yeterli bilgilendirilmeleri ve meme
sağlığını geliştirme çabalarını arttırmaya yönelik
önemli görevler düştüğü kanısındayız.
düşündürmektedir. Bu görüşü destekler nitelikte
olan ve ülkemizde yapılan bir başka çalışmada ise
ailesinde meme kanseri öyküsü olanların meme
kanseri ile ilgili bilgi düzeylerinin daha iyi olduğu
saptanmıştır11
Sağlık çalışanlarının, özellikle hemşirelerin meme
kanseri konusundaki tutum ve bilgileri hakkında
farklı veriler mevcuttur. Hemşirelerin, tıbbi eğitim
almalarına rağmen meme kanserinden korunma
konusunda yeterli tutum geliştirmedikleri
bildirilmiştir 20,21. Biz çalışmamızda, herhangi bir
meslek grubunu hedeflemedik ancak ev
hanımlarının meme sağlığı konusunda daha az
bilgili olduğunu ve mamografi yaptırma oranın da
ev hanımlarında çalışan kadınlara oranla daha
düşük olduğunu saptadık. Bu sonuç bize hedef
kadın
kitlesi
içinde
ev
hanımlarının
bilgilendirilmesi, meme sağlığı ile ilgili tutum ve
davranışlarının geliştirilmesi konusunun öncelikli
olduğunu düşündürmektedir.
KAYNAKLAR
Kentsel ve kırsal bölgeler incelendiğinde, kentsel
bölgede yaşayan, 35-49 yaş arası ve eğitim
seviyesi yüksek olan kadınların meme kanseri
tarama yöntemlerini daha sık kullandıkları
bildirilmiştir22. Ülkemizde, biri kentsel diğeri
kırsal bölgede yapılan iki çalışma sonuçlarını
incelediğimizde mamografi yapılma oranının
kentsel bölgede yaşayan kadınlarda kırsal bölgede
yaşayanlara oranla oldukça yüksek olduğunu
görmekteyiz 11,14. Bizim çalışmamızda da bu
sonuçlarla uyumlu olarak mamografi yapılma
oranı, kentsel bölgede yaşayan kadınlarda yarı
kentsel bölgede yaşayanlara göre daha yüksek
bulunmuştur.
Bu çalışmanın sınırlılığı, araştırmanın gönüllülük
esasına göre planlanması nedeniyle incelenen
bölgeyi kısmen yansıtması ve bilgi düzeyinin
yapılandırılmış
kapsamlı
bir
ölçek
ile
değerlendirilmemesidir. Gelecekte Türk kadını ve
meme sağlığı ile ilgili bölgesel ve yurt çapında
tüm kadınları yansıtabilecek daha kapsamlı
çalışmalar planlanmalıdır.
1.
Juan HS, Kim M, Shankar S, Han W. Predictors of
adherence to screening mammography among Korean
American women. Prev Med 2004;39:474-481.
2.
Ahmad F, Stewart DE. Predictors of clinical breast
examination among South Asian immigrant women. J
Immigr Health 2004;6:119-126.
3.
Leszczynska K, Krajewska K, Leszczynski G. The
knowledge of preventive measures and early detection
of breast cancer among students of the Medical
University in Lublin. Wiad Lek 2004;57:188-191.
4.
T.C. Sağlık Bakanlığı – Sağlık İstatistikleri 2002.
Kadınlarda görülen ilk 10 kanser türü 14.03.2006
http://www.saglik.gov.tr/sb/extras/istatistikler/apk_2002
/apk_2002pdf
5.
T.C. Sağlık Bakanlığı - Basın ve Halkla İlişkiler
Müşavirliği, 09.05.2005 Sağlık Bakanlığından Kadınlara
Uyarı 3.10.2006 http://www.saglik.gov.tr/
6.
Pasket ED, Tatum C, Rushing J,
et al. Racial
differences in knowledge, attitudes, and cancer
screening practices among a triracial rural population.
Cancer 2004;101:2650-2659.
7.
Davis C, Emerson JS, Husaini BA. Breast cancer
screening among African American women: adherence
to current recommendations. J Health Care Poor
Underserved 2005;16:308-314.
8.
Barton MB, Harris R, Fletcher SW. The rational clinical
examination. Does this patient have breast cancer? The
screening clinical breast examination: should it be done?
How? JAMA 1999;282:1270-1280.
9.
Achat H, Close G, Taylor R. Who has regular
mammograms? Effects of knowledge, belief,
socioeconomic status, and health-related factors. Prev
Med 2005;41(1):312-20.
10. David MM, Ko L, Prudent N, Grren EH, Posner MA,
Freund KM. Mammography use. J Natl Med Assoc
2005;97:253-261.
11. Dündar PE, Özmen D, Özturk B, et al. The knowledge
and attitudes of breast self examination and
mammography in a group of women in a rural area in
western Turkey. BMC Cancer 2006;6:43
Kadınların, meme sağlığı ile ilgili tarama
programlarına yönelik uygulama, tutum ve
davranışlarının geliştirilmesi gerekmektedir. Bu
konuda, özellikle kırsal ve yarı kentsel bölgede
yaşayan kadınlar ve ev hanımları hedef
alınmalıdır. Kendi kendine meme muayenesi
yapılması, özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve
sağlık hizmetinden uzak kırsal bölgelerde meme
sağlığı konusunda farkındalığı arttıracağı ve
ardından klinik meme muayenesi ve mamografi
uygulaması ile ilgili bilgi düzeyinin de
gelişebileceği ön görülürse üzerinde durulması ve
12. Young RF, Severson RK. Breast screening barriers and
mammography completion in older minority women.
Breast Cancer Res Treat 2005;89:111-118.
13. Pohls UG, Fascing PA, Beck H, et al. Demographic and
psychosocial factors associated with risk perception for
breast cancer. Oncol Rep 2005;14:1605-1613.
14. Secginli S, Nahcivan NO. Factors associated with breast
cancer screening behaviours in a sample of Turkish
women: A questionnaire survey. International Journal of
Nursing Studies 2006 :161-171.
35
15. McMenamin M, Barry H, Lennon AM, et al. A survey
of breast cancer awareness and knowledge in a Western
population: lots of light but little illumination. Eur J
Cancer 2005;41:393-397.
19. Maraş H, Karagöz E, Aktaş B, Olgun E, Kalaça Ç,
Güllüoğlu BM. Attitude, behaviour and awareness of
Turkish women concerning breast cancer. Marmara Med
J 2002; 15: 97-102.
16. McCready T, Littlewood D, Jenkinson J. Breast selfexamination and breast awareness: a literature review. J
Clin Nurs 2005;14:570-578.
20. Franek GA, Nowak-Kapusta ZE, Cabaj M. Breast
cancer prophylaxis among nurses. Wiad Lek 2004;57
Suppl 1:82-84.
17. Jebbin NJ, Adotey JM. Attitudes to, knowledge and
practice of breast self-examination (BSE) in Port
Harcourt. Niger J Med 2004;13:166-170.
21. Odusanya OO, Tayo OO. Breast cancer knowledge,
attitudes and practice among nurses in Lagos, Nigeria.
Acta Oncol 2001;40:844-848.
18. Kudadjie-Gyamfi E, Consedine N, Magai C, Gillespie
M, Pierre-Louise J. Breast self-examination practices
among women from six ethnic groups and the influence
of cancer worry. Breast Cancer Res Treat 2005;92:3545.
22. Hsairi M, Fakhfakh R, Bellaaj R, Achour N.
Knowledge, attitudes and behaviors of women towards
breast cancer screening. East Mediterr Health J
2003;9:87-98.
36
CASE REPORT
CANDIDA ALBICANS MENINGITIS ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL
HEMORRHAGE
Nesrin Gülez, Ferah Genel, Füsun Atlıhan, Şeref Targan
Dr. Behçet Uz Çocuk Has., Pediatri, İzmir, Türkiye
SUMMARY
Invasive fungal infection is an uncommon, but increasing cause of morbidity and mortality in neonates and
infants. Majority of the cases of central nervous system (CNS) candidiasis are associated with disseminated
or invasive candidiasis. CNS candida infections may be caused by meningitis, microabscesses of the brain,
vasculitis from fungal invasion of the vessel wall with thrombosis and secondary infarction and mycotic
aneurysms with hemorrhage. In this article, a thirty-one-day old patient with candida meningitis complicated
with subarachnoid hemorrhage and cerebral infarction, a very rare manifestation, is reported.
Key Words: Candida albicans, Meningitis, Subarachnoid hemorrhage.
INTRAKRANİAL HEMORAJİ İLE İLİŞKİLİ CANDİDA MENENJİTİ
ÖZET
İnvaziv fungal enfeksiyonlar yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde nadir ancak mortalite ve morbiditesi
yüksek enfeksiyonlardır.Santral sinir sistemi candidiazisinin büyük çoğunluğu ise dissemine ve invaziv
candida enfeksiyonu ile birliktedir.Santaral sinir sisteminin candida enfeksiyonunda etkenin damar duvarı
invazyonu ve trombozisi ile sekonder infarkt ve kanamalı mikotik anevrizma oluşumu menenjit, beyinde
mikroabse ve vaskülite neden olur.Bu makalede odukça nadir bir komplikasyon olarak subaraknoid hemoraji
ve serebral infarkt gelişen candida menenjitli 31 günlük olgu sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Candida albicans, menenjit, subaraknoid hemoraji
vascular involvement in cases of CNScandidiasis is well described but clinical
presentation with basilary artery thrombosis
and subarachnoid hemorrhage resulting from
rupture of mycotic aneurysm or arteritis with
vascular invasion but is seems very rare. 5,6
INTRODUCTION
The prevalence of systemic fungal infections
has increased significantly during the past
decade. According to surveillance studies,
nasocomial candidemia now accounts for 10 15% of all hospital-acquired bloodstream
infections 1-3. Neonatal candidemia occurs in
4% - 15% of extremely low birth weight
infants (birth weight <1000 g), and the 30-day
mortality approaches to 40% 4.
In a 31 day old patient with intact immunity
and having no other risk factors, a very rare
clinical manifestation candida meningitis with
subarachnoid and intracerebral hemorrhage, is
presented.
Candida meningitis is the most frequent
manifestation of invasive candidiasis - related
CNS Candidiasis. Diagnosis is established by
isolation of Candida sp. from cerebrospinal
fluid (CSF). Scattered brain microbcesses,
brain abcesses, vasculitis thrombosis and
infarction are the other manifastations of CNS
candidiasis 5. Histopathologic confirmation of
CASE REPORT
Previously healthy a thirty-one-day old boy,
was admitted to the hospital with lethargy,
irritability, inability of suction, fever and
focal seizure. No previous history of
predisposing factors was obtained. On
Nesrin Gülez
Dr. Behçet Uz Çocuk Has., Pediatri, İzmir, Türkiye
37
Nesrin Gülez, et al
Candida albicans meningitis associated with intracranial hemorrhage
physical examination, his weight, height and
circumference of head were on the 50th
percentile, axillary body temperature was
38,4oC. He was lethargic, irritable and had
bulging fontanel; examination of other
systems were found to be normal. Erythrocyte
sedimentation rate was 58 mm/h, C reactive
protein level was 9.8 mg/dl, hemoglobine
level was 7.2 g/dl and blood leucocyte count
was
23.300/mm3
with
neutrophilic
predominance. Urine examination, serum
electrolytes, renal and liver function tests,
prothrombin time and partial thromboplastin
time were found within normal ranges.
Empirical antibiotics and anticonvulsive
therapies were initiated. Lumbar punction
(LP) was delayed until the patient was
stabilized. Examination of LP, performed on
the second day of hospitalization, showed
CSF leucocyte count of 850/mm3 with
neutrophilic predominance. Erytrocyte count
was 750/mm3, protein level was 205 mg/dl
and glucose level was 21 mg/dl.. Antigen
detection tests and culture for bacterial
microorganisms of CSF were found negative.
Candida albicans was isolated from blood and
CSF cultures, and intravenous liposomal
amphotericin B (2 mg/kg/d) therapy was
added to the initial therapy. As the fever
continued on the fifth day of the therapy,
liposomal amphotericin B was increased to 5
mg/kg/d.
Cranial ultrasonography (USG) showed the
presence of hemorrhage on the right
frontotemporal region of the brain.
Subsequent cranial tomography (CT)
confirmed hemorrhage on the right
frontotemporal region of the brain and
throughout the interhemispheric fissure (Fig.
1). After neurasurgical consultation, it was
decided that the patient did not need surgical
drainage.
Immunologic studies of the patient revealed a
normal neutrophil burst test by flow
cytometry. Serum IgG and IgG subgroups,
IgM, IgA, IgE levels were within normal
ranges. Lymphocyte phenotyping by flow
cytometry was found normal. Serology was
negative for human immundeficiency virus.
On the 10th day of liposomal amphotericin B
therapy body temperature of the patient was
normal and clinical improvement was
obtained and no other convulsions were
observed. Pleocytosis has continued and
Candida albicans was isolated from CSF
cultures on the 8th and 15th days of therapy.
On the 20th day of therapy the CSF leucocyte
count, protein and glucose levels were normal
and CSF culture was found negative.
Therefore, Amphotericin B therapy had been
continued for 4 weeks. On the 4th week of
hospitalization neurologic examination of the
patient was found completely normal.
One month after hospitalization, control
neuroimaging study was performed. CT
findings showed encephalomalasia at the
right temporamedial lobes revealing the
involvement of the right medial cerebral
artery (Figs. 2-3).One year after the infection,
control neurologic examination was normal
and CT findings showed decrease in intensity
and volume loss at the right temporoparietal
region and also dilatation of the right lateral
ventricule
secondary
to
the
past
cerebrovascular events (.Figs. 4,5).
Figure1: Cranial CT showed hemorrhage on the right
frontotemporal region of the brain and throughout the
interhemispheric fissur
38
Figure 2-3: Cranial CT showed encephalomalasia at the right temporamedial lobes revealing the involvement of
the right medial cerebral artery.
Figure 4-5: CT findings showed decrease in indensity and volume loss secondary to the past cerebrovascular events
on the right temparoparietal region and also dilatation of the right lateral ventricule.
newborns with the exception of hemorrhage
in posterior fossa area, surgical drainage of
hemorrhage is not indicated, because of poor
outcomes 7-9. So the patient was clinically
followed up.
DISCUSSION
Candida spp. can infect both the meninges
and the paranchymal brain tissue. In healthy
children candida meningitis rarely occurs.
Our patient was admitted to the hospital with
lethargy, irritability, inability of suction, fever
and focal seizure and he has elevated ESR,
CRP, leucocyte and decreased hgb values.
Cranial USG showed the presence of
hemorrhage on the right frontotemporal
region of the brain . Subsequent cranial
tomography confirmed hemorrhage. In
In our patient examination of LP, performed
on the second day of hospitalization, showed
meningitis so empirical antibiotherapy was
continued. Antigen detection test and cultures
for bacterial microorganisms were found
negative but his fever has continued.
Although antibacterial therapy changed on the
39
7th day, his fever had continued for 14 days.
On the 14th day, Candida albicans was
isolated from his first CSF and blood cultures
and liposomal amphotericin B was added to
the therapy. Virtually all patients with candida
meningitis have cerebrospinal fluid (CSF)
pleocytosis. Fifty percent has a lymphocyte
pleocytosis with an average count of 600
cell/mm3; sixty percent has low glucose and
elevated protein levels. Typical abnormalities
include CSF pleocytosis between 500-600
cells/mm3, lymphocyte or polimorphonuclear
prepondorence (50 % for both) moderately
low glucose ( 60 %of the cases) and mild
increase in protein levels. Organisms are
positive on wet mouth or gram stain in only
30-40 % of the cases. 10 Also our patient had
CSF
pleocytosis,
polimorphonuclear
prepondorence, moderately low glucose and
an increase in protein levels.
below 1- 2%; however, various autopsy series
have put the incidence as 7 - 17%. In a
multicentre prospective study, culturepositive meningitis was reported as 16%,
central nervous system invasion such as
ventriculitis and brain parenchyma abscesses
was 4%. They found that the proportion of
infants who were infected with C albicans
was linked with an increase in meningitis.
They suggest routine examination of the CSF
in all neonates with candidemia because the
data have both prognostic and therapeutic
significance 4. Hydrocephalus is a frequently
occuring complication. Rarely vasculitis from
fungal invasion of the vessel wall with
thrombosis and secondary infarction, mycotic
aneurysms with hemorrhage have occurred 1,5.
Grimes et al reported vasculitic basilar artery
thrombosis in a woman with chronic candida
albicans meningitis.14 Rabah R et al presented
an 11 month old child with acquirred
immundeficiency syndrome and candida
meningitis which was accompained by
basiller inflammation and fibrosis of
meninges with arteritis, vascular invasion by
fungi,
and
terminal
subarachnoid
15
hemorrhage. Dufner F et al reported a 27
year old patient with intact immunity and
chronic
candida
empyema
in
the
craniocervical junction with recurrent epidural
bleedings 16. In our patient, rupture of middle
cerebral artery due to severe arteritis was
thought to be the cause of this hemorrhage. In
literature, the clinical presentation of CNS
candidiasis with basillary artery thrombosis
and subarachnoid hemorrhage resulting from
rupture of mycotic aneurysm or arteritis is
very rare especially in clinical presentation
with intact immunity 5,6.
The greater use of broad spectrum antibiotics,
immunosupressive agents, hyperalimantation
products and umbilical or central venous
catheters, intensive care of low birth weight
infants and the acquired immundeficiency
syndrome (AIDS) are the risk factors for the
development of candida sepsis. Kremery et al
evaluated the risk factors in 101 cases of
nasocomial bacterial and fungal meningitis in
children and determined the major risk factors
as in Arısoy’s study 11. Our patient was a 31
day old boy with intact immunity and had no
such risk factors.
Diagnosis was established by isolation of
candida from CSF; by detection of antibodies
to candida in CSF by immundifussion test,
and from hystological examination and
culture of meningeal and brain biopsies 1.
Isolation of candida from blood does not
establish the diagnosis. Candida albicans was
isolated from blood and CSF cultures in our
patient. Arısoy reported the incidence of
positive fungal culture as 2% among 1498
patients with positive CSF cultures 2.
In disseminated candidiasis; amphotericine B
or flucanasole are.used for therapy. Some
offer flucanasole and amphotericine B
combination therapy 1,17-21. The combination
of amphotericin B plus fluconazole has been
reviewed recently by Sugar .22 ıt was founded
no antagonism between amphotericin B and
fluconazole and the activity of the
combination yielded a slightly greater
reduction in colony-forming units compared
19
to
fluconazole
alone
Although
.
amphotericin B penetrates the CSF of the
Clinical patterns of CNS candida infections,
in approximate order of frequency are
candidal meningitis, brain abscess and
granuloma (12,13). Brain abscesses are rare,
with the reported overall incidence in patients
with disseminated candidiasis ranging from
40
neonate more efficiently than the adult
patient, doses of <1 mg/kg/d amphotericin B
are not sufficient for the treatment of Candida
meningitis4. We used liposomal amphotericin
B in doses of 2 mg/kg/d and no side effect has
been reported. Because his fever continued at
the fifth day of antimicotic therapy, the dose
of liposomal amphotericine B was elevated to
5 mg/kg/d. In our patient, fever is decreased
at 10th day of therapy so that we used
liposomal amphotercin b alone. When
fluconazole is used for systemic candidiasis,
the initial dose is 400-800 mg (8-12 mg/kg
per day), followed by 200 mg per day (4 to 6
mg/kg per day). During flucanasole therapy
serum creatinine and transaminese levels may
be elevated and thrombocytopenia may occur.
17,21
Flucytosine is not effective when used
alone, and is only used in combination with
amphotericin B and fluconazole. 19 New
triazoles with broad-spectrum antifungal
activity, such as saperconazole, are also being
assessed, but clinical studies had been
discontinued because of superconazoleassociated tumors in laboratory animals.
REFERENCES
The duration of treatment with amphotercine
B and flucanazole range from 4 to 6 weeks
according to various reports. Definitive
duration of therapy has not been documented.
Therefore many investigators offer to
continue the therapy 3-14 days after the first
negative CSF culture was obtained. Our
patient was given amphotericin B for 4
weeks, pleocytosis of CSF has been continued
for 2 weeks and no side effects was observed
during amphotericin B therapy 20-23.
1.
Davis. Candidal meningitis management. In: Morro MC,
MD. Central Nervous System Infections.Philadelphia:
Churchill Livingstone, 1999, p.771-776
2.
Arisoy ES, Arisoy AE, Dunne WM Jr. Clinical
significance of fungi isolated from cerebrospinal fluid in
children. Pediatr Infect DisJ. 1994 Feb;13(2): 128-33
3.
Rowen JL, Tate JM, Nordoff N, Passerell L, McGinnis
MR. Candida isolates from neonates: frequency of
misidentification and reduced fluconazole susceptibility.
J Clin Microbiol. 1999; 37(11): 3735-7
4.
Benjamin DK Jr, Poole C, Steinbech WJ, Rowen JR,
Walsh TS. Neonatal candidemia and end-organ damage:
a critical appaisal of the literature using meta-analytic
techniques. Pediatrics. 2003; 112(3): 634-40
5.
Lipton S. A, Hickey WF, Morris JH, Loscalzo J.
Candidal infection in the central nervous system. Am J
Med. 1984; 76: 101-108.
6.
Edelson RN, McNett EN; Porro RS. Candida meningitis
with cerebral arteritis. N Y State J Med. 1975; 76: 900904.
7.
Juveda S, Heiskonen O, Poranen A, et all. The treatment
of spontenous intracerebral hemorrhage: A prospective
randomized trial of surgical and conservative treatment.
J Neurosurg 1989; 70: 755-8.
8.
Rom S, Serfontain GL, Humphreys RP. Intracerebral
hematoma in the neonate. J Pediatr 1978; 93: 486-8.
9.
Broderick JP, Brott TG, Tomsick T, et all. Ultraearly
evaluation of intracerebral hemorrhage. J Neurosurg
1990; 72: 195-9.
10. Bayer AS, Edwards J E J, Seidel JS, Guze LB. Candida
meningitis: Report of seven cases and review of English
literature.medicine .1976; 55: 477-86
11. Krcmery V, Paradisi F. Nasocomial bacterial and fungal
meningitis in chidren; an eight year national survey
reporting 101 cases. Pediatric Nasocomial Meningitis
Study Group. Int J Antimicrob Agents. 2000 Jul; 15(2):
143-7
12. Edwards Jhonn Jr. Candida Species. Central nevous
system candidiazis.In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin
R, eds. Prenciples and Practice of Infectious Diseases.
Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000, p 2663
13. Thron A, Wietholter H. Cerebral candidiazis: CT studies
in a case of brain absces and granüloma due to Candida
albicans. Neuroradiology. 1982; 23(4): 223-5
The mortality rate was reported to be 6-50%
in various studies, mortality rates were found
higher in fungal meningitis, but no
statistically difference was found between
sequela
of
fungal
and
bacterial
meningitis19, 24.
14. Grimes DA, Lach B, Bourque PR. Vasculitic basilar
artery thrombosis in chronic Candida albicans
meningitis. Can J Neurol. Sci. 1998;25:76-8
15. Rabah R, Kupsky WJ, Hass JE. Arteritis and fatal
subarachnoid hemorrhage complicating occult Candida
meningitis: unusual presentation in pediatric acquired
immunodeficiency syndrome. Arch Pathol Lab Med.
1998; Nov;122:1030-3.
As a result this patient emphasizes that
systemic candidiazis and candida meningitis
should be considered even in patients with no
predisposing risk factors for candidiasis. The
physicians should also be aware of the
development of a rare complication,
intracranial
hemorrhage
accompaning
systemic candidiasis.
16. Duffner F, Brandner S, Opitz H, Klier R, Grote EH.
Primary Candida albicans empyema associated with
epidural hematomas in craniocervical junction. Clin
Neuropathol. 1997;16:143-6.
41
17. Aydın M, Küçüködük S, Yalın T, Çetinkaya F, Gürses
N. Amphotericin B in the treatment of candida
meningitis in three neonates. Turk J Pediatr.
1995;37:247-52
21. Anker JN, Popele N ML, Sauer PJJ. Antifungal agents
in neonatal systemic candidiasis. Antimicrobial Agents
and Chemotherapy.1995;39 1391-1397
22. Sugar AM. Use of amphotericin B with azole antifungal
drugs: what are we doing? Antimicrobial Agents and
Chemotherapy.1995; 39:1907-2
18. Huttova M, Hartmanova T, Kralinsky K, et all. Candida
fungemia in neonates treated with flucanasole: report of
forty cases, including eight with meningitis. Pediatr
Infect Dis J. 1998;17:1012-5 Marwaha RK,
23. Smego RA Jr, Perfect JR, Duract DT. Combined therapy
with amphotericin B and 5-flourocytosine for Candida
meningitis. Infection. 1996;24(6): 426-32
19. Al-Mohsen I,Hughes WT. Systemic antifungal therapy:
past, present and future. Annals of Saudi Medicine:
1997; 18(1):97-129
24. Huttova M, Kralinsky K, Horn J, Marinova I et all.
Prospective study of nasocomial fungal meningitis in
children – report of 10 cases. Scand J Infect Dis.
1998;30:485-7
20. Marwaha RK, Maheshwaeri A.systemic antifungal
therapy in pediatric practise. Indian Pediatrics: 1999;36:
1011-21
42
CASE REPORT
ACQUIRED LYMPHANGIECTASIS: A CASE REPORT (MAJOR HALLMARKS IN ITS
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS FROM LYMPHANGIOMA CIRCUMSCRIPTUM)
Ahmet Midi1, Özge Ayabakan2, Aydın Sav3
1
Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi, Patoloji, İstanbul, Türkiye 2 Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi, Dermatoloji,
İstanbul, Türkiye3 Marmara Üniversitesi Hastanesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Acquired lymphangiectasis is a superficial lymphatic dilatation caused by a wide range of scarring processes.
Histologically indistinguishable from lymphangioma circumscriptum and commonly occurs in adults as a
late sequel of surgery and radiation therapy. Patients usually present with numerous translucent vesicles in a
chronic lymph edematous area several years after surgery with or without radiation therapy. We report a case
of acquired lymphangiectasis, happened 17 years after the surgical intervention. Lesions were located the left
subaxillary region. This is the first case that is reported so late in the literature after the surgery.
Keywords: Lymphangiectasis, Acquired, Lymphangioma circumscriptum
EDİNSEL LENFANJEKTAZİ: OLGU SUNUMU (LENFANJİOMA
SİRKUMSKRİPTUMDAN AYIRICI TANISINDA BELİRLEYİCİ ÖZELLİKLER)
ÖZET
Edinsel lenfanjektazi skar oluşumuna bağlı oluşan, yüzeyel lenfatiklerin dilatasyonu ile karakterize bir
lezyondur. Sıklıkla yetişkinlerde radyoterapi ve cerrahi işlemimin geç komplikasyonu olarak ortaya çıkar ve
histolojik olarak lenfangioma sirkumskriptumdan ayrılması zordur. Hastalarda genellikle radyoterapi
uygulanan ya da uygulanmayan cerrahi işlemden yıllar sonra kronik lenfödematöz bölgede çok sayıda şeffaf
veziküller oluşur. Biz cerrahi işlemden 17 yıl sonra oluşan bir edinsel lenfanjektazi olgusu sunmaktayız.
Lezyonlar sol subaksiller bölge yerleşimliydi. Olgumuz literatürde operasyon sonrası bu kadar geç evrede
oluşan ilk yayın olma özelliği taşımaktadır.
Anahtar Kelimeler: Lenfanjektazi, Edinsel, Lenfanjioma sirkumskriptum
with secondary superficial ectatic changes.
AL is histologically indistinguishable from
LC 1-3. Although the etiopathogenesis of these
two entities are different from each other their
treatment options are similar. AL is an
acquired dilation of lymphatics and can be
associated with lymphedema after surgery
and/or radiation therapy (RT).
INTRODUCTION
Acquired lymphangiectasis (AL) is a
condition in which dilated superficial
lymphatics develop after damage to
previously normal lymphatics. AL has been
reported as clinically and histologically
indistinguishable
from
congenital
lymphangioma circumscriptum (LC) 1-3 .LC is
predominantly a developmental malformation
of infancy but it may arise at any age. AL is a
similar acquired lesion arising in adults. AL is
a disorder of superficial lymphatics resulting
from obstruction of previously normal deep
lymphatics, while LC describes a deep dermal
and subcutaneous lymphatic malformation
Clinically, AL consists of several clusters of
translucent, thick-walled, fluid-filled vesicles.
The vesicles typically measure 2-10 mm in
diameter. The affected area appears to be
speckled by numerous translucent vesicles
with normal-appearing skin among the
lesions. Some lesions may become
Ahmet Midi
Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi, Patoloji, İstanbul, Türkiye
43
Ahmet Midi, et al.
Acquired lymphangiectasis: a case report (major hallmarks in its differential diagnosis from lymphangioma
circumscriptum)
pedunculated with a hyperkeratotic verrucous
surface mimicking a wart 1-6. On microscopic
examination, AL is characterized by large,
dilated lymph vessels lined by a single layer
of endothelial cells. They are usually found in
the papillary dermis and the reticular dermis.
Involvement in the deeper dermis is rare. The
overlying epidermis is usually associated with
acanthosis and hyperkeratosis 1-4.
translucent vesicles and bullae. There was
associated pain, chronic drainage, and itching.
The vesicles typically measure 2-15 mm in
diameter (Fig. 1). We performed biopsy from
lesions. On microscopic examination, the
lesions surface was hyperkeratotic. Coexisting
lymphedema was present in the papillary
dermis. There were superficial dilated lymph
vessels, lined by flat endothelial cells in a
discontinuous layer, situated immediately
beneath the epidermis (Fig. 2). There was
fibrosis in the deep dermis and few
mononuclear inflammatory cells throughout
the papillary and reticular dermis. With these
clinical and histological findings the patient
was diagnosed as acquired lymphangiectasis.
The pathogenesis of AL is not known;
however, surgical damage most likely causes
fibrosis and lymphatic obstruction at the base
of the reticular dermis and an accumulation of
lymph fluid in the dermal lymphatics with
resultant increased pressure 7,8. This can then
lead to saccular dilation of the superficial
lymphatic channels with subsequent vesicle
formation. Skin biopsy is primarily the
diagnosis of AL based on clinical history and
conventional light microscopy findings. There
are many treatment modalities such as
electrodesiccation,
laser
therapy,
sclerotherapy, cryotherapy, and surgical
excision. No medical care has been proven to
be effective for AL. Daily compression
through bandaging or hosiery in accessible
areas has yielded acceptable results 8-13. The
treatment is relatively simple, though
recurrences are not uncommon.
In this report we presented a case of AL
happened 17 years later after surgery.
Although LA and LC have similar treatment
options they are distinctive entities. In
addition, we want to call attention to the
literature that LA and LC are used faulty
interchangeably.
Fig. 1: Left subaxillary regions showing multiple vesicles
and bullae of varying size. There is oozing of clear fluid
from papulovesicular lesions.
CASE REPORT
A 25-year-old man presented to our outpatient
clinic for evaluation of multiple small
vesicular lesions on the left subaxillary
regions. The lesion has been present for tree
years. Twenty years earlier, he had had a
surgical procedure on the same region.
Surgical material had been diagnosed as a
lipoma. He did not have radiotherapy. The
cutaneous lesions started to develop seventeen
years after surgery. On physical examination,
the patient had numerous isolated and
Fig. 2: Ectatic lymphatic spaces in the papillary dermis with
subjacent chronic inflammatory cell infiltrate (Hematoxylin
and eosin stain, x100)
44
Ahmet Midi, et al.
circumscriptum)
associated with acanthosis and hyperkeratosis
at these two conditions 1-4. Usually, the lesion
is present at birth or appears early in life at
lymphangioma circumscriptum. It may be
located in any anatomic site, but has a
predilection for the axillary folds, shoulders,
neck, proximal parts of the extremities, and
tongue 10.
DISCUSSION
In the literature AL has been reported in 21
patients associated mostly with the treatment
of malignancies of breast and cervix and is
often coexistent with lymphedema 2-6. There
have also been reports of cutaneous
lymphangiectasis after treatment of bronchial
carcinoid 14. Other reported cases without
lymphedema
include
scarring
from
scrofuloderma, scleroderma, and cirrhosis
7,15,16
. In the literature, an AL case occurring
fifteen years later after an operation is
notified 5. Our case is the first report of
acquired lenfangiectasia in the literature at
this localization and seventeen years after the
surgery of the lipomas.
We think that, deep dermal fibrosis and
history of surgery are additional findings that
differentiate these two lesions. Although
many patients without chronic lymphedema
have been reported in the literature, it is a
common physical finding in patients with
acquired
lymphangioma.
In
addition,
clinically acquired lymphangiectasis is similar
to dermatitis herpetiformis, herpes simplex,
herpes zoster and lymphangioma.
AL shares clinical and histologic features
with the congenital lesion, LC. Some authors
apply the terms acquired lymphangioma and
LC interchangeably 3,5,6. In both conditions,
the typical cutaneous lesions are superficial
small translucent vesicles. Although both
share similar histological features, they are
two distinct entities. The term acquired
lymphangioma (lymphangiectasis) is used
when dilated lymphatic channels arise
following damage to previously normal deep
lymphatics, whereas LC is used when
lymphatic channel dilation occurs because of
congenital malformations of the lymphatic
system involving the skin and the
subcutaneous tissues.
The presence of the red blood cells
demonstrates that this is not a simple
malformation of the lymphatic system, but is
in fact sometimes a mixed malformation
composed of lymphatic and blood vessels. In
our case, erythematous appearance was
present in the lesions, but on microscopic
examinations malformations of the blood
vessels was not present.
Consequently, AL and LC histologically are
similar lesions. LC is a congenital
malformation of the lymphatic system that
occures at birth or later. We think that same
denomination must not be used for these two
different entities. If there is RT or a history of
surgery and a local lesion without a mass that
characterizes superficial dilated lymph vessels
must denominating as AL. Remembering that
as well as our case AL may occur several
years after surgery and/or RT applications. In
addition
to
clinical
story,
lacking
subcutaneous lymphatic dilations, fibrosis at
reticular dermis, lymphedema at papillary and
reticular dermis in this lesions its are findings
that facilitation diagnosis of AL
In the literature there is a case report as
“lymphangioma circumscriptum of the vulva
following surgical and radiological therapy of
cervical cancer”. But according our opinion
the name of this case is more right as
lymphangiectasis than LC 17,18.
Lymphangiectasis lacks the subcutaneous
muscle-coated cisternae characteristic of LC.
Although no specific histological criteria exist
with which to differentiate LC from
lymphangiectasis, some believe that the
absence of subcutaneous cisternae in
lymphangiectasis is a true histological
difference and that this finding reflects the
difference in the pathogenesis of both
disorders. The overlying epidermis is usually
REFERENCES
1.
45
Levers’s histopathology of the skin. Ninth
edition.Calonje E, Jones EW, 2005-Philadelphia;1047.
Ahmet Midi, et al.
circumscriptum)
2.
Ambrojo P, Cogolluda EF, Aguilar A, Sanchez Yus E,
Sanchez de Paz F. Cutaneous lymphangiectases after
therapy for carcinoma of the cervix a case with unusual
clinical and histological features. Clin Exp Dermatol
1990; 15:57-59.
3.
Celis, AV, Gaughf CN, Sangueza, OP, Gourdin, FW.
Acquired lymphangiectasis. South Med J 1999; 92:6972.
4.
Kaya TI, Kokturk A, Polat A, Tursen U, Ikizoglu G. A
case of cutaneous lymphangiectasis secondary to breast
cancer treatment. Int J Dermatol. 2001; 40:760-761.
5.
Giannelli V, Rockley, PF. Acquired lymphangiectasis
following mastectomy and radiation therapy--report of a
case and review of the literature. Cutis 1996; 58:276278.
6.
11. Bailin PL, Kantor GR, Wheeland RG. Carbon dioxide
laser vaporization of lymphangioma circumscriptum. J
Am Acad Dermatol 1986; 14:257-262.
12. Tasdelen I, Gokgoz S, Paksoy E, et al. Acquired
lymphangiectasis after breast conservation treatment for
breast cancer: report of a case. Dermatol Online J 2004;
10:9-13.
13. Peachey RDG, Lim CC, Whimster JW. Lymphangioma
of the skin: a review of 65 cases. Br J Dermatol 1970;
83:519-527.
14. Ziv R, Schewach-Miller M, Trau U. Lymphangiectasia.
A complication of thoracotomy for bronchial carcinoid.
Int J Dermatol 1988; 27:123-126.
15. Di Leonardo M, Jacoby RA. Acquired cutaneous
Lymphangiectasia secondary to scarring from
scrofuloderma. J Am Acad Dermatol. 1986; 14:688-690.
Mallett RB, Curley GK, Mortimer PS. Acquired
lymphangioma: report of four cases and a discussion of
the pathogenesis. Br J Dermatol 1992; 126:380-382.
due
16. Garcia-Doval I, de la Torre C, Losada A, Ocampo C,
Rodriguez T, Cruces MJ. Acquired cutaneous
lymphangiectasia in a patient with cirrhotic ascites. J
Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 13:109-112.
7.
Tuffanelli DL. Letter: Lymphangiectasis
scleroderma. Arch Dermatol 1975; 111:1216.
to
8.
Mortimer PS, Simmonds RH, Rezvani M, Robbins ME,
Ryan TJ, Hopewell JW. Time-related changes in
lymphatic clearance in pig skin after a single dose of 18
Gy of X rays. Br J Radiol 1991; 64:1140-1146.
17. Jappe U, Zimmermann T, Kahle B, Peyzoldt D.
Lymphangioma circumscriptum of the vulva following
surgical and radiological therapy of cervical cancer. Sex
Transm Dis 2002; 29:533-535
9.
Weingold DH, White PF, Burton CS. Treatment of
lymphangioma circumscriptum with tunable dye laser.
Cutis 1990; 45:365-366.
18. Abu-Hamad A, Provencher D, Ganjei P, Penalver M.
Lymphangioma circumscriptum of the vulva: case report
and review of the literature. Obstet Gynecol 1989;
73:496-499.
10. Eliezri YD, Sklar JA. Lymphangioma circumscriptum:
review and evaluation of carbon dioxide laser
vaporization. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14:357-364.
19.
46
Huilgol SC, Neill S, Barlow RJ. CO(2) laser therapy of
vulval
lymphangiectasia
and
lymphangioma
circumscriptum. Dermatol Surg 2002; 28:575-577.
CASE REPORT
IATROGENIC VITAMIN D INTOXICIATION IN INFANCY: THREE CASES
Ekrem Ünal, Yavuz Koksal, Sevgi Keles, Hasibe Artac, İsmail Reisli, Meltem Energin
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya,
Turkey
ABSTRACT
The potential hazards of excessive administration of vitamin D are well known. The increased intestinal
absorption of calcium due to vitamin D over dosage leads to hypercalcemia and hypercalciuria that may give
rise to the development of nephrocalcinosis, urolithiasis, and soft tissue calcification. Clinical features of
three cases of iatrogenic vitamin D intoxication with different radiological findings were presented. The dose
of vitamin D should be carefully determined in order to avoid vitamin D intoxication, and its complications.
In addition, public health measures should be undertaken to prevent drug consumption without prescription
that may be dangerous especially for children.
Key words: Vitamin D, Intoxication, Nephrocalcinosis, Children
SÜT ÇOCUKLARINDA İYATROJENİK D VİTAMİNİ İNTOKSİKASYONU:ÜÇ
OLGU
ÖZET
D vitaminin aşırı kullanılmasının potansiyel yan etkileri iyi bilinmektedir. D-vitaminin aşırı kullanılımı
barsaktan kalsiyum emilimini artırıp hiperkalsemi ve hiperkalsiüriye; bu ise nefrokalsinozis, ürolitiyazis ve
yumuşak dokuda kalsifikasyonlara yol açabilir. Farklı radyolojik bulguları olan üç iyatrojenik D-vitamini
intoksikasyonu olgusunun klinik özellikleri sunulmuştur. D vitamini intoksikasyonundan ve
komplikasyonlarından kaçınılması için D-vitamini dozu dikkatli hesaplanmalıdır. Ayrıca, çocuklar için
zararlı olabilecek ilaçların reçetesiz satılması engellenmelidir.
Anahtar kelimeler: Vitamin D, Zehirlenme, Nefrokalsinozis, Çocuk
INTRODUCTION
CASE REPORT
Case 1
A two-month-old girl was admitted to our
clinic with complaints of failure to thrive, loss
of weight and irritability. When she was 30
days old, one ampoule (300,000 IU) of
vitamin D per week had been tailored orally
to induce growth by her parents without any
advice of a medical doctor. Cumulative dose
of ingested vitamin D was 1,200,000 IU per
month. Physical examination revealed the
weight below 3%, pallor and irritability. The
rest of the physical examination was normal.
The urinalysis revealed isostenuric urine with
a density of 1015, a trace of protein, and
many leucocytes and calcium phosphate
crystals in the urine sediment.
The potential hazards of excessive
administration of vitamin D are well known.
There are many reports related with usage of
high doses of this vitamin; in the treatment of
resistant rickets, hypoparathyroidism, renal
osteodystrophy and over dosage in infants 1–5.
The increased intestinal absorption of calcium
due to vitamin D over dosage leads to
hypercalcaemia and hypercalciuria that may
give rise to the development of
nephrocalcinosis, urolithiasis, and soft tissue
calcification 2-4.
Three cases of iatrogenic vitamin D
intoxication with different radiological
findings are presented here.
Ekrem Ünal
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya, Turkey
47
Ekrem Ünal, et al
Iatrogenic vitamin D intoxiciation in infancy: three cases
The serum levels of urea, creatinine, sodium,
potassium, uric acid were normal, but serum
calcium, phosphorus and alkaline phosphatase
levels were 18 mg/dl, 5.6 mg/dl and 400 IU/L,
respectively. Her urinary calcium/creatinine
ratio was 3.1 (N: < 0.21). The parathormone
level was 5.1 pg/ml (N: 12-72), and 25hydroxy vitamin D level was >160 ng/ml (N:
10-40). Abdominal ultrasound revealed
bilateral medullary nephrocalcinosis (Fig. 1).
hypercalciuria was detected after the
treatment, and urinary calcium/creatinine ratio
was decreased to 0.12. The infant was
discharged with the recommendation of a
high fluid intake. During her one-year outpatient follow-up, bilateral nephrocalcinosis
has continued for three months, and then
improved.
Case 2
An 8-month-old boy was admitted to our
clinic with complaints of diarrhea and
decreased appetite. From his medical history,
it was learned that two ampoules (300,000
IU) of vitamin D had been administered orally
without any advice of a medical doctor in
order to induce growth by his parents. On
physical examination, pectus excavatum and
mild dehydration findings were determined.
His height and weight were between the 90th
and the 97th percentile. The rest of physical
examination was unremarkable. Complete
blood count and urinalysis and serum levels
of urea, creatinine, sodium, potassium, uric
acid were normal, but serum level of calcium
was 11.7 mg/dl, phosphorus was 7.0 mg/dl
and alkaline phosphatase was 684 IU/L. The
urinary calcium/creatinine ratio was 0.58 (N:
< 0.21). The parathormone level was 29.4
pg/ml (N: 12-72) and 25-hydroxy vitamin D
level was 90 ng/ml (N: 10-40). Abdominal
ultrasound
showed
bilateral
minimal
calcification on renal parenchyma. Vitamin D
intoxication was diagnosed in the light of the
medical history, clinical and laboratory
findings.
Figure.1 Bilateral medullary nephrocalcinosis
Emergency treatment, consisting of IV
hydration (3000 ml/m2/day, 1/3 normal
saline) and corticosteroid was initiated. The
serum calcium level was decreased and
returned to normal limits value in four days.
The corticosteroid dose was reduced slowly
and stopped in 15 days. After the
discontinuation
of
the
corticosteroid
administration hypercalsemia and as well as
hypercalciuria was recovered and urinary
calcium/creatinine ratio were decreased to
normal limits. The infant was discharged with
the recommendation of a high fluid intake.
His out-patient follow-up was uneventful for
two years and the renal parenchyma returned
A probable diagnosis of vitamin D
intoxication was made on the basis of the
medical history, clinical and laboratory
findings.
She was admitted to intensive care unit and
monitorized. Vitamin D administration was
ceased, and the treatment consisting of
hydration with parenteral fluids (3000
ml/m2/day, 1/3 normal saline) and
corticosteroid (2 mg/kg/day) was started. The
level of serum calcium decreased and returned
to normal limits in six days. The
corticosteroid dose was reduced slowly and
ceased in 15 days. Neither hypercalsemia nor
48
Ekrem Ünal, et al
to normal morphology in the third month of
the follow-up.
presumedly the high 25-hydroxy vitamin D
levels stimulate both the intestinal and bone 1,
25 dihydroxy vitamin D receptors 1, 2, 4.
Vitamin D that is administered over
therapeutic doses leads to intoxication in
infancy 1, 2. The typical manifestations of
vitamin D toxicity are attributed mainly to the
resultant hypercalcemia. These include
anorexia,
failure-to-thrive,
vomiting,
constipation,
irritability,
convulsions,
polyuria, polydipsia, dehydration and fever 1–
6
. The initial complaints of our patients were
different and presented such as failure-tothrive, loss of weight, irritability (Case 1);
diarrhea and decreased appetite (Case 2) and
fever, seizures, and vomiting (Case 3).
Case 3
A 20-month-old girl with epilepsy was
admitted to our clinic with complaints of
seizures, vomiting and fever. One ampoule
(300,000 IU) of vitamin D per day had been
given orally by her parents for five days (a
total dose of 1,500,000 IU) for inducing the
ability of walking without any advice from a
medical doctor. On physical examination,
fever,
drowsiness
and
motor-mentalretardation were noticed. On laboratory
investigations, the serum levels of urea,
creatinine, sodium, potassium, uric acid were
normal, but serum calcium level was 15.5
mg/dl, phosphorus level was 4.1 mg/dl and
alkaline phosphatase level was 132 IU/L. The
urinary calcium/creatinine ratio was 4.2 (N: <
0.21). The parathormone level was 10.1 pg/ml
(N: 12-72), and 25-hydroxy vitamin D level
was >160 ng/ml (N: 10-40). Abdominal
ultrasound was normal. The patient was
diagnosed with vitamin D intoxication on the
basis of the medical history, clinical and
laboratory findings.
The characteristic laboratory findings of
vitamin D intoxication are high serum
calcium level, normal or high serum
phosphate
level,
elevated
alkaline
phosphatase, low parathormone and high
vitamin D levels. Hypercalcemia resulting
from vitamin D intoxication is always
associated with hypercalciuria. The diagnosis
of vitamin D intoxication is made by
determining the serum 25-hydroxy-vitamin D
level 2, 4. The serum levels of calcium,
parathormone and 25-hydroxy vitamin D and
urinary calcium /creatinine ratio were all
consistent with vitamin D intoxication in our
patients.
We speculate that seizures occuring in this
case were not only related to over dosage of
vitamin D, because she had mental retardation
and had had seizures before the
administration of over-dose vitamin D.
Hypercalcaemia had not been detected before
the vitamin D over dosage.
Hypercalcemia leads to nephrocalcinosis by
overloading the renal resorptive mechanism.
A high calcium load causes cellular damage
followed by calcium salt deposition in tubular
cells, in basement membrane epithelium, and
within the loop of henle 2, 3. The classical
distribution of nephrocalcinosis is along the
corticomedullary
junction.
Generally
nephrocalsinosis does not demonstrate any
pathologic findings on plain abdominal X-ray
or computed tomography. Ultrasonographic
examination
reveals
medullary
nephrocalcinosis 2,6,7. In our patients, different
ultrasonographic findings were determined.
The patients did not reveal any history for
renal diseases upto the administration to our
hospital. The different findings in ultrasound
examination were not correlated with dosages
of vitamin D, so it can be speculated that
Administration of vitamin D was ceased
immediately and the treatment consisting of
hydration with parenteral fluids (3000
ml/m2/day, 1/3 normal saline) and
corticosteroid (2 mg/kg/day) for 15 days was
started. On 7th day of the treatment, her serum
calcium level and urinary calcium/creatinine
ratio returned to the normal limits. The patient
was discharged with the recommendation of
high fluid intake orally.
DISCUSSION
The physiological effect of vitamin D in
pharmacological doses is to increase
gastrointestinal calcium and phosphate
absorption and to increase bone resorption,
49
Ekrem Ünal, et al
clinical outcome can be associated with
personal peculiarity and fluid intake. In
addition; hypercalcemia can rarely cause
keratopathy in the cornea and ectopic
calcifications in the lung, heart, large vessels,
skin 4.
It has been thought that alendronate treatment
for all cases is not needed, because
conventional treatment modalities such as
intravenous hydration, loop diuretics,
glucocorticoids are considered satisfactory.
Other conventional modalities for the
treatment of hypercalcemia associated with
hypervitaminosis D include mithromycin and
calcitonin that inhibit osteoclast function;
sodium cellulose phosphate which increases
fecal calcium excretion; phenobarbital,
phenytoin and gluthemide which induce
hepatic microsomal enzymes and therefore
accelerate vitamin D metabolism 4-8.
The mainstay of therapy for vitamin D
intoxication depends on hydration with
intravenous saline followed by loop diuretics,
glucocorticoids, diet consisting of low
calcium and phosphate, and of course
discontinuation of vitamin D and calcium
supplementation. Glucocorticoids decrease
intestinal absorption of calcium and decrease
bone resorption and should be taken less than
one week to normalize the serum calcium in
patients with hypervitaminosis D 1, 2, 4, 8.
The treatment in our cases consisted of
discontinuation of vitamin D administration,
hydration with intravenous 1/3 normal
saline,
followed
by
glucorticoid
administration until the serum calcium levels
and urinary calcium / creatinine ratio became
to the normal limits.
Recently; another effective treatment
modality for the hypercalcemia related to
vitamin D over dosage seems to be
bisphosphonates, especially oral alendronate
administration. It has been published that
short-term oral alendronate sodium treatment
had
been
effective
to
normalize
hypercalcemia/hypercalcuria, had decreased
the duration of hospitalization, and had been
safe during 15-months observation in infant
with vitamin D intoxication 9. Bereket and
Erdoğan 9 concluded that brisk response to
alendronate sodium treatment might have
provided further evidence that hypercalcemia
in vitamin D intoxication is related with
increased bone turnover.
As a result, we would like to vigorously
emphasize that the dose of vitamin D should
be carefully determined in order to avoid
vitamin D intoxication. In addition, public
health measures should be undertaken to
prevent
drug
consumption
without
prescription that may be dangerous especially
for children.
REFERENCES
Hatun and Çizmecioğlu 10 reported that;
initiating bisphosphonates in early stages in
patients with vitamin D intoxication had been
appropriate in order to prevent or minimize
nephrocalcinosis. It has been advised that;
treatment with alendronate sodium should be
continued until normocalcemia has been
established 10. Up to today many authors have
reported that the use of oral alendronate had
been
an
alternative
to
parenteral
bisphosphonates in patients with vitamin D
hypervitaminosis and seems to be a more
practical and effective treatment choice 10, 11.
Bisphosphonates, especially oral alendronate
plays an important role in the treatment of
hypercalcemia associated with vitamin D
intoxication by inhibiting octeoclast activity.
50
1.
Curran JS, Barness LA. Hypervitaminosis D. In:
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson
Textbook of Pediatrics. Philadelphia: WB Saunders,
2000:87–88.
2.
Besbas N, Oner A, Akhan O, Saatci U, Bakkaloglu A,
Topaloglu R. Nephrocalcinosis due to vitamin D
intoxication. Turk J Pediatr 1989; 31: 239 – 244.
3.
Silbernagl S, Lang F. Pathophysiology of bone. In:
Silbernagl S, Lang F eds. Color Atlas of Pathophsiology.
Stuttgard – New York: Thieme, 2000: 132–133.
4.
Allen SH, Shah JH. Calcinosis and metastatic
calcification due to vitamin D intoxication. Horm Res
1992; 37: 68–77.
5.
Ozyurek HE. Iatrogenic vitamin D intoxication. Yeni
Tıp Derg 2001; 22: 22–23.
6.
Down PF, Polak A, Regan RJ. A family with massive
acute vitamin D intoxication Postgrad Med J 1979; 55:
897–902.
7.
Jequier S, Cramer B, Goodyer, Kronick, Reade T. Renal
ultrasound in metabolic bone disease. Pediatr Radiol
1986; 16: 135–139.
Ekrem Ünal, et al
8.
Attie MF. Treatment of hypercalcemia. Endocrinol
Metab Clin North Am 1989; 18: 807–828.
9.
Bereket A, Erdoğan T. Oral bisphosphonate therapy for
vitamin D intoxication of the infant. Pediatrics
2003;111; 899-901
10. Hatun Ş, Çizmecioğlu F. Use of alendronate in the
treatment of vitamin D intoxication in infants. Turk J
Pediatr 2005; 47: 373-375
11. Atabek ME, Pirgon O, Sert A. Oral alendronate therapy
for severe vitamin D intoxication of the infant with
nephrocalcinosis J Pediatr Endocrinol Metab 2006; 19:
169-172.
51
OLGU SUNUMU
KOROİD MELANOMUNU TAKLİT EDEN BİR LEZYON
Özlem Yenice, Haluk Kazokoğlu
Marmara University School of Medicine, Ophthalmology, İstanbul, Turkey
ÖZET
Vitre içi kanamaya bağlı ani görme azalması ile şikâyeti ile kliniğimize başvuran bir olguda fundus
muayenesi yapılamadığı için radyolojik tetkiklere başvuruldu. Ultrasonografi, doppler ultrasonografi,
manyetik rezonans görüntüleme tetkikleri retinal lezyonun koroid melanomu ile uyumlu olabileceği şeklinde
rapor edildi. Vitre içi kanamanın koroid melanomlarında nadir olması nedeniyle tanısal vitrektomi yapıldı.
Vitrektomide arka kutupta diskiform lezyon tespit edildi.
Anahtar Kelimeler: Koroid melanomu, Radyoloji, Ayırıcı tanı
A LESION MIMICKING MELANOMA OF CHOROID
ABSTRACT
Radiological evaluations were performed as fundus examination was unavailable due to intravitreal
hemorrhage in a case who came to our clinic with the complaint of an acute vision loss. Ultrasonography,
doppler ultrasonography and magnetic resonance imaging reported that the retinal lesion was compatible
with malignant melanoma. The patient underwent diagnostic vitrectomy due to rarity of vitreous hemorrhage
with choroidal melanomas. Retinal examination revealed disciform lesion during vitrectomy.
Key words: Choroidal melanoma, Radiology, Differential diagnosis
olarak ta 1984’te %1,4’lere6 gerilediği
bildirilmiştir. Bu yazıda psödomelonom
olgularında
radyolojik
tetkiklerin
değerlendirilmesi, klinik ile birleştirilmesi ve
ayırıcı
tanıya
gidişin
aktarılması
amaçlanmıştır.
GİRİŞ
Arka kutupta kanama, eksudasyon ve kronik
fibrozisle seyreden patolojiler uzun dönemde
oluşturdukları kitle görünümü ile koroid
melanomunu taklit edebilir.1 Bu patolojiler
arasında; yaşa bağlı maküla dejenerasyonu,
arteriyoler makroanevrizmalar, santral seröz
korioretinopati, koroid nevusu, osteom,
hemanjiom, metastaz ve A-V malformasyon
gibi çok sayıda retinal hastalık sayılabilir. 2
OLGU SUNUSU
Yaklaşık iki aydır sağ gözde görmede azalma
şikâyeti olan ve son iki gündür iyice artan
görme azlığı ile 72 yaşında erkek hasta
kliniğimize başvurdu. Hastanın bilinen
sistemik hastalığı (Diyabet, Hipertansiyon)
yoktu. Yapılan oftalmolojik muayenede;
görme sağda ışık hissi, sol gözde 0. 6
seviyesindeydi. Ön segment muayenesinde
her iki gözde belirgin nükleer katarakt dışında
başka
patolojiye
rastlanmadı.
Retina
muayenesinde, sağda detayların görülmesini
engelleyen vitre içi kanama, sol gözde ise
makülada çok sayıda yumuşak drusen ve
Yayınlarda, malin melanomu taklit eden
lezyonların “psödomelanomlar” (yalancı
melanomlar, melanomu taklit eden lezyonlar)
başlığı altında incelendiği görülmektedir. İlk
olarak 1960’da Duke-Elder yalancı melanom
terimini kullanmış ve bunların özellikle
koroid melanomundan ayırt edilmelerinin
gereğini vurgulamıştır3. Yalancı melanom
tanılarının, artan klinik deneyim ve gelişen
radyolojik tekniklerle; 1964’lü yıllarda
%20’den4, 1973’lerde %19’a5 ve en son
Özlem Yenice
Marmara University School of Medicine, Ophthalmology, İstanbul, Turkey
52
Özlem Yenice ve ark.
Koroid melanomunu taklit eden bir lezyon
pigment epitel değişikliği tespit edildi.
Ultrasonografi (USG) tetkikinde, 9x4mm
boyutlarında kalsifikasyon gösteren retinadan
kabarık lezyonun (Resim 1a) eş zamanlı
yapılan renkli doppler ultrasonografisinde
(Resim 1b) kanlanması olduğu ve lezyonun
koroid melanomu ile uyumlu olabileceği
şeklinde rapor edildi. Hastadan bir ileri tetkik
olarak manyetik rözonans görüntüleme
(MRG) istendi. MRG’de lezyonun optik disk
temporalinde, üst kısımda 3mm çapında ve
retina üzerinde olduğu rapor edildi. Lezyon
T1 ağırlıklı incelemelerde hiperintens (Resim
2a,siyah ok), T2 ağırlıklı incelemelerde
hipointense
(Resim
2b)
özellik
göstermekteydi. MRG sonucunda da,
lezyonun sinyal özelliklerinin öncelikle malin
melanomu düşündürdüğü rapor edildi.
Radyolojik tetkikler sonrasında malinite
şüphesinin olması nedeni ile beklenilmeden
tanısal amaçlı vitrektomi uygulandı. Cerrahi
esnasında kanama temizlendikten sonra arka
kutupta,
maküla
superotemporalinde
kabarıklık oluşturan fibrotik bir lezyon
görüldü. Vitreus sıvısı incelemeye gönderildi;
sitolojik inceleme sonucunda, periferik kan
elemanları ve monomorfik çekirdekli spindle
hücrelerin olduğu ve atipik hücrelerin
görülmediği rapor edildi. Hastanın cerrahi
sonrası birinci gün yapılan fundus
muayenesinde; arka kutuptaki diskiform
lezyon (Resim 3a) ve altta koroidal hematom
görüldü (Resim 3b).
Resim 1: a) Olgunun B-mod ultrasonografi görüntüsü. b) Olgunun renkli doppler ultrasonografide kanlanmasının varlığı
görülmektedir.
Resim 2: Aksiyal planda orbita MRG ‘de lezyonun a)T1’de hiperintens (siyah ok) b) T2’de hipointense görünümü.
53
Resim 3: a) Olgunun cerrahi sonrası görülen optik disk temporalinde diskiform skarı ve b) allta koroidal hematom
görülmektedir.
tetkikler melanom olarak rapor edilmesine
rağmen vitrektomi yapılmasını daha uygun
gördük.
Ultrasonografi, vitre içi kanamanın eşlik ettiği
patolojilerde tanı için kullanılan en sık
başvurduğumuz tetkiktir. A scan’ de koroid
tümörlerinin önde olan kenarları yüksek
akımlı yansımalar meydana getirirler. Bunu
takiben düşük içsel yansımalar ve bu
yansımaların dik azalmasına bağlı (-) kappa
açısı
görünümü
tipiktir.
B-mode
ultrasonogrofide diskiform lezyonlar daha düz
ve yatay bir görünüme sahipken (bizim
olgumuzun USG görünümü) melanomların
vitreus boşluğuna doğru çıkıntı yaparak
büyümeleri solid mantar görünümünü
oluşturur. USG’de melanomlar için kesin
solid görünüm, mantar konfigürasyonu, düşük
iç reflektans, homojen iç yüzey dağılımı ve
kanlanmanın varlığıdır. Bunların dışında eşlik
edebilecek diğer bulgular; seröz dekolmanın
varlığı, koroid ekskavasyonu ve akustik
gölgelenmedir 12. Fakat ayırıcı tanıda diffuz
koroid melanomlarının USG’de mantar
konfigürasyonu yerine daha düz bir
konfigurasyona
sahip
olabileceği
unutulmamalıdır. Doğan ve ark. melanom
tanısında B scan ultrasonografi için
güvenilirliğin %95 gibi oldukça yüksek
olduğunu bildirmiştir 13. Tablo I’de
ultrasonogrofide koroid melanomu ile benzer
görünüm yapabilecek lezyonlar ve Tablo II’de
bunların ayırıcı tanısında kullanılabilen
kıstaslar özetlenmektedir12. Bununla birlikte
USG’de maküla dejenerasyonuna bağlı kitleli
TARTIŞMA
Klinikte melanomu taklit eden lezyonlarda
ayırıcı tanı yapmak, bu lezyonların
tedavilerinin enükleasyon gibi radikal bir
cerrahiden sadece gözlem ve takip gibi iki uç
noktadan oluşması nedeni ile oldukça
önemlidir. Daha sıklıkla yayınlarda yanlış tanı
konularak gereksiz enükleasyon yapılan
olgulara rastlanmaktadır.4-6 Bununla birlikte,
yayınlarda son zamanlarda artan cerrahi
müdahaleler sonucu ilginç olarak senil
maküla dejenerasyonu tanısı ile membran
eksizyonu yapılan bir olgunun patolojik
incelemelerinde atipik hücreler saptanmış ve
bu olguya “diskiform melanoma” tanısı
verilmiştir7.
Koroid melanomu taklit eden lezyonlar için
yayınlar tarandığında, bunların arasında
tanıda karışıklık yaratan patolojiler arasında
en sık olarak retina dekolmanı, ikincil olarak
ise diskiform dejenerasyonların olduğu
görülmüştür4-8.
Psödomelanom
oranını
bildirilen yayınların genellikle çoğunun ortak
olarak paylaştığı nokta, bu lezyonlarda ayırıcı
tanının en iyi deneyimli bir göz doktoru
tarafından, klinik muayene ile yapıldığıdır 6-8.
Öncelikle vitre içi kanama ile başvuran bir
olguda koroid melanomlarıyla vitreus
kanaması birlikteliğinin oldukça nadir olduğu
bilinmelidir. Fraser ve Font’un yaptığı
çalışmada 450 melanomlu olgunun sadece
%2.9 gibi az bir oranında başvuru anında
vitreus kanamasına rastlanmaktadır9. Bu
nedenle biz de olgumuzda, radyolojik
54
bir görünüm ile melonomun ayırıcı tanısının
daha
çok
tekrarlanan
ölçümlerle
yapılabileceği bildirilmiş ve bu konuya
özellikle dikkat çekilmiştir12. Melanomlarda,
yinelenen ölçümlerde boyutlarda artma
saptanırken; kanama ile seyreden lezyonların
kalınlığında azalma görülür. Bu nedenle, emin
olunamayan durumlarda belirli aralıklarla
ultrasonun
tekrarlanması
en
doğru
yaklaşımdır12. 1992’de yapılan bir çalışmada
melanom ön tanısı ile cerrahi için sevk edilen
ve ekstramaküler diskiform skar tanısı alan 19
olgu irdelenmiş ve bu olgulardan 8’ine vitreus
kanamasının eşlik ettiği görülmüştür13.
Hastaların ultrasonografileri bu gözle tekrar
değerlendirildiğinde, bu lezyonların sadece
3.3 mm kalınlığında olduğu tespit edilmiş ve
vitreus kanamaları ile birliktelik gösteren ince
kitlelerin
(<3.5
mm)
benin
olarak
değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmıştır 13.
Psödomelanom olarak sevk edilen 19 olguluk
aynı serinin %83’ünde, bilinçli olarak
tekrarlanan USG’lerde tanılar diskiform skar
olarak değiştirilirken, bir olguda kesin sonuca
yinelenen ultrasonlarla lezyon boyutunda
küçülme
ve
reflektansın
heterojenik
görünümdem sikatrizasyon ile uyumlu
homojen
görünüme
döndüğü
zaman
konulduğu bildirilmiştir14. Sonuçta aslında
bizim olgumuzda da ultrasonografi belirli bir
süre sonra tekrarlanabilseydi doğru tanıya
varma şansı olabilecekken, bu olguda
hastanın uyumsuz olması nedeni ile tanısal
vitrektomi uygulanmıştır.
USG dışında renkli doppler ultrasonografi de,
lezyonda kanlanmanın olup olmadığını
göstermek için kullanılan bir tetkiktir. Fakat,
melanomlar dışında, diskiform skarlarda ,
nevus ve koroid metastazlarında da
kanlanmanın olması nedeni ile seçiciliği
12
.
Tablo
II’de
oldukça
düşüktür
psödomelanom olgularının kanlanmaya ait
özellikleri görülmektedir.
Tablo 1. Koroid melanomunu ultrasonografide taklit edebilecek lezyonlar
Tümör benzeri oluşumlar
Tümoral olmayan lezyonlar
Metastatik karsinom
Diskiform lezyonlar
Koroid hemanjiomu
Koroid kanamaları
Koroid osteomu
Retinoschizis içine kanama
Nevüs
Posterior nodüler sklerit
Lösemi
Vortex ven ampullası
Melanositoma
Posterior kolobom
Reticulum hücreli karsinom
Epithelial hiperplaziler
Üvea lenfoid hiperplazisi
Retina hemartomları
Sklera tümörleri
55
Tablo II. Koroid melanomunu taklit eden lezyonların ultrasonografik özellikleri
Lezyon
Melanom
Yerleşim
Koroid/Silier
Şekil
Reflektans
Yapı
Damarlanma
Kubbe
Düşük/orta
Homojen
+
Orta/yüksek
Düzensiz
+/-
cisim
Metastatik
Posterior
Diffuz/
karsinom
koroid
düzensiz
Koroid
Posterior
Kubbe
Yüksek
Düzensiz
-
hemanjiomu
koroid
Nevus
Koroid
Kubbe
Yüksek
Homojen
-/+
Diskiform
Maküla
Kubbe veya
Yüksek
Değişken
-/+
Değişken
Değişken
-
lezyon
Koroidal
düz
Koroid
Kubbe
kanama
İleri tetkik olarak kullanılan, MRG’nin de
2mm’den daha ince oküler lezyonların tespit
edilememesi nedeni ile duyarlılığının
düşüklüğü vurgulanmıştır11. MRG’de bu
lezyonları kanamalardan ayırt etmede
kullanılabilecek en önemli nokta kontrast
madde tutulumudur. Koroidal nevus, osteom,
metastaz, hemanjiom ve melanomların hepsi
genelde benzer MRG görünümleri oluştursa
da koroid kanamalarının hiçbir evresinde
kontrast madde tutulumu görülmez. Tablo
III’de benzer MRG bulguları gösteren
lezyonlar ve ayırıcı tanılarında kontrast
madde
tutulumu
açısından
farkları
özetlenmektedir.
raporuna şüpheli olarak yaklaşılmış ve invazif
bir teknik olmayan renkli Doppler
görüntüsünün de alınmasına karar verilmiştir.
Doppler ultrasonografide lezyonun kanlanma
göstermesi melanom veya yaşa bağlı maküla
dejenerasyonun
ayırımının
yapılmasını
engellediğinden, bir ileri tetkik olarak
MRG’ye başvuruldu. MRG sonucunda ise
lezyonun T1’de hiper ve T2’de hipointense
özellik gösterdiği tespit edildi. Bizim
olgumuzda
hastanın
kliniği
ile
de
birleştirildiğinde olabilecek en yakın tanı yaşa
bağlı maküla dejenerasyonuna eşlik eden bir
koroidal kanama idi. Bu noktada en doğru
yaklaşım MRG’den kesin yanıt alabilmek
için, kontrast madde verilerek kesitlerin tekrar
alınmasıydı. Çünkü, akut veya kronik koroid
kanamaları
kontrast
madde
tutulumu
göstermezken melanomda kontrast madde
tutulumu görülebilecekti. Fakat maalesef
başlangıçta MRG’nin kontrast maddesiz
çekilmesi ve hastanın da yeni MRG
yaptırmak istememesi üzerine hem vitreus içi
kanamanın
temizlenmesi
hem
de
gecikilmemesi açısından hastaya vitrektomi
uygulandı.
Buradaki olguda, hastanın diğer gözündeki
muayene bulguları ön tanı olarak yaşa bağlı
maküla dejenerasyonunu düşündürmektedir.
Ayrıca koroid melanomlarının vitre içi
kanama ile kliniğe başvurmaları oldukça
nadirdir1. Ultrasonografide yaygın bir
kabarıklık dışında, koroid melanomları için
tipik olan koroidal maskelenme, mantar
görünümü veya eşlik eden dekolman
görüntüsünün olmaması nedeni ile USG
56
Tablo III. Koroid melonumunu taklit edebilecek lezyonların MRG görünümleri ve kontrast madde tutulumuna ait
özellikleri
Lezyonun vitreusa göre sinyal özelliği
T1 ağırlıklı inceleme
T2 ağırlıklı inceleme
Kontrast madde
tutulumu
Koroidal nevus
Isointens/Hiperintens
Isointens/Hipointense
+/++
Koroid melanomu
Hiperintens
Isointense/Hipointense
+++
Koroid metastazı
Hiperintens
Isointense/Hipointense
+
Koroid
Isointens/Hiperintens
Isointens
++++
Koroid osteomu
Hiperintens
Hipointens
-/+++
Akut koroidal
Isointens
Hipointens
-
Hiperintens
Hipointense/ Isointens
-
Isointens
Hipointense
-
hemanjiomu
kanama
Subakut koroidal
kanama
Kronik koroidal
kanama
Bu olguda, daha önceki çalışmalarda olduğu
gibi ayrıcı tanıda en önemli noktanın klinik
deneyimin radyoloji ile birleştirilmesi olduğu
görülmektedir. Yerli kaynaklar geniş olarak
tarandığında bu lezyonlarda ayırıcı tanıya
1990’lı
yıllarda
henüz
MRG’nin
kullanılmadığı döneme ait bir tek yayın
dışında Türkçe bir bilgiye rastlanamamıştır 15.
Bu tip vakaların tartışılması, Türkçe olarak
radyolojik tetkiklerin benzer lezyonlarda
görünümlerinin
tablolar
yardımı
ile
özetlenmesi ileri tetkikler yorumlanırken,
doğru klinik yaklaşımların elde edilmesi
yönünden oldukça önemlidir.
KAYNAKLAR
1.
Shields JA, Augsburger JJ, Brown GC. The differential
diagnosis of posterior uveal melanoma. Ophthalmol
1980;87:518-522.
57
2.
Harry WF. Acquired diseases affecting the macula,
retina and vitreous. In Retina and Vitreous, The
American Academy of Ophthalmology eds. San
Francisco: AAO, 2002: 54-56.
3.
Duke-Elder: Disease of the uveal tract, 3rd ed. HenryKrimpton 1966:616-22.
4.
Ferry AP. Lesions mistaken for malignant melanoma of
posterior uvea. Arch Ophthalmol 1964;72:463-469.
5.
Shields JA, Zimmermen LE. Lesions simulating
malinant melanoma of the posterior uvea. Arch
Ophthalmol 1973;89:466-471.
6.
Chang M, Zimmerman LE, McLean I. The persisting
psödomelanoma
problem.
Am
J Ophthalmol
1984;102:726-727.
7.
Sassani JW, Blankenship G.Disciform
melanoma. Retina 1994;14:177-180.
8.
Colloborative Ocular Melanoma Study Group. Accuracy
of diagnosis of choroidal melanomas in the
Colloborative Ocular Melanoma Study. COMS Report .
No.1:Arch Ophthalmol 1990;108:1268-1273.
choroidal
9.
Fraser DJ, Font RL.Ocular inflammation and
hemorrhage as initial manifestation of uveal malignant
melanoma. Arch Ophthalmol 1979;97:1311-1314.
10. Wilms G, Dralanda G, Decrope E. Magnetic resonance
imaging in lesions of the eye globe. J Belge Radiol
1989;72:433-434.
13. Doğan ÖK. Oftalmolojide Ultrasonografi II. Koroid
malin melanomu tanısında A, B ve M scan
ultrasonografisinin tanı değeri. T Oft Gaz 1982;12: 7578.
11. Potter DP, Shields JA, Shields CL. Choroidal
Melanoma. In:Shields JA,Shields CL, eds. MRI of the
Eye and Orbit. New York: Lippincott Williams and
Wilkins, 1995:56-64.
14. David SB, Devron HC, Alexander RI. Extramacular
disciform lesions simulating uveal tumors. Ophthalmol
1999;99:944-951.
15. Koçaş M. Koroidea malign melanomlarında tanı ve
ayırıcı tanı. T Oft Gaz 1990;20:215-219.
12. Byrne SF, GreenRL. Intraocular Tumors. In Ultrasound
of the Eye and Orbit Byrne SF, GreenRL. eds. London:.
St Louis, 2002:115-90.
58
DERLEME
ENDOTEL PROGENİTÖR HÜCRELER
S. Özgür Tekeli, Kaya Emerk
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi Biyokimya, İstanbul
ÖZET
Endotelyal progenitör hücreler (EPH) gelecek yıllarda vasküler hastalıkların tedavi yöntemleri arasına
girmeye adaydır. Postnatal süreçte de fonksiyonlarını devam ettirdikleri kanıtlanan EPH’ler kemik iliğinde
olgunlaşıp, dolaşıma çıkarak vasküler hasarın olduğu bölgelerde yoğunlaşıp hasarın tamir edilmesinde
merkezi rol alırlar. EPH’ler kemik iliğinden ayrıldıktan sonra hücre yüzey belirteçlerinde birtakım
değişiklikler geçirerek olgun endotel hücrelere dönüşebilirler. Günümüzde EPH’lerle ilişkili hem klinik hem
de deneysel çalışmalar oldukça artmıştır. Fakat EPH’lerin olgunlaşmasını, göçünü ve hasarlı bölgeye
yerleşmesini sağlayan mekanizmalar tam olarak aydınlatılmış değildir.
Anahtar Kelimeler: Endotelyal progenitör hücreler, vaskülogenez, anjiogenez, tamir, endotelyal hücreler
ENDOTHELIAL PROGENITOR CELLS
ABSTRACT
Endothelial progenitor cells (EPCs) are candidate for, to be a treatment option for vascular diseases. It has
been proven that EPCs preserve their functions in the postnatal period. EPCs mature in bone marrow, enter
peripheral circulation then gather at the site of vascular injury to take a central role in repair process. After
they leave bone marrow the cell surface markers of them can change and they can differentiate to mature
endothelial cells. At the present time clinical and experimental studies about EPCs fairly increase. But the
mechanisms which enable EPCs to mature, migrate and home at the site of injury had not yet been
enlightened.
Keywords: Endothelial progenitor cells, vasculogenesis, angiogenesis, repair, endothelial cells
yaptıkları deneylerle kemik iliği kaynaklı
hematopoetik progenitör hücrelerin endotel
hücreye embriyonik dönemin dışında da
dönüşebildiğini, iskemi sonrası endotel
bütünlüğün tekrar sağlanmasında ve yeni
kapiller oluşumunda bizzat rol aldıklarını
bularak vaskülogenez ile ilgili yaygın kanıyı
değiştirdiler 1,2.
INTRODUCTION
Endotel hücrelerin bölünme yetenekleri
ölçüsünde çoğalarak ve göç ederek var olan
damarlardan yeni kapillerler oluşturmasına
anjiyogenez
denir.
Vaskülogenez
ise
dolaşımda bulunan endotel hücre öncüllerinin
(endotel progenitör hücreler) daha önceden
var olan herhangi bir damardan köken
almadan olgun endotel hücrelere dönüşerek
yeni bir damar oluşturması olarak bilinir.
Yakın tarihe kadar postnatal süreçte
organizmanın fizyolojik gereksinimlerini
karşılamak veya iskemik dokulara veya
tümörlere oksijen sağlamak amacıyla yeni
kapiller damarların oluşmasında sadece
anjiyogenezin rol aldığı düşünülmekteydi.
Vaskülogenezin ise sadece embriyonik
dönemde yeni damar oluşumunu sağladığı
sanılmaktaydı. Ancak, Asahara ve Shi
Endotel Progenitör Hücrelerin Soyağac
Endotel hücrelerin yaşam süreçlerindeki
akıbetleri Şekil 1’de gösterilmiştir. Nekroz,
kopma ve apoptoz yolu ile damar cidarını açık
bırakan endotel hücreleri ya mevcut
hücrelerin bölünmesi yolu ile ya da
dolaşımdaki öncül hücrelerin yapışması yolu
ile bu bölgeyi kapatırlar. Normal şartlarda
kanda ml başına 1-3 tane damar duvarından
kopmuş endotel hücre bulunur ve bu kopmuş
Kaya Emerk
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi Biyokimya, İstanbul, Turkey
59
S. Özgür Tekeli ve ark.
Endotel progenitör hücreler
endotel hücrelerin yerlerine yenilerinin
konulmasına ihtiyaç vardır. Aşırı endotel
yapımı ihtiyacı belirdiğinde ise mevcut
hücrelerin bölünme hızı yetmez ve
dolaşımdan öncül hücreler çağrılır 3.
taşınmayan CD133’ün olgunlaşmamış endotel
progenitör
hücrelerce
taşındığının
gösterilmesi olmuştur. Endotel progenitör
hücreler olgunlaştıkça üzerlerindeki CD133
belirtecini kaybetmekte ve endotel hücrelere
dönüşmektedirler 4 (Şekil 2).
Endotel progenitör hücrelerin olgunlaşma
yönünden hematopoetik kök hücrelerle
endotel hücreler arasında bir yerde olduğu
bilinmektedir. Endotel progenitör hücreleri,
endotel hücrelerle ve hematopoetik kök
hücrelerle bir takım ortak hücre yüzey
belirteçleri
taşımaktadırlar.
Yapılan
araştırmalarla endotel progenitör hücrelerin
endotel hücre belirteç proteini olan VEGFR2’yi ve hematopoetik kök hücre yüzey
belirteci
olan
CD34’ü
taşıdıkları
gösterilmiştir. Bunun yanında her ne kadar
düşük seviyede olsa da endotel hücreleri
CD34
belirteci
taşıyabildikleri
için
araştırmacılar endotel progenitör hücrelerin
endotel hücrelerden ayrımını yapabilmek
amacıyla daha özgün bir yüzey belirteci
tanımlamaya ihtiyaç duymuşlardır. Bu amaçla
örtüşen en önemli bulgu endotel hücrelerce
Endotel progenitör hücreleri tanımlamakta
veya daha doğrusu endotel hücreye dönüşme
kabiliyeti taşıyan hücreleri tanımlamakta
karşılaşılan bir başka zorluk da bu hücrelerin
kemik iliğinden başka hangi dokulardan
kaynaklandığını ve bunların özelliğini ortaya
koymaktır. Yapılan bazı araştırmalar yağ
dokusunda ve kalp dokusunda yer alan bazı
hücrelerin
de
endotel
hücrelere
dönüşebildiğini göstermiştir 5,6. Ancak bu
hücrelerin kemik iliğinden mi köken aldığını,
yoksa embriyonik gelişimden kalan ve bu
dokularda ikamet eden hücreler mi olduklarını
henüz
bilinmemektedir.
Bugünkü
bilgilerimizle endotel progenitör hücre
primitif hematopoetik kök hücrelerden köken
alan ve endotel hücrelere dönüşme kabiliyeti
taşıyan hücrelerdir.
Şekil 1. Endotel hücrelerin yaşam süreçlerindeki akıbetleri Şekil 1’de gösterilmiştir. Nekroz, kopma ve apoptoz yolu ile
damar cidarını açık bırakan endotel hücreleri ya mevcut hücrelerin bölünmesi yolu ile ya da dolaşımdaki öncül hücrelerin
yapışması yolu ile bu bölgeyi kapatırlar. Normal şartlarda ml kan başına 1-3 endotel hücre yenilenmesine ihtiyaç vardır.
Aşırı endotel yapımı ihtitacı belirdiğinde ise mevcut hücrelerin bölünme hızı yetmez ve dolaşımdan öncül hücreler çağrılır
[ F. Dignat-George, J. Sampol Circulating endothelial cells in vascular disorders: new insights into an old concept
European Journal Of Haematology, 2000;65:215.]
60
restorasyonuna katkıda bulunabilmektedirler
(Şekil 3).
Endotel progenitör hücreler kemik iliğinin
vasküler bölgesinde depolanırlar ve sabit bir
hızda dolaşıma katılırlar. Aynı zamanda bu
depo ihtiyaç halinde dolaşıma gerektiği kadar
endotel progenitör hücre sağlayan bir
rezervuar görevi de görür. Endotel progenitör
hücrelerin dolaşıma katılmalarını körükleyen
bir çok patolojik ve fizyolojik olay mevcuttur.
Bu olaylar sırasında ortaya çıkan aracı
moleküller kemik iliğini uyararak endotel
progenitör hücreleri dolaşıma doğru mobilize
ederler. Bu olaylar içinde endotel progenitör
hücrelerin dolaşıma katılmalarını arttıran en
önemli sebep doku iskemisi ve hasarıdır. Bu
patolojilerde
hasarlı
dokudan
salınan
medyatörler (ör: VEGF-A, GM-CSF) kemik
iliğinin sessiz bölgesinde yer alan endotel
progenitör hücre öncüllerini uyararak onların
endotel progenitör hücrelere dönüşümünü
hızlandırır 8. Kemik iliğinin sessiz bölgesinde
oluşan endotel progenitör hücreler çeşitli
medyatör ve proteinlerin (ör: NO, matriks
metalloproteinaz-9, sKitL) etkisiyle kemik
iliğinin vasküler bölgesine geçerek burada
çoğalırlar ve dolaşıma katılmak üzere
mobilize olurlar 9 (Şekil. 4). Bunların yanı
sıra endotel progenitör hücrelerin kemik
iliğinden mobilizasyonunda kemik iliği
stromal
hücrelerinde
eksprese
edilen
endotelyal nitrik oksit sentaz (eNOS)
aktivitesinin
de
etkili
olduğu
düşünülmektedir10.
Şekil 2. Endotel Progenitör Hücrelerin (EPH) kökeni ve
farklılaşması. Şemada görüldüğü gibi EPH’ lerin
hematopoetik kök hücrelerden ve hematopoetik olmayan
kök hücrelerden köken alma ve farklılaşma potansiyelleri
bulunmakta [C.Urbich, S. Dimmeler Endothelial
Progenitor Cells Circulation Research. 2004;95:343.].
Şekil 3. EPH’ler hem var olan damarın tamirinde hem de
yeni damar oluşumunda anahtar role sahipler [C.Urbich,
S. Dimmeler Endothelial Progenitor Cells Circulation
Research. 2004;95:343.].
Endotel Progenitör Hücrelerin
İliğinden Mobilizasyonu
Akut
vasküler
travma
olarak
tanımlayabileceğimiz koroner arter cerrahisi
geçiren hastalarda yapılan araştırmada
dolaşıma hızlı fakat geçici bir şekilde endotel
progenitör
hücre
akımı
gözlenmiştir.
Hasardan 6-12 saat sonra dolaşımda bulunan
endotel progenitör hücre sayısı %50 artmış ve
2-3 gün içerisinde bazal düzeylerine
dönmüştür. Benzer şekilde plazma VEGF
düzeylerinin de yükselmesi VEGF’nin
endotel
progenitör
hücrelerin
mobilizasyonunda
ve
başkalaşmasında
anahtar rol alabilme olasılığının yüksek
olduğunu göstermiştir 11.
Kemik
Endotel progenitör hücreler yaşamın postnatal
döneminde de var olan mononükleer
hücrelerdir.
Erişkin
sağlıklı
vasküler
sisteminde endotel hücrelerin bölünme hızları
göreceli olarak düşüktür (t½ ~3yıl) 7. Normal
koşullarda dolaşımda bulunan endotel
progenitör hücreler dolaşımda bulunan tüm
hücrelerin ~ %0,01’i kadardır. Sağlıklı bir
erişkinde endotel progenitör hücreler belirli
oranlarda endotel hücre bütünlüğünün
Travmadan başka bölgesel iskeminin de
endotel progenitör hücre mobilizasyonunda
61
güçlü bir endojen stimulatör olduğu yapılan
araştırmalarla ortaya konmuştur 12.
progenitör
hücre
sayısında
veya
fonksiyonunda görülen sapmalar bir çok
patolojiyle ilişkilendirilmiştir.
Kemik iliğinden mobilize olan endotel
progenitör hücreler hasarlı dokudan salınan
kemotaktik faktörler (VEGF, SDF-1, MCP-1)
sayesinde hasarın olduğu bölgeye gelip
burada hasarlı damar duvarının tamirinde
veya yeni damar oluşumunda görev alırlar13-16
(Şekil 5).
Tümöral oluşumlarda indüklenen yeni damar
oluşumunda endotel progenitör hücrelerin
rolü olduğu kanıtlanmıştır. Asahara ve
arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada
tümörün periferinde bulunan vasküler ağda
yoğun miktarlarda endotel progenitör
hücrelere rastlanmıştır 17. Bunun yanında
tümör gelişiminde endotel progenitör
hücrelerin önemli bir role sahip oldukları da
gösterilmiştir 18. Bu bulgular araştırmacıları
kanserde
yeni
tedavi
yaklaşımları
geliştirmeye itmiştir.
Vasküler Patolojilerde Endotel Progenitör
Hücrelerin Yeri
Yeni damar oluşumunda bu kadar önemli role
sahip olan endotel progenitör hücrelerin
damar hastalıklarında ne tip değişikliklere
uğradığı da merak konusu olmuştur. Endotel
Şekil 4. Kemik iliğinden endotel progenitör hücrelerin (EPH) mobilizasyonu bir çok faktörle düzenlenen kompleks bir
mekanizmadır. Membrana bağlı Kit ligandını (mKitL) çözünür Kit ligandına (sKitL) çeviren matriks metalloproteinaz-9
(MMP-9)’un aktivasyonu bu mekanizmanın erken bir basamağını oluşturur. Daha sonra genel hematopoetik ve anjioblast
prekürsör hücrelerinin (hemanjioblast, HABL) de dahil olduğu c-Kit-pozitif kök ve progenitör hücreler kemik iliği mikro
ortamında vasküler bölgeye doğru hareket ederler. Bu yer değişikliği hücreleri aktive ederek sessiz haldeki hücreleri çoğalan
hücrelere çevirir. Kemik iliğindeki ve sonradan dolaşıma katılan erken EPH’ler CD133/CD34/VEGFR2/CD31/VE-cadherin/von
Willebrand faktör(vWf) belirteçlerini taşırlar. Fakat EPH’ler dolaşımda olgunlaştıkça üzerlerindeki CD 133 belirtecini kaybederler
[ M. Hristov, W. Erl, P.C. Weber, Endothelial progenitor cells: mobilization, differentiation, and homing Arteriosclerosis,
Thrombosis, And Vascular Biology, 2003;23:1185. ].
62
Şekil 5. EPH’ler kemik iliğinden başlayarak fonksiyonlarını yerine getirecekleri bölgeye göç edene kadar bir çok medyatör ile
etlkileşime girerler ve bu medyatörler tarafından yönlendirilirler [C.Urbich, S. Dimmeler Endothelial Progenitor Cells Circulation
Research. 2004;95:343.].
Dolaşımda bulunan endotel progenitör hücre
sayısının azlığı ile kardiyovasküler hastalık
gelişimine yol açabilecek endotelyal tamir
kapasitesinin düşüklüğü arasında korelasyon
bulunmuştur 19. Bir başka araştırmada koroner
arter hastalarında endotel progenitör hücre
sayısının azaldığı ve göç etme kapasitesinin
bozulduğu gösterilmiştir. Endotel progenitör
hücrelerde
görülen
bu
patolojik
değişikliklerin
kardiyovasküler
risk
faktörleriyle
korele
olabileceği
de
20,21
.
Koroner
arter
söylenmektedir
hastalarında gözlenen bu değişikliklerin
benzerlerini tip II diyabetli hastalarda da
gözlemlemek mümkündür 22.
tedavi yöntemlerini artırmada bunun yanında
gelişimlerini önlemede önemli bir şans olarak
görülmektedir.
Yapılan araştırmalarla eritropoetinin ve
östrojenin
endotel
progenitör
hücre
mobilizasyonuna yol açtığı bunun yanında
statinlerin de endotel progenitör hücre
çoğalmasını ve göç etme kabiliyetini arttırdığı
gözlenmiştir 23-25. Tüm bunlara ek olarak
yaşlanmayla birlikte endotel progenitör hücre
sayısında ve fonksiyonlarında azalma bir çok
kez kanıtlanmıştır 26.
Endotel progenitör hücrelerin töropatik olarak
kullanılmaya aday olduğu bir başka alan da
doku graftlarıdır. Özellikle vasküler graftlarla
ilişkili olarak yapılan çalışmalarda endotel
progenitör hücrelerin ekildiği vasküler
graftların ekilmeyenlere göre daha fazla
yüzey endotelizasyonu ve vaskülarizasyon
gösterdikleri ve stabilitelerini daha uzun süre
korudukları saptanmıştır 30.
Endotel Progenitör Hücrelerin Töropatik
Kullan m
Geçmişte yapılan araştırmalarda kültüre
kardiyomiyositlerden
oluşan
hücre
tabakalarının iskemik kalp hastalığında ve
kardiyomiyopatilerde kardiyak fonksiyonu
İskemi modelleri yaratılan sıçanlarda (arka
bacak iskemisi, miyokardiyal iskemi) endotel
progenitör hücre transplantasyonu sonrasında
transplante
edilen
endotel
progenitör
hücrelerin olgun endotel hücrelere dönüşerek
iskemi bölgelerinde neovaskülarizasyonu
anlamlı derecede artırdığı gözlenmiştir 27,28.
Yine sıçanlarda serebrovasküler olayların
tedavisi
amacıyla
kullanılan
endotel
progenitör hücrelerin yeni damar oluşumuna
çok
önemli
katkılarda
bulundukları
29
gösterilmiştir .
Günümüzde endotel progenitör hücreler
kardiyovasküler hastalıkların ve tümörlerin
63
requires MMP-9 mediated release of kit-ligand. Cell
2002; 109: 625–637.
artırdığı gösterilmiştir. Endotel progenitör
hücrelerin ekleneceği kardiyomiyosit hücre
tabakalarının çok daha iyi sonuçlar vereceği
düşünülmektedir31,32.
10. Aicher A, Heeschen C, Mildner-Rihm C, et al. Essential
role of endothelial nitric oxide synthase for mobilization
of stem and progenitor cells. Nat Med 2003; 9: 1370–
1376
Günümüze
kadar
endotel
progenitör
hücrelerin tümör anjiogenezinde önemli roller
aldıkları bir çok grup tarafından ortaya
konmuştur. Bundan yola çıkarak yapılan
çalışmalarda da gösterildiği gibi endotel
progenitör hücre fonksiyonunun bozulması
tümörün gelişimini engelleyebilmektedir.
11. Gill M, Dias S, Hattori K, et al. Vascular trauma
induces rapid but transient mobilization of VEGFR2(+)
AC133(+) endothelial precursor cells. Circ Res 2001;
88: 167–174.
12. Takahashi T, Kalka C, Masuda H, et al. Ischemia- and
cytokine-induced mobilization of bone marrow-derived
endothelial progenitor cells for neovascularization. Nat
Med 1999; 5: 434–438.
SONUÇ
13. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor and the
regulation of angiogenesis. Rec Prog Horm Res 2000;
55: 15–35.
Endotel progenitör hücrelerin postnatal
süreçte de fonksiyonlarını devam ettirdiğinin
bilgisine ulaşılması ve fonksiyonlarının daha
fazla anlaşılması hem birçok patolojik süreci
daha iyi algılamamıza neden olmakta hem de
günümüzde mortalitenin en sık sebepleri
sıralamasında
ilk
iki
sırayı
alan
kardiyovasküler hastalıkların ve kanserin
tedavisinde
yeni
seçenekler
ortaya
koymaktadır.
14. Asahara T, Takahashi T, Masuda H, et al.VEGF
contributes to postnatal neovascularization by
mobilizing bone marrow-derived endothelial progenitor
cells. Embo J 1999; 18: 3964–3972.
15. Yamaguchi J, Kusano KF, Masuo O, et al. Stromal cellderived factor-1 effects on ex vivo expanded endothelial
progenitor
cell
recruitment
for
ischemic
neovascularization. Circulation 2003; 107: 1322–1328.
16. Fujiyama S, Amano K, Uehira K, et al. Bone marrow
monocyte lineage cells adhere on injured endothelium in
a monocyte chemoattractant protein-1- dependent
manner and accelerate reendothelialization as
endothelial progenitor cells. Circ Res 2003; 93: 980–
989.
KAYNAKLAR
1.
Asahara T, Murohara T, Sullivan A, et al. Isolation of
putative progenitor endothelial cells for angiogenesis.
Science 1997; 275: 964–967.
2.
Shi Q, Rafii S, Wu MH, et al. Evidence for circulating
bone marrow-derived endothelial cells. Blood 1998; 92:
362–367.
3.
Dominik B, Peter Ganz Endothelial Function: From
Vascular Biology to Clinical Applications. Am J Cardiol
2002; 90(10C): 40-48.
4.
Peichev M, Naiyer A J, Pereira D, et al. Expression of
VEGFR-2 and AC133 by circulating human CD34(+)
cells identifies a population of functional endothelial
precursors. Blood 2000; 95: 952–958.
5.
Zuk PA, Zhu M, Mizuno H, et al. Multilineage cells
from human adipose tissue: implications for cell-based
therapies. Tissue Engineering 2001 7: 211–228.
6.
Beltrami AP, Barlucchi L, Torella D et al. Adult cardiac
stem cells are multipotent and support myocardial
regeneration. Cell 2003; 114: 763–776.
7.
Schwartz SM, Benditt EP. Clustering of replicating
cells in aortic endothelium. Proceedings of the National
Academy of Science U.S.A. 1976; 73(2): 651–653.
8.
Tepper OM, Sealove BA, Murayama T, Asahara T.
Newly emerging concepts in blood vessel growth: recent
discovery of endothelial progenitor cells and their
function in tissue regeneration. J Med Invest 2003; 51:
353–359.
9.
17. Asahara T, Masuda H, Takahashi T, et al. Bone marrow
origin of endothelial progenitor cells responsible for
postnatal vasculogenesis in physiological and
pathological neovascularization. Circ Res 1999; 85:
221–228.
18. Lyden D, Hattori K, Dias S, et al. Impaired recruitment
of bone-marrow-derived endothelial and hematopoietic
precursor cells blocks tumor angiogenesis and growth.
Nat Med 2001; 7: 1194–1201.
19. Hill JM, Zalos G, Halcox JP, et al. Circulating
endothelial progenitor cells, vascular function, and
cardiovascular risk. N Eng J Med 2003; 348: 593–600.
20. Vasa M, Fichtlscherer S, Adler K, et al. Increase in
circulating endothelial progenitor cells by statin therapy
in patients with stable coronary artery disease.
Circulation 2001; 103: 2885–2890.
21. Vasa M, Fichtlscherer S, Aicher A, et al. Number and
migratory activity of circulating endothelial progenitor
cells inversely correlate with riskfactors for coronary
artery disease. Circ Res 2001; 89: 1–7.
22. Teper OM, Galiano RD, Capla JM, et al. Human
endothelial progenitor cells from type II diabetics
exhibit impaired proliferation, adhesion, and
incorporation into vascular structures. Circulation 2002;
106: 2781–2786.
23. Heeschen C et al. Erythropoietin is a potent physiologic
stimulus for endothelial progenitor cell mobilization.
Blood 2003; 102: 1340–1346.
Heissig B, Hattori K, Dias S, et al. Recruitment of stem
and progenitor cells from the bone marrow niche
24. Iwakura A et al. Estrogen-mediated, endothelial nitric
oxide synthase-dependent mobilization of bone marrow-
64
derived endothelial progenitor cells contributes to
reendothelialization after arterial injury. Circulation
2003; 108: 3115–3121.
29. Zhang ZG, Zhang L, Jiang Q, et al. Bone marrowderived endothelial progenitor cells participate in
cerebral neovascularization after focal cerebral ischemia
in the adult mouse. Circ Res 2002; 90: 284–288.
25. Llevadot J et al. HMG-CoA reductase inhibitor
mobilizes bonemarrow–derived endothelial progenitor
cells. J Clin Invest 2001; 108: 399–405.
30. Kaushal S, Amiel GE, Guleserian KJ, et al. Functional
small diameter neovessels created using endothelial
progenitor cells expanded ex vivo. Nat Med 2001; 7:
1035–1040.
26. Edelberg JM et al. Young adult bone marrow-derived
endothelial precursor cells restore aging-impaired
cardiac angiogenic function. Circ Res 2002; 90: 89–93.
31. Shimizu T, Yamato M, Isoi Y, et al. Fabrication of
pulsatile cardiac tissue grafts using a novel 3dimensional cell sheet manipulation technique and
temperature-responsive cell culture surfaces. Circ Res
2002; 90: e40
27. Kalka C, Masuda H, Takahashi T, et al. Transplantation
of ex vivo expanded endothelial progenitor cells for
therapeutic neovascularization. Proc Natl Acad Sci USA
2000; 97: 3422–3427.
32. Shimizu T, Yamato M, Akutsu T, et al. Electrically
communicating three-dimensional cardiac tissue mimic
fabricated by layered cultured cardiomyocyte sheets. J
Biomed Mater Res 2002; 60: 110–117.
28. Kawamoto A, Gwon HC, Iwaguro H, et al. Therapeutic
potential of ex vivo expanded endothelial progenitor
cells for myocardial ischemia. Circulation 2001; 103:
634–637.
65

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Benzer belgeler

PDF ( 49 )

4 haziran mudanya.cdr - Ürolojik Cerrahi Derneği

Indexing-Abstracting EBSCO INDEX ISLAMICUS

Mammografi Nedir ? Bir mammogram için en ideal zaman meme

mr grıll kozyatağı franchıseetahsin sönmez - Mr.GRILL

Memenin sonografik muayenesinde otomatik hacim - e

Slayt 1 - ESTET.NET