Diyabet Obezite Eğitim Kursu - Anasayfa | Prof. Dr. Muzaffer

Yorumlar

Transkript

Diyabet Obezite Eğitim Kursu - Anasayfa | Prof. Dr. Muzaffer
DİYABETİK AYAK YARALARININ
CERRAHİ TEDAVİSİ
Prof. Dr. Muzaffer Altındaş
Cerrahpaşa Tıp Fak. Plastik Cerrahi A.D.
Türk Diyabet Cemiyeti Konsültan Doktoru
KONU PLANI
„
„
„
„
„
„
„
Konunun onemi
Egitim ve Korunma
Yaranın degerlendirilmesi
Diyabetik ayak izlem formu
Tedavi
500 olgunun analizi
Olgu tartısması
KONUNUN ÖNEMİ
„
Tıbbi Sorunlar
„
Toplumsal Boyut
„
Ekonomik-Sosyal boyut
„
İnsani Boyut
DİYABETİK AYAK TEDAVİSİNDE “TIBBİ
SORUNLAR”
„
NÖROPATİ
„
VASKÜLOPATİ
TIBBİ ZORLUKLAR
•Ayağın anatomik yapısı
•İçerdiği hipovasküler, avasküler
doku bolluğu
„
Ayak ,
28 kemik
eklem
eklem yüzeyi
tendon ve fasya
yağ yastıkcıkları
fibroretiküler
dokulardan oluşur
DİYABETES MELLİTUS(DM)
“TOPLUMSAL BOYUT”
„
„
„
„
*Dünyada
2003 de 194 milyon
2025 de 333 milyon hasta
*Ayak problemleri, diyabetlinin hastaneye
en sık yatış nedenidir.
*Dünyada her 30 saniyede 1 major amp.
*Bütün bacak ampütasyonlarının %70 i
diyabetli hastalarda
*Uluslararası Diyabet Federasyonu verileri
„
İnsan beyni önünde duran engelleri aşma
çabalarıyla evrensel boyutta bilimsel ve
yaratıcı değerlere ulaşmış ve insanlığın
hizmetine sunmuştur
SOSYAL-EKONOMİK BOYUT
„
„
„
Uzun ve kronik bir
hastalığı kabullenme
Bilgi ve bilinç düzeyi
yüksek hasta
Ayak yaralarını tedavi
edecek hekim ve
kuruluşlar
„
A
Z
„
„
Maddi-manevi
kayıplar
Ç
O
Sağlık güvencesi
K
olmayan fakir hasta
Hasta ihmalleri-hekim
hataları
*Diyabetli hastalarda sağlık harcamalarının % 40’ı diyabetik ayakla ilgilidir.
*ABD’de bir amputasyonun maliyeti 30.000-60.000 dolar
Bizde ortalama ayak yarası tedavisi 4.000-5.000 dolar
*Uluslararası Diyabet Federasyonu verileri
İNSANİ BOYUT
„
Böylesine ağır tıbbi, sosyal ve
ekonomik sorunları her
hastayla birebir yaşamak,
onlarla savaşmak ancak insani
duyguların desteği ile
sürdürülebilecek bir iştir.
EĞİTİMİN ÖNEMİ
*Diyabetik ayak yaraları, amputasyonlar önlenebilir
*Amputasyonların %85’i doğru tedavi ile önlenebilir
“Eğitimin, bilmenin, doğru yapmanın, hastalıktan koruma
ve tedavi etmede, diyabetik ayak yarasındaki kadar etkili
olduğu ve hastanın kaderinin bu denli değiştiği bir başka
hastalık yoktur.”
Prof.Dr. M. ALTINDAŞ
İnsan beyninin değerinin iyi anlaşılmadığı
ülkemizde, ayak sağlığını vurgulamaya çalışmanın
ne kadar güç bir iş olduğunun farkındayım.
*Uluslararası Diyabet Federasyonu verileri
KORUNMA
„
Diyabetik ayakta asıl önemli olan
korunmadır
„
Önlemenin, ödemeye(tedaviye) göre her
zaman daha ucuz ve çağdaş bir yol
olduğunu asla unutmamak gerekir.
•Ayağı başa koy!
“Önce ayağa bak!”
•Amputasyonları önle!!
*Uluslararası Diyabet
Federasyonu
*Dünya sağlık örgütü
AYAK MUAYENESİ
„
„
„
„
„
Anamnez
Bulguların doğru analizi
Klinik muayene
Basit ayak grafileri
Pahalı ve komplike
incelemeler gereksiz(CT,
MRI,Sintigrafi,Radyoaktif
incelemeler)
DİYABETİK AYAK YARALARI
„
Birbirinden çok farklı klinik tablolarla
karşımıza çıkar.
„
Doğru bir değerlendirme ile;
„
Yarayı başlatan
nedenler:
tırnak kesme
Uygun olmayan ayakkabı
iğne batması
nasır ile oynama
sıcak tuğla yanığı
„
Mikroorganizmalar
ın giriş yeri,
yayılma yolları ve
yayılma hızı,
„
Enfeksiyonun ayak
sırtında, ayak
tabanında, alt
bacak bölgesinde
yayılma derecesi,
„
Enfeksiyonun ayak
tabanındaki
potansiyel
boşluklar ile
ilişkisi,
„
„
Enfeksiyonun dolaşımı
zayıf hipovasküler
dokularda(braditrop
doku) yaptığı tahribat,
Nekrozun
makroskopik ve
mikroskopik boyutu,
„
Ayakta lenfanjit,
yumuşak doku
nekrozu,
osteomiyelit, artrit,
fasiit,tendinit ve
abse gibi farklı
yaklaşım
gerektiren
bulgular,
„
Yara ve
enfeksiyona
organizmanın
verdiği yanıt,
„
Ayakta arterial ve
venöz kan akımının
durumu,
„
Alt ekstremitede
nöropatinin
derecesi,
Charcot ayağı
„
Tedavinin her
aşamasında
yaranın yeniden
değerlendirilmesi
ve yeni bulgulara
ulaşılması
„
„
Özetle, diyabetik ayak yaralarının doğru
değerlendirilmesi, bulguların doğru analizi ve
bunlara dayalı tedavi sürecinin her aşaması,
yüksek düzeyde uzmanlık, bilgi ve deneyim
gerektirir.
Bu sadece her türlü yarayı görme ve tedavi etme
olanakları içinde yetişmiş ve ayak yaraları
konusunda deneyim kazanmış cerrahi branşların
yürütebileceği bir iştir.
*“İzlem formu” na dayalı
500 Hastanın Analizi
1999 – 2004
378 hasta
2004 – 2006
122 hasta
*Türk Plastik,Rekonstrüktif Cerrahi Dergisi (baskıda)
25 Yılda tedavi edilen hasta
sayısı
4000-5000
500 Hastanın Analizi
1999 – 2004
378 hasta
2004 – 2006
122 hasta
Değerlendirme Sonuçları (n:500)
Yaş Ortalaması………………………62.3 yıl
Erkek……………………………%67 (n:335)
Kadın……………………………%33 (n:165)
Ortalama diyabet yaşı…………………..17 yıl
- Tip I diyabet……………………..%3 (n:16)
- Tip II diyabet……………….....%97 (n:484)
Lezyonun Ayak Lokalizasyonu
Ön ayak………………….%77 (n=387)
Orta ayak…………………..%7 (n=36)
Arka ayak………………… %9 (n=43)
Kombine…………………..%7 (n=34)
Doku Tutulumu (n:500)
Sadece yumuşak doku……………………...%11
(n:55)
Yumuşak doku + Eklem……………………..%1
(n:5)
Yumuşak doku + Kemik…………………...%8
(n:40)
Yumuşak doku + Eklem + Kemik………...%80
(400)
Yara ve Enfeksiyonun Seyri
(n:500)
Akut (Progresif)…………%43
(n:215)
Subakut……………………%6 (n:30)
Kronik…………………...%51 (n:255)
Damar Muayenesi (n:500)
D. pedis(+) & T. posterior(+)………………%30
(n:150)
D. pedis(+) & T. posterior(-)…………………%13
(n:65)
D. pedis(-)
& T. posterior(+)…………………%8
(n:40)
1 veya 2 nabız (+)……………………………%51 (n:255)
Damar Muayenesi (n:500)
Ayak nabızları(-)……………...%49 (n:245)
Popliteal arter(+)…………………...%63 (n:155)
Popliteal arter(-)…………………….%37 (n:90)
Femoral art.(+)…………………………………%83
(n:75)
Femoral art.(-)……………………………..%17 (n:15)
Damar Muayenesi (n:500)
Kesik kesik topallama……………%32
(n:115)
İstirahat ağrısı…………………….%15 (n:75)
Yaranın Nedenleri
Nörotrofik Ülser……………………%39 (n:195)
Travma………………………………%15 (n:75)
Yanık…………………………………%11 (n:55)
Uygunsuz Ayakkabı………………… %7 (n:35)
Cerrahi Müdahale…………………...…%3 (n:15)
Tespit Edilemedi…………………….%25 (n:125)
Nöropati (%96)
„
Yok
„
Hafif
„
Ciddi
„
Çok ağır
Anestezisiz ameliyat
+
Yanık
%25-30
Ayakta Deformasyonlar
Charcot ayağı.……………………% 4
Pençe ayak
Plantar kavis artması
Hallux valgus
Diğer
TEDAVİ
„
Enerjik lokal yara bakımı
„
Off-loading( travma ve yükü kaldırma)
„
Antibioterapi
DEBRİDMAN
„
„
„
„
„
„
„
Nekrozun ne zaman
debride edileceği
Nekrozun ne boyutta
eksize edileceği
Nekroz ve doku iskemisi
arasındaki ilişki
Debridmana her dokunun
farklı yanıt vermesi
Debridmandan sonra
ortaya çıkacak yeni
nekrozlar
Debridmandan sonra nasıl
bir pansuman yapılacağı
Bir sonraki debridman
(seri debridmanlar)
TEDAVİ
„
Diyabetik ayak hataları affetmez
„
Doğru zamanda doğru hekime başvurmak
doğru tedavide tek şanstır
TEDAVİ
„
Tedavide; “mucize”
yok
„
Umut tacirliğine yer
yok
„
Şarlatanlığa hiç yer
yok
„
Fertleri hukuk, ahlak ve vicdan
doğrultusunda akıl gücünü harekete
geçirememiş toplumlar uygar ülkeler
arasında yer alamazlar, sorunlar yumağı
içinde kalmaya mahkumdurlar.
Trapezoid Yastık
Altı
Altındas M, Cinar C,Kilic
C,Kilic A; A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot
surgery:
surgery:elevation with the trapezoid pillow;
pillow; J Foot Ankle Surg.
Surg. 2006 MarMar-Apr;45(2):134
Apr;45(2):134--5
Altindas M. , Cinar C. , Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow.
J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, 2006.
B - %35 (n:175)
A - %46 (n:230)
C – %19 (n:95)
Altindas M. , Cinar C. , Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow.
J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, 2006.
Parmak Amputasyonu
%14 (n:70)
Postop 3,5 ay
Kenar Ray Amputasyonu
%33.2 (n:166)
Santral Ray Amputasyon
%9.2 (n:47)
Altındas M, Cinar C; Promoting Primary Healing after Ray Amputations in the Diabetic
Foot: The PlantarDermo-Fat Pad Flap; Plast. And Recon. Surg;116;4;1029-1034;2005
Transmetatarsal Amputasyon
%8 (n=40)
Postop. 30 gün
Postop. 1yıl
Artrodez
%3.6 (n:17)
Angulasyon osteotomisi
%1.8 (n:9)
Postop 3 yıl
Lisfrank amputasyonu
Chopart Amputasyonu
%2.4 (n:12)
Chopart Amputasyon
Postop 6 yıl
Boyd Amputasyon
%2.4 (n:12)
Postop. 5 hafta
Postop. 15 ay
Adale Transpozisyon Flebi %1.4 (n:7)
Syme Amputasyon
%1.8 (n:9)
Greft
%23 (n:115)
Flep
Majör Amputasyon: %6.6 (n:33)
1999 - 2004 378 hastada %8,
2004 - 2006 (n:1) 122 hastada %2↓
„
Transtibial Amputasyon
Majör Ampütasyon
„
Transfemoral Amp.
İyileşme süresi (postop.)……...53.5 gün (10-365)
Hastanede kalış süresi……………24.1 gün (1-270)
Tedavi Süresi (n:500)
0-15 gün………………… %13 (n:65)
15-30 gün…………………%21 (n:105) %75
31-60 gün…………………%41 (n:205)
61-120 gün……………… %17 (n:85)
121-180 gün………………………… %4 (n:20)
>180 gün…………………………… %4 (n:20)
%92
Yardımcı Girişimler (n:500)
Damarsal girişim………..%4 (n:20)
HBO……………………%8 (n:40)
Örnek Olgular
Olgu 1
„
E.E. 71y.– Erkek
„
D.M tip 2 – 20 yıl
„
Elektrik müh.Sanayici
„
1999 – Transmet.
Amputasyon
„
Postop. 7 yıl
02.01.2006
„
„
„
„
„
„
Üre: 165
Kreatinin: 1,78
Bilirubin: 1,58
Transaminaz: ↑↑
ATEŞ: Yok
Bakteri: MRSA
İlk 48 saat
6. gün
Kıyamet günü !!!
Ne zaman, Ne Yapılmalı ?
„
„
„
„
İnsizyonlar
Drenajlar
Pansumanlar
Antibiyoterapi
20. gün
13. gün
Major Amp. acil bir girişim midir ??
„
Ne zaman ?
„
Hangi seviyeden ?
„
Nasıl ?
„
DEZARTİKÜLASYON
2. Kıyamet !!!
„
Ateş yok !!!
„
Üre-Kr ↑↑↑
„
Oligüri
„
Bilirubin: 3.1
„
Transaminaz: ↑↑↑
Uylukta
Gram (-) çomak
Nekrotizan
Fasiyitis
„
Yumuşak Dokuların
Nekrotizan Enfeksiyonu
„
„
Bakteri: Acinetobacter
Patoloji:
-Süpüratif Pannikülit-
fasiit
- Adipoz Dokuda Yaygın
Likefaksiyon Nekrozu
Tedavi
„
İnsizyonlar
„
Pansumanlar
„
Antibiyoterapi
Ne zaman kapatıcı cerrahi girişim ?
Postop. 7. gün
POSTOP 1. AY
POSTOP 2.5 AY
Olgu 2
„
AA,71 y,Erkek
„
DM Tip 2 :8 yıl
„
Yara:3 aydır mevcut
“Ağır iskemik olgu”
HBO: Mart 2006
Postop 7.gün
Postop 15. gün
Postop 2. ay
Postop 2. ay
Olgu 3
„
65 Y, Erkek hasta
„
DM: 8 yıldır mevcut
„
Ülser: 14 aydır mevcut
„
Hastaya alçı uygulandı
Olgu 3
31. gün
Olgu 3
80. gün