Santral Sinir Sistemi Tutulumlu Langerhans Hücreli

Santral Sinir Sistemi Tutulumlu Langerhans Hücreli

Yeni TÕp Dergisi 2013;30:204-206
Olgu sunumu
Santral Sinir Sistemi Tutulumlu Langerhans Hücreli
Histiositozis ve Rathke Kleft Kisti: Bir Olgu
(Langerhans cell histiocytosis is associated with central nervous system disease and Rathke
cleft cyst: A case)
Mehmet BOYRAZ
Turgut Özal Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bölümü, ANKARA
ÖZET
Çocukluklarda kalÕnlaúmÕú hipofiz sapÕ ile iliúkili santral
diabetes insipidusa neden olan durumlarÕn tanÕsÕ zordur.
Langerhans hücreli histiyositozis bunun nadir nedenidir.
Onbeú yaúÕndaki erkek çocuk, 6 aydÕr süren çok su içme
ve sÕk idrara çÕkma yakÕnmalarÕyla klini÷imize baúvurdu
ve hipofiz sapÕnda kalÕnlaúma bulundu. ølk baúta
langerhans hücreli histiyositozis tanÕsÕ için ek bulgular
yoktu. Dokuz ay sonra kafa grafisinde litik lezyon
görüldü ve langerhans hücreli histiyositozis tanÕsÕ kondu.
Burada olgumuz sebebiyle, langerhans hücreli histiyositozis tanÕsÕnda seri takip ve manyetik rezonans
görüntülemenin önemi ve santral diyabetes insipidusa
eúlik eden hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ bulunan olgularda
klinik izlemin önemi vurgulanmaktadÕr. Rathke kleft
kistleri hipofizin nadir rastlanan lezyonlarÕdÕr. Bu kistler
genellikle iyi huylu olup, hormonal ve görme bozukluklarÕn önemli bir nedenidir. Klinik olarak üç temel özellik
gösterirler: Baú a÷rÕsÕ, endokrin bozukluk, görmede
kayÕp. En sÕk görülen hormonal bozukluk hiperprolaktinemi, gonadotropin yetersizli÷i, panhipopitüitarizm,
hipotiroidi ve hipokortizolizmdir. Bu olguda rathke kleft
kisti, langerhans hücreli histiyositozise neden olan hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ ile birlikte görülmüú olup, daha önce
bildirilmemesi nedeniyle ilgili literatürlerle tartÕúÕlmÕútÕr.
ABSTRACT
Central diabetes insipidus associated with a thickened
pituitary stalk is a diagnostic challenge in the pediatric
population. Langerhans cell histiocytosis is a rare cause
of this entity. 15-year-old male child presented with
central diabetes insipidus of 6-month duration,
associated with a thickened pituitary stalk. The etiology
for the same remained elusive as the patient had no
other manifestation to suggest langerhans cell
histiocytosis. Nine month later, lytic lesion was detected
in X-ray head. The present case highlights the need for
serial follow-up and MR imaging that led to a diagnosis
of langerhans cell histiocytosis. Rathke cleft cyst are
benign but they are important causes of endocrine and
visual symptoms. They are small and asymptomatic but
they may also be symptomatic. Clinically they have
three major features: headache, endocrine abnormality
and visual loss. The most frequent abnormalities are
hyperprolactinemia, gonadotropin insufficiency, panhypopituitarism, hypothyroidism and hypocortisolism. In
this article we discuss a case of langerhans cell
histiocytosis accompanied by rathke cleft cyst.
Key Words: Childhood; diabetes insipidus; thickened
pituitary stalk; langerhans cell histiocytosis
Anahtar Kelimeler: Çocukluk ça÷Õ; diyabetes insipidus;
hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ; langerhans hücreli histiositozis
GøRøù
Çocukluk ça÷Õnda, kalÕnlaúmÕú hipofiz sapÕ ile
iliúkili santral diabetes insipidus (SDø) ile seyreden
en yaygÕn durumlar; langerhans hücreli histiositozis (LHH), santral sinir sistemi tümörleri, granülomatöz lezyonlar ve hipofizin otoimmün bozukluklarÕdÕr. Langerhans hücreli histiositozis ender
olmakla birlikte hem eriúkinlerde hem çocuklarda
histiositik hastalÕklarÕn en sÕk görülenidir1,2.
Langerhans hücreli histiositozisde en yaygÕn
tutulum kemiktedir. Olgumuzda da oldu÷u gibi
sÕklÕkla kafa ve yüz kemikleri tutulur. Lezyonlar
kafa röntgeninde tipik ”zÕmba ile yapÕlmÕú delik”
görüntüsüne sahiptir. Diabetes insipidus (Dø) santral sinir sistemi tutulumunun erken bir göstergesidir.
YazÕúma adresi:
Dr. Mehmet BOYRAZ
Turgut Özal Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim DalÕ, Ankara
e-mail: [email protected]
YazÕnÕn geldi÷i tarih
: 08.02.2013
YayÕna kabul tarihi
: 26.02.2013
204
TanÕda en yardÕmcÕ ve güvenilir yöntem hipofizin
manyetik rezonans (MR) ile görüntülenmesidir.
Tutulum, MR’da, hipofiz sapÕnda kalÕnlaúma ile
kendini gösterebilir ayrÕca hipofizde parlak noktanÕn kaybÕ, hipofiz hacminde geniúleme veya yer
kaplayÕcÕ lezyon gibi görüntülere de yol açabilir1.
Rathke kleft kistleri (RKK) nadir ve iyi huylu
olsalar da hormonal ve görme bozukluklarÕnÕn
önemli bir nedenidir. Genellikle küçük ve asemptomatiktir fakat bazen semptomatik olabilirler3.
Endokrin rahatsÕzlÕk vakalarÕn %50’sinde görülen en yaygÕn özelliktir. En sÕk görülen hormonal
bozukluk hiperprolaktinemi, daha sonra gonadotropin yetersizli÷i, panhipopitüitarizm, hipotiroidi ve
hipokortizolizmdir4,5. Burada baú a÷rÕsÕ, görme
bozuklu÷u, çok su içme, sÕk idrara çÕkma yakÕnmasÕyla baúvuran RKK’ne ba÷lÕ hiperprolaktineminin
eúlik etti÷i LHH olgusu radyolojik bulgularÕ ile
birlikte sunulmuútur.
M. Boyraz
OLGU
Onbeú yaúÕnda erkek hasta, son altÕ aydÕr altÕ
aydÕr çok su içme, sÕk idrara çÕkma, hemen hemen
her gün baú a÷rÕsÕ úikayeti ve görme bozuklu÷u
úikayetleri ile klini÷imize baúvurdu. Noktüri ile
birlikte 6-8 l/gün idrar çÕkarma öyküsü mevcuttu.
Fizik muayenede boy 169,2 cm (47 persentil),
vücut a÷ÕrlÕ÷Õ 42,1 kg (4 persentil), testis boyutlarÕ
sa÷:15 ml/sol:20 ml, penis boyutu 9,5x2,5 cm
olup, pubik kÕllanma Tanner evre III ve aksiller
kÕllanma mevcuttu. Nörolojik defisit yoktu. Görme
alanÕ ölçümünde bilateral temporal görme alanÕ
defekti mevcuttu. Di÷er sistem muayeneleri normaldi. Özgeçmiúinde travma, otoimmünite ve
tüberküloz öyküsü, eklem a÷rÕsÕ ve deformitesi
yoktu. Rastgele idrar osmolalitesi 77,00 mOsm/kg
ölçüldü ve idrar özgül a÷ÕrlÕ÷Õ 1001 idi. Diabetes
insipidus ön tanÕsÕyla yapÕlan su kÕsÕtlama testine
yanÕt alÕnamadÕ. Santral diabetes insipidus tanÕsÕyla yapÕlan MR görüntülemede kontrast madde
verilmesi sonucu düzgün kalÕnlaúmÕú hipofiz sapÕ
gösterildi. Hipofiz gland sap kalÕnlÕ÷Õ transvers çapÕ
9 mm olarak ölçüldü ve gland santral kesimde
10x7 mm boyutunda T1A kesitlerde hiperintens
olarak izlenen nodüler lezyon RKK ile uyumlu
bulundu (Resim 1). Baúka kranial patoloji saptanmadÕ. LHH ön tanÕsÕyla yapÕlan kafa grafileri ve
kemik sintigrafisi normaldi.
Resim 1. Olgunun ilk baúvurusunda hipofiz MR’da
hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ ve rathke kleft kisti
Antidiüretik hormon düzeyi 0,30 pg/mL idi.
Serum total koryonik gonadotropin (HCG) ve 1,25
(OH) vitamin D3 normal sÕnÕrlardaydÕ. Ön hipofiz
hormon profilinden, kortizol: 23 mg/dL, ACTH:
75,6 pg/ml, FSH: 1,6 mIU/ ml, LH: 1,1 mIU/ml,
prolaktin: 94,7 ng/ml, TSH: 3,10 mIU/ml ve GH:
0,7 ng/mL idi. Lomber beyin omurilik sÕvÕsÕ sitolojisi ve HCG düzeyi normaldi. KapsamlÕ araútÕrmaya
ra÷men, SDø ve kalÕnlaúmÕú infundibulum için
tanÕmlanmÕú bir neden bulunamadÕ. Santral diabetes insipidus için nazal desmopressin, hiperprolaktinemi için dopamin agonisti tedavisi uygulandÕ. Üç
ay sonraki takibinde, hastalÕ÷Õn ilerlemesini tespit
etmek için yapÕlan nörolojik, oftalmolojik muayeneler
ve radyolojik tetkikler normaldi. Dokuz ay sonraki
kontrolünde çekilen direkt lateral kafa grafisinde
litik kemik lezyonu izlendi (Resim 2). Bu aúamada,
kilo kaybÕ, ateú, uyuúukluk ve deri döküntüleri
yoktu ve fizik muayenede hepatosplenomegali ve
lenfadenopati tespit edilmedi.
Hipofiz MR’da hipofiz sapÕ kalÕnlÕ÷Õ boyutunda
önceki kontrole göre fark yoktu fakat RKK boyutu
7x5 mm ye gerilemiúti. Akci÷er grafisinde ve
iskelet sistemi taramasÕnda herhangi bir lezyon
görülemedi. Hastaya bu bulgularla ilk baúvurudan
dokuz ay sonra LHH ön tanÕsÕ konarak ileri tetkik
ve tedavi amacÕyla onkoloji bölümüne yönlendirildi.
Resim 2. Olgunun 9. ay kontrolünde direkt lateral kafa
grafisinde zÕmba ile delinmiú gibi görülen litik kemik
lezyonu
TARTIùMA
Santral diabetes insipidusun nedenlerinden biri
olan hipofiz sap kalÕnlaúmasÕna çeúitli infiltratif
hastalÕklar sebep olabilir. Hipofiz sap kalÕnlaúmasÕnÕn nedeni %50 olguda idiyopatik olmasÕna ra÷men, di÷er sÕk görülen nedenlerden biri LHH’dir2.
AyÕrÕcÕ tanÕda MR bulgularÕ temelinde kesin
etyolojiyi belirlemek zordur. Germinom ve kraniyofarenjiyomlar, hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ ve ön
hipofiz hormon eksikli÷iyle kendilerini gösteren
hÕzlÕ geliúen tümörlerdir. Bu yüzden hipofiz sapÕnÕn
kalÕnlaúmasÕ ile kendini gösteren durumlarÕn
teúhisinde radyolojik seri taramalar önemlidir.
Santral diabetes insipidusta etyolojik nedeni
tespit sÕrasÕnda, baúta hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ
görülemeyebilir. Kesin bir tanÕya ulaúmak için bu
hastalarÕn seri görüntülemeleri yapÕlmalÕ ve mutlaka yakÕn takip edilmeleri gerekir2. Olgumuzda
oldu÷u gibi LHH’da Dø yakÕnmalarÕyla baúvuran ve
MR’da hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ tespit edilen
vakalarda ilk aúamada tanÕ zor olabilir. Santral
diabetes insipidus di÷er birçok sistem tutulumundan önce veya sonra görülebilir. Olgumuzda da ilk
baúvuru esnasÕnda sistemik bir tutulum yoktu.
Langerhans hücreli histiositozis monosit-makrofaj sistemi aktivasyonu ile karakterize nadir
görülen bir hastalÕktÕr. Merkezi sinir sistemi tutulumu, LHH vakalarÕnda %16 olarak rapor edilmiútir6. Beyinde en sÕk tutulum yeri hipotalamo-
205
M. Boyraz
hipofizer akstÕr. Santral diabetes insipidus en
yaygÕn görülen durumdur ve vakalarÕn %25'inde
görülür7,8. Olgumuzda ilk tutulan yer santral sinir
sistemiydi ve bize baúta Dø yakÕnmalarÕyla baúvurmuútu. Sonraki en sÕk endokrinopati olgularÕn
%10'unda görülen GH (büyüme hormonu) eksikli÷idir9. Olgumuzda GH eksikli÷i yoktu.
Langerhans hücreli histiositozis ile iliúkili di÷er
santral sinir sistemi tutulumu olan nöro-dejeneratif lezyonlar, klinik olarak sessiz olabilir veya
titreme, yürüme bozuklu÷u, di÷er biliúsel bozukluk
ve hatta psikoza yol açabilir10. Manyetik rezonans
T1A görüntülerde hastalÕ÷Õn radyolojik bulgularÕ
tespit edilebilir. Manyetik rezonansda olgumuzda
da oldu÷u gibi hipofiz sapÕnda 3 mm den fazla
kalÕnlaúma ve ADH depo granüllerin kaybÕ anlamÕna gelen posterior hipofiz fizyolojik hiperintensitesi
yoklu÷u görülebilir11. Langerhans hücreli histiositoziste MSS tutulumu, hipotalamus ve hipofizde
yer kaplayÕcÕ tümoral lezyonlar olarak da kendini
gösterebilir. Di÷er sÕk görülen radyolojik bulgular;
serebellumda patolojik de÷iúiklikler, T2A görüntülerde bazal ganglionlar ve ponsta hiperintens ve
T1A görüntülerde hiperintens veya hipointens
sinyal de÷iúiklikleridir.
Langerhans hücreli histiositozis tedavisi zordur
ve tek bir tedavi yöntemi bu hastalÕkta kanÕtlanamamÕútÕr. Santral diabetes insipidus, genellikle
kalÕcÕ ve ömür boyu vazopressin tedavisi gerektirir. Aktif bir lezyon varsa kemoterapi ile tedavi
edilir.
Rathke kleft kisti, rathke yarÕ÷Õ kalÕntÕlarÕndan
yani stomadeum kökünün rostral invajinasyonundan oluúmaktadÕr12,13. Rathke yarÕ÷ÕnÕn hücre hattÕ
ve sekresyonlarÕnÕn hÕzlÕ artÕúÕ nedeniyle zarar
görüúü ön ve orta loblar arasÕnda kistlerin oluúmasÕna neden olabilir14. RKK oluúumuyla ilgili
di÷er teoriler nöroepitelyal dokular ya da ters
metaplazi yoluyla anterior pitüiter hücrelerdir15.
Rathke kleft kisti kraniofaenjial kanal boyunca
yerleúen skuamöz hücrelerden kaynaklanabilir. Bu
da, bu bölgede basit RKK’den kompleks kraniofarenjiomlara kadar uzanan bir kistik lezyon
spektrumu ortaya çÕkarabilir13. Genellikle görülen
semptomlar, endokrin rahatsÕzlÕklar, baú a÷rÕsÕ ve
görme bozukluklarÕdÕr. Aseptik menenjit, abse,
sfenoid sinüzit, boú sella sendromu, kalsifikasyon
ve hemorajik transformasyon gibi tablolar da
geliúebilmektedir5,16. Olgumuzda karúÕlaútÕ÷ÕmÕz
semptomlar görme bozuklu÷u ve baú a÷rÕsÕ idi.
Preoperatif dönemde hormonal incelemelerde
olgularÕn %46’sÕnda bir ya da birden fazla hormonal bozukluk saptandÕ÷Õ bildirilmiútir. Bunlardan en
sÕk görülen hiperprolaktinemi ve daha sonra
gonadotropin
yetersizli÷i,
panhipopitüitarizm,
hipotiroidi ve hipokortizolizmdir14.
Olgumuzda hiperprolaktinemi mevcuttu. Rathke
kleft kisti ayÕrÕcÕ tanÕsÕnda kraniofarenjioma aklÕmÕza gelmesi gereken ilk lezyondur. Kraniofarenjioma genellikle çocukluk ve genç eriúkin hastalÕ÷ÕdÕr. Görüntülemelerde bu ikisinin ayÕrÕmÕnÕ
yapmak her zaman kolay de÷ildir4,17. Her ikisinin
ayÕrÕmÕ önemlidir çünkü kraniofarenjioma daha
agresif seyre sahiptir ve nüks oranÕ RKK’ne göre
daha fazladÕr16.
Olgumuzda kist boyutlarÕ kraniyofarenjiomdan
farklÕ olarak bir sonraki kontrolde gerilemiúti.
Sonuç olarak, literatürde daha önce RKK’nin
neden oldu÷u hiperprolaktinemi ve LHH’un ilk bulgusu olan hipofiz sap kalÕnlaúmasÕna ba÷lÕ SDø
birlikteli÷i bildirilmemiútir. Santral diabetes insipidus çocukluk döneminde geniú bir etiyolojik da÷ÕlÕm göstermektedir. Son zamanlarda yapÕlan
yayÕnlar, olgumuzda oldu÷u gibi infindibular kalÕnlaúmanÕn, LHH’un, merkezi sinir sisteminde ilk
infiltratif lezyon olabilece÷ini belirtmektedir.
ÇÕkar çatÕúmasÕ beyanÕ bulunmamaktadÕr.
REFERANSLAR
1. Prayer D, Grois N, Prosch H, Gadner H, Barkovich AJ. MR imaging
presentation of intracranial disease associated with Langerhans cell
histiocytosis. Am J Neuroradiol 2004;25:880-91.
2. Leger J, Velasquez A, Garel C, Hassan M, Czernichow P. Thickened
pituitary stalk on magnetic resonance imaging in children with central
diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1954-60.
3. Yoshida J, Kobayashi T, Kageyama N, Kanazaki M. Symptomatic
Rathke’s kleft cyst: Morphological study with light and electron microscopy
and tissue culture. J Neurosurg 1977;47:451-58.
4. Baskin DS, Wilson CB: Transsphenoidal treatment of nonneoplastic
intrasellar cysts: A report of 38 cases. J. Neurosurg 1984;60:8-13.
5. Ross DA, Norman D, Wilson CB: Radiologic characteristics and
results of surgical management of Rathke’s cysts in 43 patients.
Neurosurgery 1992;30:173-79.
6. Kramer TR, Noecker RJ, Miller JM, Clark LC. Langerhans cell
histiocytosis with orbital involvement. Am J Ophthalmol 1997;124:814-24.
7. Hoover KB, Rosenthal DI, Mankin H. Langerhans cell histiocytosis.
Skeletal Radiol 2007;36:95-104.
8. Nanduri VR, Bareille P, Pritchard J, Stanhope R. Growth and
endocrine disorders in multisystem Langerhans' cell histiocytosis. Clin
Endocrinol (Oxf) 2000;53:509-15.
9. Grois N, Flucher-Wolfram B, Heitger A, Mostbeck GH, Hofmann J,
Gadner H. Diabetes insipidus in Langerhans cell histiocytosis: Results from
the DAL-HX 83 study. Med Pediatr Oncol 1995;24:248-56.
206
10. Saatci I, Baskan O, Haliloglu M, Aydingoz U. Cerebellar and basal
ganglion involvement in Langerhans cell histiocytosis. Neuroradiology
1999;41:443-46.
11. Tien R, Kucharczyk J, Kucharczyk W. MR imaging of the brain in
patients with diabetes insipidus. AJNR Am J Neuroradiol 1991;128:533-42.
12. Barrow DL, Spector RH, Takei Y, Tindall GT. Symptomatic Rathkes
kleft cysts located entirely in the suprasellar region: Review of diagnosis,
management and pathogenesis. Neurosurgery 1985;16:766-72.
13. Sumida M, Migita K, Tominaga A, Iida K, Kurisiu K. Concomitant
pituitary adenoma and Rathkes cleft cyst. Neuroradiology 2001;43:755-59.
14. Saeki N, Sunami K, Sugaya Y, Yamaura A: MRI findings and clinical
manifestations in Rathke's cleft cyst. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:
1055-61.
15. Cohen AR, Cooper PR, Kupersmith MJ, Flamm ES, Ransokoff J:
Visual recovery after transsphenoidal removal of pituitary adenomas.
Neurosurgery 1985;17:446-52.
16. Naiken VS , Tellen M , Merance DR: Pituitary cyst of Rathkes kleft
origin with hypopituitarism. J Neurosurg 1961;18:703-706.
17. Matsushima T, Fukui M , Fujii K, Kinoshita K, Yamakawa Y:
Epithelial cells in symptomatic Rathkes kleft cysts. Alight and electronmicroskopic study. Surg Neurol 1988;30:197-203.