İLERİ YAŞ DEPRESYONLARDA tTMU ve QEEG - e

İLERİ YAŞ DEPRESYONLARDA tTMU ve QEEG - e

İLERİ YAŞ DEPRESYONLARDA tTMU
ve QEEG Birlikte Kullanım
Prof. Dr. Nevzat Tarhan
Üsküdar Üniversitesi NPİSTANBUL Hastanesi
Geropsikiyatri 14-16 Ekim 2011 İstanbul
rTMS gives short pulses of magnetic energy to Limbic system structures
tTMU nedir?
Yalıtılmış bobinlerin saç
derisinden elektrik akımı
meydana getirmesi
Manyetik vuruşların gücü
yaklaşık 1,5 Tesla
alanında
Kafatasının üzerinden 23 cm engelsiz
geçmektedir.
İstenilen lokal ve distal
etki sinir devresi
üzerinden yapılır.
Tek vuruş ya da
tekrarlanabilen diziler
halinde vuruşlar.
Hedef alan genellikle
Sol Prefrontal
Korteks'dir. Ancak
tedavi edilen duruma
göre değişir.
Aralıklı, devirli, vuruşlu
uyarımlar, 5-35 dakika
arasındaki seanslarda
gerçekleşir.
Uyarılar uyanıkken
verilir.
Odaksal uyarımlarda
nöbet oluşmaz.
HAYVAN DENEYLERİNDE
Hayvan modellerinde TMU ile serotonerjik etki
gösterilmiştir.
Önbeyinden serotonin üretimini artırır ve
reseptör fonksiyonunu düzenler.
TMU sonrası hayvanlarda «porsolt» zorlu yüzme
testinde dokularda serotonin artımı biçimde
olumlu etki izlenir.
1-Sol DPFC de uyarım yapıldığında paralimbik ve
prefrontal kan akımında artış izlenir.
2-Depresyonda akut duygudurum ile birlikte TSH
artışı izlenir.
3-TMU sonrası Dexametazon Supresyon Testi
normalleşir.
4-TMU seanslarından sonra serum TSH'da akut
değişiklik izlenir.
Szuba MP, O’Reardon JP ve ark, Biol Psy 50;2227, 2001.
İNSAN ÇALIŞMALARINDA
*
FDA 2008 Onay ve 2010 Guideline ‘e
göre
 Araştırma sonuçlarına göre TMU güvenlidir.
TMU etkinliği EKT’den daha düşüktür
 Risk/Fayda oranında TMU ve EKT nin eşitliği
konusunda karar birliği oluşmamıştır.
Genel anlamda; tek merkezli,
küçük örneklem çalışmaları eş değer
oldukları göstermiştir.
TMU psikotik depresyonda daha az
etkilidir.
TMU kognitif yan etkiler açısından
daha güvenlidir.
Eranti ve ark. (2007), çok
merkezli çalışmada (n=64) EKT’nin,
ilaç+TMU’dan daha üstün olduğunu
göstermiş.
EKT % 82 bilateral uygulanmış,
güç sabit değil, uygulayıcı seçmiş.
TMU %110 MT, 10 Hz, 3 haftada 15
seans, 15000 pulse toplam.
Remisyon oranları EKT: %59, TMU:
%17 (p= 0.006)
Eranti et al. Am J Psych 2007, 164: 73-81.
FDA tarafından onaylanan TMU’nun
avantajları
1. İnvasiv olmayan prosedür
2. EKT’ye kıyasen, anestezi gerektirmeyen, uyanma odası ve hemşire
gerektirmeyen, süreçte uyanık olan ve seans sonrası hemen işlevselliğine
kavuşan hastalar.
3. Tolere edilebilirliği yüksek, hatta ilaçtan daha iyi tolere ediliyor
4. Stigma ve korku olmadan, yüksek hasta kabul edilebilirliliği
5. Haftada 5 seans uygulamanın bir özelliği olmayabilir
6. Önemli olan zaman yayılmış toplam vuru sayısıdır.
7. Haftada 2 seans EKT ile haftada 3 seans eşittir.
8. Son araştırmalar gösteriyor ki, haftada 3 kez uygulanan TMU, ilaca ilave
bir tedavi olarak etkilidir.
9. Stroke sonrası depresyonda ve vasküler depresyonda da etkili
olabileceğini düşündüren çalışmalar vardır.
APA 2008
TMU’nun Dezavantajları
1. Yoğun zaman ve emek; haftada 5 seans
2. Tedaviye dirençli depresyonda 20-30 seans
gereklidir.
3. Genellikle sigorta tarafından karşılanmaz
4. Akut faydalar uzun vadede devam
etmeyebilir.
5. Genç yaşta ileri yaşa göre daha etkili
olduğuna dair bilgiler vardır.
APA 2008
‘Response’ (HAMD %50 ve üstü düşüş)
‘Remisson’ (HAMD <8)
“Tedaviye Dirençli Depresyon Grubu”
Depresyonda
QEEG bulguları

*

EEG Allfa Power asimetrisi,Sag ve sol
Hemisferik bölgesel asimetri anomalitesi vardır.
[Pop-jordanova et al 2005]
Sağ Hemisferde ,Alfa ve Teta bandlarında
«power densities» yükselmesi sıklıkla rastlanır
* [Ricardo-Garcell et al 2009]

Bunlara ragmen depresyon ve emosyona özgü
olabilacak frontal asimetri bulunamadı.[Reid et
al 1998].

Bazı çalışmalarda hem saglıklı hemde hasta
grubda Frontal EEG asimetrisi
bulundu.[Debener et al 2000].

EEG Alfa asimetrisi Depresyon şiddeti ve klinik
durumu ile anlamlı anlamlı degişiklik kanıtı
vermedi.[Allen et al 2004].
Depresyonda QEEG bulguları 2
Depresyonda EEG Frekans
bandlarında «Coherence values»
azalması rastlandı.
[Knott et al 2001]
Depresif hastalarda EEG Beta
bandında ,Absolut güç ve Relatif güç
arasında anlamlı fark görüldü.
[Knott et al 2001]
İnterhemisferik
Koherans
-Amitriptiline cevap veren depresyon grubu hastalarda posterior Alfa
yükseldi. (Ulrich et al, 1986)
-Fluoxetin’e cevap veren hastalarda cevap vermeyenlere göre Alfa güçü
yüksek çıktı.(Bruder et al, 2001)
-SSRI
lara cevap veren hastalarda cevap vermeyenlere göre «Alfa
asimetrisinin varlığı» daha az sağ posterior kortikal aktivitesinin varlığını
göstermektedir.Tedavi öncesi Teta güç düşüklüğü(Knott et al., 1996),
İlaca başladıktan sonra 48 saat 2 hafta aralığında Teta «Cordance»
azalması anlamlı olarak bulundu.Cook et al., 2002; Bares et al., 2007
Tedavi sonucunu tahminde
QEEG
Zayıf
tedavi yanıtında Teta ve Delta yüksekliği (Knott et al., 2000).
Fz Teta
güç ölçümünde anlamlı prediktör elektroddur.(Knott et al., 1996).
Bununla
birlikte (Spronk et al (2010) Aksi yönde bulgularda gösterildi.Yüksek tedavi
öncesi Teta varlığı durumunda depresif sempyomlarda daha yüksek azalma rastlanıldı.
Yüksek Teta
aktivitesi temel aktivite olarak ACG un yüksek aktivasyon belirtisi olarak
yorumlanmalıdır. (Pizzagalli et al., 2001)
-Yavaş
Beta band ında Beta güç düşüklüğü ,daha yüksek «interhemispheric Beta
coherences» varlığı. (Knott et al., 2000),
«Rostral
anterior cingulate» da Teta güç yüksekliği
(Pizzagalli et al., 2001)
Tedavi sonucunu tahminde
QEEG -2
*«Cordance» bir QEEG değerlendirme
yöntemidir.
*Total normatif EEG spektrumu içindeki «Absolut
power» –ilgili elektrodun frekans bandı güç
miktarı- ve «Relative power» –total spektrum
içindeki nisbi güç oranı- arasındaki tamamlayıcı
kombinasyonu ölçers (Leuchter et al., 1994a).
‘Cordance’ nedir?
*
CORDANCE(s,f)=(ANORM(s,f)_0.5)+ (RNORM(s,f) _0.5)
Electrode site
Frequency band
Normalized
absolute power
Normalized
relative power
If the site is discordant associated with white-matter
lesions, cordance is negative,
If the site is concordant, cordance is positive.
(Leuchter et al., 1994a)
10th cWFSBP, Jun.2011, Prague
DEPRESYONDA «Cordance»
Cordance değerleri bölgesel kan akımı ile korelasyon gösterir ve diğer beyin
görüntüleme teknikleri ile birlikte benzer kavramsal çerçevede değerlendirilmelidir.
(Leuchter et al., 1999; Cook, 2008)
Depresif hastalarda PFC ve ACG da benzer perfüzyon ve metabolik aktivite
değerleri vermektedir. (Drevets, 1998; Mayberg et al., 2000)
Nortriptyline and citalopram tedavilerinde ACG da yüksek tedavi öncesi Teta
aktivitesi klinik cevapla anlamlı bağlantılı bulunmuştur.(Asada et al., 1999; Mulert et al.,
2007; Pizzagalli et al., 2001)
Knott et al. İmipramin tedavisinde ,cevap veren grubda daha «fazla alfa daha az teta»
sonucu anlamlı derecede cevap vermeyen gruba göre yüksek buldular.
Nortriptiline cevap verenlerde «Teta frekans range», ACG da , kaynak yoğunluğu
olarak yüksek bulundu. (Pizzagalli et al., 2001).
•
•
•
A reduction of prefrontal QEEG theta
cordance values after 1 or 2 weeks of
treatment with selective serotonin reuptake
inhibitors (SSRI) and selective serotonin–
norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI)
can predict clinical response to an 8-week
treatment. (Cook & Leuchter, 2001; Cook et
al., 2002; Cook et al., 2005).
These changes were different from those
observed in placebo responders (Leuchter
et al., 2002).
The reduction of prefrontal QEEG
cordance value in theta frequency band
after one week of bupropion treatment
predicted clinical response to a 4-week
treatment (Bares et al 2010).
•
Cordance values are correlated with
regional cerebral blood flow, findings with
this measure could be interpreted within
the same conceptual framework as other
functional neuroimaging studies. (Leuchter et
al., 1999; Cook, 2008)
•
•
An abnormal pattern of metabolism or
perfusion in the prefrontal cortex and the
anterior cingulate was found in depressed
patients (Drevets, 1998; Mayberg et al., 2000)
Higher pretreatment theta activity of the
anterior cingulate was associated with
clinical response to nortriptyline and
citalopram treatment (Asada et al., 1999;
Mulert et al., 2007; Pizzagalli et al., 2001)
Knott et al. found that depressed patients who
responded to imipramine showed a trend for
more alpha but had significantly less theta
compared with nonresponders.
Cook et al. did not find pretreatment
differences between fluoxetine responders and
nonresponders in theta but did find group
differences in “cordance.”
There is an increased current source density in
the anterior cingulate cortex in responders to
nortriptylin in the theta-frequency range
(Pizzagalli et al., 2001).
•
•
•
A reduction of prefrontal QEEG theta
cordance values after 1 or 2 weeks of
treatment with selective serotonin reuptake
inhibitors (SSRI) and selective serotonin–
norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI)
can predict clinical response to an 8-week
treatment. (Cook & Leuchter, 2001; Cook et
al., 2002; Cook et al., 2005).
These changes were different from those
observed in placebo responders (Leuchter
et al., 2002).
The reduction of prefrontal QEEG
cordance value in theta frequency band
after one week of bupropion treatment
predicted clinical response to a 4-week
treatment (Bares et al 2010).
Tedavi Öncesi QEEG verilerinin tTMU da tedavi
tahmininde kullanılması çalışması






Çalışma açık çalışma olarak düzenlendi.
Bütün deneklere «25 Hz rTMS over the left DLPFC,
at 110% MT, 30 trains of 2 seconds, each train being
20 times at 30-second intervals.» uygulandı.
Aynı anda SSRI kullanıldı.
Hamilton Depresyon Skalası, 20 seansın öncesinde ve
sonucunda alındı.
Tedavi öncesi ve sonras ı QEEG alındı.
«Exclusion: Paroxysmal EEG, comorbidity. «
*tTMU ve QEEG ile tedavi
tahmini
Sağ
ve sol dorsolateral prefrontal cortex de tTMU antidepresan
QEEG özellikleri gösterir[Avery et al 2005], [Fitzgerald et al
2003], [George et al 1997], [George et al 2000], [Klein et al 1999],
[Loo et al 1999].
tTMU
nun manyetik atımları beyin dokusunda hem bitişik
alanların dışında ve hemde bobin in altındaki alanlarda «Neuronal
depolarization» a sebep olur. Keza ilgili network’da da distal etki
ile aynı sonucu doğurur.
(Lisanby and Belmaker, 2000).
Younger
and less treatment resistant patients
seem to respond better to rTMS treatment.
(Fregni et al, 2006)
Patients
with low level therapy resistance,
short depression episode durations, and a high
level of sleep disturbance respond better to
rTMS treatment. (Brakemeier et al., 2007)

Bipolar disorder

Any psychotic symptoms (e.g. depression with
psychotic features or an Axis I psychotic illness)

Dementia, delirium, substance-related disorders

Cluster A or B Axis II disorders

Treatment with electroconvulsive therapy (ECT)
in the prior year.

Any past history of craniotomy, skull fracture,
seizures, or significant neurological illness

Past history of suicidal intent, plan, or attempt.
*
Hastalar
remisyon,responder ve nonresponder olarak üç gruba
ayrıldı.
Response : HAMD skorlar ında 50% azalma olan grup,
Remisyon: HAMD 8 den daha az olan grup remisyon olarak
değerlendirildi.
«EEG
data collected from depressed patients were analyzed using the
Burg Method to obtain Power Spectral Density (PSD) estimations.»
Spektral sonuçlar üç grubda değerledirildi.
Grup A :Remission
Grup B :Responder
Grup C :Non-reponder
Depressed
Patients
Remission
Responder
Non-responder
26 (18/8)
18 (9/9)
29 (19/10)
43,35 ± 15,50
36,17 ± 14,64
41,62 ± 15,39
Pre-treatment HAMD
21,03 ± 4,10
25,00 ± 7,20
23,34 ± 3,66
Post-treatment HAMD
6,11 ± 2,33
11,28 ± 2,80
15,4 ± 2,74
N (male/female): 73
Mean±S.D.Age
Bir
çok seride tTMU esnasında nöbet
bildirilmektedir.(Anderson et al. 2006),
bizim çalışmamızda raslanılmadı.
Duygudurumla ilgili, mani, hipomani gibi
bir yan etki rastlanılmadı.
Prefrontal and frontal bölgelerde ,delta
power teta ile karşılaştırdığında baskın
olarak bulundu.
Bunun için çalışmamızda sadece delta ve
teta power hesaplandı.
*
An example spectra for a randomly selected REMISSION:
EEG Power Spectral Density (PSD) Estimate
Power/frequency (dB/Hz)
-15
-20
-25
-30
DELTA
-35
-40
-45
THETA
-50
-55
0
20
40
60
80
Frequency (Hz)
100
120
10th cWFSBP, Jun.2011, Prague
*Both minimum and maximum values of
delta powers are calculated for all
measurements and,
*PSD intervals were obtained for each group,
*All computations were performed for 16electrode placements,
*Most spectral differences among groups
were observed at frontal regions as shown
with the following figures.
*Results were analysed by visual inspection
*Results 5
10th cWFSBP, Jun.2011, Prague
*Results 6
EEG Spectral intervals in association with delta band
150
A
PSD amplitude
A
B
B
100
50
C
C
0
Fp1
Fp2
10th cWFSBP, Jun.2011, Prague
*
EEG Spectral intervals in association with theta band
PSD amplitude
90
60
A
A
B
B
30
C
C
0
F7
F8
10th cWFSBP, Jun.2011, Prague
*SONUÇ
Remisyon grubunda tedavi öncesi , cevap veren
grubda cevap vermeyen gruba göre, prefrontal alanda
daha yüksek delta aktivitesi anlamlı çıktı.
 tTMU Depresyon vakalarında frontal delta ve teta
yüksekliği varsa iyi yanıt «Prediktör» ü olarak
değerlendirilebilir.
 QEEG’nin Depresyon tTMU tedavisinde «state
marker» değeri olduğu söylenebilir.

10th cWFSBP, Jun.2011, Prague
RESEARCH TEAM
10th cWFSBP, Jun.2011, Prague
*Teşekkürlerimizle…