Pediatrik Radyoterapide Yeni Teknolojinin Yeri

Transkript

Pediatrik Radyoterapide Yeni
Teknolojinin Yeri
Dr. Serap Akyürek
A.Ü.T.F Radyasyon Onkolojisi ABD
PEDİATRİK KANSERLİ OLGULARDA SAĞKALIM ORANLARI
9
Pediatrik RT
KÜR
GEÇ
ETKİLER
Pediatrik RT
Pediatrik Kanserli Hastalarda Mortalite Nedenleri
(5y)
Tm
rekurrensi
Childhood
Cancer
Survivor Study
, N=2823
British
Colombia
Canada
N=181
Piedmont,
İtalyan
N=143
Sekonder
malignite
Kardiak
toksite
Pulmoner
toksite
Diğer
sekeller
%57
%15
%7
%2
%4
%69
%7.7
%4.4
%2.2
%5.5
%62
%12.6
%1.4
NA
%8.4
Pediatrik Kanserli Hastalarda Morbidite
Grade 3-4 komplikasyon
Morbidite relatif risk
Ortopedik problemler
%54
Konjestif kalp yetmezliği
%15.1
Sekonder malignensi
%14.8
Kognitif fonksiyon bozukluğu
%10.4
Koroner arter hastalığı
%10.4
Serebrovasküler olay
%9.3
Böbrek yetmezliği veya dializ
%8.9
İşitme kaybı (cihaz ile düzelmeyen)
%6.3
Görme kaybı
%5.8
Over yetmezliği
%3.5
Oeffinger KC. NEJM 2006
Pediatrik Kanserli Hastalarda RT’ye Bağlı
Morbiditeyi Azaltabilir miyiz??
•
•
•
•
RT den vazgeçilebilir mi?
RT alanları küçülebilir mi?
RT dozu düşürülebilir mi?
Yeni teknolojilerin yeri?
Yeni Yaklaşımlar
• 2 Boyutlu Konvansiyonel RT
•
•
•
•
•
•
3 Boyutlu Konformal RT
Yoğunluk Ayarlı RT
Stereotaktik RT
IORT
Brakiterapi
Proton RT
• Görüntü Kılavuzluğunda RT
• Biyolojik görüntüleme yöntemleri
ile planlama
– PET, FMISO..
– DCE-MR, MRSI…
OAR
PTV
GTV/CTV
2 Boyutlu Konvansiyonel RT
•Kare veya dikdörtgen alanlar
•Üniform olmayan doz dağılım
•Kemik yapılara göre
• Bilgisayar teknolojisinde gelişmeler
• BT ve MR görüntüleme yöntemleri
• RT tedavi planlama sistemlerinde gelişmeler
•İrregüler alan
•Üniform doz dağılımı
İmmobilizasyon
BT Simülasyon
Hedef bölgenin
Belirlenmesi
ve çizimi
Bilgisayarlı
Planlama
Plan Değerlendirme
Kalite kontrol
Tedavi
• Doz yoğunluğu değiştirilerek
– Normal dokuların daha iyi korunması
– Tümörlü hedef bölgede ise doz artımı sağlanabilir
mi??
Uniform olmayan demet yoğunluğu
3D RT
alanı
Herbir demetçik yoğunluğu %0100
Simultane farklı dozlar
YART
alanı
• Ters planlama (Inverse planning)
• Doz limitleri verilir
– Doz-volüm
– Her bir hedefin ağırlığı (önemi)
– Min, maks., ortalama dozlar, OAR maks. dozları
3D Konformal RT
YART
Pediatrik Tümörlerde YART
Kranial OAR da DVH
Nörokognitif fonksiyonlar
Krull, Ped Blood Cancer 2008
• Hodgkin lenfomada
– Büyük mediastinal kitle
– Kalp ve ac korumasının
kritik olduğu durumlar
– Daha önce RT almış
olgular
Yüksek tüm vücut ve integral doz
• Daha çok alan, N dokuda daha
fazla düşük doz
• Daha fazla MU
– 400MU/min (YART) vs
100MU/min
– Tdv süresi uzun cihazdan
sızıntı %0.1, MLC %1-3
• Sekonder kanser risk
artışı!!!
Sekonder kanser risk artışı
• Daha radyosensitif
• Aynı miktar saçılan radyasyon
veya cihazdan sızıntı, küçük
vücutta daha belirgin
• Pediatrik kanserli olguların
çoğu genetik mutasyon nedeni
ile de daha duyarlılar
Hall, IJROBP 2006
Sekonder kanser risk artışı
IMRT, 3D RT ile karşılaştırıldığında 2 kat sekonder kanser riski
Hall and Wuu, IJROBP 2003
Kry, IJROBP 2005
Homojen olmayan doz
dağılımı
Tedavi set-up
immobilizasyon
Anestezi süresinde
uzama
Post
büyüme
plağı
Ant
büyüme
plağı





COG D9803, orta risk RMS
3D vs YART,
Median takip 5.7 yıl ve 4.2 yıl
Hedef volüm kapsanması YART>3D,
OAR fark yok!
5 y- Lokal başarısızlık
5y- PFS
3D
%18
%72
YART
%15
%76
IJROBP 2011
 Total vücut dozu ve integral doz yüksekliği
 Sekonder kanser riski
Uzun dönem takip
 Seçilmiş hastalarda uygulama
Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi
 YART ve GKRT
 Günlük düşük doz
MVCT
 6MV lineer akseleratör
 64 MLC
Daha az PTV marjini
Yüksek
tekrarlanabilirlik
Alan çakıştırma
problemi yok
Vertebralarda
uniform doz
Metalik implantlarda görüntü üstünlüğü (kV
CBCT göre
Total vücut ve integral
düşük doz
Penagaricano TCRT 2005
• Yüksek konformalite ve homojenite
• GTV/CTV-PTV marjinin kritik olduğu durumlar
• Tüm vücut ve integral düşük doz radyasyon!
Pediatrik Tümörlerde RapidArc
• YART/GKRT
– Tek gantry rotasyonu ile tdv
öncesi görüntüleme
• 360 o gantry rotasyonu
• Tedavi sırasında simültene
değişen 3 parametre
– Gantrinin rotasyon hızı
– MLC kontrolünde farklı alanlar
– Dose hızı
• 8 kat daha kısa tdv süresi
– 200cGy
1.5-3dk
2D
3D-CRT
IMRT
RapidArc
2D
Schaffer, Pediatr Blood Cancer 2010
Daha kısa tedavi süresi
İntrafraksiyon
hareket
Daha az anestezi
Daha az MU
Stereotaktik RT
• Üç boyutlu koordinatların
kullanımı ile stereotaktik
olarak belirlenmiş hedefe
– çok sayıda
– farklı merkezli ışınların
yönlendirilmesi
• Hedef hacimde yüksek doz
• Hedef dışında, normal
dokuda hızla doz düşmesi
• Doz (pediatrik tm)
– SRC doz: 6-25 Gy
– SRT doz: 45-54 Gy
Stereotaktik RT
• LINAK tabanlı sistemler:
–
–
–
–
–
X-knife
Cyberknife
Tomoterapi
Triloji
Novalis
• Radyoaktif kaynak tabanlı:
– Gamaknife
• Partiküler radyasyon
– Proton
– Ağır partiküller
Pediatrik Tümörlerde Stereotaktik RT
• Beyin tümörleri
–
–
–
–
–
Düşük grade astrositom
Meningiom
AA, GBM
PNET
Kraniyofarinjiom
• Fokal, infiltratif
olmayan, iyi sınırlı
• Tm <4-5 cm
• Cerrahi, RT, KT sonrası
nüks olgular
• Rezeke edilemeyen
rezidü tm
Pediatrik Tümörlerde Stereotaktik RT
• İnvaziv baş çerçevesi (gamaknife)
• Uzun tedavi süresi (30-70 dk)
– Uzun anestezi
• Tüm vücut ve İntegral düşük doz!!
Pediatrik tümörlerde
SRT’nin yeri ???
Brakiterapi
• Kısa mesafeden tedavi
• Hedef bölge dışında hızlı
doz düşmesi
• Sınırlı marjin (CTV ve PTV)
organ hareketleri ve set up
belirsizliklerini
elimine
eder
• Riskli bölgelerin yüksek
doğrulukla saptanması
Brakiterapi
• Yerleştirme Tekniğine göre: interstisyel, intrakaviter,
intraluminal veya mold
• Implant tipine göre: geçici veya kalıcı
• Doz hızına göre: LDR, MDR, HDR
• HDR:
– Kısa tedavi süresi
–Anestezi
–İmmobilizasyon
Brakiterapi
• Doz: LDR için
– Sadece Brt ile 45-60 Gy
– Ekdoz olarak 15-25 Gy
HDR için
– 36 Gy/12 fraksiyon (3Gy-bid)
Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi
• Genital rms
• Ekstremite, gövde
yerleşimli rms
• Episkleral brt
• Rezeke edilemeyen tm
• Mikroskopik rezidü
• Cerrahi sınır ? ise
• Interstisyel aplikasyon
ameliyathane
koşullarında anestezi ile
• Tümör içine /çevresine
kılavuz iğneler aracılığı ile
plastik tüpler yerleştirilir
• Planlama sonrası uygun doz
dağılımı sağlandıktan sonra
radyoaktif kaynaklar
tüplerin içine yönlendirilir
• Primer veya ek doz olarak iyi bir seçenek
• Sınırlı CTV-PTV marjin
• Tecrübeli ekip çalışması!!!
• Dünyada sınırlı sayıda merkez pediatrik
brakiterapi uygulamakta
İntraoperatif RT
•Cerrahi sırasında tümör
yatağına özel aplikatörler
ile yüksek doz RT
uygulanmasıdır.
•N dokular da maksimum
korunma , mobil anatomik
yapıları uzaklaştırma
olanağı
İntraoperatif RT
• Teknik: Ameliyathaneye
monte edilmiş IORT cihazı
Ortavoltaj (50 kV
foton)
LİNAK-elektron
HDR-IORT (Ir192)
İntraoperatif RT
IOERT
HDR-IORT
Doz
Homojen
Yüzey dozu,
presk doz 1.5 kat
fazla
Hedef
Gross rezidü
Mikroskopik hst
Tedavi süresi
5 dk
10-30 dk
Toksite
benzer
benzer
Cihaz
LINAK (6-9 Mev
elektron)
Ir-192
afterloader
Pediatrik Tümörlerde İntraoperatif RT
• Pediatrik tümörler
– Doz: 7-16 Gy
– İntraabdominal tümörler
– Yumuşak doku sarkomları
– Ewing sarkom
– Osteosarkom
– Nöroblastom
Pediatrik Tümörlerde İntraoperatif RT
• Primer veya ek doz olarak iyi bir seçenek
• Sınırlı CTV-PTV marjin
• IORT için özel ameliyathane ve cihaz
• Tecrübeli ekip
Pediatrik Tümörlerde Proton
• Düşük giriş ve çıkış
dozları
• N doku korunması
– Geç yan etki
• Tüm vücut ve integral
doz
– Sekonder kanser riski
• RT ve KT uyumunda
artış
TM
TM
Proton
Foton
Foton
Proton
Vertebra, kalp, MS
Merchant, Ped Blood Cancer 2008
Sekonder
kanser riski
Mirabell, IJROBP 2002
• N dokuda düşük doz
– Geç yan etki
• Düşük doza maruz kalan volüm
– Sekonder malignensi
• Doz artımı, tm kontrolü
• Çok pahalı bir sistem!!!!
• Klinik deneyim ve az sayıda çalışma
• Uzun dönem takip
Yeni Yaklaşımlar
•
•
•
•
•
•
Stereotaktik RT
IORT
Brakiterapi
Proton RT
ile planlama
– PET, FMISO..
– DCE-MR, MRSI…
OAR
PTV
GTV/CTV
Görüntü Kılavuzluğunda RT (GKRT)
Basit tanım: Tedavi odasında; tedavi öncesinde,
sırasında
ve
sonrasında
görüntülemenin
kullanılması
Kompleks tanım: Uygulanan radyoterapinin
doğruluğunu, setup hatalarını (sistematik ve
rastgele) ve fraksiyonlar arası organ hareketlerini
dikkate alarak sağlamaya çalışma
İdeal GKRT Özellikleri
•Doğru
• Kullanımı kolay
• Yorumlaması kolay
• Kullanıcıdan bağımsız
• Tedavi sistemine entegre
• Hızlı görüntüleme
• Uygulanan radyasyon dozu az olmalı
• Görüntü kalitesi değerlendirme için kaliteli olmalı
• Görüntüler planlama ve değerlendirme içinkullanılabilmeli
• Bir çok lokalizasyonda kullanılabilmeli
GKRT Nasıl Uygulanır ?
• Tedavi sırasında hedef tümörün ve normal
dokuların 2 yada 3 boyutlu olarak
görüntülerinin elde edilmesi
• Elde edilen görüntülerin değerlendirilmesi
• Tedavinin doğruluğu ve hassasiyeti için gerekli
girişimde bulunulması
• On line
– Tedaviden hemen
önce değerlendirme
– Hemen karar verilip
gerekirse düzeltme
• Off line
– Bir süre izleme
– Sistematik hatanın
tespiti
– Gerekli düzeltme
Tedavi Sırasında Neler Oluyor??
•
Tümör ve normal dokular hareket eder
–
Öngörülebilir periyodik hareketler
Solunum, kalp atışı
–
Düzensiz hareketler
Peristalsis, gaz geçişi, mesanenin dolması
–
Kalıcı hareketler
Tümör küçülmesi, yer değiştirmesi, deformasyon, şekil
değişikliği
Bu olayların önemi nedir ?
4 cm çapında CTV (33.5 cc)
PTV marjin
(mm)
N doku
volümü
5
3
1
31.9
17.4
5.3
Günümüzde GKRT
• Cihaza özgü metodlar
–Tomoterapi, Cyberknife, Novalis…
• Linaclarda kullanılan metodlar
– Port film, online portal görüntüleme, kV, MV, optik
metodlar, USG
• Cihazdan bağımsız yardımcı metodlar
– Marker takibi
Maruz Kalınan Dozlar
Doz
mGy=
mSv
Tanısal
Radyoloji
MV port
kV-kV
AP akciğer
0.01
Yüzey AP
58
Yüzey AP
0.75
Yüzey Lat
69
Yüzey Lat.
1.12
Rektum AP
34
Rektum AP
0.19
Rektum Lat
32
Rektum Lat.
0.13
Mamografi
3
Abdominal BT 10
Bebek 20
Baryumlu grafi
15
Brenner DJ NEJM 2007, Walter C., et al, R&O 2007,
Kv CBCT: 20 cm image volüm, tek görüntü
Doz (cGy)
Abdominal (Erişkin)
Abdominal (Çocuk)
Over
3-4
7-8
İnce barsak
3-4
6-8
Yumuşak
doku
1-5
3-9
Kemik
6-11
9-29
Ding, IJROBP, 2009
7 cGy
17 cGy
Ding, IJROBP, 2009
Maruz Kalınan Dozlar-kvp
Deng, IJROBP, 2011
Deng, IJROBP, 2011
Pediatrik hastalar GKRT-Sonuç
• Kliniklerin kendilerine ait görüntüleme için protokolü
olmalı
• Görüntüleme metodu, çocuğun tedavi edilecek bölgesi,
anatomik özelliklerine göre ayarlanmalı
• kV CBCT alan uzunluğu minimal tutulmalı
• Kvp mümkün olduğu kadar düşük olmalı
• Hassas organlar korunmalı (testis gibi)
Yeni Yaklaşımlar
•
•
•
•
•
•
Stereotaktik RT
IORT
Brakiterapi
Proton RT
ile planlama
– PET, FMISO..
– DCE-MR, MRSI…
OAR
PTV
GTV/CTV
GTV/CTV Belirleme
Hedef volüm tanımlaması
•Anatomik: MRG, CT
•Biyolojik:
Fonksiyonel PET, FMISO
PET, FAZA PET…
DCE-MR, MRSI..
GTV/CTV Belirleme
GTV/CTV Belirleme
Sovik IJROBP, 2009
Sonuç
 Pediatrik olgularda RT kararı verirken iki kere
düşünülmeli !!!
 Pediatrik olgularda 3 boyutlu konformal RT standart
 Yeni teknolojiler her zaman en iyi olmayabilir!!!
 YART hasta bazında karar verilmeli!
 GKRT pediatrik olgularda dikkatli ve protokol dahilinde
 Proton en ümit verici yaklaşım, uzun dönem sonuç?
 Biyolojik görüntüleme yöntemlerine göre planlama
henüz deneysel, klinik çalışmalarla desteklenmeli
ÇOCUKLARIMIZA RENKLİ
YARINLAR DİLEĞİ İLE ...
Pediatri Tümörlerde Yeni yaklaşımlar
• Supratentoryal düşük grade tümörler: 3 D konformal RT,
YART, STR, Proton
• Beyin sapı gliomu: 3D konformal RT, YART
• Medullablastom: 3D konformal RT, YART, Proton
• Hodgkin lenfoma: 3D konformal RT, YART (seçilmiş olgular)
• Ewing sarkom: 3D konformal RT, YART, Proton
• Rabdomiyosarkom: 3D konformal RT, YART, brakiterapi,
IORT, Proton
• Nöroblastom: 3D konformal RT, YART, IORT
• Wilms Tm: 3D konformal RT,
Bu olayların önemi nedir ?
•
•
•
•
Set up belirsizliklerini ortadan kaldırmak
Organ hareketlerini saptamak
Toplam dozu artırabilmek
Tedavi başarısında artış
• Yan etkilerde azalma
•Wilms tümörü
•Tüm akciğer RT
•Kalp korunması
•
•
•
•
Episkleral Brakiterapi
Fokal lezyonlar
I 125, Ru-106, Pd-103
%85 üzeri lokal kontrol

Pediatrik Radyoterapide Yeni Teknolojinin Yeri

Transkript

Benzer belgeler

Endomer News 9 Konular 01. Dikkat Kene Var!

Stereotaktik Beden Radyoterapisi SBRT ve Doz Volüm Histogramları

aspinal tablet - Münir Şahin İlaç Sanayi

TOCLASE Şurup

İncele - Vem İlaç

Çocuk romatizmal hastalıkları hakkında bilgi Çocuk romatizmal

Her Çiğneme tableti