SENKOP Sunum Planı Tanım Senkop Tanımı Ayırıcı Tanı Patofizyoloji

Sunum Planı
SENKOP
Dr. Alp Giray Aydın
29/12/2009
AUTF
Acil Tıp A.D.
Tanım
•
•
•
•
•
•
Tanım
Patofizyoloji
Epidemiyoloji
Ayırıcı Tanı
Değerlendirme
Tedavi ve Yönlendirme
Senkop Tanımı
• Postural tonus kaybının eşlik ettiği ani ve
geçici bilinç kaybıdır.
• A.S başvurularının %3’ ünü oluşturur
• Yaşlılarda artmış insidans ve mortalite
• Bayılayazma: Patofizyoloji aynı fakat bilinç
kaybı yok
Ayırıcı Tanı
• Koma ve konfüzyonel durumlar
• Vertigo
• Nöbet
Patofizyoloji
• Beyin sapındaki retiküler aktive edici sisteme
giden kan akımının azalmasına bağlı olarak
postüral tonusun kaybolmasıdır.
– Kardiyak debi azalması
– Vazospazm veya diğer
• Serebral perfüzyon azalmadan, ciddi metabolik
bozukluklarda da senkop olur.
• Otonom otoregulatuar merkezler serebral
reperfüzyon ve bilincin geri gelmesini sağlar.
1
ETİYOLOJİ
• Senkop nedenleri basit benign nedenlerden hayatı tehdit eden
nedenlere kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar.
• En sık; kardiyak aritmi, vazovagal (refleks bağımlı) ve ortostatik
hipotansiyondur.
• Refleks kaynaklı
Etiyoloji
•
•
•
•
•
•
Refleks
Ortostatik
Nörolojik
Ilaçlar
Kardiyak
Nedeni bilinmeyen
• Kardiyak nedenler:
– Yapısal kalp hastalıkları
• Kapak hastalıkları
– Aort stenozu
– Triküspit stenozu
– Mitral stenoz
• Kardiyomiyopati
• Pulmoner hipertansiyon
– Vazovagal
– Durumsal
Non-kardiyak
Öksürük
Miksiyon
Defekasyon
Yutkunma
Nevralji
– Karotid sinus sendromu
• Ortostatik Hipotansiyon
• Psikiyatrik
• Nörolojik
– TİA
– Subklavian çalma
sendromu
– Migren
– Miyokard enfarktı
– Antihipertansifler
– Beta bloker
– Kardiak glikozidler
– Diüretikler
– Antidisritmikler
– Antipsikotikler
– Antiparkinson
– Antidepresan
• Fenotiazinler
– Alkol
– Kokain
REFLEKS KAYNAKLI SENKOP
– Miyokard iskemisi
– Aritmi
• Bradiaritmi
– Stokes-adams
• Patofizyoloji
– Normal koşullarda fiziksel veya emosyonel stres artmış sempatik
– Hasta sinüs
• Konjenital kalp hastalıkları
– 2.-3. derece kalp bloğu
• Miksoma
– Pacemaker bozukluğu
– Perikardiyal hastalıklar
•
•
•
•
•
• İlaçlar:
• Taşiaritmiler
– Aort diseksiyonu
– Ventriküler taşikardi
– Pulmoner emboli
– Torsades de pointes
– Supraventiküler taşikardi
deşarja yol açar:
– Kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output artar.
– Senkop hastalarında ise anormal otonomik sinir sistemi refleksi
vardır.
– Atriyal fibrilasyon/ flatter
2
REFLEKS KAYNAKLI SENKOP
• Bu refleks iki şekilde olabilir:
– En sık önce sempatik deşarjda artış olur daha
sonra bunun yerini vagal tonus alır.
– Daha nadir olarak da direkt olarak vagal tonus
artışı olur.
– Bunların sonucunda >>>hipotansiyon ve/veya
bradikardi >>> serebral perfüzyon azalması >>>
senkop
REFLEKS KAYNAKLI SENKOP
• Prodromal belirtiler vardır:
– Bulanık görme, sersemlik, solukluk, bulantı,
terleme
• Vazovagal senkop tipik örnektir.
• Genelde korku ve ağrı gibi rahatsız edici bir
uyarıdan sonra oluşur.
• Hasta senkop anında genelde ayaktadır ve yatar
pozisyona gelince senkop sonlanır.
• Prodromal semptomlar olmadan tanı konulamaz.
• Tilt table testi tanıda yardımcıdır.
TİLT TABLE TESTİ
• Tekrarlayan, tanısı konamamış senkop hastaları için
önerilir.
• Hasta yatar pozisyondan hızla ayağa kaldırılıp tilt
masasına alınır. Burada 60 derecede 45 dakika
ayakta bekletilir.
• Senkop, hipotansiyon, tipik belirtilerin olması
durumunda pozitif kabul edilir.
• Negatif olan hastalarda test; isoproterenol ve dilaltı
nitrogliserin uygulaması ile tekrar edilebilir.
REFLEKS KAYNAKLI SENKOP
REFLEKS KAYNAKLI SENKOP
• Karotid sinus hipersensitivitesi diğer bir çeşittir.
• Karotid sinus hipersensitivitesi için erkek cinsiyet, iskemik
• Karotid cisim karotid bifurkasyonda yerleşmiş basıya
duyarlı bir organdır.
• Basıyla uyarılınca:
– En sık anormal vagal cevap, bradikardi ve 3
sn’den uzun süren asistoli olmasıdır.
– Daha nadiren vazodepresör cevap Æ Kalp
hızında belirgin bir değişme olmadan kan
basıncında 50 mmHg’den fazla düşme.
kalp hastalığı, hipertansiyon,baş ve boyun malignitesi varlığı
risktir.
• Hastaların tanısı pozitif karotid sinüs masaj testi veya başın
çevrilmesi ve traş olma gibi predispozan bir olayla ilişkisi
olmadıkça konamaz.
3
REFLEKS KAYNAKLI SENKOP
• Karotid sinüs hipersensitivitesi olan hastaların yaklaşık %25’i
gerçek karotid sinüs sendromudur ve belirti verir.
• Tüm yaşlı, tekrarlayan senkop atağı olan ve kardiyak
değerlendirmeleri negatif olan hastalarda akılda tutulmalıdır.
REFLEKS KAYNAKLI SENKOP
• Durumsal senkop:
– Spesifik fiziksel uyarılara anormal veya
hipersensitif cevap
– Artmış intrakraniyal ve intratorasik basınca bağlı
serebral perfüzyonda azalma
• Özofageal striktürde yutkunmayla
• Prostat hipertrofisi/mesane boyun obstrüksiyonunda
miksiyonla
• Konstipasyonda defekasyonla senkop oluşabilir.
ORTOSTATİK SENKOP
• Ayaktayken kan vücutun alt yarısında toplanır:
– Kardiyak output/kan basıncı düşer,
– Sempatik aktivite artar, parasempatik aktivite
azalır,
– Kalp hızı ve periferik vasküler direnç artar,
– Tansiyon ve kardiyak debi artar.
• Eğer otonomik cevap yetersizse senkop oluşur.
• Semptomlar genellikle ayağa kaltıktan sonraki 3 dk.
içinde olur.
ORTOSTATİK SENKOP
• Ortostatik hipotansiyon : SKB’de >20 mmHg DKB’de >10
mmHG düşme, nabızda 20/dk artma olarak tanımlanır
Sadece ortostatik kan basıncı ölçü alınarak ortostatik senkop
tanısı koyarken DİKKAT EDİLMELİ
– Başka nedene bağlı senkop hastalarının %5-55’inde
ortostatik hipotansiyon saptanabilir.
• Tanıyı koymak için test sırasında senkop semptomlarının
tekrarlanması gereklidir.
• Baş dönmesi, göz kararması, tünel görüş.
ORTOSTATİK SENKOP
• Nedenler:
– Otonom disfonksiyon
• İlaçlar (ganglion bloker)
• Nörolojik hastalıklar(spinal kord yaralanması,
periferik nöropati,diğer)
– Hacim eksikliği(GIS kayıp, kanama, diürez)
Senkopun Kardiyak Nedenleri
• Obstrüksiyon
• Aritmiler
• Diğer
– Myokardial iskemi
– Aort diseksiyonu
– Kardiyak tamponad
– İlaçlar hem kalbin kronotropik cevabını bozarak
hem de hacim kaybı yaparak neden olabilirler.
– Yaşlılarda insidans artar.
4
Sol Ventrikül Çıkımının
Obstrüksiyonu
Sol Ventrikül Çıkımının
Obstrüksiyonu
• Hipertrofik Kardiyomiopati
• Aort Stenozu
– Hastaların %30’unda senkop
bildirilmiştir
– Egzersiz senkobu
• Mekanizma
– Bu hastaların %25’inde ventriküler
taşikardi atakları görülür ve bu da
senkopun bir diğer nedeni olabilir
– Kardiyak outputu egzersize yanıt verecek
oranda arttıramaz. Yanıt olarak periferal
vazodilatasyon gelişebilir.
– Ventrikül basınçlarında artmaya sekonder
ventrikül içi mekanoreseptörlerin uyarılması.
Sol Ventrikül Çıkımının
Obstrüksiyonu
• Sol Atriyal Miksoma
– Semptomlar vücut pozisyonundaki
değişiklerle beraber ortaya çıkabilir.
Sağ Ventrikül Çıkımının
Obstrüksiyonu
•
•
•
•
•
Pulmoner stenoz
Pulmoner hipertansiyon
Fallot tetralojisi
Sağ atrial miksoma
Pulmoner emboli
– PE olan hastaların %10-15’inde senkop
bildirilmiştir.
Aritmiler
• Bradiaritmiler
• Taşiaritmiler
– Ventriküler taşikardi
– Torsades des Pointes
– Supraventriküler taşikardi
Aritmiler
• Yaşlı hastalarda hasta sinüs sendromu
ve ventriküler taşikardi senkopa en sık
neden olan aritmilerdir.
• Bazı ilaçlar Torsade des Pointes’e yol
açabilir
– Kinidin
– Prokainamid
– Disopiramid
– Flekainid
5
25 yaş erkek, senkop sonrası
acilde çekilen EKG
Diğer Kardiyak Nedenler
Diğer Kardiyak Nedenler
• Myokard infarktüsü ya da iskemisi
– Akut Mİ olan yaşlı hastaların %5-12’si ilk
semptomları senkop olarak başvurabilir
• Kardiyak tamponad
– Restriktif
– Kardiyak outputu arttıramaz
– Mekanizma
–Hipotansiyona yol açan ani pompa
yetersizliği
–Bradiaritmi ya da diğer ritim
bozuklukları
İLAÇLAR
• Ortostatik strese kronotropik yanıtı azaltır.
Endokrinopatiler
• Hipoglisemi
• Addison krizi
• Feokromasitoma
• Volüm kaybına yol açar.
• Hipotiroidizm
• Proaritmik etkileri vardır.
6
Senkopun Diğer Nedenleri
• Oksijenizasyon bozukluğu
– Anemi
PSİKİYATRİK HASTALIKLAR
• En sık neden olanlar, generalize anksiyete ve major
depresyondur.
• Hiperventilasyon Æ hipokarbi Æ serebral vazokonstriksiyon Æ
senkop
– Dekompresyon hastalığı
• Hiperventilasyon açıkça görülmeyebilir ancak end tidal CO2 ile
saptanabilir.
– Barotrauma
– Aşırı yüksekliğe maruz kalma
• Toksinler
• Genç, tekrarlayan, nedeni bulunamamış ve psikiyatrik
rahatsızlıktan şüphelenilen hastalarda akla gelmeli.
• Hiperventilasyon testi acilde uygulanabilir.
Olgu
Subklavian Çalma Sendromu
• 25 yaşında sol elini kullanan erkek hasta
duvar boyarken gelişen senkop atağı ile
acile getiriliyor.
• Sağ koldaki kan basıncını, sol koldaki kan
basıncından yüksek ölçtünüz
• Tanı ?
• Subklavyen arterin vertebral arterden orjin
aldığı proksimalde anormal daralması
NÖROVASKÜLER SENKOP
YAŞLILARDA SENKOP
• SSS patolojisine ait bulguları ve semptomları
olanlarda akla gelmeli.
• Beyin sapı iskemisi Æ retiküler aktive edici sistem
kan akımında azalma Æ senkop
– Subklavian çalma sendromu
– Vertebrobaziler ateroskeroz
– Vertebrobaziler migren
• SAK’da ciddi baş ağrısı ve fokal nörolojik defisit
– İntrakranial basınç artar Æ serebral perfüzyon
basıncı azalır Æ senkop
• Yaşlılarda fizyolojik değişikliklere, ilaç kullanımına ve hastalıklara
bağlı olarak senkop riski artmıştır.
• Bu hastalarda senkopa bağlı travma ve yatış esnasındaki
iyatrojenik olaylar nedeniyle morbidite artmıştır.
7
GEBELİKTE SENKOP
• Gebelik esnasında kalp hızı artar, periferik direnç düşer, atım
volümü artmıştır.
• İlerleyen gebelikle uteusun inferior vena cava’ya yaptığı basıya
bağlı venöz dönüş azalır.
• Aritmi artmıştır. Özelliklede prematür ventriküler atımlar. Ancak
bunlarla senkop arasında korelasyon yoktur.
• Vazovagal senkop dışlanmalıdır.
HİKAYE
• Hikaye hastadan ve tüm tanık olanlardan
alınmalıdır.
• Hastanın pozisyonu, çevresel uyaranlar, yorucu
egzersizler, kol hareketleri sorgulanmalı.
• Vertigo ve fokal güçsüzlük gibi nörolojik, çarpıntı gibi
kardiyolojik semptomlar mutlaka sorgulanmalıdır.
• Göğüs ağrısı ( MI, aort diseksiyonu, aort stenozu,
pulmoner emboli)
• Baş ağrısı ( SAK)
• Karın veya sırt ağrısı(kaçak olan abdominal aort
anevrizmasını, ektopik gebelik rüptürü)
• Ani ve egzersizle olan olaylarda kardiyak nedenler
akla gelmeli.
HİKAYE
• İlaç
• Özgeçmiş(MI, aritmi, kapak hastalığı,
kardiyomiyopati, nöbet)
• Aile hikayesi(uzun QT, aritmi, ani ölüm)
• Acil servis hekimleri tek başına araba kullanırken
kaza yapan yaşlılarda senkop akla gelmeli.
• Nöbet senkopla çok sık karışır.
– Senkopla beraber nöbet aktivitesi görülebilir.
• Ekstremite hareketleri güvenilir değildir.
– Aynı şekilde idrar inkontinansı da kullanışlı
değildir.
– Postiktal dönem, aura, kas ağrısı nöbete işaret
eder.
FİZİK MUAYENE
• Kardiyak ve nörolojik sistemlere odaklanmalıdır.
• Kol ve dizde yaralanma var mı?
• Kan basıncı iki koldan da ölçülmeli
– Eşit değilse aort diseksiyonu ve subklavian
çalma sendromu
• Ortostatik hipotansiyon ölçülmeli.
– Hasta 5 dk. yatırıldıktan sonra ayağa kaldırılıp 2-3
kez kan basıncı alınmalıdır.
• Aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati açısından
üfürüm varlığı.
• GIS kanaması açısından rektal tuşe.
EKG
LABORATUVAR
• Hikaye ve fizik muayene gerektirmediği sürece ihtiyaç yoktur.
• Küçük bir hasta grubunda tanı koydurucu olsa da
• Ortostatik semptom ve GIS kanama açısından hemoglobin
düzeyi
tüm hastalara çekilmelidir.
• Üreme çağındaki bayanlardan B-HCG
• Dehitratasyon , diüretik kullanımı,belirgin güçsüzlük, nöbet
• Hastalar kardiyak neden dışlanana kadar monitörize
şüphesinde elektrolit düzeyi
edilmelidir.
8
Vasovagal? - Kardiyak?
Vasovagal
Kötü uyaran
Var
Senkop öyküsü (süre)
Kısa
Yatık ayılma
Kısa
Bilinç Kaybı
Kısa
Yaralanma
Nadiren
Prodromal Semptom
Var
Senkop Uzanmış pozisyonda Nadir
Kardiyak
Yok
Uzun
Yok
Uzun
Sık
Yok
Var
RİSK
• Acil servislerde senkopun nedeni belirlendiğinde yüksek riskli
hastaları belirlemek kolaydır.
• Ancak acil servislerde hastaların yarısında senkopun nedeni
tanımlanamamaktadır.
• Tanısı konulamamış hastalarda yüksek kardiyak riski
değerlendirmeye yönelik çalışma yapılmalıdır.
RİSK
• Senkoptan 1 yıl sonra ani kardiyak ölüm ve aritmi için 4 belirteç
mevcut:
– Anormal EKG
– 45 yaş üstü
– KKY
– Ventriküler aritmi öyküsü
• Belirteç sayısı arttıkça risk de artmaktadır.
• San Fransisco Syncope Rules:
– Anormal EKG, KKY, dispne, Hct <%30 ve hipotansiyon olması
– 7 gün içinde ciddi komplikasyon riskiyle beraberdir.
– Sensitivitesi % 96
Tedavi
• Hastane öncesi alan
– ABCD - havayolu, solunum, dolaşım, nörolojik
değerlendirme
– Damar yolu
– Oksijen
– Monitör - defibrilatör - eksternal pacemaker
– Glukoz, kardiyak ilaçlar
– Uygun hastane triajı
Tedavi
Acil serviste:
• ABCD
• Damar yolu, oksijen, monitör
• EKG
• Stick kan şekeri
• Destek bakım
• Travmaya bağlı yaralanmaların tedavisi
Tedavi
• Durumsal senkop: eğitim
• Ortostatik senkop: eğitim
• Kardiyak aritmik senkop: antiaritmikler,
pacemaker
• Kardiyak mekanik senkop: Beta bloker,
operasyon
• Nörolojik senkop: antiplatelet ilaç
9
Prognoz
Riskli Hastalar
• Vazovagal, durumsal, ortostatik senkop iyi
• Kardiyak senkop - kötü
• Ciddi aritmi ve ölüm riski
– Anormal EKG
– KKY veya organik kapak hastalığı
– 1 yıllık mortalite %18-33
– Kalp hastalığı hikayesi + senkop: mortalite
yüksek
– Göğüs ağrısı
– Aritmi hikayesi
– Yaş >45
• Nedeni bilinmeyen senkop
– 1 yıllık ani ölüm % 2; tekrarlayan senkop %20;
remisyon %78
Yatış Endikasyonları
• Kesin Endikasyonlar
Yatış Endikasyonları
• Göreceli endikasyonlar
– Bilinen kardiyovasküler sistem (KVS) hastalığı
– Yaralanma, taşikardi veya efor ile beraber
olan senkop
– Senkop + göğüs ağrısı
– Koroner arter hastalığı veya aritmi şüphesi
– Fizik muayenede yeni tespit edilen KVS veya
nörolojik bulgular
– Sıvı tedavisine dirençli ortostatik hipotansiyon
– Anormal EKG
– Yaşlı hastalar (yaş >45)
– Pulmoner emboli
•
Anamnez, FM, EKG
Akut nörolojik veya hayati tehdit eden hastalığı olan ve senkopta
kardiyolojik etiyoloji riski varsa yatış.
Tanı
Tanı konulamadı
•
Teşhisi tam olarak konulamamış düşük riskli hastalar acil servisden
•
Bu hastalara ileri araştırmaları tamamlanana kadar araç
sorumlu bir yetişkin nezaretinde taburcu edilir.
Kardiyak yada hayati
nedenlerde yatış
Kardiyak etiyoloji
için risk düşük
Kardiyak etiyoloji
için risk yüksek
FM normal
EKG normal
< 45 yaş
KKY öyküsü
¾45 yaş
Ventriküler aritmi öyküsü
EKG anormal
Taburcu
Ayaktan takip
Monitorlu yatakta yatış
kullanmamaları, yüksekte çalışmamaları, makine kullanmamaları
tavsiye edilir.
•
Riskli hastalar yatırılarak araştırılmalı
10
Mneumonic CHESS
11
İyi Seneler
• Tintinalli
• Annals of emergency medicine
12