Baskıda PDF Dosyasını İndir / In Press PDF File

Olgu Sunumu / Case Report
Doi: 10.4274/npa.y6946
Bir Paradoks Olarak Risperidon Kullanımına Bağlı Kekemelik Olgu
A Case of Risperidone-Induced Stuttering As A Paradox
İnci Meltem ATAY, Bilal TANRITANIR, Abdullah AKPINAR, Arif DEMİRDAŞ
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye
ÖZET
Kekemelik, bireyin konuşmasında gerek akıcılık, gerekse zamanlama yönünden
yaşına uygun olmayan biçimde edinsel veya gelişimsel olarak bozulmasıdır. İlaç
yan etkilerine bağlı olarak nadir de olsa edinsel kekemelik görülebilmektedir.
Antipsikotiklerin hem kekemelik tedavisinde kullanılıyor olması, hem de kekemeliğe
neden olabilmesi ilginç olup, bu paradoksun ayrıntılarıyla olgumuzda sunulması
amaçlanmıştır. Uzun süreli, düşük doz risperidon kullanımına bağlı kekemelik
gelişen ve mental retardasyonu da olan olgu literatür eşliğinde tartışılmıştır. Son
yıllarda bildirilen olgu çalışmaları, antipsikotiklere bağlı kekemelik etiyolojisinde
dopaminin tek başına etkili olmadığını düşündürmektedir. Farklı mekanizma ve
nörotransmitterlerin dahil edildiği ileri çalışmalar, hem kekemelik etiyolojisini
değerlendirmede hem de tedavisinde önemli katkılar sağlayacaktır. (Nö­rop­si­ki­yat­ri
Ar­fli­vi 2013; 50: XX)
Anah­tar ke­li­me­ler: Risperidon, kekemelik, antipsikotik, yan etki
Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması
bildirmemişlerdir.
ABS­TRACT
Stuttering is a disruption in the fluency and timing of normal speech that is inappropriate
for the individual’s age. There are two types of stuttering: acquired stuttering and
developmental stuttering. Stuttering may be acquired due to the side effects of some
drugs. It is interesting that antipsychotics may be used to treat stuttering and also may
cause stuttering. In this paper, we aimed to present this paradox in our case. A case of
long-term, low-dose risperidone-induced stuttering in a patient with mental retardation
is discussed in the light of the literature. Recent case reports suggest that dopamine is
not effective alone in the etiology of stuttering due to antipsychotics. Further studies
including different mechanisms and neurotransmitters would provide significant
contributions to both determining the etiology and the treatment of stuttering. (Arc­hi­ves
of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: XX)
Key words: Risperidone, stuttering, antipsychotic, side effect
Conflict of interest: The authors reported no conflict of interest related to this article.
kekemeliğin başlangıcı genellikle 2-7 yaşları arasında olup ortalama
Giriş
Kekemeliğin temel özelliği, bireyin konuşmasının gerek akıcılık,
gerekse zamanlama yönünden yaşına uygun olmayan biçimde
bozulmasıdır. Bu bozukluk seslerin ve hecelerin sık sık yinelemeleri
ve uzatılmaları ile belirlidir. Diğer aksaklıklar ise; ünlemler, sözcük
kesilmeleri, duyulabilir ya da sessiz bloklar, dolambaçlı yoldan
konuşma, sözcükleri gergin bir vurgulama ve tek heceli sözcük
yinelemeleridir (1).
Kekemelik yetişkin nüfusun yaklaşık %1’ini etkileyen bir
hastalıktır ( 5 ). Kekemelikte erkek kadın oranı 4/1 olup, kadınlarda
yaşla birlikte spontan remisyona girme eğilimindedir (5). Kekemelik
edinsel ve gelişimsel olarak ikiye ayrılmaktadır. Gelişimsel tip
kekemelik daha sık görülmekle beraber genellikle çocukluk veya
adolesan dönemde yavaş yavaş ortaya çıkmaktadır (3). Gelişimsel
4 yaşında pik yapmakta ve yaklaşık %5 çocuğu etkilemektedir (2,4).
Edinsel kekemelik ise mutlaka yetişkinlik çağında görülmekte ve
aniden başlayabilmektedir (2,3). Edinsel kekemeliğin nadir görülen
nedenleri arasında beyin fonksiyonlarındaki bozulma, inme, kafa
travması, beyin tümörü, beyni etkileyen diğer durumlar ve ilaç yan
etkileri bulunmaktadır (3).
Kortikal ve subkortikal hemisfer alanları, orta beyin ve hatta
beyin sapı da dahil olmak üzere farklı nedenlere bağlı çeşitli beyin
lezyonları sonrası edinsel kekemelik olguları bildirilmiştir (5,6,7).
Ventral intermediate (Vim) talamik nükleus ve internal globus
pallidusun(GPi) derin beyin uyarımı (DBS) ile uyarılması sonucunda
kekemeliğin ortaya çıktığı da rapor edilmiştir (8,9).
Ya­z›fl­ma Ad­re­si/Cor­res­pon­den­ce Ad­dress
Dr. İnci Meltem Atay , Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye
Phone: +90 246 212 20 00 E-pos­ta: [email protected] Ge­liş ta­ri­hi/Re­cei­ved: 06.12.2012 Ka­bul ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 29.03.2013
© Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­şi­vi Der­gi­si, Ga­le­nos Ya­yı­ne­vi ta­ra­f›n­dan ba­s›l­m›fl­t›r. / © Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry, pub­lis­hed by Ga­le­nos Pub­lis­hing.
Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: XX
Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: XX
Antipsikotikler hem psikiyatrik hastalıkların tedavisinde hem
de kekemelik tedavisinde kullanılmaktadır. Psikostimülan tedavi
alanlarda dopamin aktivitesinin artmasına bağlı olarak kekemelik
ortaya çıkması, ayrıca gelişimsel kekemeliği olan olgulara levodopa
gibi dopamin agonistlerinin verilmesi sonucunda kekemeliklerinin
kötüleşmesi ve kekemelerde serebral dopamin aktivitesindeki
anormal artışın saptanması, kekemelik tedavisinde antipsikotik
kullanımı açısından yol gösterici olmuştur (10,11,12).
Kekemelik tedavisinde haloperidol, amisülpirid, risperidon,
olanzapin, aripiprazol gibi antipsikotikler fayda göstermiştir
(13,14,15,16,17). Haloperidole göre daha olumlu yan etki profiline
sahip olan risperidonla yapılan çift kör plasebo kontrollü bir
çalışmada ise risperidonun plaseboya göre kekemelik bulgularını
anlamlı derecede iyileştirdiği gözlemlenmiştir (15). Ancak bununla
birlikte literatürde risperidon, olanzapin, klozapin, aripiprazol ve
fenotiazin gibi antipsikotiklerin neden olduğu kekemelik olguları
da bulunmaktadır (18,19,20,21). Haloperidol ve amisülpiridin neden
olduğu kekemelik olgusu ise bildirilmemiştir.
Literatürde psikotik bozukluğu olan ve kısa süreli yüksek doz
risperidon kullanımına bağlı gelişen iki kekemelik olgusu dışında
risperidonun neden olduğu başka olgu sunumuna rastlanılmamıştır.
Mental retardasyonu mevcut olan olgumuzda ise kronik düşük doz
risperidon kullanımı sonrası gelişen kekemelik yan etkisi dikkat
çekici olup farklı klinik örüntüsü nedeniyle ilk kez ayrıntılarıyla
tartışılmıştır.
Olgu
Yirmi bir yaşında, bekar, ilköğretim mezunu, erkek hasta
polikliniğimize kekemelik şikayeti ile ailesi tarafından getirildi.
Yapılan görüşmede hastanın perinatal asfiksi nedeniyle orta
düzeyde zeka geriliğinin olduğu ve buna bağlı olarak davranım
bozukluğu tanısı ile 2 yıldır risperidon 1 mg/gün kullandığı ve 4 ay
önce aniden ortaya çıkan sesleri uzatma, duyulabilir bloklar ve tek
heceli sözcük yinelemeleri ile karakterize kekemeliğinin olduğu
saptandı. Ruhsal durum muayenesinde kekemelik ve zeka geriliği
dışında aktif bir psikopatoloji saptanmadı. Nörolojik muayenesi
normal olan hastada ekstrapiramidal sistem ile ilişkili yan etkiler
de bulunmamaktaydı. Hastanın özgeçmişinde kafa travması veya
başka bir özellik mevcut değildi. Aile hikayesinde psikiyatrik hastalık
tariflenmedi. Yapılan kranial MR tetkikinde patoloji saptanmayan
hastanın tedavisinde, risperidon kesilerek izleme alındı. Olgunun
17 gün sonraki kontrolünde kekemeliğinin minimal düzeyde azaldığı
gözlendi.
Tartışma
Kekemelik etiyolojisini açıklamak amacıyla genetik,
nörobiyolojik, görüntüleme çalışmaları başta olmak üzere birçok
farklı çalışma yapılmış ve görüşler öne sürülmüştür. Bir genetik
çalışmada dopaminerjik DDR2 geni ile kekemelik arasında ilişki
bulunmuş, genlerdeki delesyon ve bozulmaların kekemeliğe
neden olabileceği bildirilmiştir (22,23). Benzer bir çalışmada bazal
ganglianın bir bölümünde yer alan dopamin 2 reseptör sayısı
yüksekliğinin, kekemeliğin altta yatan genetik özelliklerinden biri
Atay ve ark.
Bir Paradoks Olarak Risperidon Kullanımına Bağlı Kekemelik Olgu
75
olabileceği belirtilmiştir (24). Maguire ve ark. kekemeliğin streptokok
ile ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluklar (PANDAS)
ile ilişkili olduğunu öne sürmüşlerdir (25).
Kekemelikle ilişkili görüntüleme çalışmalarında yoğunlukla
dopamin hiperaktivitesini destekleyici bulgular elde edilmiştir.
Kekemelikle ilgili yapılan ilk pozitron emisyon tomografisi (PET)
çalışmasında striatumda ve konuşma ile ilgili kortikal alanlarda
anormal glukoz metabolizması saptanmıştır (26). Farklı bir
görüntüleme çalışmasında ise kekemelerde sol hemisferin
konuşma alanlarında yapısal anormallikler belirlenmiştir (27).
Brown ve ark. tarafından yapılan bir meta analiz çalışmasında
beynin motor alanlarında (primer korteks, suplemanter motor alan,
serebellar vermis) aşırı aktive olduğu gösterilmiştir (28). Kontrol
grubu ile karşılaştırmalı yapılan bir araştırmada, kekemeliği olan
bireylerde dopamin aktivitesinin %50-200 oranında yüksek olduğu
bulunmuştur (10). Wu ve ark. tarafından kekemelik etiyolojisine
yönelik yapılan çalışmada striatumdaki hipometabolizmanın
dopamin yüksekliğinden kaynaklandığı PET görüntülemeleri ile de
desteklenmiştir (12).
Bu bilgiler ışığında klinisyenler farklı tedavi seçenekleri tercih
etmişlerdir. Bu seçenekler arasında antipsikotikler, gama amino
bütirik asit A (GABA-A) parsiyel agonisti olan pagoclone, kalsiyum
kanal blokerleri (KKB), serotonin selektif geri alım inhibitörleri
(SSGİ), benzodiazepinler, barbitüratlar ve antihistaminikler
bulunmaktadır. Verapamil gibi KKB’lerinin etkinliği sınırlı kalmış,
SSGİ, benzodiazepin, barbitürat ve antihistaminikler ile olumlu
sonuçlar ortaya çıkmamıştır (3,29,30).
Pagoclone ile yapılan çalışmalar olumlu sonuçlar vermiş
olup kekemelik bulgularını iyileştirmesinin dopamin-GABA
etkileşimleri veya GABAerjik düzenlemeler aracılığı ile olabileceği
öne sürülmüştür (31).Bununla birlikte tüm bu ajanlar içinde en
umut verici ve fayda sağlayıcı olanlar antipsikotikler olmuştur.
Haloperidol, amisülpirid, risperidon, olanzapin, aripiprazol gibi
antipsikotikler fayda göstermiştir (13,14,15,16,17). Ancak bununla
birlikte literatürde risperidon, olanzapin, klozapin, aripiprazol ve
fenotiazin gibi antipsikotiklere bağlı kekemelik olguları da yer
almaktadır (18,19,20,21). Antipsikotikler reseptör etkileri açısından
incelendiğinde haloperidol dopamin 2 (D2) ve alfa 1 (2) antagonisti,
fenotiazinler D2, serotonin 2 A (5HT2A), alfa 2 (2), histamin 1 (H2)
antagonisti, amisülpirid D2 parsiyel agonisti ve dopamin 3 (D3)
antagonisti, aripiprazol D2 parsiyel agonisti, serotonin 1A (5HT1A)
parsiyel agonisti ve 5HT2A antagonisti, risperidon, olanzapin,
klozapin ise D2 ve 5HT2A antagonisti olarak etki göstermektedir. Bir
fenotiazin olan levopromazinin 5HT2A/D2 afinite oranı 5/1 olarak
saptanmıştır (32). Klozapin ve klorpromazin antipsikotikler içinde
epilepsi eşiğini en fazla düşüren antipsikotiklerdir.
Bu antipsikotikleri kullanan ve bunlara bağlı kekemelik olguları
saptayan klinisyenlerin farklı etki mekanizmaları ve yan etkileri
nedeniyle farklı görüşleri olmuştur. Kekemeliğin ekstrapiramidal
yan etkinin bir varyantı olabileceği, klozapin kullanan hastalarda
kekemelik geliştiğinde bunun epilepsinin öncül bir bulgusu
olabileceği veya nöbet aktivitesinin bir parçası olabileceği,
serotonerjik ve dopaminerjik dengesizlikten kaynaklanabileceği,
antipsikotiklerin antikolinerjik özellikleri ile ilişkili olabileceği ve
akatazi ile ilgili olabileceği gibi farklı görüşler öne sürülmüştür
(33,34,35).
76
Atay ve ark.
Bir Paradoks Olarak Risperidon Kullanımına Bağlı Kekemelik Olgu
Literatürde rastlanılan antipsikotik kullanımı ile ilişkili kekemelik
olgularından on altısı klozapine, altısı olanzapine, ikisi risperidona,
ikisi fenotiazinlere ve biri aripiprazole bağlı gelişmiştir. İlginç
olarak haloperidol ve amisülpiride bağlı kekemelik olgusuna
rastlanılmamıştır. Klozapin, olanzapin, risperidon, fenotiazinler
ve aripiprazolün D2 ve 5HT2A antagonist etkilerinin ortak özellik
olması; serotonerjik ve dopaminerjik dengesizliğin kekemeliğe yol
açabileceği hipotezini destekler görünmektedir. Bununla birlikte
haloperidol ve amisülpiridin özellikle dopamin antagonizmasının
baskın olması ve 5HT2A antagonizması göstermemesi, bu ajanlarla
tedavi edilen olgularda kekemeliğin yan etki olarak görülmemesinin
sebebi olarak düşünülebilir.
Çalışmalarda
antipsikotiklerin
kekemelik
tedavisinde
kullanılmasının yanı sıra kekemelik yan etkisinin bulunması bir
paradoks olarak ilginç görünmektedir. Literatürde bildirilen
risperidona bağlı gelişen iki kekemelik olgusunun her ikisinde
de psikotik bozukluk nedeniyle yüksek doz risperidon kullanımı
mevcuttur. Bu olgulardan ilkinin adolesan dönemde yaklaşık 1 yıl
süre ile geçici kekemelik öyküsü mevcut olup psikotik bozukluk
nedeniyle başlanan risperidon tedavisinin 5. gününde kekemelik
şikayeti yinelemiştir (18). Diğer olguda ise yine psikotik bozukluk
sebebiyle başlanan risperidon tedavisinin 11. gününde kekemelik
yan etkisi ortaya çıkmıştır. Bu olgularda risperidon dozu 4 ila 8
mg/gün olarak kullanılmıştır ve yan etki erken dönemde ortaya
çıkmıştır(3).
Diğer olgulardan farklı olarak bizim olgumuzda ise uzun süreli
(2 yıl) düşük doz (1 mg/gün) risperidon kullanımı ile kekemelik
yan etkisinin ilk kez görülüyor olması dikkat çekicidir. Bu
durumun özellikle serotonerjik ve dopaminerjik dengesizlikden
mi kaynaklandığı, dopamin reseptör seviyesindeki değişikliklere
mi bağlı olduğu, dopamin-GABA etkileşimleri veya GABAerjik
düzenlemeler ile mi ilişkili olduğu, mental retardasyon ile ilişkili
farklılıklardan mı kaynaklandığı tartışmaya açıktır. Uzun dönem
kullanımlarda, reseptörlerdeki adaptif süreçlerin kekemeliğin
ortaya çıkmasında rol oynayabileceği olgumuzda değerlendirilmesi
gereken bir diğer özelliktir. Mental retarde olgularda kolaylıkla
ortaya çıkabilen bir çeşit ekstrapiramidal sistem ile ilişkili yan etki
olabileceği de ayrıca göz önünde bulundurulmalıdır.
Sonuç olarak kekemelik etyolojisini değerlendirirken
multifaktöryel ve/veya her hastaya göre farklı özelliklerinin
olabileceği göz önünde bulundurularak, farklı hasta gruplarında
etiyolojiye yönelik geniş kapsamlı ileri çalışmaların yapılması,
kekemelik tedavisinde de aydınlatıcı sonuçların ortaya konmasını
sağlayacaktır.
Kaynaklar
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. 4th ed. text revision. Washington: DC American
Psychiatric Association; 2000.
2. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8.Baskı.
Aydın H, Bozkurt A, çev. editörü. Ankara: Güneş Kitabevi; 2007.
3. Brady JP. Drug-induced stuttering: a review of the literature. J Clin
Psychopharmacol 1998; 18:50-54.
Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: XX
Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: XX
4. Mansson H. Childhood stuttering: incidence and development. J Fluency
Disord 2000; 25:47-57.
5. Ciabarra AM, Elkind MS, Roberts JK, Marshall RS. Subcortical infarction
resulting in acquired stuttering. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;
69:546-549.
6. Ludlow CL, Rosenberg J, Salazar A, Grafman J, Smutok M. Site of
penetrating brain lesions causing chronic acquired stuttering. Ann Neurol
1987; 22:60–66.
7. Van Borsel J, van der Made S, Santens P. Thalamic stuttering: a distinct
clinical entity? Brain Lang 2003; 85:185-189.
8. Nebel A, Reese R, Deuschl G, Mehdorn HM, Volkmann J. Acquired
stuttering after pallidal deep brain stimulation for dystonia. J Neural
Transm 2009; 116:167-169.
9. Allert N, Kelm D, Blahak C, Capelle HH, Krauss JK. Stuttering induced
by thalamic deep brain stimulation for dystonia. J Neural Transm 2010;
117:617-20.
10. Burd L, Kerbeshian J. Stuttering and stimulants. J Clin Psychopharmacol
1991; 11:72-73.
11. Anderson JM, Hughes JD, Rothi LJ, Crucian GP, Heilman KM. Developmental
stuttering and Parkinson’s disease: the effects of levodopa treatment.
Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66:776-778.
12. Wu JC, Maguire G, Riley G, Lee A, Keator D, Tang C, Fallon J, Najafi A.
Increased dopamine activity associated with stuttering. Neuroreport 1991;
8:767-770.
13. Rosenberger PB, Wheelden JA, Kalotkin M. The effect of haloperidol on
stuttering. Am J Psychiatry 1976; 133:331-334.
14. Rothenberger A, Johannsen HS, Schulze H, Amorosa H, Rommel D. Use of
tiapride on stuttering in children and adolescents. Percept Mot Skills 1994;
79:1163-1170.
15. Maguire GA, Riley GD, Franklin DL, Gottshalk LA. Risperidone for the
treatment of stuttering. J Clin. Psychopharmacol 2000; 20:479-482.
16. Maguire G, Riley G, Franklin D, Maguire M, Nguyen C, Brojeni P. Olanzapine
in the treatment of developmental stuttering: a double-blind, placebocontrolled trial. Ann Clin Psychiatry 2004; 16:63-67.
17. Tran NL, Maguire GA, Franklin DL, Riley GD. Case report of aripiprazole for
persistent developmental stuttering. J Clin Pharmacol 2008; 28:470-472.
18.Devender Singh Yadav. Case Report: Risperidone induced stuttering.
General Hospital Psychiatry 2010; 32:559.
19. Bär KJ, Häger F, Sauer H. Olanzapine and clozapine-induced stuttering. A
case series. Pharmacopsychiatry 2004; 37:131-134.
20. Rocha FF. Aripiprazole-induced stuttering treated with risperidone. Rev
Bras Psiquiatr. 2009; 31:388.
21.Nurnberg HG, Greenwald B. Stuttering: an unusual side effect of
phenothiazines. Am J Psychiatry 1981; 138:386-387.
22. Lan J, Song M, Pan C, Zhuang G, Wang Y, Ma W, Chu Q, Lai Q, Xu F, Li Y, Liu
L, Wang W. Association between dopaminergic genes (SLC6A3 and DRD2
) and stuttering among Han Chinese. J Hum Genet 2009; 54:457-460.
23. Petrin AL, Giacheti CM, Maximino LP, Abramides DV, Zanchetta S, Rossi
NF, Richieri-Costa A, Murray JC. Identification of a microdeletion at the
7q33eq35 disrupting the CNTNAP2 gene in a Brazilian stuttering case. Am
J Med Genet A 2010; 152:3164-3172.
24. Felsenfeld S, Kirk KM, Zhu G, Statham DJ, Neale MC, Martin NG. A study
of the genetic and environmental etiology of stuttering in a selected twin
sample. Behav Genet 2000; 30:359-366.
25. Maguire GA, Viele SN, Agarwal S, Handler E, Franklin D. Stuttering onset
associated with streptococcal infection: a case suggesting stuttering as
PANDAS. Ann Clin Psychiatry 2010; 22:283-284.
26. Wu JC, Maguire GA, Riley G, Fallon J, La Casse L, Chin S, Klein E, Tang
C, Cadwell S, Lottenberg S. A positron emission tomography [18F]
deoxyglucose study of developmental stuttering. Neuroreport 1995; 6:501505.
27. Sommer M, Koch MA, Paulus W, Weiller C, Buchel C. Disconnection of
speech-relevant brain areas in persistent developmental stuttering. Lancet
2002; 360:380-383.
28. Brown S, Ingham RJ, Ingham JC, Laird AR, Fox PT. Stuttered and fluent
speech production: an ALE meta-analysis of functional neuroimaging
studies. Hum Brain Mapp 2005; 25:105-117.
29. Brady JP, Mcallister TW, Price TR. Verapamil in stuttering. Biol Psychiatry
1990; 27:680-681.
30. Maguire G, Riley G, Hahn R, Plon L. Nimodipine in the treatment of stuttering.
ASHA J 1994; 36:51.
Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: XX
Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: XX
31. Maguire G, Franklin D, Vatakis NG, Morgenshtern E, Denko T, Yaruss JS,
Spotts C, Davis L, Davis A, Fox P, Soni P, Blomgren M, Silverman A, Riley
G. Exploratory randomized clinical study of pagoclone in persistent
developmental stuttering: the examining Pagoclone for persistent
developmental stuttering study. J Clin Psychopharmacol 2010; 30:48-56.
32. Margetic B, Auskt-Margetic B, Krajinovic B. A case of stuttering during
treatment with Levopromazine. Psychopharmacol Bull 2009; 42:8-10.
Atay ve ark.
Bir Paradoks Olarak Risperidon Kullanımına Bağlı Kekemelik Olgu
77
33. Duggal HS, Jagadhessan K, Nizamie SH. Clozapine-induced stuttering and
seizures. Am J Psychiatry 2002; 159:315.
34. Tavano A, Busan P, Borelli M, Pelamatti G. Risperidone reduces ticlike motor behaviors and linguistic dysfluencies in severe persistent
developmental stuttering. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31:131-134.
35. Salmelin R, Schnitzler A, Schmitz F, Freund HJ. Single word reading in
developmental stutterers and fluent speakers. Brain 2000; 123:1184-1202.