Adenoid Kistik Karsinomlar

Adenoid Kistik Karsinomlar
Dr. Murat Çaloğlu
Trakya Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Radyasyon Onkolojisi Ab.D., Edirne
Genel bilgiler
 İlk olarak 1856’da Billroth tarafından
‘cylindroma’ olarak adlandırılarak bildirilmiştir
 Tüm baş boyun maligniteleri içerisinde %1
oranında
 Tüm tükrük bezi kanserleri içerisinde %10
oranında yer tutarlar

Göreceli olarak nadir görüler.
 En sık 6. ve 7. dekatlarda (Geniş bir yaş
aralığında ortaya çıkabilirler)
 Kadınlarda daha sık
 Sıklıkla baş boyun bölgesinde minör tükrük
bezlerinde (%60)/parotiste (%25)
 En sık görüldüğü minör tükrük bezi bölgesi
posterolateral sert damak.

Lacrimal gland

Dış kulak yolu

Burun

Paranasal sinüsler

Nazofarenks
 Primer yerleşim bölgesi prognoz üzerine etkili
olabilir.
 Özellikle minör tükrük bezi yerleşimi, hem
cerrahi hem radyoterapi için daha kötü.
 Doğal seyir:

yavaş büyüme hızı,

göreceli olarak daha düşük lenf nod metastazı
olasılığı

yüksek hematojen yayılım.

Olguların yaklaşık yarısında uzak metastaz gelişir (%3550)

En sık uzak metastaz yeri: akciğerlerdir.




Kemik
Karaciğer
Beyin
Uzak metastaz geliştikten sonra da göreceli olarak uzun
bir yaşam süresi olabilir.


Ortalama sağkalım: van der Wal J etal: Head Neck 2002, 24:779–783.

Akciğer metastazlılarda 32.3 ay

Diğer lokalizasyonlarda 20.6 ay
3 ve 5 yıllık sağkalım: Kim KH, et al: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994, 120:721–
726

%41,3 ve 15.5
 Geç dönem nüksleri görülebildiği için uzun
dönem takip gerekir.
 Yüksek oranda perinöral invazyon (PNI)
yapma eğilimi
 PNI iki gruba ayrılabilir:
 İnsidental PNI: histopatolojide mikroskobik PNI
olduğu gösterilen asemptomatik hasta grubu
 Klinik PNI: muayenede kranyal nöröpati
bulgusu olan veya radyolojik olarak sinir yolu
boyunca gross tümör tutulumu gösterilen
grup.
 PNI saptamak ve yaygınlığını belirlemek: MRG
 PNI sinir yolu boyunca skip lezyonlar içerebilir.
 Negatif cerrahi sınırlar sağlansa bile nüks riski
anlamlı olarak artar
Histolojik gradlama
Szanto et al. Cancer 1984:54 1062-9
 İçerdikleri solid komponent varlığına göre :
 grad I, tübüler ve kribriform alanlardan oluşmakta;
solid komponent içermemekte;
 grad 2: Kribriform tümör (saf yada mixt) ve solid
komponent %30’un altında;
 grad 3: solid komponentin baskın olduğu
tümörler, %30’un üzerinde

Grad dışında prognoz üzerine etkili olabilecek
tümörle ilgili diğer faktörler:

DNA anöploidi varlığı,

S-fazı oranı,

P53

Ürokinaz tip plazminojen aktivatörü ve reseptörü gibi
faktörlerdir.
Tedavi
 Adjuvan radyoterapinin yararı var mıdır?
 Cerrahi ile cerrahi ve adjuvan radyoterapiyi
kıyaslayan veriler kısıtlı
 çünkü yüksek gradlı kabul edildiklerinden
çoğunlukla kombine yöntemlerle tedavi
edilirler
 Chen ve ark:
Int J Radiat Oncol Biol Phys:2006;66:152-9
 1960-2004 arası
 140 hasta: 90 hasta kombine tedavi, 50 hasta
yalnız cerrahi.
 Medyan takip 66 ay
 78 hastada (%56) cerrahi sınır mikroskobik
pozitif
 Çok değişkenli analizde lokal yineleme için
bağımsız faktörler,
 Postop radyoterapi verilmemesi (p=.007)
 T4 hastalık (p=.0001),
 PNI (p=.008)
 majör sinir tutulumu (p=.02)

Postop radyoterapi verilenlerde lokal yineleme için
risk faktörleri

60 Gy’in altında doz verilmesi (p=.0004),

T4 hastalık (p=.005)

majör sinir tutulumu (p=.02)

Beş ve 10 yıllık lokal kontrol oranları sırasıyla % 88 ve %
77

10 yıllık genel sağkalım ve uzak metastazsız sağkalım
%64 ve %66

Cerrahi ve 60 Gy’in üzerinde radyoterapi ile
yapılacak kombine tedavi standart olmalı
Lloyd S, et al. Determinants and patterns of survival in adenoid cystic carcinoma
carcinoma of the
head and neck, including an analysis of adjuvant radiation therapy
therapy. Am J Clin Oncol.
2011 Feb;34(1):76Feb;34(1):76-81.

1973-2004 yılları arası

Ortalama takip 96 ay

5, 10, 15, 20, 25 ve 30 yıllık
genel sağkalım


Nedene spesifik sağkalım


%77.3, 59.3, 44.9, 35,
25.5 ve 20.5
83.5, 71.9, 62.4, 55.6,
52.7 ve 47.1
Sağkalım üzerine etkili
faktörler

İleri T evresi, N+, M+




Histolojik grad
Irk
Erkek cinsiyet
Adjuvan RT’nin sağkalım üzerine etkisi yok
 Univaret analizde T1 evrede 5, 10, 15 yılda
olumlu etkisi var
Yorum: uzamış ve komplike seyirli bir hastalık olması
bu negatif sonuçta etkili olabilir. Çalışma
retrospektif.
Azalmış sağkalımla ilişkili olabilen tutulu cerrahi
sınırların varlığı SEER datasında kayıtlı değil. Bu
hastaların RT grubunda olduğu düşünülürse,
adjuvan RT’nin yararını bu durum maskelemiş
olabilir
Ellington CL, et al: Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: Incidence and
survival trends based on 19731973-2007 Surveillance, Epidemiology, and End Results data.
Cancer. 2012 Jan 31
 3026 hasta, ortalama yaş 57
 İnsidansta düşüş
 5, 10 ve 15 yıllık genel sağkalım:%90.3, 79.9 ve
69.2
 Kadın, lokalize hastalık ve genç yaş: daha iyi
sağkalım
Yalnızca radyoterapi, cerrahi ve adjuvan
radyoterapi tedavisi kadar etkin midir?
 Sadece radyoterapi vs cerrahi ve adjuvan
radyoterapi:


yanlı seçim kriterleri nedeniyle güç

Erken evre lezyonu olan rezektabl hastalar: cerrahi

İleri evre, çıkarılamayacak tümörü olan hastalar:
yalnızca radyoterapi.
Erken evreli rezektabl tümörü olan hastalarda
radyoterapi ile tedavi:
 Tümör yerleşim yeri,
 hasta tercihi
 Doktorun yaklaşımı.
 Matsuba ve ark: Laryngoscope,1984;94:1316-8

Cerrahi ve radyoterapi: 36 hasta

31’inde (%86) lokal kontrol

Sadece radyoterapi: 11 hasta

5’inde (%45) lokal kontrol.
 Cerrahi ve adjuvan radyoterapi ile

yalnız radyoterapi yada tam olmayan cerrahi
sonrası yapılan radyoterapiye kıyasla

daha iyi sağkalım.
 Cowie ve Pointon: Clin Radiol 1984,35:331-3
 Yalnızca radyoterapi: 41 hasta
 Cerrahi ve radyoterapi: subtotal rezeksiyonlu
41
 Sadece radyoterapi yapılan hastalarda 5
yıllık lokal kontrol %37
 tam olmayan cerrahi ve radyoterapi ile
tedavi edilen hastalarda %86 (p< .0001).
Iseli TA, et al. Role of radiotherapy in adenoid cystic carcinoma of the head and neck.
J Laryngol Otol. 2009 Oct;123(10):1137Oct;123(10):1137-44.

Cerrahi vs cerrahi ve radyoterapi vs yalnız
radyoterapi

1966-2007 arası 183 hasta

Yalnız C:54, yalnız RT:10, C+RT:95 hasta

114 (%62.3) kadın, 69 (%37.7)erkek

Ortalama yas 52.8

Ortalama takip 9 yıl

Yalnızca RT alanlar anlamlı olarak daha çok
orofarengeal ve hypofarengeal yerleşimli ve T4 evreli
 5 ve 10 yıllık sağkalım %73.9 ve 49.6
 Yalnız RT alanların sağkalımı C+RT (p=0.001) ve
yalnız C yapılanlara (p=0.002) oranla anlamlı
olarak daha kötü
 Yalnız C vs C+RT anlamlı değil (p=0.795)
 5 ve 10 yıllık lokal kontrol %68.2 ve 40.8
 Yalnız RT alanların lokal kontrolü C+RT (p=0.001)
ve yalnız C yapılanlara (p=0.004) oranla anlamlı
olarak daha kötü
 Yalnız C vs C+RT anlamlı değil (p=0.9)
 Sonuç:
 Yalnız RT ile sonuçlar kötü
 Adjuvan RT yalnız C’den üstün değil ancak

RT özellikle kötü prognozlu hastalara
uygulanmış (+ sınırlı veya ileri T evreli)

Subgrup sayıları küçük

Lokal ve uzak hastalık gelişimine kadar geçen
süre değişken

10 yılın üzerinde anlamlı olmasa da adjuvan
lokal kontrol ve sağkalım açısından yalnız C’ye
kıyasşa RT lehine bir trend var.
Nötron radyoterapisi konvansiyonel foton
ve/veya elektrona tercih edilebilir mi?
 Nötron radyoterapisi ile konvansiyonel
megavoltaj foton ve/veya elektron ışınlarıyla
karşılaştırıldığında daha iyi loko-rejyonal
kontrol:
 Daha düşük oksijen bağımlılığı (OER),
 Daha az sublethal hasar tamiri
 Hücre siklüs fazlarının radyoduyarlılık
farklılıklarına daha az bağımlılık
 AKK gibi büyük, yavaş büyüyen ve hipoksik
tümörlerde nötronlar tercih edilebilir
 Huber: Radiother Oncol 2001;59:161-7
 1983-1995
 İnoperabl, yinelemiş ve/veya tam olmayan
cerrahi yapılmış AKK tanılı 75 hastayı
 29 hasta nötronla, 21 hasta nötron ve
fotonla, 25 hasta ise fotonla
 Beş yıllık lokal kontrol oranları:
 Yalnız nötron tedavisi ile %75
 Diğerlerinde %32 (p= .015)
 Nedene spesifik sağkalım ve genel sağkalım
açısından anlamlı fark yok
 Bu durum yüksek uzak metastaz oranlarıyla
bağlantılı olabilir
 Ciddi (grad 3 ve 4) geç toksisite:
 yalnız nötron tedavisi yapılanlarda daha
yüksek
 Sadece nötron tedavisi ile %19,
 nötron ve foton ile %10,
 sadece foton ile %4.
 Ancak farklar istatistiksel anlamlı değil (p>
.10)
 Douglas et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys:2000;46:551-7
 1985-1997
 151 hasta
 Daha önce ışınlanmamış, non-metastatik,
lokal ileri ve/veya yinelemiş
 Unrezektabl veya gross rezidüel hastalık
 5yıllık sonuçlar

Lokorejyonel kontrol: %57

Nedene spesifik sağkalım: %77

Genel sağkalım: %72
 15 hastada (%10) grad 3-4 toksisite
 Bunların 5’inde görme kaybı
 Sonuç:
 Nötron tedavisi ileri evre, unrezektabl tümörlü
hastaların tedavisinde konvansiyonel foton
ve /veya elektron tedavisinden daha etkin
olabilir
 Ciddi geç komplikasyonları daha fazla
görülebilir
Erken evre AKK’da prognoz ve risk faktörleri
nelerdir
Bhayani MK, Yener M, et al. Cancer. 2011 Oct 21.
 MD Anderson Cancer Center, 1990-2007
 60 hasta, Evre I ve II (T1-2/N0)
 Lokal yineleme: %3.3
 Uzak metastaz: 12 hasta (%20) hiçbirinde
lokal başarısızlık yok
Medyan genel sağkalım:198
Metastatik hastalarda: 96 ay
(p=.001)
5 ve 10 yıllık genel sağkalımlar:
metastaz yoksa %90 ve 74
Metastaz varsa: %58 ve 35
Hastalığa spesifik sağkalımlar:
Met (-): %100 ve 100
Met (+): % 82 ve 17 (p<.001)
Çok değişkenli analiz:
ECS ve solid tümör subtipi
Uzak metastaz gelişimi üzerine anlamlı
(p<.05)
Sonuç:
Solid tümörlülerde ilk istasyon
nodların elektif çıkarılması
Lenf nod varlığı
İleri yaşta daha sık metastaz: geç
başvuru, tedavi almaya direnç
Perinöral invazyonun uzak metastazla
ilgisi yok
Adjuvan kemoterapi
 Baş boyun ileri evre squamöz hücreli
kanserlerinde konkomitan kemoradyoterapi
yalnızca radyoterapiye üstün
 AKK’li hastalarda adjuvan kemoterapi
deneyimi sınırlı.
 Tedavi sonrası yüksek hematojen metastaz
gelişme riski nedeniyle, genel olarak
radyoterapiye ve cerrahiye adjuvan
kemoterapi ekleme eğilimi var
 Ancak adjuvan kemoterapi kullanımının
yararına dair ikna edici yeterince veri
bulunmamakta. Hiç faz ııı çalışma yok
Papaspyrou G, et al: Chemotherapy and targeted therapy in adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a review. Head Neck. 2011 Jun;33(6):90511.
Hedeflenmiş tedaviler
 EGFR ile yüksek oranda boyanır
 Transmembran protein tirozin kinaz olan c-kit
proteini (CD117) yüksek oranda bulunur