Karpal Tünel Sendromu - Prof. Dr. Erdem Bagatur

A. Erdem BAGATUR
KARPAL TÜNEL SENDROMU
Karpal Tünel Sendromu
CARPAL TUNNEL SYNDROME
Dr. A. Erdem BAGATURa
a
1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL
Özet
Abstract
Karpal tünel sendromu (KTS) en sık görülen periferik sinir tuzaklanma sendromu, KTS cerrahisi de dünyada en çok yapılan el
ameliyatıdır; prevalansı %3.72 ile %5.8 arasındadır. Karpal tünel
içinde basıncı arttıran her süreç median siniri bası altında bırakarak
KTS belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açabilir. En sık olarak 40
yaşından büyük kadınlarda, sıklıkla çift taraflı olarak, median sinirin
elde yayılımına uyan bölgede geceleri ortaya çıkan ya da artan ağrı,
uyuşma, ve/veya duyu kaybı belirtileri ile görülür. KTS hastanın
öyküsü ve fizik muayenesi ile ulaşılan bir klinik tanıdır; sinir ileti
çalışmaları ve iğne elektromiyografisinden oluşan elektrodiagnostik
incelemeler tanıda en çok kullanılan yardımcı yöntemlerdir. Hastaların
büyük çoğunluğu sonunda cerrahi tedaviye gereksinim gösterirler ve
hemen hepsinde klinik iyileşme sağlanır; endoskopik yöntemlerle de
başarılı sonuçlar alınmasına karşın, en çok uygulanan yöntem açık
cerrahi gevşetmedir. Karpal tünel gevşetmesinden sonra en sık görülen komplikasyon ameliyatın hastanın yakınmalarını geçirmede başarısız olmasıdır.
Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral
entrapment neuropathy and CTS surgery is the most common hand
surgery performed in the world; its prevelance is between 3.72-5,8%.
Any process that increases the pressure in the carpal tunnel will lead
to CTS symptoms by compressing the median nerve. CTS is most
commonly seen in women over 40 years of age, frequently bilaterally,
with nocturnal pain, paresthesia and/or sensory deficit in the median
nerve innervated region of the hand. CTS is a clinical diagnosis based
on the patient’s history and physical examination; electrodiagnostic
tests including nerve conduction studies and needle electromyography
are the most commonly used auxillary diagnostic methods. Ultimately, majority of the patients require surgical treatment and almost
all of them show clinical improvement; although successful results
can be obtained by endoscopic technics, the most commonly performed method is open surgical relase. The most common complication following carpal tunnel release is a failure to relieve the patient’s
symptoms.
Anahtar Kelimeler: Karpal tünel sendromu, etyoloji-fizyopatolojitanı-elektrodiagnostik testler, tedavi-cerrahikomplikasyon-nüks-revizyon cerrahisi
Key Words: Carpal tunnel syndrome, etiology/pathophysiology/
diagnosis/electrodiagnostic test, therapy/surgery/
complication/recurrence/revision surgery
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17):48-59
K
arpal tünel sendromu (KTS), median sinirin el
bileği düzeyinde bası altında kalarak tuzaklanması sonucunda ortaya çıkan bir dizi belirti ve
bulguları tanımlamak için kullanılan bir terimdir; KTS en
sık saptanan periferik sinir tuzaklanma sendromu,1-3 KTS
cerrahisi de dünyada en çok yapılan el ameliyatıdır.4 Son
yıllarda yapılmış olan toplum tarama çalışmalarında KTS
prevalansının İsveç ve Amerika Birleşik Devletleri’nde
(ABD) %3.72 ile %5.8 arasında olduğu,5-7 tanı konulmamış
ve cerrahi tedavi gerektirecek kadar ciddi belirtileri ve
bulguları olan hastaların prevalansının ise %0.7 olduğu
Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. A. Erdem BAGATUR
Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İSTANBUL
[email protected]
Copyright © 2006 by Türkiye Klinikleri
52
bildirilmiştir.8 Diabetes mellitus (DM) gibi çok sık rastlanılan bir hastalığın, KTS’nin de en sık görüldüğü yaş aralığı
olan 40-74 yaşlarında ABD’de prevalansının %12,39 olduğu göz önüne alındığında KTS’nin ne büyüklükte bir sağlık
sorunu olduğu daha iyi anlaşılacaktır. Ayrıca, İsveç8 ve
ABD’de10 yapılan iki çalışmada yılda yapılan KTS ameliyatı sayısının 100.000’de 130-150 arasında olduğu saptanmıştır. Kadınlarda KTS belirgin olarak daha sıktır11,12 ve bu
sıklığın nedeninin çevresel etkenlerden çok, genetik kökenleri olduğu savunulmaktadır.13
İlk kez 1854’te Paget tarafından bildirilmesine14-16 ve
başarısızlıkla sonuçlanmış olsa da ilk cerrahi tedavi girişiminin 1924’te,17 ilk başarılı cerrahi tedavisinin de 1933’de
yapılmasına karşın,14,15 KTS’nin median nöropatinin en
yaygın nedeni olarak algılanması Phalen’in 1950’de yayınlanan18 çalışması ile olmuş, ancak bu hastalığın etyoloji,
tanı ve tedavisinin anlaşılması yine Phalen’in 1966’da
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
KARPAL TÜNEL SENDROMU
A. Erdem BAGATUR
yayınlanan ve KTS’nin tanı ve tedavisindeki 17 yıllık
deneyimlerini aktardığı ünlü çalışmasıyla19 başlamıştır.
Anatomi
Karpal tünelin sınırı el bileğindeki proksimal
fleksiyon çizgisi ile başlar ve distalde 3. metakarpın kaidesi
düzeyinde sonlanır.20 Karpal tünel anteriorda, ulnar yanda
hamatumun çengeli ve pisiform ile radial yanda skafoid ve
trapezium arasında uzanan fleksör retinakulum ile tanımlanır. Fleksör retinakulum proksimalde önkolun derin
fasyası, tam el bileğinin üstünde transvers karpal ligament
ve daha distalde tenar ve hipotenar kasların arasındaki
aponevroz tarafından oluşturulmuştur. Tünelin arka ve yan
yüzleri el bileği kemikleri ve bunları çevreleyen eklem
kapsülü tarafından oluşturulur. Özellikle cerrahi açıdan
önemli olan bir nokta, fleksör retinakulumun ulnar tarafta
içinden ulnar arter ile sinirin geçtiği Guyon kanalının tabanını, yani posterior duvarını oluşturmasıdır (Şekil 1).
Karpal tünelin proksimal ve distal uçları açıktır, içinden median sinirle birlikte fleksör pollisis longus ve 2.-5.
parmakların yüzeysel ve derin tendonları olmak üzere
toplam dokuz tendon geçer. Tünelin iki ucunun açık olmasına karşın belirgin bir sıvı basınç düzeyi vardır. Karpal
tünel basıncının en düşük düzeyde olduğu durum el bileğinin nötral pozisyonudur.21 El bileğinin fleksiyonu ve
ekstansiyonu sırasında yapılan kateter ölçümlerinde karpal
tünel basıncının fizyolojik olarak arttığı kanıtlanmıştır.22
Fleksiyon ile hamatum düzeyinde karpal tünelin kesit
yüzeyi küçülerek kanal içi basıncında artış olmaktadır.23
Basınç fleksiyonda iki buçuk ve ekstansiyonda iki kez artış
gösterir.21 Karpal tünel sendromunda tünel içi basınç belirgin olarak artar24 ve belirtilerin ortaya çıkması ile
elektrodiagnostik test sonuçlarındaki bozulmalar basınç
artışı ile doğrudan ilişkilidir.25 Karpal tünel içi basıncı
normal gönüllülerde 2.5 mmHg iken KTS’li hastalarda 32
mmHg olarak bulunmuştur.22 Ameliyat öncesi yüksek olan
basınç ameliyatla birlikte hemen düşerek olağan sınırlara
geriler.26
Şekil 1. Karpal tünelin anatomisi.
Şekil 2. Rekürren motor dalın anatomik varyasyonları.30
Tendonlar sinovyal dokudan oluşan kılıflar içindedir.
El bileğinin hareketleri sırasında tendonlarla birlikte
median sinirin de distal-proksimal yönde kayarak hareket
ettiği hem canlılarda27 hem de kadavrada28 gösterilmiştir.
Median sinir fleksör retinakulumun hemen altındadır ve
distalde tüneli geçer geçmez abduktor pollisis brevis,
fleksör pollisis brevisin yüzeysel başı ve opponens brevis
kaslarını innerve eden rekürren motor dalını verir ve bundan sonra da 1., 2., 3. parmaklar ile 4. parmağın radial
yüzünün duyusunu sağlayan dijital dallara ayrılır.
eder, c) transligamentöz - motor dal fleksör retinakulumun
altındayken tünel içinde median sinirden ayrılır ve tüneli
fleksör retinakulumu delerek terk eder. Ayrıca tünelin
distalinde ve proksimalinde tenar kasları innerve eden
aksesuar dallar bulunabilir ya da median sinir önkol düzeyinde ikiye ayrılarak bifid (çift) olabilir.20,30,32,33 Median
sinirin, özellikle cerrahi açıdan, önem taşıyan diğer dalı
tenar bölge ve avuç içinin bir bölümünün duyusunu sağlayan palmar kütanöz dalıdır.20 Bu duyusal dal median sinir
ile fleksör karpi radialis tendonunun arasında seyreder ve
fleksör retinakulumu ya da daha proksimalde önkol
fasyasını distalde delerek ciltaltı bölgesine ulaşır.
Rekürren motor dal üç farklı seyir gösterir:29,30 (Şekil
2) a) ekstraligamentöz - motor dal fleksör retinakulumun
distalinde median sinirden ayrılır, b) subligamentöz - motor dal fleksör retinakulumun altındayken tünel içinde
median sinirden ayrılır ve tüneli distal çıkıştan geçerek terk
Karpal tünel içinde basıncı arttıracak her süreç
median siniri bası altında bırakarak KTS belirtilerinin
ortaya çıkmasına yol açabilir; bu süreç tüneli dışarıdan ya
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
Fizyopatoloji
53
A. Erdem BAGATUR
KARPAL TÜNEL SENDROMU
da içeriden daraltan el bileği düzeyindeki kırık sekelleri,
ganglion33 ya da lipom31 gibi yer kaplayan kitleler,
romatoid artrit (RA) gibi bağ dokusu hastalıkları,31 tüberküloz,31,34 amiloid birikmesi35 gibi nedenlerle tenosinovyum kalınlaşmaları, gebelik36 ya da hipotiroidizme
bağlı sıvı retansiyonu37 gibi geniş bir yelpazeyi kapsar.
Ancak KTS’de hastaların büyük çoğunluğunda belirgin bir
etyoloji saptanamaz.
Bir bası nöropatisinin gelişiminde hem iskemik hem
de mekanik etkenlerin rolü vardır.38 Deneysel çalışmalar
basının süresi ile şiddeti ne kadar fazlaysa sinirde görülecek fonksiyon bozukluğunun da o denli fazla olacağını
göstermiştir. Karpal tünel sendromlu hastalarda aksonal
hasar değil, elektrodiagnostik testlerle de gösterilebilen
demiyelinizasyon saptanır. Diğer bir deyişle, KTS’de sorun
sinir liflerinin kendisinde değil siniri saran bağ dokusu olan
epinerium ile perineriumda gelişmiş fibrosistedir. Bu değişiklikler epinerium ile perineriumu geçerek sinir dokusuna
ulaşan kan damarlarındaki akımı da bozarak sinir dokusunda bir iskemi oluşmasına neden olur.38
İdiopatik KTS’de etyolojiyi aydınlatmak amacıyla
çok sayıda biyopsi çalışması yapılmış, fleksör tenosinovyum ile transvers karpal ligament incelenmiştir.39-43 Bu
çalışmaların bir çoğunda fleksör tenosinovyumda
enflamatuvar değişiklikler olmaksızın görülen selim fibröz
doku hakimiyeti saptanmıştır. Fibröz doku gelişiminden ise
yineleyen mekanik yorgunluk nedeniyle ortaya çıkan bağ
dokusu dejenerasyonu sorumlu tutulmuştur.42,44 Fibröz
doku gelişimi ile ortaya çıkan sinovyal hipertrofide
siklooksijenaz-2’nin
(COX-2)
patolojik
dokunun
remodelasyonunda mediatör olarak etki ettiği ve bu etkinin
ortadan kaldırılmasının tedavi edici bir etkisi olabileceği
savunulmuştur.45 Karpal tünel sendromlu hastaların
tenosinovyumlarında yapılan araştırmalarda interlökin-1
düzeyinde yükselme olmaksızın malondialdehit, interlökin6 ve prostaglandin-2 düzeylerinde belirgin bir artış saptanmış, bu da KTS’nin etyolojisinde ilerleyici bir ödem ve
fibrosisle sonuçlanan enflamatuvar olmayan bir iskemireperfüzyon travmasının varlığının kanıtı olarak gösterilmiştir.46
Karpal tünel sendromu ile iş arasında bir ilişki olduğu
ve aynı hareketi tekrarlayarak yapılan işlerin başka el sorunlarının yanı sıra KTS’ye de neden olduğu iddia edilmektedir. Ancak bazı çalışmalarda elin ağır işlerde yoğun
olarak kullanılması ile karpal tüneldeki fibröz tenosynovial
kalınlaşma arasında bir ilişki bulunamamıştır.47
Klinik Belirti ve Bulgular, Öykü
Karpal tünel sendromunun en sık rastlanılan belirtileri
median sinirin elde yayılımına uyan bölge olan 1., 2., 3.
parmaklar ile 4. parmağın radial yüzünde ağrı, uyuşma,
ve/veya duyu kaybıdır (Şekil 3). Bu belirtilerin en önde
54
Şekil 3. Median sinirin elde duyu bölgesi.
gelen özelliği geceleri ortaya çıkarak ya da artarak hastayı
uyandırmasıdır. Hastalığın ileri evrelerinde sinirin ciddi
bası altında kaldığı durumlarda tenar bölgede de ağrı ile
elde güç ve beceri kaybı ortaya çıkar ve tenar bölge
(median sinirin motor dalının innerve ettiği abduktor
pollisis brevis ile opponens brevis kaslarında) atrofisi
görülür. Ağrı bazı hastalarda el bileği ve önkolun volar
yüzünden dirseğe doğru yayılım gösterir. Karpal tünel
sendromu en sık olarak 40-70 yaşları arasındaki kadınlarda
görülür ve genellikle çift taraflıdır.3,48-50
İlk başvuruda, hastaların %59 ile 87 arasında değişen
oranlarda çift taraflı yakınmalarının olduğu3,48,51 ya da tek
taraflı yakınması olan hastaların büyük çoğunluğunda ileri
dönemlerde karşı tarafta da yakınmaların ortaya çıktığı
bildirilmiştir.48 Hastanın öyküsünde belirtilerin süresi,
kendiliğinden mi yoksa bir travma sonrasında mı başladığı,
gebelik olup olmadığı, DM, tiroid hastalıkları, romatoid
artrit başta olmak üzere bağ dokusu hastalıkları ve kronik
böbrek hastalığı gibi sistemik hastalıkların varlığı sorgulanmalı, belirtilerin aktivite ve meslek ile olan ilişkileri
araştırılmalıdır. Ancak, hastaların büyük bir çoğunluğunda
hiç bir neden bulunamayacak ve KTS’nin idiopatik olduğuna karar verilecektir.
Tanı
Karpal tünel sendromu tanısı, hastanın öyküsüyle birlikte fizik muayenesi sonucunda konulan klinik bir tanıdır;14,21,52 bazı çalışmalarda KTS tanısı için ek tanısal çalışmalar yapmanın gereksiz olduğu savunulmuştur.52 Klinik
muayenede öncelikle median sinire bası yapabilecek el
bileği düzeyinde kırık sekeli, romatoid artrit gibi bağ dokusu hastalıklarına sekonder şekil bozuklukları ve yer kaplayan kitle aranır. İlk tanımlandığı tarihten başlayarak
KTS’nin tanısı için çok sayıda klinik test de tanımlanmış,
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
KARPAL TÜNEL SENDROMU
ancak bunlardan yalnızca ikisi klasikleşmiştir.53,54 Bunlar,
belirtilerin zorlanarak ortaya çıkarılması amacını taşıyan
Tinel ve Phalen testleridir; iki nokta diskriminasyonu,
kavrama gücü ölçümü, Semmes-Weinstein monofilament
testi, ters–Phalen testi gibi bir çok test tanımlanmış, ancak
bunların ya özgüllüğü kanıtlanamamış ya da klinik koşullarda uygulama güçlükleri nedeniyle fazla taraftar bulamamışlardır.55 Tinel testinde, sinirin olası tuzaklanma
bölgesinde sinirin üzerine parmakla perküsyon yapılır.
Sinirin duyusunu sağladığı bölgeye yayılan bir karıncalanma duygusunun hasta tarafından algılanması testin
pozitif olduğu anlamına gelir.56 Phalen testinde el bileği
akut olarak olabildiğince fleksiyona getirilerek median
sinirin üzerindeki basınç arttırılır ve el bileği bir dakika
boyunca aynı şekilde tutulur. Hastanın yakınmalarının bu
şekilde ortaya çıkartıldığı durumlarda test pozitif olarak
kabul edilir.20,53 Phalen (el bileğinin fleksiyonu) ve ters–
Phalen (el bileğinin ekstansiyonu) testlerinin açıklaması el
bileğinin fleksiyonu ve ekstansiyonu ile hamatum düzeyinde karpal tünelin kesit yüzeyinin küçülerek24,57 kanal içi
basıncında ortaya çıkan artıştır.22,23 Bu testler, hastanın
yakınması olsun olmasın, her iki ele de uygulanmalıdır. Bu
testlerin duyarlık ve özgüllükleriyle ilgili yapılmış olan çok
sayıda eski çalışmada Phalen testi için duyarlığın %42 ile
85 arasında, özgüllüğün %54 ile 98 arasında; Tinel testi
için duyarlığın %38 ile 100 arasında, özgüllüğün %55 ile
100 arasında olduğu bildirilmişken, yeni çalışmalarda
Phalen testi için duyarlık ve özgüllüğün sırasıyla % 85-92
ve %88-89, Tinel testi için de %67-97 ve %68-91 olduğu
bildirilmiştir.53,58 Bu testlerin tanıdaki önemi yadsınamaz,
ancak tüm muayene bulgularının hastalığın evresiyle birlikte değişeceğini göz önünde bulundurmak gerekir; örneğin, sinir ileti çalışmalarıyla duyusal yanıt alınamayacak
kadar ileri evrelere gelmiş KTS’de Tinel testi negatif bulunacaktır.1
Karpal tünel sendromunun klinik tanısını doğrulayan
ya da ayırıcı tanıda yardımcı olan bazı inceleme yöntemleri
mevcuttur. Karpal tünel sendromunun standart inceleme
yöntemi, nörolojik sorunların tanısında ve tedavisinin
izlenmesinde son derece önemli bir yeri olan sinir ileti
çalışmaları ve iğne elektromiyografisinden (EMG) oluşan
elektrodiagnostik incelemelerdir. Bazı araştırmacılar
KTS’de yardımcı tanı yöntemlerine ısrarla karşı çıkarken52,59 Amerikan Elektrodiagnostik Tıp Birliği (AAEM)
1993 yılında KTS klinik tanısının ancak eksiksiz bir
elektrodiagnostik çalışmanın eşliğinde kabul edilebileceğini bildirmiştir.51 Bu incelemeler KTS için yüksek duyarlık
ve özgüllük gösterirler ve nörolojik bozukluğun
evrelendirilebilmesine de olanak tanırlar.51,59 Ancak,
elektrodiagnostik incelemeler ile KTS’li hastalarda negatif60 ve yakınması olmayan sağlıklı gönüllülerde de pozitif
sonuçlar alınabildiği bilinmektedir.61,62 En duyarlı test olan
median sinirin duyusal ileti hızının ölçümü %86, motor
ileti hızının ölçümü %85 duyarlığa sahiptir.63,64 Sinir ileti
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
A. Erdem BAGATUR
çalışmalarının özgüllüğü %95’ten fazladır,64,65 ancak duyarlığının düşük olması nedeniyle mutlaka klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. Elektrodiagnostik incelemelerin bir dezavantajı da ağrılı ve invazif yöntemler olması, kan yolu ile bulaşan enfeksiyonların riskini taşıması
ve bu nedenlerle hasta memnuniyetsizliğidir.
Elektrodiagnostik testlerde median sinirin 1.parmakel bileği ve 3. parmak-el bileği arasındaki duyusal ileti hızı
ile distal motor gecikmesi ölçülür ve iğne EMG’si yapılır.
Median sinirin duyusal ileti hızının normali 1.parmak-el
bileği arasında 42 m/s ve 3. parmak-el bileği arasında 44
m/s ve distal motor gecikmesinin normali <4,0 ms olarak
kabul edilir.51,65 İğne EMG’sinde fibrilasyon aktivitesi ile
motor ünite aksiyon potansiyel konfigürasyonunda anormallikler ve azalmış katılım olması sinirin fonksiyonlarında bozulma olarak değerlendirilir.51,65
Hastalar nörofizyolojik inceleme sonuçlarına göre hafif, orta ve ileri evreler olmak üzere üç gruba ayrılabilir.66
Hafif KTS grubuna yalnızca duyusal ileti hızında yavaşlama (1. parmak-el bileği arasında <42 m/s ve 3. parmak-el
bileği arasında <44 m/s) olan hastalar alınır. Orta gruba
duyusal ileti hızında yavaşlama ile birlikte median sinirin
distal motor gecikmesinde artış (>4.0 ms) olan hastalar
alınır. İleri gruba duyusal iletisi kaydedilemeyen ve median
sinirin distal motor gecikmesinde artış (>4.0 ms) olan ya
da motor iletisi de kaydedilemeyen hastalar alınır.
Klinik muayene yöntemlerinin öznel özellikler taşıması, KTS’nin nörolojik belirtilerinin el bileğinde oluşan
median nöropatiye spesifik olmayıp pronator ve anterior
interossöz sendromları, torasik outlet sendromu ve servikal
radikülopati gibi nedenlerle ortaya çıkan proksimal median
nöropatide ya da polinöropatide de görülebilmesi51,64-67 ve
elektrodiagnostik çalışmaların özellikle duyarlığının tam
olmaması nedenleriyle tanı ile tedaviyi yönlendirecek,
evrelendirmeye olanak tanıyacak somut tanısal araçlara
gerek duyulmuştur. Özellikle görüntüleme yöntemleriyle
KTS tanısına varmak en idealidir.
İdiopatik KTS’de el bileği radyografilerinde özellik
yoktur ve gereksiz olduğu için çektirilmemesi önerilmiştir.68 Median sinir kesitinin karpal tünel proksimalinde,
içinde ve çıkışında ölçülmesi yöntemiyle yapılan ultrasonografi çalışmalarında KTS tanısında ultrasonografinin
elektrodiagnostik testlerle eşdeğer sonuçlar verdiği, özgüllük ve duyarlık değerlerinin elektrodiagnostik testlerle
benzer olduğu ve özellikle karpal tünel içinde yer kaplayan
kitle, tenosinovit gibi durumlarda tedavi planlanması açısından çok yararlı olduğu bildirilmiştir.69-71 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile de KTS’nin tanı ve
evrelendirilmesinde objektif, tipik morfolojik veriler sağlandığı ve böylelikle tedaviyi yönlendirmede yardımcı
olduğu bildirilmiştir.1,32,72,73 KTS’de MRG ile dört ayrı
özellik saptanmıştır:1,72-74 1) Proksimalde pisiform düzeyinde median sinirde şişme (Şekil 4a), 2) Distalde tünel
55
A. Erdem BAGATUR
çıkışında hamatum düzeyinde median sinirde yassılaşma
(Şekil 4b), 3) T2-ağırlıklı görüntülerde median sinirin
sinyal yoğunluğunda artış (Şekil 4a ve b), 4) Hamatumun
çengeli düzeyinde transvers karpal ligamentte palmar kavsin artması (Şekil 5). Karpal tünel sendromunda MRG ile
en sık rastlanan bulgu olan median sinirin sinyal yoğunlu-
KARPAL TÜNEL SENDROMU
ğundaki değişiklikler özgül değildir ve sinirin ödemini ya
da sinir liflerinin demiyelizasyonunu gösterir.1,73,74 Bu her
iki durum da sinirde bir patoloji olduğunu işaret ettiğinden
KTS açısından anlamlıdır.
Manyetik rezonans görüntüleme ile KTS tanısı koymak olası olsa da, elektrodiagnostik testler halen altın
Şekil 4. MRG T2-ağırlıklı aksiel kesitlerde median sinirde (a) karpal tünelin proksimalinde şişme ve sinyal artışı, (b) hamatumun çengeli düzeyinde
median sinirde yassılaşma ve sinyal artışı gözlenmekte.
Şekil 5. İki ayrı hastanın MRG T1-ağırlıklı aksiel kesitlerinde hamatumun çengeli düzeyinde transvers karpal ligamentte palmar kavsin artması
gözlenmekte.
56
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
KARPAL TÜNEL SENDROMU
A. Erdem BAGATUR
Şekil 6. MRG T1-ağırlıklı koronal ve aksiel kesitlerde elde yer kaplayan kitle gözlenmekte ve kitle karpal tünel içine kadar uzanarak median sinire
bası yapmakta. KTG ile birlikte çıkartılan kitlenin histolojik incelemesinde lipom saptandı.
standart olmaya devam etmektedirler. Pahalı ve ulaşılması
güç bir yöntem olan MRG klinik bulgular ve/veya
elektrodiagnostik test sonuçlarının çelişkili ya da yetersiz
olduğu durumlarda yardımcı bir inceleme yöntemi olarak
değerlendirilmelidir.32,74,75 Ayrıca cerrahi olarak tedavi
edilmiş, ancak yetersiz ya da hiç iyileşme sağlanamamış
hastalarda MRG rezidüel sorunu anlamakta çok yararlıdır.
Transvers karpal ligamentin yetersiz gevşetilmesi, nedbe
dokusunun median sinire olan basısı MRG ile görüntülenebilir.74-76
MRG’nin en yararlı olduğu durum kuşkusuz ki karpal
tünel içinde yer kaplayan lezyonların tanımlanmasıdır.1,73,76
Bu, tünel içindeki fleksör tendonların tenosinoviti olabileceği gibi, ganglion, lipom (Şekil 6) ya da granülomatöz
enfeksiyonlar da olabilir Özellikle KTS belirtileri olan,
ancak yaş ve/veya meslek ilişkisi kurulamayan olgular ile
tek taraflı ya da karpal tünel içinde yer kaplayan kitlelere
sekonder olduğu düşünülen olgularda ve median sinir
anomalilerinde MRG en duyarlı ve özgül tanı araçlarından
biridir.73,74,76
Tedavi
Sonunda hastaların bir çoğuna cerrahi tedavi uygulansa da, KTS’de konservatif tedavinin de yeri vardır.
Nonsteroid antienflamatuvar ilaçların belirgin bir yararı
saptanmamıştır. Konservatif tedavide en sık uygulanan
yöntem el bileğinin atellenmesidir. Burada dikkat edilmesi
gereken nokta hazır atellerin el bileğinin fonksiyonel kullanım pozisyonu olan 30 derece ekstansiyonda olması,77 bu
ekstansiyonun ise KTS’de artmış olduğu bilinen25 karpal
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
tünel basıncını daha da çok arttırması22-25 nedeniyle atelin
yarardan çok zarara yol açmasıdır. Karpal tünel basıncının
en düşük olduğu nötral pozisyonda22 uygulanan ateller ise
el bileği fonksiyonlarını kısıtladığı için bu atellerin de
yalnızca geceleri kullanılması uygundur.77
Sıklıkla başvurulan diğer bir yöntem karpal tünel içine kortikosteroid enjeksiyonu ile tünel içi basıncın düşürülmesidir. Ancak, bu yöntem başta etkili gibi görünse de
belirtilerin kısa sürede yinelemesi nedeniyle sınırlı etkinliğe sahiptir.77 Kortikosteroid enjeksiyonu her hastada değil,
ancak sinir dokusu üzerinde kalıcı hasar oluşmamış erken
dönem ve hafif tutulumlu hastalarda belirtileri bir süreliğine geçirmek amacıyla kullanılabilir.78-80 Son zamanlarda
taraftar bulan konservatif yöntem ise sinir ve tendonlara
hareketlilik kazandıran egzersizlerdir. Egzersizler ile
tendonların ve median sinirin distal-proksimal yöndeki
kayma hareketinin27,28 sağlanmasına çalışılır ve bu programların uygulandığı hastalarda iyileşme oranının yüksek
olduğu bildirilmiştir.81
İlerlemiş olgularda ya da konservatif tedaviye yanıt
alınamadığı durumlarda KTS’nin tedavisi cerrahi olarak
median sinirin gevşetilmesidir. Karpal tünel gevşetmesi
(KTG) için çeşitli büyüklüklerde kesiler ile açık ve endoskopik yöntemler uygulanmaktadır, ancak kullanılan yöntemden ya da kesiden daha önemli olanı KTG’nin tek bir
sinir lifine dahi zarar vermeden ve eksiksiz yapılmasıdır.
Kesin bir kontrendikasyonun olduğu durumlar dışında tüm
hastalarda pnömatik turnike kullanılmalı, lokal ya da genel
anestezi yerine rejyonel intravenöz anestezi (RİVA) ya da
aksiller blok uygulanmalıdır.
57
A. Erdem BAGATUR
Endoskopik KTG, ameliyat kesisini olabildiğince küçültülerek iyileşmeyi hızlandırmak ve insizyonla ilgili geç
dönem sorunları ortadan kaldırmak için başvurulan bir
yöntemdir. Endoskopik KTG’de sıklıkla kullanılan iki
yöntem Chow’un iki portallı80 ve Agee’nin tek portallı82
yöntemleridir. Her iki yöntem de özel eğitim gerektirmektedir ve hasta üzerinde ameliyata geçmeden kadavra üzerinde deneyim kazanmak zorunludur.77 Endoskopik yöntemle KTG yapılan hastalarda başarı oranının %95, nüks
oranının %0.5, komplikasyon oranının ise %1.1 olduğu,
hastaların açık KGT’ye göre işlerine daha kısa sürede
dönebildikleri bildirilmiştir.83,84 Açık KTG’de klasik olarak
kullanılan kesinin yerine son yıllarda daha kısa, el bileği
proksimal fleksiyon çizgisini geçmeyen palmar kesiler
kullanılmaktadır77,85 ve ancak önkol fasyasının bu kesiden
gevşetilemediği gerekli durumlarda da kesi proksimale
doğru, palmar kütanöz dala zarar vermemek için21 ulnar
tarafa açılandırılarak uzatılır. Ayrıca çok kısa, yaklaşık 1
cm uzunlukta mini kesi kullanan cerrahlar da vardır (Şekil
7). Ciltaltı yağ dokusu künt disseksiyonla geçilerek fleksör
retinakulum ile önkol fasyasının distal bölümü gevşetilir.
Dikkat edilmesi gereken nokta, distalde ulnar arterin uzantısı olan yüzeysel palmar arkın çevresindeki yağ dokusu
görülene kadar fleksör retinakulumun bütünüyle gevşetilmesi gerektiğidir.15,76,77,86
Karpal tünel, özellikle yer kaplayan lezyonlar açısından gözlenmelidir. Gevşetmeye ek olarak yapılan nöroliz,
KARPAL TÜNEL SENDROMU
epinörotomi, sinovektomi gibi ek işlemlerin gereksiz olduğu ve hastaya ek bir yarar sağlamadığı gösterilmiştir.87,88
Aynı şekilde, fleksör retinakulumun kesilmesi yerine uzatılmasının da ek bir yarar sağlamadığı gösterilmiştir.89 Hafif
işlerde çalışan hastaların dört, daha ağır işlerde çalışan
hastaların ise altı haftada işlerine dönmelerine izin verilir.
Hastaların ortalama 13 günde günlük yaşamda gereken tüm
işlevleri yerine getirebildikleri ve ortalama dokuz günde
otomobil sürebildikleri bildirilmiştir.90
Sonuç ve Değerlendirme
Etyolojisi ne olursa olsun, KTG sonrası KTS’li hastaların hemen hemen tümünde belirtilerin tümü ya da çoğu
geçer ve hastalar belirgin olarak rahatlarlar. Sonucu etkileyen etmenler arasında en önemlileri etyoloji, hastanın yaşı,
hastalık öyküsünün süresi, ameliyat öncesi belirtilerin
şiddeti ve buna koşut olarak elektrodiagnostik çalışmaların
sonuçlarıdır.
Hasta yaşının ilerlemesiyle, özellikle 60 yaşından
sonra, belirtilerde ve işlevde elde edilen iyileşmenin azaldığı bildirilmiştir.93 Hastalığın ileri evrelerinde sinirde
intrensik fibroz ve akson kaybı olacağından, özellikle yaşlı
hastalarda ileri evre KTS’de KTG sonrası tam bir rahatlama olmaması doğaldır. Ancak 70 yaşından yaşlı hastalarda
dahi klinik belirtilerde belirgin bir iyileşme saptamak olasıdır ve hastaların hemen hepsi sonuçtan çok memnun
kalırlar.94-96 Bu nedenle, yaşı ve hastalık evresi ne olursa
olsun KTS’li hastalarda cerrahi tedaviden kaçınılmamalıdır.97 Aynı şekilde, DM’li hastalarda da sonuçlar iyidir ve
cerrahi tedaviden kaçınılmamalıdır.100
İyileşmenin nesnel göstergesi elektrodiagnostik test
sonuçlarında görülen düzelmedir. Ancak, hastaların birçoğunda klinik olarak tam bir iyileşme elde edilmesine karşın
bu hastaların elektrodiagnostik test sonuçları bozuk çıkmaya devam eder.98 Klinik iyileşme ve hastaların öznel değerlendirmeleri, nesnel göstergelere göre çoğunlukla daha
olumludur. Bu nedenle, KTS tedavisi sonuçlarının en doğru ölçütü hastaların öznel değerlendirmeleridir.99
Şekil 7. KTG için kullanılan kesiler. a) Önkol distaline uzanan klasik
kesi, palmar kütanöz dala zarar vermemek için el bileğinde ulnar
tarafa zigzag yapıyor b) el bileği proksimal fleksiyon çizgisini geçmeyen palmar kesi, c) mini kesi.
58
Ortopedik tedavi sonuçlarını değerlendirmek amacıyla en sık kullanılan klinik yöntem skorlama sistemleridir.
Karpal tünel sendromunun tedavisinin klinik değerlendirmesinde de sıklıkla kullanılan skorlama sistemleri vardır.
Bunlardan en yaygın olarak kullanılanları, üst eksremite
sorunlarının genel değerlendirmesinde kullanılan DASH100
ve KTS’ye özgün Boston101 skalalarıdır. Bu iki sistemin de,
KTS’nin tedavi sonuçlarının değerlendirmesinde güvenilir
ve tekrarlanabilir sonuçlar verdiği gösterilmiştir.102,103
Karpal tünel sendromu tedavisinin etkinliğini ölçmek için
bu klinik değerlendirme skalalarından birinin kullanılması
gelecekte tedaviyi yönlendirmek açısından son derece
yararlı olacaktır.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
KARPAL TÜNEL SENDROMU
Komplikasyonlar
Karpal tünel gevşetmesinden sonra en sık görülen
komplikasyon ameliyatın başarısız olmasıdır. Açık ya da
endoskopik KTG ile bildirilen başarısız sonuç oranları %125 arasında değişmektedir.78,105-107 Başarısız KTS ameliyatı
sonrasında üç farklı klinik tablo ortaya çıkar: a) Yakınmaların hiç geçmemesi, b) yakınmaların bir süre geçip ameliyat öncesi belirtilerin tekrar ortaya çıkması ya da c) ameliyat sonrasında, öncekilerden tamamen farklı, yeni semptomların ortaya çıkması.15,78
Karpal tünel gevşetmesinden sonra en sık rastlanan
komplikasyon, yakınmaların azalmadan devam etmesidir.
Başarısız KTG revizyonlarında en sık rastlanan bulgu
transvers karpal ligamentin gevşetilmesinin özellikle
distalde yetersiz kalmasıdır.15,76,77 Yakınmaların bir süre
için geçtiği ancak ameliyat öncesi belirtilerin tekrar ortaya
çıktığı hastalarda median sinir çevresinde aşırı nedbe dokusu gelişimi ilk akla gelen patoloji olmalıdır. Patolojik nedbe dokusu gelişmesi nedeniyle cilt hemen altındaki median
sinire yapışır, tünel içinde de median sinir bağ dokusu ile
sarılır. Median sinirin el bileğinin hareketleri sırasında
longitudinal yönde kayarak hareket etmesi sinirin bası
altında kalmaması için önemlidir.27,28 Böyle hastalarda,
bildirilen birçok yöntemin içinde median sinirin hipotenar
yağ flebi ile örtülmesi kolay ve iyi bir seçenektir107,108 ve
cildin bir kez daha sinire yapışmamasını ve böylelikle bir
yandan nedbe dokusunun median siniri bası altında bırakmamasını, diğer yandan da el bileği fonksiyonları sırasında
A. Erdem BAGATUR
median sinirin longitudinal yönde kayarak hareket etmesini
sağlar.108 Yakınmaların yeniden ortaya çıktığı hastalarda
tüberküloz tenosinovit34,76 (Şekil 8) ya da romatoid artrit
(Şekil 9) gibi hastalıklar da akla gelmelidir.76 Bu hastalarda
başlangıçta KTG bir rahatlama sağlarsa da tenosinovit
kitlesinin zaman içinde büyümesi yakınmaların yeniden ve
şiddetlenerek ortaya çıkmasına yol açacaktır. Karpal tünel
gevşetmesinden sonra ameliyat öncesindekilerden tamamen farklı, yeni belirtilerin ortaya çıktığı hastalarda nöro-
Şekil 8. KTS belirtileri ile başvuran 32 yaşındaki erkek hastanın yakınmalarının tek taraflı olması ve yaşının KTS için uyumsuz olması nedeniyle çektirilen MRG’de T1-ağırlıklı aksiel kesitte transvers karpal ligamentte palmar kavsin artması (dolu oklar) ve karpal tünelin içini dolduran sinovyal kitle (boş oklar) gözlenmekte. KTG ve tenosinovektomi
sonrası histolojik incelemede tüberküloz tenosinovit saptandı.
Şekil 9. KTS belirtileri ile başvuran 33 yaşındaki erkek hastanın yakınmalarının tek taraflı olması ve yaşının KTS için uyumsuz olması nedeniyle
çektirilen MRG’de T1-ağırlıklı aksiel kesitte karpal tünelin içini dolduran ve proksimalde önkola kadar uzanan sinovyal kitle gözlenmekte. KTG ve
tenosinovektomi sonrası histolojik incelemede romatoid artrit ile uyumlu bulgular saptandı.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
59
A. Erdem BAGATUR
KARPAL TÜNEL SENDROMU
lojik, vasküler ve tendon sorunlarına bağlı yakınmalar
olabilir. Nörolojik sorunlar arasında, başta palmar kütanöz
dalı olmak üzere, median sinir hasarları düşünülmelidir.15,109 Sık görülen diğer bir komplikasyon da rekürren
motor dalın hasarıdır.15,106 Median sinirde tam kesi olan
olgular da bildirilmiştir.110
Karpal tünel gevşetmesi başarısız olan hastalarda
klinik muayene ile tetkikler özel bir önem taşır. Ameliyat kesisinin atipik olması yetersiz gevşetmeyi akla
getirmelidir. Ancak doğru kesi varsa ve KTG’nin tam
yapılmış olduğuna inanılıyorsa, hastaların daha kapsamlı
olarak ele alınması gerekir. Başta DM nöropatisi olmak
üzere polinöropatiler ve hipotiroidi gibi sistemik hastalıklar araştırılmalıdır. Cerrahları en çok yanıltan durumların birisi de, sinirin daha proksimalinde de nöropatiye
neden olabilen bir patolojinin varlığında ortaya çıkan
double crush sendromlarının gözden kaçmasıdır. Bunun
en sık karşılaşılan örneği servikal diskopatilerdir. Bir
diğer örnek de pronator teres sendromudur.15,106 Gittikçe
artan sayılarda yapılması ve endoskopik yöntemlerin
zamanla daha çok taraftar bulması karpal tünel gevşetmesinin “basit” bir cerrahi girişim olarak algılanmasına
yol açmamalıdır.
KAYNAKLAR
1.
2.
Mesgarzadeh M, Triolo J, Schneck CD. Carpal tunnel syndrome.
MR imaging diagnosis. Magn Reson Imaging Clin N Am
1995;3:249-64.
Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH.
Literature review of the usefulness of nerve conduction studies
and electromyography for the evaluation of patients with carpal
tunnel syndrome. AAEM Quality Assurance Committee. Muscle
Nerve 1993;16:1392-414.
10. Keller RB, Largay AM, Soule DN, Katz JN. Maine Carpal Tunnel
Study: Small area variations. J Hand Surg [Am] 1998;23:
692-6.
11. Treaster DE, Burr D. Gender differences in prevalence of upper
extremity musculoskeletal disorders. Ergonomics 2004;47:
495-526.
12. Becker J, Nora DB, Gomes I, et al. An evaluation of gender,
obesity, age and diabetes mellitus as risk factors for carpal tunnel
syndrome. Clin Neurophysiol 2002;113:1429-34.
13. Hakim AJ, Cherkas L, El Zayat S, MacGregor AJ, Spector TD.
The genetic contribution to carpal tunnel syndrome in women: A
twin study. Arthritis Rheum 2002;47:275-9.
14. Kulick RG. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am,
1996;27:345-54.
15. MacKinnon SE. Secondary carpal tunnel surgery. Neurosurgery
Clin North Am 1991;2:75-91.
16. Lo SL, Raskin K, Lester H, Lester B. Carpal tunnel syndrome: A
historical perspective. Hand Clin 2002;18:211-7.
17. Amadio PC. The first carpal tunnel release? J Hand Surg [Br]
1995;20:40-1.
18. Phalen GS, Gardner WJ, Lalonda AA. Neuropathy of the median
nerve due to compression beneath transverse carpal ligament. J
Bone Joint Surg [Am] 1950;32:109-12.
19. Phalen GS. The carpal tunnel syndrome. Seventeen years experience in diagnosis and treatment of 654 hands. J Bone Joint Surg
[Am] 1966;48:211-28.
20. Mazurek MT, Shin AY. Upper extremity peripheral nerve anatomy: Current concepts and applications. Clin Orthop Relat Res
2001;383:7-20.
21. Szabo RM, Madison M. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin
North Am 1992; 23:103-9.
22. Gelberman R, Hergenroeder P, Hargens AR, Lundborg G,
Akeson W. The carpal tunnel syndrome: A study of canal pressures. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63:380-3.
23. Skie M, Zeiss J, Ebraheim NA, Jackson WT. Carpal tunnel
changes and median nerve compression during wrist flexion and
extension seen by magnetic resonance imaging. J Hand Surg
[Am] 1990;15:934-9.
3.
Padua L, Padua R, Nazzaro M, Tonali P. Incidence of bilateral
symptoms in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br]
1998;23:603-6.
4.
MacKinnon SE, McCabe S, Murray JF, Szalai JP, Kelly L, Novak
C, Kin B, Burke GB. Internal neurolysis fails to improve the results of primary carpal tunnel decompression. J Hand Surg [Am]
1991;16:211-8.
5.
Papanicolaou GD, McCabe SJ, Farrell J. The prevalence and
characteristics of nerve compression symptoms in the general
population. Hand Surg [Am] 2001;26:460-6.
25. Diao E, Shao F, Liebenberg E, Rempel D, Lotz JC. Carpal tunnel
pressure alters median nerve function in a dose-dependent manner: A rabbit model for carpal tunnel syndrome. J Orthop Res
2005;23:218-23.
6.
Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J,
Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282:153-8.
26. Schuind F. Canal pressures before, during, and after endoscopic
release for idiopathic carpal tunnel syndrome. Hand Surg [Am]
2002;27:1019-25.
7.
de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi
PF, Spaans F. Carpal tunnel syndrome: Prevalence in the general
population. J Clin Epidemiol 1992;45:373-6.
27. McLelland DL, Swash M. Longitudinal sliding of the median
nerve during movements of the upper limb. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1977;39:566-70.
8.
Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, McCabe SJ, Ornstein E.
Severe carpal tunnel syndrome potentially needing surgical treatment in a general population. J Hand Surg [Am] 2003;28:639-44.
28. Wilgis EPS, Murphy R. The significance of longitudinal excursion in peripheral nerves. Hand Clin 1986;2:761-6.
9.
Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes,
impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S.
adults. The Third National Health and Nutrition Examination
Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998;21:518-24.
60
24. Sanz J, Lizaur A, Sanchez Del Campo F. Postoperative changes
of carpal canal pressure in carpal tunnel syndrome: A prospective
study with follow-up of 1 year. J Hand Surg [Br] 2005;30:
611-4.
29. Papathanassiou BT. A variant of the motor branch of the median
nerve in the hand. J Bone Joint Surg [Br] 1968;50:156-7.
30. Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal
tunnel. J Hand Surg [Am] 1977;2:44-53.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
KARPAL TÜNEL SENDROMU
31. Bagatur AE, Zorer G, Oral B. Karpal tünel sendromunda manyetik rezonans görüntülemenin yeri: Klinik, elektrodiagnostik ve
ameliyat bulguları ile karşılaştırma ve evrelendirme. Acta Orthop
Traumatol Turc 2002;36:22-30.
32. Jeon IH, Kim PT, Park IH, Park BC, Ihn JC. High bifurcation of
median nerve at the wrist causing common digital nerve injury in
endoscopic carpal tunnel release.J Hand Surg [Br] 2002;27:580-2.
33. Nakamichi K, Tachibana S. Unilateral carpal tunnel syndrome
and space-occupying lesions. J Hand Surg [Br] 1993;18:748-9.
34. Bagatur E, Bayramiçli M. Flexor tenosynovitis caused by Mycobacterium bovis: A case report. J Hand Surg [Am] 1996;21:
700-2.
35. Yoshida A, Okutsu I, Hamanaka I, Motomura T. Results of
endoscopic management of primary versus recurrent carpal tunnel
syndrome in long-term haemodialysis patients. Hand Surg
2004;9:165-70.
36. Weimer LH, Yin J, Lovelace RE, Gooch CL. Serial studies of
carpal tunnel syndrome during and after pregnancy. Muscle
Nerve. 2002;25:914-7.
37. Padua L, Aprile I, Caliandro P, Carboni T, Meloni A, Massi S,
Mazza O, Mondelli M, Morini A, Murasecco D, Romano M,
Tonali P; Italian Carpal Tunnel Syndrome Study Group. Symptoms and neurophysiological picture of carpal tunnel syndrome in
pregnancy. Clin Neurophysiol 2001;112:1946-51.
38. Mackinnon SE. Pathophysiology of nerve compression. Hand
Clin 2002;18:231-41.
39. Kerr CD, Sybert DR, Albarracin NS. An analysis of the flexor
synovium in idiopathic carpal tunnel syndrome: report of 625
cases. J Hand Surg [Am] 1992;17:1028-30.
40. Fuchs PC; Nathan PA, Myers LD. Synovial histology in carpal
tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1991;16:753-8.
41. Nakamichi K, Tachibana S. Histology of the transverse carpal
ligament and flexor tenosynovium in idiopathic carpal tunnel
syndrome. J Hand Surg [Am] 1998;23:1015-24.
42. Ettema AM, Amadio PC, Zhao C, Wold LE, An K-N. A histological and immunohistochemical study of the subsynovial connective tissue in idiopathic carpal tunnel syndrome. J Bone Joint
Surg [Br] 2004;86:1458-66.
A. Erdem BAGATUR
50. Bodofsky EB, Greenberg WM, Wu KD. Median nerve compression at the wrist: Is it ever unilateral? Electromyogr Clin Neurophysiol 2001;41:451-6.
51. Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH.
Literature review of the usefulness of nerve conduction studies
and electromyography for the evaluation of patients with carpal
tunnel syndrome. AAEM Quality Assurance Committee. Muscle
Nerve 1993;16:1392-414.
52. Finsen VV, Russwurm H. Neurophysiology not required before
surgery for typical carpal tunnel syndrome J Hand Surg [Br]
2001;26:61-4.
53. Bruske J, Bednarski M, Grzelec H, Zyluk A. The usefulness of
the Phalen test and the Hoffmann-Tinel sign in the diagnosis of
carpal tunnel syndrome. Acta Orthop Belg 2002;68:141-5.
54. Katz JN, Larson MG, Sabra A, Krarup C, Stirrat CR, Sethi R,
Eaton HM, Fossel AH, Liang MH. The carpal tunnel syndrome:
diagnostic utility of the history and physical examination findings. Ann Intern Med 1990;112:321-7.
55. Werner RA, Andary M. Clin Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Neurophysiol
2002;113:1373-81.
56. Davis EN, Chung KC. The Tinel sign: A historical perspective.
Plast Reconstr Surg 2004;114:494-9.
57. Yoshioka S, Okuda Y, Tamai K, Hirasawa Y, Koda Y. Changes
of carpal tunnel shape during wrist joint motion. MRI evaluation
of normal volunteers. J Hand Surg [Br] 1993;18:620-3.
58. LaJoie AS, McCabe SJ, Thomas B, Edgell SE. Determining the
sensitivity and specificity of common diagnostic tests for carpal
tunnel syndrome using latent class analysis. Plast Reconstr Surg
2005;116:502-7.
59. Smith NJ. Nerve conduction studies for carpal tunnel syndrome:
Essential prelude to surgery or unnecessary luxury? J Hand Surg
[Br] 2002;27:83-5.
60. Kitsis CK, Savvidou O, Alam A, Cherry RJ. Carpal tunnel syndrome despite negative neurophysiological studies. Acta Orthop
Belg 2002;68:135-40.
61. Corwin HM, Kasdan ML. Electrodiagnostic reports of median
neuropathy at the wrist. J Hand Surg [Am] 1998;23:55-7.
43. Schuind F, Ventura M, Pasteels JL. Idiopathic carpal tunnel
syndrome: Histologic study of flexor tendon synovium. J Hand
Surg [Am] 1990;15:497-503.
62. Pyun SB, Song W, Yoo SD. Slowed conduction velocity of the
median sensory nerve across the carpal tunnel in normal adults.
Am J Phys Med Rehabil 2005;84:598-603.
44. Jinrok O, Zhao C, Amadio PC, An KN, Zobitz ME, Wold LE.
Vascular pathologic changes in the flexor tenosynovium (subsynovial connective tissue) in idiopathic carpal tunnel syndrome.
J Orthop Res 2004;22:1310-5.
63. Nathan PA, Keniston RC, Meadows KD. Predictive value of
nerve conduction measurements at the carpal tunnel. Muscle
Nerve 1993;16:1377-82.
45. Talmor M, Patel MP, Spann MD, Barden C, Specht M, McLean
A, Harper A, Hoffman LA, Nolan WB. COX-2 up-regulation in
idiopathic carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg
2003;112:1807-14.
46. Freeland AE, Tucci MA, Barbieri RA, Angel MF, Nick TG.
Biochemical evaluation of serum and flexor tenosynovium in carpal tunnel syndrome. Microsurgery 2002;22:378-85.
47. Pickering SA, Stevens A, Davis TR. Work practices and histopathological changes in the tenosynovium in carpal tunnel syndrome
in men. J Hand Surg [Br] 2004;29:325-8.
48. Bagatur AE, Zorer G. The carpal tunnel syndrome is a bilateral
disorder. J Bone Joint Surg [Br] 2001;83:655-8.
49. Weber RA, Boyer KM. Consecutive versus simultaneous bilateral
carpal tunnel release.Ann Plast Surg 2005;54:15-9.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
64. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, et al. Second AAEM
literature review of the usefulness of nerve conduction studies and
needle electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2002;11.
65. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, et al. American Association of Electrodiagnostic Medicine; American Academy of Neurology; American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel
syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002;58:1589-92.
66. Aulisa L, Tamburrelli F, Padua R, Romanini E, Monaco ML,
Padua L. Carpal tunnel syndrome: Indication for surgical treatment based on based on electrophysiologic study. J Hand Surg
[Am] 1998; 23:687-91.
61
A. Erdem BAGATUR
67. Lee MJ, LaStayo PC. Pronator syndrome and other nerve compressions that mimic carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports
Phys Ther 2004;34:601-9.
68. Bindra RR, Evanoff BA, Chough LY, Cole RJ, Chow JCY,
Gelberman RH. The use of routine wrist radiography in the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Surg
[Am] 1997;22:115-19.
69. Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M, Wong KS. Carpal
tunnel syndrome: Diagnostic usefulness of sonography. Radiology 2004;232:93-9.
70. El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve
conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Rheumatology 2004;43:887-95.
71. Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal
tunnel syndrome: A critical review of the literature. Muscle Nerve
2003;27:26-33.
KARPAL TÜNEL SENDROMU
domised, blinded
2002;84:375-9.
assessment.
J
Bone
Joint
Surg
[Br]
85. Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G. Miniopen blind procedure versus limited open technique for carpal
tunnel release: a 30-month follow-up study. J Hand Surg [Am]
2005;30:493-9.
86. Langloh ND, Linscheid RL. Recurrent and unrelieved carpal
tunnel syndrome. Clin Orthop 1972;83:41-7.
87. Gelbermann RH, Pfeffer GB, Gabraith RT, Szabo RM, Rydevik
B, Dimick M. Results of treatment of severe tunnel carpal tunnel
syndrome without internal neurolysis of the median nerve. J Bone
Joint Surg [Am] 1987;69:896-903.
88. Shum C, Parisien M, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The role of
flexor tenosynovectomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:221-5.
72. Jarvik JG, Kliot M, Maravilla KR. MR nerve imaging of the wrist
and hand. Hand Clin 2000;16:13-24.
89. Dias JJ, Bhowal B, Wildin CJ, Thompson JR. Carpal tunnel
decompression. Is lengthening of the flexor retinaculum better
than simple division? J Hand Surg [Br] 2004;29:271-6.
73. Jarvik JG, Yuen E, Kliot M. Diagnosis of carpal tunnel syndrome:
electrodiagnostic and MR imaging evaluation. Neuroimaging Clin
N Am 2004;14:93-102.
90. Acharya AD, Auchincloss JM. Return to functional hand use and
work following open carpal tunnel surgery. J Hand Surg [Br]
2005;30:607-10.
74. Cudlip SA, Howe FA, Clifton A, Schwartz MS, Bell BA. Magnetic resonance neurography studies of the median nerve before
and after carpal tunnel decompression. J Neurosurg
2002;96:1046-51.
91. Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing endoscopic and open carpal
tunnel decompression. Plast Reconstr Surg 2004;114:1137-46.
75. Bordalo-Rodrigues M, Amin P, Rosenberg ZS. MR imaging of
common entrapment neuropathies at the wrist. Magn Reson Imaging Clin N Am 2004;12:265-79.
76. Bagatur AE. Karpal tünel sendromu cerrahisinde başarısızlık
nedenleri ve revizyon sonuçları Acta Orthop Traumatol Turc
2002;36:346-53.
77. Mackinnon SE, Novak CB. Compression neuropathies. In: Green
DP, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW, eds. Green’s operative hand surgery. 5th ed. Philadelphia: Elselvier Churchill Livingstone; 2005. p.999-1045.
92. Gerritsen AA, Uitdehaag BM, van Geldere D, Scholten RJ, de
Vet HC, and Bouter LM. Open Carpal Tunnel Release Is the Preferred Method of Surgical Treatment for Carpal Tunnel Syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:1489.
93. Porter P, Venkateswaran B, Stephenson H, Wray CC. The influence of age on outcome after operation for the carpal tunnel syndrome. A prospective study. J Bone Joint Surg [Br] 2002;84:68891.
94. Hobby JL, Venkatesh R, Motkur P. The effect of age and gender
upon symptoms and surgical outcomes in carpal tunnel syndrome.
J Hand Surg [Br] 2005;30:599-604.
78. Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ, Bertelsmann FW, de
Krom MC, Bouter LM. Splinting vs surgery in the treatment of
carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial. JAMA
2002;288:1245-51.
95. Tomaino MM, Weiser RW.Carpal tunnel release for advanced
disease in patients 70 years and older: does outcome from the patient's perspective justify surgery? J Hand Surg [Br] 2001;26:4813.
79. Agarwal V, Singh R, Sachdev A, Wiclaff, Shekhar S, Goel DA.
Prospective study of the long-term efficacy of local methyl prednisolone acetate injection in the management of mild carpal tunnel syndrome. Rheumatology 2005;44:647-50.
96. Weber RA, Rude MJ.Clinical outcomes of carpal tunnel release in
patients 65 and older. J Hand Surg [Am] 2005;30:75-80.
80. Chow JC, Hantes ME. Endoscopic carpal tunnel release: Thirteen
years' experience with the Chow technique. J Hand Surg [Am]
2002;27:1011-8.
81. Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER, Gorman K, Olvey KM,
Bartko JJ. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of carpal tunnel syndrome. J Hand Ther
1998;11:171-9.
82. Agee JM, McCarroll HR, North ER.Endoscopic carpal tunnel
release using the single proximal incision technique. Hand Clin
1994;10:647-59.
83. Trumble TE, Diao E, Abrams RA, Gilbert-Anderson MM. Singleportal endoscopic carpal tunnel release compared with open release: A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg [Am]
2002;84:1107-15.
84. Ferdinand RD, MacLean JGEndoscopic versus open carpal tunnel
release in bilateral carpal tunnel syndrome. A prospective, ran-
62
97. Townshend DN, Taylor PK, Gwynne-Jones DP. The outcome of
carpal tunnel decompression in elderly patients. J Hand Surg
[Am] 2005;30:500-5.
98. Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:7-13.
99. Kotsis SV, Chung KC. Responsiveness of the Michigan Hand
Outcomes Questionnaire and the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire in carpal tunnel surgery. J Hand Surg
[Am] 2005;30:81-6.
100.Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper
extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm,
shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 1996;29:602-8.
101.Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG,
Fossel AH, Katz JN. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal
tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75:1585-92.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
KARPAL TÜNEL SENDROMU
102.Greenslade JR, Mehta RL, Belward P, Warwick DJ. Dash and
Boston questionnaire assessment of carpal tunnel syndrome outcome: what is the responsiveness of an outcome questionnaire? J
Hand Surg [Br] 2004;29:159-64.
103.Heybeli N, Kutluhan S, Demirci S, Kerman M, Mumcu EF.
Assessment of outcome of carpal tunnel syndrome: A comparison
of electrophysiological findings and a self-administered Boston
questionnaire. J Hand Surg [Br] 2002;27:259-64.
104.O’Malley MJ, Evanoff M, Terrono AL, Millender LH. Factors
that determine reexploration treatment of tunnel carpal tunnel
syndrome. J Hand Surg [Am] 1992;17:638-41.
105.Gelbermann RH, Pfeffer GB, Gabraith RT, Szabo RM, Rydevik
B, Dimick M. Results of treatment of severe tunnel carpal tunnel
syndrome without internal neurolysis of the median nerve. J Bone
Joint Surg [Am] 1987;69:896-903.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)
A. Erdem BAGATUR
106.Eversmann Jr WW. Complications of compression or entrapment
neuropathies. In: Boswick JA, ed. Complications in hand surgery.
Philadelphia: WB Saunders Company; 1986. p.99-115.
107.Dahlin LB, Lekholm C, Kardum P, Holmberg J. Coverage of the
median nerve with free and pedicled flaps for the treatment of recurrent severe carpal tunnel syndrome. Scand J Plast Reconstr
Surg Hand Surg 2002;36:172-6.
108.Strickland JW, Idler RS, Lourie GM, Plancher KD. The hypothenar fat pad flap for management of recalcitrant carpal tunnel
syndrome. J Hand Surg [Am] 1996;21:840-8.
109.Lilly CJ, Magnell TD. Severance of the thenar branch of the
median nerve as a complication of carpal tunnel release. J Hand
Surg [Am] 1985;10:399-402.
110.Cartotta RC, McCabe S, Mackinnon SE. Two devastating complications of carpal tunnel surgery. Ann Plast Surg 1992;28:4724.
63