Hepatit A ve Hepatit E H pat t H pat t E Klinik ve Laboratuvar Tanı
Transkript
Hepatit A ve Hepatit E H pat t H pat t E Klinik ve Laboratuvar Tanı
Hepatit H pat t A ve Hepatit H pat t E Klinik ve Laboratuvar K L u Tanı-İzlem Tanız m Dr.Serhat Birengel Ankara ÜTF Enfeksiyon E f k Hastalıkları H l kl ve Klinik Kl k Mikrobiyoloji Mk b l AD D Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul AKIŞ • Etiyoloji – Hepatit A virusu (HAV)/ Hepatit E virusu (HEV) • Kısa Epidemiyoloji – Prevalens – Bulaş yolları • Klinik Kli ik • Laboratuvar • Yönetim-İzlem Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul ETİYOLOJİ - HAV • HAV,, 27-32 3 nm çap çapında da ikosahedral partikül, zarfsız • Picornaviridae ailesinden • Tek T k iplikçikli, i lik ikli RNA virusu i • Sadece 1 serotip, fakat 4 insan genotipi (I-IV) – Antijenik olarak yakın ş aynı y ilişkiliimmunite Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul HAV • Kuruluğa oldukça dirençli Oda sıcaklığında haftalarca, haftalarca suyunda, kayalarda, kayalarda istiridye-midyede istiridye midyede aylarca aylarca, • Deniz suyunda • -20oC' de yyıllarca canlı • Sodyum hipoklorid 3-10mg/lt 5- 15 dk inaktive Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit A-Epidemiyoloji • Epidemi – Yavaş (inkub per. uzun!) – Uzun süreli • Endemisite – Kötü altyapı-hijyen lt hij – Yakın-sıkı-kalabalık yaşam Düşük: İskandinav ülkeleri <%15 Yüksek: Afrika, Grönland, Orta Doğu,Orta Amerika,Hint yarımadası, Okyanusya... ~ %100 Türkiye’de %85-95, son yıllarda görülme yaşı ilerledi orta endemisite ! Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatitis A enfeksiyonunun coğrafik dağılımı Anti-HAV seroprevalensi Yüksek Yüksek/orta Orta Düşük Çok düşük Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul http://pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-disease.htm Hepatit A-Bulaş • Fekal oral – İnsandan insana • Direkt temas-aile içi (Sekonder atak hızı %15-20) – Kontamine su/gıda g tüketimi – Parenteral – Pre/perinatal – Anal ilişki Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit A-Risk faktörleri ve grupları • Yakın temas – Eviçi – Kreş, Kreş okul, okul kışla kışla, bakımevi bakımevi,... – Cinsel temas (erkek homoseksüel) – Uyuşturucu U şt r c madde bağ bağımlılığı ml l ğ • Gıda-su kaynaklı • Mesleki – Kanalizasyon – Laboratuvar çalışanları • Prevalensi yyüksek bölgelere g seyahat y edenler Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit A – Klinik Özellikler • Hepatit A – Çoğu kez asemptomatik-belirtisiz enfeksiyon; – Semptomatik • 1-2 hafta süren subklinik; • İkterli İkt li hepatit h tit – birkaçç aya y kadar uzamışş ciddi hastalık veya y – Fulminan seyir-hepatik yetmezlikle Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit A-Evreler-Semptomlar • İnkubasyon: 28 (15–50) gün. • Semptomlar – ani başlangıçlı ateş, – Halsizlik ((%95), ), – kas-eklem ağrısı, – bulantı, kusma, – ishal, – karında k d h huzursuzluk l k (%60) (%60), – nezle, fotofobi, başağrısı, öksürük grip benzeri semp. (%25) – koku ve tat duyusunda y değişiklikler, – idrar renginde koyulaşma, – dışkı renginde açılma, – sarılık. sarılık – kaşıntı, – döküntü, 1. İnkubasyon fazı 2. Preikterik faz 3. İkterik faz 4. Konvelasan fazı Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit A-Bulgular – Sarılık: Konjunktiva, cilt – İdrar renginde koyulaşma, – Dışkı renginde açılma, kolestaz ! – Kaşıntı izleri – Karaciğer, Karaciğer dalak büyüklüğü, – Lenfadenopati – Peteşi Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit A-Klinik seyir • Semptomların görülme sıklığı enfeksiyona maruz kalınan yaşla ilintili. – < 6 yaş >%70-90 asemptomatik; – Erişkin > %80 ikterik hastalık • semptomatik hastalık seyri <2 ay • Kronikleşmez; – Uzamış hepatit, – Relapslar, • 6-9 ay Vaka-fatalite oranı = %0.3 >50 yyaşş erişkinlerde ş %1.8 Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul X6 Hepatit A-Klinik seyir • Uzamış hepatit – Kolestazla seyreder – Semptomatiklerin ~% 10’u – Ateş, ş, kaşıntı ş ve sarılık ((ALT,, ALP N,, Bil. Yüksek)) • Relaps: R l – Semptomatiklerin % 5-20’si – Asemptomatik 6-10 haftalık evreleri takip eden ≥ 2 akut atak Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit A doğal seyri Klinik hastalık Titre Enfeksiyon Viremi (dışkıda) Haftalar Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit A-Laboratuvar tanı • Serum ALT Nx10-100 Akut viral hepatit p ! – Karaciğerin diğer fonksiyonel testleri bozulabilir: Kanama-pıhtılaşma testleri, ALP, GGT,... – Serum bilirubin (konjuge) – İdrarda bilirubin +, ürobilinojen j • EIA Anti-HAV IgM g kesin tanı (duyarlılık %100, özgüllük % 99) – temastan 5-10 gün sonra oluşmaya başlar, 3-5 ay kal r kalır. – Anti-HAV IgG, 2-3 haftada çıkmaya başlar; ömür boyu kalıcı bağışıklık sağlar. sağlar Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit A-Laboratuvar tanı • Tanısal testlerin yapılamadığı durumlarda epidemiyolojik kanıtlar (indeks olgularla temas,…), klinikle uyumlu vakaların tanısını destekler. • HAV-RNA tanısal amaçla kullanımı maliyet etkin değil; rutin değil; çalışma amaçlı. Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Tanı sorunu • Semptomatik hastada Anti-HAV IgM (-) testin 1-2 hafta sonra tekrarı • Yalancı negatiflik hiperbilirübinemi nedeniyle serum sulandırıldıysa • Aşılı bireydeki hafif enfeksiyona Anti-HAV IgM cevabı gecikebilir • Uzun süreli U ü li Anti-HAV A ti HAV IIgM M pozitifliği itifliği persistans i t şeklinde kli d yorumlanabilir. • Otoimmüniteyi tetikleme otoimmun hepatit ! Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit A-Ekstrahepatik görünümler-komplikasyonlar • Kolestaz • Hemoliz: eritrosit ömrünün kısalması /otoimmün mekanizma • Aplastik anemi, • Otoimmün trombositopenik • Vaskulit,, artrit ve kriyoglobulinemi: y g immün kompleks oluşumu • İnterstisyel nefrit, böbrek yetmezliği, akut tubuler nekroz, glomerulonefrit • Mononörit , Guillain Guillain– Barré sendromu, purpura postviral ensefalit, transvers myelit, • Kırmızı küre aplazisi konvülziyon, y , meningoensefalit g • Akut kolesistit • Plevral efüzyon • Akut pankreatit • Bradikardi- EKG EKG’de de uzamış PR ve QT intervalleri, sol aks devisyonu Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul İzlem-Yönetim • • • • • Spontan remisyon <2 ay Genelde hospitalizasyon gerekmez Spesifik tedavi yok, T d i destekleyici. Tedavi d t kl i i Relaps ve kolestaz ihtimali dikkate alınmalıdır – Genel durumu iyi Evde yatak istirahati – Hospitalizasyon : 1. Bulantı-kusma Dehidratasyon, beslenme bozukluğu 2. Mental bozukluk hepatik yetmezlik !? – ALT anii dü düşme, hipoglisemi, hi li i kkaraciğer iğ b boyutlarında tl d ani küçülme Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hospitalize Hepatit A yönetimi • Yatak istirahati • Sıvı replasmanı • Karaciğer koruyucu diyet ?! dengeli beslenme • Vit K • Alkol almama • Parasetamol ağrı • Metoklopramid kolestaz (klorpromazin kolestaz yapar !) • Steroid kolestatik fazda aşırı bilirubini düşürme, aşırı kaşıntıyı azaltmada • Kolestramin kaşıntı • Erişkinde fulminana gidiş açısından yakın izlem (2 / hafta) – Vital bulgular, kanama kontrolü (üst GIS-melena,...); ALT,AST, Bil, Alb, Glu, INR Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul ETİYOLOJİ - HEV • HEV, 27 27-34 34 nm, Caliciviridae ailesi içinde heparnavirus cinsinin tek üyesi, zarfsız. • Tek iplikçikli RNA virusu ir s • Coğrafik varyasyon +; pasajlarda varyant oluşumu + • Domuz HEV (SHEV) ile benzerlik yüksek • Sıvı nitrojende j uzun süre canlı • Soğukta (+4 ile -200C) titresi azalır • D d l eritmeye Dondurulup it d duyarlı l Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit E-Epidemiyoloji • Hepatit p E 1980 • Hindistan Su epidemisi Hepatit A kaynaklı mı? – Hayır, y , testler (-) () – Asya ve Afrika’nın gelişmekte olan ülkeleri su kaynaklı y hepatit epidemisi oldukça az. –? – İlk deneysel y araştırmalar: ş – 1983 yeni bir su kaynaklı hepatit etkeni ! – 1986-88 100.000 vakalık Çin-Sincan Ç epidemisi – 1990 HEV klonlanması Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul HEV • Enterik bulaşan (transmitted) non-A non-B hepatitis (ET NANB) = (ET-NANB) • Epidemic non non-A A non-B non B hepatitis (ENANB) = • Fekal-oral Fekal oral non non-A A non-B non B hepatitis HEV Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit E-Epidemiyolojik özellikler • Gelişmekte olan ülkelerde salgın • Gelişmiş ülkelerde, endemik bölgeye seyahatle sporadik – Ülkemizde sporadik (%3-29 seroprevalens) • Salgınlar 6 ayda pik yapar • Sekonder atak hızı düşük (%0.07-2.2) • Gebelerde fatalite yüksek (3.trim.%20-25), nedeni? • En E yüksek ük k atak t k hızı h genç (15-40) (15 40) erişkinlerde i ki l d (%1 (%1-15) 15) Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatitis E enfeksiyonunun coğrafik dağılımı Sporadik Non-ABC hepatitlerinin >%25’inde konfirme edilmiş veya salgınlara göre http://pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-disease.htm Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit E-Bulaş • Fekal oral – Kontamine içme suyu, en sık raporlanan yol – İnsandan insana geçiş önemsiz, – Cinsel temasla ve parenteral bulaş (-) – Enfekte E f kt gebeden b d (ö (öz. anikterik) ikt ik) b bebeğe b ğ geçiş i yenidoğanda fulminan hepatik nekroz Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit E-Risk faktörleri ve grupları • Endemik bölgeye seyahat eden genç erişkinler • Enfeksiyona duyarlı gebeler Atak hızı – Gebe olmayanda o aya da % %2.8 8 – 1.trim3.trim : %8 %19 Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul X3 3--7 Hepatit E – Klinik özellikler • Hepatit E – Asemptomatik – Anikterik ya da – İkterik seyreder y – Fulminan karaciğer yetmezliği: – %0.5-3, – 3.trim gebede %25 Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit E-Semptomlar ve bulgular • İnkubasyon: 15 15-45 45 gün (ort (ort. 5 hafta) • Semptomlar ve bulgular, Hepatit A benzeri – Halsizlik, bulantı, kusma, akrın ağrısı, ateş, – – – – Sarılık İdrar renginde koyulaşma, Dışkı renginde açılma, kolestaz ! Karaciğer büyüklüğü, … Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit E-Klinik seyir • HEV,, dışkıda ş >3.hafta atılmaya y başlar, ş , • Sarılık öncesi 1 hf.-10 günlük prodromal belirtiler + • Sarılık 2 haftada geriler, geriler 1 ayda kaybolur kaybolur. • Kronikleşmez; Kronikleşme kal kalıcı c viremiden iremiden bahsedilmez. bahsedilme • Kolestatik hastalık Hepatit A’daki gibi; 2-6 ayda geriler. il • Altta yatan karaciğer hastalığına (örn. HBV enf.) akut HEV enf. f eklenirse kl i karaciğer k iğ dekompansasyonu d k ! Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit E doğal seyri Tittre Semptomlar HEV (dışkıda) Haftalar Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit E-Laboratuvar tanı EIA • Anti-HEV IgM : kesin tanı (özgüllük % 97) – Erken dönemde, IgG’den önce ort. çıkar 4-6 ayda kaybolur – Vakaların %90’ında ilk 8 hf. İçinde + • Anti-HEV IgG: Önceki temas / konvelasan; 2 yıla yakın +, 14 yıl + vakalar var var. Koruyucu özellik ((-)) • Ig G ve Ig M (total) anti- HEV yalancı pozitiflik HEV-RNA : – Serum, vücut sıvıları ve dışkıda • duyarlılığı % 93.5 Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul Hepatit E İzlem-Yönetim • Spontan S t remisyon i <2 2 ay • Spesifik tedavi yok • Tedavi destekleyicidir. • Gebede fulminan karaciğer yetmezliği ihtimali dikkate alınmalıdır Hospitalizasyon Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul ÖZET Özellik HAV HEV Virus ailesi Picornaviridae Caliciviridae Nükleik asit RNA RNA 15-50 gün 15-45 gün Fekal-oral + + Cinsel temas + - Nadir - - - 0.3 (>50 yaş %1.8) 0.07-0.6 (hospitalize hastada 0.5-4) Gebelikte !!! İnkubasyon süresi Bulaş yolu Kan Kronikleşme Total mortalite (%) Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım – Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul