RİNOPLASTİ

Bilgilendirilmiş Hasta Ameliyat
Onam Formu
RİNOPLASTİ
Tarih: .........../............./.................
Aşağıda imzası olan ben ...................................................... Doktor..................................................... ile görüştüm.
Şikayetlerimin,..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
beklentilerimin,..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
olduğunu doktoruma ifade ettim.
Doktorum, beni detaylı muayene etti, yüzümü ve burnumu beraber analiz ettik. Doktorum bu görüşme
sonrasında hastalığımın /rahatsızlığımın /yapısal bozukluğumun................................................................
.......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................olduğunu anlattı.
Ameliyatım ile ilgili yaşanabilecek tüm genel sorunları bana anlattı ayrıca benim şahsıma ait
özelliklerimden dolayı..................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
gibi sorunlar yaşanabileceğini özellikle bildirdi.
Doktorumun bana anlattıklarını anladım ve ameliyat olmayı bütün bu sorun ve risklere rağmen istiyorum.
Rinoplasti/ Septorinoplasti denilen burun estetiği ameliyatına birlikte karar verdik.
Doktorum, mükemmel bir burun yapma taahhüdünde bulunmamaktadır. Görüşme sırasında
bunu özellikle vurguladı. Ameliyat öncesindeki mevcut fiziksel özelliklerimi de dikkate alarak
doktorumla beraber kararlaştırdığımız şekilde, yüz yapıma daha uygun olan bir burun
görünümüne sahip olmayı istiyorum.
İMZA:
Bu operasyon her ne kadar estetik amaçlı da olsa, cerrahi ve anestezi yönünden taşıdığı riskler
bakımından, diğer cerrahi müdahalelerden farklı olmadığı bana anlatıldı.
Ameliyat risklerinin ve ameliyat sonrası karşılaşılabilecek olumsuzlukların neler olabileceği
açık bir dille anlatıldı. Buna ilişkin anlayabileceğim bir biçimde hazırlanmış bu formun
devamındaki Rinoplasti hasta bilgilendirme formunu okudum, anladım.
Tedavi/cerrahi müdahale öncesinde ve sonrası nelere dikkat etmem konusunda aydınlatıldım.
Bana aktarılan bu bilgileri anladım. Tedavi sürecim hakkında doktorum tarafından aydınlatıldım
ve soru sormam için olanak tanındı. Yakınlarımla birlikte bu süreci düşünmek için yeterince
vaktim oldu.
AMELİYAT SONRASINDA YAŞANABİLECEK OLUMSUZLUKLAR:
1. Burun Kanaması: Ameliyat esnasında veya sonrasında kanama ile karsılasılabilir. Bu durum genelde hayati
bir tehlike içermez ve basit müdahalelerle durdurulabilir ancak bazen ileri müdahaleler ve cerrahi müdahaleler de
gerektirebilir. Kanama olması halinde derhal hastaneye basvurmanız gerekmektedir. Kanamaların sebebi ameliyat
öncesi yapılan kanama-pıhtılasma analizlerine rağmen hastanın öngörülemeyen damar-kan yapısıyla ilgili
olabilir. Bu kanama aşırı olursa ve müdahale edilmezse önemli kan kaybına, şoka ve hatta ölüme yol açabilir.
Kanama riski:
• Hipertansiyon hastalarında,
• Aspirin veya benzeri kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda (Ameliyat öncesinde kullandığınız tüm ilaçlarınızı
mutlaka doktorunuza bildirmelisiniz)
• Sigara içen ve alkol kullanan hastalarda,
• Ameliyat sonrasındaki önerilere uymayan hastalarda daha fazladır.
2. Enfeksiyon: Her cerrahi işlem, vücudun en önemli savunma organı olan cildin bütünlüğünün bozulması
demektir. Bu durumda açılan bölgenin mikrop kapma riski bulunmaktadır. Mikrop kapan her yaranın kemik
iltihabı, apse, yaygın iltihap, vücudun mikrobik ağır hastalık yasaması, beyin apsesi, menenjit ve hatta ölüme yol
açma ihtimali vardır. Uzman bir hekim tarafından uygun bir ortamda yapılan bu ameliyatlarda bu risk son derece
düsüktür. Uygun hijyenik ortamın ameliyattan sonra hasta tarafından da sağlanması gerekmektedir.
3. Ameliyat Sahasına Kan-Serum Birikimi: Yaranın tekrar açılmasıyla bu sıvılar boşaltılır.
4. Burun Orta Bölmesi içinde Apse Olusması: Ameliyattan sonraki ilk hafta içinde görülür. Tedavisinde
apsenin açılarak bosaltılması ve gereginde apseden dolayı tahrip olmus kıkırdak parçasını çıkartarak bu bölgeye
yama yapmak gerekebilir.
5. Burunda, Yanakta ve Göz Çevresinde Morarma ve Sislik: Burun ameliyatların pek çoğunda oluşan, burun
çevresindeki morarma ve sislik 7–30 gün içinde geçerken burun üzerindeki sislikler aylarca sürebilir. Nadiren
gözaltlarında kalıcı bir koyulasma olusabilir. Bu durum ameliyat öncesi tespit edilemez, sizin cilt yapınıza göre
degiskenlik gösterir.
6.Cilt Sorunları: Burnun cilt dokusunda değisiklikler, kırmızılık, küçük yaralar, lekelenme, damarlarda
belirginleşme olusabilir. Bu olumsuzlukla nadiren karsılasılmaktadır. Ayrıca cildi kalın hastalarda iyileşme süreci
her zaman daha uzun sürecektir ve nihai iyileşme ameliyat öncesi planlandığı gibi olmayabilir. Kalın derili
hastaların ne kadar kaliteli bir iyileşme dönemi geçireceği ameliyat öncesinde her zaman tam olarak tahmin
edilemeyebilir. Bu nedenle cilt düzensizlikleri ve asimetriler gibi sorunlar en çok bu hastalarda yaşanmaktadır.
İMZA:
7.Gözyaşı Kesesi Etkilenmesi: Gözyası kesesi cerrahi uygulanan bölgeye yakındır. Yalnızca ameliyat sonrası
olusan sislige baglı bir etkilenme ve göz yaşı artışı olabilir ve kendiliginden geçer. Bazen ek müdahale
gerektirebiliren sorunlar yaşanabilir.
8.Koku Almada Azalma: Her burun ameliyatından sonra bir süre koku almada azalma beklenir. Ameliyattan
sonra burun içindeki dokuların iyilesmesiyle genellikle iyilesir, ancak bazen kalıcı koku kayıpları olabilir.
9.Burun Tıkanıklığı: Genellikle büyük burunlarda ve burun kemerinin çıkartılmasından sonra burun çatısı
daraltıldıgı için bu sorun ortaya çıkabilir, bazen de burun içinde iyilesme sırasında yapısıklıklar olusabilir, bunlar
da burun tıkanıklıgına yol açabilir. Bazı durumlarda ameliyat öncesindeki eğri kemik ve kıkırdak kısımları kritik
öneme sahip anatomik bölgelerde ise ameliyatta çıkarılması uygun görülmez ve eğri de olsa korunulur ve yerinde
bırakılır. Bu durum da tıkanıklığa neden olabilir. Burun ameliyatı kemik-kıkırdak iskelete yönelik yapılan bir
ameliyattır, ve kalıcı değişiklikleri bu dokular üzerinde sağlar. Ancak nefes almak çoğunlukla burnun etleri ve
mukozaları tarafından sürdürülen işlemlerdir. Dolayısıyla sorun çoğunlukla burun etlerinden kaynaklanmaktadır.
Burun ameliyatları burun etlerindeki büyümelere kalıcı çözümler sağlayamaz.
10.Burun İçi Destek Kıkırdağında Delik: Ender olarak gözlense de sistemik (yaygın-gizli) hastalığı olan bazı
hastalarda, burnuna uzun süreli ilaç ya da uyuşturucu madde kullanan ve sigara içen hastalarda daha fazla
görülmekte birlikte ameliyat sonrasında burun içindeki kıkırdakta delik olusabilir. Genellikle küçük olan ve
şikayetlere neden olmayan bu delikler, çok büyük olduğunda ikinci bir ameliyat nedenidir.
11.Burunda Asimetriler: İnsanların yüzde sekseninde değişen derecelerde yüz asimetrisi gözlenmektedir.
Yüzdeki asimetri kemik iskeleti ya da yumuşak dokuları içerebilir ve bunların buruna etkileri farklı şekillerde
olabilir. Ameliyat öncesindeki asimetrik bir burnun her zaman/ her hastada tam olarak düzeltilmesi ve simetrik
hale getirilmesi ne yazık ki mümkün olmamaktadır. Hatta bazen burun ameliyatları burnunuzda sonrasında
ameliyat öncesinde olmayan yeni asimetriler de oluşabilmektedir.
12. Uyuşukluk ve his azalması: burun ucunda ve üstünde geçici süreyle his kaybı olabilir. Ender durumlarda bu
his kaybı kalıcı da olabilir.
MÜKEMMEL BİR SONUÇ BEKLENTİM OLMAKSIZIN, MEVCUT
HALİNDEN DAHA İYİ BİR GÖRÜNÜME ULAŞMAK AMACIYLA, AMELİYATIN
TÜM RİSKLERİNİ ÖNGÖREREK VE KABUL EDEREK DOKTORUM
..............................................................................................................................................................
’NIN BURUM AMELiYATIMI YAPMASINA RIZA VERİYORUM.
HASTA
İSİM ve İMZA
HEKİM
FOTOĞRAF ve KAYITLARIN KULLANIMI
Görüşmeler sırasında veya bana uygulanacak tıbbi girişim sırasında eğitim amaçlı olarak veya bilimsel
toplantılarda / çalışmalarda kullanılmak üzere fotoğraf çekilmesine veya kayıt yapılmasına,
Yüzümün gösterilmesi, ancak kimliğimin gizli tutulması koşulu ile izin veriyorum.
Kimliğimin ve yüzümün gizli tutulması koşulu ile izin veriyorum.
İzin vermiyorum.
HASTA
(Hastanın 18 yaşından küçük veya rıza verebilecek yeterliliğe sahip olmaması halinde velisi veya vasisi)
Ad, Soyad:
Adres:
Telefon No:
Tarih, Saat:
İMZA
HEKİM
Ha Hastanın, yukarıda belirttiği şikayetleri ve talebi üzerine, rinoplasti ameliyatı yapılması
Ka kararlaştırılmış, hastanın beklentileri ile beraber fiziksel özellikleri de dikkate alınmış,
ameliyatı öncesinde bu form hasta (ve yakınları) ile birlikte doldurularak hazırlanmıştır.
Ad, Soyad:
Tarih, Saat:
İMZA
GÖRÜŞME TANIĞI
Ad, Soyad:
Tarih, Saat:
İMZA
NOTLAR:
BU FORMLAR AMELİYAT TARİHİNDEN ÖNCE HASTAYA VERİLMİŞTİR.
HASTANIN KENDİSİ VE YAKINLARI TARAFINDAN AMELİYAT SÜRECİNDE
DEĞERLENDİRMESİ VE BİLİNÇLİ OLARAK KARAR VERMESİ İÇİN YÜZ PLASTİK
CERRAHİ DERNEĞİ SAĞLIK HUKUKU BİRİMİ TARAFINDAN HAZIRLANMIŞTIR.
TÜM ESTETİK MÜDAHALELER İÇİN GEÇERLİ OLAN SOYUT BİR KAVRAM OLAN
‘’MÜKEMMELE ‘’ ULAŞMAK ÜZERE DEĞİL HASTAYA EN UYGUN BİÇİMİN
KAZANDIRILMASI ÜZERE YAPILDIĞI ÖNEMLE HASTAYA ANLATILMIŞTIR.
ESTETİK MÜDAHALEYİ YAPAN HEKİMİN KUSURU MÜSTESNA OLMAK ÜZERE,
KENDİSİNE BİR MODEL BELİRLEYİP ONA ULAŞMA ARZUSUNDA OLAN HASTANIN
HAKSIZ VE KARŞILANAMAZ ŞİKÂYETLERİ SORUMLULUK DIŞIDIR.
BU BELGE YAPILACAK BURUN AMELİYATIN HASTA-HEKİM ARASINDA BİR ESER
SÖZLEŞMESİ OLMADIĞININ HASTA TARAFINDAN ANLAŞILDIĞININ BELGESİDİR.
BU BELGE HASTANIN HEKİMİNE DUYDUGU GÜVENİN BİR GÖSTERGESİDİR.
İMZA