KORONER BAYPAS - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği

Transkript

KORONER BAYPAS
CERRAHİ TEKNİKLERİ
Dr. Levent Yılık
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kalp ve Damar Cerrahisi
İzmir
TKDCD Kursu - Eskişehir
Bypass için Konduitler

Safen Ven (VSM):
- Kolay ulaşılabilirliği ve uzun oluşu nedeni ile hala en fazla tercih edilen
ikincil graft
- Varikozit varlığı
- 6-7 mm <
Kullanımı Kontrendike !!!!
- 2,5 mm >
- Geçirilmiş flebit
- Çıkarılması esnasında tek uzun insizyon yapılması ile atlayarak insizyon
yapılması arasında iyileşme oranları açısından fark yok
- Safen insizyonu iyileşme problemleri % 8-40 (Çok önemli morbidite
ve maliyet artırıcı etken !!!!!!)
}

Safen Ven 10-15 yıllık açık kalma oranı ≈ %50 (Klasik Bilgi)
Neden ???
↓
Çıkarılması esnasında arteryel greftlere gösterilen özenin gösterilmemesi
* Çıkarılması sırasında özellikle “çekme” ve spazm çözülmesi yada yaralanma/dal
kontrolü esnasında aşırı şişirilip (150 mmHg<) “gerilme” etkisi ile endotel
devamlılığının ve medial bütünlüğün bozulduğu, bu bölgelerde trombosit
depozitlerinin oluştuğu ve tıkanmanın temel proçesinin buradan başladığı
saptanmış.
* Yapılan bir çalışmada safen venin endoskopik olarak çıkarıldiği hastalarda (her ne
kadar hasta için konforlu olduğu söylense de ) postop safen vene bağlı
komplikasyon oranları daha yüksek saptanmış

Safen Ven Grefti:
* Bazı yeni çalışmalarda safen ven büyük non-LAD artere anastomoze
edildiğinde 5 yıllık açık kalma oranları >%80 bulunmuş
* Başka bir randomize çalışmada safenin etraf dokusu ile beraber “notouch” tekniği ile çıkarılıp basınçlı şişirme uygulanmadığında, konvansiyonel
yöntemlerle çıkartılan safenlere oranla çok daha iyi sonuçlar elde edilmiş
Konvansiyonel
No-touch
Kısa Dönem (18 ay)
%89
%95
P<0,0025
Uzun Dönem (8,5 yıl)
%76
%90
P<0,005
- Ertaf dokunun ven spazmını bunun da dilatasyon ihtiyacını önlemesi
- Etraf yağ dokusunun arteryel kan basıncına karşı destek sağladığı
- Vasa vasorumlarının korunduğu
- Bu dokunun NO sağladığı

Vena Safena Parva :
- Çıkarılması teknik olarak zor
- Safen vene göre daha çok dalı ve kapağı var
- Sural ve posterior kutanöz sinire çok yakın
- Yapılmış çok çalışma yok, 2 yıl %77, 6 yıllık %65
- Tüm diğer greftler elde edilemiyorsa son çare olarak düşünülebilir

Kol Venleri :
(Terk edilmiştir)
- Kalibrasyonu düşük
- King ve twist olasılıkları yüksek
- Çok ince ve frajil duvarlı
- Açıklık oranları düşük
Arteryel Greftler

İMA :
- En önemli özelliklerinden biri İMA endotelinin NO olarak ortaya
çıkan Endotelial-Derived Relaxing Factor (ERDF) salgılamasıdır
- NO, extralüminal olarak salındığında düz kas relaksasyonuna neden
olur, intralüminal olarak salındığında platelet agragasyonunu ve adhezyonunu
önler
- NO’nun distal koroner yatağa akımı ile koroner dilatasyon oluşur,
damar duvarında düz kas proliferasyonu önlenir (antimitojenik etki),
aterosklerozun gelişimi inhibe edilir.

İMA:
- En iyi koroner konduittir (10 yıllık açıklık %95<)
- Pediküllü kullanımı ile free kullanımı arasında çok fazla fark yok
- Flow miktarı ile uzun dönem açıklığı arasında korelasyon yok, ihtiyaca
göre zaman içinde debisini artırma kapasitesi çok yüksek
- Media tabakasında daha az düz kas hücresi içerdiğinden çıkarılması
esnasında diğer arteryel greftlere göre daha az spazm (Harvest Spasm) gelişir
Spazmın tedavisinde en iyi yol akımın tekrar restorasyonudur. (Spazm endotel
üzerinde shear stress oluşturup NO salgılanmasına neden olur)
- İleriki dönemde oluşabilecek “steal” i önlemek için tüm proximal
dalları kliplenmelidir.
- Çıkarılması esnasında distal bifurkasyonun korunması ile sternumun
beslenmesinin daha iyi olduğu ileri sürülmekte
- Yine distal bölgedeki media tabakası daha fazla düz kas lifi
içerdiğinden, bu kısımda spazm şiddeti daha fazla
İskeletize İMA : Konsensus yok.
Avantajları (İddia Edilen):

- Sternal kan akımının daha iyi korunduğu
- Daha az mediastinal enfeksiyon geliştiği
- Daha uzun greft elde edildiği
- Sequential anastomozların daha kolay yapıldığı
- Çıkarılma esnasında oluşabilen yaralanmaların gözden kaçmadığı

Bilateral İMA (BİMA) : Konsesnsus yok. Sternal problem
gelişmesi yüksek olasılıklı hastalarda önerilmiyor
- İnsülin bağımlı Diabet
- KOAH
- Obezite
- Renal Yetmezlik
- Yaygın PAH

İMA Kontrendikasyonları :
- Çıkarılması esnasında yarlanması (Free greft olarak kullanılamayacak
kadar)
- Ciddi hemodinamik instabilite
- Yaşam beklentisi çok kısa olan hastalar
- Yüksek doz göğüs duvarı radyoterapisi
- Distal akım restorasyonu mümkün olmayan Leriche Sendromlu hasta

Radyal Arter :
- 5 yıllık %98, 7 yıl için %92 açıklık oranları bildirilmekte
- Proksimali direk aortaya yada İMA greftine T/Y kompozit greft olarak
kullanılabilir
- Sonuçlar çok farklı olmamakla birlikte yeni yapılan bir çalışmada
proksimal anastomaz aortaya yapıldığında sonuçlar biraz daha iyi
- Açıklık oranlarını etkileyen faktörler:
- İntraoperatif ve postop vasodilatör kullanımı
- Atravmatik hazırlama tekniği
- ***Uygun hedef koroner arter seçimi
(Kompetetif flow varlığında otoregüler spazm)
***Hedef koroner arterde orta-ileri (%70-90) darlık olduğunda açıklık oranları
şiddetli stenoz (>%90) varlığına göre daha kötü

The Radial Artery Patency Study (RAPS)
(SVG ile RA karşılaştıran Multicenter Randomize)
- SVG oklüzyonu daha çok ♀ cinsiyet, Diabet ve ince hedef koroner
- RA oklüzyonu ise daha çok proksimal koroner lezyonu %90’dan daha az
olan Periferik Arter hastalarında görülmüş
- %70 stenoz varlığında SVG patensi RA’den biraz daha yüksek bulunmuş

RAPCO (Prospektif Randomize)
- İkincil greft olarak Free RİMA-RA-SVG’nin 6 yıllık açıklık oranlarının
karşılaştırılabilir olduğunu gösterdi (Yorum 2014 de yayımlanacak)

Sağ Gastro-Epiploik Arter (RGA) :
- Çoğunlukla RCA veya PDA
- 1300 hastalık bir çalışmada 1 ay, 1 yıl, 5 yıl, ve
10 yıllık açıklık oranları %97, %92, %85 ve %
66,5
- Teknik bir hata yok ise en önemli oklüzyon
nedeni kompetisyondur
- Full Arteryel Revaskülarizasyon için iyi bir
alternatiftif. Ancak açık kalp cerrahisi esnasında
batın açılmasını gerektirdiği için popülaritesini
kaybetmiştir
- Ayrıca az da olsa Diafragmatik herniyasyon,
mide perforasyonu ve Damping sendromu gibi
komplikasyonları vardır

İnferiyor Epigastrik Arter
(İEA) :
- Ortalama kullanılabilir uzunluğu 13±1
cm, çapı2,5 mm düzeyindedir
- Çok dallı ve spazma yatkındır
- Proksimalinin İMA’ya yapıldığında
daha iyi açıklık oranları bildirilmiştir (2
yıllık %93)
- LİMA ve RİMA kullanıldı ise bilateral
olarak çıkarılmamalıdır (Karın Duvarı
Nekrozu)
- Günümüzde sadece başka konduit
yokluğunda tercih edilmektedir

Diğer Konduitler :
- Abdominal Arterler
(Splenik, Gastroduodenal, Sol Epigsatrik)
- İnterkostal Arterler
- Umblikal ven Greftleri
- Safen Ven Homogreftleri
- Dana İMA’sı
- Dacron – PTFE greft
}
Kötü sonuçlarından
dolayı terkedilmişlerdir
Bypass Kombinasyonları
T Greft
K Greft
T/Y Greft
Arterial Sling

En iyi greft kombinasyonu nedir ????
- LİMA → LAD ( Gold Standart) (LİMA yoksa RİMA)
- Hastaların % 90’ı en az bir arterial greft. 2-3 arteryal greft kullanılma
oranı % 10-30. ( İngiltere ve İrlanda Database 2008 )
- Arteryal greft patensi lezyon bağımlıdır. Hatta sağ sistemde RA ve
RGE açıklık oranları SVG’den düşük
- %90 > Lezyyonda RCA için arteryel greft kullanılmamalıdır
- Safen ven için doğru çıkarma teknikleri ve postop uygun tedavi ile
açıklık oranları eskisine göre daha iyi
- LİMA → LAD dışında, 60 yaş altı ve ciddi komorbidite yoksa sol
sistem için arterial greft kullanılabilir

Lezyon Dercesi Tanımı :

Cerrahi Strateji :
- Komplet Revaskülarizasyon: %50 ve üzeri lezyonu olan 1 mm den
geniş tüm koroner arterlerin bypaslanması
- Anostomoz lezyonun distaline ve olabildiğince proximal kısmına
(Antegrad akım ve daha geniş çap)

Orta dereceli Koroner Lezyon (%40-69):
- Greftlenmiş damarlarda hastalık daha hızlı ilerlemekte (P<0,001)
- Graftlenmemiş RCA de 1/7 oranında lezyon ciddi hale gelmişken,
gerftlenmemiş sol taraf damarların ½ sinde ciddi ilerleme görülmüş
- Öneri: “Sol taraf orta dereceli lezyon greftlenmeli, sağ taraf bırakılabilir”

Cerrahi Strateji :
- Proximal/Distal First ?????? : Burada da konsensus yok
Proximal First avantajları:
- X-clamp sonrası hemen kanlanma
- Daha iyi kardiyopleji dağılımı
- Daha kolay greft boyu tayini

Cerrahi Strateji :
- Sequential anastomoz / İndividual graft ????? Konsensus yok….. Her bir
ana sisteme ayrı ayrı yada LAD →LİMA dışında tüm koronerlere yapılabir
(Snake Graft)
Sequential Avantajları :
- Daha yüksek akım hızı nedeni ile ateroskleroz hızı daha yavaş
- Conduitlerin ekonomik kullanımı
- Daha kısa operasyon süresi
Sequential dezvantajları :
- Beslediği tüm sistemin tek bir proksimal inflowa bağlı kalması
- Bazı cerrahlara göre side-to-side anastomoz teknik olarak daha zor, dolayısı ile zaman kazancı ???
*Bir çalımada (5 yıllık) side-to-side anastomozun açıklık oranları individual graftten daha iyi, ancak
end-to-side anastomoz açıklığı individual graftten daha kötü
Sonuç:
- Eğer greft problemi yoksa her bir koroner sisteme en az bir greft olmalı
- Sequential yerine Y greft anastomozu tercih edilebilir

Cerrahi Teknik : (Distal Anastomoz)
- Arteriotomi Koroner çapının 1,5- 2 katından
küçük olmamalı
- Arteriotomi bifurkasyona yakın olmamalı
- Konduit ağzı bu uzunluktan %10-20 daha uzun
olmalı
- Anastomoz açısı ≈ 30° en uygun
- Sütürler purse-string oluştumayacak sayıda
olmalı
- Tabanda ve tepede daha sık sütür konmalı

Cerrahi Teknik : (Sequential Anastomoz)

Koroner Endarterektomi :
- Perop MI insidansı yüksek
- Akut tıkanma intimal flebe yada endarterektomize segmentin
trombozuna bağlı
- Bazı yayınlarda gayet iyi açıklık oranları verilse de pratikte riskli bir
uygulamadır
- Mümkünse endarterektomiden kaçınılmalı, diğer alternatifler
düşünülmelidir (Distal anastomoz, Jump anastomoz, Patch anastomoz vs….)

Koroner Endarterektomi (SAĞ) :
- Eversiyon (Kapalı) teknikle
- Arterotomi PDA çıkışının hemen
öncesine
- Plak “Tapered” şekilde bitmeli
- Kopar yada kırılırsa arteriotomi
büyütülmeli

Koroner Endarterektomi (LAD) :
- Açık teknikle yapılır
- Proksimale yapılmaz
- Arteriotomi insizyonu distal çap 1,5
mm olana kadar ilerletilir

Anjiyoplastik Anastomoz: *Ardışık lezyonlarda özellile jump
anastomoza iyi bir alternatiftir…..

Proksimal Anastomozlar :
- Konduitin uç çevresi punch
deliğinden %20 daha büyük olmalı
(Cobra Head)
- Punch delikleri mümkün
olduğunca birbirinden uzak olmalı !!!!!
- Aort duvar kalınlığı 2,5-3
mm’den kalın olduğunda özellikle
arteryel greftlerin proximal
anastomozları direk aortaya
yapılmamalı.
- Yapılmış bir SVG ‘e yada aort
duvarına konmuş bir perikard patch
üzerine yapılabilir
Özel Durumlar

Aortik Tear :
- Özellikle yaşlı ve bayan hastalarda ciddi komplikasyonlara neden
olabilir
- Lokalize yırtıklar dekomprese edilmiş aortada 4/0 – 5/0 prolene ile
onarılabilir (Perikardiyal pledget kullanılabilir)
- Daha büyük yırtıklar Dacron patch ile onarılmalı, proksimal
anastomozlar bu patch üzerine yapılmalı
- Yırtık kanülasyon bölgesine uzarsa, arterial inflow yeri değiştirilmeli
(Femoral, subklavian vb…) gerekirse kısa süreli hipotermik arrest ile
onarılmalıdır.
- ***Her durumda pompadan çıkmadan önce mutlaka güvenli olarak
tamir edilmiş olmalıdır !!!!!!!
Özel Durumlar

Aterosklerotik Asendan Aort :
- Uygunsa OPCAB
- Femoral arter kanülasyonu
- X-clamp için uygun yer yoksa distal
anastomozlar hipotermik fibrilasyonda
yapılabilir
- Side klemp kullanmamak için
proximal anastomozlar X-clamp altında
yapılabilir
- Proximal anastomozlar Brakiyosefalik
artere yada LİMA (RİMA) ya Y anastomoz
şeklinde yapılabilir
- İleri durumda Asendan Aort
Replasmanı
Off-Pump CABG (OPCAB)

Amaç :
I. CPB’ın zararlı etkilerinden kaçınmak
- Serebral (inme, kanama, ödem…)
- Renal (ABY, volüm yükünden kaçınma…)
- Pulmoner (ARDS, daha kısa respiratör desteği…)
- Hormonal (Hiperglisemi, Katekolamin deşarji…)
- Gastrointestinal (Pankreatit, KC hasarı…)
- İmmunolojik (immun supresyon, korunmuş fagositoz fonksiyonları…)
Off Pump CABG (OPCAB)

Amaç :
II. X – Clamp (İskemi-Reperfüzyon) den kaçınmak
- Azalmış perioperatif MI
- Azalmış “+ inotropik” destek ihtiyacı
- Azalmış postoperatif aritmi

Amaç :
III. Daha küçük cerrahi insizyonlar
- Cerrahi travmanın azaltılması
- Kozmetik

Amaç :
IV. Daha düşük maliyet :
- Azalmış ilaç ve malzeme kullanımı
- Kısalmış respiratuar destek
- YB dan erken çıkış
- Hastanede yatış suresinin azalması

OPCAB’dan en çok yarar gören hastalar:
- Aterosklerotik Aorta (No-touch)
- Düşük EF
- İleri yaş
- Reoperasyon
- Ciddi komorbidite
- Serebrovasküler Hastalık
- Ciddi KOAH
- Renal Disfonksiyon
- PAH
- Sirotik Hasta
- Kan Hastalıkları

Kliniğimizde OPCAB Endikasyonları:
-İleri yaş
-Genel durumu düşkün hastalar
-Tek yada iki damar hastalığı
-Renal disfonksiyon
-KOAH
-Maligniteli hastalar
-Yakın zamanda geçirilmiş nörolojik olay
-Yaygın serebral arter ateroskleroz
-Uygun anatomili “redo” hastalar

OPCAB Uygulama Oranı :
ABD STS Database
Japonya
Almanya
2009 → % 20,8
2006 → % 60
2006 → % 5
OPCAB

Karar Verme :
I. Ekibin Deneyimi
II. Anjiyografik Koroner Anatomi

Önerilen:
- Hedef koroner çap >1,25-1,5
- Diffüz darlığı olmayan
- Atriyoventriküler sulkusa uzak
- Hemodinamik stabil hasta

Cerrahi Teknik :
- Kısa etkili ilaçlar (Kardiyak/Anestezik…)
- Ritme müdahaleye gerek yok.
- Hipotermiye Dikkat !!!!!!!
- Hipovolemiden kaçınılmalı, Volüm yükleme gerekebilir
- Trendelenburg pozisyonu
- ACT 250-300 sn

Cerrahi Teknik :
- Median Sternotomi
* Parsiyel Sternotomi
* Anterior/ Ant.lateral Torakotomi
* Sol Torakotomi
}
MIDCAB
→

Cerrahi Teknik :
- Perikardiyotomi sola ve sağa (IVC) daha fazla uzatılmalı
- Lateral duvar revaskülarize edilecekse kalbin sağa doğru
yer değiştirmesine izin vermek için sağ pleura açılabilir.
- Vena Kavalar serbestleştirilebilir

Cerrahi Teknik :
- Proximal First !!!
(Pediküllü değil ise)
- No-touch aortada
proksimal Brakiyosefalik artere
yapılabilir
- LAD anastomozu için sol
inf. PV ile VCI arasına konan
askı sütürü yeterlidir
(Özefagusa Dikkat !!!! )

Cerrahi Teknik :
- Yan duvar
anastomozları için
“Apical Suction” cihazları
uygulanabilir

Cerrahi Teknik :
- Vasküler stabilizasyon
için iki kollu suction tipi
stabilizatörler daha çok
tercih edilir
- Proksimal ve distal akım
kontrolü için silastik
sütürler yada buldog
klempler kullanılabilir
( Distal Okluzyon ???? )

Cerrahi Teknik :
- Anastomoz sırası “Collateralized Vessels Before
Collateralizing Vessels”
- Çoğunlukla LAD ilk
- LAD ‘ in beslediği oklude RCA varsa ilk sırada yapılabilir
- İntrakoroner Şant ??? → Tartışmalı
(Dominant Nonokluziv RCA +++)

Off-Pump → On-Pump Konversiyon :
- Ciddi aritmiler
- Kontraktilitede bozulma
- Ağır hemodinamik etkilenme
- Uygun olmayan distal hedef arter
- Lateral ve posterior koronerlere ulaşamama
* Acil Konversiyonda mortalite % 15 → ELEKTİF KONVERSİYON !!!!!!

OPCAB Tartışma :
Koyulan Greft Sayısı
I. Komplet Revaskülarizasyon = -------------------------------Anjiyografik olarak Koyulması
Gereken Greft Sayısı
* Off-Pump da bu oran daha düşük. Ancak çoğu merkez fazla
greft gereken vakalarda On-Pump tercih ettiğinden fark
oluşmamakta
II. Greft patensi ve Repeat Revaskülarizasyon
* Genel olarak Off-Pump da daha yüksek ancak fark olmadığını
gösteren birçok randomize çalışma da var

Off-Pump Eğitim :
- Kendini Bil
- Uygun Hasta Seçimi
- Ön yüz Greftleme
- Pompada Atan Kalp
↓
Kanüle Edilmiş Atan Kalp
↓
Prime Dolu Stand-by Pompa (Purse String Konmuş)
↓
Prime Boş Stand-by Pompa
TEŞEKKÜRLER…………

KORONER BAYPAS - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Zafer ÇINAR 2. Doğum tarihi - İstanbul Arel Üniversitesi

Ali Osman Kurucan İletişim Bilgileri E-Posta

Basic Words / Nouns – 3 YDS

Basic Words / Nouns – 6 YDS

Academic Words / Nouns – 1 YDS

kurs kayıt formu