Leptospirosis(Weil Hastalığı) : Olgu Sunumu

Leptospirosis(Weil Hastalığı) : Olgu Sunumu

2014;2 (1):1-4
Adana Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi
www.adananumunetipdergisi.com
Leptospirosis (Weil Hastalığı) : Olgu Sunumu
Leptospirosis (Weil’s disease): Case Report
Begüm Avcı1, Şakir Özgür Keşkek1, Evrim Karaman2, Nuri Aslanoğlu1, Sinan Kırım1,
Tayyibe Saler1
1
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye kliniği, Adana, Türkiye
2
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji Kliniği, Adana, Türkiye
ÖZET
Leptospirozis Leptospira cinsi bakterilerle oluşan bir infeksiyondur. Hastaların önemli bir kısmı
asemptomatik olup yaklaşık olarak %10 vakada sarılık, böbrek yetersizliği ve karaciğer fonksiyon
bozukluğunun görüldüğü Weil Hastalığı görülmektedir. Bu olguda şiddetli sarılık, böbrek yetersizliği ve
karaciğer fonksiyon bozukluğu ile giden ve seftriakson tedavisiyle tamamen iyileşen bir Weil Hastalığı
sunuldu.
Anahtar Kelimeler: Leptospirozis, Weil Hastalığı
ABSTRACT
Leptospirosis is an infectious disease caused by bacteria of the genus Leptospira. The majority of the
patients are asymptomatic. Weil‟s disease which is associated with jaundice, renal failure and liver disturbance
are found only 10% of the patients. In this case we presented a Weil‟s disease with severe jaundice, renal
failure and liver disturbance that healed completely with ceftriaxon treatment.
Key words: Leptospirosis, Weil‟s disease
GİRİŞ
Vakaların yaklaşık % 90‟ında hastalık hafif, anikterik
ve kendi kendini sınırlayan ateşli bir hastalık
şeklindeyken % 10 olguda ise Weil hastalığı olarak
tanımlanan ateş, sarılık, kanama, renal yetmezlik ve
nörolojik bulguların ön planda olduğu bir tabloyla
seyreder (1,3).
Leptospiroz düşünülen hastalarda, kesin tanı için
klinik bulgular ve destekleyici kan testlerinin yanısıra
etkenin gösterilmesi de gerekmektedir. Etkenin
gösterilmesinde kültür ve serolojik (mikroskopik
aglütinasyon testi) testlerden yararlanılmaktadır.
Serolojik yöntemlerle hızlı yanıt alınması bu
yöntemin kullanılmasını artırmıştır (5).
Hastalığın tedavisinde öncelikle antitibiyotik
olarak doksisiklin, penisilin veya 3. kuşak
sefalosporin olan seftriakson yer almaktatır (6).
Ayrıca gelişen komplikasyonlara göre destek tedavisi
de verilmektedir (1,2).
Bu olgu bildiriminde erişkin yaşta yüksek ateş,
sarılık ve böbrek yetersizliği ile seyreden bir
leptospiroz (Weil Hastlığı) olgusu sunulmuştur.
Leptospirozis, Leptospira interrogans grubunda
yer alan ve birçok organ tutulması ile seyreden bir
zoonozdur. Hastalık bazı bölgelerde endemik olarak
seyretmektedir ve özellikle yağmurun bol olduğu
ilkbahar ve sonbahar aylarında daha sık
görülmektedir. Enfeksiyonun yayılmasında fareler,
köpekler ve diğer çiftlik hayvanları önemli role
sahiptir. Leptospira‟lar taşıyıcı hayvanların böbrek
tübüllerine yerleşirler ve infekte hayvanların idrarları
ile çevreyi sürekli olarak kontamine ederler. Su
içerisinde uzun süre canlı kalabildiklerinden
kontamine su ile temas hastalığın oluşmasında çok
önemlidir. Ayrıca Leptospira içeren partiküllerin
inhalasyonu, kontamine eller ile konjuktivaya temas,
idrar karışmış su ve sütlerle kontamine etler ve çiğ
sebzelerin tüketilmesi ile de hastalık oluşabilir
(1,2,3,4).
Leptospira‟nın inkübasyon süresi 5-14 gün
arasında değişmektedir. Hastalık subklinik olabileceği
gibi böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği ve
hemorajik diyatez ile birlikte olan ölümcül bir tablo ile
de seyredebilir.
1
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2014; 2 (1)
Hastanın biyokimyasal ve hematolojik parametreleri
günlük olarak takip edildi. Takiplerinde karaciğer
fonksiyon testleri ve böbrek fonksiyon testleri
gerilemeye başladı. Yoğun bakım ünitesinde 7 gün
takip edildi. Hastanın genel durumunun düzelmesi ve
laboratuvar testlerinin düzelmesi üzerine yatışının
yedinci günü servise alındı. Ağızdan beslenmeye
başlanan hastanın seftriakson tedavisine devam edildi.
12 gün seftriakson tedavisi aldı. Hastanın son kan
tetkiklerinde üre; 33.7 mg/dL, kreatinin: 0.77 mg/dL,
aspartat amino transferaz: 57.3 U/L, alanin amino
transferaz: 32.7 U/L, total bilirübin/direk bilirübin:
3.7/3.3 mg/dL, sodyum: 140 mmol/L, hemoglobin:
8.9 gr/dL, hematokrit: % 27, trombosit 242.000 olarak
saptandı (Tablo 1,2). İç hastalıkları servisinde dokuz
gün takip edildi. Fizik muayene bulguları ve
laboratuvar bulgularında gerileme tespit edilmesi ve
genel durumunun düzelmesi üzerine hasta taburcu
edildi. Hastanın poliklinik kontrolünde herhangi bir
problemi olmadı laboratuvar testleri normal seyretti.
OLGU
Bulantı, kusma, halsizlik, yaygın vücut ağrısı ve
ateş şikayetleri ile dış merkeze başvuran 61 yaşındaki
erkek
hastanın
verilen
tedavilere
rağmen
şikayetlerinin gerilememesi üzerine hastanemiz acil
servisine başvurmuş. Burada yapılan laboratuvar
tetkiklerinde karaciğer enzimlerinde artış, bilirübin ve
kreatin
kinaz
(CK)
yüksekliği,
böbrek
fonksiyonlarında bozukluk, anemi, trombositopeni
saptanması üzerine kliniğimize konsülte edildi.
Hastanın anemnezinde hayvancılıkla uğraştığı ve
zaman zaman hayvan barınağında kaldığı ayrıca
bilinen bir hastalığının olmadığı öğrenildi. Fizik
muayenede kan basıncı 101/53 mmHg, ateş 38,2oC,
solunum sayısı 17/dakika olarak saptandı. Cilt ve
skleraları
ikterik
görünümdeydi.
Orofarenks
muayenesi doğaldı. Batın muayenesinde sağ üst
kadranda hassasiyeti mevcuttu. Yapılan diğer sistem
muayeneleri doğal olarak değerlendirildi. Laboratuvar
testlerinden arteriyel kan gazında (AKG) pH: 7.44,
PCO2: 30.2 mmHg, PO2: 78.3 mmHg, HCO3:
24mmol/L, SPO2: % 95.5 idi. Biyokimyasal
testlerden üre: 198.6 mg/dL, kreatinin: 4.58 mg/dL,
aspartat amino transferaz (AST): 103.9 U/L, alanin
amino transferaz (ALT): 96.2 U/L,
total
bilirübin/direk bilirübin: 21.7/19.4 mg/dL, CK: 903
U/L, CK-MB: 9.78 ng/dL, sodyum: 128 mmol/L,
potasyum 2.95 mmol/L (Tablo 1), hemoglobin: 8.4
gr/dL, hematokrit: % 23.1, trombosit: 46.000 103/µL,
WBC: 13.7 103/µL (Tablo 2) olan hasta, ikter
etyolojisi, akut böbrek yetmezliği, sepsis ön tanıları
ile yoğun bakım servisine yatırıldı. Ateşin yüksek
olduğu sepsisin ön planda düşünüldüğü hastadan
idrar, kan ve gaita kültürleri için örnek alındı ve geniş
spektrumlu antibiyotik (penisilin grubu) tedavisi
başlandı. İdrar çıkışı olan hastada sıvı açığı hesap
edilerek izotonik NaCl ile replasman yapıldı. Hepatite
yönelik yapılan testler normal bulundu ayrıca brucella
tüp aglitünasyon testi negatif saptandı.
Batın
ultrasonu hepatosteatoz ve sol böbrek alt polde 7×7
boyutlarındaki kist dışında normal değerlendirildi.
Anemi parametreleri normokrom normositer anemi
ile uyumlu geldi. Gönderilen idrar ve kan kültür
sonuçlarında üreme olmadı. Paraziter hastalığa
yönelik gaitada amip parazit taraması yapıldı. Amip,
parazit taraması negatif saptandı. Hastaya başlanan
geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine yanıt
alınamayınca hikaye derinleştirildi. Hayvanlarla yakın
temas öyküsü irdelendiğinde, konakladığı alanda
farelerin de olduğu öğrenildi. Bunun üzerine
Leptospiroz ön tanısı düşünülerek mikroskopik
aglütinasyon testi yapılması planlandı. Yapılan bu
serolojik testte yüksek pozitiflik saptandı. Antibiyotik
tedavisi seftriakson 2×1 gr intravenöz olarak
değiştirildi.
TARTIŞMA
Leptospiroz subklinik enfeksiyondan fulminan,
ölümcül klinik tablolara kadar değişik şekillerde
seyreden, vaskülitle karakterize ciddi bir enfeksiyon
hastalığıdır. Hastalık tüm ülkelerde görülmekle
beraber kıyı bölgeler ve kırsal alanlarda yaşayan
toplumlarda daha sıktır. Ülkemize ait veriler ise dünya
geneline benzer şekilde olup özellikle yaz ve erken
sonbaharda bildirilen vakalar daha fazladır. Sulu
tarımın yapıldığı Akdeniz ve Karadeniz bölgelerinde
ayrıca hayvancılığın yaygın yapıldığı Doğu Anadolu
Bölgesinde bildirilen vakaların sayısı fazladır (7).
İnsan vücuduna deri, mukoza ve ağız yoluyla
giren leptospiralar kan yoluyla tüm organlara
yayılırlar. Hastalığın 7-12 günlük (2-20 gün) bir
inkubasyon dönemi vardır. İlk günlerde (4-7 gün)
sadece kan ve beyin omirilik sıvısından izole
edilebilir. Nonspesifik belirti ve bulgularla seyreden
bu dönemde, yüksek ateş, titreme, özellikle baldır,
sırt, karın ve boyun bölgelerinde şiddetli kas
ağrılarıyla halsizlik, bulantı ve kusma görülür. Bu
dönemde hastalık hatırlanmadığı taktirde tanı koymak
güçtür. Weil Hastalığı olarak bilinen ağır leptospiroz
vakaları geç dönemde görülür ve ateş, sarılık, böbrek
yetersizliği, hemorajik diatez ve karaciğer fonksiyon
bozukluğu ile karakterizedir. Bu durum tüm
leptospiroz olgularının %5-10 gibi küçük bir kısmında
görülmektedir (7,8). Olgumuzun önceki sağlık
kuruluşuna başvurduğunda erken dönemde olduğu ve
leptospirozun tipik kliniği olmadığından verilen
tedaviye yanıt alınamadığı düşünüldü. Kliniğimize
yatırıldıktan kısa bir süre klinik tablo şiddetli
leptospiroz ile uyumlu hale gelmiş (Weil Hastlığı) ve
yapılan tetkikler sonrasında verilen tedaviye yanıt
alınmış hasta hızla düzelmiştir.
2
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2014; 2 (1)
Tablo 1: Hastanın biyokimyasal parametrelerinin seyri
CRP (mg/dL)
Üre (mg/dL)
Kreatinin (mg/dL)
Sodyum (mmol/L)
Potasyum (mmol/L)
ALT (U/L)
AST (U/L)
Total Bilirübin (mg/dL)
Direk Bilirübin (mg/dL)
1.gün
3.gün
5.gün
7.gün
9.gün
12.gün
16.gün
17.4
198.6
4.58
128
2.95
96.2
103.9
21.7
19.4
6.6
259.4
4.67
138
3.76
46.5
35.9
33.6
25.5
1.8
178.6
2.84
145
3.7
45.1
37.6
38.7
29.1
1.2
63.1
1.16
136
3.8
80.9
91.1
30.4
22.9
1.2
44.7
1.01
133
4.11
102
99
17.5
14.0
0.24
36.3
0.84
136
4.45
99.5
51.7
5.1
4.3
0.14
33.7
0.77
140
4.1
57.3
32.7
3.73
3.32
Tablo 2: Hastanın hematolojik parametrelerinin seyri
Beyaz küre (103/µL)
Hemoglobin (gr/dL)
Hematokrit (%)
Trombosit (103/µL)
1.gün
3.gün
5.gün
7.gün
9.gün
12.gün
16.gün
13.7
7.67
22.5
47
23.2
9.53
27.8
125
11.6
9.54
27.6
179
14.8
9.73
26.5
225
15.3
9.52
28.2
301
3.4
8.71
26.8
420
5.9
8.94
27.0
242
Leptospiroz
vaskülitle
seyredebilen
bir
enfeksiyon hastalığıdır. Leptospiral toksinler
tarafından küçük kan damarlarındaki endotelin
zedelenmesi
sonucu
vaskülit
geliştiği
düşünülmektedir. Başta böbrek olmak üzere
karaciğer, kas, meninkslerde görülen primer lezyon
ayrıca trombositopeninin büyük olasılıkla vaskülite
bağlı geliştiği düşünülmektedir (8). Sunduğumuz
olgunun da bu anlatılanlarla uyumlu olduğu
anlaşılmaktadır.
Leptospirozis
hastalığın
tanısı
mikroorganizmanın izolasyon ile konur. Hastalığın
erken döneminde kan ve BOS‟dan izole edilebilir.
İdrardan izolasyon ise oldukça geç olabilir. Serolojik
olarak
mikroskopik
aglutinasyon
testinden
yararlanılabilir.
Ayrıca ELİSA ve kompleman
fiksasyon testi ve PCR yöntemi kullanılabilir.
Olgumuzda mikroskopik aglutinasyon testinde
yüksek pozitiflik saptandı (1,7).
Leptospiroz
enfeksiyonunun
tedavisinde
penisilinler veya tetrasiklinlerin etkinliği gösterilmiş
ve şüphelenilen olgularda zaman kaybedilmeden
başlanması önerilmektedir (5,6). Penisilinler uzun
suredir tedavide kullanılan ajanlar olmasına rağmen,
son calışmalarda seftriakson ve sefotaksimin de
tedavide alternatif olabileceğini gösterilmiştir (9).
Bizim olgumuzda ilginç olarak verilen penisilin
tedavisine beklenen yanıt alınamadı bunun üzerine
alternatif olarak 3. kuşak sefalosporin olan seftriakson
başlandı. Bu tedaviye hasta kısa sürede yanıt verdi ve
klinik tablo düzelmeye başladı.
Sonuç olarak, leptospira vakaları ülkemizde
birçok bölgede yaygın olarak görülse de özellikle
hastalığın erken döneminde tanısı güç olabilir. Sulu
tarımla veya hayavancılıkla uğraşan, çalışma ve
barınma şartları yeteri kadar sağlıklı olmayan
hastalarda özellikle düşünülmelidir. Hastaların önemli
bir kısmının asemptomatik ve anikterik olduğu,
şiddetli olan tablonun (Weil Hastalığı) daha az
görüldüğü unutulmamalıdır.
Ek Bilgi
Yazarlar
herhangi
bildirmemişlerdir.
3
bir
çıkar
çatışması
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2014; 2 (1)
KAYNAKLAR
12.
1-Vinetz JM. Leptospirosis. In: Longo DL et al (eds)
Harrison‟s principles of internal medicine. 18th edn.
New York: Mc Graw Hill, 2012 P 1392-1396.
2- Philip SS. Leptospirosis. In: Papadakis MA,
McPhee SJ (eds). Current Medical Diagnosis and
Treatment 52nd edn. New York: Mc Graw Hill, 2014
P 1429-1430.
3- Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, Matthias MA,
Diaz MM, Lovett MA, Levett PN, Gilman RH, Willig
MR, Gotuzzo E, Vinetz JM: Leptospirosis: a zoonotic
disease of global importance, Lancet Infect Dis. 2003;
3(12): 757-71.
4- Buzğan T, Irmak H, Karahocagil MK, et al. “Weil”
hastalığı: olgu sunumu. Flora. 2003; 8: 78-82.
5- Sünbül M. Leptospiroz. ANKEM Derg. 2006; 20:
219-21.
6- Cunha BA, Schoch PE, Bottone EJ, Rex JH. Initial
therapy of isolates pending susceptibility results. In:
Cunha BA et al (eds) Antibiotic Essentials. 8th edn.
New York: Physicians‟ press, 2009 P 197.
7- Leblebicioğlu H. In: İliçin G et al (eds). İç
Hastalıkları. 3. baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri,
2012 P 2968-2970.
8-Turhan V, Ardıc N. Leptospiroz. Türkiye Klinikleri
Mikrobiyoloji Enfeksiyon Dergisi. 2004, 3(3):
107-15.
9-Griffith ME, Hospenthal DR, Murray CK.
Antimicrobial therapy of leptospirosis. Curr Opin
Infect Dis. 2006; 19(6): 533-37.
Sorumlu yazar: Doç. Dr. Şakir Özgür Keşkek
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Dahiliye kliniği, Adana, Türkiye
GSM : 05052996942
Email:[email protected]
2.
4