Sunum

• PROBLEMĠN FARK EDĠLMESĠ
KARACĠĞER NAKLĠ (KN) SONRASI
BĠLĠYER KOMPLĠKASYONLAR
PERKÜTAN BĠLĠYER TEDAVĠLER
• Perkütan Biliyer drenajlar
PERKÜTAN TEDAVĠLER
– External
– Int-Ext drenajlar
Dr. Selim Karayalçın
• Drenajlar + Perkütan balon
Ekim 2011
• Drenajlar + Perkütan balon
uzamış Int-Ext drenajlar
sabit çap /progressif artan çap
Klinik şikayet
var / yok
Zamanlama
Transplant tipi
Anastomoz tipi
Yaralanma şiddet
Kan tahlilleri
Görüntüleme
US
BT
MRCP
Transplant günü - Değerlendirme günü
Kadavra / Canlı (sağ / sol)
K-K vs H-J
Basit AS/Kompleks AS/Non-AS/Kombinasyonlar
±kaçak
Kolleksiyon varlığında ?
Kolleksiyonlar / Safra kanalları genişlemesi
US de gözden kaçan kolleksiyonlar
Anatomi tarifi / H-J da zayıf – gerçeğinden uzun
•
Detection of biliary stenoses in patients after liver
transplantation: Is there a different diagnostic accuracy of
MRCP depending on the type of biliary anastomosis?
Önce MRCP sonra ERCP/PTC
Metod
Anastomoz tipi
N
K-K
12
H-J
12
AS
Non-AS
sens. (spec.)
%100 (%100)
%100 (%88)
sens. (spec.)
%50 (%83)
%67 (%50)
H-J varlığında MRCP de problem var
Eur J Radiol. 2010 - Almanya
• TEDAVĠ - Kolleksiyon
Extra-hepatik / Ġntra-hepatik / Kombine
Biliyer sistemle bağlantılımı ?
Safranın ortamdan uzaklaştırılması – kontrollü fistül
Yöntem-ERCP
Ufak kaçak
Büyük kaçak
Yöntem-PTC
Tedavi – striktür
Striktür dilatasyonu
Dilatasyon alanının devamlılığı
Travma
Remodelling
• Yöntem-ERCP
Endoskopik dilatasyon
+ stentler (Plastik/Metal)
6-12 ay
• Yöntem-PTC
Perkütan dilatasyon
+ external drenaj
6-12 ay
Biliyer basıncın düşürülmesi (ES)
ES + Drenaj (Pl.Stent / NB)
Cerrahi
External drenaj
1
KARACĠĞER NAKLĠ (KN) SONRASI
BĠLĠYER KOMPLĠKASYONLAR
• Erken (≤ 1 ay)
Geç (≥ 1ay)
Anastomotic Biliary Strictures After Liver
Transplantation: Causes and Consequences
1979-2003 – Hollanda - Retrospektif – Adult
Sadece anastomoz striktürler değerlendirilmiş
N:531
• Safra kaçakları (biloma)
• Striktürler
• Çamur – Taş – (Oddi disfonkiyon + Hemobilia + Mukosel)
AS:47 (%9)-Kümülatif risk 1.yıl (%6.6) 5.yıl (%10.6) 10. yıl (%12.3)
Anastomoz tipi
K-K (42)
H-J (5)
Non-AS
Vakaların %47 ancak önemsiz
• Biliyer
• Teknik
• İskemik
Roux-Y hepatiko-jejunostomi (H-J) vs. Koledoko-koledokostomi (K-K)
• İnfeksiyöz
CMV + Bakteri + PSC
T-tüp – Fazla hiler disseksiyon – Koter – Anastomoz gerginliği
HA tromboz + iskemi-reperfüzyon hasarı + ABO uyumsuz donör
Soğuk/sıcak iskemi zamanı ↑ – donör yaşı ↑ - kalp durması sonrası KN
ERCP başarısı
PTC başarısı
Cerrahi başarısı
%67 (24 /36)
%36 (04 /11)
%100 (15/47)
%32 sinde gerekmiş.
Geç prezantasyon (≥6ay) – Eşlik eden safra kaçağı tedaviyi zorlaştırıyor
Perkütan girişim tekniği
•İşlem öncesi US değerlendirmesi
Kolleksiyon, barsak, karaciğerde kitle, ilk girişim yeri
•Skopi, +/- US yardımı
22 Chiba – quide 0,018’’ 5 Fr. plastik katater
• Darlığın geçilmesi
• Kolanjit
• Dilatasyon
hidrofilik quide – taşıyıcı quide
external
int-ext. drenaj (6 - 8 Fr.)
4-6mm – 3-4cm balon
•Remodelling
•Randevu (İki yönlü)
•Metalik Stent
Progresif artan ext. Drenajlar – Yerin kontrolü
Başarısız ERCP + K-K – Perkütan yetersiz
ince (6-7 Fr.) katater - kısa (2cm) stent ?
Liver Transpl 12:726-735, 2006.
Safety and Efficacy of the Percutaneous Treatment of Bile Leaks
in Hepaticojejunostomy or Split-Liver Transplantation Without
Dilatation of the Biliary Tree
Extrahepatik kolleksiyon
+ biliyer bağlantı
PTC + quide
PTBD
1990-2006 – İtalya – Retrospektif - N:1463 hasta (1593 LT)
396 (%25 H-J)
(%75 K-K)
54 vaka (%14) (48 anas + 14 yüzey)
61 vaka (%6)
YÖNTEM
PTBD
PTBD + kolleksiyonun PD
Cerrahi
BAŞARI
%91
SÜRE (GÜN)
10.3 (7-41)
1 vaka
Safra yollarında dilatasyon olmaması (striktürsüz)
Biliyer kaçaklarda PTBD için engel değildir
ERCP + katater poşda + Perkütan yakalama
Liver Transpl 14:611-615, 2008.
Striktürsüz kaçaklarda PTBD
2
Incidence of cholangitis and sepsis associated with percutaneous
transhepatic biliary drain cholangiography and exchange: a
comparison between liver transplant and native liver patients.
N
Retrospektif - USA
TOTAL
NAKİL
154
100
NAKİL DIŞI
54
KOLANJİT
SEPSİS
%2.1
%0.4
NS
NS
NS
NS
KATATER SÜRESİ - ay
HOSPİTALİZASYON
2.4 gün
6.2
NS
1.5
NS
Nakil ortamı ve mevcut immun süpresyon ek risk getirmiyor
Percutaneous Transhepatic Cholangiography and
Biliary Drainage in Pediatric Liver Transplant Patients
Yaş:5.3 (5ay - 18yıl) – 1995-99
Left lateral + Whole + split
Anastomoz (H-J)
N:76
120 PTC
120 PTBD
Komp
Başarı %96
Başarı %89 (Normal kanalda: %76)
%10 (Hemobilia – bakteriemi – sepsis)
Pediatrik vakalarda Perkütan girişimler yapılabilir
Kanalların dilate olmaması engel oluşturmaz
Sol lateral segment – PTBD (6 Fr. İnt-ext drenaj)
AJR Am J Roentgenol. 2011 Jan;196(1):W73-7
Long-term follow-up of percutaneous transhepatic
balloon cholangioplasty in the management of biliary
strictures after liver transplantation.
N:96
USA – Retrospetkif
External drenaj + Balon (1-3 seans/ 1-2 ay)
PT Balon başarı
Nüks
%51 (39/76)
9 – tekrar dilatasyon
PTB başarısız
%49 (36/76) 14 vaka başarılı cerrahi yapılmış
Multipl – intra-hepatik – santral
Vakaların %50 kadarı tek başına balon ile düzelebilir
KARACĠĞER NAKLĠ (KN) SONRASI
AS TEDAVĠSĠ – Balon vs (Balon + Stent)
Kaplı metal stent
• N:79
– Teknik:6-8mm balon ± 7 – 10 Fr. stent/ 2-3 ay
• ERCP başarısı
Balon
Balon + stent
Virginia- USA
Kr.Pankreatit (32), Taş (24),
• N:75 – Adult KN – Retrospektif (Essen-Almanya)
• Anastomoz Striktür 25/75
NÜKS tedavisi
Transplantation. 2004 Jan 15;77(1):110-5.
BENĠGN BĠLĠYER STRĠKTÜR TEDAVĠSĠ
KN (16)
Operasyon (3), Ġmmun pankreatit (3), PSC (1)
– Teknik
– Başarı
Kaplı metal stent hasta düzelince çıkartılır (65 vaka)
Stent çıktıktan sonra – klinik, lab ve radyolojik düzelme
%88 (22/25)
%89
(NÜKS:%62)
%87
(NÜKS:%31)
• ERCP başarısı
ITT analizde başarı
Tekrar balon + stent (2 yıl)
Standart tedavi etkisiz ise BBD tedavisinde kaplı metal stent in yeri vardır
Liver Transpl. 2006 Jan;12(1):88-94..
%90 (59/65) - Çıkartıldıktan 12 ay sonra
%75 (59/79)
Gastrointest Endosc. 2008 Mar;67(3):446-54.
3
Long-term results of percutaneous bilioenteric anastomotic
stricture treatment in liver-transplanted children.
N:35 – Retrospektif
Metod
Anastomoz H-J / 16 LDLT / 31 Sol lob
PTC + balon +ext.dren (değişim - 2ay)
≥6 ay kolanjio normal ise sonlandır
Girişim sayısı
n
Tedavi süresi-ay
İlk başarı
Nüks
1
23
10
%61
%34
2
7
24
3
4
Percutaneous transhepatic treatment of
hepaticojejunal anastomotic biliary strictures after
living donor liver transplantation.
N:83
Metod
4
1
KORE - Retrospektif – LDLT – H-J
PTC + balon + ext.drenaj /4 hafta - büyüterek 14Fr.
Her değiştirmede kolanjio
İLK BAŞARI
DRENAJ SÜRESİ-ay
NÜKS
81
11.2 ±7.4
%15.8
(ORT:36 ±26ay)
BAŞARI -
%95.3
%80.9
1 / 3. YIL
İkinci cerrahi öncesi PTC yapılmalıdır
Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Feb;33(1):90-6.
Liver Transpl. 2008 Sep;14(9):1323-32.
A:Kompleks AS
Dual catheter placement technique for treatment of biliary
anastomotic strictures after liver transplantation.
N:79
Teknik
A:Basit AS tedavi öncesi
B:4 ay 14Fr katater sonrası
C:Katater striktür proksimalinde.
1ay sonrası rahat akım
LDLT / H-J vakaları – Retrospektif analiz
PTC + Balon + ext.dren
(1ay ara ile drenaj katater değiştirme / 8-14 Fr
+ 3 kere çift katater/2 ay)
B:2 Katater striktür
proksimalinde bırakılır.
6.ayda bu noktaya gelinebilir.
İlk başarı
%100
Komp:%17.8
Katater süresi- ay
Çift katater süresi
Ort:23.8 ±8.8
Ort:6.5 ±1
(11.4 – 43.3)
(5.5 - 14)
1ay sonrası rahat akım - ÇEK
İşlem sonrası başarı
İşlem sonrası nüks
1.yıl (%96) 2.yıl (%92) 3. yıl (%91)
7 (%9) (Ort:15 ay (6-26 ay)
Liver Transpl. 2011 Feb;17(2):159-66.
KORE
4
KN sonrası Perkütan Tedaviler
1:ERCP nin yapılamadığı durumda tercih edilirler
H-J
K-K Başarısız ERCP – randevu
2:Erken ve geç dönemde emniyetle uygulanabilirler
3:Kaçaklarda ve Striktürlerde etkilidirler
Risk faktörleri + biliyer patoloji ağırlığını belirle
4:Tek başına balon %30-50 etkili
5:Balon sonrası remodelling
Hafif/erken vakalarda
6-12 ayda oluşur
Progressif arttırılan ext. Drenajlar
5