nörolojik muayene - Uludağ Üniversitesi

KRANÝAL SÝNÝRLER VE NÖROÞÝRÜRJÝK YÖNDEN
NÖROLOJÝK MUAYENE
Yrd. Doc Dr. SELÇUK YILMAZLAR
Uludað Üniversitesi
Nöroþirürji Anabilim Dalý
N. olfaktorius koku almayý saðlayan sinirdir. Burun mukozasýnýn koyu uyarýlarýna hassas olan
bölgesinden baþlayan filae olfaktorya etmoid kemiðin lamina cribrosa'sýný geçip bulbus
olfactoriuslara varýr. Koku yolu burdan itibaren traktus olfaktoryus olarak frontal loblarýn alt
yüzünde seyreder. Koku yolunun sonlanmasý iyi bilinmemekle beraber Rhinensefalon ile yakýndan
iliþkili olduðuna dair bulgular vardýr.
Anosmi: Koku alamamak demektir. Burun boþluklarý önüne burun mukozasýný tahriþ etmeyecek ve
herkes tarafýndan bilinen kahve, limon gibi cisimler yaklaþtýrýlarak koku muayenesi yapýlýr. Eðer
hastada akut veya kronik rinit veya burun mukozasý atrofisi yoksa, bu cisimlerin gözler kapalý
olarak kokularýndan tanýnamamasý anosmiye delalet eder. Anosmi frontal lob alt yüzünde oturan
urlarda veya kafa ön çukuruna intikal etmiþ fissür tarzýnda kýrýklarda oluþabilir.
Koku halusinasyonu, hastanýn olmayan kokularý duymasý demektir. Bilhassa uncus'da oturan
patolojik hadiselerde görülür.
OPTÝK SÝNÝR
Görme, retinanýn en dýþ reseptör tabakasýndan, rodlar ve koni'lerden baþlar. Buradan çýkan
lifler retinanýn orta tabakasýndaki bipolar hücrelerle sinaps yapar. Bipolar hücrelerin lifleri
retinanýn en iç tabakasýndaki ganglion hücrelerle sinaps yapar. Retinal gangliyon hücrelerin
aksonlarý sinaps yapmadan optik sinir, optik kiazma ve optik traktus yolu ile lateral geniculate
cisme gider. Vizuel yollardaki aksonlarýn %90'dan fazlasý vizyonunun santral kýsmýný (25
derecelik) oluþtururlar. Kiazma'da nazaldan gelen lifler çapraz yaparlar, temporalden gelenler
çapraz yapmazlar. Böylece retinanýn ipsilateral yarýlarýndan gelen lifler her iki tarafta optik
traktusu oluþturarak lateral geniculate cisim, sup. Colliculus ve pretekal bölgeye giderler.
Lateral geniculate cisimlerden çýkan nöronlar, genikulat kalkarin traktusu ile occipital kortekse
ulaþýrlar.
Optik sinir santral baðlantýlarý:
Pretektal bölgeden post. komissür yolu ile Edinger Westphal nukleusuna baðlanýr. Pretektal
bölgeden çýkan lifler direkt ve indirekt ýþýk reflekslerinden surumludurlar. Sup. colliculus'lardan
tekto-bulber ve tekto-spinal traktuslar yolu ile diðer kraniyal ve spinal nukleuslara baðlanýrlar.
Bunlar istemsiz okülosefalik reflekslerden sorumludur.
Oksipital korteksten diðer kortikal ve subkortikal alanlara.
Santral vizyonla ilgili retina alaný maküladýr. Fovea maküler alanda, yoðun konilerin bulunduðu
küçük bir alandýr. En keskin vizyon ve renk ayýrýmýný en hýzlý yapýldýðý yer foveadýr. Koni'ler
nispeten yüksek yoðunlukta ýþýkla uyarýlýrlar. Görme keskinliði ve renk ayýrýmýndan sorumludurlar.
Rod'lar düþük yoðunluktaki ýþýða reaksiyon verir ve alacakaranlýkta ve gece görmeden sorumludur.
Optik sinir yaklaþýk 5 cm. uzunluðunda, 0,7 mm.si göz içinde 33mm.'si orbitada, 6 mm.'si optik kanal
içinde bulunur. 10 mm. ise intrakranyal parçayý oluþturur.
Optik sinir, içinde, hem görme hem pupiller lifleri beraber içerir. Görme sinirinin gözden çýktýðý
yere papilla veya optik disk denir. Papillanýn ortasýndan santral retinal ven ve arter dallarý çýkar.
Optik kanaldan geçtikten sonra sella turcica önünde çapraz yaparak chisma optikumu meydana
getirir.
Klinikte optik sinir hakkýnda bilgi edinmek üzere yapýlan þunlardýr:
Iþýk refleksi, görme alaný ve görme keskinliði, oftalmoskopik muayene
Iþýk refleksi: Traktus optikus içinde seyreden liflerin bir kýsmý korpus geniculatum laterale'ye
gelmeden önce ayrýlarak sup. colliculus ve pretektal bölgede sinaps yaparlar. Buradan çýkan lifler
her iki taraftaki Edinger Westhpall nukleusunda sinaps yaparak üçüncü sinir içinde siliyer
gangliyona gelirler. Post gangliyonik lifler iris sfinkter kasýnda sonlanýr.
Bir göze ýþýk tutulmasý ile alýnan pupilladaki miyozis cevabýna direkt ýþýk refleksi diðer gözdekine
indirekt ýþýk refleksi denir.
Marcus Gunn Pupillasý: Optik sinir lezyonlarýnýn son derece önemli bir belirtisidir. Çok hassastýr.
Bir gözde görme keskinliði 20/20 diðerinde 15/20 olduðu zaman bile optik sinir lezyonu olan gözde
bu belirti ortaya çýkabilir. Iþýk optik sinirin saðlam olan tarafýna tutulduðunda her iki gözde pupilla
cevabý canlý olarak alýnýr. Iþýk hasta göze çevrildiðinde o taraf pupillada geniþleme olduðu gözlenir.
Marcus Gunn pupillasý tek taraflýdýr, bilateral olamaz.
Ters Marcus Gunn Belirtisi: Bir gözde pupilla görülmediði zaman (korneada opasite, yapýþýklýk
veya travma nedeni ile ) pupillanýn saðlam olarak görülebildiði gözü izleyerek diðer gözde iletim
defekti olup olmadýðýný anlamak üzere kullanýlýr.
Sað göz pupillasýný her hangi bir nedenle deðerlendiremiyoruz diyelim. Iþýðý sað göze
tuttuðumuzda sol gözde oluþan indirekt cevap, ýþýðý sol göze tuttuðumuzda deðiþmiyor ise
görülmeyen gözde optik sinir normal denebilir. Eðer sol gözde miyozis artýyor ise, sað gözde
optik sinir lezyonu düþünülmelidir.
GÖRME KESKÝNLÝÐÝ
Uzak görme için Snellen kartlarý yakýn görme için Taeger tipi tartlar kullanýlarak muayene yapýlýr.
Pratikte yapýlýr. Pratikte bir fikir sahibi olmak için birkaç metre uzaktan parmak saydýrýlýr (4-5
metre). Görme keskinliðinin azalmasýna ambliyopi, kaybolmasýna ise amoroz denir.
GÖRME ALANI
Perimetri ile veya konfrontasyon metodu ile bakýlýr. Perimetrik inceleme 33cm.den yapýlýr. Görme
alanýný daha ayrýntýlý incelemek gerekiyorsa kampimetrik incelemeden yararlanýlýr. Ufak
defektlerin görülebiliri hale gelmesi için hastayla aradaki mesafe bir metre olarak arttýrýlýr. Bu
amaçla kullanýlan alete Stereokampimetre denir. En çok santral ve sekosantral skotom adý verilen
optik ve retrobulber nevritlerde görülen defektlerin ortaya çýkarýlmasýnda yararlýdýr. Görme alaný
temporalde en geniþtir (90 ile 100 derece). Nazalde 60 derece, üstte 60 derece, altta 75 derece
kadardýr. Bu geniþlik beyaz renk içindir. Mavi, kýrmýzý, yeþil objelerle yapýlan perimetrik
muayenede deðerler bu renk sýralamasýna göre daralýr. Görme alanýnda renklere karþý daralma en
çok kiyazma bölgesi lezyonlarýnda ve multipl sklerozda görülür. Görme alanýnda görülmeyen
sahalara skotom demir.
Sað göz pupillasýný her hangi bir nedenle deðerlendiremiyoruz diyelim. Iþýðý sað göze
tuttuðumuzda sol gözde oluþan indirekt cevap, ýþýðý sol göze tuttuðumuzda deðiþmiyor ise
görülmeyen gözde optik sinir normal denebilir. Eðer sol gözde miyozis artýyor ise, sað gözde optik
sinir lezyonu düþünülmelidir.
GÖRME KESKÝNLÝÐÝ
Uzak görme için Snellen kartlarý yakýn görme için Taeger tipi tartlar kullanýlarak muayene yapýlýr.
Pratikte yapýlýr. Pratikte bir fikir sahibi olmak için birkaç metre uzaktan parmak saydýrýlýr (4-5
metre). Görme keskinliðinin azalmasýna ambliyopi, kaybolmasýna ise amoroz denir.
GÖRME ALANI
Perimetri ile veya konfrontasyon metodu ile bakýlýr. Perimetrik inceleme 33cm.den yapýlýr. Görme
alanýný daha ayrýntýlý incelemek gerekiyorsa kampimetrik incelemeden yararlanýlýr. Ufak
defektlerin görülebiliri hale gelmesi için hastayla aradaki mesafe bir metre olarak arttýrýlýr. Bu
amaçla kullanýlan alete Stereokampimetre denir. En çok santral ve sekosantral skotom adý verilen
optik ve retrobulber nevritlerde görülen defektlerin ortaya çýkarýlmasýnda yararlýdýr. Görme alaný
temporalde en geniþtir (90 ile 100 derece). Nazalde 60 derece, üstte 60 derece, altta 75 derece
kadardýr. Bu geniþlik beyaz renk içindir. Mavi, kýrmýzý, yeþil objelerle yapýlan perimetrik
muayenede deðerler bu renk sýralamasýna göre daralýr. Görme alanýnda renklere karþý daralma en
çok kiyazma bölgesi lezyonlarýnda ve multipl sklerozda görülür. Görme alanýnda görülmeyen
sahalara skotom demir.
Görme alaný bozukluklarý:
1.
Bir alanda görmenin tam kaybý o tarafta optik sinir lezyonuna baðlýdýr. Travma, optik sinir
basýsý (ön çukur tm.leri, optik nevrit, retrobulber nevrit)
2.
Bitemporal heteronim hemianopsi: Hipofiz adenomlarý, kranyofarenjiomlar, üçüncü
ventrikül tm.leri, anevrizmalar, sella çevresi meningiomalar
3.
Homonim hemianopsi: Kiazmadan kortekse kadar olan görme yollarýnýn tek taraflý lezyonu
sonucu ortaya çýkar. Optik traktus lezyonlarýnda hemianopsiye pupilla belirtileri eþlik eder.
Lezyon tarafýndaki pupillanýn bir diðerinden büyük olmasý haline (Behr belirtisi) denir. Lezyon
optik traktuslarda ise pupillaya ýþýk tutulduðunda retinanýn görmeyen tarafýnda pupilla
reaksiyonu alýnmaz. Buna Wernicke'nin kontrolateral hemianoptik pupillasý denir.
4.
Kadran defektleri: Optik radyasyonun üst kýsmýndaki lezyonlarda defekt alt kadranda alt
kýsmýndaki lezyonlarda ise defekt üst kadrandadýr.
5.
Oksipital lob lezyonlarý: 17. saha optik radyasyonun son bulduðu yerdedir. 18. saha göz
küresine gelen impulslarý yorumlamaya yarar. 19. saha görme ile ilgili motor ve sensoryel
aktiviteleri koordine eder.
Oksipital lob lezyonlarýnda görülen homonim hemianopsilerde maküler görme korunmuþtur. Ýki
taraflý oksipital lob lezyonlarýnda kortikal körlük görülür. Körlüðün özellikleri aþaðýdadýr:
1- Görme hissinin tam kaybý
2- Iþýk ve konverjans reflekslerinin tam olmasý.
3- Göz dibi normaldir.
4- Göz hareketleri normaldir.
KRANÝAL SÝNÝRLER
6 tane göz kasý vardýr: M. Rectus superior, m.rectus inferior, m.rectus medialis ve m.obligus
inferioru 3. sinir; m.rectus lateralis 6. sinir; m.obligues sup.u 4.sinir innerve eder.
ANATOMÝ VE FÝZYOLOJÝ:
N.oculomotorius'un çekirdeði superior colliculus seviyesinde periakuaductal gri madde içindedir.
Her okülomotor çekirdek subnukleuslara bölünmüþtür. Kaudal orta çizgide yerleþmiþ tek bir
nükleus her iki gözün levator kasýný innerve eder. Anterior orta çizgide yerleþmiþ subnukleus
(Edinger-Westphal subnukleusu) gözün parasempatik innervasyonunu saðlar. Medial rektus,
inferior rektus ve inferior oblique kaslarýnýn innervasyonunu saðlar. Medial rektus, inferior rektus
ve inferior oblique kaslarýnýn innervasyonu ipsilateral subnukleuslardan olmasýna raðmen superior
rektus kasý kontrlateral superior rektus subnukleusundan innervasyon alýr.
Midbrain parenkimi içinde ilerleyen okülomotor sinir lifleri sinirin fasiküler kýsmýný oluþtururlar.
Lifler 3. sinirden öne doðru çýkarlar, laterale gederek red nukleus ve serebral pedünkülün
superior yüzünden geçerek interpedünküler fossaya gelirler. Okülomotor sinir lifleri
midbrain'den ayrý kökçüler halinde çýkarlar ve birleþerek tek bir sinir gövdesi oluþtururlar.
Kökçüler seviyesinde sinirin tutulumunda sinirin beslediði kaslarda asimetrik parezi görülür.
Sinir superior serebellar arterle posterior serebral arasýnda subaraknoid boþluðu geçer. Bu
arada posterior komünikan arterin alt medialindedir. Posterior klinoid proses in lateralinde
durayý deler. Kavernöz sinüsü geçer ve süperior orbital fissür yoluyla orbitaya girer. Orbita
içinde superior ve inferior dallara ayrýlýr. Ýnferior dal medial rektus, inferior rektus ve
inferior oblique kasý innerve eder, ek olarak, Edinger-Westphal subnukleusundan gelen
parasempatik lifler taþýr.
Troklear nukleus, inferior colliculus seviyesinde periaquaductal gri madde içindedir. Fasiküler
kýsmý nukleus dan lateral olarak çýkar ve nukleusun dorsaline doðru giderek karþý tarafýn fasiküler
bölümüyle aquaductun üstünde birbirlerine yaklaþýrlar, burada lifler çaprazlaþýr. Troklear sinir
nükleusu kotrlateral superior obliq kasý innerve eder. Troklear sinir beyin sapýndan tentoryum
kenarýndan çýkar. Beyin sapýndan dorsal olarak çýkan tek kranial sinirdir. Subaraknoid mesafede
rostrale gider, durayý deler, kavernöz sinüsü 3.sinirin lateral ve altýnda geçerek superior orbital
fissürden orbitaya girer.
Abdüsens nükleusu pons'da 4.ventrikül tabanýnýn ventraline yerleþmiþtir. Abdüsens nükleusu orta
hattýn biraz lateralindedir. Paramedian pontin retiküler formasyon (PPRF) nükleusun
medialindedir ve MLF 6.sinir nükleusunun superior ve medialindedir. Abdüsens sinirin fasiküler
bölümü nukleusdan ventral olarak çýkar, yukarýya fasial nükleusa gider. Beyin sapýndan pons ve
medulla arasýndaki oluktan çýkar, pons tabaný boyunca basiler arterin iki yanýnda yukarý doðru
gider. Ýnferior petrosal sinüsle komþulukta bulunur, Dorello kanalýndan geçer, durayý deler,
kavernöz sinüsü kranial sinirlerin medialinden geçer, superior orbital fissürden orbitaya girerek
lateral rektus kasýný innerve eder.
GÖZ HAREKETLERÝNÝN SUPRANÜKLEER KONTROLÜ
4 tip göz hareketi vardýr: Sakkadik, smooth pursuit, vergence ve vestibülooküler. Göz
hareketlerinin her tipi spesifik nöral subsistem tarafýndan oluþturulur ve bu sistemler anatomik
ve fizyolojik olarak ayrýdýrlar.
Sakkadlar hýzlý konjuge göz hareketleridir. Rast gele olan göz hareketleri ve herhangi bir
stimulusla oluþturulan nistagmusun hýzlý komponenti sakkadlara örnektir. Sakkadlar doðumda
vardýr. Saniyede 400 derecelik velositeyle en hýzlý göz hareketi olur. Tek bir hemisferin
uyarýlmasýyla vertikal komponentli sakkad baþlayabilir fakat pür vertikal sakkadlar için normal
kiþilerde muhtemelen her iki hemisferin tutulmasý gerekir. Sakkadik göz hareketleriyle ilgili
nöronlar frontal korteksten çýkarlar internal kapsülden geçerek serebral pedünküllere komþu
retiküler formasyona giderler. Yollar muhtemelen polisinaptiktir. Horizontal sakkad oluþumuyla
ilgili nöronlar PPRF'de sonlanýrlar. Vertikal göz hareketleri ile ilgili nöronlar pretektal alanda
sonlanýrlar. Horzontal göz hareketleriyle ilgili lifler beyin sapýnda üçüncü ve dördüncü sinir
nükleuslarý arasýnda çapraz yaparlar. Horizontal sakkadlar için beyin sapý bakýþ merkezi
PPRF'dir. Bu alandan çýkan sinyaller sinir nükleusuna ve uygun üçüncü sinir nükleusuna MLF
vasýtasýyla giderler. Sað PPRF horizontal göz hareketlerini saða doðru, sol PPRF sola doðru
oluþturur. Vertikal sakkadik göz hareketleri için beyin sapý bakýþ merkezi Periaquaductal gri
maddenin ventralindeki pretektumdadýr. Vertikal bakýþ merkezinden çýkan sinyaller MLF
vasýtasýyla uygun oküler motor nükleuslara götürülür.
Smooth pursuit hareketler, obje yavaþ hareket ediyorsa oluþan yavaþ konjuge hareketlerdir.
Pursuit göz hareketleri, saniyede 30 derece velositeye kadar doðru ve düzgündür. Eðer objenin
hareketi saniyede 30 dereceden hýzlýysa smooth pursuit kaybolur ve multipl küçük amplitüdlü
sakkadik göz hareketleri (sakkadik pursuit) yerini alýr. Doðumdan sonraki 6 haftadan önce smooth
pursuit hareketler yoktur. Latens zamaný 120 ms'dir. Fakat aktif pursuit sýrasýnda modifiye
edilebilir. Sakkadik göz hareketleri droglara veya diffüz santral sinir sistemi disfonksiyonuna çok
hassas deðillerse de smooth pursuit hareketler hassastýr. Smooth pursuit göz hareketleri doglara
veya diffüz santral sinir sistemi disfonksiyonuna çok hassas deðillerse de smooth pursuit
hareketler hassastýr. Smooth pursuit göz hareketleri anterior oksipital ve posterior kallosal
alanlarda doðar. Sað hemisfer smooth pursuit hareketler için her iki hemisfer de gereklidir.
Smooth pursuit göz hareketleriyle ilgili nöronlar oksipital alandan çýkarlar, internal sagittal
striatum (lateral ventrikül duvarýnýn medial kýsmý) da ilerlerler, internal kapsülden ve retiküler
formasyondan geçerek PPRF ve pretektum'daki beyin sapý bakýþ merkezinde sonlanýrlar.
Vergence göz hareketleri diskonjugedir. Retinal imajlarýn eþitsizliði konverjans veya diverjans
için stimulusdur. Vergence hareketler yavaþtýr, saniyede 20 derece, ve latens süresi 160 ms'dir.
Vergence hareketler muhtemelen anterior oksipital veya posterior kallosal alanlarda
oluþturulmaktadýr. Konverjans ve diverjansýn beyin sapý bakýþ merkezleri bu alanlardan nöronlar
almaktadýrlar. Beyin sapý merkezleri midbrain'in tegmentumunda ventralde bulunur.
Vestibüler göz hareketlerinin duyu organlarý semisirküler kanallar, utrikul ve sakküldür.
Vestübüler göz hareketleri, vücut pozisyonu deðiþirken vizüel fiksasyonu saðlarlar. Sað
horizontal semisirküler kanal gözü sola doðru yönlendirir. Sol horizontal semisirküler kanal
gözü saða doðru yönlendirir. Vestibüler oküler
hareketlerin latens süresi kýsadýr ve saniyede 300 derece hýz oluþturabilirler. Klinik olarak kalorik
stimülasyonu takiben gözlenebilir. Eksternal akustik kanala soðuk su verilmesiyle oluþan
nistagmusun yavaþ komponenti ipsilateral tarafa (vestibülooküler hareket) ve hýzlý komponenti
(sakkad) kontrlateral tarafa doðrudur. Ilýk suyla yapýlan stimülasyonda bunun tersi cevap oluþur.
Vestibüler end organlardan çýkan nöronlar PPRF'in vestibüler nükleuslarýna ve takiben uygun
oküler motor nükleuslara giderler.
Pupillanýn sempatik innervasyonu:
Hipotalamusun sempatik bölümünden baþlayan bir yolun beyin sapýnda inip D1 medulla spinalis
segmentinde anterolateral boynuzda sonlandýðý kabul edilmektedir. Buradan baþlayan
preganglionik sempatik lifler ön kök içinde medulla spinalisden çýkýp boyun sempatik ganglionlarýna
varýr ve kesintiye uðradýktan sonra a.karotis interna çevresinde bir pleksus yaparlar. Buradan
sonra n.trigeminusun bir dalý içinde orbitaya varýp pupilla dilatatör kaslarýný, Müller kasýný ve tarsal
kasý innerve ederler. Tarif edilen yolun herhangi bir yerde kesintiye uðramasý, Müller kasý felci ile
enoftalmi, tarsal kas felci ile yarý ptoz ve pupilla dilatatör kaslarýnýn çalýþmamasý ile de myozise yol
açar. Ýlaveten yüz ve boyunda anhidroz ve yüzde vazodilatasyon oluþur. Sempatik innervasyon ayný
zamanda siliospinal refleksin efferent bölümünü teþkil eder.
Ýnternükleer lezyonlar: Beyin sapýnda, MLF'in tutulduðu hallerde görülür. Çoðunlukla sebep
multipl sklerozdur. Klinikte “internükleer oftalmopleji” adýyla anýlýr. Eðer lezyon mezensefalon
seviyesindeyse, hastaya lateral deviasyon yaptýrýldýðýnda, kontrlateral addüksiyon paralizisi
görülür. Ýlaveten konverjans paralizisi vardýr. Lezyon ponstaysa konjuge lateral deviasyonda
ipsilateral gözde abdüksiyon paralizisi ve nistagmus, kontrlateral gözde hafif addüksiyon
paralizisi görülür. Bununla beraber konverjons normaldir.
TRÝGEMÝNAL SÝNÝR
Nervus trigeminus ponsun ön yüzünden iki kök halinde çýkar. Kalýn kök hissi, ince kök motordur. Her
ikisi öne doðru ilerler ve os petrosum ucundaki Gasser ganglionuna (ganglion semilunare) varýrlar.
Gangliondan sonra sinir üç dala ayrýlýr: N. Oftalmikus, N.Maxillaris ve N. Mandibularis. Motor lifler
N. Mandibularisi yapan hissi liflerle beraber giderler.
N. Oftalmikus:
Sinus kavernosus'dan 3., 4., ve 6. kranyal sinirlerle beraber geçer ve fissura orbitalis superiordan
orbitaya girer. Tamamen hissi olan bu sinir alýn, saçlý derinin bir kýsmý, üst göz kapaðý, kornea ve
konjuktiva, burun sýrtý derisi, frontal sinüsler ile üst burun boþluðunun mukozasýnýn duyusunu
saðlar. Kornea refleksinin afferent bölümünü teþkil eder.
N.Maxillaris:
Bu dal foramen rotundum yoluyla fossa sfenopalatina'ya ve oradan fissura orbitalis superior
yoluyla orbitaya girer. Kanalis infraorbitalise giren sinir foramen infraorbitalise giren sinir
foramen infraorbitale'den çýkarak yanak derisinin hissiyetini saðlamak üzere daðýlýr. Sinus
maksillaris, alt burun boþluðu, üst dudak, yumuþak ve sert damak mukozasý ile üst çenedeki diþlerin
duyusunu saðlar.
N.Mandibularis:
Bu dal içinde hissi ve motor lifler vardýr. Sinir foramen ovale yoluyla kafa boþluðundan çýkar ve
fossa infratemporalis'e varýr. Alt dudak, çene ve yanaðýn bir kýsmýnýn deri duyusunu saðlar. Yanak,
alt çene, aðýz tabaný, dil mukozasý ve membrana timpani ile dýþ kulak yolunun ve alt çenedeki diþlerin
hissiyetini verir. Motor lifleri Masseter, Temporalis, Pterygoides internus ve eksternus kaslarýný
innerve eder. Bu kaslar çiðneme kaslarýdýr.
Nükleer seviye:
Esas hissi nukleus
: Ponsda yer almýþtýr. Dokunma duyusunu taþýyan lifler burada sonlanýr.
Spinal nükleus
: Ponstan aþaðýya uzanýr, bulbusu geçer ve C3 medulla spinalis
segmentine
kadar iner. Sýcak-soðuk ve aðrý ile ilgili lifler bu nükleusda sonlanýr.
Mezensefalik nükleus: Ponstan mezensefalona doðru yükselir. Çiðneme kaslarý ve ekstraoküler
kaslardan gelen proprioseptif impulslarý alýr.
Motor nükleus
: Ponstadýr.
Supranükleer seviye:
Esas hissi nukleusdan çýkan lifler karþý tarafa çapraz yaparak traktus trigemino-talamikus ile
talamusa varýrlar.
Spinal nükleusdan çýkan lifler karþý tarafa çapraz yapýp traktus spinotalamikusa katýlýrlar.
Motor nükleus çoðu çaprazlaþmýþ olmak üzere, bilateral olarak kortikobulber traktusdan impuls
alýrlar.
Klinik:
N.trigeminus tutulmasýnda daðýldýðý alanlarda aðrý ve yüzeyel his kusuru kornea refleksi kaybý
oluþur. Çiðneme kaslarýnýn çalýþmamasý hastýnýn diþlerini sýktýrýp masseterleri palpe etmekle
anlaþýlabilir. Ýlaveten karþý taraftaki saðlam dýþ pterygoid kasýn etkisi ile çene tutulum tarafýna
kayar.
Yüzdeki duyu kayýplarýnda lezyonun lokalizasyonu:
Trigeminal sinir bir veya iki divizyonundaki total duyu kaybýnda, lezyonun trigeminal ganglionun
periferinde olduðu veya ganglion veya kökün parsiyel tutulduðu düþünülür. Örneðin, kavernöz sinüs
ve superior orbital fissür sendomlarýnda oftalmik dal tutulabilir. Kafa tabanýna invaze olan
nazofarengeal karsinomlarda maksiller dal tutulabilir.
Herpes zoster sýklýkla oftalmik dalý tutar, herpes zoster oftalmikus'da geç ortaya çýkan
kontrlateral hemipleji, enflamasyonun karotid sifona yayýldýðýný düþündürtür.
Tolosa-Hunt Sendromu benign, sýnýrlý, steroide hassas, orbital apeks, superior orbital fissur ve
anterior kavernöz sinüsün granülomasýdýr. Bu sendromda aðrýlý oftalmopleji ve oftalmik alanda
duyu kaybý geliþebilir.
Dokunma duyusunun korunduðu, aðrý ve ýsý duyusunun kaybýnda, lezyonun inen kökte veya
trigeminal sinir nükleusunda olduðu düþünülür.
Vertebral arter veya PICA trombozunda (Wallenberg Sendromu) ipsilateral yüzde ve kontrlateral
vücut yarýsýnda aðrý ve ýsý duyusunun kaybý, lezyonun ponstaki ana sensoryel nükleusu tuttuðunu
düþündürür.
Raeder Sendromu:
Unilateral okülosempatik parezi ve ayný tarafta trigeminal sinir tutulumuyla belirgindir.
Trigeminal tutulumun belirtileri nöraljik aðrý, duyu kaybý veya motor güçsüzlük þeklinde olabilir.
Eþlik eden Horner sendomunda fasial anhidroz veya ptozis bulunmayabilir. Sendromda lezyon orta
kranyal fossada trigeminal sinire komþudur. Raeder Sendromunda altýncý sinir gibi komþu kranyal
sinir tutulumu olabilir.
Ýnkomplet Horner sendromuyla beraber olan unilateral vasküler baþaðrýlarý Raeder Sendromu
ile karýþabilir.
FASÝYAL SÝNÝR
ANATOMÝ : Fasiyal sinir motor özelliði özde olan mikst bir sinirdir. Fasiyal sinirin sensoryalparasempatik kompanenti olan n.intermedius'la beraber fasiyal sinir, serebellopantin açý
bölgesinde beyin sapýndan çýkarlar.
Nervus intermedius ile taþýnan lifler: 1- Sekremotor (genel viseral efferent) lifler Submandibuler
ve sublingual tükrük bezlere, lakrimal glanda burun, nazofarenks, damak ve farenksin müköz
glandlarýna.
2- Tat (spesial viseral afferent) dilin 2/3 ön bölümünden lifler.
3- Viseral sensoryal (Genel viseral afferent) tükürük bezlerinden ve burun ve farenks
mukozasýndan lifler
4- Somatik sensoryal (Genel somatik afferent)dýþ kulaktan lifler.
Motor nükleus, ponsun derinliðinde spesiyal viseral afferent kolonda 5. sinir motor nükleus ve n.
Ambigius ile ayný hatta bulunur. Motor lifler dorsomedial giderken 6. sinir nükleusu etrafýnda loop
yaparak internal genuyu oluþtururlar. Bundan sonra lifler ventral ve lateral giderek pontomedüller
bileþikten çýkarlar. Fasiyal sinir posterior fossada subaraknoid mesafeyi geçerek internal akustik
kanala girerler. Meatusun derinliðinde sinir fasiyal kanala girer kanalda önce epitimpanik resese
doðru lateral yukarý yönlenir burada arkaya doðru keskin bir þekilde dönerek eksternal genuyu
oluþturur. Timpanik kavitenin arkasýnda aþaðýya yönelir ve stylomastoid foramenden çýkar.
Timpanik kavitenin arkasýnda giderken stapedius kasýna dal verir. Kafa tasýndan çýktýktan sonra
parotis bezinde öne doðru ilerlerken yüz kaslarýna ve digastrak kasýn arka bölümüne gidecek dallar
ayrýlýr.
Sensoryal lifler genikulat gangliyondaki unipolar hücrelerden çýkarlar. Dilin 2/3 ön bölümünün tad
duyusunu saðlayan lifler lingual sinir ve korda timpani siniriyle genikulat gangliyona gelirler, santral
lifler traktus solitaryus nükleusunda sonlanýrlar. Tükürük bezlerinin duyusunu taþýyan liflerde ayný
yolu izlerler. Timpanik membran ve dýþ kulaktan genel somatik duyuyu taþýyan sensoryal lifler inen
traktusta ve trigeminal sinirin nukleusunda sonlanýrlar.
Superior salivatuvar nukleustan çýkar sekretemotor lifler, superfisial petrozal sinir ve
pterigopalatin gangliyon yolu ile lakrimal glanda ve damak burun ve faranksin müköz glandlarýna
korda timpani ve lingual sinirler ve submaksiller gangliyon yolu ile submaksiller ve sublingual
glandlara giderler.
KLÝNÝK MUAYENE : Unilateral fasiyal parezi yalnýzca inspeksiyon ile þüphelenilebilir ve tespit
edilir. Alýnda kýrýþýklýk olmamasý, palpebral fissürde geniþleme, göz kýrpmanýn yavaþlamasý, göz
kapanýr iken gözlerin yukarý doðru hareket etmesi, nazolabiyal sulkusu silikleþmesi kolayca
gözlenebilir. Hastaya yukarý bakarak alnýný kýrýþtýrmasý, kaþlarýný çatmasý, gözlerini sýkýca
kapamasý ve muayene edene açmaya çalýþýrken karþý koymasý, diþlerini göstermesi, ýslýk çalmasý,
dirence karþý yanaklarýný þiþirmesi, gülmesi, ve platisma kontraksiyonunu saðlamak için aðzý
hafifçe açýk iken diþlerini göstermesi söylenir.
Stüpor ve komadaki hastalarda yüz kaslarýný kabaca supraorbital çentiðe bastýrýlarak ve yanýtta
oluþacak asimetri gözlenir. Buna ek olarak ekspirasyonda yanaðýn þiþmesi ve havanýn etkilenmiþ
taraftaki aðýz kenarýndan çýkmasý yanak kaslarýndaki hipotoniyi gösterir. Nükleer veya
infranükleer tip bilateral fasiyal paralizide yüz simetriktir. Fakat tüm surat in mobildir. Bell
fenomoni gözlenir.
2 tip fasiyal paralizi vardýr: Üst motor nöron ve alt motor nöron. Kortikobulber yollardaki lezyonlar
sonucunda geliþen üst motor nöron tipinde alýn kaslarýnýn fonksiyonu korunmuþtur, yüzün alt
kýsmýndaki kaslar paralitiktir. Palpebral fissür geniþlemiþ olabilir ve gözün kapatýlmasýnda hafif
güçsüzlük olabilir. Alýn kaslarýný innerve eden ponstaki fasiyal nukleus motor korteksten bilateral
inervasyon alýr, bunun yanýnda alt yüz yarýsýný innerve eden nukleus yalnýzca kontrlateral
korteksten lifler alýr. Alt motor nöron tipi paralizi fasiyal sinirdeki veya nukleustaki lezyonlarda
görülür ve ipsilateral yüz yarýsýnýn tümü paralitiktir.
Tad þeker, tuz veya asetik asid ile deðerlendirilir. Dilin yarýsýnýn 2/3 ön bölümüne uygulanýr.
Muayene sýrasýnda dilini çekmemesi veya konuþmamasý gerekir. Tatbik edilen madde baþka yerlere
gitmemelidir. Tatlý, tuzlu, ekþi bir kaðýt üzerine yazýlýr ve hastadan buradan gösterilmesi istenir.
Stapedius kasýnýn paralizisinde hiperakuzi veya iþitme keskinliðinde anormal derecede artýþ
izlenir.
Göz yaþý testi Schirmer testi ile deðerlendirilir. Alt göz kapaklarýna küçük bir filtre kaðýdý
yerleþtirilir ve ikisi ýslanmasýna göre deðerlendirilir. Tükürük sekresyonu için dilin üstüne
baharatlý madde konularak submaksiller kanaldan oluþan akým deðerlendirilir. Bu klinik muayene de
nadiren yapýlmaktadýr.
Fasiyal paralizide lezyonunu anatomik lokalizasyonu:
1-
Nükleer ve infranükleer lezyonlar:
Genel özellikleri:
1- Genellikle unilateraldir,
2-
Elektrik iritabilitede azalma,
3-
Kural olarak fasiyal kaslarýn hepsinin tutulmasý, komplikasyon olarak keratiti olabilir.
Spesiyal karakteristikleri: Ýnfranükleer lezyonlar
A- Serebello pontin açý lezyolarý: En yaygýn lezyon Akustik nörinomdur. Ýnternal akustik kanalda
fasiyal sinirin erken devrede kompresyonu görülse de tümör büyümesinin erken devresinde
fasiyal paralizi görülmesi nadirdir. Klinik olarak belirgin fasiyal paralizi bulgularý geç ortaya çýkar.
N.Ýntermedius tutulumuna ait bulgular olabilir. Dilin 2/3 ön bölümünün tad duyusunda azalma, göz
yaþý azalmasý, geç devrelerde ipsilateral 5.sinir ve serebellar bulgular ortaya çýkabilir.
B- Genikülat gangliyon bölgesindeki lezyonlar: Periferik tip fasiyal paralizi dilin 2/3 ön bölümünde
ipsilateral tad duyusunun kaybý, ipsilateral göz yaþý azalmasý, hiperakuzi görülür. Ramsay-Hunt
Sendromunda (Genikülat nöralji) timpan boþluðunda ve dýþ kulakta herpetik erupsiyonlar ve
kulakta aðrý bulunur. Bu sendromun genikülat gangliyonun herpes zosteri olduðu düþünülmektedir.
C- Genikülat gangliyonun distalinde fakat stapedius sinirinin çýktýðý yerin proksimalindeki
lezyonlar: Periferik tip fasiyal paralizi, ipsilateral dilin 2/3 ön bölümünde tat duyusu kaybý ve
hiperakuzi, lakrimasyon etkilenmemiþtir.
D- Stapedius sinirinin distalinde fakat korda timpani dalýnýn proksimalindeki lezyonlar: Periferik
tip fasiyal paralizi, ipsilateral dilin 2/3 ön kýsmýnda tat duyusu kaybý. Lakrimasyon etkilenmemiþtir
ve hiperakuzi yoktur.
E- Korda timpani dalýnýn distalinde fasiyal kanal içindeki lezyonlar: Periferik tip fasiyal paralizi
vardýr. Lakrimasyon, tat ve iþitme etkilenmemiþtir.
F- Parotis bezindeki veya yüzdeki lezyonlar: Fasiyal sinirin bazý periferik dallarý kurtulmuþtur,
inkomplekt fasiyal paralizi görülür.
ii- Nükleer tip fasiyal paralizi: (Ponstaki lezyonlar)
Ponstaki lezyonlar da fasiyal sinir nukleusu etkilendiðinde ipsilateral periferik fasiyal paralizi
oluþur.
Bu sýklýkla ipsilateral abdusens paralizisi ve kontralateral hemipleji ile birlikte dair. (MÝLLARDGUBLER SENDROMU)
2-Supranükleer Lezyonlar:
Genel özellikleri:
1- Hemen her zaman unilateraldir.
2- Elektrik iritabilitede azalma yoktur.
3- Yüzün alt kýsmý çok az etkilenir.
Kortikobulber yollardaki lezyonlar: Bu yollardaki lezyonlar istemli tipte santral fasiyal paralizi
oluþturur. Fasiyal paralizi yüzün alt yarýsýný etkiler ve istemli hareketlerde daha belirgindir.
Ýstemsiz emosyonel ifadelerde
i-
(gülme, aðlama) parezi kaybolur. Hastada genellikle kortikospinal traktuslarýnda
tutulmasýna baðlý olarak hemiparezi geliþir. Motor korteksin fasiyal alanýna kompresyon
yapan büyük frontal kitlelerde frontal lob belirtileride oluþur. Broca alanýnýn tutulduðu
dominant hemisfer lezyonlarýnda ekspressif disfazi eþlik edebilir. Motor korteksin
fasiyal alanýndaki irritatif lezyonlar yüzü tutan fokal motor nöbetler oluþturur. Böyle
nöbet esnasýnda her iki göz kapaðý hýzla açýlýp kapandýðý ve kontralateral aðýz köþesinde
çekilmeler olduðu gözlenir.
ii-
Derin frontal lop lezyonlarý: Bazal gangliyonlarý veya talamusu veya bunlarýn frontal lopla
baðlantýlarýný tutan lezyonlar emosyonel tipte fasiyal paralizi oluþturur. Bu tipte aðýz
açýsýnýn parezisi istemsiz emosyonel ifade sýrasýnda (gülme, aðlama) daha belirgin olur,
istemli hareketlerde kaybolur. Bazal gangliyonik yapýlanda fasiyal nukleus arasýndaki
baðlantýlarla düzenlenen fasiyal hareketlerin istemsiz kontrolünün kaybolmasý sonucu bu
fenomenin oluþtuðu düþünülmektedir.
STATOAKUSTÝK SÝNÝR
Statoakustik sinir koklear ve vestibüler sinirlerden oluþur.
A.
KOKLEAR SÝNÝR:
Spiral gangliondaki bipolar hücrelerden çýkan lifler periferik olarak spiral organ (Corti'nin
organý)'da sonlanýrlar. Santral olarak ventral ve dorsal köklear nükleus'da sonlanýr. Bu
nükleuslardan çýkan aksonlarýn bir kýsmý ayný, bir kýsmý karþý tarafa geçip superior oliver nükleusa
varýrlar. Her iki tarafta lemniskus lateralisleri oluþturup beyin sapýnda yükselerek inferior
kollikulus nükleusuna, oradan da korpus genikulatum medialdeki nöronlarla sinaps yaptýktan sonra
odituar radyasyo yoluyla Heschl'in transvers girusunda (temporal lobun üst yüzü) yerleþmiþ
odituar kortekste sonlanýrlar. Bir taraftaki odituar merkez karþý taraftaki merkezle korpus
kallosum yoluyla baðlantýlýdýr. Tektobulber ve tektospinal traktuslar aracýlýðýyla kranial ve spinal
motor nükleuslarla ve göz kaslarýnýn nükleuslarýyla refleks baðlantýlarý vardýr.
KOKLEAR SÝNÝR TUTULUMUNDAKÝ SEMPTOMLAR:
1.
TÝNNÝTUS: Çýnlama, ýslýk, sesi,výzýltý, gürültü þeklinde bir veya iki kulakta taýmlanýr.
2.
SAÐIRLIK: Ýletim tipi: Orta veya dýþ kulak lezyonlarýnda.
Persepsiyon tipi: Kokleanýn nöro-epitelyal hücrelerinde beyin korteksine kadar iþitme
fonksiyonuyla ilgili yollarýn lezyonlarýnda.
3.
ÝÞÝTME SKOTOMLARI: Histeri, multipl skleroz, parezi ve þizofrenide rastlanabilir.
ÝÞÝTME MUAYENESÝ:
1.
Fýsýltý Muayenesi: 6,5 7 m den ekspiryumu takiben akciðerlerde kalan havayla yapýlan fýsýltý
standart kabul edilir. Gözleri kapalý insana, kulaðýna kol saati tutulup ne duyduðu sorularak
basitçe iþitme muayenesi yapýlabilir.
2.
Weber Testi: 256 ve 512 frekanslý diyapozonlar kullanýlýr. Normalde orta hatta vertekse
veya alýna konulan diyapozonun titreþimi her iki taraftan eþit olarak duyulur. Tek taraflý
iletim tipi iþitme kaybýnda Weber hasta tarafa lateralizedir. Sinirsel tip iþitme kaybýnda
Weber saðlam kulaða lateralizedir.
3.
Rinne Testi: Mastoid üzerine konulan diyapozonun titreþimi duyulmaz olduktan sonra
kulaðýn önüne getirilir. Normalde titreþim tekrar duyulur. Rinne pozitif, orta ve dýþ kulak
patolojilerinde Rinne negatiftir. Aðýr sinirsem tip iþitme kaybýnda hem mastoid üstünde
hem de kulak önünde duyulmaz.
4.
Bing's Testi: 256 frekanslý diyapozon vertekse yerleþtirilir ve bir kulak kapatýlýr. Normalde
kapalý kulak, kemik iletimi yoluyla daha iyi duyar. Kapalý kulakta hiç ses duyulmazsa sinirsel
tip iþitme kaybýndan þüphelenilmelidir.
5.
Otoskopik Muayene: Yabancý cisim, konjenital malformasyonlar deðerlendirilir.
6.
Odiometrik Muayene
Sensorinöral Tip Ýþitme Kaybýnýn Ýki Ana Özelliði: 1.kafatasý kemiði yoluyla iletilen sesin
iþitilmesinin azalmasý veya kaybý. 2.yüksek frekanslý seslerin persepsiyonunda kýsmi kayýp.
Ýletim tipi iþitme kaybýnda: 1.kemik yoluyla iletilen sesin iþitilmesinde uzama. 2.düþük frekanslý
seslerin persepsiyonunda kýsmi kayýp.
PERÝFERÝK ORÝJÝNLÝ ÝÞÝTME KAYBI VE/VEYA TÝNNÝTUS:
Akut labirintitis, kronik otitis interna, arteryel veya venöz hastalýklar, kronik otitis media, sinirin
intrapetroz kýsmýný tutan tümörler, osteitis deformans, konjenital sifiliz iþitme kaybý ve/ veya
tinnitusa neden olabilirler.
Petros piramid fraktürlerini takiben aðýr iþitme kaybý geliþebilir. Eðer kýrýk
longitudinal düzlemdeyse iþitme kaybý sensorinöral veya orta kulak tipi olabilir ve vakalarýn %
70'inde kalýcýdýr. Orta kulak tipi iþitme kaybý kýsmen reversibldir.
SEREBELLOPONTÝN AÇIDAKÝ PATALOJÝK HADÝSELERÝ BAÐLI ÝÞÝTME KAYBI VE/ VEYA
TÝNNÝTUS:
Sekizinci sinirin porus akustikus la ponsun en alt köþesi arasýndaki bölgede hasarýserebellopontin
açý sendromu denilen deðiþik klinik tablolar ortaya çýkarýr.
Sifilitik meningoensefalit, tüberküloz ve menenjitin diðer formlarý gibi inflamatuar hadiselere,
kolesteatomalar ve hemanjiomatöz malformasyonlara rastlanabilir. Papiller ependimom,
meningiom, hemanjiendotelyoma, dokuzuncu sinir nörinomu, medulloblastom, karsinomlar ve
gasser ganlionu bölgesinde yerleþmiþ diðer neoplasmlar görülebilir. Fakat bu bölgede en sýk
rastlanýlan tümör akustik nörinomdur.
Akustik nörinom genellikle porus akustikusda yerleþir fakat bazen internal akustik kanalda
bulunabilir. Porus' da yerleþmiþse tümör genellikle serebellopotin açýya doðru yavaþça büyür.
Sekizinci sinirin vestibüler kýsmýnýn nörilemmal hücrelerinden kaynaklanýr. Tümör büyümesinin
klinik olarak ortaya çýkýþý genellikle beþinci dekadda görülür. Tinnitus genellikle ilk semptomdur.
Hastalarýn % 25'indevertigo görülür. Bütün hastalarda sensorinöral tip iþitme kaybý geliþir. Bazen
orta kulak tipi iþitme kaybý tespit edilir ve otosklerozla karýþabilir.
Akustik nörinomun yerleþimine göre 3 sendrom tarif edilmiþtir:
1.
Ýntrakanaliküler nörinomda koklear, vestibüler tutuluma sensoryel fasial tutulum eþlik
edebilir.
2.
Ýnternal akustik kanalýn dýþýndaki nörinomlarda beþinci ve diðer kranyal sinir etkilenmesi
olabilir.
Ýnternal akustik kanalýn dýþýndaki nörinoma intrakranyal basýnçta yükselme, tonsiller herniasyon
ve serebellar belirtiler eþlik edebilir.
Tümör büyümesinin ilk devresinde suboksipital rahatsýzlýk ve özellikle nörinom tarafýnda sýnýrlý bir
baþ aðrýsý yakýnmasý vardýr. Dizartri, disfaji, solunum zorluðu ve tonik kasýlmalar görülebilir.
Beþinci sinir, beþinci sinirin traktusu veya spinal nükleusunun kompresyonuna baðlý yüzde
dizesteziler, aðrý veya hipaljezi bulunabilir. Yedinci sinir tutulumu olabilir. 6. sinirin etkilenmesine
baðlý diplopi, pontil etkilenmeye baðlý konjuge oküler parezi ve lezyon tarafýna nistagmus
görülebilir.
BEYÝN SAPI SAÐIRLIÐI:
Beyin sapýnýn intrensek lezyonlarýna baðlý saðýrlýk seyrek deðildir. Superior serebellar arterin
guadrigeminal dalýnýn trombozunda akut parsiyel iþitme kaybý geliþir. Multipl sklerozda koklear
çekirdeðin veya sinirin tutulumuna baðlý olarak bir veya iki kulakta 25 db den daha fazla iþitme
kaybý olabilir. Pontil tümörlerde iþitme kaybý genellikle lezyonun konrlateralindedir. Tegmentum,
tektum, midbrain- diensefalik geçiþ bölgesindeki gliomlarda, pineal tümörlerde ve nadiren
suprasellar tümörlerde iþitme kaybý oluþabilir. Alt midbrain seviyesindeki inflamatuar ve
neoplastik lezyonlarda iþitme kaybý yaygýndýr.
VESTÝBÜLER SÝNÝR:
Vestibüler gangliondaki (Scarpa ganglionu) bipolar hücrelerden çýkan lifler periferik olarak
semisirküler kanallarýn ampullasýndaki nöroepitelyumda ve utrikul ve sakkülün makulasýnda
sonlanýrlar. Santral dallar beyin sapýna restiform cismin medianýndan girer ve vestibüler
nükleuslarda sonlanýrlar. Bazý santral dallar kesintiye uðramadan serebelluma giderler.
4 vestibüler nükleus vardýr:1. medial, 2. lateral, 3. suerior, 4. inferior
Semisirküler kanallardan gelen afferent lifler baþlýca superior ve medial vestibüler nükleuslarda,
makuladan gelenler ise medial ve inferior nükleuslarda sonlanýrlar.
Makuladan gelen lifler vestibüler komplekse ulaþtýklarýnda ikiye ayrýlýrlar. Çýkan kök lateral ve
medial vestibüler çekirdeðe gelir. Ýnen kök ise inferior vetibüler çekirdekte sonlanýr.
Semisirküler kanal afferentleri ikiye ayrýlýr. Bir bölümü lateral, medial, inferior, çekirdeklerde,
bir bölümü superior çekirdeklerde sonlanýrlar. Bunlarýn en önemlisi MLF' e lifler veren
superior ve medial çekirdeklerdir.
Semisirküler kanallardan vestibüler çekirdeklere uðramaksýzýn bir yol doðrudan serebulluma
gider. Bunlar alt serebellar pedünkül içindeki juxtarestiform cisime, serebellumun
flokülonodüler lobuna ve bilateral fastigial çekirdeklere ulaþýr.
Utrikulus ve sakkulusun böyle baðlantýlarý yoktur.
Vestibüler çekirdeklerden okülomotor nükleusa, medulla spinalisteki motor nöronlara,
flokülonodüler loba, otonom sinir sistemine, temporal lobtaki kortekse multisinaptik yollarla
uyarýlar iletilir.
Sereballar korteksten çýkan cerebellofugal lifler juxtarestiform cisimden geçerek ayný taraf
vestibüler nükleuslarýnda sonlanýrlar.
Vestibülospinal traktus lateral vestibüler nükleusdan çýkar, spinal kord anterior kolanda inerek
bütün spinal seviyelerde ipsilateral internöron ve motor nöronlarda sonlanýrlar. Bu yolla labirent
özellikle ekstansör kaslarda tonusu ayarlayarak postürü düzenler.
MLF'Ý yapan liflerin ana kaynaðý superior ve medial vestibüler nükleuslardýr. MLF 3. ,4. ,6. ve 11.
sinir çekirdeklerine lifler gönderir.
VESTÝBÜLER SÝNÝR TUTULUMUNDA SEMPTOMLAR:
1. Vertigo
2. Nistagmus
3. Genel Semptomlar: Labirenti tutan hastalýklar diaforezis, taþikardi, bulantý ve kusma ve düþük
arteryel tansiyonla beraber olabilir.
VESTÝBÜLER SÝNÝRÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ:
1.
Kalorik Testler: Dýþ kulak yoluna vücut sýcaklýðýnýn 7-8 derece altýnda veya üstünde sýcak
veya soðuk su þýrýnga edilir. Cevap alýnabilmesi için 40 sn lik sürede 100 ml veya daha fazla su
kullanýlmasý gereklidir. Bu þekilde endolenfde ýsý deðiþikliði meydan getirilerek sirkülasyonu
saðlanýr. Soðuk su kullanýldýðýnda gözler, baþ ve hatta vücutta stimüle edilen yöne doðru
deviasyon görülür. Ortaya çýkan nistagmusun yavaþ fazý da ayný yöndedir. Sýcak su þýrýnga
edildiðinde aksi olur. Labirent veya 8. sinir lezyonu olan tarafta herhangi bir cevap alýnmaz.
2.
Elektronistagnografi: ENG nistagmustaki göz hareketlerinin yönü, hýzý ve süresi hakkýnda
kantitatif bilgi saðlar.
VERTÝGO:
Kiþinin kendisinin yada çevresindekilerin dönmesi yada hareket etmesi duyumudur.
VERTÝGO SEBEPLERÝ:
1.
Serebellopontin açý tümörleri veya diðer beyin tümörleri
2.
Santral Sinir Sistemi Hastalýðý: Sifiliz, multipl skleroz
3.
Epilepsi
4.
Vertebral Veya Basiler Vasküler Hastalýklar: Anevrizma, intra veya ekstra kranyal stenoz,
hemoraji
5.
Ýnternal meatusdaki erken akustik nörinom
6.
Vestibüler nörit
7.
Travma
8.
Meniere Hastalýðý
9.
Labirintit (toksik veya allerjik)
10.
Kronik otittis media, kolesteatoma
11.
Akut otitis media
NÝSTAGMUS:
Gözlerin istemsiz olarak meydana gelen ritmik ossilasyonlarý olarak tanýmlanýr. Gözlerin belli bir
objeye yönelmesi ve objeyi izlemesi olayýnda retinadan kalkan vizüel stimuluslar, periferik
vestibüler sistem, merkezi vestibüler çekirdekler, MLF, serebellum, serebral korteks (frontal,
oksipital) ile boyun kaslarýndan kalkan proprioseptif uyaranlar rol oynar. Bu oluþumlardan birinde
aksam olduðunda nistagmus ortaya çýkabilir.
Vestibüler nistagmus horizontal veya rotatuar tiptedir. Biri hýzlý diðeri yavaþ iki fazý
bulunmaktadýr. Nistagmusun oluþabilmesi için beyin sapýnda MLF'in fonksiyon bütünlüðü
gereklidir.
1.
Periferik kökenli vestibüler nistagmus: Labirent ve n.vestibülaris patolojinin olduðu tarafa,
fonksiyon kaybýndan sonra saðlam tarafadýr. Spontandýr, hasta gözlerini hýzlý faz tarafýna
çevirirse nistagmus belirginleþir.
2.
Merkezi kökenli vestibüler nistagmus: Vertikal veya oblik nistagmus görülebilir. Vertikal
veya oblik nistagmus görülebilir. Vertikal nistagmus özellikle sürekli olduðu zaman beyin
sapý veya orta hat serebellar hadiseler için hemen hemen patognomoniktir.
GLOSSOFARENGEAL SÝNÝR
Glossofarengeal ve vagus anatomik, fonksiyon ve klinik olarak çok yakýn baðlantýlýdýr. Ayný sýklýkla
her iki siniri beraber etkiler. 9. sinir medulla oblangata'dan çýkar ve 10. ve 11. sinirle birlikte
kafatasýný juguler foramenden terkeder.
ANATOMÝ:
9. sinirin komponentleri:
1.
Motor (genel viseral efferent) lifler nukleus ambiguss'un rostral kýsmýndan çýkarlar. Bu
lifler farenkste tek bir kasý stylofarengeusu innerve ederler.
2.
Viseral sensoryel (genel viseral afferent) Bu fonksiyonu juguler gangliondaki unipolar
hücreler yerine getirir. Santral olarak bu lifler traktus solitarius ve nükleusunda
sonlanýrlar. Dilin 1/3 posterior kýsmýnýn, farenksin, damaðýn, boðazýn, odituar kanalýn,
timpanik kavitenin taktil, termal ve aðrý duyusunu taþýr. Kalb hýzý ve tansiyonun refleks
kontrolüyle ilgili karotid sinüs ve karotid cismindeki spesial reseptörlerle baðlantýsý vardýr
(karotid sinüs siniriyle).
3.
Tad (spesiyal viseral afferent) dilin 1/3 posterior kýsmýndan gelen lifler gustatuar
nükleusda sonlanýrlar.
4.
Genel somatik sensoryel lifler eksternal akustik meatusdan gelir. Primer sensoryel nöronlar
juguler ganglionda bulunurlar. Santral olarak inin traktusda ve trigeminal sinirin
nükleusunda sonlanýrlar.
5.
parasempatik veya sekromotor (genel viseral efferent) lifler inferior salivatuar nükleusdan
çýkarlar ve timpanik sinir, timpanik pleksus ve superfisial petrosal sinir yoluyla otik
gangliona giderler. Bu gangliondan çýkan postganglionik lifler aurikulotemporal sinir yoluyla
parotis bezinde sonlanýrlar.
KLÝNÝK MUAYENE
Öðürme refleksine bakýlýrken dile basýlýr ve damak, boðaz veya orofarengeal duvara dokunulur.
Damaðýn elevasyonu, dilin retraksiyonu ve farenkste kontraksiyon oluþur. Bazý hassas kiþilerde
öðürme veya kusma görülebilir. Öðürme refleksinin duyarlýlýðý diþiden kiþiye deðiþebilir.
Histeriklerde alýnmayabilir. Refleks arkýnýn afferentini 9. sinir, efferentini 10.sinir meydana
getirir.
Glossofarengeal nöraljide glossofarengeusun unilateral kesilmesinde farenks paralizisine ait
belirtiler veya öðürme refleksinin zayýflamasý genellikle görülmez. Bu da farenksin motor
fonksiyonunda stylofarengeus'un çok küçük bir rol oynadýðýný gösterir. Glossofarengeusun
kesilmesinden sonra farenks duyusunun normal olmasý ve intakt öðürme refleksi, orofarenksin
sensoryel innervasyonunun önemli bir kýsmýnýn vagus'dan olduðunu ve intrakt vagus sinirinin
varlýðýnda glossofarengeal sinirden vazgeçilebileceðini düþündürtmektedir. Dilin 1/3 posterior
kýsmýnýn tad duyusunun muayenesi güçtür ve klinik muayenede nadiren yapýlmaktadýr.
9. sinir tutulumunda ortaya çýkan semptomlar:
1.
Öðürme refleksi kaybý
2.
Hafif disfaji
3.
Dilin 1/3 posteriorunda tad kaybý
4.
Uvulanýn saðlam tarafa deviasyonu
5.
Farenks, boðaz, tonsiller ve dilin arkasýnda duyu kaybý
6.
“aa” derken oluþan posterior farengeal duvarýn konstriksiyonun olmamasý
7.
Orta kulak lezyonlarýnda timpanik pleksus tutulumuna baðlý salivasyonda artýþ
8.
Santral enflamatuar ve vasküler lezyonlarda nadiren uvulanýn nistagmusu gözlenebilir
9.
Karotid sinüs refleks hasarýna baðlý taþikardi
NERVUS VAGUS ANATOMÝ
Vagus en uzun kranyal sinirdir. Nörolojik teþhisde sinirin en önemli fonksiyonlarý damak, farenks
ve larenks'in hissini ve hareketini saðlamasýdýr.
Vagus'un komponentleri:
1.
Motor (spesial viseral efferent) lifler nukleus ambiguus'dan çýkarlar ve yumuþak damaðýn
(m. Tensor veli palatini hariç), farenksin (m. Stylofarengeus hariç) ve larenksin bütün
kaslarýný innerve ederler.
2.
Viseral motor (genel viseral efferent) lifler vagus'un dorsal motor nükleusundan çýkarlar ve
torasik ve abdominal organlara daðýlýrlar.
Somatik sensoryel (genel somatik afferent) juguler gangliondaki unipolar hücrelerin lifleri
periere aurikuler dal yoluyla eksternal akustik meatus'a rekürren meningeal dal yoluyla
posterior fossa'nýn durasýna daðýlýrlar. Santral dallarý inen traktusta ve trigeminal sinirin
nükleusunda sonlanýrlar.
1.
Viseral sensoryel (genel viseral afferent) Ganglion nodozum'daki unipolar hücrelerin
lifleri farenks, larenks, trakea ve özofagusa ve torasik ve abdominal organlara yayýlýr.
Santral lifler nukleus solitarius'da sonlanýr.
2.
Tad (spesial viseral afferent) lifleri epiglottik bölgeden gelir ve nükleus solitarius'da
sonlanýr.
Klinik Muayene
Yumuþak damak ve farenks'in motor fonksiyonlarý:
Damaðýn elevasyonu, hastanýn aðzý geniþçe açtýrýlýp “a” dedirtilerek deðerlendirilir. Uvula yükselir
ve orta hatta durur. Ayný zamanda farenksin kenarýndan orta hatta doðru perde gibi hareket eden
farengeal konstriktör kaslar görülebilir. Unilateral vagal paralizi'de uvula karþý tarafa deviye olur;
bilateral vagal paralizi'de damak immobildir ve konuþma sýrasýnda eleve olmaz. Ses nazal
karakterdedir ve sývýlar yutulurken burundan regürjite olur ve öksürüðe yol açar. Öðürme refleksi
alýnmaz.
Larenksin motor fonksiyonlarý:
Larengeal motor zayýflýk, boðuk, kýsýk sesle kendini ortaya koyar. Vokal kord paralizisinin
natürünün ve derecesinin saptanmasýnda larengoskopik muayene gereklidir. Yavaþ geliþen
rekürren larengeal paralizide baþlangýçta ses kýsýklýðý ve orta dereceli inspiratuar stridor bulunur.
Tam paralizi'de vokal kord abdüksiyon ve addüksiyon arasýnda sabit bir pozisyonda durur (kadavra
pozisyonu). Tutulmamýþ kod konuþma sýrasýnda orta hattý karþýya doðru geçerek parlitik korda
uzanýr. Bilateral rekürren larengeal sinir paralizisinde vokal kordlarýn abdüksiyon yapamamasýna
baðlý olarak ciddi respiratuar distres geliþebilir.
Superior larengeal siniri etkileyen lezyonlar, cricothyroid kas paralizisi oluþturarark konuþma
ve þarký söylemede yüksek tonlarýn kaybýna yol açarlar. Bunu saptayabilmek için hastaya “iii”
dedirtilir. Superior larengeal paralizinin yol açtýðý durum çok ciddi bir olay deðildir. Hastalarýn
çoðu günlük ihtiyaçlarý için yeterli sesle konuþabilirler.
Medulla'nýn intrensek lezyonlarý çoðunlukla Horner sendromu, ipsilateral serebellar belirtiler ve
ipsilateral yüz yarýsýnda ve kontrlateral kol ve bacakta aðrý ve duyusu kaybý ile beraberdir. Juguler
foramen lezyonlarýnda glossofarengeal ve spinal aksesuar sinir paralizileri vardýr. Eðer damak ve
farenksin hareket ve duyusu korunmuþsa lezyon farengeal dallarýn orijininin distalindedir.
Dizartri :
Konuþmada artikülasyonda zorluk vardýr. Artikülasyon, üst motor merkezlerin kontrol ettiði
deðiþik alt kranyal sinirlerce innerve edilen kaslarýn birlikte oluþturduklarý kompleks bir
harekettir. Bu yüzden dizartrinin tipi etkilenen nöral elemana baðlý olarak deðiþir:
1.
Labial dizartri: Fasial paralizilerde görülür. Dudak kaslarýnýn güçsüzlüðü ve tonus azlýðý
nedeniyle “b” ve “p” gibi sesler zor çýkartýlýr
2.
Nazal ses: Damak paralizilerinde, özellikle vagal paraliziye baðlý bilateral damak felcinde
belirgindir. “k”, “q” ve “ch” seslerinin çýkartýlmasý zordur.
3.
Ses kýsýklýðý: Vokal kord paralizilerinde görülür.
4.
Lingual dizartri: Dilin paralizisinde görülür. “d” ve “t” seslerinin çýkarýlmasý zordur
5.
Serebellar dizartri: Eksploziv, disritmik karakterde konuþma ile belirgindir.
6.
Pseudobulder paralizide: Konuþma yavaþ, spastik ve homurtu þeklindedir.
AKSESUAR SÝNÝR ANATOMÝ:
Aksesuar sinir, tamamen somatik efferenttir. Kranyal ve spinal olmak üzere ve genellikle sinirin
kökleri þeklinde tanýmlanan iki grup lif halinde çýkarlar. Kranyal kök nukleus ambiguus'dan özel
somatik lifler taþýr. Spinal kök spinal aksesuar nukleus'dan çýkar. Aksesuar nukleus, spinal kord
ventral gri kolonun lateral kýsmýnda, beþinci servikal segmente kadar uzanan motor nöron
kolonudur.
Aksesuar sinir juguler formenden çýkar kafatasýný terkeder. Atlasýn transvers çýkýntýsýnýn
anteriorunda bulunur ve sternokleidomastoid kasa medialinden girer. Sternokleidomastoid kasýnýn
posterior kýsmýnda kasdan çýkarak inferior ve kýsmen posterior seyrederek uç dallarýný verdiði
trapezius kasýna ulaþýr. Boyunda aksesuar sinir servikal pleksusdan bilhassa 3. ve 4. servikal
segmentlerden gelen liflerle anastomoz yapar.
Muayene Yöntemi :
Aksesuar sinir kranyal kýsmý vagusun bir parçasý olduðu için vagusla beraber deðerlendirilir.
Spinal aksesuar sinirin muayenesinde sternokleidomastoid ve trapez kaslarý deðerlendirilir.
Hasta dirence karþý baþýný döndürürken sternokleidomastoid gözlenir ve kas palpe edilir. Ayný
þey karþý taraf için yapýlarak kas kitlesi ve gücü kýyaslanýr. Sternokleidomastoid güçsüzlüðünde
aksi tarafa doðru rezistans karþýsýnda baþýný döndüremez. Her iki sternokleidomastoid
güçsüzse hasta otururken baþ arkaya düþer. Trapezius kasýnýn muayenesinde hastanýn dirence
karþý omuzlarýný kaldýrabilmesi deðerlendirilir. Kas gücünde iki taraf karþýlaþtýrýlýr. Unilateral
trapezius paralizisinde boyun konturu asimetrik olur. Tutulan tarafta omuz düþme eðilimindedir
ve skapula aþaðý dýþa doðru yer deðiþtirir. Her iki trapezius zayýflýðýnda boyun ekstansiyonunda
güçsüzlük ortaya çýkar.
Lezyonlarý:
Ýnfranükleer veya periferik lezyonlarýna daha sýk rastlanýr. Konjenital servikomedüller bileþek
anomalileri, foramen magnum tm.leri ve glomus jugulare tm.leri spinal aksesuar sinir tutabilirler.
Boynun posterior üçgenindeki cerrahi giriþimlerde ve bu bölgenin býçak ve kurþun
yaralanmalarýnda sinir hasar görebilir. Ýnfiltran tm.ler veya inflamatuar adenopatiler boyunda
siniri geliþmiþse, sinirin periferik segmentinin buyon posterior üçgeninde tutulduðu düþünülür. Her
iki sternokleidomastoid kasýn atrofisi, miyotonik distrofinin önemli bir belirtisidir.
Nükleer tutulum, sirengomiyeli, sirengobulbi, üst servikal kordun intrensek neoplasmalarýnda ve
motor nöron hastalýðýnda görülebilir.
Hipoglossus siniri
Anatomi: Dilin motor siniridir. Hipoglossus siniri çekirdeði medulla oblongatada orta hattýn hemen
lateralinde, 4. ventrikül tabýnýnýn altýnda dikey yönde yerleþmiþ 2cm. uzunluðunda bir zincir yapan
sinir hücrelerinden oluþmuþtur. Burada hipoglossus trigonu denilen çýkýntýyý yapar. Multipolar
hücrelerin aksonlarý öne ve biraz yana doðru ilerleyerek medulla oblongatanýn ön yüzünde, pyramid
ile inferior olive arasýndaki sulkusdan 10, 15 lif demeti halinde çýkarlar. Bu demet birleþir ve
oksipital kemikteki hipoglossal kanaldan çýkarak kafatasýný terkeder. Bundan sonra sinir vagus'un
ve internal karotid arterin arkasýnda bir dirsek yapar ve bu yapýlarýn lateralinde arka yönde
seyrederek arkada bir kavis çizerek dil köküne ulaþýr. Dilin intrensek kaslarýna, hipoglossus,
genioglossus ve stiloglossus kaslarýna dallar verir. Dilde hipoglossus lingual sinirden gelen dallarla
anastomoz yapar. Hipoglossus sinirin somatik efferent lifleri sempatik lifler ve nodose
gangliondan gelen bazý liflerle birleþir. Hipoglossus sinirde 1. ve 2. servikal sinirlerden gelen lif
demetleri vardýr. Bu lifler sinirin internal karotid arteri çaprazladýðý yerde sinirden ayrýlarak
desandan hipoglossal ramusu yaparlar. Bu dal, 2. ve 3. servikal sinirlerden gelen liflerle oluþan
desandan servikal ramusla birleþir ve “ansa hipoglossi denen” kavisi yaparlar.
Hipoglossus sinir bunlardan baþka post. Fossaya sensoryel rekürren meningeal dal verir.
Hipoglossus nükleusdaki hücreler deðiþik kaynaklý lifler tarafýndan aktive edilebilir. Refleks
hareketler, diðer kranyal sinirler vasýtasý ile gelen impulslarla ortaya çýkarýlýr (örneðin trigeminal
sinir). Ýstemli hareketler presantral girus'un aþaðý piramidal traktusunda seyreden liflerle
iletilen impulslar yolu ile yapýlýr.
FONKSÝYON: Hipoglossus siniri dilin hareketliliðini saðlar. Dilin deðiþik yönlere hareketi
sýrasýnda oluþturduðu kuvvete bakýlarak muayene edilir. Ayrýca dil kaslarýnda muhtemel bir
atrofiye ve fasikülasyon ile istem dýþý hareketlerin olup olmadýðýna bakýlýr. Azalan hacilme
belirlenen dil atrofisi bilhassa unilateral olduðu zaman kolaylýkla görülür. Dil daha yumuþak,
genellikle gevþek ve tonusunu kaybetmiþtir. Dil mukozasý atrofi tarafýnda kýsmen buruþmuþtur.
Hipoglossus siniri etkileyen lezyonlar:
APeriferik (genellikle mekanik sebepler): Kafa tabaný fraktürleri, üst servikal vertebralarýn
dislokasyonlarý, tüberküloz, villus poligonu anevrizmasý, serebral sifiliz, ve kurþun, alkol, arsenik,
karbon monoksit zehirlenmeleri.
BNükleer ve supra nükleer lezyonlar: Bulber hemoraji, poliyomyelit, bulber paralizi,
pseudobulber paralizi, sifiliz, tümörler, beyin absesi, arteryokleroz, multipl skleroz, sirengobulbi,
ve amiyotrofik lateral skleroz (bulber formu)
1.
Lezyon bilateral ise, dil tamamen paralitiktir, disfaji, dizartri, çiðneme güçlüðü ortaya
çýkar.
BKortikal lezyonlar: Dizartri ve dilde ataksi oluþturabilir.
CStriatum lezyonlarý: Örneðin kore, dilde düzensiz artiküler hareketlere yol açar
DPsikojenik:
Muayene: 1. Dilin kuvveti, hastanýn dilinin ucunu, yanaðýnýn her iki yanýnda hekimin parmaðýný
itmesi ile deðerlendirilir.
2. Protrüzyonda dilin deviasyonuna bakýlýr.
3. Dilde tremor veya atrofi deðerlendirilir.
4. Dil kaslarýnýn EMG tetkiki yapýlýr.
BEYÝN SAPI VE KRANYAL SÝNÝRLERLE ÝLGÝLÝ SENDROMLAR
FOSTER-KENEDY SENDROMU:
Büyük olfaktor oluk veya medial üçte bir sfenoid kanat tümörlerinde genellikle meningiom,
rastlanýlan çok ender bir sendromdur. Ýpsilateral anosmi, ipsilateral anosmi, ipsilateral santral
skotom ve optik atrofi, kontrlateral papilla ödemi, bazen ipsilateral proptozis bulunur.
TOLOSA-HUNT SENDROU:
Anterior kavernöz sinüs, superior orbital fissür, ve orbital apekste yerleþen etyolojisi bilinmeyen
granülomlarda geliþen aðrýlý oftalmoplejidir. Kollajen hastalýklarla (temporal arterit, PAN),
kavernöz karotid anevrizmasýyla, diabet, lenfoma, karsinoma, meningiom, spesifik granülomlarla
(sitfilitik periostitis) ve oftalmoplejik migrenle ayýrýcý tanýsý yapýlmalýdýr.
Alýnda ve gözün arkasýnda rahatsýz edici, ezici aðrý vardýr. Aðrý oftalmoplejiden birkaç gün önce
baþlayabilir, bazen de oftalmoplejiden bir süre sonraya kadar olmayabilir. Kavernöz sinüsteki
herhangi bir sinirin tutulumuyla nörolojik bulgular ortaya çýkar. Periarteryel sempatik lifler ve
optik sinir tutulabilir. Spontan remisyon olur, bazen kalýcý nörolojik defisitler olabilir. Aylar veya
yýllar içinde ataklar görülebilir. Steroidlere hýzlý yanýt verir. Karotis anjiografisinde karotid
sifonda düzensiz daralmalar görülebilir. Orbital venografi venöz oklüzyonlar gösterebilir.
WEBER SENDROMU:
Lezyon midrain'in serebral pedünkülündedir. Piramidal traktus ve 3.sinirin çýkan fasikülleri
tutulur. Ýpsilateral okülomotor paralizi ve kontrlateral hemipleji görülür.
BENEDÝKT SENDROMU:
Lezyon midbrain'in tegmenum undadýr. Red nukleus, brakium konjunktivum, okülomotor sinir
fasikülleri ve kortikospinal traktus etkilenir. Okülomotor paralizi, kontrlateral hiperkinezi, ataksi
ve yalnýzca kolu tutan entansiyonel tremor, kontrlateral hemiparezi vardýr.
CLAUDE SENDROMU:
Lezyon midbrain'in tegmentumundadýr. Red nukleus, brakium konjunktivum ve okülomotor sinirin
fasikülleri etkilenir. Ýpsilateral okülomotor paralizi kontrlateral ataksi ve tremor görülür.
PARÝNAUD SENDROMU:
Lezyon tektum (superior kollikuli) çevresindedir. Pineal veya posterior 3. ventrikül tümörü,
vasküler lezyonlar veya demyelenizan hastalýklar sorumlu olabilir.Vertikal planda konjuge göz
hareketlerinde paralizi vardýr. Pupillalar dilate olabilir ve ýþýk reaksiyonu olmayabilir. Obstrüktif
hidrosefaliye baðlý papilla ödemi görülebilir.
GRADENÝGO SENDROMU:
Lezyon genellikle akut mastoiditis ile baþlar, eðer kontrol edilemezse yayýlarak petroz kemikte
apikal petrozitis oluþturabilir, bu lokalizasyonda epidural abse geliþebilir. Ondan sonra enfeksiyon
intradural mesafeye yayýlabilir. Akut mastoiditi olan bir kiþide alýn ve göz çevresinde aðrý
baþlamasý, gasser ganglionunun irritasyonunu düþündürür. Korneal anestezi olabilir. Abdusens
paralizisine baðlý diplopi görülebilir. Fasial sinir seyrek olarak etkilenebilir. Petroz apeksin
tümörleri (meningiom, trigeminal nörinom) bu sendromu oluþturabilirler.
MÝLLARD-GUBLER SENDROMU:
Ventral paramedian pons lezyonlarýnda 6. ve 7. sinir nükleusu ve kortikospinal traktus tutulabilir.
Ýpsilateral lateral rektus paralizisi, alt motor nöron tipi fasial paralizi ve kontrleteral hemipleji
görülür.
FOVÝLLE SENDROMU:
Dorsolateral pontin tegmentumunun lezyonlarýnda görülür. Ýpsilateral lateral bakýþ paralizisi,
ipsilateral periferik tip fasial paralizi, ipsilateral Horner sendromu, ipsilateral yüz yarýsýnda
analjezi, ipsilateral iþitme kaybý bulunur.
WALLENBERG SENDORUM:
Genellikle vertebral arter veya PÝCA'nýn trombozuna baðlý olarak dorsolateral medulla infarktý
sorumludur. Ýpsilateral fasial aðrý ve paresteziler, vertigo ve kusma, yutma güçlüðü, ses
kýsýklýðý, nistagmus, ipsilateral dismetri, entansiyonel tremor ve ataksi, ipsilateral Horner
sendromu, ipsilateral yüz yarýsýnda ve kontrlateral vücut yarýsýnda aðrý ve ýsý duyusu kaybý
görülebilir.
AVELLÝ SENDROMU:
Vertebral arter trombozuna baðlý medulla tegmentumunun enfarktý sorumludur. Ýpsilateral
yumuþak damak farenks ve vokal kord paralizisi, kontrlateral aðrý ve ýsý duyusu kaybý, bazen
kontrlateral hemianestezi, Horner sendromu görülebilir.
COLLET-SÝCARD SENDROMU:
Retrofarengeal ve retroparotid alandaki tümörler, metastatis lenf ganglionlarý, juguler foramene
yakýn kafa tabanýnýn invaziv tümörleri sorumludur. 9., 10., 11., 12. kranyal sinir paralizisi görülür.
VERNET SENDROMU:
Juguler foramen sendromudur. Glomus jugulare tümörü, metastatik tümörler, meningiom, juguler
forameni çaprazlayan kafa tabaný kýrýklarýnda görülebilir. 9., 10., 11. sinir paralizisi bulunur.
Juguler bulbus oklüze olabilir.