GÖZ ACİLLERİ Anatomi Anatomi

27.09.2012
Anatomi Orbita
GÖZ ACİLLERİ
Orbital içerik ( oküler kaslar, optik sinir, retroseptal yağ)
i i
l ğ)
Glob
08/05/2012
Anatomi‐kemik yapı
• Kemik yapının ( orbitanın) en zayıf yerleri lam. papirecea; globun (sklera) en zayıf yeri oküler kasların globa girdiği yerlerdir
• Orbital septum:
– Orbital rim periosteumundan başlayıp üst göz kapağının levator apenevrozuna, alt göz kapağında ‘tarsal plate’ uzanan fasya tabakasıdır orbital rim boyunca uzanan fasyadır ( ( enfeksiyona karşı bariyer)
1
27.09.2012
• Göz apeksi
– Bütün damar‐sinir paketi tek alandan göze girer
– Aynı zamanda oküler kasların origosudur
Aynı zamanda oküler kasların origosudur
– Alan dar
• Optik sinir kompresyona duyarlı ( kitle, abse, hematom…)
• İnt carotid arter → oftalmik arter → santral retinal arter
• Oftalmik ven → santral retinal ven → kavernöz sinüs ( kapak yok!!)
sinüs ( kapak yok!!)
2
27.09.2012
Kornea
Anamnez‐muayene
• Şikayet( kimyasal maruziyet, travma, görme kaybı, görmede değişiklikler, ağrı‐sulanma‐kaşıntı‐kızarıklık, gözdeki değişiklikler
– parlamalar, uçuşan cisimcikler,…
• Başlangıç süresi‐zamanı – Ani, ağrısız görme kaybı, AF, DM, HT ( tıbbi özgeçmiş )
Ani, ağrısız görme kaybı, AF, DM, HT ( tıbbi özgeçmiş )
– Akut izole 6. kranial sinir paralizisi?
– Öncesinde benzer şikayetler
• Tetanoz durumu
• Kullanılan protezler, ilaçlar, damlalar
• Sistemik sorgulama: Ek şikayetler ( baş ağrısı, laterilizan
defisit, üretral akıntı, genital hepes vs…)
• Allerjler
Muayene
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Görme keskinliği
Görme alanı
Ekstroküler göz hareketleri
Pupil reaksiyonu
Göz kapakları ve adneksler
Preauriküler lenf nodları
Konjonktiva ve sklera
ve sklera
Kornea
Ön kamara
Biyomikroskop‐ yarıklı lamba/ İris
florosein boyama
Lens
Vitreus
Göz içi basıncı
Fundoskopi
 Kimyasal yanıklarda önce irrigasyon
3
27.09.2012
Görme Keskinliği
• En önemli sorundur (gözün ‘vital bulgusudur’ )
• İlk muayenedir
• Lens veya gözlükle birlikte yapılmalıdır ( yoksa iğne deliği )
– 18 G iğne ile delinmiş kağıt veya özel plaka
• Snellen eşeli (20 ft‐6m mesafede)
– 20/x ( x normal gözün bakılan sırayı okuyabildiği mesafe)
– En az yarısını okuyabildiği en
En az yarısını okuyabildiği en küçük sıra görme keskinliğidir
sıra görme keskinliğidir
• Histerik körlük ve çocuklarda…
– 60 cm monitor kağıdına 3 cm kalınlığında siyah çizgiler…
– İstemli horizontal nistagmus
İstemli horizontal nistagmus
– 20/x‐y ( y: yanlış okuduğu harf sayısı)
– Pinhole ya da gözlük numarası not edilmeli
• 40 yaş üstü hastalarda presbiyopi nedeniyle yakın kart testi (Rosenbaum chart; 14 inç‐36 cm)
• Okuma‐yazma bilmeyenlerde E’ nin yönü veya resim
• <20/200 hastalara sırasıyla – 3ft‐1 m’den parmak saydırma,
– 30‐60 cm’ den hareket algısı ve sonunda – Işık algısına bakılır ( bütün ışıklar ve diğer gözü kapat)
• http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcR
AiYFHqJXqBLa‐QkAh6dTkM8Dtj6_n1Xm‐
_PfjpgPrU67ozfJr
4
27.09.2012
Görme alanı
Görme alanı
Oküler motilite
• Okuler motilite:
– Obl.sup– n.trochlearis(IV)
– Rec. Lat– n.abducens (VI)
– Diğerleri – n. Okulomotorius(III)
Pupil
• Travma, restriksiyon, innervasyon sorunu
–
–
–
–
Troid orbitopatisi
Myasteni, myozitler
Blow‐out kırıkları
Stroke, DM, tm, anevrizma, travma,( penetran veya künt), enfeksiyon
• Düzensiz, gözyaşı pupil– travmaya bağlı iris rüptürü
• Direkt‐indirekt ışık refleksi
– Marcus‐gunn pupil
• Diplopi
– Ne zaman başladı, ek bulgular ( SVO?)
– Monoküler diplopi varsa lenste veya korneda sorun??
– Head tilt?? ( IV. Sinir)
• Fizyolojik anizokori ( >1 mm.)
• İlaca bağlı anizokori
– Toksidromlar
5
27.09.2012
• Cilt, kaşlar, göz kapakları, kirpikler, lakrimal aparat:
– Travma, YC, enfeksiyon, disfonksiyon, deformite, krepitasyon subkutan amfizem
krepitasyon, subkutan amfizem
– Periorbital rimi palpe et
Biyomikroskop
Biyomikroskop
• Cihazın kontrolü
• Pozisyon, gerekirse anestezi
• Ön kamarada hücreler, presipitat varlığı (irit, üveit,..)
• Işığa yana 45‐60 °’ ye kadar açı verilerek pupil kenarı ile kornea arası odaklanarak ileri‐geri taranır
• Genel bakı ( adneksler, konjonktiva …)
• Kornea, iris, pupil, ön kamara, lens
Kornea iris pupil ön kamara lens
• Florosein boyama • Korneaya ışığa 45° açı ve 1 mm kalınlık vererek oblik
muayene (optik kesi)
– Korneal penetrasyonun derinliği,
– Lateralden ışık kaynağı ile korneal derinlik tahmin edilebilir 6
27.09.2012
• Lateralden ışık kaynağı ile korneal derinlik tahmin edilebilir
• Nazal iristeki gölgeye dikkat • Korneal derinliğin değerlendirilmesi:
Işık kaynağını 60° açıya getir
Parlaklığı azalt, Işığı temporal limbusa düşür
Korneal kalınlık ile ön kamara derinliği karşılaştır
– a/k < 1/4 ise daralmış açı ;
–
–
–
–
• artmış glokom riski – > 1/2 ise normal‐açık açı anlamı taşır http://www.gonioscopy.org/vanHerick.html
hipopiyon
hifema
Posterior synechiae from previous syphilitic uveitis. Also notice the coloboma, a congenital pupillary defect.
7
27.09.2012
• Florosein boyama
Kontakt lens varsa çıkarılmalı,
Kağıdın üzerine veya hastaya topikal anestezik damlatılabilir
Wood lambası veya kobalt mavisi filtre
Mikroskopik
p abrazyon/punktasyonlar
y /p
y
keskin ışık ( 1mm) ş (
)
kullanılmazsa atlanabilir
– Boyama yapmadan da ışık altında yeşil görünüm– Pseudomonas
–
–
–
–
• Siedel Testi: – Aköz humarön içine florosein boyanın sızması (tam kat korneal
yaralanma‐ perforasyon, glob yaralanması vs…) Iridodialysis. The iris is pulled away from the ciliary body. The pupil is compressed and appears as a slit at the apex of the iridodialysis. Note the posterior synechiae. (Courtesy of Allen R. Katz, Department of Ophthalmology, University of Nebraska Medical Center.)
Muayene‐fundoskopi
• Direkt oftalmaskop
– Kornea, lens, vitreus, optik sinir, makula ve retina
– Kornea için siyah ( + sayılı) ve daha derinler için kırmızı ( ‐ sayılı ) lensler • Pupil dilatasyonu gerekebilir (açı kapanması varsa KE!!!)
– Öncesinde pupil çapı‐büyüklüğü not edilmeli
– İntraoküler yabancı cisim, santral retinal arter oklüzyonu, dekolman vs… şüphesinde dilatasyon yapılmalı
şüphesinde dilatasyon
• Lens opasiteleri, katarakt, vitreus kanaması (DM, travma vs..) varsa arka segment net değerlendirilemez
– USG gerekebilir
Positive Seidel test showing aqueous leaking through a full‐thickness corneal wound. Aqueous will turn fluorescein lime‐green under a cobalt‐blue light as it oozes through the wound while being observed at the slit lamp
•
•
•
•
Optik diskin şekli, optik çukurun büyüklüğü, sınırlarındaki bulanıklaşma, Arter ve venlerin rölativ büyüklükleri, spontan venöz pulsasyonlar, Makula; ödem, hemoraji, eksudasyon, Glokom, dekolman, travma, SMD, DM, HT… Florosein boyamadan önce kontakt lensleri çıkar !!!
• İndirekt oftalmaskop – 3 boyutlu görüntü sağlar
– Oftalmolojist tarafından yapılmalı
The picture above shows the appearance of papilledema on fundoscopy with swelling of the optic nerve head, hemorrhages and exudates. 8
27.09.2012
Papil ödemi retinalhemoraji
makuler alan etrafında mikroanevrizmalar
A‐V nicking
Atılmış pamuk manzarası İntraoküler basınç‐tonometre
İntraoküler basınç‐tonometre
• Akut açı kapanması, travma, irit, açık açılı glokom
• Normali 12‐20 mmHg
• > 30 mmHg ( özellikle anormal optik disk ya da görme alanı defektleri varsa) acil tedavi başlanmalı ve göz konsültasyonu istenmeli
• 20‐30 mmHg
20 30
aralığında acil konsültasyon ve takip
lğ d
il k ül
ki
• Tonometri
–
–
–
–
Penetre göz yaralanması şüphesi varsa KE
Enfeksiyon,
Korneal defekt, Uyumsuz hasta durumunda rölatif KE
• İyatrojenik korneal abrazyon nadir
Schiotz tonometre
• Palpasyonla diğer göz karşılaştırılarak bakılabilir
– Bir çalışmada > 30 mmHg basınçta duyarlılığı 5/7 B aum J, Chaturvedi N, Netland PA, et al. Assessment of intraocular pressure by palpation. Am J Ophthalmol 1995;119(5):650–1
• Bası yoluyla ölçüm prensibi: – Schiotz tonometre http://www.youtube.com/watch?v=qEbJfPr1RuA
http://www.youtube.com/watch?v=lxuOT_23HCA
– Goldmann tonometre
http://www.rootatlas.com/wordpress/video/479/goldman‐applanation‐
mires‐for‐glaucoma‐video/
– Pnömotonometre
• Akomodasyon, valsalva manevrası, vertikal bakış fazla ölçüm nedenidir, tekrarı gerektirir
• Oküler rijidite ölçümleri etkilemez
9
27.09.2012
Goldmann tonometre
Goldmann tonometre
•
Sıklıkla kullanılan metod
•
Biyomikroskop gerekir
•
Fluoroscein boyama
•
45‐60° açıyla ışık düşürülür
•
10 mmHg ile basınç verilmeye başlanır
•
Basınç etkisiyle yarım dairelerin
Basınç etkisiyle yarım dairelerin ilişkisine göre oküler basınç hesaplanır
http://www.rootatlas.com/wordpress/video/479/goldman‐
applanation‐mires‐for‐glaucoma‐video/
Goldmann tonometre
Pnömotonometre
10
27.09.2012
‘’Kırmızı göz’’
Semptomlar
Bulgular
Konjontivit
Bilateral (genellikle)
Kum hissi-batma(ağrısız)
Yapışkanlık
Konjunktival hiperemi
Şişmiş göz kapakları
Muköz akıntı
İritis
Unilateral (genelde)
y
Lakrimasyon
Fotofobia (Ağrı!)
Görme bulanıklığı
Görmede azalma
Silier kızarıklık (p
(perilimbal))
Konstrikte pupil
Ön kamarada flare
Keratitis/Yabancı
cisim/Abrazyon
Unilateral (genelde)
Lakrimasyon
Fotofobia (Ağrı!)
Görme bulanıklığı
Görmede azalma
Silier kızarıklık ( perilimbal)
Lokalize korneal opasifikasyon,
abrazyon ya da YC
Unilateral (genelde)
Lakrimasyon
Fotofobia (Ağrı!)
Görme bulanıklığı
Baş ağrısı,hale, kusma
Görmede azalma
Silier şişkinlik
Korneal ödem
Dilate pupil
Artmış IOP
Akut Glokom
•
A) Ciliary Injection B) Episcleral Injection C) Conjunctival Injection
Periorbital Cellulitis (Preseptal Cellulitis)
•
•
•
•
•
Sadece sıcak, endüre, eritemli göz kapakları
Görme, pupiller, oküler hareketler normal
Genellikle ÜSYE (sinüzit),
Hordeolum, şalazyon, böcek ısırığı, travma, zona,.. <10 yaş çocukhastalığı ( Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptokok , anaeroblar, nadiren ,Haemophilus influenzae‐nadir,aşı)
• Küçük çocuklarda veya oküler tutlum
k
kl d
k l
l
şüphesinde BT, MR
h
d
• Tedavi:
– Augmentin veya 1 .kuşak sefalosporin, sıcak uygulama, 24‐48 saatte kontrol
– Toksik görünüm, < 5 yaş çocuk göz konsültasyonu; yatış İV seftriakson/vanko
< 5yaş çocukta bakteriyemi / menenjite uyanık ol
11
27.09.2012
Orbital Sellülitis (Postseptal Sellülitis)
• Sadece sıcak, endüre, eritemli göz kapağı olabilir
• Paranazal sinüzit (etmoid), periobital sellülit, bakteriyemi, travma, cerrahi, YC…
• Ateş, toksiste, proptozis, ağrılı oküler muayene, okuler hareket kusuru, görme kusuru, pupiller etkilenim…
• Staphylococcus, streptokok… H.influenza ( küçük çocuk), mukormukozis ( h l
k k
fl
(k k
k)
k
k
(
immunsupresyon, DM)
• Acil göz kons, yatış, – İV antibiyoterapi (2‐3. kuşak sefalosporin, ampisilin‐sulbaktam, tikarsilin‐klavulanat, karbapenem, florokinolon ( penisilin alerjisi), metronidazol veya klindamisin (anti‐anaerobik)
–
–
–
–
Kantatomi
Varsa abse drenaji
Opaklı/opaksız multi‐slice BT, MR
Endoftalmit, kavernöz sinus trombozu, frontal kemik osteomyeliti, menenjit, subdural ampiyem, epidural abse, beyin absesi
• Arpacık‐it dirseği (Eksternal Hordeolum)
– Göz kapağı kenarındaki yağ bezlerinin infeksiyonu
– Tedavi: • Ilık‐sıcak kompres
• Eritromisin merhem 2x1; 7‐10 gün
• Sellülit varlığında sistemik antb.
varlığında sistemik antb
• Şalazyon (internal Hordeolum)
– Meibomian bezi infeksiyonu (akut/kronik)
– Tedavi: (arpacık gibi)
• Ilık‐sıcak kompres
• Eritromisin merhem 7‐10 gün
+ Doxycycline 14‐21 gün (uzamış vakalarda
• İnatçı vakalarda göz refere et ( insizyon/küretaj)
Konjonktivit
• Blefarit
– Kirpik foliküllerinin kronik inflamasyonu uzamış kırmızı göz nedenidir
– Staf. epidermitis deltalike toksinine karşı immun cevap – Seboreic dermatitis, atopic dermatitis, kirpik biti gibi infestasyonlar ya da S. Aureus infeksiyonu ile ilişkili
– Konjunktival hiperemi; kabuklanmış,şiş ve kaşınıtlı, göz kapağı, nadiren göz ağrısı
– Göz kapağı ve kirpik kenarlarının günlük düzenli temizliği.
– Ciddi vakalarda antibiotikli damla veya merhem
• Birçok nedeni var (viral, bakteriyel [gonococcal (GC) ve chlamydial dahil], parazitik, fungal infeksiyonlar; allerjik, toksik, kimyasal irritasyon)
Kırmızı göz
En sık alerjik, viral ve bakteriyel
< 4 hafta– akut konj.
< 4 hafta
akut konj
Ciddi bakteriyel veya herpetik korneal tutulum agresif tedavi gerektirir ( görme kaybı!!!)
• Keratokonjonktivit
• Kronik konjonktivit ( piyasa damlalar, kontakt lensler, klamidya, molluscum contagiosum, kollajen vasküler hastalıklar, diüretikler, antidepresanlar…)
•
•
•
•
• Tek taraflı kronik konjoktivit
– Keratit, nazolakrimal kanal tıkanıklğı, okült YC, oküler malignite…
12
27.09.2012
• BAKTERİYEL KONJUNKTİVİT
– Ağrısız, unilateral ya da bilateral mukopürülan akıntı
( sabah yapışıklığı), kızarık konjonktiva, florosan boyanmayan normal kornea, kemozis – Preauricular LAP genelde olmaz ( gonokok hariç)
– Staphylococcus
p y
ve Streptococcus
p
türleri
– Florosein boyama !!! ( özellikle infantlarda )
– Ciddi vakalarda kültür, sensivite testleri gerekebilir
– Hızlı( 12‐24 saat) hiperakut pürülan konjonktivit: n. gonore (acil göz kons)
VİRAL KONJUNKTİVİT
– Topikal antibiyotik ( 4x1 ; 5‐7 gün)
– Geniş spektrumlu antibiyotikler > 2 ay hastalarda rahatlıkla kullanılabilir – Sulfa ve neomisin alerjisi olanlarda Trimethoprim ve polymyxin B
– Yumuşak kontakt lens kullananlarda fluorokinolon (Ciloxan, Ocuflox) ya da aminoglikozid (Tobrex) (Pseudomonas)
– Gentamicin ‐‐ okuler iritasyon
– YD’ da gonokok ( oftlamia neonatarum) ve kalmidyal infeksiyonlara dikkat!!!
• En sık adenovirus ( ılımlı foliküler konjonktivit)
• Sistemik viral hastalıklar da etken ( kızamık, suçiçeği, kabakulak)
• Sıklıkla kendiliğinden düzelir ama herpes simpleks ve herpes zoster’ e dikkat!!! (keratokonjunktivit)
– korneal skar ve görme kaybı
• Genelde ağrısız, sulu, kırmızı göz ( ağrı varsa korneal
ğ
g ( ğ
tutulum))
• ÜSYE sonrası bir gözde başlayıp diğerine geçen semptomlar tipiktir
• Konjunktival hiperemi, nadiren kemozis ve küçük subkonjunktival
hemoraji, ve preaurikuler LAP – Biyomikroskopta inferior palpebral konjunktivada folliküller (küçük, düzenli, translusent şişilikler)
• Biyomikroskop ve florosein boyama önemli – Nadiren punktat korneal tutlumla giden keratit yapar
– Herpetik denritik keratit
HSV Keratokonjonktiviti
• Suni gözyaşı, soğuk kompres, topikal dekonjestan, – Steroid verme!!!
– Topikal antibiyotik verilebilir ( y y
,
bakteriyel ayrımı zor, sekonder enfeksyon…)
– Sık yıkama, kişisel eşyalara dikkat ( hızlı bulaş‐ muayneye dikkat!!!)
• 7‐ 10 günde gerilemeyen vakaları göze refere et
– Viral konjonktivit bulgularına ek ağrı, yabancı cisim hissi, yanma, fotofobi
– Genellikle yalnız korneal bulgular ile başvuru
– Soğuk algınlığı, HIV, immunsüpresyon, herpetik keratit öyküsü
cilt bulguları ( genital herpes, eritamatöz
cilt bulguları ( genital
herpes eritamatöz tabanlı veziküler
tabanlı veziküler
döküntüler)
– Korneada dentritik keratit, geografik ülser ( amip benzeri ülser), düz kenarlı nörotrofik ülser
– Ilımlı punktat keratit, glokomun eşlik ettiği izole üveit kadar değişken tablo
13
27.09.2012
HSV Keratokonjonktiviti
• Sadece konjonktival tutulum varsa trifluridine (trifluorothymidine) (TFT‐
Thilo)1% dml ya da vidarabine ??? 3% merhem 5x1; ek olarak eritromisin
merhem 2x1
– 3‐5 gün içinde kontrole çağır
• Cilt tutlumu( göz kapağı) ve/ veya fotofobi‐görme kaybı varsa daha agresif
– Trifluridine dml (Viroptic®) 9x1, ve vidarabine (Vira‐A®) merhem 5x1 veya alerjisi olanlarda idoxuridine (Stoxil
veya alerjisi olanlarda idoxuridine
(Stoxil®)) dml
dml gündüz saat başı, gece gündüz saat başı gece
2 saate bir • Çocuk gibi uyum sorunu olan hastalarda oral preparatlar
• Yeni başlangıçlı (2‐3 gün) göz kapağı tutulumu varsa asiklovir
veya famsiklovir verilebilir
– Asiklovir, korneal tutulumun storma veya üveaya ilerlemesini engellemez!!!
• Ön kamara tutlumu varsa sikloplejikler
• 24‐48 saat içinde oftalmolojist tarafından görülmeli ( steroid!!!)
Herpes zoster (HZV) ophthalmicus
•
Genellikle 1 haftada iyileşir ( ikincil bakteriyel konjonktivit gelişmediyse)
• Trigeminal sinirinde aktive olan virus
• Ciltte ağrılı döküntü, kızarıklık, parestezi, ateş ,baş ağrısı, halsizlik, görme bozukluğu, fotofobi…
• Zoster vakalarının %10‐25’inde oküler tutulum
• Nazosilier sinirde aktivasyon‐‐ Konjonktivit, p y
,
, ,
,
epitelyal keratit, stromal keratit, irit, üveit, retinit, koroidit
• Hutchinson bulgusu gelişen hastalarda risk 2 kat artar
– Okuler tutlum olanların 1/3 ‘ ünde hutchinson yok
• Kemozis, kızarıklık, sıklıkla peteşiyel hemorojiler, –
Topikal antibiyoterapi, •
Soğuk kompres, oküler lubrikanlar
•
Korneal tutulumda medusa başı paterni ( dentritik)
•
–
Saatlik yapay gözyaşı, gecelik oküler lubrikan
–
Göz konsültasyonu ( sistemik/ topikal antiviral veya streoid)
< 1 haftalık döküntüyle gelen hastalara 5x 800 mg asiklovir( 7‐10 gün) veya 3x500 mg famsiklovir veya 3x1000 mg valasiklovir
•
Basitrasin veya eritromisin merhem
•
Topikal sikloplejikler
•
Orbita, optik ve diğer kranial sinir tutlumu, immunsüpresyon, sistemik hastalık‐‐ yatış ve İV asiklovir
Faringokonjonktival ateş ve epidemik
keratokonjonktivit( adenovirus):
Faringokonjonktival ateş, kışın okul yazın kamplarda Çocuklarda ani başlangıçlı farenjit, ateş , bilat. konjonktivit
Kendiliğinden iyileşir, destek tedavi
Epidemik keratokonjoktivit, ÜSYE semptomlarını takiben belirgin kırmızı göz, fotofobi, batma hissi, epifora • İpsilateral oreauriküler LAP, eritem, kemozis, inferior palpebral konjunktivada kaldırım taşı, nadir küçük ya da diffüz subkonjunktival hemoraji
• Biyomikroskopta difüz, superfisiyel keratit, ülser yok!!!
• 2‐3 hafta sürer, destek tedavi
–
–
–
–
psödodentritik
– Yapay göz yaşı, soğuk kompres ciddi fotofobi varsa sikloplejik ajanlar. • Virüs alkol bazlı dezenfektanlarda 5 hafta yaşayabilir
– Çift eldiven, muayene aletlerini agresif yıkama
14
27.09.2012
Alerjik konjonktivit
• Kaşıntı, kemozis
– Alerjenden uzaklaşma, soğuk kompres, topkial dekonjestan/antihistaminik – Topkial steroid verme Topkial steroid verme
Kornea Ülseri
•
•
•
Korneal ülseri tüm dünyada en sık görme bozukluğu ve körlük nedeni
Erken tanı ve etyolojinin belirlenmesi morbititeyi önemli ölçüde azaltır
Stromal tutulum –
–
•
•
•
•
•
•
• Agresif topikal antbiyoterapi gerekir
• Göz konsültasyonu ( kültür ve takip)
– Fluorokinolon siprofloksasin (Ciloxan) veya ofloksasin (Ocuflox) saat başı 1 dml
– Mantar veya viral şüphesi varsa topikal antiviral ( natamycin,amphotericin B, veya
fluconazole)
Özellikle S. Pneumoniae; kontakt lens kullanımının artması sonucu Pseudomonas
–
–
•
Travma, deskuamasyon, yabancı cisim, kimyasal iritasyon, iskemi, enfeksiyon, keratit, sonucu epitelyal bariyerin bozulması ile enfeksiyöz
ajanların stromal tabakaya ulşaması sonucu oluşur
Tam kapanmayan göz kapağı: Belss palsisine dikkat!!!
En sık neden artık kontakt lens kullanımı özellikle onunla uyuma
İmmunsuoreselerde fungal ve viral
TANI:
– Kontakt lens kullanımı, travma, okuler cerrahi, genital herpes sorgulanmalı. – Topikal veya sistemik immunsupresan kullanımı
– Topikal anestezikler!!!
Kırmızı, şişmiş göz, mukopürülan akıntı, batma, fotofobi ( irit, silier spasm), bulanık görme
Görme alanına giren ülser veya uveit geliştiyse görmede azalma
İrite bağlı miyozis
Korneada beyaz tabanlı yuvarlak veya düzensiz lezyonlar
Biyomikroskopta irit bulguları sıktır ( kar yağdı manzarası, hipopiyon)
• irite bağlı ağrı varsa sikloplejikler
irite bağlı ağrı varsa sikloplejikler (cyclopentolate 1%
(cyclopentolate 1% vs…)
• Topikal steroidler rölatif KE (
–
viral enfeksiyonlarda skar ve perforasyonu azaltabilirler– göz kons!!!
• Gözü kapatma!!!‐‐‐ Pseudomonas
• 12‐24 saatte göze refere et • Komplikasyonları:
– Korneal skar‐ perforasyon, post‐ant. sineşi, glokom, katarkt
ÜVEİTİS/İRİTİS
•
•
•
•
İritis, üveal bileşkenin ön kısmının enflamasyonu ( lokal sistemik nedenler)
Genç‐orta yaş, bayan
Gerçek bir oküler acil değildir; göz takibi gerekir
Siliyer sinirler ve siliyer kas spazmı nedenli iritasyona bağlı ağrı •
Biyomikroskopide ön kamarda
ön kamarda proteinoaköz transüda ya bağlı parlama, ya bağlı parlama
keratotik depozitler ve hücre presipitatları, lökositler karyağdı manzarası
Pupil genelde miyotik , yavaş reaksiyon. Görme keskinliğinde enflamasyona ve aköz hümorda bulanıklaşmaya bağlı azalma
Karyağdı manzarası, hipopiyon, kronik vakalarda ön‐arka sineşi
Siliyer cisimcik tutulumuna bağlı aköz hümor yapımında azalma , göz içi basınçta düşüş
Fluorescein boyamada korneada abrazyonlar,, ulserler,dentritik lezyonlar görülebilir
– Siliyer spasma bağlı trigeminal iritasyon ve fotofobi gelişebilir
– İndirekt fotofobi= iritis
•
•
•
•
•
KLİNİK
•
•
•
•
Tek taraflı göz ağrısı ( sistemik hastalıklarda çift taraflı), konjonktival hiperemi, fotofobi, görmede değişiklikler/ azalma– posterior üveit
– Akıntı genelde olmaz
Sistemik yakınmalar sık değildir
– Artrit, üretrit, GİS semptaomları, hematüri
Artrit üretrit GİS semptaomları hematüri …vs
vs
– Tbc, genital herpes, önceki benzer semptomlar sorgulanamlı
– Yeni travma veya kaynak ışığı maruziyeti Ask about recent
Mükopürülan akıntı olmaksızın sadece perilimbal veya yaygın kızarıklık
Fotofobi sıktır. 15
27.09.2012
TANI
– Tipik öykü, özgeçmiş ve muayenede ön kamarada hücre görülmesi
– Ayırıcı tanıda travma, sistemik hastalıklar, immunsupresyon…
Tedavi:
– İnflamasyonu azaltmak ve posterior sineşi (glokom) gibi komplikasyonlar engellemek
– Göz konsültasyonu • Uzun
Uzun etkili sikloplejikler
etkili sikloplejikler‐pupiller
pupiller sfinkter ve siliyer
ve siliyer cisimcik cisimcik
blokajı ‐ağrıyı azaltır, sineşiyi engeller
– homatropine (2‐ 4gün etkinlik)
– tropicamide (24 saat) • 24‐48 saatte göze refere et
CC: 89 y.o. woman with a history of gradual redness and proptosis OD over 3 weeks. HPI: Redness and proptosis OD worsened on 10 days of IV vancomycin & ceftriaxone.
PMH/FH/POH: mitral valve regurgitation, advanced Alzheimer's disease, heart
disease, glaucoma, schizophrenia, diabetes, and myopia. Patient has had trabeculectomies OD and OS. • EXAM EXAM
Best corrected visual acuities: NLP OD and 20/125 OS.
Pupils: large RAPD OD by reverse (Relative Afferent Pupillary Defect / marcus‐gunn)
Confrontational VF: unable to assess
EOM: underaction in all directions of gaze OD. IOP: 29 mmHg OD, 8 mmHg OS Anterior segment: see photos, OS normal with superior trabeculectomy bleb.
DFE: no view OD, OS normal. Hertel: 16 mm OD, 10 mm OS (marked proptosis OD)
CT scan: marked proptosis OD with thickened sclera OD
A different view demonstrating thickened sclera OD wth
adjacent areas of possible abscess and/or inflammation. 16
27.09.2012
ENDOFTALMİTİS
• Göz acilidir
• Aköz ya da vitreous humorün genellikle enfeksiyöz enflamasyonu ( post‐septal sellülüt!!!)
• Sıklıkla görme kaybı olur
• Cerrahi sonrası ( en sık), penetre oküler yaralanma, nadiren hematojen yayılım
• Baş ağrısı, göz ağrısı, fotofobi, akıntı, göz kapaklarında şişlik, ğ
ğ
f f b k
k kl
d
lk
konjonktival ve skleral kanlanma, kemozis, hipopiyon, üveit
bulguları her zaman olmayabilir
• Acil göz konsültasyonu ve post operatif vakalar hariç yatış •
Area of globe perforation from pan‐endophthalmiti
The optic nerve separated from the globe during enucleation. There is a rim of necrotic tissue at the lamina cribrosa.
–
–
–
–
http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/case16.htm
Vitrues veya pars plana aspirasyonu
Vitrektomi
İntravitreal antibiyoterapi, steroid, Sistemik antibiyoterapi
VİTREOUS KANAMASI
•
•
•
•
•
•
•
•
Vitreus avaskülerdir
Önde ora serrata, arkada optik sinir başı ve major retinal damarlara yapışarak uzanır
Bu alanlardaki travma veya patolojik neovaskularizasyona bağlı gerim sonucu viteus
içine veya arkasına kanama Ety: Diyabetik proliferatif retinopati, posterior vitreal dekolman ( yaşlı, bağ dokusu hastalığı), travma ( silkelenmiş bebek send)
SAK’ a bağlı subhiyaloid kanama
Tek taraflı ani,ağrısız siyah noktacıklanma‐örümcek ağı, puslu görüş, görme kaybı.
Orak hücre anemisi ve diaybet öyküsü
Kanamaya bağlı etkilenen gözde retina muayenesi zordur
– Karşı göz ipuçları verebilir
•
Cryptococcal endophthalmitis
•
•
•
Ayrıcı tanıda orak hücre, diabetik retinopati, retina dekolmanı, santral retinal ven
oklüyonu, SAK, SLE . Göz konsültasyonu
INR düzeyi
Oküler US‐‐ retina dekolmanı için SUBKONJUNKTİVAL HEMORAJİ
• Öykü önemli !!!
• Travma, valsalva , hipertansiyon, • Spontan …
– Göz muaynesi normal
• İzole ise 2 haftada normale döner • Tekrarlayan vakalarda kanama profili
17
27.09.2012
Korneal Yaralanma
•
•
Korneal epitelin ağrı duyusu vardır
24‐48 saatte yüzeyel yaralanmalar iyileşir ancak
antibiyoterapi gerekir
– Tedavi verilmeyen vakalarda hızlı gelişen irit az değildir
• Korneal abrazyon
– Kontakt lens, tırnak, makyaj malzemeleri, rüzgar, yabansı cisim yaralanması ( mekanizmayı sorgula)…glob
yaralanması
– Ağrı sonradan ortaya çıkabilir
– Batma,fotofobi, yaşarma
– Çıplak gözle ya da florosein tutulumda görünür
– Görme kusuru varsa veya 24 saatten fazla zaman geçmişse iriti ekarte et
– Biyomikroskopta korneayı tam kat tara ( lasersyon?)
– Tarsal yabancı cisimlere dikkat!!! ( vertikal, multipl lineer ve punktat çiziklerde üst göz kapağı,)
– Tedavide topikal antibiyoterapi
– Kapamanın etkisi yok ( bells parezisi haric)‐‐ psödomonas
riski!!!
– 48‐72 saat sonra kontrol
– Görme değişikliği olanlarda 24 saate göze yönlendir
Bullous subconjunctival hemorrhage in this patient resulted from a fall and may signify severe orbital trauma resulting in .
globe rupture
fotokeratit
• Korneal Laserasyon (= glob perforasyonu)
– Tam kat kesilerde iriste şekil bozukluğu, makro‐mikro hifema, görmede azalma, ön kamarada çökme
– Küçük çocuklarda oyuncaklar, ambalaj lastiği, rimel….
– Yüksek hızlı makine işi yapanlarda dikkat!!! ( gizli olabilir))
– Sadece görmede azalma veya açıklanamayan oküler semptomlar ile başvuru
– Küçük laserasyonlar ( Siedel ‐) spontan iyileşebilir
– Siedel testi!!!
– Biyomikroskopta korneayı tam kat tara
– Acil göz kons ve orbita BT
• Korneal epitel hücreler etkilenir
• Maruziyetten 6‐12 saat sonrası semptomlar
– Gecenin bir vakti gelirler
Gecenin bir vakti gelirler
• Diffüz punktat florosein tutulum
• Eritomisinli pomad, kapama, skloplejikler, oral analjezik
• 24‐36 saatte düzelir
• Atlandığında endoftalmit, travmatik katarakt…
• Endoftlamit bir oluştumu görme için büyük risk!!! ‐
enokülasyon
Korneal Yabancı Cisim
• Genelde yüzeyel, derin olanlarda glob yaralanması ve kalıcı görme kaybı
• Metal, ağaç, plastik …
– Metaliklerde pas halkası—temizlenmeli
• İnflamatuvar reaksiyon oluşturur; >24 saat sonra kornea ve ön kamaraya lökosit
migrasyonu sonucu irit tablosu, yabancı cisim etrafında beyaz halka
– Batma, ödem, şişlik, diffüz/perilimbal
Batma ödem şişlik diffüz/perilimbal kızarıklık, sulanma, fotofobi…
kızarıklık sulanma fotofobi
• Öykü önemli
• Göz kapağı iyi muyene edilmeli
• Hifema, + siedel testi sonucu, görme bozukluğu =glob penetrasyonu, perforasyon–
göz konsültasyonu, MR hariç ileri görüntüleme
•
•
•
Önce anestetik ( iki göze de), irrigasyon,
Nemli pamuk
Biyomikroskop ile penetrasyona bak •
25 G iğne veya Alger fırçası (pek önerilmiyor) ile biyomikroskop altında çıkar 25 G iğne veya Alger
fırçası (pek önerilmiyor) ile biyomikroskop altında çıkar
– Tam kat yabancı cisimlerde veya glob penetrasyonu şüphesinde hiç kurcalama göz konsültasyonu ( BT, USG…)
– Çıplak gözle hedefi belirle ve yaklaş,
– Nemli pamuk hazır bulunsun
– Pas halkasını da temizle (acelesi yok; 1 gün bekleyebilir sadece yüzeyel olanları ) •
•
•
•
Tetanoz
Topikal antibiyotik , sikloplejik, topikal/oral analjezik
Yabancı cisim görme alanın ortasında ise veya rezidüel pas halkası kaldıysa 1 gün sonra göz polk kontrolü öner
2 günden uzun süren semptom varsa kontrol öner
18
27.09.2012
‘’göz kapağının yağı olmaz’’
Göz travmaları
• Göz kapağı yaralanmaları:
– Glob/orbita ve lakrimal kanal yaralanması ekarte edilmeli
– Medial kantal bölgeye 6‐8 mm’ den yakın veya lakrimal kanal veya keseyi içeren – İç yüzeyi içeren ( tam kat
İç yüzeyi içeren ( tam kat‐ glob yaralanmasından şüphelen!!!
yaralanmasından şüphelen!!!)
– Kenarları içeren (<1 mm kapak kenarı yaralanmalarına sütür gerekmez)
– Tarsal plate ve kas‐yağ dokusu içeren
– Ptozisin eşlik ettiği yaralanmalarda acil göz konsültasyonu
– Lakrimal kanalikül yaralanması varsa 24‐36 saat içinde opere edilmeli
• Florosein boyanın yarada birikip gözden akması, • Tam kat kesiler
– Oftalmolojist müdahale etmesi daha doğru….
• Kapak kenarı için Miebomian bezlerini belirteç olarak kullanarak 6‐0 ipekle vertikal matress.
Tarsus tamiri için 5‐0
0 vicryl.
vicryl
• Tarsus tamiri için 5
• Cilt kapamada 6‐0 monofilaman veya ipek
A through D. Full-thickness lid repair. 6-0 silk is used for lid margin. 5-0 Vicryl is used to approximate the tarsal
plate. The Vicryl sutures should not pass through the conjunctiva on the inside of the eyelid to avoid mechanical
abrasion of the cornea during blinking. 7-0 nylon is used for skin closure, and the lid margin silk suture tail can
be incorporated into these sutures to avoid corneal irritation.
One vertical mattress suture, using the meibomian gland orifices as a landmark, or two 6‐0 soft sutures (one approximating the anterior and the other the posterior lamella) are used to repair the lid margin
19
27.09.2012
Göz Yaralanması
– ÖNCE /HIZLICA glob etkilenimini,, ön kamarayı, görmeyi değerlendir
– Düz ön kamara veya kesin glob rüptürü
varsa Gözü koru ( dokunma, dokundurtma!!!)
Acil göz kons.
Oral stop
Antibiyotik
Tetanoz
Antiemetik, analjezi, sedasyon,
Hastanın başını dik tut
Entübasyon gerektiren hastalarda süksinikolin??? Non‐depolorizan ajan veya premedikasyon???








– Ön kamaranın bütünlüğü, pupil boyutu, şekli, hifema, monoküler körlük!!!
– Ödem varsa gözü açmak için zorlama ( ataç yöntemi, göz spekulumu…)
– Glob intakt gözüküyorsa oküler motiliteye bak – Orbital rimin bütünlüğünü değerlendir
– İnf.orbital siniri muayenesi ( ipsilateral burun duyusu)
– Biyomikroskop: (abrazyon, laserasyon, YC, hifema, irit, üveal prolaps, lens dislokasyonu, iridodiyaliz…
– Pupil reaksiyonu ( travma sonrası dilate veya konstrikte veya cevap yavaşlamış) şekli, bütünlüğü – Ön kamara bütünlüğü doğalsa midriyatik
verilebilir.
– Tam kat laserasyon ( Seidel testi ), intraoküler
YC, görme kaybı iyi değerlendir….
– Görme ve oküler anatomi normalse 48 saat içinde göz polk. Kontrolü ile taburculuk
•
Bütün hifemalar göz konsültasyonu gerektirir (İOB takibi…)
• Tedavide – Başın elevasyonu ( hifemayı bir yerde toplamak ve kanlanmayı azaltmak için),
– Pupiller hareketi azaltmak için sikloplejik ( pupiller hareket kanamayı başlatabilir ), y ş
),
– İOB kontrolü ( >30 mmHg ise timolol damlat!!)
• Topikal B –blokerler, IV mannitol, topkial α agonist (apraclonidin), karbonik anhidraz inh. ( orak hücreler hariç)
– 3‐5 günlerde tekrar kanama riski yüksektir‐‐ cerrahi ön kamara yıkama
• Bazı gözcüler bütün hifemaları yatırır
20
27.09.2012
Okült glob rüptürü
•
•
•
•
•
The black arrow denotes an inferior iris tear from blunt trauma (iridodialysis).
•
•
Künt– skleranın zayıf olduğu yerler ( limbus, ekstraoküler kasların tutnduğu yerler)
Dairesel yoğun, kanlı kemozisin eşlik ettiği yaygın subkonjonktival hemoroji varsa pek gözden kaçmaz
Korneada ‘’spiralden’ fırlamış küçük metal penetrasyonu kolayca atlanabilir ve şüpheli yaklaşılmalı—yüksek enerjili ve hızdaki periorbital yaralanmalara özellikle korneal
abrazyonlara dikkat!!!
Çap küçüldükçe gizli penetrasyon riski artar
Biyomikroskopik
y
p muayene
y
Uveal prolaps: –
beyaz sklerada siyah kahverengi renklenme
Corneal laceration at limbus with uveal prolapse and iris
•
FIGURE 3.: Extensive subconjunctival hemorrhage can be a sign of occult globe rupture.
Öykü, FM, direkt‐indirekt oftalmoskopi
• Seçilmiş vakalarda BT, USG ( MR kontrendike)
•
•
•
•
•
•
•
•
Gözü koru ( dokunma, dokundurtma!!!)
Acil göz kons.
Oral stop
p
Antibiyotik
Tetanoz up date
Antiemetik,, analjezi, sedasyon, Hastanın başını dik tut
Entübasyon gerektiren hastalarda süksinikolin??? Non‐
depolorizan ajan veya premedikasyon???
• Gözde ağrı, görme sorunu, – pupil düzensizliği, aferent pupil defekti, çökmüş ön kamara, geçirilmiş cerrahiyi sorgula!!!
– Periorbital ekimoz, maksillofasyal kırıklar ( göz hareketlerini kısıtlayan blow‐out dahil) , üveal prolaps, – İOP düşebilir ama ölçülmemelidir ( ekstrüsyon)
– Normal muayene bulguları
– Fundoskopi yeterli olmayabilir ( kanama)
İyi sorgulanmalı/muayene edilmeli 21
27.09.2012
Blow‐out kırıkları
– En sık inferior duvar ( maksiller sinüs) ve medial duvar ( ethmiod sinüs‐lam papyracea)
– Subkutan amfizem ( sümkürmek veya ıkınmakla artan),
– Yukarı bakış diplopisi (inf. Rektus kasının sıkışması)
– İzole blow‐out kırıklar diplopi olsun olmasın acil cerrahi gerektirmez
• 3‐10 gün içinde tamir edilmelidir
3 10 ü i i d t i dil lidi
– Waters’, maksillofasiyal BT( ince kesit alan)
– Oral antibiyoterapi ( cephalexin, 4x 250 ‐500 mg ,10 gün)
– Normal göz muayenesi olan bütün hastalar tespit edilememiş retinal
yırtık veya ayrılma açısından göz polikliniğine refere edilmelidir
– 1/3 oküler travma eşlik eder • Abrazyon, irit, hifema, lens dislokasyonu/subluksasyonu, retinal
yırtılma/ayrılma)– dikkatli göz muayenesi (konsülte edelim mi?)
Retrobulber hematom
• Sıklıkla künt travmalarda
• Artmış göz içi basıncı ve buna bağlı ikincil bulgular
– Ağrı( iskemi)
– Görmede azalma ve proptozis ( sinir basısı ve/veya iskemisi)
• 40 mmHg ve üzeri basınçta acil kantatomi gerekir (rüptür şüphesi yoksa ölç)
• BT
• Şüphe varsa bile acil göz konsültasyonu‐
vitrektomi?
Kimyasal Yanıklar
• Alkaliler daha riskli ( likefaksiyon nekrozu, protein denatürasyonu, yağ dokuda sabunlaşma– penetrasyon) • Acil irrigasyon
– En az 30 dakika ve pH kontrolü ile nötrleşene kadar tekrar
– Normal salin veya diğer izotonikler
• P
Periorbital
i bit l cilt ve diğer dokular değerlendir
ilt diğ d k l d ğ l di
• Belirgin konjonktival kanlanma ve kemozis, • Ciddi yanıklarda sklera ve korneada nekroza ( vazonstriksiyon) bağlı beyazlaşma,bulanıklaşma
• Görme ve İOB’ ı not et
• İrrigasyondan sonra etken sorgula, diğer yaralanmaları değerlendir
• Biyomikroskop • İrrigasyon sonrası bulutlu kornea veya korneal defekti varsa acil göz konsültasyonu
• Sadece kemozisi olanlar (kimyasal konjonktivit) eritromisin merhem4x1/gün ve 24‐48 saat içinde göz polk. Kontrolü
• Topkial sikloplejikler
Topkial sikloplejikler
– Epitelyal defekt varsa ağrı kontrolü için – Fenilefrinden uzak dur !!! ( vazokonstriksyon!!!—limbus iskemisi))
• Tetanoz 22
27.09.2012
Siyanoakrilat
•
•
•
•
Hasar arta kalan parçaların mekanik korneal iritasyonunuyla
Eritromisinli merhem ( yağ bazlı) Çıkarılabilinen parçalar çıkarılmalı
Kalanlar 48 saat sonra göz polikliğinde
Akut‐Ağrılı Görme Kaybı
• Akut açı kapanmalı glokom
• Optik nörit
Akut açı kapanması
•
•
•
•
•
•
Arka kamaranın periferinde üretilen aköz hümor lens‐iris arasından ön kamaraya geçer ve irido‐
skleral bileşkede trabeküler ağ da filtre edilir ve buradan iridokorneal açıtı geçerek schlemm kanalıyla episkleral venlere drene olur
Drenajda sorun altta yatan nedendir
Periferik iris veya lens tarafından bloke edilen tarbeküler ağ iridokorneal açıyı daraltır
Pörtlek göz olmayanlarda daha kolay gelişir
Sığ ön kamara lens ile irisin temasını arttırır, bu da arka kamradn ön kamaraya sıvı geçişini azaltır (pupiller blok), arkada biriken sıvı irisi öne iterek açıyı daha da daraltır—kısır döngü
Gerçek bir oküler acildir
23
27.09.2012
’
• Ani başlangıç– göz acilidir!!!
– Ağrı özellikle frontal‐supraorbital baş ağrısı, bulanık görme, GİS semptomları–
nadiren ağrısız ani görme kaybı
nadiren ağrısız ani görme kaybı
– Kırmızı göz • Hipermetroplar daha yatkındır ( kısa ön‐arka çap, sığ/dar ön kamara)
• Ani artan basınç korneayı ödemli ve translusent olur = halolar ve sisli görme
• Loş ışık, antihistaminkler, sempatomimetikler ( kokain, epinefrin, psödoefedrin, kafein, ß‐mimetikler, antikolinerikler) aşırı duygulanım
‘Az ışıkta kitap okumaya çalışan hipermetrop’
•
•
•
•
•
Fikse,middilate pupil,
Puslu kornea, belirgin konjonktival kanlama
Taş sertliğinde glob
İOB, aniden 60‐80 mmHg’ çıkabilir
,
g ç
Migren, SAK, temporal arterit, GİS acilleri ile karışır
– hatta demans aktivasyonu bildirilmiş
• Simultane dev hücreli arterit ile birlikte olduğu vaka rapor edilmiş
• Diğer kırmızı göz nedenleri • Aköz humor yapının azaltılması:
– topikal B‐blocker (timolol), a‐adrenerjik agonistler (örn; apraclonidine), CAIs (asetazolamid)], • Akışın hızlandırılması
– parasempatomimetik miyotik ajanlar (pilokarpin), • Vitröz
Vit ö hümor
hü
oluşumunun azaltılması
l
lt l
– Mannitol ( IV mannitol İOB’ yi çokhızlı düşürür; KE yoksa hemen ver 1‐2 mg/kg İV)
• İrisin basınç nedenli iskemik paralizisine bağlı pilokarpin etkisiz. Basınç düştükten sonra, miyozis ile irisi açıdan uzaklaştırmak için verilebilir.
• Acil göz konsültasyonu,
• Kesin tedavi lazer iridektomi
24
27.09.2012
Optik Nörit
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
MS başlangıcı olabilir
Çocukluk sonrası aşı
Kızamık, kabakulak, suçiçeği, ensefalit, herpes zoster, mononükleoz
Meninks, sinüsler ve orbita gibi komşu yapıların enflamasyonu
Sifiliz, tbc, kriptokok, sarkoidoz
Görme kaybı hızlıdır, günler içinde ortaya çıkar
Ak t dö
Akut dönemde göz hareketlerinde ağrı
d ö h k tl i d ğ
Genelde tek taraflı, bilateral de olabilir
Renkli görme, görme keskinliğinden daha çok etkilenmiştir; görme alanı defektleri
olabilir
Kırmızı renk desatürasyon testi ( diğer gözle kıyasla daha açık ve pembe)
Marcus‐Gunn pupil
Ilımlı kayıptan tam körlüğe kadar tablo
Fundoskopide şişmiş ödemli optik disk (papillit) %30‐ anterior optik nörit
–
• Ayırıcı tanıda;
–
–
–
–
–
–
iskemik optik nöropati ( ağrısız, ani),
papilödemi ( bilateral, ağrısız, görme korunmuş),
hipertansif retinopati,
orbital tm ( p
proptozis
p
sıktır),
),
intrakraniyel kitle (BT),
toksik‐metabolik nöropati ( alkol, ağrı metal, klorokin…)
• MR tanı ve prognozda önemli
• Göz ve nöroloji konsültasyonları
– Sistemik steroid…
Optik sinirin başı normal görünümdeyse retrobulber nörit
Ağrısız Görme Kaybı /Değişiklikleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Santral retinal arter Oklüzyonu
Santral retinal ven Oklüzyonu
Retina dekolmanı
Dev hücreli arterit (Temporal arterit)
Bell's palsisi
Diabetik/Hipertansif kranial sinir felçleri
Posterior komünikan arter anevrizması
Horner sendromu
Papilödemi
Pseudotumor serebri (İdiyopaitk intrakraniyal hipertansiyon)
Santral retinal arter oklüzyonu:
• İnternal karotid arterin ilk dalı‐‐ oftalmik arter‐‐ santral retinal arter‐‐ silier
arterler– koriokapillerler
İç retinada infarkt soluklaşma, ödem, matlaşma
soluklaşma ödem matlaşma
• İç retinada infarkt, • Embolus (karotid ve kardiyak) kökenli platelet, of platelet aggregates, kolesterol ve kalsiyum, thromboz, dev hücreli arterit, vaskülit (lupus, PAN), orak hücre, travma, sickle cell vazospazm (migren), glokom, hiperkoagulabilite, düşük retinal kan akımı (carotid stenosis , hypotension).
• Retinanın en ince kısmı makula, intakt koroidal dolaşım etrafındaki soluk retinaya nazaran daha kırmızı görülür ( cherry red spot)
•
•
•
•
Ani ağrısız görme kaybı ( amorazis fugaks???)
Marcus‐Gunn pupil
Tipik makula görüntüsü
AS başvuruları ile ilgili çalışma yok ( 1/10000 oftalmik
başvuruda)
– Dijital masajın, göz içi basıncın düşürülmesinin, poşete solumanın (artmış PCO2) etkinliğini gösteren kanıta dayalı çalışma yok
– İlk 20 saatte başvuran hastalarda Tpa tedavisi bildiren çalışmalar mevcut
• Acil göz ve nöroloji konsültasyonu
25
27.09.2012
Santral retinal ven Oklüzyonu
• Staz, ödem, hemoraji
– DM, KVS hasltalıklar, dislipidemi, hiperkoagülabilite, vaskülit, glokom, Thrombosis of the central retinal vein causes retinal venous stasis, edema, and hemorrhage. Risk factors include diabetes,troit
hastalıklarında ve tümörlerle bası, • Görme kaybı değişken ( belirsiz bulanıklıktan hızlı ağrısız görme kaybına kadar)
• Funduscopide tipik optik disk ödemi ve yaygın retinal hemoraji
("blood‐and‐thunder fundus") • Diğer taraf genelde normal, ayrım için karşılaştır (papilödemi– çift taraflı)
• Optik nörit ( retina normaldir)
• Spesifik tedavisi yok
• Nöroloji ve göz konsültasyonu
Retina Dekolmanı
•
•
•
•
•
•
Yeni başlangıçlı ışık çakmaları, yüzen cisimcikler, görme kaybı
Mono‐binoküler ayrımı
– Binokülerler nerdeyse tamamen kraniyal kökenli ( oftalmik migren gibi)
– Monokülerler daha çok oküler köken düşündürmeli
Vitroz jel yaşlandıkça merkeze toplanma eğilmi gösterir Retinaya sıkıca yapışıktır ve ayrılmadan önce retinayı kendine çeker; retinayı uyarır– ışık çakmaları ( traksiyon dekolman)
Ortalama 55 yaş civarında başlar ancak
– İleri derece miyoplarda ( ön‐arka çap uzun) 20’ li yaşlarda vitröz jel ayrılmaya başlar—persiste uçuşan cisimsikler
– Yaş ilerledikçe likefiye olan jelin içindeki uçuşan yapılar çökmeye başlar–
yalancı düzelme Koroid yeteri kadar kuvvetli asılırsa retinayı yararak delik oluşturur ve bu defektten
içeri giren sıvı retinayı duvar kağıdı gibi soyar (rhegmatogenous tip dekolman)
– Gerçek bir acildir
– Hızlı gelişen semptomlar, perdelenme ile giden ani görme kayıpları
– 24 saat dilate indirekt oftalmoskop tanısı için göz kons. – erken takip/tedavi
• (keskin kenarlı, dalgalanan paraşüt) erken
• Eksüdatif dekolman
– neoplazi, inflamatuvar hastalıklar, malign HT, preeklampsi
– Pozisyonel görme/görme alanı kayıpları ve değişiklikleri
– Altta yatan nedenin tedavisi
Altta yatan nedenin tedavisi
• Traksiyonel dekolman
– Diyabetik proliferatif retinopati, orak hücre, prematürite, toksokariyazis, travma
– Makulayı içeren patolojiler 10 gün içinde tamir edilmeli
• pneumatic retinopeksi, Rhegmatogenous retinal detachment
http://www.eyeweb.org/atlas/images/rd.jpg
26
27.09.2012
Dev Hücreli Arterit (Temporal Arterit)
• Aort ve primer dallarını içeren sistemik vaskülit– ani belirgin görme kaybı
• %33 hastada ek nörolojik bulgular ( TİA, strok)
• > 50 yaş polmiyaljia romatika, çene kladükasyosu, baş ağrısı, miyaljiler, ateş, halsizli,k, temporal arterde ağrı/gerginlik. • Sedim yüksekliği ( 70‐110) ile Bx ile tanı
• Yüksek doz steroid
• Atlanırsa karşı göz de etkilenir
• dhy
Scan shows a hyperintense mass (black arrow) with associated minimum subretinal effusion. Clinical and ophthalmologic findings were most compatible with granuloma of Toxocara canis. • Bell’s palsisi:
•
Diyabetik/Hipertansif Kranial Sinir Felçleri – Vaza nervorum etkilenimi
– III. Sinirin eferent pupillomotor lifleri periferde, okulomotor lifleri medialde ( pupil cevabının korunduğu oftalmopleji)
– Kraniyal görüntüleme
– Tansiyon ve şeker kontrolü
•
Posterior Komünikan Arter Anevrizması
– İpsilateral pupil dilatasyonun eşlik ettiğiAkut III. felci
– Bu hastalarda mutlaka göz hareketlerini değerlendir
– İpsilateral VI. Sinir paralizisi eşlik ediyorsa İpsilateral VI. Sinir paralizisi eşlik ediyorsa = Genu VII Bell's palsy • İpsilateral 7. sinir; 6 .sinirin çekirdeğinin etrafından ‘dirseklenir’
• Horner Sendromu
– İpsilateral ptozis ( Mueller kası‐‐ sempatik uyarılır) ,miozis ve anhidrozis. – Pa akc, Beyin+servikal BT, BT anjio, MR anjio
– Horner + ani boyun ağrısı ‐‐ karotid diseksiyonu
• > 30 yaş,
• künt veya penetran travma
– SVO, malignite, herpes zoster, travma, çocuklarda nöroblastom
Papilödemi
• Bilateral optik sinir başında vasküler veya aksoplazmik akınını engellenmesi ile konjesyon ve ödem – Artmış ICP ( malign HT, psödotümor serebri, tm, hidrosefalini b
bugusudur)
d )
– Foster –Kennedy sendromu– tek tarafli ICP artışı
• ICP ile ilişkli olmayan bilat veya tek taraflı ise papillit/optik sinir ödemi,
• Papilödeminde görme uzun süre etkilenmez ( optik nöritte ise ani görme azalması!!!)
• Fundoskopide
– Optik sinir disk kenarlarında bulanıklaşma, optik çukurda azalma veya kaybolma, optik sinir başında şişme, kıvılcımvari kanama odakları
27
27.09.2012
Pseudotümor Serebri (İdiyopatik İntrakranial Hipertansiyon)
• Artmış ICP, papilödemi, normal BOS mikroskopisi ve bykmysı, normal CT/MRI
• Baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bulanıklığı, kranial sinir felci
• Görme alanı defekti klinik şüphede önemlidir.
• BOS açılış basıncı
BOS açılış basıncı
• Nöroloji konsültasyonu
• Asetazolamid 2x500mg PO
The picture above shows the appearance of papilledema on fundoscopy with swelling of the optic nerve head, hemorrhages and exudates. Oküler USG
•
•
•
•
Retina dekolmanı, retrobulber hematom, glob
perforasyonu, lens dislokasyonu, vitreal
hemoraji, YC
Yüksek rezolüsyonlu lineer USG ( 7,5‐10 mHz)
Doppler moduyla santral retinal arter ve ven
değerledirlebilir
Gözlerin her ikisi de kapalı olamlı, prob göz kapağına direkt değmemeli
kapağına direkt değmemeli
•
•
Glob rüptüründe direkt bakı zor ( ödem, hifema, vitreal hemoraji, katarakt vs…)
USG’ de
– Glob boyutlarında azalma, ön kamara kollapsı, vitreus kanaması, – skleral yapılarda ve glob kontürlerinde dü
düzensizlik‐‐
i lik arka dokulara akustik k d k l
k tik
gölgelenme verir
• Travmanın ciddiyeti, uygulayıcı nedenli rölatif kontrendikasyonu vardır
http://www.youtube.com/watch?v=nYLDKJfHlSU
http://www.youtube.com/watch?v=lQo‐Nm0Y5m0&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=M5XYjLfX70M
• Yabancı cisim
– Gölgelenme, kuyruklu yıdız
– İçeriği, yeri, boyutları hakkında iyi veri sağlar • Retina dekolmanı
– Direkt bakıda zor tanı… Kanama birlikteliği, küçük dekolmanlar…
– Periorbital ödem, kanama, pıhtı… ayrımı sağlar
28
27.09.2012
Artmış Kafa İçi Basıncı ve Optik Sinir Kılıfı Çapı
• Bilinci kapalı, entübe, paralize edimiş, kanama ,psodotümör serebri ,travma… • Papil ödemi ICP artışından saatler sonra bile görülmeyebilir
• Göz vücudun aynasıdır
• Optik sinir kılıfı duramaterin devamıdır; BOS sayesinde intrakranial b l kl ili kid di
boşlukla ilişkidedir
• Optik sinir kılıf çapı:
– Yetişkinde 5mm, çocuklarda 4,5 mm, infantlarda 4mm,
– Her iki gözde globun 3 mm arkasından ölçülmeli ( US kontrastının en iyi olduğu yer)
– Yetişkinde üç ölçümün ortalaması > 5 mm ise artmış ICP düşünülmeli
A dilated optic nerve sheath measuring 5.3 mm in a patient with elevated intracranial pressure is shown. One set of calipers measures 3 mm behind the globe and the second measures the optic nerve sheath diameter (arrow).
Muayene‐pupiller
•
FIGURE 3.: Extensive subconjunctival hemorrhage can be a sign of occult globe rupture.
29
27.09.2012
• Tintinalli 7 th edition
• http://www.gonioscopy.org/index.html
• http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tu
torials
i l
30