Hasta ile ilgili Bilgiler

Hasta ile ilgili Bilgiler
UZB
Volkszahnklinik Basel
Claragraben 95, Postfach
4005 Basel
Tel.
061 686 52 52
Fax
061 686 52 89
E-Mail
[email protected]
Internet
www.zahnkliniken.bs.ch
UZB
Schulzahnklinik Basel
St. Alban - Vorstadt 12, Postfach
4010 Basel
Tel.
061 284 84 84
Fax
061 284 84 89
E-Mail
[email protected]
Internet
www.zahnkliniken.bs.ch
Hitap:
□ Bayan
□ Bay
Soyisim:
Cadde, Nr.:
Tel. özel:
Doğum tarihi:
E-Mail-Adresi:
Milliyet:
Hastalık Sigortası:
Sosyal yardım (Sozialhilfe) veya
Tamamlayıcı ödeneklerden
(Ergänzungsleistung) destek alıyor
musunuz? (alıyorsanız ,lütfen uygun olan
kutucuğu işaretleyin)
Kanuni Vekil:
Hitap:
□ Bayan
□ Bay
İsim:
Postakodu, Yer:
Tel. iş:
Cep-Telefonu Nr.:
Meslek:
Kaza Sigortası:
□ Tamamlayıcı Ödeneklerden
(Ergänzungsleistungen)
□ Sosyal yardım (Sozialhilfe)
Soyisim, İsim: ………………………………. Tel. özel: …………………………………….
Cadde, Nr.: ………………………………….
Tel. iş: ………………………………………..
Postakodu, Yer: ……………………………. Cep-Telefonu Nr.: …………………………..
Posta Ceki hesabi (Postcheck-) veya Banka bağlantıları:
Ev doktoru/ tedavi uygulayan doktor:
Cocuk doktoru:
Soyisim: ……………………………………... Soyisim: ……………………………………..
Adres: ……………………………………….. Adres: ………………………………………..
Telefon numarası: ………………………….. Telefon numarası: ………………………….
Ziyaret Sebebi:
……………………………………………………………………………………………………..
Buraya bir doktor veya diş doktoru tarafından mı gönderildiniz?
Soyisim: ……………………………………… Adres: ………………………………………..
Mevcut olan diğer hastalıklar diş tedavilerine etki edebilirler. Bu sebeble sizden arka
sayfada hazırladığımız anketi doldurmanızı rica ediyoruz. Bilgileriniz gizlilik esasına
uygun olarak saklanıp, mesleki sırları saklama yükümlülüğüne tabidirler.
Lütfen sayfayı çeviriniz
Sağlık durumuna yönelik sorular
Kısa süre önce biten yada halen sürmekte olan doktor tedaviniz var mı?
□ evet □ hayır
Var ise, hangi hastalıklardan dolayı? ……………………………………………………….
02.
Hiç ameliyat oldunuz mu? …………………………………………………………………….. □ evet □ hayır
Olduysanız, hangi ameliyatlar? ……………………………………………………………….
03.
Hiç Hepatit (Sarılık, Karaciğer iltihapı) oldunuz mu yada şu an geçirmekte misiniz ?
□ evet □ hayır
04.
HIV-pozitiv misiniz yada AIDS hastası mısınız?
□ evet □ hayır
05.
Şu anda düzenli olarak ilaç kullanıyor musunuz?
□ evet □ hayır
Kullanıyorsanız, hangileri? …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
06.
● Yüksek yada düşük tansiyon? Değer: ……………... □ evet □ hayır
Kalp ve Kan dolaşımı
● Kalp yetmezliği? ……………………………………… □ evet □ hayır
hastalıkları
● Kalp krizi? …………………………………………….. □ evet □ hayır
● Kalp kapakçığı hatası, yapay Kalp kapakçığı? …… □ evet □ hayır
● Kalp iç zarı iltihabı (Endokardit)? …………………… □ evet □ hayır
07.
● Kan inceltici ilaç alıyor musunuz?
□ evet □ hayır
Kan hastalıkları
Quick-Değeri: ………….. INR-Değeri: ……………..
● Kan hastalığı (Hemofili)? ……………………………. □ evet □ hayır
● Kansızlık (Anemi)? …………………………………… □ evet □ hayır
08.
● Şeker hastalığı (Diabet)? ……………………………. □ evet □ hayır
Metabolik hastalıklar
● Kalkan bezi hastalıkları? …………………………….. □ evet □ hayır
● Diğer hastalıklar? Varsa hangileri? …………………
09.
● Vucudunuz iğne, ilaç veya belirli gıda ürünlerine
Alerjik hastalıklar
aşırı reaksiyon veriyor mu? …………………………. □ evet □ hayır
● Astım veya saman nezlesi (bahar alerjisi)
hastalığınız var mı? ………………………………….. □ evet □ hayır
10.
● Üst çene enfeksiyonu? ………………………………. □ evet □ hayır
Hiç, şimdiye kadar:
● Romatizma, eklem şişkinliği? ……………………….. □ evet □ hayır
● Sindirim bozukluğu? …………………………………. □ evet □ hayır
● Hormonel bozukluk? …………………………………. □ evet □ hayır
● Tüberküloz? …………………………………………... □ evet □ hayır
● Böbrek rahatsızlığı? …………………………………. □ evet □ hayır
● Radyoterapi? …………………………………………. □ evet □ hayır
● Kemoterapi? ………………………………………….. □ evet □ hayır
● herhangi başka ciddi bir hastalık geçirdiniz mi?
□ evet □ hayır
Geçirdiyseniz hangileri? ……………………………..
11.
Hamile misiniz? Hamileyseniz kaçıncı haftasındasınız? ………………………………….. □ evet □ hayır
12.
Eklem protezi, kalp pili veya başka bir implant (suni organ) taşıyor musunuz
□ evet □ hayır
Taşıyorsanız hangileri? ……………………………………………………………………...
13.
● Horlama sorununuz var mı / Nefes kesilmesi
Uyku hastalıkları
yaşıyormusunuz? ……………………………………. □ evet □ hayır
● Gündüz halsizlik yaşıyor musunuz? ……………….. □ evet □ hayır
14.
Şimdiye dek sigara içtiniz mi? ………………………………………………………………... □ evet □ hayır
Halen sigara içiyor musunuz? Günde kaç paket? ………………………………………. □ evet □ hayır
15.
Ağız kokusu sorununuz var mı?
□ evet □ hayır
16.
Spor yaparken dişlerinizi korumak için ağız koruyucu kullanıyor musunuz? …………… □ evet □ hayır
Dişlerinizin yaralandiği bir kaza geçirdiniz mi? ……………………………………………... □ evet □ hayır
Hastalık geçmişime dair bilgi veya bulguların ki, bunlara röntgen resimleri ve fotoğraflar; asılları veya kopyeleri
olmak üzere dahildir, açıklığa kavuşturma veya bilgilendirme amaçlı doktorumla veya diğer tıbbi mesleki sırları
saklama yükümlülüğündeki kişi ve sigorta şirketleri ile, değiş tokuşa tabi tutulabileceğine izin verip, fatura,
tahsilat ve muhasebe amaçlı bilgilerin, ilişkin kurum ve kuruluşlara verilebileceğini onayladığımı beyan ederim.
01.
Tarih:
İmza:
Gerektiğinde - bana kısmi anestezi uygulanabileceğini (bölgesel uyuşturma) kabul ediyorum. Bunun çok
seyrekte olsa, alt çene ve dilde genelde tekrar ortadan kalkan rahatsızlanmalara (uzun süreli hissizlik duygusu,
karıncalanma) yol açabileceği konusunda bilgilendirildim. Ayrıca kısmi anestezinin uygulandığı diş-cerrahisi
müdahalerleri sonrasında trafiğe aktiv olarak katılmanın saatler boyunca kaza rizikosunu yükselttiği konusunda
uyarıldım.
Tarih:
İmza: