2-3 ay vs 6 ay

Nefrotik Sendrom Tedavisinde
Güncel Yaklaşımlar
Dr. Alev Yılmaz
2016
Nefrotik Sendrom
• Çocuklarda NS’un en sık nedeni idiopatik nefrotik sendromdur (INS)
• INS,
- nefrotik send bulguları (ödem, yoğun proteinüri, hipoalbüminemi)
- glomerüllerde nonspesifik histolojik anormalliklerin (MCNS, FSGS, diffüz
mezenjial proliferasyon) birlikteliği
olarak tanımlanır
Nefrotik Sendrom
• 1950, yüksek doz ACTH ve kortizonun 2 veya 3 hafta kullanımı ile
protein kaybının azaldığı gösterilmiş
(Arneil, 1971)
• Kortikosteroid kullanımı ile çocukluk çağı nefrotik sendromunda
mortalite oranı en önemli mortalite nedeni infeksiyonlar olarak kalmak
üzere % 3’ e inmiştir
(ISKDC, 1984)
Nefrotik Sendrom
İlk nefrotik sendrom atağını geçirmiş çocukların yaklaşık % 95'i
kortikosteroid tedavisi ile remisyona girer. (Koskimies, 1982)
Oral kortikosteroidler idiyopatik nefrotik sendromlu çocuklarda ilk
basamak tedavinin temelini oluşturmaktadır
Nefrotik Sendrom
Ancak kortikosteroid tedavisine başlangıçta yanıt veren çocukların
%70 inde relaps görülür
Hodson EM et al, Corticosteroid therapy for
nephrotic syndrome in children.
Evid.-Based Child Health I: 1240-1296, 2006
Nefrotik Sendrom
Kortikosteroid
tedavisinin
önemli
yan etkileri
var
Yan etki
Deri
Stria
Steroid akne
Hipertirikozis
Kas İskelet
Myopati
Osteoporoz
Kemik nekrozu
Vertebral kompresyon kırığı
Göz
Katarakt
Glokom
Santral sinir sistemi
Davranış değişikliği
Steroid psikozu
Serebral atrofi
İştah artışı
Elektrolit/Metabolik/Endokrin
Cushingoid görünüm
İnsülin direnci
Büyüme geriliği*
Tartı alımı*
Kardiyovasküler sistem
Hipertansiyon
Dislipidemi
İmmun sistem
Enfeksiyona eğilim*
Lökositoz
Gastrointestinal
Peptik Ülser
Gastrointestinal kanama
Dispepsi
N (%)
Ortaya çıktığı süre
5
(2,4)
4
(1,9)
22 (10,7)
106,5±62,6 (44,1-207,0)
33,8±45,4 (1,5-99,0)
23,6±27,1 (1,9-95,4)
13
14
2
1
(6,3)
(6,8)
(1)
(0,5)
30,0±27,3 (5,7- 80,5)
38,6±32,8 (3,5-102,4)
61,6±84,5 (1,9 - 121,4)
8,4
14
2
(6,8)
(1)
7,9±4,3 (4,8- 11,0)
37,1±32,3 (1,8-115)
4
4
1
2
(1,9)
(1,9)
(0,5)
(1)
9,0±18,8(6,7-36,3)
22,6±29,7 (5,5-67,1)
9,7
54,3±75,2 (1,1- 107,5)
107 (52,1)
1
(0,5)
35
(17)
104 (50,7)
19,5±33,0 (19,1- 186,8 )
149
-
48 (23,4)
10 (4,8)
19,8±31,0 (-19,1- 123,9)
27,7±30,4 (0,1-97,9)
45 (21,9)
18 (8,7)
20,3±32,3 (0,5 – 123,6)
9
1
11
(4,3)
(0,5)
(5,3)
28,9±40,2 (8,9-124,0)
5,1
12,5±11,9 (0,5-28,2)
Nefrotik Sendrom
• Tedavide ana ilaç prednizon
iki grupta değerlendirilir ;
• Steroide duyarlı nefrotik sendrom
• Steroide dirençli nefrotik sendrom
Nefrotik Sendrom tanımlar
• Remisyon: Üç gün arka arkaya çubukla bakılan id. proteininin (-) veya
eser olması ya da idrar proteininin <4mg/m2/saat veya
protein/kreatinin oranının < 0.2 olması
• Relaps: Daha önce remisyonda olan hastanın idrarında üç gün arka
arkaya >(3+) protein çıkması ya da idrar proteininin >40mg/m2/saat
veya protein/kreatinin oranının >2 olması
Nefrotik Sendrom tanımlar
• Sık relaps: Başlangıçta remisyona girmiş olan hastada ilk 6 aylık izlemde en
az 2 relaps olması ya da herhangi bir 12 aylık izlemde en az 4 relaps olması
• Steroide bağımlı: Steroide önceden yanıt alınan ve proteinürisi kaybolan bir
hastada steroid azaltılırken veya steroid kesildikten sonraki 2 hafta içinde
relaps olması ve bu durumun 2 kez tekrarlaması
• Steroide dirençli: 4 Haftalık düzenli ve tam doz (2mg/kg/gün veya
60mg/m2/gün) steroid ± 3 metil prenizolon pulse kullanımına karşın
remisyona girmemesi
İlk atak tedavisi
• International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) – 1981
60 mg/m2/gün, 4 hafta, bölünmüş dozlarda
45 mg/m2/gün, 4 hafta, haftanın 3 ardışık günü
İlk atak tedavisi
APN Almanya
1991
BAPN İngiltere
1994
NKF ABD
2000
60 mg/m2/gün
6 hafta
60 mg/m2/gün
remisyona kadar
60 mg/m2/gün
remisyona kadar
4 veya 6 hafta
40 mg/m2/ga
6 hafta
40 mg/m2/ga
4 hafta
40 mg/m2/ga veya
4-6 haftada
azaltarak kes
İlk atak tedavisi (ÇND)
Protokol 1
4 hafta (2 mg/kg/gün böl. doz)
4 hafta (2 mg/kg/ga tek doz)
4 hafta (azaltarak kes, ga tek doz)
Toplam 3 ay
Protokol 2
4 hafta (2 mg/kg/gün)
4 hafta (1.5 mg/kg/ga)
4 hafta (1 mg/kg/ga)
4 hafta (0.5 mg/kg/ga)
8 hafta (0.25 mg/kg/ga)
Toplam 6 ay
Cochrane 2007
(24 çalışma, 1726 hasta)
İlk atak tedavisinde steroid 2-3 ay vs 6 ay
• 6 aylık tedavi ile relaps riski %33 azalır
Teeninga 2013
•
•
•
•
•
150 ilk atak NS (9 ay-17 yaş) randomize edilmiş
Grup 1: 3 ay steroid + 3 ay plasebo (n=74)
Grup 2: 6 ay steroid (n=76)
İki grubun aldığı kümülatif steroid dozu aynı
grup 1 vs grup 2
relaps: %77 vs %80
sık relaps %45 vs %50
Teeninga 2013
Sonuç
• İlk atakta kümülatif steroid dozunu arttırmadan tedavi süresini 3 aydan 6
aya uzatmanın yararı yok
• Uzun tedavinin relaps sayısını azalttığını bildiren eski çalışmalarda bu etki,
steroidin süresi ile değil ama dozu ile ilişkili
Sinha 2015
•
•
•
•
181 ilk atak NS (1-12 yaş) randomize edilmiş
Grup 1: 3 ay steroid + 3 ay plasebo (n=89)
Grup 2: 6 ay steroid (n=92)
grup 1 vs grup 2
yıllık relaps sayısı: 1.54 vs 1.26
• Sonuç: İlk atakta steroid tedavisini 3 aydan 6 aya uzatmak hastalığın gidişini
etkilemez
Yoshikawa 2014
• 255 ilk atak NS (1-15 yaş) randomize edilmiş
• Grup 1: 2 ay steroid (n=128) kümülatif doz: 2240mg/m2
• Grup 2: 6 ay steroid (n=127) kümülatif doz: 3885 mg/m2
• grup 1 vs grup 2
sık relaps 45 hasta vs 46 hasta
Sonuç: 2 aylık tedavi (daha az kümülatif doz içermesine rağmen) 6 aylık
tedavi kadar etkin
Nefrotik Sendrom
2015
34 çalışma
3033 hasta
Değerlendirme:
12. ve 24. ay sonunda relaps olan hasta sayısı
Sık relaps gelişen hasta sayısı
İlk atak tedavisinde steroid 3 ay vs 2 ay
3 aylık tedavide;
• İlk 12 ve 24 ayda relaps gelişen hasta sayısı daha düşük
• Sık relaps gelişme oranı daha düşük
İlk atak tedavisinde steroid 3 ay vs 2 ay
3 aylık tedavide
önyargı riski yüksek çalışmalarda
• Sık relaps gelişme oranı daha düşük
önyargı riski düşük çalışmalarda
• Sık relaps gelişme oranı aynı
İlk atak tedavisinde steroid 3 ay vs 6 ay
6 aylık tedavide;
• İlk 12 ve 24 ayda relaps riski daha düşük
• Sık relaps gelişme oranı aynı
• Kümülatif steroid dozu aynı
• Yan etki oranı aynı
İlk atak tedavisinde steroid sonuç
Yeni çalışmalar ışığında;
• 2-3 aydan daha uzun steroid tedavisinin yararı yok
• Sık relapslı hastalarda ÜSYE başlarken günlük steroid
verilmesi relaps riskini azaltır
Steroid
Günde tek doz steroid vs bölünmüş dozlarda steroid
• remisyon süresi ile aynı
• Hipertansiyon gibi ciddi yan etkiler tek doz alan hastalarda daha az
IV metilprednizolon ile indüksiyon
IV metilprednizolon vs sadece oral prednizon
• Bir yıl sonunda remisyon oranı aynı
• IV metilprednizolon grubunda alınan total oral steroid dozu daha
düşük
İlk atak tedavisi Siklosporin
• 127 ilk atak NS randomize edilmiş
• Grup 1: 3 ay steroid + 2 ay siklosporin (n=62)
• Grup 2: 3 ay steroid (n=65)
Sonuç:
• Siklosporin grubunda 12 ayda relaps daha az ama 24 ayda fark yok
• Siklosporin grubunda median remisyon süresi daha uzun
• Siklosporin grubunda hirsutizm, psikolojik bozukluk ve hipertansiyon
daha fazla
Steroide bağımlı NS
Protokol 2
ISKDC
60 mg/m2/gün
(İd. Prot negatifleştikten sonra
3 gün daha devam edilir)
60 mg/m2/gün
(İd. Prot negatifleştikten sonra
4-5 gün sonra ga’ya geçilir)
12-18 ay (15-20 mg/m2/ga)
4 hafta (40 mg/m2/ga tek doz)
Bu seçenekte kümülatif steroid dozu ve
yan etkiler daha az
Steroid bağımlı hastalarda alternatif tedaviler
Remisyon sağlandıktan sonra ilk seçenek uzun süre günaşırı steroid/levamizol
Alkilleyici ajanlar veya MMF
CNI
Rituximab
Steroid bağımlı hastalarda levamizol
• Levamizol NS’da yararlı olabilir
(Tanphaichitr, 1980)
• 10 steroid bağımlı hastada levamizol tedavisinin relaps sıklığını
azalttığı bildirilmiş
(Boyer, 2008)
Steroid bağımlı hastalarda levamizol
BAPN, 1991
• GA 2.5 mg Levamizol alan sık relapslı ve steroid bağımlı hasta (n=61)
vs plasebo (n=31)
• 112. günde levamizol grubundan 14 hasta ve plasebo grubundan 4
hasta remisyonda kalmış
• Genellikle iyi tolere ediliyor ama ilaç kesilince yararı ortadan kalkıyor
Steroid bağımlı hastalarda levamizol
Al-Saran 2006
• GA 2.5 mg Levamizol alan sık relapslı ve steroid bağımlı hasta (n=32)
vs GA <0.5mg/kg prednizolon (n=24) bir yıl kullanılmış
• Relaps oranı Levamizol grubunda daha düşük
• Kümülatif steroid dozu Levamizol grubunda daha düşük
• Bir yıl sonra relaps görülmemiş hasta oranı Levamizol grubunda %62.5
ama diğer grupta 0.
Steroid bağımlı hastalarda alkilleyici ajanlar
Cameron 1974
• 12 hafta siklofosfamid verilen 48 hastadan 20’si 5 yıl sonra
remisyonda
ISKDC 1974
• Siklofosfamid alan sık relapslı hastalarda relaps oranı sadece steroid
alanlara göre daha düşük
Steroid bağımlı hastalarda alkilleyici ajanlar
Udea 1990
• Steroide bağımlı hastalarda 8 hafta (n=32) vs 12 hafta (n=41)
2 mg/kg/gün siklofosfamid + prednizolon
• 5 Yıl sonra remisyon oranları %25 vs %24
Kemper 2000
• 12 hafta Siklofosfamid alan 20 steroid bağımlı hastada 2 yıl sonra
remisyon oranı sadece %30
Steroid bağımlı hastalarda alkilleyici ajanlar
Azib 2011
• Steroide bağımlı 90 hasta retrospektif
10-12 hafta 2 mg/kg/gün siklofosfamid + prednizolon
• Remisyon oranı 1. yıl %57, 2. yıl %42, 5. yıl %31
Prasad 2004
• IV siklofosfamid vs oral siklofosfamid
• 47 steroid bağımlı hasta randomize edilmiş
• İlk 6 ayda remisyon oranı IV siklofosfamid ile %73 vs oral siklofosfamid %38
Steroid bağımlı hastalarda alkilleyici ajanlar
Latta 2001
• 38 çalışma, 1504 hasta
• Siklofosfamid veya klorambusil alan sık relapslı veya steroide bağımlı hastalar
• Relapssız hasta sayısı, siklofosfamid ve klorambusil’in kümülatif dozuyla artıyor
• Sık relapslılarda steroide bağımlı hastalardan daha etkili
• Klorambusil’in yan etkileri daha fazla
Steroid bağımlı hastalarda alkilleyici ajanlar
Siklofosfamid yan etkileri:
• Kİ baskılanması, hemorajik sistit, GİS bulguları, alopesi, enfeksiyonlar
• Uzun süreli yan etkiler: malignite, pulmoner fibrozis, overde fibrozis, sterilite
• Erkeklerde azospermi gelişmesi kümülatif dozun >150-250 mg/kg olmalı
• Kızlarda gonadal toksisite muhtemelen daha yüksek dozlarda
Steroid bağımlı hastalarda siklosporin
Niaudet 1992 randomize kontrollü çalışma
• Siklosporin vs Klorambusil
• 12. ayda remisyon %5 vs %30
Ponticelli 1993 randomize kontrollü çalışma
• Siklosporin vs Siklofosfamid
• 24. ayda remisyon %25 vs %63
• Siklosporin alanlarda relaps oranı anlamlı olarak yüksek
Steroid bağımlı hastalarda siklosporin
• Steroide bağımlı hastalarda siklosporin verildiğinde remisyona girebilir ama ilaç
kesildiğinde relaps olabilir yani siklosporine de bağımlı olabilirler
• Siklosporin nefrotoksik
• Takrolimus da siklosporine üstün bulunmamış
• Takrolimus ile insüline bağımlı DM daha fazla
Steroid bağımlı hastalarda MMF
• MMF’in steroide bağımlı hastalarda yararlı etkisini gösteren çalışmalar mevcut
• MMF hastaların %40-75’inde steroidin azaltılmasını veya kesilmesini sağlıyor
• Daha önce alkilleyici ajan veya levamizol almış steroide bağımlı hastalarda MMF
relaps oranını azaltıyor, bu hastalarda siklosporin veya siklofosfamidden önce
MMF kullanılmalı
(Bagga 2003, Hogg 2006, Novak 2005, Baudouin 2012)
Steroid bağımlı hastalarda Rituksimab
Ravani 2011
• Steroide ve siklosporine bağımlı (>12 ay steroid+CNI almakta olan) 54 hasta randomize
edildi: grup 1’e Rtx eklendi, grup 2 aynı tedaviye devam etti
• Rtx alan grupta: proteinüri daha az
relaps oranı daha az (%18 vs %48)
ilaç kesilme oranı daha yüksek
Iijima 2014 plasebo kontrollü randomize çalışma (n=48)
• Rtx grubunda remisyon daha uzun
ilk 3 ayda relaps oranı daha düşük (%42 vs %83)
• Çalışmadaki tüm hastalarda 19. aya kadar relaps olmuş
Steroid bağımlı hastalarda Rituksimab
Webb 2016
• Steroide bağımlı veya sık relapslı olan ve siklofosfamid ve/veya Rituksimab verilen
102 hasta retrospektif
• Tedavi sonrası ilk relapsa kadar geçen süre Rtx grubunda daha uzun
• Yan etkiler Rtx grubunda daha az
Rtx sonrası birçok hastada relaps oluyor
Rtx remisyon sağlandıktan sonra verilmeli
Rtx çok ciddi yan etkilere sahip: akciğer fibrozisine bağlı ölüm, kalp
transplantasyonu gerektiren miyokardit, progresif multifokal lökoensefalopati vb
KDIGO 2012 ilk atak tedavisi
• Steroid (prednizon veya prednizolon) tedavisi en az 12 hafta verilmeli (1B)
• Oral prednizon günlük tek doz olarak verilmeli (1B) ve 60 mg/m2/gün veya 2
mg/kg/gün (maks. 60 mg/gün) başlanmalı (2D)
• Oral prednizon günlük olarak 4-6 hafta (1C) verildikten sonra günaşırıya geçilmeli
ve tek doz 40 mg/m2/ga veya 1.5 mg/kg/ga (maks. 40 mg/ga) başlanmalı (1D) ve
2-5 ay azalan dozda devam edilmeli (1B)
KDIGO 2012 sık olmayan relapslarda
• Oral prednizon günlük tek doz olarak verilmeli ve 60 mg/m2/gün veya 2
mg/kg/gün (maks. 60 mg/gün) başlanmalı ve en az 3 gün remisyon sağlanana
kadar devam edilmeli (2D)
• Remisyon sağlandıktan sonra günaşırıya geçilmeli ve tek doz 40 mg/m2/ga veya
1.5 mg/kg/ga (maks. 40 mg/ga) en az 4 hafta verilmeli (2C)
KDIGO 2012 sık relapslı ve steroide bağımlılarda
• Oral prednizon günlük tek doz olarak verilmeli ve en az 3 gün remisyon sağlanana
kadar devam edilmeli, sonra ga en az 3 ay kullanılmalı (2C)
• GA tedavi ciddi bir yan etki olmadan remisyonu devam ettiren en düşük dozda
verilmeli (2D). Bu tedavi etkili olmazsa remisyonu devam ettiren en düşük doz her
gün verilmeli (2D)
• GA tedavi almakta olan hastalara ÜSYE veya diğer enfeksiyonlar sırasında steroid
günlük verilmeli (2C)
KDIGO 2012 sık relapslı ve steroide bağımlılarda
• Steroid yan etkileri olan hastalarda alternatif tedaviler verilmeli (1B)
• Levamizol kullanılabilir (1B). GA 2,5 mg/kg (2B) en az 12 ay verilmeli (2C) ama
kesildiğinde çoğu hastada relaps olur
• Siklofosfamid 2 mg/kg/gün (maks. 168 mg/kg) 8-12 hafta verilmeli (2C). Remisyon
sağlandıktan sonra başlanmalı (2D)
• Klorambusil (0.1-0.2 mg/kg/gün, maks. 11.2 mg/kg) 8 hafta verilebilir (2C)
• Alkilleyici ajanlar ikinci bir kez verilmemeli (2D)
KDIGO 2012 sık relapslı ve steroide bağımlılarda
• CNI (siklosporin veya takrolimus) verilebilir (1B)
• Başlangıç dozu olarak siklosporin 4-5 mg/kg/gün ve takrolimus 0.1 mg/kg/gün iki
doza bölerek verilmeli (2C)
• İlaç düzeyleri izlenmeli
• En az 12 ay verilmeli (2C) ama kesildiğinde çoğu hastada relaps olur
KDIGO 2012 sık relapslı ve steroide bağımlılarda
• MMF verilebilir (2C)
• Başlangıç dozu olarak MMF 1200 mg/m2/gün iki doza bölerek en az 12 ay
verilmeli (2C) ama kesildiğinde çoğu hastada relaps olur
• Rtx sadece diğer seçenekler kullanıldıktan sonra ve/veya bu tedavilerin çok ciddi
yan etkileri ortaya çıktıysa kullanılmalı (2C)
KDIGO 2012 steroide dirençli hastalar
• Steroide dirençli demek için en az 8 hafta steroid kullanılmalı (2D)
• Birçok merkezde steroid tedavisi 5-6 haftaya uzatılıyor ya da GA 3 IV
metilprednizolon veriliyor. Bunlara cevap yoksa steroide dirençli olarak
tanımlanıyor. 8 haftada remisyona giren hastalar daha kısa sürede de remisyona
giriyor. Bu yüzden Kanada Nefroloji Birliği bu öneriyi desteklemiyor
Steroide dirençli hastalarda IV metilprednizolon
Mendoza 1990
• 30 mg/kg metilprednizolon pulse tedavi
• İlk 2 hafta haftada 3 kez
• 8 hafta haftada bir
• 8 hafta 2 haftada bir
• 9 ay ayda bir
• 6 ay 2 ayda bir
• Gerekirse siklofosfamid veya klorambusil eklenebilir
• 6 yıllık izlem sonunda 32 hastadan 21’i remisyonda ve eski serilere göre ESRD oranı
%40’tan %5’e inmiş
Steroide dirençli hastalarda siklosporin
• İlk tercih: CNI + düşük doz steroid 6 ay
Niaudet 1994
• Steroide dirençli 65 hasta
• Siklosporin 150-200 mg/m2 + prednizon 30 mg/m2/gün 1 ay ve sonra 5 ay GA
• Tam remisyon %42 (bu hastaların %48’i MCNS, %30 FSGS)
parsiyel remisyon %6 ve cevapsız %52
• Geç cevapsızlarda başlangıçta cevapsız olanlara göre remisyon oranı daha yüksek
• 8 hasta bu tedaviden sonraki relapslarda steroide cevap vermiş
Steroide dirençli hastalarda siklosporin
Ponticelli 1993
• Steroide dirençli 45 hasta
• Grup 1: Siklosporin 6 mg/kg/gün 6 ay, sonra 2 ayda bir %25 azaltılarak kesiliyor
Grup 2: destek tedavi
• tam remisyon grup 1 ve 2’de %59 vs %15
• 6 ay sonra id. protein, serum prot düzeyleri grup 1’de daha iyi
Steroide dirençli hastalarda siklosporin
Ehrich 2007
• Steroide dirençli 86 hasta
• Grup 1: IV metilprednizolon + oral pred + Siklosporin
Grup 2: oral pred + Siklosporin
• FSGS tanılı hastalarda tam remisyon grup 1 ve 2’de %88 vs %64
• MCNS tanılı hastalarda grup 1 ve 2’de tam remisyon %100
• Genetic FSGS’li hastalarda grup 1 ve 2’de tam remisyon %0
Steroide dirençli hastalarda siklosporin
Choudhry 2009
• Steroide dirençli 41 hasta
• Takrolimus siklosporine eş değer etkinlikte bulunuyor
Wang 2012
• Steroide dirençli hastalarda takrolimus siklosporine göre daha etkin ve toksisitesi
daha düşük
Steroide dirençli hastalar
• 2010
• 14 çalışma
• 499 hasta
Steroide dirençli hastalar
• Siklosporin komplet remisyona giren hasta sayısını arttırıyor
• Siklosporin vs IV siklofosfamid
siklosporin tam ve parsiyel remisyon oranını arttırır
• Takrolimus vs siklosporin
tam remisyon oranları arasında fark yok
Steroide dirençli hastalar
• IV siklofosfamid vs oral steroid
tam remisyon oranları arasında fark yok
• Siklofosfamid + steroid vs sadece oral steroid
tam remisyon oranları arasında fark yok
• Aza + steroid vs sadece steroid
tam remisyon oranları arasında fark yok
Steroide dirençli hastalar MMF
Mendizabal 2005
• 5 hastadan sadece birinde remisyon sağlanmış
Gipson 2011
• Siklosporin (n=72) vs MMF + oral deksametazon (n=66)
• 12 ayda parsiyel ve tam remisyon oranları arasında fark yok
Steroide dirençli hastalar Rituksimab
• Bazı retrospektif vaka serileri Rtx tedavisinin steroide dirençli hastalarda etkin olduğunu
bildiriyor
Gulati 2010
• Steroide dirençli 33 hastadan %27’sinde tam ve %21’inde parsiyel remisyon
Magnasco 2012
• CNI + steroid alan 16 hastada Rtx kullanılmış, hiçbiri remisyona girmemiş
Nakagawa 2016
• 3 steroid dirençli hastaya Rtx verilmiş ve 2’si tam remisyona girmiş
KDIGO 2012 steroide dirençli hastalar
• İlk seçenek: CNI (1B)
• CNI en az 6 ay kullanılmalı ve tam ya da parsiyel remisyon sağlanamıyorsa
kesilmeli (2C)
• Eğer en azından parsiyel remisyon sağlandıysa CNI tedavisi en az 12 aya uzatılmalı
(2C)
• CNI yanında düşük doz steroid verilmeli (2D)
KDIGO 2012 steroide dirençli hastalar
• Steroid dirençli çocuklarda ACE-I veya ARBler kullanılmalı (1B)
• CNI ile remisyona girmeyen çocuklarda MMF (2D), yüksek doz steroid (2D) veya
bunların kombinasyonu (2D) düşünülmeli
• Siklofosfamid verilmemeli (2B)
• Tam remisyondan sonra relaps gelişen hastalarda şunlardan biri kullanılabilir: oral
steroid (2D), başarılı olan ilaç (2D), kümülatif toksisiteyi azaltmak için alternatif bir
immunsupresif