00400. - Başkent Üniversitesi

1993
T.C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
YARDIMLI ÜREME TEKNİKLERİ UYGULAMALARINDA
SERVİKO-VAJİNAL LAVAJ VE SERUMDAN
İMPLANTASYON BELİRTECİ OLARAK GLİKODELİN VE
MAKROFAJ-KOLONİ STİMÜLAN FAKTÖR BAKILMASININ
KLİNİK VE PROGNOSTİK ÖNEMİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Serdar KAYA
ANKARA
2009
1993
T.C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
YARDIMLI ÜREME TEKNİKLERİ UYGULAMALARINDA
SERVİKO-VAJİNAL LAVAJ VE SERUMDAN
İMPLANTASYON BELİRTECİ OLARAK GLİKODELİN VE
MAKROFAJ-KOLONİ STİMÜLAN FAKTÖR BAKILMASININ
KLİNİK VE PROGNOSTİK ÖNEMİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Serdar KAYA
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Hulusi Bülent ZEYNELOĞLU
ANKARA
2009
Bu tez Başkent Üniversitesi araştırma fonu tarafından desteklenmiştir
Proje No: KA08/252
i
TEŞEKKÜR
Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlık tezimi sunarken, uzmanlık eğitimimde önemli yeri
olan ve tezimin hazırlanmasında bana yol gösteren, sonsuz desteği olan, tez danışmanım
Prof. Dr. Hulusi Bülent Zeyneloğlu’na, uzmanlık eğitimim boyunca yetişmemde emekleri
olan başta Prof. Dr. Ali Ayhan’a ve Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Esra Kuşku’ya
olmak üzere, Prof. Dr. Filiz Yanık’a, eğitimimdeki emeğinin yanı sıra tezimin her
aşamasında yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr. Tayfun Bağış’a ve Doç. Dr. Esra Bulgan
Kılıçdağ’a, obstetrinin ve ultrasonun inceliklerini öğretmek için sabırla ve çok büyük
yardımları olan Doç. Dr. Ebru Tarım’ a, Yrd. Doç. Dr. Barış Mülayim’e, Doç. Dr. Serkan
Erkanlı’ya, tezimde ve eğitimimde hep yol gösterici olan Yrd. Doç. Dr. Bülent
Haydardedeoğlu’na ve Uzm. Dr. Servet Hacıvelioğlu’na, Yrd. Doç. Dr. Göğşen Önalan’a,
Doç. Dr. Cem Baykal’a, Doç. Dr. Derya Eroğlu’na, Yrd. Doç. Dr. Erhan Şimşek’e, Uzm.
Dr. Ayşe Parlakgümüş’e, Uzm. Dr. Ayla Üçkuyu’ya, Uzm. Dr. Vural Dağlı’ya, Uzm. Dr.
Polat Dursun’a, Uzm. Dr. Tayfun Çok’a, Uzm. Dr. Nilüfer Yiğit Çelik’e, Yrd. Doç. Dr.
Emel Özçimen’e ve Başhekimimiz Prof. Dr. Ali Haberal’a, ayrıca tüm eğitimim boyunca
olmasa da beraber çalışma imkanı bulduğum süre içinde yetişmemde büyük emekleri olan
Doç. Dr. Mesut Öktem’e, Uzm. Dr. İbrahim Esinler’e, Uzm. Dr. İlker Kayhan’a, Uzm. Dr.
Işık Üstüner’e, Uzm. Dr. Ümran Küçükgöz’e, Uzm. Dr. Petek Arıoğlu’na, Yrd. Doç. Dr.
Erdoğan Arslan’a, Yrd. Doç. Dr. Osman Balcı’ya, Uzm. Dr. Hakan Gürakan’a, Uzm. Dr.
Özlem Nisanoğlu’na ve tezimin oluşturulmasındaki büyük yardımlarından ötürü Ankara ve
Adana Başkent Hastanesi Tüp Bebek Ünitelerinin tüm çalışanlarına, Biyokimya Ana Bilim
Dalı’ndan Uzm. Dr. Nilüfer Bayraktar’a, İstatistik Bölümü’nden Yrd. Doç. Dr. İlknur
Özmen ve Yrd. Doç. Dr. Güvenç Arslan’a, asistan arkadaşlarıma, diğer klinik
çalışanlarımıza, tezimde gönüllü olan hastalarımıza, hayatımdaki en özel, en büyük
destekçim, hayat arkadaşım sevgili eşim Necibe’ye ve bana her zaman destek olan ve beni
yetiştiren canım anneme, babama ve sevgili kardeşim Seda’ya da sonsuz TEŞEKKÜR
ederim.
Dr. Serdar KAYA
ii
ÖZET
İmplantasyon, endometrium ile embriyo arasında büyüme faktörleri, hormonlar, adezyon
molekülleri, ekstraselüler matriks ve prostoglandinler ile oluşan karmaşık bir diyalog
çerçevesinde; embriyonun desiduaya yapışması, bazal membrana doğru inmesi ve stromaya
invaze olmasıdır. Günümüz Yardımlı Üreme Teknikleri (YÜT)’ndeki en yüz güldürücü
nokta olan İntrasitoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) uygulamalarında dahi ortalama 15
oosite ve %90’lık fertilizasyon oranlarına ulaşılabilmesine rağmen; ortalama canlı doğum
oranı %45’i geçememektedir. Bu noktada implantasyon başarısızlıkları ve endometrial
reseptivite YÜT’nin en önemli hız kısıtlayıcı basamaklarından birini oluşturmaktadır.
Glikodelin ve Makrofaj-Koloni Stimülan Faktör (M-CSF) implantasyon penceresine uygun
dönemde serumdan, endometrium dokusundan ve serviko-vajinal sıvılardan eksprese
olmaktadırlar ve endometrial reseptiviteyi belirlemede önemli belirteçlerdir. Bizim bu
çalışmadaki amacımız öncelikle ICSI planlanan hastaların embriyo transfer (ET) günü
serum ve serviko-vajinal lavaj örneklerinden Glikodelin ve M-CSF düzeyleri bakılması ile
elde edilecek gebelik oranları ilişkisinin gösterilmesidir.
Çalışmamıza Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim
Dalı Ankara ve Adana Tüp Bebek Merkez’lerimize başvuran ve ICSI yapılmasını
planladığımız 85 hasta dahil edilmiş; 39 yaş üzeri, kötü yanıt veren, donma-çözme siklusu
olan veya zorunlu tek embriyo transferi yapılan hastalar ise hariç tutulmuştur. Örnekler
embriyo transfer gününde, hem serumdan; hem de serviko-vajinal lavaj sıvılarından alınıp
Biyokimya laboratuvarımızda ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) yöntemi ile
çalışılmıştır. Serviko-vajinal lavaj sıvılarından bakılan Glikodelin ile M-CSF düzeyleri ve
serumdan bakılan M-CSF düzeyleriyle elde edilen gebelik oranları ilişkisi istatistiksel
olarak incelenerek klinik prospektif bir araştırma yapılmıştır.
Embriyo transfer günü serviko-vajinal lavajdan (lavaj) bakılan Glikodelin, M-CSF ve
serumdan bakılan M-CSF düzeyleri, serum βhCG pozitif olan hastalar ile negatif olanlarda
bakıldığında aradaki farklar istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır (sırasıyla P: 0,143;
P: 0,748; P: 0,115). Ancak sonraki kontrollerde ultrasonda gebelik kesesi saptanan
hastaların (n: 37) embriyo transfer günü lavaj Glikodelin düzeyleri ortalama 94,78±170,95
ng/ml; ve gebelik kesesi olmayan hastalarda ise (n: 48) ortalama 139,42±208,23 ng/ml olup;
aradaki fark istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur (P: 0,049). Üstelik bir sonraki ultrason
kontrollerinde fetal kalp atımı (FKA) izlenen hastalarda (n: 35) embriyo transfer günü lavaj
iii
Glikodelin düzeyleri ortalama 70,95±143,03 ng/ml; ve FKA izlenmeyen hastalarda (n: 50)
ortalama 153,84±216,07 ng/ml olup; ve aradaki fark istatistiksel olarak daha da anlamlı
bulunmuştur (P: 0,009). Embriyo transfer günü lavaj Glikodelin düzeyleri ROC eğrisi ile
incelendiğinde 4,1 ng/ml‘nin altında olan hastalarda; %52,78 duyarlılık, %75 seçicilikte
gebelik kesesi var (P: 0,0389) ve %55,9 duyarlılık, %76 seçicilikte de FKA var (P: 0,0039)
şeklinde anlam izlenmiştir. Açıklanamayan infertilitesi olan hastaların embriyo transferi
günü lavaj Glikodelin değerleri, serum β-hCG’si, ultrasonda gebelik kesesi ve FKA’sı
pozitif olanlarda; negatif olanlara göre anlamlı ölçüde (sırasıyla P: 0,016, P: 0,001 ve P:
0,000) daha düşük bulunmuştur. Embriyo transferi günü oosit toplanması (OPU) sonrası
3. gün olan hastaların da lavaj Glikodelin değerleri, ultrasonda gebelik kesesi ve FKA’sı
pozitif olanlarda; negatif olanlara göre anlamlı ölçüde (sırasıyla P: 0,049 ve P: 0,020) daha
düşük bulunmuştur. Gebelik kesesi tek olan 19 hastadan 2‘si (%10,5) aborte ederken; ikiz
olan 16 hastada gebelik kaybı yaşanmadı ancak ikizlerden 2’sinin de (%12,5) gebeliği,
tek’e düşerek devam etti. Ultrasonda FKA’sı 2 tane olan hastaların (n: 14, ortalama
163,74±189,90 ng/ml) ise ET günü bakılan lavaj Glikodelin konsantrasyonları FKA’sı tek
olanlara (n: 19, ortalama 5,19±8,05 ng/ml) göre anlamlı derecede (P: 0,042) daha yüksek
bulunmuştur.
Glikodelin bir implantasyon belirteci olarak çok umut vericidir. Siklus periyoduna göre
midsiklus fertil pencerede düşük olan düzeyleri ise fertilizasyona imkan sağlarken;
midluteal implantasyon penceresi dönemindeki yüksek düzeyleri ile de implantasyona
yardımcı olur. Tekrarlayan IVF başarısızlığı olan hastalarda endometrial reseptivite
nedeniyle implantasyon yetmezliği bulunanların tanısında faydalı olabilir. Üstelik
Glikodelin’in kontraseptif amaçlı kullanılması da mümkün gözükmektedir.
Anahtar kelimeler: Glikodelin (plasental protein 14 [PP14]), Makrofaj-Koloni Stimülan
Faktör (M-CSF, CSF-1), implantasyon başarısızlıkları ve endometrial reseptivite
iv
The Clinical and Prognostic Value of Analysis Glycodelin and MacrophageColony Stimulating Factor from the Cervico-vaginal Secretions and the
Serum as an Implantation Marker in the Assisted Reproductive Techniques
SUMMARY
Implantation is adhesion of embryo to desidua, burrowing through basal membrane and
invasion into the stroma as part of a complex dialogue involving growth factors, hormones,
adhesion molecules, extracellular matrix and prostoglandines between the endometrium
and the embryo. Currently, the most successful instrument of Assisted Reproductive
Techniques (ART) is intra-cytoplasmic sperm enjection (ICSI); despite an average of 15
oocyte retrivial and 90% fertilization ratios, mean live birth rates can not still increase
beyond 45% ratio. The problems of the implantation and the endometrial receptivity are
considered as the rate limiting steps of ART.
Glycodelin and Macrophage-Colony Stimulating Factor (M-CSF) are being expressed
during the implantation period from the serum, the endometrial tissue and the cervicovaginal secretions and they may play role as markers for endometrial receptivity. In this
study, we aimed to point out the relation between the pregnancy ratios and the Glycodelin
and M-CSF levels in the serum and cervico-vaginal secretions of the ICSI patients in the
embryo transfer day.
In our study we included 85 ICSI patients who applied to the Baskent Univercity Faculty of
Medicine, Obstetrics and Gynecology Department in Ankara and Adana Infertility Centers.
Patients above 39 years old, poor responders, patients for thaw cycles or underwent
mandatory single embryo transfers were excluded from the study. The samples were
collected in the embriyo transfer (ET) day from the serum and cervico-vaginal flushings
(lavage) and assessed in the Biochemistry laboratory by the ELISA (Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay) method. A clinical prospective study was made statistically
between the lavage Glycodelin, M-CSF levels, serum M-CSF levels and the pregnancy
ratios.
There was no significant statistically difference in the levels of the Glycodelin (P: 0,143)
and M-CSF (P: 0,748) in the cervico-vaginal secretions (lavage) and in the serum (P:
0,115) sampled at the embryo transfer day in terms of pregnancy. But when patients with
the presence of the gestational sacs (n: 37) were considered, the mean cervico-vaginal
flushing Glycodelin level was 94,78±170,95 ng/ml compared to level of 139,42±208,23
ng/ml in the patients without gestational sac (n: 48); and the difference was statistically
v
significant (P: 0,049). Moreover, when patients who had (fetal) cardiac activity (n: 35) were
considered the mean cervico-vaginal flushing glycodelin level was 70,95±143,03 ng/ml
compared to 153,84±216,07 ng/ml in those patients without cardiac activity (n: 50); which
was statistically significant (P: 0,009). By analysing the ROC curves the patients, whose
cervico-vaginal flushing Glycodelin levels were below 4,1 ng/ml: had a prediction rate to
have a gestational sac with 52,78% sensitivity and 75% specifity (P: 0,0389) and a
prediction rate have cardiac activity with 55,9% sensitivity and 76% specifity (P: 0,0039).
Cervico-vaginal flushing Glycodelin levels in patients with unexplained infertililty were
statistically lower when they have a positive pregnancy test (P: 0,016), or gestational sac
(P: 0,001) and the cardiac activity (P: 0,000) compared to those were not. The cervicovaginal flushing Glycodelin levels in the patients whose embryo transfer was the third day
were statistically lower if they had positive gestational sac (P: 0,049) and cardiac activity
(P: 0,020) in the ultrasonography than the negative ones. In singletons (n: 19), 2 of them
(10,5%) had abortion; however in twins (n: 16) no abortion took place, but 2 of them
(12,5%) continued as a singleton pregnancy. The cervico-vaginal flushing Glycodelin
levels in the patients with twin cardiac activity (n: 14; 163,74±189,90 ng/ml as avarage)
were statistically higher than the patients with single cardiac activity (n: 19; 5,19±8,05
ng/ml as avarage) (P: 0,042).
The Glikodelin is well promising as an implantation marker. While the lower rates of
Glycodelin in the fertile mid-cycle enables fertilization; then the higher rates of Glycodelin
in the mid-luteal phase (implantation window) facilitates the implantation. Glycodelin can
help to diagnose the patients with recurrent IVF and implantation failure because of the
endometrial receptivity problems. In addition Glycodelin could be feasible in the
contraceptive purposes.
Keywords: Glycodelin (placental protein 14 [PP14]), Macrophage-Colony Stimulating
Factor (M-CSF, CSF-1), implantation failure and endometrial receptivity
vi
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
1.GİRİŞ ............................................................................................................................. 1
2.GENEL BİLGİLER ....................................................................................................... 3
2.1 İnfertilite ................................................................................................................ 3
2.1.1 Erkek İnfertilitesi ......................................................................................... 4
2.1.2 Kadın İnfertilitesi ......................................................................................... 7
2.2 İmplantasyon Yetmezliği ve Endometrial Reseptivite ........................................ 16
2.2.1 İmplantasyona Hazırlık .............................................................................. 16
2.2.2 İmplantasyon .............................................................................................. 20
2.2.3 Endometrial Reseptivite Penceresi ve İmplantasyon Belirteçleri .............. 23
2.2.3.1 Glikodelin ......................................................................................... 29
2.2.3.2 Makrofaj-Koloni Stimülan Faktör (M-CSF)..................................... 35
2.2.4 Yardımlı Üreme Tekniklerinde İmplantasyon Başarısızlığı ..................... 38
3. MATERYAL VE METOD ......................................................................................... 44
4. BULGULAR ............................................................................................................... 49
5. TARTIŞMA VE SONUÇ ........................................................................................... 69
6. KAYNAKLAR ........................................................................................................... 76
vii
KISALTMALAR
AC: Amniotik Kavite
APO: Apolipoprotein
ART: YÜT (Yardımlı Üreme Teknikleri)
AUC: ROC Eğrisi Altında Kalan Alan
AZF: Azospermi Faktörü
BC: Blastokist Kavitesi
BMİ: Vücud-Kütle İndeksi
BV: Kan Damarı
CC: Klomifen Sitrat
CCCT: Klomifen Sitrat Challenge Test
CD: Kompleman
CFTR geni: Kistik Fibrozis Transmembran iletim Regülator geni
CLDN: Klaudin
COMP: Kıkırdak Oligomerik Matriks Proteini
CP: Serüloplazmin
CRABP: Hücresel Retinoik Asid Bağlayıcı Protein
CRH: Kortikotropin Serbestleştirici Hornon
CRHR1: CRH Reseptör tip-1
CSRP: Sistein ve Glisinden Zengin Protein
C4BPA: Komplamen Komponent-4 Bağlayıcı Protein
DAF: Kompleman bozucu faktör
DC: Desidual Hücre
DES: Dietilstilbestrol
DKK: Dickkopf homoloğu
DNA: Deoksiribonükleik Asid
DS: Desidialize Stroma
DYNLT: Dynein hafif zincirli Tctex-tipi
D3: Erken Folliküler Faz, adetin 3. günü
ED: Embriyonik Disk
EGF: Epidermal Büyüme Faktörü
ELISA: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EFN: Ephrin
EPF: Erken Gebelik Faktörü
ET: Embriyo Transferi
EVT: İnvazif Ekstravillöz Trofoblast
E2: Estradiol
FasL: Proapoptotik Fas Ligandı
FGF: Fibroblast Büyüme Faktörü
FSH: Folliküler Stimülan Hormon
GADD45A: Büyüme Durması ve DNA-hasar-indükleyicisi-α
GAG: Glikozaminoglikan
GAST: Gastrin
GBP: Guanilat Bağlayıcı Protein
Gd: Glikodelin, PP14 (plasental protein 14), glikozile β-lactoglobulin homoloğu, gebelikle-ilişkili
endometrial α2 globulin, üremeyle-ilişkili bir lipokalin, PAEP: Progestajen-ilişkili Endometrial Protein
GGTL: Gamma-glutamiltransferaz-benzeri protein
GIFT: Gamet İntra-fallopian Transfer
GLUT: membran Glukoz Taşıyıcıları
GNLY: Granülizin
GnRH: Gonadotropin Serbestleştirici Hormon
Gp: Glikoprotein
GZMA: Granzim-A
HBEGF: Heparin bağlayıcı Epidermal Büyüme Faktörü
hCG: İnsan Koryonik Gonadotropin
HER: İnsan Epidermal Büyüme Faktörü Reseptörü
HIV: Human Immun-deficiency Virus
HLA: İnsan Lökosit Antijeni
HMG: Human Menapozal Gonadotropin
viii
HRP: Horseradish Peroksidaz
HSG: Histerosalpingografi
ICAM: İnterselüler Adezyon Molekülleri
ICSI: Intra-stoplazmik Sperm Injeksiyonu
IGF: İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü
IGFBP: İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü Bağlayıcı Protein
IL: İnterlökin
İnf: İnterferon
IUI: Intrauterin Insemimasyon – Aşılama
IVF: In Vitro Fertilizasyon
IVM: In Vitro Matürasyon
kb: kilobase
kDa: Kilodalton
KGF: Keratinosit Büyüme Faktörü
KOH: Kontrollü Ovaryen Hiperstimülasyon
Konj.: Konjenital
LAM: Laminin
LH: Luteinizan Hormon
LIF: Lökemi İnhibitör Faktör
LOD: Laparoskopik Ovaryen Drilling
M-CSF: Makrofaj-Koloni Stimülan Faktör, CSF-1 (Koloni Stimülan Faktör-1)
MMP: Matriks Metalloproteinaz
MSX: Msh homeobox
NK: Naturel Killer Lenfositleri
OLFM: Olfaktomedin
P: Progesteron
PAF: Platelet Aktive edici Faktör
PAI: Plasminojen Aktivatörü İnhibitörü
PKOS: Polikistik Over Sendromu
PDGF: Platelet-kaynaklı Büyüme Faktörü
PG: Prostoglandin
PID: Pelvik İnflamatuar Hastalık
PLA2G2A: Fosfolipaz A2 grup IIA
RNA: Ribonükleik Asid
ROC: Receiver Operative Characteristic
PRL: Prolaktin
Send.: Sendrom
SFRP: Salgılanmış Kıvrılma-ilişkili Protein
SHBG: Seks Hormon Bağlayıcı Globulin
SPP: Salgılanmış Fosfoprotein
S100P: S100 kalsiyum bağlayıcı Protein
TCN: Transkobalamin
TGF: Transforme-edici Büyüme Faktörü
TIMP: Metalloproteinaz doku inhibitörü
TMB: 3,3’ 5,5’ Tetrametilbenzidin
TNF: Tümör Nekroz Faktör
TSH: Tiroid Stimülan Faktor
TV-USG: Transvajinal Ultrasonografi
VEGF: Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü
XCL: Kemokin (C motif) ligand
WHO: Dünya Sağlık Örgütü
ZIFT: Zigot İntra-fallopian Transfer
α: alfa
β: beta
γ: gamma
n: sayı no
μ: mikro
1
1. GİRİŞ
İmplantasyon, embriyonun öncelikle desidua içerisine yerleşip sonra da annenin dolaşım
sistemine plasentayı oluşturmak için ulaşmasını kapsayan bir seri işlem olarak
tanımlanmaktadır (1). Bu esnada endometrium ile embriyo arasında büyüme faktörleri,
hormonlar, adezyon molekülleri, ekstraselüler matriks ve prostoglandinler ile oluşan
karmaşık bir diyalog vardır. Embriyo bu etkenlerle epitele yapışmakta bazal membrana
doğru inmekte ve stromaya invaze olmaktadır (2).
Günümüzde YÜT’nin gelişmesiyle infertilite tedavisindeki başarı oranları artmış ve daha
çok infertil çiftin sağlıklı bir bebeğe sahip olabilmesi sağlanmıştır. YÜT overden direk
olarak oositlerin toplanmasını içeren tüm teknikleri ifade etmektedir (1) (ICSI, IVF, gamet
intra-fallopian transfer-GIFT ve zigot intra-fallopian transfer-ZIFT, in vitro matürasyonIVM, thawing). Günümüz YÜT’ndeki en yüz güldürücü nokta olan ICSI uygulamalarında
dahi ortalama 15 oosite ve %90’lık fertilizasyon oranlarına ulaşılabilmesine rağmen;
ortalama canlı doğum oranı %45’i geçememektedir ve de halen çoğul gebelik oranları
istenilen düzeylere düşürülememiştir. Çünkü implantasyon hızının düşük olması sebebiyle
transfer edilen embriyo sayıları halen yüksek tutulmaktadır. Bu yüzden implantasyon
başarısızlıkları IVF’in en önemli hız kısıtlayıcı basamaklarından biridir (3).
IVF’te başarı, hastaların uygun olarak değerlendirilmesine, uygun tedavinin planlanmasına,
uygun tekniklerin kullanılmasına ve hasta uyumuna bağlıdır. Halen Yardımlı Üreme
Teknikleri’nin başarısını arttırmak için çalışmalar sürmektedir. Son zamanlarda
implantasyon başarısızlığında önemli etkenlerden biri olan endometrial reseptivite üzerine
pek çok moleküler belirteç araştırılmaktadır: sitokinler (interlökin-1[IL-1], lökemi inhibitör
faktor (LIF), makrofaj-koloni stimulan faktor (M-CSF), hücre adezyon molekülleri
(integrinler avb3), glikodelin, polimorfik müsinler (MUC-1), kalsitonin, amphiregulin,
epitelyal büyüme faktörü (EGF), HB (heparin binding)-EGF, leptin, selectin-L ligandları
(ve sentezinde rol alan N-acetylglucosamine-6-O-sulfotransferase), HOXA genleri, COX
(cyclooxygenases 1-2), osteopontin, progesteron reseptörleri, pinopodlar, glutaredoxin…(4;
5). Bu belirteçlerin çoğu siklus bağımlı olarak implantasyon penceresine uygun dönemde
eksprese olmaktadır. Ancak bu belirteçlerden hiçbiri, tanı ve tedaviye yönelik günlük klinik
uygulamalarda kendilerine henüz net bir yer bulamamışlardır. Özellikle son zamanlarda MCSF (6; 7) ve Glikodelin (8-10) ile ilgili yapılan çalışmalar ise umut verici sonuçlar
göstermektedir.
2
Glikodelin endokrin-düzenleyici bir glikoprotein olup; immun sistem hücrelerine,
apoptozise, hücre adezyonu ve farklılaşmasına ve kanserde vücudun tümöre yanıt vermesi
üzerine katkıları vardır. Reproduktif sistemde ise kapasitasyona, spermatozoanın immunkorunmasına, akrozom reaksiyonuna, sperm ile oositin tutunmasına ve implantasyona da
önemli etkilerde bulunur. Glikodelin implantasyonda immunsüpresif etki gösterir: Natural
Killer (NK) aktivitesini baskılayarak embriyoyu koruduğu düşünülmektedir (11).
Endometrial genlere bakıldığında Glikodelin preimplantasyon dönemde ve geç sekretuar
fazda up-regüle olmaktadır (12).
M-CSF implantasyon sırasında endometriumda üretilen sitokinlerdendir. M-CSF
ekspresyonu ve M-CSF reseptörleri insan endometriumunda (desidua), preimplantasyon
embriyoda ve de plasentada bulunmaktadırlar. M-CSF geninde inaktive edici mutasyon
içeren fareler düşük implantasyon oranları nedeniyle infertildirler (13). M-CSF’nin
implantasyondaki rolüne ek, fetal hematopoezi de kapsayan plasenta için büyüne faktörü
desteği sağlaması özelliği de vardır (1).
Bizim bu çalışmadaki amacımız öncelikle IVF planlanan hastaların embriyo transfer günü
serum ve serviko-vajinal lavaj örneklerinden Glikodelin ve M-CSF düzeyleri bakılması ile
elde edilecek gebelik oranları ilişkisinin gösterilmesidir. Tekrarlayan IVF başarısızlığı olan,
endometrial reseptivite problemleri nedeniyle implantasyon yetmezliği bulunan hastaların
tanısında faydalı olunmasıyla; belki de IVF prognozu önceden gösterilebilinecektir.
Çalışmamıza Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim
Dalı Ankara ve Adana Tüp Bebek Merkez’lerimize başvuran ve ICSI yapılmasını
planladığımız hastalarımızdan 85’i dahil edilmiş; 39 yaş üzeri, kötü yanıt veren, donmaçözme siklusu olan veya zorunlu tek embriyo transferi yapılan hastalar ise çalışmaya dahil
edilmemiştir. Örnekler embriyo transfer gününde, hem serumdan; hem de serviko-vajinal
lavaj sıvılarından minimal invazif bir yaklaşımla alınmıştır (6). Serviko-vajinal lavaj
örneklerinden Biyokimya laboratuvarımızda ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent
Assay) yöntemi ile Glikodelin (14) ve M-CSF (6) düzeyleri çalışılmış; eş zamanlı
serumdan da ELISA yöntemi ile M-CSF (6; 7) düzeylerine bakılmıştır. Glikodelin ve MCSF düzeyleri ile elde edilecek gebelik oranları ilişkisi istatistiksel olarak incelenerek
klinik prospektif bir araştırma yapılmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1 İNFERTİLİTE
İnfertilite, korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen bir yıl boyunca gebe kalınamaması
olarak tanımlanmaktadır. Bu, üreme çağı yaş grubundaki çiftlerin yaklaşık %10-15’ini
etkilemektedir (1). Fekundabilite, tek bir mentrüel siklusta gebe kalabilme potansiyelidir.
Genel populasyonda fekundabilite oranı %20’tir. Korunma yöntemi kullanmayan fertil
çiftlerin %57’si ilk 3 ayda, %72’si 6 ay içinde, %85’i 1 yılda, %93’ü ise 2 yılın sonunda
gebe kalmaktadır (1).
Son yıllarda çeşitli sebeplerden ötürü (kadınlar arasında artmış kariyer ve eğitim düzeyi,
artmış evlilik yaşı ve boşanma oranı, doğum kontrolü ve aile planlaması servislerinde
gelişmeler, gecikmiş doğum yaşı, azalmış aile sayısı) fertilite ve doğum oranları
azalmaktadır (1).
1 yıl ve üzerinde korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmayan çiftlerde infertiliteye
yönelik araştırmalar yapılmalı; kadın ve erkeğin değerlendirilmesine aynı anda
başlanmalıdır. Ancak yaş ve infertilite süresinden bağımsız olarak 35 yaşından üzerindeki
kadınlarda, pelvik enfeksiyon veya endometriozis öyküsü olanlarda, daha önce geçirilmiş
over ve pelvik cerrahisi olanlarda, adet düzensizliği olanlarda, erken menapoz aile öyküsü
olanlarda, sigara kullanımı olanlarda, bilinen veya tahmin edilen kötü semen kalitesi
olanlarda beklemek mantıklı olmayacağından bir an önce incelenmeye başlanmalıdır (1;
10).
İnfertilite nedenleri: %30-40 erkek infertilitesi, %10 hem erkek hem de kadın faktörü,
%40-55 kadın faktörü (%30-40 tubal ve peritoneal patolojiler, %15 ovulatuvar
disfonksiyon, %5 diğer yaygın olmayan problemler [uterin, anatomik, enfeksiyöz, servikal
ve diğer endokrin patolojiler]) ve %10 da nedeni açıklamayan infertilite’dir (1; 15).
4
2.1.1 ERKEK İNFERTİLİTESİ
Günümüzde infertil çiftlerin %20’sinde erkekteki anormalliklerin tek neden olduğu; %2040’ında ise önemli bir etken olarak erkek infertilitesinin eşlik ettiği bilinmektedir (1).
Kadına yönelik invazif tanısal testlere başlanmadan önce erkek araştırmasının
tamamlanması gereklidir. Erkek faktörünün değerlendirilmesini hikaye, fizik muayene,
sperm analizi, genetik ve endokrin testler oluşturur. Erkek infertilitesinde etyoloji Tablo
2.1’de özetlenmiştir (1; 10; 16).
Tablo 2.1: Erkek infertilitesinde etyoloji
Sperm üretim bozuklukları
Sperm fonksiyon bozuklukları
Duktal sistemde anormallikler
Primer testiküler yetmezlik
Antisperm antikorlar
Obstrüktif
(Hipergonadotropik hipogonadizm)
-Genetik
Varikosel
Epididimal-Ejekülatör duktal
Klinefelter Sendromu
İnflamasyon (Prostatit)
Konjenital
Y kromozom delesyonu
Akrozom reaksiyonu olmaması
Enfektif
İmmotil silia sendromu
Biyokimyasal (O2 radikalleri)
-Anatomik
Kriptorşidizm (konjenital)
Varikosel
Vazal (vas deferens )
Zona pellusidaya yapışma problemi
Konjenital: bilateral yokluğu
Penetrasyon problemi
Genetik: Kistik fibrozis
Kazanılmış: Vazektomi
Torsiyon
Aksesuar gland enfeksiyonu
Travma
İmmunolojik
-Enfektif
İdiopatik
Kabakulak orşiti
-Gonadotoksinler: Isı, KemoRadyasyon, İlaç, Alkol, Toksinler
-İmmunolojik
-İdiopatik
Hipogonadotropik hipogonadizm
-Hipotalamik
İsole GnRH yetmezliği
Kallmann send.
Tümör
Eksojen androjen kullanımı
-Hipofizer
Konjenital
Hipogonadotropik send.,
İzole LH veya FSH eksikliği
Tümör
Radyasyon maruziyeti
Operasyonlar
Hemokromatozis
Seküel disfonksiyon
5
Duktal obstrüksiyon ve hipogonadotropik hipogonadizm kesin tanı konulduktan sonra
efektif tedavi ile tamamen düzelebilir. Primer testiküler yetmezlik gibi diğerleri tedaviye
yanıt vermez. Ne yazık ki erkek infertilitesinde genellikle neden idiopatiktir (1).
Erkek faktörün değerlendirilmesinde ilk olarak en az 4 hafta ara ile ve uygun olarak alınmış
2 sperm analizinin olması gerekir. Standart sperm analizi; 2-7 günlük cinsel perhizden
sonra alınır. Semen analizi Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) önerilerine göre
değerlendirilmektedir (Tablo 2.2).
Tablo 2.2: WHO (2002) kriterlerine göre standart semen analizi (17)
Volum
>2ml
Sperm konsantrasyonu
>20x106 sperm/ml
Hareket
Morfoloji
>25% a (hızlı ileri hareket) veya
>50% a+b (hızlı ileri hareket + ileri hareket)
>15% normal form
Lökosit
<1x 106/ml
Immunobead veya Mixt aglutinasyon
reaksiyon (MAR) test
<10% antikorla kaplanmış sperm
Tablo 2.3: Ejakulo-patoloji terminolojisi (15)
Normozospermi
Tüm semen parametreleri normal
Oligozospermi
Teratozospermi
Hafif-Orta: 5-20x106 sperm/ml
Şiddetli: <5x106 sperm/ml
<50% hızlı ileri hareket + ileri hareket(a+b)
veya <25% hızlı ileri hareket(a)
<15% normal form
Oligoasthenoteratozospermi
Tüm sperm parametrelerinin subnormal olması
Azospermi
Ejakulatta sperm olmaması
Aspermi (anejakulasyon)
Ejakulat olmaması
Lökositospermi
Semende lökositlerin artması
Nekrozospermi
Tüm spermlerin non-viable veya non-motile
olması
Asthenozospermi
6
Ciddi oligospermisi olan erkeklerde endokrin ve genetik değerlendirme yapılmalıdır.
Genetik anomaliler sperm üretimi ve taşınmasını etkileyerek infertiliteye sebep olur. Kistik
fibrozis gen mutasyonu, kromozomal anomaliler ve Y kromozomu mikrodelesyonları
azospermi
ve
ciddi
oligosperminin
ötesinde etkilenen
çiftlerin
çocuklarını
da
etkileyebileceğinden genetik danışma mutlaka verilmelidir. Konjenital bilateral vas
deferens yokluğunda kistik fibrozis transmembran iletim regülator gen (CFTR geni)
mutasyon taraması da yapılmalıdır (18).
Kromozomal anormallikler infertil hastalarda (%7) normal populasyondan (<%1) daha
fazla görülmektedir. İnfertil erkeklerde en sık görülen kromozomal anomali (kromozom
anomalilerin 2/3’ünü oluşturan) Kleinfelter sendromudur 47 XXY; 46XY/47XXY (1/5001/1000) (19).
Azospermili ya da şiddetli oligospermisi olan erkeklerin %10-15’inde Y-kromozom
mikrodelesyonları
bulunabilir
(20).
Oligospermi
ya
da
azospermiye
yol
açan
mikrodelesyonlarının çoğu Y-kromozom uzun kolu boyunca (Yq11) oluşur. Proksimalde
AZFa (Azospermi Faktörü a), merkezde AZFb, distalde AZFc bölgeleri bulunur. Bu
bölgelerde spermatogenez için gerekli çok sayıda gen bulunur. AZFa mikrodelesyonu
azospermik erkeklerin %1’inde görülür. AZFb veya AZFb/AZFc mikrodelesyonu
azospermik erkeklerin %1-2’sinde görülür. Bir transkripsiyon faktörünü kodlayan ve
normal fertil erkeklerde bulunan DAZ (deleted azospermi) geni AZFc bölgesinde yer
almaktadır. AZFc mikrodelesyonu azospermik erkeklerin %13’ünde ve ciddi oligospermik
erkeklerin de %6’sında görülür. Yeni bulunan AZFd bölgesi mikrodelesyonu normal
spermogenez ile ilişkilidir ve klinik önemi bilinmemektedir. AZFa ve AZFb bölgesi
bölgesinde mikrodelesyon olan erkeklerden sperm elde etme olasılığı oldukça düşüktür.
Ancak AZFc bölgesi mikrodelesyonunda sperm üretimi, testiküler biyopsi ile ekstrakte
edilebilecek yeterliliktedir (1; 21).
Çoğu infertil erkek ögonadotropik, normal virilizasyon gösteren, oligospermi veya diğer
nedeni bilinmeyen sperm parametrelerindeki anormallikler (asthenospermi, teratospermi)
dışında sağlık sorunu olmayan erkeklerdir. İdiopatik subfertiliteli erkeklerde fertiliteyi ve
sperm parametrelerini düzeltecek kanıtlanmış güvenilir bir medikal tedavi malesef yoktur
(1). Hafif semen anormallikleri olan hastalarda intrauterin inseminasyon (IUI) ile; başarısız
olunduğunda veya ciddi semen anormallikleri olanlarda ise ICSI yöntemleri ile başarıya
ulaşılabilinmektedir.
7
2.1.2 KADIN İNFERTİLİTESİ
Kadın faktörünün değerlendirilmesi hikaye, fizik muayene, endokrin testler, görüntüleme
yöntemleri ve genetikten oluşur. Hikayede, yaş tek başına önemli bir etkendir. Özellikle
oosit sayısı ve kalitesinde düşmeden ötürü 19-26 yaş arasındaki kadınlarda, 35-39 yaş arası
kadınlara göre 2 kat daha fazla spontan gebe kalma oranı vardır. YÜT başarı oranları
raporlarında da, başarıyı etkileyen en önemli faktörün yaş olduğu bildirilmiştir. 35 yaş
altında embriyo transfer başına canlı doğum oranı %43.4, 35-37 yaşlarında %35.9, 41-42
yaşlarında %14.9, 42 yaş ve üzerinde %5.8’dir (22). Spontan gebeliklerde olduğu gibi YÜT
ile elde edilen gebelik kayıpları 35 yaş öncesi %20 altında iken, 40 yaşında %30 ve 44 yaş
ve üzerinde %60’ın üzerinde rapor edilmiştir (23).
Fetal yaşamda hızla çoğalan germ hücreleri 16-17.gebelik haftalarında yaklaşık 6-7 milyon
oogoniaya ulaşır. Sonra gen ile ilişkili apoptozis başlar. 1. mayoz bölünme sonrası oluşan
oositler doğumda 1-2 milyona, puberte başlangıcında 300.000-500.000’e iner. Yaşam boyu
400-500 adet oosit yumurtlanır; geri kalanı ise atreziye uğrayacaktır. Üreme çağı boyu
folliküler kayıp 35-38 yaşlarına kadar sabit iken sonraki 10-15 yıl hızlanacak ve 1000’den
az sayıda follikül kalması ile menapoza girilecektir. Ortalama kadınlar folliküler kayıpta
hızlanma ve fertilitede azalma 30’dan sonra başlar, 35 yaşında hızlanır ve 38 yaşında
belirgin hale gelir ve yaklaşık 13 yıl sonra menapoza girilir (ortalama 51 yaş). Kadınların
%10’u ise 45 yaş ve öncesinde menapoza girer; bunun nedeni genetik özellikleri açısından
daha az follikül havuzuyla doğmaları olduğu belirtilmektedir (1).
Yaştan bağımsız menstrüel düzensizlik ile menapoz arası süre 5 yıldır (24). Erken menapoz
(40-45 yaş) ve erken ovaryen yetmezlik genetik özellikleri benzerdir (25). Yaştan bağımsız
eksojen gonadotropinlere kötü yanıt veren kadınların siklus özellikleri, yaşlı veya erken
menapoza giren kadınların siklus özelliklerine benzerler (26). İlerleyen yaşla birlikte
folliküler kayıp hızı artıp, menstrüel düzensizliğin başlamadığı dönemlerde serum
Folliküler Stimülan Hormon (FSH) artmaya başlar (adetin 2-3. günü FSH: 11-15 IU/L
üzerinde olması anormal kabul edilir). Bu, azalan folliküller ve ovaryen hormonlarla
(inhibin-B azalır, inhibin-A azalır, aktivin-A artar) FSH salınımının baskılanmasının
azalmasından kaynaklanmaktadır (27). Yaşla birlikte 42 yaşına kadar FSH arttıkça
folliküler faz kısalır. Sonraki 8-10 yılda ortalama siklus uzunluk ve değişkenliği,
ovulasyondaki azalma ile artmaktadır. Erken dönemlerdeki artmış estradiol (E2)
yükselmeleri siklus başındaki ilerlemiş follikül gelişimi ve dominant follikülün erken
8
seçilmesinden kaynaklanmaktadır. FSH arttıktan birkaç yıl sonra E2 düzeylerinde azalma
olacaktır (28). Yaşla birlikte ilerleyici follikül azalmasına bağlı mentrüel siklus
özelliklerindeki değişiklikler; over hacminde azalma ve erken folliküler fazda (D3)
transvajinal ultrasonografi (TV-USG) ile gözlenen antral follikül sayısındaki azalma ile
ilişkilidir (29). Kalan follikül sayısı en önemli faktördür.
Düzensiz veya seyrek adet görme öyküsü ovulatuar bozukluğu göstermektedir. Sistemik
hastalıklar (tiroid, diabet vb.), over üzerine toksik etkili olan tedaviler (seks steroidleri,
sitotoksik ilaçlar, abdominal radyasyon) mutlaka sorgulanmalıdır. Galaktore varlığı
hiperprolaktinomayı, antidepresan, nöroleptik ilaç kullanımını düşündürür. Çalıştığı yer
hakkında toksik madde maruziyeti açısından bilgi alınmalıdır. Rekürren vajinal
enfeksiyonlar servikal veya vajinal faktörü düşündürür. Dismenore ve disparoni varlığı PID
(pelvik inflamatuar hastalık), endometriozis, tubal faktör ile ilişkili olabilir. Geçirilmiş
batın operasyonu (apendektomi, kistektomi vb) adezyon oluşumunu, tubal disfonkiyonu
predispoze edebilir. Sekonder infertil hastalardan mutlaka önceki gebelikleri hakkında
detaylı bilgi alınmalıdır (18).
Menoraji ve dismenore uterin myomlarla ilişkili olabilir. Yaşla birlikte benign uterus
patolojilerinde (leiomyom, endometrial polip, adenomyozis) de artış olmakla beraber;
bunların fertiliteye etkisini gösteren çok az kanıt vardır (30).
Yaşa bağlı fertilite azalması ve spontan gebelik kayıp oranlarının artması, ilerleyici
folliküler kayıp ve yaşlı oositlerdeki anormalliklere (artmış anöploidi, mayotik iğne
formasyon ve fonksiyonundaki düzenleyici mekanizmalardaki bozukluk) bağlanmaktadır
(31). Anormal kromozomlu abortus olasılığı 20 yaşında %35’in altında iken, 42 yaş
üzerinde %80’e çıkmaktadır (32). En sık gözlenen kromozomal anormallik trisomilerdir;
bunları poliploidiler ve monozomi X (45, X) izler.
Fizik muayende vücut yapısı ve boy değerlendirilmelidir. Turner sendromunda boy kısalığı
ve yapısal özellikler göze çarpar. Vücut-kitle indeksinin (BMI) hesaplanması önemlidir.
Sekonder seks karakter gelişimi değerlendirilmelidir. Pelvik anatomi mülleryen anomaliler
ve çeşitli patolojiler açısından incelenmelidir.
Kadınlarda infertiliteye sebep olan faktörler: %40 ovulatuvar disfonksiyon, %40 tubal ve
pelvik patolojiler, %10 açıklanamayan nedenler ve %10 da yaygın olmayan problemler
(uterin, anatomik, enfeksiyöz, servikal ve endokrin patolojiler) olarak bilinmektedir (1).
9
2.1.2.1 Ovulatuar Faktör
İnfertil çiftlerin %15’inde ovulasyon bozukluğu vardır; kadına bağlı infertilitenin %40’ında
da ovulatuar faktör vardır. Ovulasyonun olup olmadığı ise adet düzeni öyküsü, bazal vücut
sıcaklığı eğrisi, üriner LH bakılması, luteal fazda kan progesteron düzeyi ölçümleri,
endometrial biyopsi ve yapılan seri TV-USG ölçümleri ile anlaşılabilir. Bozukluk gebeliğe
engel olacak şekilde ağır (anovulasyon) veya hafif (oligo-ovulasyon) olabilir. Üreme
çağındaki kadınlarda normal, ovulatuar menstrüel siklus uzunluğu 25 ile 35 gün arasında
değişmektedir. Aylık regüler siklusu olan, premenstrüel dönemde meme hassasiyeti,
dismenore gibi semptomu olan kadınlar tipik olarak ovulatuardır. Ovulasyon bozuklukları
genelde düzensiz adet periyotları (oligomenore) veya adet görememe (amenore) ile
karakterizedir (33). Tiroid hastalıkları, hiperprolaktinemi, adrenal hastalıklar, hipofizer ve
ovaryen tümörler, yeme bozuklukları, aşırı kilo kayıpları, aşırı egzersiz, polikistik over
sendromu (PKOS) ve obezite anovulasyon ile ilişkili sık durumlardır.
Over rezervi, serum bazal (adetin 3. günü) FSH, bazal östradiol (E2), bazal inhibin-B, AntiMülleryen Hormon (AMH) düzeyleri, CCCT (Klomifen Sitrat Challenge Test: bazal FSH
değeri ile siklusun 5. gününden itibaren 5 gün 1x100 mg CC aldıktan sonraki 10. gün FSH
değeri toplamıdır) ile bazal USG’de antral follikül sayısı ve over hacmi ile
değerlendirilebilir (3; 34). FSH>15 mlU/mL (35), E2>80 pg/ml (36), İnhibin-B<45 pg/ml
(37), AMH<1 ng/ml (38), CCCT>26 mlU/mL (39), bazal over ortalama hacmi <3 cm3 (40),
10 mm altındaki total antral follikül sayısı<3 (41) ise azalmış over rezervi anlamına
gelmektedir.
Günümüzde korpus luteumdan düşük düzeyde progesteron üretimi veya kısa luteal faz ile
olan luteal faz yetersizliğinin de ovulatuar fonksiyonun bir bozukluğu olduğu
düşünülmektedir. İmplantasyon aralığı (penceresi) ovulasyon sonrası 5.-9. günler arasında
3-6 gün süren kısıtlı bir dönemdir. Luteal faz yetmezliği olan kadınlardaki düşük
progesteron düzeylerinin endometrial matürasyonda gecikme yaparak implantasyon
aralığını olumsuz yönde etkilediği ve de erken gebelik kayıplarına neden olduğu
düşünülmektedir.
Anovulasyon sebeplerine göre genel değerlendirme yapıldıktan sonra hastalar WHO tanı
kriterlerine göre ayrılırlar. WHO sınıflaması kan gonadotropin ve östrojen düzeyine göre
10
yapılmakta olup hastalar temel olarak üç grupta değerlendirilir. Hiperprolaktinemik
anovulasyon ise dördüncü ve kendine has bir durum olarak değerlendirilmektedir.
1. WHO grup 1 anovulasyon (hipogonadotropik hipogonadizm):
Bu gruptaki olgular anovulatuar infertilitenin %5-10’unu oluştururlar. Östrojen seviyeleri
düşüktür, progesteron çekilme kanaması görülmez ve genellikle amenoreiktirler. Prolaktin
seviyeleri normaldir. FSH normal veya düşük olabilir. Hipotalamik gonadotropin salgılatıcı
hormon (GnRH) salınımının azalması veya hipofizin GnRH’a cevapsızlığı veya hipofizin
hasar görmesi söz konusudur. Başlıca nedenleri; stres, kilo kaybı, aşırı egzersiz, anoreksia
nervoza, izole GnRH salınım defekti ve Kallman Sendromu‘dur. İlk seçenek tedavi cilt
altına yerleştirilen GnRH pompasıdır. GnRH pompasının mevcut olmaması durumunda,
hem LH hem de FSH içeren gonadotropin preparatları ile ovulasyon indüksiyonu
yapılmalıdır. Bu şekilde elde edilen kümülatif gebelik oranları normal fertil
popülasyondaki gebelik oranlarına eşit ve, hatta daha yüksektir. Altı siklus Human
Menapozal Gonadotropin (HMG) ile %90’lara varan gebelik oranları bildirilmiştir (42).
2. WHO grup 2 anovulasyon (normogonadotropik normoöstrojenik): PKOS
Anovulatuar olguların %75-85’ini oluşturur. Serum FSH ve östrojen düzeyleri normaldir,
serum LH düzeyleri ise normal veya yüksek olabilir. Progesteron çekilme kanaması vardır.
Bu grubun tipik orneği PKOS‘dur. Özellikle oligomenoreik olan PKOS olguları nadiren
ovulasyon gösterirler (43). PKOS tanı kriterleri 2003 yılında tekrar düzenlenmiş olup
Rotherdam kriterleri olarak Tablo 2.4‘de verilmiştir (44).
Tablo 2.4: Rotherdam PKOS tanı kriterleri
2003 Rotherdam Konsensus Kriterleri (Tanı için üç kriterden ikisi gereklidir)
1.
2.
3.
Oligo- ve/veya anovulasyon (menstrual siklusun >35 gün olması)
Hiperandrojenizm’in klinik (hirsutismus, akne, alopesi [erkek-patern] ve aşikar
virilizasyon) ve/veya biyokimyasal (yüksek total testosteron ve androstenodion, ve
artmış serbest androjen indeksi: total testosteronun seks hormon bağlayıcı
globuline [SHBG] oranı: >5) belirtileri
Ultrasonografide polikistik over bulguları (her hangi bir overde 2-9 mm çapında
>12 follikül sayısı ve/veya >10 mm artmış over hacmi)
Diğer etyolojiler (Konjenital Adrenal Hiperplazi, Androjen-salgılayıcı tümörler
veya Cushing hastalığı) ekarte edilmeli.
11
PKOS olgularında tedavi seçenekleri (45; 46):
I- Diyet, egzersiz, kilo verme (obez olgularda %5< menstrüel düzeni ve ovulasyonu
sağlayabilir)
II- Klomifen sitrat (CC) (tedavisi ile %75 ovulasyon, %36 gebelik ve %25 eve tek canlı
bebek götürme oranlarına ulaşılmıştır (47))
III- Gonadotropinler (artmış çoğul gebelik riski, sıkı takip gerekir; genelde kronik low-doz
step-up protokolü tercih edilir)
IV- Metformin tedavisi (insülin rezistansı olan olgularda)
V- Aromataz inhibitörleri (servikal mukus ve endometrium üzerine anti-östrojenik etkisi
yoktur;
santral
negatif
feed-back
mekanizma
ile
intakt-multifolliküler
gelişme
prevalansında azalma sağlar; fakat ovulasyon induksiyonunda kullanımının önerilmesi ve
güvenilirliği konusunda yeterli veri yoktur)
VI- Ovulasyon indüksiyonu ile gebelik gelişmeyen, servikal mukus sorunu olan veya hafif
erkek faktörü olan hastalarda intrauterin inseminasyon (IUI) tedaviye eklenebilir.
VII- Laparoskopik Ovaryen Drilling (LOD: CC’ye dirençli PKOS hastalarında, persistan
olarak yüksek LH’ı olan hastalarda, laparaskopik değerlendirme yapılacak hastalarda,
ovulasyon induksiyonu takibi olamayacak hastalarda endikedir; %84 ovulasyon ve 1 yıl
içinde %49 spontan gebelik oranlarına sahip; adezyon oluşumu ve normal over dokusu
hasarı da akılda tutulmalıdır)
VIII- IVF
3. WHO grup3 anovulasyon (hipergonadotropik hipoöstrojenik): Ovaryen Yetmezlik
Anovulasyon olguların %10-30’unu oluşturur. Gonadotropin düzeyleri yüksek, serum
östrojen seviyeleri düşüktür. Primer nedenleri prematür ovaryen yetmezlik (idiopatik,
radyoterapi/kemoterapiye sekonder, cerrahiye sekonder, genetik veya otoimmun yetmezlik
sonucu olabilir) veya ovaryen rezistans sendromudur (folliküler form). Folliküler formun
nedenleri; intraovaryen modülatör bozukluğu, azalmış gonadotropin reseptör aktivitesi,
follikül uyarıcı hormon reseptör geninde defekt olabilir. Bunun yanında Turner Sendromu
(45,X) ve androjen duyarsızlığı sendromu (46,XY) gibi kromozomal nedenlerde grup 3
anovulasyona neden olabilir. Çoğu olgu amenoreik olup genellikle anovulasyon tedavisine
cevap vermez. Bu olgulardaki tek tedavi yaklaşımı oosit bağışıdır (43).
12
2.1.2.2
Tubo-peritoneal Faktör
Tubal ve peritoneal faktörler infertil çiftlerin %30-35’inde görülmekte olup; kadın
infertilitesinin de %40’ından sorumludur. Tuba-peritoneal faktör genellikle daha önce
geçirilmiş rüptüre apendisit, ektopik gebelik, septik abortus, pelvik veya tubal cerrahi,
pelvik inflamatuar hastalık (PID) veya endometriozis sonrası gelişen peritubal-periovaryen
adezyonlar; tubal harabiyet ve obstrüksiyonlardır. Bir PID atağı sonrasında bile tubal
infertilite insidansının 7 kat, iki atak sonrası 16,2 kat ve üç atak sonrası da 28,3 kat arttığı
gösterilmiştir (48). Tuba-peritoneal faktörü olanların bazılarında PID öyküsü bulunmazken;
bunlarda en sık nedenin sessiz asendan enfeksiyonlar olduğu ve (49) bu kadınların
çoğunda, klamidya antikorları olduğu gösterilmiştir.
Tubal faktörde sperm ile ovumun karşılaşmasına engel olan anatomik problemler söz
konusudur. Proksimal tubal tıkanıklıklarda spermin fertilizasyonun gerçekleşeceği tubanın
ampulla bölgesine geçişinde sıkıntı varken; distal tıkanıklıklarda ise ovumun fimbria
tarafından tutulması veya ampullaya transportunda problem vardır. Distal obstruksiyon
hafif (fimbrial aglutinasyon), orta (fimbrial fimozis) veya ağır (tam tıkanıklık)
olabilmektedir. Şiddetli distal tubal obstruksiyonlarda tubal sekresyonların lümende birikip;
tubal distansiyon oluşması ile hidrosalpenks gelişir ve tubo-epitelyal silya hasarı oluşur.
Hidrosalpinks sıvısının, embriyoya ve endometriuma toksik etkileri ile veya sıvının
mekanik etkisi ile implantasyonu etkilediği düşünülmektedir. Zeyneloğlu ve arkadaşlarının
retrospektif çalışmaları inceleyerek yaptığı meta-analizde gebelik oranlarının hidrosalpinks
varlığında %50 azaldığı, spontan abortus oranın ise iki kat arttığı gösterilmiştir (50). Ayrıca
hidrosalpinksi olan infertil kadınların endometriumunda reseptivite belirteçlerinden biri
olan LIF ekspresyonu düşük bulunmuştur (51). Hidrosalpinksi olan infertil çiftlere ICSI
uygulamaları gün geçtikçe artmaktadır. Ancak hidrosalpinks varlığında IVF sonuçları daha
düşük olmaktadır. ICSI planlanan bu hastalarda salpenjektomi sonrası endometrial LIF ve
HOXA10 ekspresyonu ile birlikte IVF implantasyon oranlarında da önemli ölçüde artış
saptanmıştır (52).
Endometriozis fertil kadınlarda %0,5-5 oranlarında ve infertil kadınlarda da %25-40
oranlarında mevcuttur (53). Hastalığın şiddeti, evresi önemlidir. Overleri tutan
endometriomaların ve ilerlemiş endometriozisin infertiliteye etkisi kesinken; orta-hafif
düzeyde hastalığın etkisi tartışmalıdır. Endometriotik lezyonların, gelişen in situ
13
menstürasyonun adezyon formasyonu, fibrozis ve proksimal tubal obstruksiyon oluşturması
ile ovulasyon sonrası ovum yakalanmasını inhibe eden bozulmuş bir adneksiyal anatomiye
neden olduğu düşünülmektedir (1; 54). Yine bu lezyonlara yakın bölgelerde gelişen
inflamatuar yanıt sperm transportunu (55), tubal motiliteyi (56), oosit gelişimini (57) veya
erken embriyogenezi (1) bozar. Endometriozisli kadınların endometriumlarında azalan
endometrial reseptiviteyle ilişkili immun hücre infiltrasyonunda artış (58) gösterilmiş; ve
de glikodelin (59), αvβ3 integrin (60), HOXA10 ve HOXA11 (61) gibi implantasyon
belirteçlerinin ekspresyonunda ise azalma rapor edilmiştir.
İnfertil kadınlarda tubo-peritoneal yeterliliğin değerlendirilmesinde histerosalpingografi
(HSG), selektif salpingografi, falloposkopi, sonohisterografi, transvajinal hidrolaparoskopi
(fertiloskopi), klamidya antikor testi ve laparoskopi kullanılabilir (1). Tubal faktorlerin
tedavisi cerrahidir. Tanı konulduğu esnada tedavi olanağını da sağlayan laparoskopi en
uygun yaklaşımdır. YÜT’ndeki başarı oranlarının giderek artmasıyla birlikte, tubal faktor
infertilitesindeki cerrahi yaklaşım endikasyonları giderek azalmaktadır (15); fakat bazı
hastalarda
ise
transvajinal
ultrasonografik
oosit
toplanması
(OPU)’ya
kolaylık
sağlanabilmesi için IVF uygulaması öncesinde; laparoskopi ile hidrosalpenksi olan tüplerin
alınması ve de adezyolizis yapılması gerekmektedir (62).
2.1.2.3 Açıklanamayan infertilite
İnfertilitenin %10-30’undan sorumlu olan açıklanamayan infertilite tanısı, bir çiftin 24-36
ay boyunca gebeliği elde edememesi ve tam bir infertilite değerlendirmesi (normal semen
analizi, ovulasyonun objektif kanıtları, normal uterin kavite, bilateral tubal açıklık)
sonucunda infertilite nedeni olabilecek bir sebep bulunmaması ile konulur. Nedeni
açıklanamayan infertilite normal reprodüktif etkinliğin alt sınırını (aylık fekundabilite %24) veya standart değerlendirme metodlarıyla tanısı konulamayan sperm veya oosit
fonksiyon
anormallikleri,
fertilizasyon,
implantasyon
veya
pre-embriyo
gelişim
bozukluklarını içerir. Açıklanmayan infertilitesi olan çiftler IVF ile tedavi edildiğinde,
tubal faktör infertilitesi olan çiftler ile karşılaştırıldıkları zaman; azalmış oosit fertilizasyon
oranları ve azalmış embriyo klivaj hızları gösterirler (63). Bu da oosit ve sperm
fonksiyonunda küçük fonksiyonel anomaliler olduğunu düşündürmektedir (63). Spontan
gebelik olasılıkları yaş ve infertilite süresiyle ters orantılıdır: 3 yıllık infertiliteden sonra
aylık %1-2 olan spontan gebelik oranları, 5 yıllık infertiliteden sonra ise aylık %1’in altına
14
düşmektedir (1). Bu bulguların ışığında açıklanamayan infertilite tanısı almış hastalarda
öncelikle ampirik tedavilere (ovulasyon indüksiyonu, IUI, IVF) başlanmalıdır. Bu
hastalarda 2-3 follikül geliştirecek şekilde kontrollü ovaryen hiperstimulasyon yapılması ve
IUI’ın eklenmesi gebelik oranlarını, beklentisel olan %1-2’den %8-15 aralığına
çıkarmaktadır (64). Minimal-hafif düzeyde endometriozisin infertiliteye etkisi olduğu
düşünülmektedir, her ne kadar bazı çalışmalar bu endometriozis odaklarının ortadan
kaldırılmasının gebelik oranlarını artırdığı gösterse de (65; 66); bu konudaki tartışmalar
devam etmektedir (67).
2.1.2.4 Servikal Faktör
Servikste bulunan östrojene duyarlı bezler tarafından preovulatuar dönemde miktarı ve
akışkanlığı artan servikal mukus, vajina ve ejakulattan spermleri yakalıyarak, diğer seminal
proteinleri ayırır; anormal morfolojik spermleri ve mikroorganizmaları filtre eder. Spermler
için rezervuar görevi (72 saat) yapar ve spermleri biyokimyasal olarak hazır hale getirir
(kapasitasyon spermin servikal mukus ile temasıyla başlar).
Servikal faktör nadiren bir infertilite nedenidir. Spekulum muayenesi ve gerektiğinde
servikal
kültür
ve
mikroskobik
incelemeler
ile
servisit’e
yönelik
tedaviler
verilebilmektedir. Mukusun reseptivitesi, spermin bu mukus içine penetre olup olmadığı ve
buradaki yaşama yeteneğini değerlendiren postkoital test (Sims-Huhner testi) bakılabilir.
Bu testte bozulmuş, hareketsiz veya pıhtılaşmış spermlerin izlenmesi sonrası antisperm
antikorlar araştırılabilir. Standart yöntemi veya yorumu bulunmayan bu postkoital testin
kanıtlanmış tanısal bir değeri olmamakla birlikte, tedavi seçimini de etkilemediği için artık
kullanılmamaktadır. Nedeni açıklanamayan infertiltede olduğu gibi bir tedavi yaklaşımı
(ovulasyon indüksiyonu, IUI veya IVF) ile tanısı konulamamış servikal faktör nedenli
infertilitede de başarılı sonuçlar alınmaktadır (1).
2.1.2.5 Uterin Faktör
Kadına ait infertilite nedenlerinin %2-5’ini oluşturmaktadır. Uterin patolojiler konjenital
malformasyonlar, leiomyomlar, intrauterin adezyonlar, kronik endometrit ve poliplerdir.
Embriyonun implantasyonunu engellemeleri haricinde 1.-2. trimester spontan gebelik
kayıpları, preterm doğum, servikal yetersizlik, prezentasyon anomalileri ve intrauterin
15
gelişme geriliği ile ilişkili olup; tespit edilmeden IVF yapılan hastaların gebelik sonuçlarını
olumsuz etkileyebilmektedirler. Bu anomalilerden bazılarının düzeltilmesiyle gebelik
oranlarında artma gösterilmiştir (15).
Konjenital defektler (Mülleryan anomaliler) uterus, fallop tüpler, serviks ve üst vajenin
anatomik yapısını üstlenen müllerien kanalların komplet (Rokitansky-Küster-Hauser
Sendromu) veya parsiyel agenezisi, hipoplazileri, vajinal septum, unikornu uterus, uterin
didelfis, bikornu uterus, septat uterus, arkuat uterus ve dietilstilbestrol (DES) ilaç ilişkili
uterin anomalileri şeklinde olabilmektedir (68). Bu anomaliler genellikle gebelik kayıpları
ve
obstetrik
komplikasyonlarla
ilişkilidirler;
gebe
kalma
potansiyelini
genelde
etkilememektedirler. Tüm konjenital uterin anormallikler arasında septat uterus en sık
görülen ve reprodüktif yetersizlik ve obstetrik komplikasyonlarla en sık ilişkili olan
durumdur (%80 gebelik kaybı, %10 preterm doğum, %10 term doğum). Sıklığı infertil ve
fertil kadınlarda benzer oranlarda iken (%3) (69); tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda (%510) (70) ve geç abortus ile immatür doğum yapanlarda ise (>%25) daha yüksektir (71).
Septum tedavisi günümüzde histeroskopi ile kolaylıkla yapılabilmektedir. Tedavi ile
septumun giderilmesi gebelik prognozunu %75’lere kadar olumlu yönde etkilemektedir
(%80 term doğum, %5 preterm doğum, %15 gebelik kaybı) (1; 72). Uterus agenezi veya
hipoplazisinde hastalara IVF ile kendi oositleri kullanılarak oluşan embriyonun taşıyıcı
anne uterusuna transferi yapılabilinir. Uterus bikornusta Strassman operasyonu ile
deformasyon düzeltilebilir. Uterus arkuatus; fundustaki minimal bikornus oluşumudur,
gebelik prognozunu etkilememektedir (73).
Edinsel nedenler arasında myoma uteri, endometrial polipler, uterin sineşiler ve endometrit
yer almaktadır. Gebelik ve implantasyon oranları submuköz myomlarda düşükken (74);
endometrial kaviteye bası yapmayan ve orta düzeyde büyüklüğü olan (<4cm) intramural
myomlarda (75) ve subseröz myomlarda da normaldir (76). Endometrial kavitede myom
varlığında bir implantasyon belirteci olan HBEGF (heparin binding epidermal growth
factor) düşük bulunmuştur (77). Zeyneloğlu ve arkadaşları bölümümüzden yayınladıkları
bir makaIede IVF tedavisi sırasında myomların büyüdüğü ve proliferatif büyüme faktörleri
saldığı gösterilmiş, bunun da implantasyonu olumsuz etkilediğini öne sürmüşlerdir (78).
İnfertil kadınlarda %3-5 sıklıkta karşılaşılan endometrial poliplerin asemptomatik ve iyi
tanımlanmış küçük çaplı olanlarının tedavi edilmesi gerektiği konusunda henüz elde kanıt
yoktur. Semptomatik olan (anormal kanama), geniş çaplı poliplere ise histeroskopi
16
uygulanmalıdır. Genellikle iyatrojenik travma sonrası oluşan; bazen de kronik enflamatuar
durumlar neticesinde endometrial damarlanma ve fonksiyonunda bozulma ile oluşan
intrauterin adezyonların (Asherman Sendromu) tedavisinde histeroskopi uygun bir
yaklaşımdır. Prognoz lezyon şiddeti ile orantılı olup, tedavi sonrası başarılı gebelik ve
doğum oranları %25-70 arasındadır (1). Kronik endometrit, reprodüktif yetersizliğin nadir
nedenlerinden birisi olup; klinik servisit, kronik veya rekürren bakteriyel vajinozis veya
pelvik enfeksiyonu düşündüren kadınlarda ayrıntılı inceleme ve tedavi yöntemleri
uygulanmalıdır.
Bir diğer uterin faktör ise açıklanamayan infertilitede de kısmen bahsedilen, endometrial
faktör içinde yer alan implantasyon yetmezliği ve endometrial reseptivite anormallikleridir.
2.2 İMPLANTASYON YETMEZLİĞİ VE ENDOMETRİAL RESEPTİVİTE
İmplantasyon, endometrium ile embriyo arasında oluşan karmaşık bir diyalog (79)
çerçevesinde embriyonun desiduaya yapışması, bazal membrana doğru inmesi ve stromaya
invaze olmasıdır. Bu diyaloğu sağlayan büyüme faktörleri, hormonlar, adezyon
molekülleri, ekstraselüler matriks proteinleri, sitokinler, prostoglandinler ve immunolojik
faktörleri kapsayan komplike bir sistemdir. Bu sistemde meydana gelen herhangi bir
aksaklık, implantasyonu engellemektedir. İmplantasyon mekanizmaları tam olarak
aydınlatılmadıkça endometrial uygunluğun kesin bir tanımını yapmak zordur.
2.2.1 İMPLANTASYONA HAZIRLIK
Midsiklus Luteinizan Hormon (LH) pikinden 10-12 saat sonra oluşan ovulasyondan, 2-3
dakika içinde oosit fallop tüpünün ampullasına ulaşır. Oosit salınımından sonra yaklaşık 824 saat fertilize olabilme yeteneğine sahipken (80); sperm için bu süre 3-5 gündür.
Döllenme yeteneğine kavuşmak için spermatozoa önce vajende kapasitasyona uğramalı
yani fertilizasyon yeteneğini kazanmalıdır. Bunlar akrozom reaksiyonuna girme yeteneği,
zona pellusidaya bağlanma yeteneği ve hipermotilitenin kazanılması şeklinde olur. İn vitro
olarak kapasitasyon yaklaşık 2 saat kadar sürer (81). Sperm ve oosit teması genellikle tuba
uterinanın ampulla bölgesinde olur. Oositin hemen yanında oosit hücrelerinden veya
inkübasyon sonrası follikül sıvısı içinde salgılanan maddelerin etkisiyle; spermler, korona
17
radiata hücreleri arasında kuyruk hareketleri ile girerek bir yandan mekanik olarak oosite
doğru ilerlerken diğer yandan kapasitasyon sonucunda akrozomal reaksiyonun ortaya
çıkardığı hiyaluronidaz enzimi ile ile korona radiata hücrelerin dağılmasını sağlar (82)
(Şekil 2.1).
Şekil 2.1; Fertilizasyon
Bir veya daha çok spermatozoa zona pellusidayı deler. Ancak tek bir spermatozoa kendi
kuyruğunu kaybederek oolemma ile kendi membranı füzyona uğrar. Bu milisaniyelerle
olan olay sırasında oolemma’dan kalsiyum akışı olmasıyla oolemma geçirgenliğini
kaybeder (zona reaksiyonu) ve böylece polispermi önlenir. Birleşme sadece akrozom
reaksiyonu geçiren sperm ile olur. Spermatozoanın oosit stoplazması içine girmesiyle
lizozomal enzimler içeren kortikal oosit granülleri serbest kalır. Spermatozoa için özgül
olan reseptörler yok edilir. Bu arada sekonder oosit (M2 oosit), 1. Polar cisimciğini atmış
durumda olarak II. mayozun metafazında duraklamış durumdadır. Penetrasyonla birlikte II.
Mayoz tamamlanır ve ikinci polar cisimcik atılır. Döllenmenin 16-20. saatinde dişi ve
erkek pronükleuslar karşı karşıya gelir (pronüklear oosit) 18-26 saatlerde birleşir
(syngamy), ve daha sonrasında da crossing over ile zigot oluşur (83) (Şekil 2.2).
Şekil 2.2; Zigot
18
Daha sonra zigotta tekrarlayan mitoz bölünmeleri ile yarıklanmalar oluşur, buna bağlı
olarak hücre (blastomer) sayısında hızlı bir artış olur. 26-42. saatte 2 hücreye, 45. saatte 4
hücre, 66-72. saatte 8 hücre olur. Başlangıcta zigot iki blastomere ayrılır, daha sonra
yarıklanmalar ardarda devam eder. Fertilizasyondan sonraki 3. günde 8-30 blastomerli
morula evresine (Şekil 2.3) ulaşınca; ovaryen steroidler, otonom sinir sistemi, ve
embriyonun kendi gelişimi sayesinde uterusa giriş (gonadotropin pikinden 4 gün,
ovulasyondan 3 gün sonra) yapar (84).
Şekil 2.3 Morula (3. gün)
Morula uterusa ulaştığında, uterus boşluğundaki sıvı zona pellusidayı geçip morula içinde
toplanmaya başlar. Giderek genişleyen hücrelerarası boşlukların birleşmesiyle blastosöl
denilen tek bir boşluk oluşur. 4-5. günde 30-200 hücreli embriyoya ulaşır ve blastokist
(preimplantasyon embriyosu) adı verilir. Blastokistte, uyuyan 500 üzerinde gen eksprese
olup; transkripsiyone olmaya başlar (68). Blastokist yapısının dış kısmını, ince, plasental
yapıların kaynağını oluşturan trofoblastlar (tropoektoderm); ve iç kısmını da embriyonik
yapıların kaynağını oluşturan embriyoblastlar oluşturur (84) (Şekil 2.4).
Şekil 2.4; Blastokist (4.-5. gün)
19
Fertilizasyondan sonraki yaklaşık 5. gün veya 5. günün sonunda aktive blastokistin zona
pellusidası, blastokistten salınan sytripsin ve endometriumdan salınan triptaz ve benzeri
proteolitik enzimler ile genellikle anembriyonik polden lizise uğrayarak yırtılır ve
blastokist hatching oluşur (Şekil 2.5). Sonrasında embriyo implantasyona hazır hale gelir.
Bazen de hatching öncesinde veya sırasında trofoblastların zonal penetrasyonları ile
stoplazmik projeksiyonlar ortaya çıkabilir (85).
Şekil 2.5; Blastokist hatching, 5-5,5. gün
Reseptif bir endometrium oluşması için, endometrium da kendini implantasyona hazırlar.
Önceden östrojene maruz kalmış proliferatif endometrium, ovulasyon sonrası korpus
luteumdan salınan progesterona yanıt olarak epitel hücrelerince glandüler sekretuar
transformasyonuna uğrar. Geleneksel olarak bu sekretuar transformasyon, midluteal fazda
alınan biyopsinin histolojik olarak incelenmesiyle de gösterilebilir. Ancak histolojik olarak
normal olan endometrial biyopsi, fonksiyonel ve reseptivitenin normal olup olmadığını
yansıtmamaktadır. Devamlı östrojen varlığına rağmen preovulatuar dönemde sabit olan (56 mm) endometrial yükseklik ile birlikte progesteron etkisiyle ovulasyondan 3 gün sonra
epitelyal proliferasyon durur. Karakteristik endometrial hücre farklılaşması ve immun
hücre infiltrasyonu olur (86). Stromal elemanlar ise büyümeye devam eder; böylece
bezlerde ve spiral damarlarda intussepsiyon ve sıkı-sarmal yapılanmalar ile anjiogenez ve
vasküler remodeling (87); kıvrılmalar ve ödem oluşur. Glandüler hücrelerden kaviteye
sekresyon (glikoprotein ve peptidlerin) başlar. Siklusun 17-18. günlerinde glikojen ve lipid
vakuolleri intrasellüler alanda oluşarak intralüminer alana ilerler. Postovulatuar 6-7. günde
stromal ödem ve sekresyon en tepe noktaya gelir (endometrium da 10-14 mm kalınlığına
ulaşır) ki bu da blastokist implantasyonu ile aynı zamana denk düşmektedir (1).
20
2.2.2 İMPLANTASYON
İmplantasyon, hem embriyonik hem maternal aktif katılımın söz konusu olduğu sıkı
koordine edilen bir olaydır. Blastokist hatching sonrası, LH pikinden 7-8 gün sonra,
fertilizasyonun 5-7. günlerinde; morulanın uterin kaviteye girişinin 1-4. gün sonrasında
gerçekleşir (Şekil 2.6).
Şekil 2.6; İmplantasyon
Genellikle implantasyon sahası olan endometrial kavitenin üst-arka duvarına parakrin
sinyallerle gelen blastokist; embriyonik kutbundan (embriyoblastlara yakın bölgesi)
desidual (orta-geç sekretuar endometrial) epitele tutunur. Embriyonik kutup üzerindeki
trofoblastlar, salgıladıkları proteolitik enzimlerle desidual epitel hücreler arasından penetre
olmaya başlarlar. Sonrasında embriyo bazal membrana doğru inerek, stromaya invaze olur
(2).
21
İmplantasyon 3 aşamadan oluşur (88) (Şekil 2.7);
1) Apozisyon (hazırlık): Blastokistin embriyonik kutbuyla endometriuma teması
2) Adezyon: Blastokistin endometriuma yapışması
3) İnvazyon: Gömülme süreci
Şekil 2.7; İmplantasyon aşamaları
İmplantasyon için embriyo yüzeyinin matürasyonunun olması gerektiği gibi uterin sıvı
hormonal-protein içeriğinin de uygun olması ve doğru sinyallerin de üretilmesi gerekir.
Sitokinler, büyüme faktörleri ve reseptörleri ilişkili blastokist trofoblastlarının desidual
hücrelere teması sonrası membranlar arasında junctional kompleksler oluşur. Sonra
integrinler ve selektinler gibi adezyon molekülleri, salgılanan enzimler ve ekstrasellülerintersellüler matriks komponentleri üzerinden blastokistin adezyonu ve invazyonu başlar.
Trofoblastlar sinsityo ve sito-trofoblastlara farklılaşırken; embriyoblastlar da epi ve
hipoblastlara farklılaşır. Trofoblastlar enzimlerin desteğiyle ve hareketleriyle, yer yer epitel
altına ve bazal membran arasına girerek, yer yer epitel hücresine füzyon ile; bazen de
fagozitoz ile invaze olmaya başlar. Ayrıca desidual hücreler kontakt inhibisyonla da
trofoblastlardan uzaklaşırlar (1). Maternal damar invazyonu spiral arter duvarları yıkılarak
endovasküler trofoblastlar ile sinüzoidal sak oluşması şeklinde sağlanarak; ovulasyonun
14. gününde plasenta oluşmaya başlar (89). Büyüme faktörleri, sitokinler ve enzimlerin
22
teşvik edici ve kısıtlayıcı etkilerinin dengelenmesiyle de; trofoblastik invazyon
sınırlandırılarak kontrol altında tutulmuş olur (90).
Bütün bu implantasyon öncesi ve implantasyon aşamaları, desidua ile embriyo arasında,
çözünür büyüme faktörleri, sitokinler, kemokinler, reseptörler, hormonlar, adezyon
molekülleri, enzimler, ekstraselüler matriks proteinleri, peptidler, lipidler, prostoglandinler
ve immunolojik faktörleri kapsayan ve endometrial reseptiviteyi oluşturan çok hassas bir
denge ve kompleks bir diyalog (79) çerçevesinde gerçekleşmektedir (Şekil 2.8).
Şekil 2.8; İmplantasyon embriyo-endometrium diyaloğu (91)
AC: Amniotik Kavite, BC: Blastokist Kavitesi, BV: Kan Damarı, CRH: Kortikotropin Serbestleştirici Hornon,
CRHR1: CRH Reseptör tip-1, DC: Desidual Hücre, DS: Desidialize Stroma, ED: Embriyonik Disk, EVT: İnvazif
Ekstravillöz Trofoblast, FasL: Proapoptotik Fas Ligandı
23
2.2.3 ENDOMETRİAL RESEPTİVİTE PENCERESİ VE RESEPTİVİTE
(İMPLANTASYON) BELİRTEÇLERİ
Endometrial reseptivite penceresi 28 günlük normal bir siklusun 19-24. günleri arasına
sınırlandırılmıştır (92; 93) (Şekil 2.9).
Şekil 2.9; İmplantasyon penceresi (reseptif dönem) (94)
Allen ve arkadaşlarının bir çalışmasında ovulasyon sonrası 8.-9. ve 10. günlerde idrarda
hCG (insan Koryonik Gonadotropini) saptanması ile implantasyonların %84’ünün
gerçekleştiği bir reseptif fazın varlığı (implantasyon penceresi) gösterilmiştir. Bu çalışmada
idrar hCG’si en erken 6. ve en geç de 12. günlerde saptanmış olup; daha geç saptanan
hastaların erken gebelik kayıplarında anlamlı bir artış olduğu belirtilmiştir (95).
Endometrial reseptivite (alıcılık), progesteron etkisi altındaki luminal epitel hücrelerinin
apikal mikrovillilerinin düzleşerek yerine; reseptivite penceresi boyunca oluşup sonra
kaybolan yumuşak çıkıntılar olan pinopodlar tarafından sağlanmaktadır (96) (Şekil 2.10).
Pinopodlar, implantasyon bölgesindeki endometrial kavite sıvı konsantrasyonunu
etkileyerek; gerekirse bir miktar absorbe ederek blastokistin adezyon ve invazyon
süreçlerine yardımcı olur (97).
24
Şekil 2.10; Endometriumun elektron mikroskopisi ile incelenmesi (a) prereseptif fazda
ovulasyon sırasında sekretuar hücreler dense mikrovillilerle kaplı (b) reseptif fazda
implantasyon penceresi döneminde desidua, sekretuar hücreler projeksiyonlar (pinopodlar)
oluşturmuş (98)
İmplantasyon penceresi boyunca temel hormon olan progesteron, genellikle stromal
komponentte bulunan PR-B (progesteron reseptör-B) üzerinden etki gösterir (86).
Proliferatif fazda integrinler üzerine negatif etkili β-östrojen reseptörleri, luteal faz
progesteron artışı ile azaltılmış olur (99). Stromal hücre desidualizasyonu ile birlikte
prolaktin (PRL), doku faktörü ve IGFBP-1 (insulin-benzeri büyüme faktörü bağlayıcı
protein-1) gibi desidual proteinlerin salgılanması ve sentezi de olur (100). Orta-geç
sekretuar fazda desiduada, %70’i büyük granüler NK (naturel killer) hücreleri olmak üzere,
T lenfositleri ve makrofajlardan oluşan kemik iliği kaynaklı immun hücre infiltrasyonu
olur. Fertilizasyon sonrası endometriumda midluteal fazda implantasyon öncesi olan
değişim; fekundasyon olmayan sikluslarda ise olmamaktadır (101; 102). Hormonal
gereksinim açısından primatlarla yapılan çalışmalarda implantasyon için östrojen
gerekmemekte; sadece progesteron yeterli olmaktadır (103). İnsanda ise desidualizasyon
için fertilizasyon sonrası overlerden salınan östrojen ve progesteron kombinasyonu
kritiktir. Uterustaki mast hücreleri ve embriyoda sentezlenen histamin ile de desidual
yanıtın başlatılabileceği çalışmaları yapılmıştır (104).
Morfolojik değişikliklerden ayrı olarak, son zamanlarda luteal fazın değişik evrelerini
gösteren pek çok moleküler belirteç tanımlanmıştır; bu implantasyon penceresinde
salgılanan faktörlere reseptivite (implantasyon) belirteçleri denilmektedir (Tablo 2.5) (5;
12; 86; 105).
25
Tablo 2.5; İmplantasyon Belirteçleri (5; 12; 86; 105):
Glikoproteinler,
Proteinler,
Lipidler
Glikodelin
MUC-1
Laminin (LAM)
Fibronektin
GLUT-1
Amphiregülin
O-glikozile
proteinler
Galektin-1,3,9
Ephrin peptidleri
α-SMA
Doku Faktörü
Sitokinler,
Hormonlar,
GAG
M-CSF
(CSF-1)
LIF
IL-1αβ,6,11,15
TNF-α
İnterferon-γ
(inf-γ)
PAF
Progesteron
Prolaktin
CRH
hCG
Kalsitonin
Leptinler
Prostoglandin E2
Tromboksanlar
Hyaluroran
Büyüme
Faktörleri
HB-EGF
TGF-α,β
IGFBP-1
IGF-1,2
VEGF
EGF
PDGF
FGF
KGF
EPF
Adezyon
molekülleri,
Reseptörler
İntegrinler αvβ3,
αvβ1, α4β1
L-selektin
E-kaderin
ICAM-1 (CD54)
Pinopodlar,
Enzimler
Pinopodlar
PAI
Histon deasetilaz inhibitörü
Osteopontin
HER -1,4
Progesteron
reseptörü-B
LIF reseptörü
CXCR-1 reseptörü
Fibronektin
reseptörü
LAM-2,4 reseptörü
IL-1Rt1
CRHR-1 reseptörü
Gp-130 reseptörü
COX-1,2
Katepsin
Glutaredoksin
MMP-2,9
TIMP-1
Genler (up-regüle
olanlar,
downregüle olanlar)
PAEP geni
HOXA-10,11 geni
DKK1 geni
DAF CD55 geni
Osteopontin
(SPP1) geni
GADD45 geni
APO-D,E genleri
MAOA geni
MAP3K5 geni
IL-15 geni
C4PBA geni
EFNA1 (Ephrin
A1) geni
CLDN4 geni
TCN1 geni
LAM β3 geni
COMP geni
S100P geni
GAST geni
CP geni
PLA2G2A geni
GZMA geni
GNYL geni
GGTL2 geni
XCL2 geni
KIAA0367 geni
DYNLT3 geni
CRSP2 geni
CRABP2 geni
MSX2 geni
SFRP4geni
MMP7 geni
OLFM1 geni
APO: Apolipoprotein, CD: Kompleman, CLDN4: Klaudin 4, (CPE reseptörü), COMP: Kıkırdak Oligomerik
Matriks Proteini, CP: Serüloplazmin (ferroksidaz), CRABP2: Hücresel Retinoik Asid Bağlayıcı Protein-2,
CSRP: Sistein ve Glisinden Zengin Protein-2, C4BPA: Komplamen Komponent-4 Bağlayıcı Protein, DAF:
Kompleman bozucu faktör, DKK1: Dickkopf homoloğu-1(Xenopus laevis), DYNLT3: Dynein hafif zincirli Tctextip 3, EPF: Erken Gebelik Faktörü, FGF: Fibroblast Büyüme Faktörü, GADD45A: Büyüme Durması ve DNAhasar-indükleyicisi-α, GAG: Glikozaminoglikan, GAST: Gastrin, GBP2: Guanilat Bağlayıcı Protein-2
(interferonla-indüklenebilen), GGTL2: Gamma-glutamiltransferaz-benzeri protein-2, GLUT: membran Glukoz
Taşıyıcıları, GNLY: Granülizin, GZMA: Granzim A(1) (sitotoksik T-lenfosit-ilişkili serin esteraz-3), hCG: human
Koryonik Gonadotropin, HER: İnsan Epidermal Büyüme Faktörü Reseptörü, ICAM: İnterselüler Adezyon
Molekülleri, IL1-Rt1: İnterlökin-1 Reseptör tip-1, KGF: Keratinosit Büyüme Faktörü, MMP: Matriks
Metalloproteinaz, MMP7: Matrilysin, MSX2: Msh homeobox 2, OLFM1: Olfaktomedin-1, PAEP: Progestajenilişkili Endometrial Protein (PP-14, Glikodelin), PAF: Platelet Aktive-edici Faktör, PAI: Plazminojen Aktivatörü
İnhibitörü, PDGF: Platelet-kaynaklı Büyüme Faktörü, PLA2G2A: Fosfolipaz A2 grup IIA, SFRP4: Salgılanmış
Kıvrılma-ilişkili Protein 4, SPP1: Salgılanmış Fosfoprotein 1 (osteopontin), S100P: S100 kalsiyum bağlayıcı
Protein, TCN1: Transkobalamin-I, TGF: Transforme-edici Büyüme Faktörü, TIMP: Metalloproteinaz Doku
İnhibitörü, TNF: Tümör Nekroz Faktör, VEGF: Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü, XCL2: Kemokin (C motif)
ligand 2, α-SMA: α-smooth muscle actin.
26
Blastokistin yüzey epiteline adezyonu öncesinde ve hatta hatching öncesinde bile anne ile
fetus arasında bu diyalog başlamıştır. Fertilizasyon sonrası ilk 6-24 saat içinde maternal
serumda, bir otokrin büyüme faktörü ve immun-süpresan olan Erken Gebelik Faktörü
(EPF) (chaperonin-10 homoloğu) tespit edilebilmiştir (106). İmplantasyon öncesi
overlerden, muhtemelen embriyo kaynaklı bir sinyale sekonder olarak üretilirken;
implantasyondan sonra ise embriyo tarafından üretilmektedir. Blastokist üzerinde
büyümeyi ve zona hatching’i başlatan EGF için de reseptörler bulunur.
Bir başka sinyal de overlere anti-luteolitik etki (korpus luteumun kurtarılmasıyla serum
progesteronunun artması) gösteren; ve endometriumda da stromal hücrelerin desidual
farklılaşmasını (107) sağlayan insan koryonik gonadotropinidir (hCG). Fertilizasyondan 2
gün sonra, 6-8 hücreli embriyolarda β-hCG RNA transkripsiyonu saptanmış (108) olup;
fertilizasyonun 8. gününde de in vitro hCG salgılandığı gösterilmiştir (109). Anne
serumunda daha hCG saptanmazken bile yükselmiş olan östradiol ve progesteron
düzeyleri; preimplantasyon dönemde blastokist tarafından uterin kaviteden overe, doğrudan
salgılanan hCG ile korpus luteumun uyarıldığını göstermektedir (110). Primatlarda antihCG serumu ile erken gebelik kayıpları gösterilmiştir (111). Gebe olmayan babunlara
eksojen hCG verilmesiyle, ovulasyon sonrası 18-25. günlerde uterus lümeninde bir
implantasyon belirteci ve immun-süpresan olarak düşünülen Glikodelin up-regülasyonu
gösterilmiştir (112). hCG verilmesiyle sinyal transduksiyonda etkili ve progesteron
üzerinden desidual farklılaşmada önemli olduğu düşünülen bir sitoskeleton protein olan
alfa-smooth muscle actin (α-SMA)’in stromal hücrelerden salınımı da indüklenmektedir
(113). Geçirgen bir mikrodiyaliz membranı ile insan uterin kavitesine hCG infüzyonu ile
yapılan çalışmalarda; desidual farklılaşmada yardımcı IGFBP-1 ve PRL’nin, remodeling
ajanı olan ve matriks yıkımında anahtar rolü olan MMP-9 (matriks metalloproteinaz-9)’un,
LIF ve M-CSF gibi başka implantasyon belirteçlerinin ve neoanjiogenetik bir sitokin olan
VEGF’in de arttığı gösterilmiştir (114). Bunun dışında hCG’nin kontrol için invazyon
sınırlandırılması amacıyla proteaz inhibisyonu özelliği de vardır (115). İmplantasyon için
önemli rolü olan anjiogenezin düzenlenmesinde VEGF’den başka FGF (fibroblast büyüme
faktörü) ve seks steroidleri de etkilidir (1).
İmplantasyon esnasında maternal değişikliklerin önceliklerinden biri de blastokistten gelen
sinyallere sekonder yüzey epitelinin HB-EGF ekspresyonu ile blastokist etrafındaki artan
kapiller
permeabilitedir
(116).
Preimplantasyon
embriyolardan
üretilen
vasküler
27
permeabilite artışı yapan ve immun-süpresan olan PAF (platelet aktive edici faktör) (1) ve
büyüme faktörleri olan IGF-1 (insülin benzeri büyüme faktörü-1) ve TGF-α (transforming
büyüme faktörü-α) (117) da bildirilmiştir. Tavşanda PAF’ın EGF uyarımını da arttırdığı
gösterilmiştir (118). CRH invazif ekstravillöz trofoblastlar (EVT) ve desidual hücrelerde T
lenfositleri için proapoptotik Fas ligand (FasL) ekspresyonunu indükler (91). İnflamatuar
cevabın benzeri şekilde, implantasyona eşlik eden doku cevabı tarafından implantasyon
bölgesinde blastokistler ve sekretuar endometrium tarafından salgılanan özellikle immunsüpresif etkileri de olan prostoglandin E2 düzeylerinde de artış saptanmıştır (119; 120).
Ratlarda prostoglandin sentez inhibitörleri verildiğinde vasküler permeabilite artışı ve
desiduel reaksiyonun inhibe edildiği gösterilmiştir (121). İnsan blastokisti apozisyon
fazında estrojen ve progesteron hormonların da etkisiyle endometrial MUC-1’i arttırırken;
adezyon fazında ise endometrial anti-adhezif gibi etki gösteren MUC-1’i implantasyon
bölgesinden temizlemesi gerekir (122). Endometriumdan ve blastokistlerden salınan bir
sitokin olan IL-1 etkisi ile bir implantasyon belirteci olan endometrial β3-integrin up
regülasyonu meydana geldiği in vitro olarak gösterilmiştir (123). Farelerde IL-1 blokajı
implantasyonu engellemektedir (124). Endometriumdan salınan diğer bazı sitokinlerden MCSF (13) veya LIF (125) gen mutasyonuna sahip farelerde de implantasyon başarısızlığı
gösterilmiştir. Blastokist ve desidua haricinde makrofajlar ve T lenfositlerden de sitokinler
ve büyüme faktörleri salınımı mevcuttur (1). Erken embriyogenez boyunca trofoblastik
dokunun yüksek proliferatif fazı da bu sitokinlere ve büyüme faktörlerine bağlıdır. Sonraki
penetrasyon ve devamı maternal immun sistemin paternal antijenlere karşı olan yanıtı
baskılamalarıyla ilişkilidir. Desidual doku, blastokist implantasyonu öncesi salgıladığı
proteinlerle hem büyüme faktörleri aktivasyonuna; hem de immun sistemin baskılanmasına
önemli katkılarda bulunur (126). Desidual NK hücreler ve diğer lenfositlerden salınan bazı
sitokinlerle, trofoblastik HLA (insan lökositik antijeni) ekspresyonu ve bazen de trofoblast
lizisi ile invazyon sınırlandırılılarak kontrol altında tutulur (127).
Desidualize endometrium ve embriyo, adezyon moleküllerine (selektinler, integrinler)
aracılık eden laminin ve fibronektin gibi ekstrasellüler matriks komponentlerini eksprese
eder (89). Hücre-hücre, hücre-matrix bağlantılarında önemli olan integrinler, aynı zamanda
kollajen, fibronektin ve laminin için de hücre yüzey reseptör topluluklarıdır. Laminin ve
fibronektinlerin integrinlere bağlanmasıyla hücresel sinyal yolları aktive olur, enzimleri
aktive eder, hücresel gen transkripsiyonuyla birlikte adezyon başlar. Özellikle
implantasyon penceresinde pik yapan α4β1 ve αvβ3 endometrial integrinleri (128) ve
28
trofoblast yüzeyinden eksprese olan integrinler çok önemlidir (129). Desidual büyüme
uyarımı, proliferasyonu veya inhibisyonu, trofoblast invazyonu aktivasyonu veya
engellenmesi aşamaları integrinlerin farklı subgrupları ekspresyonları ile sağlanır (130).
İnvazyon aşamasındaki integrin ekspresyonu trofoblastik IGF-2 ve desidual IGFBP-1 ile
aktive olurken; desidual TGF-β ile de inhibe edilir (131). TGF-β ayrıca sitotrofoblastların
non-invazif sinsityotrofoblastlara farklılaşmasına da etki eder. IGFBP-1 integrin
reseptörleri ve aktive kinaz yoluyla invazyonu uyarır (132). İmplantasyon penceresi
sırasında integrin ekspresyonu noksanlığı infertiliteye neden olabilir (133). Trofoblast
invazyonu sırasında bağlayıcı laminin 2 ve 4 isoformları içeren reseptörlerin desiduada
arttığı gösterilmiştir (134). Ekstrasellüler matriksin proteinaz degredasyonu ile trofoblast
migrasyonu (invazyonu) sağlanır. Endometrial hücrelerde ve blastokistlerde hücre-hücre
iletişiminde tirozin kinaz hücre membran reseptörlerine bağlanan ephrin peptidleri de
gösterilmiştir
(135).
Preimplantasyon
blastokistinin
desiduaya
tutunmak
için,
tropoektodermik yüzeyine lektin konkavalin A’yı bağlayarak yüzeyel glikoproteinlerinde
bazı değişiklikler oluşturduğu düşünülmektedir (136). Trofoblastlardan integrin aracılı
adezyon sonrası aktive olarak salınan matriks metallopoteinazlar (kollajenaz, jelatinaz ve
stromelizinler), plazminojen aktivatörü (137), ürokinaz, serin proteaz gibi enzimler;
invazyon boyunca intersellüler matriksin kollajen, elastin, jelatin, fibronektin, laminin ve
glikoprotein içeriklerinin yıkılımında çok önemlidir (138). Serin proteazlar ve plazminojen
aktivatörleri ekstrasellüler matriksin proteolitik yıkılımı için plazmin sağlarlar. Plazminojen
aktivatörü, trofoblastlar üzerindeki kendi reseptörlerine bağlanarak limitli bir plasmin
proteolizisi olur (139). MMP’lar Plazminojen aktivatörleri, sitokinler ve TIMP (MMP doku
inhibitörleri)
kombine
etkileri
ile
üretilirler.
Trofoblastlardan
türetilmiş
GnRH
(gonadotropin serbestleştirici hormon) TIMP’i baskılayarak trofoblastik invazyonu arttırır
(140). Sitokinler ve büyüme faktörleri ile düzenlenen desidual major ürün PAI-1
(plazminojen aktivatörü inhibitörü) ile de trofoblastik invazyon kısıtlanır. Trofoblast
göçünü takiben maternal vasküler invazyon serin proteazlar, MMP ile ve sitokinleri de
içeren inflamatuar sinyallerle uyarılan selektinler sayesinde olur (89). Yüzey molekülleri
olan selektinler sadece implantasyon alanındaki desidual vasküler endotel hücrelerde
görülürler.
Embriyo
yokluğunda
preimplantasyon
blastokistinin
ürettiği
sinyaller
olmadan,
fonksiyonel olarak reseptif olan bir endometriumun gelişimindeki bazı önemli basamaklar
gerçekleşmiyor olabilir. Donör oosit sikluslarındaki yüksek reseptivite oranları daha
29
yüksek fertilite potansiyeli ile birlikte KOH (Kontrollü Ovaryen Hiperstimülasyon)’daki
yüksek E2 seviyelerinden daha fizyolojik olan bir hormonal mikroçevreden kaynaklanıyor
olabilir (141). Reseptivite kazanıldığında endometrium, desidualizasyon reaksiyonunun
başlatılması ve blastokistin yapışması olanağını sağlar (142; 143). Genetik olarak anormal
embriyoların reddedilmesi de sinyal üretememeleriyle alakalı olabilir (1).
2.2.3.1 GLİKODELİN
Yapısal özellikleri:
İnsan plasental organ spesifik α2 globulin, α2-gebelikle-ilişkili endometrial globulin, zonabağlanma önleyici faktör, PAEP (Progestajen-ilişkili Endometrial Protein) ve plasental
protein 14(PP14) olarak da bilinen Glikodelin; glikozile β-lactoglobulin homoloğu olup
(112), insan lipokalinler ailesine ait endokrin-düzenleyici bir glikoproteindir.
Glikodelin, 180 aminoasitten oluşan molekül ağırlığı 28 kilodalton (kDa) olan bir
glikoproteindir (144); ve aynı temel protein omurgasını paylaşır. İçerdiği major kompleks
tip N-glikan (Şekil 2.11); yani glikolizasyon bölgelerindeki değişikliklere göre farklı
Glikodelin isoformları oluşur.
Şekil 2.11; Glikodelinin yapısı
Endometrial genlere bakıldığında PAEP (Glikodelin) geni 9q34 kromozom bölgesinde yer
almaktadır (145). 7 ekson, 6 intron (146) ve promoter bölgesinden de glukokortikoid/
progesteron üretimine cevap verdiği düşünülen 4 adet elementer bölgeden oluşmaktadır.
30
Fertilizasyonu etkileyen bu biyo-aktiviteleri Glikodelin glikolizasyonundaki değişikliklerin
sağladığı güçlü post-translasyonel mekanizmalar ile regüle edilmektedir (147). Reprodüktif
dokulardan S, A, F, C olmak üzere 4 glikoformu sınıflandırılmıştır (Tablo 2.6) (Şekil 2.12).
Şekil 2.12: Glikodelinin yapısı ve isoformları (147-150)
Tablo 2.6; Glikodelin isoformlarının biyo-aktiviteleri (151)
İsoform
Bölge/biyolojik sıvı
Fonksiyonu
Referanslar
Glikodelin-S
Glikodelin-A
Seminal plazma
Oosit
Kapasitasyonu inhibe eder
Sperm-zona bağlanmasını inhibe eder
İmplantasyon bölgesi
İmmunsüpresyon
Fallop tüpü
Oosit
Oosit
Akrozom reaksiyonunu inhibe eder
Sperm-zona bağlanmasını inhibe eder
Sperm-ovum bağlanmasını aktive eder
(150)
(152)
(4; 11)
(153-155)
(156)
(156)
(157)
Glikodelin-F
Glikodelin-C
31
Glikodelin genel olarak reprodüktif dokulardan eksprese olmakta olup (158); amniotik sıvı
(159), endometrium (160) ve desiduada (161) bulunmaktadır. Kavite içine uterin sıvıya
veya gebelikte de amnion sıvısına salgılanan (158) Glikodelin, ayrıca serumda da tespit
edilebilir. Glikodelin eksprese eden diğer organ ve dokular; fallop tüpleri, over, meme
dokusu, seminal vezikül, kemik iliği, ter bezleri ve bazı tümörlerdir (162).
Endometriumda Glikodelin :
Glikodelin sentezi, sekretuar ve desidualize endometrial glandüler ve lüminer epitelden
progesteron regülasyonu ile olmaktadır (163) ve siklus bağımlıdır. Proliferatif fazda downregüle olan PAEP geni, sekretuar fazda, preimplantasyon ve implantasyon penceresi
döneminde (12; 164) up-regüle olmakta; ve sonra geç sekretuar dönemde tekrar downregüle olmaktadır (165). Buna mukabil Glikodelin düzeylerine bakıldığında proliferatif
fazda, periovulatuar fertil dönemde (166) ve erken luteal fazda düşük düzeylerde iken;
implantasyon penceresine uyan midluteal fazda LH pikinden 6 gün sonra ve geç sekretuar
dönemde iyice yükseldiği görülmüştür (167; 168).
Glikodelin salgılanması komplekstir. Glikodelin sentezi için over varlığı veya kontrolü
gerekmektedir (169). Glikodelin-A ve Glikodelin-F progesteron ile regüle edilmektedir
(151); ve tubal Glikodelin sentezi hem östrojen, hem de progesteron stimülasyonu ile
olmaktadır (147). Temel olarak progesteronla indüklenmesine rağmen Glikodelin
zamanlaması serum progesteron düzeyleriyle uyumlu değildir (170); Glikodelin
ekspresyonu progesteron salgılanması başlangıcından göreceli olarak gecikmektedir (171).
Diğer hormonlarla etkileşimi:
Serum östrojen ile endometrial Glikodelin-A ekspresyonu arasında ve (170) serum hCG ile
serum glikodelin konsantrasyonları arasında (172) korelasyon mevcuttur. Endometriumun
Glikodelin sekresyonunu stimüle eden hCG reseptörleri vardır (173). Başka bir ovaryen
faktör olan relaksin, Glikodelin-A trankripsiyonunu aktive eder (174). Glikodelin ve
relaksin serum konsantrasyonları arasında da kuvvetli bir ilişki mevcuttur ve relaksin
uygulanan kadınlarda siklusun herhangi bir zamanında glikodelin yapımında bir artış
izlenmiştir (171) (Şekil 2.13). Ayrıca progesterona benzer şekilde (175) histon deasetilaz
inhibitörleri de Glikodelin gen ekspresyonunu sağlayarak; hücre büyümesi, arresti ve
farklılaşmasını indükler (176; 177).
32
Şekil 2.13; Glikodelin, Progesteron ve Relaksin’in siklus günlerine göre serum düzeyleri
Genel özellikleri:
•
Seminal vezikül bezlerinden ve vas deferensin ampuller kısmından seminal sıvıya
salgılanan Glikodelin-S, spermatozoanın baş kısmına bağlanarak servikse ulaşmamış
spermlerin kapasitasyonunu inhibe eder.
•
Sperm servike ulaşınca Glikodelin-S de-glikoze olarak spermatozoadan ayrılır ve
kapasitasyona izin verir (150).
•
Uterin kavitede spermlere bağlanan Glikodelin-A’nın da spermatozoayı maternal
lenfositlerden koruduğu düşünülmektedir (168).
•
Overin luteinize granüloza hücrelerinden periovulatuar folliküler sıvıya salgılanan
Glikodelin-F (156) ile birlikte tubal epitelden salınan Glikodelin-F ve Glikodelin-A
sperme bağlanarak; spermin zona pellusidaya (oosite) bağlanmasını inhibe etmiş olur
(152). Fertil midsiklusta spermin başına bağlanarak, sperm ile oositin tutunmasını
inhibe edebilir (kontraseptif etki) (178).
•
Fallop tüpünde sperm başına bağlı Glikodelin-F, progesteronla-indüklenmiş prematür
akrozom reaksiyonunu inhibe eder.
•
Fertilizasyon öncesi kumulus hücrelerince, Glikodelin-F de-glikoze edilir; böylece
Glikodelin-F spermatozoadan ayrılır ve akrozom reaksiyonu gerçekleşir (156).
•
Kumulus hücreleri ayrıca inhibitör isoformlar olan Glikodelin-A ve Glikodelin-F’i,
Glikodelin-C’ye dönüştürerek sperm-oosit bağlanma kapasitesini attırır (157).
•
Glikodelin-A’nın östrojen-domine prolieratif fazda ve fertil pencerede, siklusun 5. ile
19-20. günler arasında endometrial düzeyleri düşüktür. Bu periovulatuar dönemde
fertilizasyona izin verir.
33
•
Postovulatuar 5. günden (siklusun 19-20. günü) itibaren (168) implantasyon
penceresinde ve geç luteal fazda endometrial ekspresyonu iyice artan Glikodelin-A
(179), T lenfositler üzerine apoptotik (153) ve anti-proliferatif etkileri (154; 155) ile
ve Natural Killer (NK) lenfositleri üzerine olan immunsüpresif etkileri ile bunların
aktivitelerini baskılar. Glikodelin-A’nın böylece fetal semi-allogrefti (embriyoyu)
maternal immun sistemden koruyarak, implantasyona izin verdiği düşünülmektedir
(4; 11) (Tablo 2.7).
Tablo 2.7; Glikodelin-A’nın implantasyon ve plasentasyon aşamalarındaki immunsüpresif etkileri
Etkilediği hücre
Fonksiyonu
Referanslar
Lenfositler
-T lenfosit
Proliferasyon inhibisyonu
Proliferasyon inhibisyonu
Th-1 tip sitokin cevabı inhibisyonu
Apoptozis indüksiyonu
(180)
(181)
(181)
(182)
(11)
-NK
lenfositler
-B lenfosit
Monosit
Sitotoksisite inhibisyonu
B lenfosit cevabını regüle eder
(183)
Monositler üzerinde glikodelin reseptörleri bulunmuştur (184)
Gebe olmayan bir siklusta Glikodelin serum konsantrasyonları, postovulatuar 4-5. günde
artar. Sonraki siklus 1-3. gününe kadar yüksek kalır (185) ve mid-folliküler fazda da
minimuma iner (Şekil 2.14).
Şekil 2.14; Menstrüel siklus ve gebelikte endometrium, serum ve amniondaki glikodelin düzeyleri (10)
34
Diğer özellikleri:
•
Eğer konsepsiyon meydana gelirse, Glikodelin-A gebeliğin başında da maternal-fetal
bileşkede eksprese olarak embriyonun immun korunmasına yardımcı olur (186). 4
hafta içinde serum düzeyleri maksimuma ulaşır; 8-10. haftalarda ise duraklayarak
sonrasında serum hCG ile paralel bir şekilde azalmaya başlar (170). Desidual
dokularda da 6-12. haftalarda, amnion sıvısında da 12-20. haftalarda maksimuma
ulaşır (187; 188) (Şekil 2.14).
•
Prematür ovaryen yetmezlik olup ovum donasyonu ile gebeliği sağlananlarda da
normal over fonksiyonu olanlara göre daha düşük seviyede serum Glikodelin
düzeyleri saptanmıştır (169); yani Glikodelin sentezi için over varlığı veya kontrolü
gerekli gibi gözükmektedir.
•
Anovulatuar sikluslarda serum glikodelin düzeyleri düşük seyreder (147). PKOS
hastalarında
preimpantasyon
ve
erken
gebelik
dönemlerindeki
glikodelin
düzeylerinde saptanan azalmanın, erken gebelik kayıplarına neden olabileceği ileri
sürülmüştür (189).
•
Açıklanamayan infertilitesi olan (190) veya rekürren abortusları olan (191) kadınların
LH pik sonrası 10 ve 12. günlerde endometrial sıvı glikodelin düzeyleri, fertil
kadınlara göre belirgin düşük bulunmuştur; bu iki çalışmada da gruplar arasında
serum glikodelin düzeyleri açısından fark bulunamamıştır.
•
Endometriozis hastalarında periovulatuar fertilizasyon döneminde artmış olan (192)
Glikodelin düzeyleri, implantasyon penceresi döneminde ise azalmıştır (164).
•
Tümör
gelişiminde
ve
embriyogenezdeki
VEGF
ekspresyonu
(193)
ve
neovaskülarizasyon aşamaları açısından da önemli rol üstlenir (194).
•
Hücre adezyonu ve glikolizasyondan bağımsız olarak glandüler morfogenezin
indüksiyonu, epitel farklılaşması ve tümör süpresyonu (148; 195) özellikleri vardır.
•
Kimyasal
modifiye
Glikodelin-A
ve
Glikodelin-S’nin
anti-HIV
etkisi
de
gösterilmiştir (196).
•
Progesteron içerikli kontraseptifler; Rahim İçi Araç (RİA) ile veya oral yolla LH piki
öncesinde alındığında, fertil midsiklusta hem serum hem de endometrial Glikodelin-A
düzeylerinin artarak potent gamet adezyon inhibitör aktivitesiyle kontraseptif etkiye
katkı sağladığı ve midluteal endometrial Glikodelin-A düzeylerinin de daha düşük
olduğu gösterilmiştir (197; 198). Glikodelin-A’nın kontraseptif amaçlı rekombinant
isoformu da üretilmiştir (199).
35
2.2.3.2 Makrofaj Koloni Stimülan Faktör (M-CSF)
Hemapoetik bir büyüme faktörü olan M-CSF (CSF-1)’in asıl görevi monosit-makrofaj
hücre grubunun kemotaksisi (200), seçimi, sağkalımı, proliferasyonu (201) ve
farklılaşmasını desteklemektir (202). Moleküler boyutu 47–76 kDa olan glikozile disülfid
bağlı homodimerden oluşur. Biyolojik aktivitesi bu disülfid band formasyonundan
gelmektedir (203) (Şekil 2.15).
Şekil 2.15; Dimerize-aktive M-CSF+FMS kompleksi oluşumu (204), c-fms: M-CSF reseptörü
M-CSF geni 20 kilobase (kb) kapsayan 10 ekson ve 9 intron içerir. Transmembran reseptör
tirozin kinazı olan M-CSF reseptörü c-fms proto-onkogeni ile kodlanmıştır (205). M-CSF
reseptörü (c-fms) transkripsiyonu preimplantasyon gelişen embriyoda olmaktadır (206). Bu
şekide artan üretimi, otokrin ve parakrin sinyaller ile c-fms üzerinden desidualizasyon,
implantasyon ve plasenta regülasyonu etkilerini gösterir (4).
Folliküler fazda folliküllerin matürasyonunda (207), ovulasyonda ve luteinizasyonda
üterilen intraovulatuar bir faktör olarak M-CSF (208); ovaryen makrofajlarla birlikte çok
önemlidir (7) ve LH ve hCG ile indüklenmektedir (209). Serumda, overlerde, monositmakrofajlarda, folliküler sıvılarda, desiduada ve plasentada bulunur (210). Folliküler
sıvılarda (208) ve özellikle dominant follikülde serumdan yaklaşık 4 misli daha yüksek
konsantrasyonlarda bulunur (209).
36
M-CSF geninde inaktive edici mutasyon içeren osteopetrotik (Csfmop/Csfmop) fareler düşük
ovulasyon oranları, antral folliküllerdeki granüloza hücrelerinin azalmış proliferasyon
kapasitesi ve uzamış östrus siklusu nedeniyle infertildirler (13). Bu farelere rekombinant
M-CSF uygulanmasıyla antral follikülerdeki granüloza hücre ve makrofaj sayısı ile
ovulasyon oranları artırılmıştır (211). IVF planlanan normo-gonadotropinli poor-responder
hastalarda özellikle erken folliküler fazda serum M-CSF değerleri düşük olanlarda tedaviye
M-CSF eklenmesiyle folliküler gelişmede artma sağlanmıştır (212).
Endometriumda progesteronla up-regüle olarak salgılanan M-CSF (213) desidualizasyon
sürecine de katılır (214). Folliküler sıvı ve serum M-CSF düzeyleri ile progesteron
düzeyleri arasında korelasyon vardır (4). M-CSF ekspresyonu ve M-CSF reseptörleri
desiduada, preimplantasyon embriyoda ve plasentada bulunmaktadırlar. Gonadal
steroidlerin kontrolu altındaki lokal immun hücreler; endometriumda, endokrin ve immun
sistemler arasındaki bir bağlantıyı göstermektedir (215). İmplantasyon sırasında
endometriumda üretilen sitokinlerdendir (4) (Şekil 2.16).
Şekil 2.16; Menstrüel siklus ile blastokist-endometrium arasındaki sitokinler (4)
37
Normal menstrüel sikluslarda endometrial glandlarda sekretuar (luteal) fazda proliferatif
faza göre daha fazla miktarda M-CSF bulunur. 1. trimester desiduada da daha fazla M-CSF
eksprese olur. M-CSF reseptörü (c-fms) tüm endometrial ve 1. trimester desidual dokularda
ve invazif trofoblastlarda bulunmaktadır (216). Trofoblast büyüme, farklılaşma ve
çoğalmasında, blastokist kavite formasyonunda (217), implantasyonda, peri-implantasyon
embriyo, plasenta ve de fetüsün gelişmesinde önemli bir sitokin olup (218; 219); fertilize
oositlerden embriyogenezin erken aşamalarında salınır. M-CSF’nin plasentadan fetal
hematopoeze destek özelliği de vardır (1). Ayrıca utero-plasental bileşkedeki bakteriyel
enfeksiyonlara karşı maternal immunitenin oluşması için duyarlı trofobalastların M-CSF’ye
cevabı da önemlidir (220).
IVF sikluslarında yapılan bir çalışmada (7); gebe kalan hastaların serum M-CSF düzeyleri
embriyo transferi (ET) ile implantasyondan itibaren artarak luteal fazda yüksek
seyretmiştir. ET sonrası 2. haftada maksimuma ulaşmış, ardından ET sonrası 3-4. haftalara
kadar plato çizmiştir. Bu artış invazyonla birlikte olan inflamatuar süreci yansıtıyor olabilir.
Gebe kalamayan hastalarda ise muhtemelen embriyonun desiduaya invazyonu olmaması
nedeniyle serum M-CSF düzeylerinde bir değişiklik olmamıştır (Şekil 2.17).
Şekil 2.17; M-CSFdüzeyleri: serumda (7); servikovajinal sekresyonlarda (6)
Açıklanamayan tekrarlayan abortuslarda, prekonsepsiyonel ve konsepsiyonel serum MCSF değerlerinin düşük olması (221); veya feto-maternal bileşkedeki T lenfositlerin
defektif M-CSF üretimi (222) arasında bir ilişki saptanmıştır.
38
2.2.4 Yardımlı Üreme Tekniklerinde İmplantasyon Başarısızlığı
Yardımlı Üreme Teknikleri, laboratuvar, kültür mediumları gün geçtikçe gelişmekte ve
içerdiği işlemler dereceli olarak kolaylaşmaktadır. Günümüz ICSI uygulamalarında
ortalama 15 oosite ve %90’lik fertilizasyon oranlarına ulaşılmasına rağmen; transfer edilen
iyi kalitede bir blastokist de bile implantasyon olasılığının halen %60,9 (223) oranında
olması ve ortalama canlı doğum oranlarının %45’i geçememesi, implantasyon konusunda
aydınlatılması gereken daha pek çok şeyin var olduğunu göstermektedir. Endometrium ile
implante olan blastokist arasındaki hücresel ve moleküler etkileşimler hala tam olarak
anlaşılmamıştır. Bu yüzden implantasyon başarısızlıkları IVF’in önemli hız kısıtlayıcı
basamaklarından biridir (3).
Tablo 2.8; IVF’de İmplantasyon başarısızlığında etyolojik faktörler ve yönetimi (3)
Etyoloji
Faktörler
Tedavi
Maternal yaş,
oosit ve
embriyo kalitesi
Kötü ovaryen rezerv ve yaş ile ilişkili
kromozomal anöploidiler
Parental dengeli mutasyon
İleri yaşta yumurta ya da embriyo bağışı (i)
KOH protokolü modifikasyonları
Preimplantasyon anöploidi taraması ve
blastokist transferi (ii)
Preimplantasyon anöploidi taraması
olmaksızın blastokist kültürü (ii)
Asiste hatching (iii)
İnsülin direnci olan PKOS’lu hastalarda
Metformin tedavisi (i)
Heparin ya da aspirin tedavisi (iii)
Steroid tedavisi (iii)
PKOS
İmmunolojik
faktörler
Endometrial
reseptivite
Uterin,
tubal ve
peritoneal
faktörler
Antifosfolipid antikorlar, Trombofili
Otoimmun hastalıklar
Endometrial sitokinlerin ve NK
lenfositlerin anormal ekspresyonu
Paylaşılmış parental HLA
Endometrial östrojen ve progesteron
reseptörlerinin anormal ekspresyonu
Endometrial belirteçlerin (integrin,
pinopod v.s) anormal ekspresyonu
Luteal faz defektleri
Endometrial polipler ve submüköz
myomlar
İntramural myomlar
Hidrosalpinks
Endometriozis
Enfeksiyon
Stimülasyon
protokolleri ve
kültür ortamı
İntravenöz immunoterapi (iii)
KOH protokolü modifikasyonları (i)
Histeroskopik polipektomi (ii)
Histeroskopik submüköz myomektomi (ii)
İntramural myomektomi (5 cm’den küçük olsa
bile) (ii)
Unilateral ya da bilateral salpenjektomi (i)
Minimal ve orta derecede endometriozisin
cerrahi tedavisi (ii)
Uterin sineşilerin histeroskopik adezyolizisi (ii)
Tekrarlayan IVF başarısızlığı sonrası rutin
diagnostik histeroskopi (ii)
KOH protokolü modifikasyonları
Ko-kültür
Asiste hatching (iii)
(i): Kanıtlanmış yararı olan müdahaleler, (ii): Olası yararları olan müdahaleler, (iii): Yararı kanıtlanamamış
müdahaleler, KOH: Kontrollü Ovaryen Stimülasyon
39
IVF’de implantasyon başarısızlığında muhtemelen sorunun tek bir nedeni yoktur. Olası
faktörler vardır; maternal yaş, oosit ve embriyo kalitesi, immunolojik faktörler, endometrial
reseptivite, luteal faz defektleri, uterin, tubal, peritoneal faktörler, uygulanan stimülasyon
protokolü ve embriyo kültür mediumları (3) şeklindedir (Tablo 2.8). Etyolojik faktörlere ve
yönetimine yönelik araştırmalar yapılmaya devam edilmektedir. Her ne kadar bazı
tedavilerin yararlı olduğu bildirildiyse de, diğer bazı tedaviler için henüz yeterli kanıt ve
fikir birliği yoktur (Tablo 2.8).
Embriyonik faktörler, implantasyonun ve gebeliğin meydana gelip gelmeyeceğini
belirleyen temel faktörlerdendir (224). Embriyo transferi için embriyoları seçerken
mikroskopik olarak değerlendirilmiş morfolojik kriterler yaygın olarak kullanılmaktadır
(Tablo 2.9).
Tablo 2.9; Genel embriyo değerlendirilmesi (225);
Grade
Grade 1 embriyo
Grade 2 embriyo
Grade 3 embriyo
Grade 4 embriyo
Blastomerler
Fragmantasyon
Eşit büyüklükte, homojen blastomerler
fragman içermezler
Eşit büyüklükte, homojen blastomerler
< %20
Blastomerleri eşit veya eşit olmayan büyüklükte
%20-50
Blastomerleri eşit veya eşit olmayan büyüklükte
> %50
IVF’de başarı şansını arttırmak için, implantasyon potansiyeli yüksek yani gelişmesi devam
eden, eşit büyüklükte düzenli blastomerlere sahip ve fragman içermeyen embriyoları
transfer etmek gerekir. ICSI öncesi polskop ile oositin metafaz II aşamasıdaki mayotik
iğciğin görülmesinin; embriyo gelişimi, fertilizasyon ve gebelik oranlarını arttırdığı
belirtilmiştir (226; 227) (Şekil 2.18).
Şekil 2.18; Polskop ile mitotik iğcik görülmesi, a: mayotik iğcik var, b: mayotik iğcik yok, (pb: polar cisim)
40
Günümüzde kullanılan ardışık seri mediumlarla embriyolar 5. güne kadar laboratuvar
koşullarında takip edilerek yeterli sayıda blastokist elde edilebilmektedir (228). Blastokist
transferi, tekrarlayan implantasyon başarısızlığında kullanılabilecek bir yöntemdir; ancak
2-3. gün embriyo transferleriyle karşılaştırıldığında implantasyon, gebelik oranları ve çoğul
gebelikler açısından anlamlı bir avantaj sağlayamamıştır (229). Ardışık 3. gün ve 5. gün
blastokist double embriyo transferi ile 3. gündeki embriyoların endometriyumla etkileşerek
blastokist implantasyonu için daha uygun bir ortam sağlayabileceği düşünülmüştür (230).
İyi kalitede embriyo ve tekrarlayan IVF başarısızlıkları olan hastalarda 2. gün ile 4-5. gün
ardışık double embriyo transferi yapıldığında %60’lara varan gebelik oranları bildirilmiştir
(231).
Embriyonun, otolog endometrial veya granüloza hücreleri gibi bazı yardımcı hücreler ile
birlikte kültüre edilmesi olan ko-kültür; blastokiste ilerleyen embriyo oranlarını arttırmakla
birlikte (232-234); tekrarlayan IVF başarısızlığı için alternatif bir yöntem olarak
kullanılıyor olsa da (235); oosit donasyonu olan vakalar dışında gebelik ve implantasyon
oranlarında henüz anlamlı bir artış ortaya koyamamıştır (236). Ayrıca yeni yayınlarda kokültürden çok biyopsi sırasında yapılan endometrial hasar ve uyarının bir sonraki siklusda
yapılan IVF başarısını artırdığı iddia edilmektedir (233). İmplantasyona katkısı olduğu
düşünülen Hyaluronan’ın (237), embriyo transfer ve kültür mediumlarına yüksek
konsantrasyonda eklenmesi ile (EmbryoGlue®, Vitrolife-USA) implantasyon ve gebelik
oranlarında artış bildirilmekle birlikte (238); bu mediumun etkinliğini gösterecek daha
fazla çalışmalara ihtiyaç vardır (239).
Zonası kalın olan embriyoların zona pellucidadan sıyrılmakta güçlük çektiği ve
implantasyon oranlarının düştüğü gözlenmiştir (240). Mekanik yöntemlerle, asit tyrode
solüsyonu veya lazer yardımıyla parsiyel zona diseksiyonu, yani Assited Hatching (AH)
yapılarak (Şekil 2.19); zonası kalın olan, ileri yaşta (241), dondurulmuş embriyolarda (242)
veya önceden başarısız IVF siklusları olan hastalarda artmış gebelik oranları bildirilmekle
birlikte; Seif ve arkadaşlarının yaptığı bir meta-analize göre AH önermek için henüz elde
yeterli kanıt bulunmamaktadır. Üstelik çoğul ve özellikle de monokoryonik ikiz gebelik
oranlarında da artış gösterilmiştir (243).
41
Şekil 2.19; Assisted Hatching
Artan yaş ve düşük oosit sayısı ile ilgili olan fragmantasyon yüzdesi artıkça siklus
prognozu, implantasyon ve gebelik oranları azalmaktadır (244). Fertilizasyonun 3. gününde
fragmanları fazla olan embriyolara, AH sonrası mikromanipulator yardımıyla aspirasyon
ile defragmantasyon yapılabilir (245) (Şekil 2.20). Düşük grade’li çok fragmanları
embriyolara defragmantasyon yapıldıktan sonraki; implantasyon, klinik gebelik, canlı
doğum, spontan abortus ve fetal defekt oranlarının yüksek grade’li iyi kalitede embriyolarla
eşitlendiği bildirilmiştir (246).
Şekil 2.20; Defragmantasyon
Embriyoların morfolojisinin normal görünmesi, kromozomal yapısının da mutlaka normal
olacağı anlamına gelmez (247). Morfolojisi normal olan blastomerlerin kromozomal
yapıları FISH ile incelendiğinde sadece %36’sı normal bulunmuştur (248; 249). 36 yaş
üzeri kötü embriyo kalitesi olan (3) veya aile öyküsü olan riskli kişilerde anöploidilerin ya
da genetik yolla geçen hastalıkların belirlenmesi amacıyla embriyolara fertilizyonun birinci
gününde polar cisim biyopsisi, 3. günde blastomer biyopsisi ve 5. günde de trofektoderm
biyopsisi ile PCR ve FISH yöntemleriyle PGD (Preimplantasyon Genetik Tanı)
önerilmektedir (250) (Şekil 2.21).
42
Şekil 2.21; PGD
TV-USG ile hCG günü endometrial kalınlığa bakıldığında, <6 mm incelikte (251; 252)
veya trilaminar-olmayan, homojen bir yapıda olduğunda (253) gebelik oranlarının negatif
yönde etkilendiği bildirilmekle birlikte; etkilemediğini belirten bir çalışmada vardır (254).
Tekrarlayan IVF başarısızlığı vakalarında, endometrium ince veya homojen görünümde
olduğunda embriyo transferi ertelenerek; kryopreservasyon sonrası trilaminar ve daha kalın
olduğu bir siklusta yapılması denenebilir. Vaginal mikronize östrojen (255), pentoksifilin,
E- vitamini (256), L-arjinin ve sildenafil (257) ile endometrial kalınlığın arttığını bildiren
çalışmalar vardır.
KOH sikluslarında çok yüksek östrojen seviyelerinin oosit kalitesini olumsuz
etkileyebileceği öne sürülmüştür (258). Tekrarlayan IVF başarısızlıklarında implantasyon
yetmezliği olan ve over yanıtı zayıf hastalarda doğal sikluslar ve prematür LH pikini
engellemek için de GnRH antagonistlerinin kullanılması gibi farklı KOH protokolleri
denenebilir (259; 260). Reprodüktif öyküsüne göre kişiye özgü planlanan protokoller ile
daha başarılı sonuçlar alınabilir. Over rezervi iyi olmayan, ileri yaştaki hastalarda yumurta
veya embriyo bağışı denenebilir.
Tekrarlayan IVF başarısızlıklarında önceki siklusun luteal fazında yapılan endometriyal
uyarı veya histeroskopik biyopsiyle lokal travma oluşturarak büyüme faktörleri ve
sitokinlerin salınımı ile endometriyal reseptivitenin arttığı düşüncesiyle yapılan
çalışmalarda gebelik ve implantasyon oranlarında anlamlı artış bildirilmiştir (261; 262).
Transfer kateterinin endoservikal kanaldan uzun sürede, zorlanarak geçtiği, kateter ucunda
kan olan, katateri değiştirmek gerektiği ve transfer sonrası kramp tarz ağrı hissedilen zor
transferler gebelik oranlarının 1,7 kat azaltmaktadır (263). Önceden deneme transferi
43
yapmak (264), önceki denemelerinde zor transfer öyküsü olan, eksternal servikal os’un ve
serviks-uterus arası açının çok dar olduğu kadınlarda KOH siklusu öncesi histeroskopi ile
servikal dilatasyon yapmak faydalı olabilir (265; 266).
Antifosfolipid sendromu persistan anyonik membran fosfolipidlerine karşı anti-kardiyolipin
IgM, IgG, lupus antikoagülanı gibi antikorlar gelişimi ile karakterize; arterio-venöz
trombo-emboliler, tekrarlayan üreme başarısızlıklarıyla seyreden otoimmun sistemik bir
hastalıktır (1). Antifosfolipid antikorlar ve trombofililer ile tekrarlayan gebelik kayıpları
arasında net bir ilişki mevcut olup; düşük doz aspirin ve düşük moleküllü heparin tedavisi
ile gebelik kayıpları azaltılabilmiştir (267-269). İmplantasyon başarısızlıkları konusunda
ise heparin ve aspirin uygulamasının sonucu iyileştireceğine dair yeterli kanıt
bulunamamıştır (270). Fakat heparinin non-antikoagulan etkileriyle implantasyonu
arttırabileceği ve 14 gün üzerinde kullanıldığında da gebelik oranlarını arttırabileceği öne
sürülmüştür (271).
Tekrarlayan IVF başarısızlığı olgularında desidual (272) ve periferik (CD16[+], CD56[-],
CD69[+]) (273) NK (274), T helper (Th)-1 lenfosit ve sitokin ekspresyonu artışı (275; 276)
gösterilmiştir. Tedavi için steroid (277), intravenoz immunoglobulin (IVIG) (278) gibi
immunsüpresif uygulamalar denenmekle birlikte daha fazla çalışmalara ihtiyaç vardır (279;
280).
Endometriyal reseptiviteyi açıklamak için, implantasyon penceresinde ve menstrüel
siklusun
diğer
fazlarında,
endometriozisde
(164)
endometrial
microarray
gen
ekspresyonunu, ürünleriyle olan ilişkileri (281), progesteron reseptörler polimorfizmleri
(282) ve gen ablasyon ile daha bir çok moleküler düzeyde çalışmalar yapılmıştır (283).
Ancak implantasyonun moleküler mekanizması tam olarak açıklığa kavuşturulamadığı gibi
öne sürülen çeşitli nedenler üzerinden de implantasyon olasılığını artıracak bir tedavi
yöntemi henüz belirlenebilmiş değildir.
Bizim bu çalışmadaki amacımız öncelikle IVF planlanan hastaların embriyo transfer günü
serum ve serviko-vajinal lavaj örneklerinden Glikodelin ve M-CSF düzeyleri bakılması ile
elde edilecek gebelik oranları ilişkisinin gösterilmesidir. Tekrarlayan IVF başarısızlığı olan,
endometrial reseptivite problemleri nedeniyle implantasyon yetmezliği bulunan hastaların
tanısında faydalı olunmasıyla; belki de IVF prognozu önceden gösterilebilinecektir.
44
3. MATERYAL VE METOD
3.1. Hasta Seçimi
Çalışmamız Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim
Dalı Ankara ve Adana Tüp Bebek Merkez’lerimize 2008 yılında çocuk isteği nedeniyle
başvuran, ICSI yapılmasını planladığımız, 21-39 yaş arasında 85 hasta ile gerçekleştirildi.
Başkent Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından çalışmamız KA08/252 no
ile onaylandı. Tüm hastalar ayrıntılı olarak bilgilendirilerek, yazılı onamları alındı. IVF
endikasyonları açıklanamayan infertilite, erkek faktör, tubal faktör, anovulasyon ve genetik
hastalıktan oluşmaktaydı. Zayıf yanıt verenler (toplanan oosit sayısı <3 ve hCG günü
E2<500 pg/ml olanlar) (284), dondurma-çözme siklusu olan veya zorunlu tek embriyo
transferi yapılan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.
Çalışmaya alınan hastaların ayrıntılı anamnezleri alınıp, genel fizik ve jinekolojik
muayeneleri yapıldı. Bazal değerlendirme için spermiogram, adetin 3. günü yapılan TVUSG (Siemens Sonoline Elegra, 6.5 mHz. vajinal prob) ile over boyutları ve antral follikül
sayısı değerlendirilmesi, adetin 3. günü serum FSH, LH, E2, TSH, PRL ve adetin 21. günü
serum progesteron düzeyleri ve histerosalpingografi (HSG) bakıldı. Gerekli olgulara
histerosonografi, histeroskopi ve laparoskopi yapıldı.
3.2. Uygulanan IVF prosedürü
Hastalara standart uzun dönem GnRH agonist-long protokol veya kısa dönemli antagonist
ya da mikrodoz protokolleri ile kontrollü ovaryen hiperstimulasyon uygulandı.
Long Protokol
Uzun protokol kapsamında hastalara siklusün 21. günü GnRH analoğu Lucrin® (Leuprolide
acetate, Abbott, Illinois, USA) 1 mg/gün dozuyla başlandı. Menstrüasyonun 2-3. günü ölçülen
serum E2 düzeyinin <50 pg/ml, LH<3 mIU/ml ve USG de ölçülen endometrium
kalınlığının <4 mm olması durumunda hipotalamo-hipofizer-ovaryen aks down-regüle
kabul edilip Lucrin, 0.5 mg/gün idame dozuna düşüldü ve gonadotropinlerle [rekombinant
rFSH: Gonal-F® (Follitropin alfa, Merck Serono, Cenevre, İsviçre), Puregon® (Follitropin beta,
Schering-Plough, Kenilworth, USA)], [hMG (human Menaupozal Gonadotropin: FSH+LH):
Merional® (hMG, IBSA, Lugano, Ticino, İsviçre)], [yüksek pütrifiye üriner uFSH: Fostimon®
(Urofollitropin, IBSA, Lugano, Ticino, İsviçre)] kontrollü ovaryen hiperstimülasyona 112,5-
450 IU/gün dozları arasında başlandı ve 5-12 gün devam edildi.
45
Antagonist Protokol
Antagonist
protokol
kapsamında
menstrüasyonun
2-3.
günü
kontrollü
ovaryen
hiperstimülasyona gonadotropinlerle [rekombinant rFSH: Gonal-F® (Follitropin alfa, Merck
Serono, Cenevre, İsviçre), Puregon® (Follitropin beta, Schering-Plough, Kenilworth, USA)],
[hMG(human Menaupozal Gonadotropin: FSH+LH): Merional® (hMG, IBSA, Lugano,
Ticino, İsviçre), Menogon® (hMG, Ferring, Saint-Prex, İsviçre), Menopur® (hMG, Ferring,
Saint-Prex, İsviçre)], [yüksek pütrifiye üriner uFSH: Fostimon® (Urofollitropin, IBSA, Lugano,
Ticino, İsviçre)] 75-450 IU/gün dozları arasında başlandı ve 6-16 gün devam edildi.
Dominant follikül ≥1 2-13 mm’lik gelişim gösterdiğinde 0.25 mg/gün GnRH antagonisti
[Orgalutran® (Ganirelix, Schering-Plough, Kenilworth, USA), Cetrotide® (Cetrorelix, Merck
Serono, Cenevre, İsviçre)] başlandı ve hCG gününe kadar (hCG günü dahil) devam edildi.
Mikrodoz Protokol
Mikrodoz kapsamında tedaviden bir önceki siklusta oral kontraseptif Ginera® (etinil
estradiol 0,03 mg + gestoden 0,075 mg, Bayer Schering Pharma, Berlin, Almanya) kullanıldı.
Oral kontraseptifin bitiminden sonraki 3. gün de 2 x 4 0 μgr Lucrin® (Leuprolide acetate,
Abbott, Illinois, USA) başlandı. 2 gün sonra tedaviye yüksek doz 300-450 IU/gün
gonadotropinler [rekombinant rFSH: Gonal-F® (Follitropin alfa, Merck Serono, Cenevre,
İsviçre), Puregon® (Follitropin beta, Schering-Plough, Kenilworth, USA)] eklendi ve 8-12 gün
devam edildi. 2 x 40 μgr Lucrin hCG gününe kadar (hCG günü dahil) devam edildi.
Uygulanan protokol ve gonadotropin dozları; optimal sayıda ve kalitede oosit elde etmek
için, yaş, vücut kitle indeksi (BMI), adetin 3. günü over follikül sayısı, bazal FSH ve E2
değerlerine, anamneze ve önceki tedavilere verdiği yanıta göre seçildi. Tedavinin takibi seri
TV-USG ile follikülometrilere ve serum E2, LH, progesteron ölçümlerine göre yapıldı.
Ovaryen stimulasyon sonrası en az 2 adet
≥17
-18 mm ve birkaç adet≥14 mm follikül
geliştiğinde; 14 mm ve üzeri follikül başına 200 pg/ml E2 değerlerine ulaşıldığında; ve de
endometriumun trilaminar ve >6 mm kalınlığa ulaştığında hCG [250-500 μgr rhCG:
Ovitrelle® (rekombinant koriogonadotropin alfa, Merck Serono, Cenevre, İsviçre) veya 500010000 IU hCG Pregnyl® (hCG, Schering-Plough, Kenilworth, USA)] uygulanmasıyla
ovulasyon tetiklemesi yapıldı.
46
hCG uygulamasından 36 saat sonra ultrasonografi eşliğinde transvajinal yoldan folliküller
aspire edilerek oositler toplandı. OPU dan 4-6 saat sonra tüm matür oositlere
mikroenjeksiyon sistemi (Eppendorf® Transformer 2, Hamburg, Almanya; Olympus® IX71,
Tokyo, Japonya) kullanılarak ICSI işlemi uygulandı. Oositler ve embriyolar sırasıyla G1 ve
G2 mediumlarında (Vitrolife®, Kungsbacka, İsveç) kültüre edildi. İnseminasyonu takip eden
16-18. saatlerde insemine edilmiş oositlerde pronükleus kontrolü yapıldı. İki pronükleus ve
polar cisimcik varlığı normal fertilizasyon olarak kabul edildi. Transfer öncesinde
embriyolar her gün morfolojik olarak değerlendirildi. Blastomerlerin gelişmelerine, eşit
büyüklükte olup olmamalarına ve fragmantasyon içermelerine göre Grade I, II, III, IV
embriyolar olarak klasifiye edildi.
OPU sonrası 600 mg/gün intravaginal mikronize progesteron [Progynex® (Farmako,
İstanbul, Türkiye), Progestan® (Koçak, İstanbul, Türkiye)] ile ve/veya 3 günde bir
intramuskuler 1500 IU hCG Pregnyl® (hCG, Schering-Plough, Kenilworth, USA) verilmesiyle
Luteal faz desteği sağlandı.
3.3. Serviko-vajinal Lavaj örneği alınması
ICSI sonrası 2-5. günlerde embriyo transferi (ET) aşamasına gelindi. Önce litotomi
pozisyonunda spekulum yerleştirildi. Serviks, eksternal os, vajen steril serum fizyolojik ile
yıkanıp nazikçe spanç ile kurulandı. Arkasına 5 cc serum fizyolojik (sf: %0,9 NaCl) takılmış
Wallace® kateter (inseminasyon katateri, Smiths Medical, Watford, UK) ile eksternal ostan 0,5
cm içeri girilip; 5 cc sf’in tamamı servikal kanala yavaşça boşaltıldı. Sonra posterior vajinal
fornikse dolan sıvılar aspire edildi (serviko-vajinal lavaj (6)). Aspirat’ın 1 ml’si standart 1,5
ml‘lik mikro test tüpü (3810, Eppendorf, Hamburg, Almanya) içerisine boşaltılıp -20oC’de
dondurulup; biyokimya analizleri yapılana kadar derin dondurucuda saklamaya alındı.
Kültür sıvıları ile eksternal os tekrar temizlendi ve deneme katateri (Wallace TT1816,
TT1816N) sonrası Embriyolog, transfer edilecek embriyoları Wallace® katater (1816 N,
2316, Smiths Medical, Watford, UK) içinde laboratuvardan getirdi. Pelvik ultrasonografi
eşliğinde 2-4 adet embriyo transferi yapıldı. Hasta transfer sonrası yaklaşık 2 saat supin
pozisyonunda yatırıldı.
47
3.4. Serum örneği alınması
Ardından 5 cc venöz kan örneği alınıp standart biyo tüpünde +4oC’de, 10 dakika, 1500
(rpm) devirde santrifüj edildi. Santrifüje edilmiş serumun 2 ml’si otomatik standart plastik
pipetle başka bir tübe (5 ml polystyrene test tübü, Lab Depot, Dawsonville, USA) aktarılıp;
-20oC’de donduruldu. Sonra biyokimya analizleri yapılana kadar derin dondurucuda
saklamaya alındı.
Transfer sonrası intravaginal mikronize progesteron dozu 600 mg/gün olarak ayarlandı.
Embriyo transferinin 10-12. günü serum β-hCG testi ile gebelik durumu tayin edildi. Luteal
faz desteğine gebelik tespit edilmişse fetal kalp atımları görüldükten sonra 8-9. gestasyonel
haftaya kadar devam edildi.
3.5. Biyokimyasal Analiz
Çalışmaya alınan 85 hastanın da serviko-vajinal ve serum numune toplanması işlemi
tamamlandıktan sonra, örnekler önce derin dondurucudan çıkartıldı ve +20oC oda ısısında
yavaşça tekrar sıvı hale döndürüldü. Serviko-vajinal lavaj örneklerinden Biyokimya
laboratuvarımızda ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) yöntemi ile Glikodelin
(14) (Glycodelin ELISA kiti, DRG Instruments, Marburg, Almanya) ve M-CSF (6) (Human MCSF
ELISA kiti, RayBiotech, Inc. Norcross, USA) düzeyleri ve eş zamanlı serumdan da ELISA
yöntemi ile M-CSF (6; 7) (Human MCSF ELISA kiti, RayBiotech, Inc. Norcross, USA)
düzeylerine bakıldı.
Servikovajinal lavaj örneğinde Glikodelin ölçülmesi:
Bunun için önce katı-faz sandviç enzim-immunoassay tekniği ile Glikodelin ELISA kitine
serviko-vajinal lavaj numunesinden 50 μl eklendi. Serviko-vajinal lavaj numunesinde
bulunan Glikodelin, Glikodelin antikorlarıyla kaplı ELISA tabakasıyla birleşti ve tabaka
üzerinde immobil hale geldi. İnkübasyon sırasında başka bir enzim konjugatı (HRP’ye
[Horseradish peroksidazı] bağlı monoklonal Glikodelin antikorları) eklenerek bu komplekse
bağlandı. Yıkama solüsyonu ile bağlanmamış enzim konjugatları temizlendikten sonra bu
komplekse TMB (3,3’ 5,5’ Tetrametilbenzidin) eklenmesiyle TMB oksitlendi; ve böylece
immobilize Glikodelin düzeyleriyle direkt orantılı bir mavi renk oluştu. Referans ölçüm
dalga boyu >550 nm olan, 450 nm dalga boyunda mikro-tabaka okuyucu ile bu renk
fotometrik olarak ölçüldü. Bu yöntemin serviko-vajinal lavaj Glikodelin’i için sensitivitesi:
<6 ng/ml; deney içi varyasyon katsayıları: CV<%1,9-9,9 olarak belirtilmiştir.
48
Servikovajinal lavaj örneğinde M-CSF ölçülmesi:
Sonra human M-CSF ELISA kitine 100 μl serviko-vajinal lavaj numunesi eklendi. Servikovajinal lavaj numunesinde bulunan M-CSF, M-CSF antikorlarıyla kaplı ELISA tabakasıyla
birleşti ve tabaka üzerinde immobil hale geldi. Yıkandıktan sonra biotinilize anti-human
M-CSF antikoru eklendi. Sonra tekrar yıkanarak bağlanmamış biotinilize anti-human MCSF antikorları temizlendi. Komplekse HRT bağlı streptovidin eklendi. Sonra tekrar
yıkandı ve bu komplekse TMB substratı ve böylece bağlı-immobilize M-CSF düzeyi
miktarında bir renk oluştu. Durdurma solüsyonu (8 ml 2M sülfirik asit) rengi maviden
sarıya değiştirdi ve rengin yoğunluğu 450 nm‘de ölçüldü. Bu yöntemin serviko-vajinal
lavaj M-CSF’si için sensitivitesi: <5 pg/ml; deney içi varyasyon katsayıları: CV<%10-12
olarak belirtilmiştir.
Serum örneğinde M-CSF ölçülmesi:
Aynı şekilde human M-CSF ELISA kitine 100 μl serum numunesi eklendi. Serum
numunesinde bulunan M-CSF, M-CSF antikorlarıyla kaplı ELISA tabakasıyla birleşti ve
tabaka üzerinde immobil hale geldi. Yıkandıktan sonra biotinilize anti-human M-CSF
antikoru eklendi. Sonra tekrar yıkanarak bağlanmamış biotinilize anti-human M-CSF
antikorları temizlendi. Komplekse HRT bağlı streptovidin eklendi. Sonra tekrar yıkandı ve
bu komplekse TMB substratı ve böylece bağlı-immobilize M-CSF düzeyi miktarında bir
renk oluştu. Durdurma solüsyonu (8 ml 2M sülfirik asit) rengi maviden sarıya değiştirdi ve
rengin yoğunluğu 450 nm‘de ölçüldü. Bu yöntemin de serum M-CSF’si için sensitivitesi:
<5 pg/ml; deney içi varyasyon katsayıları: CV<%10-12 olarak belirtilmiştir.
3.6. İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Serviko-vajinal lavaj Glikodelin ve M-CSF ve serum M-CSF düzeyleri ile elde edilen
gebelik oranları (ET sonrası 10-12. günler serum β-hCG düzeyleri, ET sonrası 4-6.
haftalarda bakılan TV-USG ile gestasyonel kese ve fetal kalp atımları) ilişkisi istatistiksel
olarak incelenerek klinik prospektif bir araştırma yapılmıştır. Bulgularının istatiksel analizi
“SPSS for Windows Release 17.0” (Illinois, Chicago, USA) programı ile yapıldı. Tanımlayıcı
istatistikler yanında gruplar arasındaki farklılıklar için “T test“, “Mann-Whitney U test”,
”Fisher’s Exact test” ve ”Pearson Chi-Square test” kullanıldı. MedCalc 11.0.0
(Mariakerke, Belçika) istatistik programı ile de “ROC Curve” analizleri yapıldı. P<0,05
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
49
4. BULGULAR
Toplam hasta sayısı 85 olup; serviko-vajinal lavajdan bakılan Glikodelin, serum βhCG
pozitif olan hastalarda (n: 46; bir hastada Lavaj numunesi hemolizli olduğu için Glikodelin
kiti ile ölçüm yapılamadı) ortalama 100,18±174,42 ng/ml, serum βhCG negatif olan
hastalarda (n: 39) ortalama 143,49±213,00 ng/ml‘dir. Serviko-vajinal lavajdan bakılan MCSF, serum βhCG pozitif olan hastalarda (n: 46) ortalama 2,86±7,55 pg/ml, serum βhCG
negatif olan hastalarda (n: 39) ortalama 4,54±9,24 pg/ml‘dir. Serumdan bakılan M-CSF,
serum βhCG pozitif olan hastalarda (n: 46) ortalama 1,01±4,18 pg/ml, serum βhCG negatif
olan hastalarda (n: 39) ortalama 2,13±6,79 pg/ml‘dir.
Son nokta değerlendirmesi: Serum βhCG pozitifliğine göre değerlendirildiğinde;
Serum βhCG pozitif olanlar ile olmayanlar arasında serviko-vajinal lavajdan (Lavaj)
bakılan Glikodelin, ve M-CSF ile Serumdan bakılan M-CSF açısından fark olup
olmadığına bakıldı (Tablo 4.1.1).
Tablo 4.1.1; Hastaların Lavaj Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF değerleriyle gebelik
oranları ilişkisi, (sd:standart sapma)
Tüm hastalar: 85 hasta
(Mann-Whitney U
Test)
Gebelik Hasta
βhCG sayısı Ortanca
yok
Lavaj Glikodelin
39
17,04
(ng/ml)
Var (+)
45
9,10
Lavaj M-CSF
(pg/ml)
Serum M-CSF
(pg/ml)
yok
Var (+)
yok
Var (+)
39
46
39
46
0,005
0,004
0,392
0,286
Ortalama±sd
143.49±213,00
100,18±174,42
4.54±9,24
2,86±7,55
2.13±6,79
1,01±4,18
P
0,143
0,748
0,115
P<0.05 anlamlılık düzeyinde serum βhCG pozitifliği olanlar ile olmayanlar arasındaki
Lavaj Glikodelin (P:0,143), Lavaj M-CSF (P:0,748) ve Serum M-CSF (P:0,115)
düzeylerine bakıldığında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 4.1.1).
Son nokta değerlendirmesi: Ultrasonografik gebelik kesesi pozitifliğine göre
değerlendirildiğinde;
Ultrasonografik (USG) olarak gestasyonel kesesi olanlar ile olmayanlar arasında servikovajinal lavajdan (Lavaj) bakılan Glikodelin, ve M-CSF ile Serumdan bakılan M-CSF
açısından fark olup olmadığına bakıldı (Tablo 4.1.2).
50
Tablo 4.1.2; Hastaların Lavaj Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF değerleriyle
gestasyonal kese oranlarının ilişkisi
Tüm hastalar: 85 hasta
USG’de görülen
Lavaj Glikodelin
(ng/ml)
Lavaj M-CSF
(pg/ml)
Serum M-CSF
(pg/ml)
(Mann-Whitney U Test)
Gebelik Hasta
Kesesi sayısı Ortanca
yok
Var (+)
yok
Var (+)
yok
Var (+)
48
36
48
37
48
37
16,77
4,05
0,0045
0,0040
0,30
0,34
Ortalama±sd
139,42±208,23
94,78±170,95
4,10±8,76
3,03±7,89
1,78±6,15
1,19±4,66
P
0,049
0,996
0,592
USG’de gestasyonel kese görülenlere bakıldığında gestasyonel kesesi olanlar ile
olmayanlar arasında Lavaj M-CSF (P:0,996) ve Serum M-CSF (P:0,592) düzeyleri açısından
P<0.05 anlamlılık düzeyinde istatistiksel bir fark çıkmamıştır; ancak Lavaj Glikodelin
(P:0,049) değerleri FKA’sı olanlarda anlamlı derecede düşük çıkmıştır (Tablo 4.1.2).
Son nokta değerlendirmesi: Ultrasonografik Fetal Kalp Atımı(FKA) pozitifliğine göre
değerlendirildiğinde;
Ultrasonografik olarak Fetal Kalp Atımı (FKA) var olanlar ile negatif olanlar arasında
serviko-vajinal lavajdan (Lavaj) bakılan Glikodelin, ve M-CSF ile Serumdan bakılan MCSF açısından fark olup olmadığına bakıldı (Tablo 4.1.3).
Tablo 4.1.3; Hastaların Lavaj Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF değerleriyle USG’de
görülen FKA pozitifliği ilişkisi
Tüm hastalar: 85 hasta
USG’de görülen
(Mann-Whitney U Test)
Gebelik Hasta
FKA sayısı Ortanca
Lavaj Glikodelin
yok
(ng/ml)
Var (+)
Lavaj M-CSF
yok
(pg/ml)
Var (+)
Serum M-CSF
yok
(pg/ml)
Var (+)
50
34
50
35
50
35
17,97
4,00
0,0045
0,0040
0,30
0,34
Ortalama±sd
153,84±216,07
70,95±143,03
3,93±8,61
3,20±8,08
1,73±6,03
1,24±4,79
P
0,009
0,941
0,678
Ultrasonografik olarak FKA’ı pozitif olanlar ile negatif olanlar arasında Lavaj M-CSF
(P:0,941), Serum M-CSF (P:0,678) düzeyleri açısından P<0.05 anlamlılık düzeyinde
istatistiksel olarak bir fark çıkmamıştır; ancak Lavaj Glikodelin (P:0,009) değerleri FKA’sı
olanlarda anlamlı derecede düşük çıkmıştır (Tablo 4.1.3).
51
Subgrup analizleri
Tablo 4.1.1, 4.1.2 ve 4.1.3’de görüldüğü gibi embriyo transfer günü bakılan M-CSF (Serum
veya Lavaj) için gebelik açısından anlam çıkmamıştır. Anlamlı çıkan Lavaj Glikodelin’e
daha ayrıntılı bakılacak olursa Gebelik kesesi sayısı (0-1-2-3) olanlar (Tablo 4.2) veya
FKA’ı (Tablo 4.3) olanlar ile arasındaki farklılıklar incelendi.
Tablo 4.2; Lavaj Glikodelin değerlerinin USG’de gebelik kesesi sayılarına göre
değerlendirilmesi
Gebelik kesesi 0 ve 1 olanlar: 67 hasta
(MannWhitney U)
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
Gebelik kesesi Hasta sayısı
0
1
48
19
Ortanca
Ortalama±sd
P
16,77
2,40
139.42±208.23
57.52±156.13
0,010
Gebelik kesesi 0 ve 2 olanlar: 64 hasta
Gebelik kesesi Hasta sayısı
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
0
2
48
16
Ortanca
Ortalama±sd
P
16,77
18,50
139.42±208.23
143.63±185.13
0,597
Gebelik kesesi 1 ve 2 olanlar: 35 hasta
Gebelik kesesi Hasta sayısı
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
1
2
19
16
Ortanca
Ortalama±sd
P
2,40
18,50
57.52±156.13
143.63±185.13
0,230
Gebelik kesesi 0 ve 1+2 olanlar: 84 hasta
Gebelik kesesi Hasta sayısı
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
0
1+2
48
35
Ortanca
Ortalama±sd
P
16,77
4,00
139,42±208,23
96,88±172,97
0,043
Gebelik kesesi 0 ve 1+2+3 olanlar: 85 hasta
Gebelik kesesi Hasta sayısı
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
0
1+2+3
48
36
Ortanca
Ortalama±sd
P
16,77
4,05
139,42±208,23
94,78±170,95
0,049
P<0,05 anlamlılık düzeyinde gebelik kese sayısı: 0 olanlarda (n: 48, ortalama
139.42±208.23 ng/ml) istatistiksel olarak anlamlı ve daha yüksek Glikodelin Lavaj
düzeyleri varken; gebelik kese sayıları: 1 olanlarda (n: 19, ortalama 57,52±156.13 ng/ml)
(P: 0,010), 1+2 olanlarda (n: 35, ortalama 96,88±172,97 ng/ml) (P: 0,043) ve 1+2+3
olanlarda (n: 36, ortalama 94,78±170,95 ng/ml) (P: 0,049) istatistiksel olarak anlamlı ve
daha düşük Glikodelin Lavaj düzeyleri saptanmıştır. Lavaj Glikodelin değerleri ile gebelik
52
kesesi sayısı 0 ve 2 olanlar (P: 0,597) ile 1 ve 2 olanlar (P: 0,220) arasında anlamlı bir fark
çıkmamıştır (Tablo 4.2).
Tablo 4.3; Lavaj Glikodelin değerlerinin USG’de FKA pozitifliği sayılarına göre
değerlendirilmesi
FKA, 0 ve 1 + olanlar: 69 hasta
(Mann-Whitney
U Test)
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
FKA
Hasta sayısı
Ortanca
Ortalama±sd
P
0
1+
50
19
17,97
2,00
153,84±216,07
5,19±8,05
0,000
FKA, 0 ve 1+ 2 +olanlar: 83 hasta
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
FKA
Hasta sayısı
Ortanca
Ortalama±sd
P
0
1+2+
50
33
17,97
4,00
153,84±216,07
72,45±114,98
0,007
FKA, 0 ve 1 + 2 + 3 + olanlar: 84 hasta
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
FKA
Hasta sayısı
Ortanca
Ortalama±sd
P
0
1+2+3+
50
34
17,97
4,00
153,84±216,07
70,95±143,03
0,009
FKA, 0 ve 2 + olanlar: 64 hasta
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
FKA
Hasta sayısı
Ortanca
Ortalama±sd
P
0
2+
50
14
17,97
44,47
153,84±216,07
163,74±189,90
0,744
FKA, 1 ve 2 + olanlar: 33 hasta
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
FKA
Hasta sayısı
Ortanca
Ortalama±sd
P
1+
2+
19
14
2,00
44,47
5,19±8,05
163,74±189,90
0,042
P<0,05 anlamlılık düzeyinde FKA’sı olmayanlarda (n: 50, ortalama 153,84±216,07 ng/ml)
istatistiksel olarak anlamlı ve daha yüksek Glikodelin Lavaj düzeyleri varken; FKA’sı 1
tane olanlarda (n: 19, ortalama 5,19±8,05 ng/ml) (P: 0,000), FKA’sı 1+2 olanlarda (n: 33,
ortalama 72,45±114,98 ng/ml) (P: 0,007) ve FKA’sı 1+2+3 olanlarda (n: 34, ortalama
70,95±143,03 ng/ml) (P: 0,009) istatistiksel olarak anlamlı ve daha düşük Glikodelin Lavaj
düzeyleri saptanmıştır. Lavaj Glikodelin değerleri ile FKA+ olan gestasyonel kese sayısı 0
ve 2 olanlar (P: 0,744) arasında anlamlı bir fark çıkmamış iken; 1 ve 2 olanlar arasında (P:
0,042) için istatistiksel olarak anlamlı ve daha yüksek bir Glikodelin Lavaj düzeyleri
saptanmıştır (Tablo 4.3).
53
ROC (Receiver Operating Characteristic) eğrisi ile Lavaj Glikodelin düzeyleriyle, gebelik
kesesi ve FKA ilişkileri, sensitiviteleri ve spesifiteleri incelenmiştir. Serviko-vajinal
lavajdan bakılan Glikodelin düzeyleri 4,1 ng/ml ve altında olan hastalarda: %52,78
duyarlılık ile %75 seçicilikte gebelik kesesi var (kese sayısı: 1, 2 veya 3) (P: 0,0389) ve
%55,9 duyarlılık ile %76 seçicilikte FKA var (FKA sayısı: 1, 2 veya 3) (P: 0,0039)
şeklinde anlam izlenmiştir (Şekil 4.1).
Şekil 4.1; Lavaj Glikodelin ve a) Gebelik kesesi var/yok ve b) FKA var/yok açısından
ROC eğrileri, (MedCalc 11.0.0)
(AUC: ROC eğrisi altında kalan alan)
Gebelik takiplerinde tek gebelik kesesi olan 19 hastadan 2‘si (%10,5) aborte ederken; ikiz
gebelik kesesi olanlarda (n: 16) gebelik kaybı yaşanmadı ancak ikiz olan 2 hastanın
(%12,5) gebeliği tek gebelik şeklinde devam etti.
Aborte eden 2 hastanın embriyo transfer günü bakılan Lavaj Glikodelin değerleri (ortalama
500 ng/ml), βhCG negatif olan 39 hastadan (ortalama 143.49±213,00 ng/dl), gebelik kesesi
0 olan 48 hastadan (ortalama 139.42±208.23 ng/ml), FKA izlenmeyen 50 hastadan
(ortalama 153,84±216,07 ng/ml) ve biokimyasal gebeliği olan 8 hastadan (ortalama
135.00±206.30 ng/ml) da yaklaşık 3-4 kat fazla iken FKA pozitif olan 34 hastadan da
(ortalama 70,95±143,03 ng/ml) yaklaşık 7 kat fazla miktarda bulunmuştur (Şekil 4.2).
54
Şekil 4.2; Abortus, βhCG(-), G.kese(-), kimyasal gebelik, FKA(-)/(+) ile Lavaj Glikodelin düzeyleri
İkiz olarak gebeliğe başlayıp tek gebelik şeklinde devam eden 2 hastanın Lavaj Glikodelin
değerleri (ortalama 2,85±1,20 ng/ml) olup FKA tek pozitif olan 19 hastanın (ortalama
5,19±8,05 ng/ml) düzeylerinden 1,8 kat daha düşük olmakla birlikte yakın düzeylerdedir.
Ayrıca hastalardan biyokimyasal gebeliği olan hasta sayısı 8 olup gebelik kesesi ve FKA
pozitif olanlar ile Lavaj Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF değerleri P<0,05 açısından
karşılaştırıldığında istatistiksel bir önemi çıkmamıştır (Tablo 4.4). Bir hastaya da sol tubal
ektopik gebelik nedeniyle laparoskopi ile sol linear salpingostomi yapılmıştır.
Tablo 4.4; Hastaların Lavaj Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF değerleriyle
biyokimyasal gebelik, gebelik kesesi ve FKA +’liği oranları ilişkisi
Biyokimyasal gebelik ile Lavaj Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF düzeyleri
(Mann-Whitney U
Test)
Lavaj Glikodelin
(ng/ml)
Lavaj M-CSF
(pg/ml)
Serum M-CSF
(pg/ml)
Gebelik
Biokimyasal
Gebelik kesesi
Biokimyasal
FKA+
Biokimyasal
Gebelik kesesi
Biokimyasal
FKA+
Biokimyasal
Gebelik kesesi
Biokimyasal
FKA+
Hasta sayısı
8
37
8
35
8
37
8
35
8
37
8
35
Ortalama±sd
135,00±206,30
94,78±170,95
135,00±206,30
70,95±143,03
2,46±6,72
3,03±7,89
2,46±6,72
3,20±8,08
0,26±0,17
1,19±4,66
0,26±0,17
1,24±4,79
P
0,190
0,109
0,877
0,858
0,158
0,138
Açıklanamayan infertilitesi olan hastaların (n: 48) %54,2’sinde (n: 26) βhCG pozitifliği,
%39,6’sında (n: 19) gebelik kesesi varlığı ve %37,5’inde de (n: 18) FKA pozitifliği elde
edildi. Erkek faktör nedeniyle infertilitesi olan hastaların (n: 28), %57,1’inde (n: 16) βhCG
pozitifliği, %53,5’inde (n: 15) gebelik kesesi varlığı ve %53,6’sında da (n: 15) FKA
55
pozitifliği elde edildi. Tubal faktör nedeniyle infertilitesi olan hastaların (n: 4), %25 (n: 1)
βhCG pozitifliği, gebelik kesesi varlığı ve FKA pozitifliği elde edildi. Anovulasyon
nedeniyle infertilitesi olan hastaların (n: 4), %50’sinde (n: 2) βhCG pozitifliği ve %25’inde
de (n: 1) gebelik kesesi varlığı ve FKA pozitifliği elde edildi. Eşinde 46XY,
t((8;18)(q13;p11.2) dengeli translokasyon olması nedeniyle PGD yapılan 1 hastada, βhCG
pozitifliği ve gebelik kesesi varlığı görülmesine rağmen; FKA izlenemedi (Tablo 4.5).
Tablo 4.5; İnfertilite nedenleri ve Gebelik oranları
Gebelik / infertilite nedeni
Açıklanaçapraz-tablosu
İnfertilite nedeni
mayan inf.
Erkek
faktör
Tubal
faktor
Anovulasyon
Hasta sayısı
22
12
3
2
0
39
βhCG (-) %
56,4%
30,8%
7,7%
5,1%
,0%
100,0%
İnfertilite nedeni %
45,8%
42,9%
75,0%
50,0%
,0%
45,9%
% genel toplamın
25,9%
14,1%
3,5%
2,4%
,0%
45,9%
Hasta sayısı
26
16
1
2
1
46
βhCG (+) %
56,5%
34,8%
2,2%
4,3%
2,2%
100,0%
İnfertilite nedeni %
54,2%
57,1%
25,0%
50,0%
100,0%
54,1%
%genel toplamın
30,6%
18,8%
1,2%
2,4%
1,2%
54,1%
29
13
3
3
0
48
Gebelik kesesi (-)%
60.4%
27.1%
6.3%
6.3%
.0%
100.0%
İnfertilite nedeni %
60.4%
46.4%
75.0%
75.0%
.0%
56.5%
Gebelik
% genel toplamın
34.1%
15.3%
3.5%
3.5%
.0%
56.5%
kesesi
Hasta sayısı
19
15
1
1
1
37
Gebelik kesesi (+)%
51.4%
40.5%
2.7%
2.7%
2.7%
100.0%
İnfertilite nedeni %
39.6%
53.6%
25.0%
25.0%
100.0%
43.5%
% genel toplamın
22.4%
17.6%
1.2%
1.2%
1.2%
43.5%
30
13
3
3
1
50
FKA (-)%
60.0%
26.0%
6.0%
6.0%
2.0%
100.0%
İnfertilite nedeni %
62.5%
46.4%
75.0%
75.0%
100.0%
58.8%
% genel toplamın
35.3%
15.3%
3.5%
3.5%
1.2%
58.8%
18
15
1
1
0
35
FKA (+)%
51.4%
42.9%
2.9%
2.9%
.0%
100.0%
İnfertilite nedeni %
37.5%
53.6%
25.0%
25.0%
.0%
41.2%
% genel toplamın
21.2%
17.6%
1.2%
1.2%
.0%
41.2%
48
56,5%
100,0%
56,5%
28
32,9%
100,0%
32,9%
4
4,7%
100,0%
4,7%
4
4,7%
100,0%
4,7%
yok
βhCG
var
Hasta sayısı
yok
var
Hasta sayısı
yok
FKA
Hasta sayısı
var
Hasta sayısı
Toplam
Gebelik %
İnfertilite nedeni %
% toplam
Genetik
hastalık Toplam
1
85
1,2% 100,0%
100,0% 100,0%
1,2% 100,0%
56
Tablo 4.5 devamı; İnfertilite nedenleri ve Gebelik oranları
57
Ayrıca βhCG pozitifliği, gestasyonel kese varlığı ve FKA pozitifliği ile Lavaj Glikodelin,
M-CSF ve Serum M-CSF düzeyleri ile infertilite nedenleri de ayrı ayrı incelendi (Tablo 4.6).
Tablo 4.6; Açıklanamayan inf., Erkek faktörü ve Erkek faktörü olmayan hastalarında Lavaj
Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF değerleri ile βhCG+, gestasyonel kese+ ve FKA +’liği ilişkisi
Açıklanamayan infertilite: 48 hasta
βhCG
n Ortalama±sd P kese n Ortalama±sd P FKA n Ortalama±sd P
Lavaj
yok 22 142,8±213,0
yok 29 144,3±210,3
yok 30 156,2±216,6
0,016
0,001
0,000
Glikodelin
var 26 73,9±157,4
var 19 46,2±124,4
var 18 21,0±60,1
(ng/ml)
Lavaj
M-CSF
(pg/ml)
Serum
M-CSF
(pg/ml)
yok 22 4,13±9,42
var 26 3,51±7,93
0,966
yok 29 3,81±8,83
var 19 3,77±8,36
0,648
yok 30 3,68±8,70
var 18 3,98±8,55
0,436
yok 22 3,28±8,94
var 26 1,57±5,54
0,444
yok 29 2,56±7,85
var 19 2,04±6,46
0,519
yok 30 2,50±7,72
var 18 2,12±6,64
0,941
Erkek Faktör: 28 hasta
βhCG
n Ortalama±sd P kese n Ortalama±sd P FKA n Ortalama±sd P
Lavaj
yok 12 199,1±242,7
yok 13 184,4±238,3
yok 13 184,4±238,3
0.873
1,000
1,000
Glikodelin
var 16 127,4±185,6
var 15 135,3±189,3
var 15 135,3±189,3
(ng/ml)
Lavaj
M-CSF
(pg/ml)
Serum
M-CSF
(pg/ml)
yok 12 3,21±6,58
yok 13 2,97±6,36
yok 13 2,97±6,36
0.664
0,467
0,467
var 16 2,04±7,85
var 15 2,17±8,11
var 15 2,17±8,11
yok 12 0,72±0,77
yok 13 0,68±0,75
yok 13 0,68±0,75
0.205
0,363
0,363
var 16 0,29±0,13
var 15 0,30±0,133
var 15 0,30±0,133
Erkek faktörü-olmayan: 57 hasta
βhCG n Ortalama±sd P kese n Ortalama±sd P FKA n Ortalama±sd P
Lavaj
yok 27 118,7±198,2
yok 35 122,6±197,0
yok 37 143,0±210,1
0.049
0,004
0,000
Glikodelin
var 29 85,1±169,3
var 21 65,8±154,6
var 19 20,1±58,6
(ng/ml)
Lavaj
M-CSF
(pg/ml)
Serum
M-CSF
(pg/ml)
yok 27 5,13±10,26
yok 35 4,52±9,54
yok 37 4,27±9,33
0,960
0,559
0,457
var 30 3,30±7,48
var 22 3,61±7,87
var 20 3,97±8,18
yok 27 2,76±8,11
yok 35 2,19±7,17
yok 37 2,09±6,98
0.330
0,915
0,783
var 30 1,39±5,17
var 22 1,80±6,02
var 20 1,94±6,31
Erkek faktörü olmayan: Açıklanamayan inf. + Tubal faktör + Anovulasyon + Genetik hastalık
(Mann-Whitney U Test)
P<0,05 anlamlılık düzeyinde açıklanamayan infertilitesi olan hastalarda, βhCG (P: 0,016),
gebelik kesesi (P: 0,001) ve FKA (P: 0,000) pozitif olan hastalarda anlamlı derecede daha
düşük Lavaj Glikodelin değerleri bulunmuştur. Erkek faktör infertilitesi olan hastaların
Lavaj Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF değerleriyle βhCG, gebelik kesesi ve FKA
açısından anlamlı çıkmamıştır. Tubal faktör infertilitesi olan 4 hastadan FKA’sı pozitif
olarak izlenen 1 hastanın Lavaj numunesi hemolizli olduğu için Lavajdan Glikodelin
çalışılamadı. Tubal faktör (n: 4), Anovulasyon (n: 4) ve Genetik Hastalık (n: 1) sayıları
58
istatistiksel manada az olduğu için ancak erkek faktörü-olmayan infertilite içinde
değerlendirilebilmişlerdir. P<0,05 anlamlılık düzeyinde erkek faktörü-olmayan infertilitesi
olan hastalarda, βhCG (P: 0,049), gebelik kesesi (P: 0,004) ve FKA (P: 0,000) pozitif olan
hastalarda anlamlı derecede daha düşük Lavaj Glikodelin değerleri bulunmuştur.
Açıklanamayan ve erkek faktörü-olmayan infertilitesi olan hastaların Lavaj M-CSF ve
Serum M-CSF değerleriyle βhCG, gebelik kesesi ve FKA çısından
a
anlam lı çıkmamıştır
(Tablo 4.6).
ROC eğrisi ile Açıklanamayan infertilite hastalarında Lavaj Glikodelin düzeyleriyle βhCG,
gebelik kesesi ve FKA ilişkileri, sensitiviteleri ve spesifiteleri incelenmiştir (Şekil 4.3).
Şekil 4.3; Açıklanamayan infertilite hastalarında Lavaj Glikodelin ile a) βhCG var/yok
b) Gebelik kesesi var/yok ve c) FKA var/yok açısından ROC eğrileri, (MedCalc 11.0.0)
59
Açıklanamayan infertilite hastalarında serviko-vajinal lavajdan bakılan Glikodelin
düzeyleri 5,8 ng/ml ve altında olan hastalarda: %57,7 duyarlılık ile %81,8 seçicilikte βhCG
var (P: 0,0082); lavajdan bakılan Glikodelin düzeyleri 4,1 ng/ml ve altında olan hastalarda
da %68,4 duyarlılık ile %82,8 seçicilikte gebelik kesesi var (P: 0,0001) ve %72,2 duyarlılık
ile %83,3 seçicilikte FKA var (P: 0,0001) şeklinde anlam izlenmiştir (Şekil 4.3).
Embriyo transferi günlerine göre gebelik oranları Tablo 4.7’da gösterilmiştir.
Tablo 4.7; Embriyo transfer gününe göre gebelik sayıları
Gebelik/Embriyo
transferi günü
çapraz-tablosu
βhCG
Gebelik
kesesi
FKA
Toplam
yok
var
yok
var
yok
var
Embriyo transferi günü
2.
3.
7 (%63,6)
4 (%36,4)
7 (%63,6)
4 (%36,4)
7 (%63,6)
4 (%36,4)
11 (%12,9)
30 (%44,1)
38 (%55,9)
38 (%55,9)
30 (%44,1)
39 (%57,4)
29 (%42,6)
68 (%80)
4.
0
1 (%100)
0
1 (%100)
1 (%100)
0
1 (%1,2)
5.
2 (%40)
3 (%60)
3 (%60)
2 (%40)
3 (%60)
2 (%40)
5 (%5,9)
Toplam
39 (%45,9)
46 (%54,1)
48 (%56,5)
37 (%43,5)
50 (%58,8)
35 (%41,2)
85 (%100)
60
Ayrıca embriyo transferi günlerine göre hastaların Lavaj Glikodelin, M-CSF ve serum MCSF değerleri ile βhCG pozitifliği, gestasyonel kese varlığı ve FKA pozitifliği ilişkisine
bakılmıştır (Tablo 4.8).
Tablo 4.8; Embriyo transferi 2., 3., ve, 5. gün olan hastaların Lavaj Glikodelin, M-CSF ve
serum M-CSF değerlerinin βhCG+, gestasyonel kese+ ve FKA +’liği ile olan ilşkisi
2. gün transfer olan 11 hasta
βhCG
Glikodelin
(ng/ml)
yok
var
n Ortalama±sd P kese n Ortalama±sd P FKA n Ortalama±sd P
7 137,4±209,7
yok 7 137,4±209,7
yok 7 137,4±209,7
0,527
0,527
0,527
4 68,6±123,0
var 4 68,6±123,0
var 4 68,68±123,05
Lavaj
M-CSF
yok
var
7 10,78±14,2
yok
0,788
15,18
±17,4
4
var
yok
var
7
4
Lavaj
(pg/ml)
Serum
M-CSF
(pg/ml)
3,94±6,87
yok
0,38±0,21 0.527 var
7 10,78±14,2
yok
0,788
15,18
±17,4
4
var
7
4
3,94±6,87
yok
0,38±0,21 0.527 var
7
4
10,78±14,22
7
4
3,94±6,87
15,18±17,48 0,788
0,38±0,21
0.527
3. gün transfer olan 68 hasta
βhCG
n Ortalama±sd P kese n Ortalama±sd P FKA n Ortalama±sd P
Lavaj
yok 30 154,2±221,0
yok 38 150,1±215,4
yok 39 159,1±219,8
0,136
0,049
Glikodelin
var 37 100,4±174,9
var 29 90,9±168,2
var 28 76,3±151,3 0,020
(ng/ml)
Lavaj
M-CSF
(pg/ml)
Serum
M-CSF
(pg/ml)
yok 30 3,38±7,60
yok 38 3,19±7,35
yok 39
0,923
0,862
var 38 1,87±5,13
var 30 1,71±4,75
var 29
3,11±7,27
yok 30 1,82±7,04
yok 38 1,49±6,27
yok 39
0.280
0,995
var 38 1,07±4,58
var 30 1,28±5,15
var 29
1,47±6,18
1,77±4,82
0,943
1,30±5,24
0,785
P
5. gün transfer olan 5 hasta
βhCG
Lavaj
Glikodelin
(ng/ml)
Lavaj
M-CSF
(pg/ml)
Serum
M-CSF
(pg/ml)
n Ortalama±sd
P
kese
P
FKA
n
Ortalama±sd
7,44±7,99
yok
var
2
3
yok
0,800
5,33±9,15
var
3 7,44±7,99
yok
0,800
2 0,045±0,007
var
3
2
yok
var
2 0,001±0,000 *İsta- yok
tistik
3 0,001±0,000 yapı- var
3 0,001±0,000 *İsta- yok
tistik
2 0,001±0,000 yapı- var
3
2
2 0,56±0,089
yok
0.800
1,46
±1,98
3
var
3
2
yok
var
3,21±4,51
n Ortalama±sd
düşük veri
lamadı
düşük veri
0,49±0,13
lamadı
yok
2,02±2,45 1,000 var
3
2
0,045±0,007 0,800
0,001±0,000 *İsta0,001±0,000
düşük veri
tistik
yapılamadı
0,49±0,13
2,02±2,45
1,000
(Mann-Whitney U Test)
*: Düşük veri sebebiyle istatistik yapılamadı
Embriyo transfer 2. gün olan hastaların Lavaj Glikodelin, Lavaj M-CSF ve Serum M-CSF
değerleri ile βhCG, gebelik kesesi ve FKA arasında istatistiksel anlam çıkmamıştır. P<0,05
anlamlılık düzeyinde embriyo transferi 3. gün olan hastaların, gebelik kesesi (P: 0,049) ve
61
FKA (P: 0,020) pozitif olan hastalarda anlamlı derecede daha düşük Lavaj Glikodelin
değerleri bulunmuştur. Embriyo transfer 3. gün olan hastaların Lavaj M-CSF ve Serum MCSF değerleri ile βhCG, gebelik kesesi ve FKA arasında istatistiksel anlam çıkmamıştır.
Embriyo transfer 4. gün olan sadece 1 hasta olduğu için istatistiksel incelemeye dahil
edilememiştir. Embriyo transferi 5. gün olan hastaların Lavaj M-CSF değerlerinin çok
düşük ölçülmesi nedeniyle βhCG, gebelik kesesi ve FKA açısından istatistik
yapılamamıştır. Embriyo transfer 5. gün olan hastaların Lavaj Glikodelin ve Serum M-CSF
değerlerine, βhCG, gebelik kesesi ve FKA açısından bakıldığında ise aralarında istatistiksel
bir anlam çıkmamıştır (Tablo 4.8).
ROC eğrisi ile 3. gün embriyo transferi olan hastaların Lavaj Glikodelin düzeyleriyle βhCG,
gebelik kesesi ve FKA ilişkileri, sensitiviteleri ve spesifiteleri incelenmiştir (Şekil 4.4).
Şekil 4.4; 3. gün embriyo transferi olan hastaların Lavaj Glikodelin ile a) Gebelik kesesi
var/yok ve b) FKA var/yok açısından ROC eğrileri, (MedCalc 11.0.0)
Embriyo transfer günleri 3. gün olan hastaların serviko-vajinal lavajdan bakılan Glikodelin
düzeyleri 4,1 ng/ml ve altında olan hastalarda: %51,7 duyarlılık ile %76,3 seçicilikte
gebelik kesesi var (P: 0,0368) ve %53,6 duyarlılık ile %76,9 seçicilikte FKA var
(P: 0,0108) şeklinde anlam izlenmiştir (Şekil 4.4).
62
Hastaların diğer karakteristik özellikleri
Hastaların karakteristik özelliklerini oluşturan verilerin ortalamaları, standart sapmaları ve
P değerleri Tablo 4.9’da özetlenmiştir.
Tablo 4.9; Hastaların karakteristik özellikleri
+βhCG
Parametre
Tüm
Hastalar
(ort±sd)
(n: 85)
Yaş (yıl)
31,93±4,6
(T test)
Vücut kitle indeksi
(BMİ) kilo/boy2
25,7±4,5
(T test)
D3 FSH (mIU/ml)
(T test)
D3 E2 (pg/ml)
(T test)
D3 Antral follikül
sayısı
6,0±1,79
41,0±18,4
11,7±4,8
(T test)
İnfertilite süresi (yıl)
(T test)
Önceki başarısız ICSI
sayısı(n)
8,0±4,9
0,55±0,76
(Mann Whitney U test)
Önceki Abortus sayısı
(Mann-Witney U Test)
TSH (mIU/ml)
(Mann-Witney U Test)
PRL (ng/ml)
(Mann-Witney U Test)
D3 LH (ng/ml)
(T test)
0,28±0,7
2,18±1,77
27,3±133,3
4,19±2,57
- βhCG
(ort±sd) (n:46)
(ort±sd) (n:39)
+gebelik
kesesi
- gebelik
kesesi
(ort±sd) (n:37)
(ort±sd) (n:48)
+FKA
- FKA
(ort±sd) (n:35)
(ort±sd) (n:50)
31,87±4,4
31,24±4,4
31,14±4,4
24,6±4,4
24,5±4,8
24,6±4,2
6,2±1,9
6,4±1,8
6,50±1,89
43,5±21,4
42,9±21,7
42,7±22,5
11,9±4,1
12,4±4,3
12,2±4,3
8,0±4,6
7,7±4,7
7,82±4,8
0,50±0,81
0,51±0,76
0,49±0,78
0,30±0,7
0,30±0,7
0,23±0,5
2,29±1,76
2,4±1,8
2,4±1,9
17,8±72,7
20,8±81,3
21,4±82,5
3,99±2,11
4,4±2,0
4,4±2,1
32±4,9
32,46±4,7
32,48±4,6
27,0±4,4
26,6±4,1
26,5±4,2
5,7±1,5
5,7±1,6
5,7±1,67
38,2±14,0
39,7±15,6
39,9±15,3
11,4±5,5
11,1±5,1
11,3±5,1
7,9±5,3
8,2±5,2
8,16±5,1
0,62±0,71
0,58±0,76
0,60±0,75
0,26±0,6
0,27±0,7
0,32±0,7
2,05±1,80
2,0±1,6
2,0±1,6
39,3±183,7
32,6±164,4
31,9±162,4
4,3±3,0
3,9±2,8
3,9±2,8
P değeri
0,898
0,230
0,190
0,044
0,066
0,115
0,248
0,096
0,054
0,205
0,456
0,519
0,684
0,293
0,475
0,934
0,699
0,764
0,223
0,565
0,319
0,856
0,789
0,856
0,387
0,232
0,214
0,869
0,878
0,759
0,570
0,464
0,442
63
D21 Progesteron
(ng/ml) (T test)
10,2±6,5
Topl. gonadotropin
dozu (ünite)
2678±2859
(Mann-Witney U Test)
hCG günü Endometrial
kalınlık (mm)
10,6±2,0
(T test)
hCG günü E2 (pg/ml)
(T test)
hCG günü progesteron
(ng/ml)
2064±1081
0,87±0,49
(T test)
hCG günü LH(ng/ml)
(T test)
hCG günü E2/P oranı
(T test)
Oosit pick-up sayısı
(T test)
Matür Oosit sayısı
(T test)
Embriyo transfer sayısı
(Mann Whitney U test)
Embriyo kalitesi
(Grade1) (Mann-Whitney U)
PHSS (progresif ileri
hareketli sperm sayısı)
(milyon/ml) (T test)
1,47±0,89
2900±1992
13,7±7,2
10,8±5,5
2,8±0,53
1,05±0,98
28,7±30,3
9,0±5,2
9,0±5,2
9,1±5,4
2389±1263
2211±1125
2232±1146
10,6±1,7
10,7±1,7
10,8±1,7
2171±1133
2131±1157
2153±1189
0,78±0,35
0,73±0,32
0,72±0,32
1,09±0,74
1,06±0,81
1,05±0,90
3056±2047
3207±2217
3265±2272
14,5±7,7
14,4±7,7
14,4±7,8
11,6±5,8
11,7±5,9
11,8±6,0
2,78±0,51
2,7±0,5
2,7±0,5
1,24±1,07
1,27±1,04
1,29±1,04
29,4±31,8
30,3±34,5
29,6±35,4
11,4±7,5
11,4±7,5
11,1±7,3
3018±3995
3038±3652
3586±2990
10,7±2,3
10,6±2,2
10,5±2,2
1943±1020
2013±1030
2003±1009
0,97±0,60
0,98±0,57
0,97±0,56
1,67±0,92
1,65±0,89
1,61±0,87
2726±1942
2674±1802
2659±1768
12,7±6,5
13,1±6,8
13,2±6,8
9,9±4,9
10,1±5,1
10,1±5,0
2,82±0,55
2,8±0,5
2,8±0,5
0,82±0,82
0,88±0,91
0,91±0,88
27,9±28,8
27,5±27,0
28,0±26,6
0,376
0,376
0,471
0,867
0,370
0,442
0,923
0,718
0,528
0,347
0,631
0,544
0,101
0,015
0,014
0,173
0,182
0,236
0,469
0,246
0,190
0,269
0,445
0,471
0,163
0,190
0,164
0,779
0,497
0,671
0,081
0,076
0,071
0,826
0,687
0,827
BMI daha düşük olan hastalarda anlamlı derecede daha yüksek pozitif βhCG oranları
görülürken (P:0,044); gebelik kesesi (P:0,066) veya FKA (P:0,115) açısından bir anlam
çıkmamıştır.
hCG günü progesteron oranları daha yüksek olan hastalarda ise anlamlı derecede daha
düşük gebelik kesesi (P:0,015) ve FKA pozitifliği (P:0,014) oranları görülmüştür (Tablo
4.9).
64
Hastalardan 3 ve 3’ün üzerinde başarısız ICSI denemesi öyüsü olan hasta sayısı 5 olup
(Tablo 4.10) βhCG, gebelik kesesi ve FKA pozitifliği açısından istatistiksel bir önemi
çıkmamıştır.
Tablo 4.10; Başarısız YÜT ile βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği ilişkisi
Başarısız YÜT ile gebelik (βhCG, gebelik kesesi ve FKA+liği)Çapraz tablosu
βhCG
Gebelik kesesi
FKA
yok
var +
yok
var
yok
var
Toplam
Başarısız YÜT
yok
var
36
3
44
2
44
4
36
1
46
4
34
1
80
5
Toplam
39
46
48
37
50
35
85
P
0,657
0,382
0,644
Fisher Exact Test
Hastalardan 2 ve 2’nin üzerinde abortus öyküsü olan hasta sayısı 6 olup (Tablo 4.11)
βhCG, gebelik kesesi ve FKA pozitifliği açısından istatistiksel bir önemi çıkmamıştır.
Tablo 4.11; Rekürren abortus öyküsü ile βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği ilişkisi
Reküren abortus ile gebelik (βhCG, gebelik kesesi ve FKA+liği) Çapraz tablosu
βhCG
Yok
var +
Gebelik kesesi Yok
Var
FKA
Yok
Var
Toplam
Reküren abortus
yok
var
37
2
42
4
45
3
34
3
46
4
33
2
79
6
Toplam
39
46
48
37
50
35
85
P
0,683
1,000
1,000
Fisher Exact Test
Toplam 8 hastada endometriozis öyküsü mevcut olup 7’sinde βhCG, gebelik kesesi ve
FKA pozitifliği elde edilmiştir. Bu 8 hastanın Lavaj Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF
değerleri Tablo 4.12’de verilmiş olup; endometriozisi olmayanlara (n: 77) göre p<0,05
açısından istatistiksel bir anlam çıkmamıştır.
65
Tablo 4.12; Endometriozis öyküsü ile Lavaj Glikodelin, M-CSF ve serum M-CSF değerleri
Endometriozis ile Lavaj Glikodelin, M-CSF ve serum M-CSF değerleri
Endometriozis
Yok (77 hasta) Var (8 hasta)
(Mann Whitney U test)
Lavaj Glikodelin
(ng/ml)
Lavaj M-CSF
(pg/ml)
Serum M-CSF
(pg/ml)
(Ortalama±sd)
(Ortalama±sd)
P
130,27±198,97
10,5±13,4
0,096
3,21±7,57
7,67±13,98
0,336
1,61±7,59
0,75±1,22
0,940
Toplam 9 hastada histeroskopi ile tanı konulmuş ve eksize edilmiş polip öyküsü mevcut
olup sadece 2’sinde βhCG, gebelik kesesi ve FKA pozitifliği elde edilmiştir (Tablo 4.13).
Bu 9 hastanın Lavaj Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF değerleri olmayanlara (n: 76)
göre p<0,05 açısından istatistiksel bir anlam çıkmamıştır.
Tablo 4.13; Polip öyküsü ile βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği ile Lavaj Glikodelin, MCSF ve serum M-CSF değerleri ilişkisi
Polip ile gebelik (βhCG, gebelik kesesi ve FKA+liği) ve Lavaj Glikodelin,
M-CSF ve serum M-CSF değerleri
(Mann Whitney U Test)
βhCG
Gebelik kesesi
FKA
yok
var +
yok
var
yok
var
Toplam
Lavaj Glikodelin
(ng/ml)
Lavaj M-CSF
(pg/ml)
Serum M-CSF
(pg/ml)
Polip
yok
var
32 (%37,6)
44 (%51,8)
41 (%48,2)
35 (%41,2)
43 (%50,6 )
33 (%38,8)
76 (%89,4)
7 (%8,2)
2 (%2,4)
7 (%8,2)
2 (%2,4)
7 (%8,2)
2 (%2,4)
9 (%10,6)
polip yok
polip var
(n: 76)
(n: 9)
(Ortalama±sd)
(Ortalama±sd)
127,0±196,3 63,63±164,2
Toplam
39 (%45,9)
46 (%54,1)
48 (%56,5)
37 (%43,5)
50 (%58,8)
35 (%41,2)
85 (%100)
P
0,210
3,66±8,20
3,39±10,12
0,801
1,42±5,48
2,45±6,14
0,770
66
Siklus Özellikleri
Hastaların gonadotropinlere cevabı, toplanan oosit sayısına göre sınıflanmış; <5 düşük
cevap, 6-10 arası orta cevap ve 11< üzeri yüksek cevap olarak ayrılmış olup βhCG, gebelik
kesesi ve FKA pozitifliği açısından istatistiksel bir önemi çıkmamıştır (Tablo 4.14).
Tablo 4.14; Gonadotropinler cevap ile gebelik ilişkisi
Gonadotropinler cevap (OPUsayısı) ile gebelik Çapraz tablosu
(Pearson Chi-Square Test)
βhCG
Yok
var +
Gebelik kesesi Yok
Var
FKA
Yok
Var
Toplam
Gonadotropinlere cevap
düşük
orta yüksek Toplam
6
10
23
39
3
13
30
46
6
14
28
48
3
9
25
37
6
15
29
50
3
8
24
35
9
23
53
85
P
0,417
0,655
0,611
Gonadotropinler cevap: (OPU’da <5 follikül: düşük cevap, 6-10 orta, 11< yüksek cevap)
(Gonadotropinlere düşük cevap veren hastaların toplanan follikül sayısı 3’ün üzerinde olup
[3<follikül sayısı<5]; hastaların pik E2 düzeyleri de 500 pg/ml’nin üzerindedir)
Hastaların ovulasyon indüksiyonu protokollerine göre olan gebelik (βhCG, gebelik kesesi
ve FKA pozitifliği) yüzdeleri de Şekil 4.5 ve Tablo 4.15’de verilmiş olup βhCG, gebelik
kesesi ve FKA pozitifliği açısından istatistiksel bir önemi çıkmamıştır.
Şekil 4.5; Ovulasyon indüksionu protokollerine göre βhCG, gebelik kesesi ve FKA yüzdeleri
67
Tablo 4.15; Ovulasyon indüksionu protokollerine göre βhCG, gebelik kesesi ve FKA yüzdeleri
Ovulasyon indüksiyon prorokollerine göre gebelik yüzdeleri
(Pearson Chi-Square
Test)
βhCG
Gebelik
kesesi
FKA
Toplam
yok
var +
yok
var
yok
var
tedavi protokolü
long
antagonist
24 (%40,7) 10 (%55,6)
35 (%59,3)
8 (%44,4)
31 (%52,5) 11 (%61,1)
28 (%47,5)
7 (%38,9)
32 (%54,2) 12 (%66,7)
27 (%45,8)
6 (%33,3)
mikrodoz
5 (%62,5)
3 (%37,5)
6 (%75)
2 (%25)
6 (%75)
2 (%25)
Toplam
39 (%45,9)
46 (%54,1)
48 (%56,5)
37 (%43,5)
50 (%58,8)
35 (%41,2)
59 (%64,9)
8 (%9,4)
85 (%100)
18 (%21,2)
P
0,331
0,439
0,400
Toplam 8 hastada embriyo transferi zor olup sadece 4’ünde βhCG pozitifliği, 3’ünde
gebelik kesesi pozitifliği ve 2’sinde de FKA pozitifliği elde edilmiştir (Tablo 4.16). Bu 8
hastanın Lavaj Glikodelin, M-CSF ve Serum M-CSF değerleri olmayanlara (n: 77) göre
p<0,05 açısından istatistiksel bir anlam çıkmamıştır.
Tablo 4.16; Embriyo transferi zorluğu ile βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği ile Lavaj
Glikodelin, M-CSF ve serum M-CSF değerleri ilişkisi
Transfer zorluğu ile gebelik (βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği) ve Lavaj
Glikodelin, M-CSF ve serum M-CSF değerleri
(Mann Whitney U Test)
Transfer
kolay
zor
Toplam
βhCG
yok
35 (%41,2)
4 (%4,7)
39 (%45,9)
var +
42 (%49,4)
4 (%4,7)
46 (%54,1)
Gebelik kesesi
yok
43 (%50,6)
5 (%5,9)
48 (%56,5)
var
34 (%40,0)
3 (%3,5)
37 (%43,5)
FKA
yok
44 (%51,8 )
6 (%7,1)
50 (%58,8)
var
33 (%38,8)
2 (%2,4)
35 (%41,2)
Toplam
77 (%90,6)
8 (%9,4)
85 (%100)
kolay (n: 77)
zor (n: 8)
P
Lavaj Glikodelin (ng/ml)
Lavaj M-CSF (pg/ml)
Serum M-CSF (pg/ml)
(Ortalama±sd)
(Ortalama±sd)
119,17±190,9
4,01±8,70
1,65±5,79
130,88±228,2
0,025±0,034
0,29±0,23
0,240
0,969
0,076
Hastalardan Asiste Hatching yapılan hasta sayısı 12 olup βhCG, gebelik kesesi ve FKA
pozitifliği açısından istatistiksel bir önemi çıkmamıştır (Tablo 4.17).
68
Tablo 4.17; Asitse Hatching ile βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği ilişkisi
Asitse Hatching ve gebelik (βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği) Çapraz tablosu
Asiste Hatching
yok
var
Toplam
P
βhCG
Yok
33 (%45,2)
6 (%50)
39 (%45,9)
0,766
var +
40 (%54,8)
6 (%50)
46 (%54,1)
Gebelik
Yok
41 (%56,2)
7 (%58,3) 48 (%56,5)
1,000
kesesi
Var
32 (%43,8)
5 (%41,8) 37 (%43,5)
FKA
Yok
42 (%57,5)
8 (%66,7) 50 (%58,8)
0,754
Var
31 (%42,5)
4 (%33,3) 35 (%41,2)
Toplam
73 (%85,9) 12 (%14,1) 85 (%100) Fisher Exact Test
Hastalardan Ko-kültür yapılan hasta sayısı 17 olup βhCG, gebelik kesesi ve FKA pozitifliği
açısından istatistiksel bir önemi çıkmamıştır (Tablo 4.18).
Tablo 4.18; Ko-kültür ile βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği ilişkisi
Ko-kültür ve gebelik (βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği) Çapraz tablosu
Ko-kültür
yok
var
Toplam
P
βhCG
Yok
31 (%45,6)
8 (%47,1) 39 (%45,9)
1,000
var +
37 (%54,4)
9 (%52,9) 46 (%54,1)
Gebelik
Yok
38 (%55,9)
10 (%58,8) 48 (%56,5)
1,000
kesesi
Var
30 (%44,1)
7 (%41,2) 37 (%43,5)
FKA
Yok
39 (%57,4)
11 (%64,7) 50 (%58,8)
0,784
Var
29 (%42,6)
6 (%35,3) 35 (%41,2)
Toplam
68 (%80)
17 (%20)
85 (%100) Fisher Exact Test
Hastalardan endometrial uyarı yapılıp yapılmayanlara göre olan gebelik (βhCG, gebelik
kesesi ve FKA +’liği) yüzdeleri de Tablo 4.19’de verilmiştir.
Tablo 4.19; Endometrial uyarı ile βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği yüzdeleri
Endometrial uyarı ile gebelik (βhCG, gebelik kesesi ve FKA +’liği) Çapraz tablosu
Endometrial uyarı
yok
1 kez
2 kez
Toplam
βhCG
Yok
34 (%45,9)
2 (%40)
3 (%50)
39 (%45,9)
var +
40 (%54,1)
3 (%60)
3 (%50)
46 (%54,1)
Gebelik
Yok
42 (%56,8)
3 (%60)
3 (%50)
48 (%56,5)
kesesi
Var
32 (%43,2)
2 (%40)
3 (%50)
37 (%43,5)
FKA
Yok
43 (%58,1)
3 (%60)
4 (%66,7) 50 (%58,8)
Var
31 (%41,9)
2 (%40)
2 (%33,3) 35 (%41,2)
Toplam
74 (%87,1)
5 (%5,9)
6 (%7,1)
85 (%100)
69
5. TARTIŞMA VE SONUÇ
Günümüz YÜT uygulamalarında kaliteli embriyolar elde edilebilmesine rağmen;
implantasyon başarısızlıkları nedeniyle ortalama canlı doğum oranları halen %45’i
geçememektedir. İmplantasyon sürecinin aydınlatılması için endometrium ile embriyo
arasındaki karmaşık diyaloğu oluşturduğu düşünülen pek çok moleküler belirteç
araştırılmıştır (LIF, integrin αvβ3, MUC1, HB-EGF, IGFBP-1, IGF-2, TGF-β, HOXA-10-11,
DKK1, Ephrin peptidleri, IL-1-6, kalsitonin, osteopontin, PAF, VEGF, EGF, MMP-2-9,
TIMP-1, COX-1-2, PGE2, progesteron reseptörleri, pinopodlar, M-CSF, Glikodelin,…(5; 86;
105)). Ancak implantasyonun moleküler mekanizması ve endometrial reseptivite tam
olarak açıklığa kavuşturulamadığı gibi; öne sürülen çeşitli nedenler üzerinden de
implantasyon olasılığını artıracak bir tedavi yöntemi henüz belirlenebilmiş değildir.
Glikodelin ve M-CSF implantasyon penceresine uygun dönemde serumdan, endometrium
dokusundan ve serviko-vajinal sıvılardan eksprese olmaktadırlar (4; 6) ve endometrial
reseptiviteyi belirlemek için çalışılabilecek önemli belirteçlerdendir. Biz de bu
çalışmamızda ICSI planlanan hastaların embriyo transfer günü serum ve serviko-vajinal
lavaj örneklerinden Glikodelin ve M-CSF’yi çalıştık ve sonuçları gebelik oranlarıyla
karşılaştırdık.
Hayatama, Kanzaki ve arkadaşlarının çalışmalarda in vitro kültüre endometrium dokusunda
progesteronla up-regüle desidualizasyon sürecindeki M-CSF ekspresyonu gösterilmiştir
(214; 215). Sharkey ve arkadaşları preimplantasyon embriyoda M-CSF reseptörü (c-fms)
transkripsiyonunu göstermişlerdir (206). Zolti ve arkadaşları oositlerde ve erken dönem
embriyolarda M-CSF ekspresyonunu göstererek; bunun folliküler ve embriyonik gelişim
regülasyonu haricinde maternal immunulojik fark edilmeye de sebep olabileceğini iddia
etmişlerdir (219). Kauma ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada proliferatif fazdaki
endometrial glandlara göre sekretuar faz ve 1. trimester desiduada çok daha fazla miktarda
M-CSF bulunduğu gösterilmiştir (216). Katano ve arkadaşlarının rekürren abortus öyküsü
olan hastalarda yaptığı bir çalışmada prekonsepsiyonel ve konsepsiyonel serum M-CSF
değerleri kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur (221). Bizim çalışmamızda ise
Rekürren abortus öyküsü olan (n: 6) ve olmayan (n: 79) kadınların ET günü lavaj M-CSF
ve serum M-CSF düzeyleri açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır.
70
Wolff ve arkadaşları folliküler ve erken sekretuar fazda düşük düzeyde olan M-CSF
mRNA düzeylerinin mid-sekretuar fazda artarak, geç sekretuar fazda da pik yaptığını
göstermişlerdir (285). Nishimura ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada IVF sikluslarında
serum M-CSF düzeylerinin normo-responder hastalarda folliküler fazda düşük olup hCG
uygulamasından sonra midluteal faza kadar arttığı (OPU ve sonrası 2 gün pik yaptığı);
poor-responder hastalarda bu artışın izlenmediğini (208); Takasaki ve arkadaşları da erken
folliküler fazda düşük seviyede serum M-CSF düzeyleri olan poor-responder hastaların
sikluslarına M-CSF eklenmesiyle %40’a varan gebelik oranları bildirmişlerdir (212). Licht
ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada intrauterin mikrodializ sistemiyle ölçülen M-CSF
düzeylerinin sekretuar fazda proliferatif faza göre daha yüksek seyrettiği gösterilmiş; geç
luteal fazda intrauterin yolla üriner hCG verilmesinden sonra ise intrauterin M-CSF
düzeylerinin azaldığı bildirilmiştir (286). Dominguez ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada blastokistlerin kültür medyumlarından M-CSF düzeyleri bakıldığında sonradan
implante olan ve de olamayan blastokistlerin M-CSF düzeyleri arasında fark olmadığı
bildirilmiştir (287). Gargiulo ve arkadaşlarının serviko-vajinal sekresyonlarda ve serumda
M-CSF düzeyleri menstrüel siklusun fazlarına göre yaptığı bir çalışmada; serviko-vajinal
sekresyonlardaki M-CSF düzeylerinin siklusun 1-4. günlerde artmaya başlayıp, 7-9.
günlerinde pik yaptığı, LH pikinden 1 gün sonraya kadar yüksek seyredip, LH piki sonrası
7. günde de en düşük seviyeye indiği; ancak serum M-CSF düzeylerinin ise ne menstrüel
fazlar ile, ne de serviko-vajinal sekresyonların düzeyleri ile uyumlu olmadığı gösterilmiştir
(6). Salmassi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada gebe kalan hastaların serum M-CSF
düzeyleri embriyo transferi (ET) ve implantasyondan itibaren artarak gebe kalamayan
hastaların luteal fazına göre daha yüksek seyretmiş olup; bu artışın desiduaya invazyona
sekonder bir inflamatuar süreci yansıttığını iddia etmişlerdir (7). Bizim çalışmamızda ise
normo-responder hastaların ET günü serum ve serviko-vajinal lavajlarından bakılan MCSF düzeyleri ile gebelik oranları; serum βhCG, ultrasonda gebelik kesesi ve FKA var/yok
açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Li ve arkadaşlarının fertil ve normal menstrüel siklusu olan gönüllülerle yaptığı bir
çalışmada uterin flushing ile Glikodelin düzeylerine bakıldığında proliferatif fazda,
periovulatuar fertil dönemde ve erken luteal fazda düşük düzeylerde iken LH piki sonrası
6. gün itibariyle (midluteal fazda-implantasyon penceresi) süratle artarak geç luteal fazda
da maksimum seviyelere ulaştığını bildirmişlerdir (167). Mylonas ve arkadaşlarının yaptığı
bir çalışmada da endometrial dokulardan monoklonal antikorlarla tespit ettikleri
71
Glikodelin-A düzeylerini proliferatif faza göre geç sekretuar fazda anlamlı derecede yüksek
bulmuşlardır (165). Postovulatuar 5. günden (siklusun 19-20. günü) itibaren implantasyon
penceresinde (LH piki sonrası 6-10 gün) ve geç luteal fazda endometrial ekspresyonu iyice
artan Glikodelin-A’nın T lenfositleri, NK lenfositler ve antijen sunan monosit kökenli
dentritik hücreler üzerine immunsüpresif etkileri ile (168; 288) fetal allogrefti maternal
immun sistemden koruyarak, implantasyona izin verdiği düşünülmektedir (4; 11). Kao ve
arkadaşları, mid-sekretuar implantasyon penceresi döneminde (LH piki sonrası 8-10.
günlerde) normal siklusu olan 18 gönüllüden aldıkları endometrial biyopsiden RNA
hibridizasyonu ile gen profilini bakmışlardır; ve Glikodelin geninin sekretuar fazda
proliferatif faza göre 14,6 kat artığını bulmuşlardır (12).
Salim ve arkadaşlarının bir çalışmasında tekrarlayan düşük öyküsü olan 20 hastanın LH
piki sonrası 7. günde endometrial yıkama sıvılarından bakılan Glikodelin düzeyleri; 16
kişilik fertil kontrol gurubundan anlamlı ölçüde daha düşük bulunmuştur (14). Dalton ve
arkadaşları tekrarlayan düşükleri olan 49 hastanın LH piki sonrası 10 ve 12. günlerde
serum ve uterin yıkama sıvılarındaki Glikodelin konsantrasyonlarını, 15 fertil kadınınkileri
ile kıyasladıklarında tekrarlayan düşük hikayesi olan kadınlarda uterin sıvı Glikodelin
konsantrasyonlarını anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Serum Glikodelin seviyelerinde
fark çıkmamıştır. Aynı çalışmanın takibinde tekrarlayan düşük hikayesi olan kadınlardan
gebe kalanların (n: 47) LH piki sonrası 7 ve 10-12. günlerde uterin yıkama sıvılarına
bakıldığında da; düşükle sonuçlananların (n: 16) canlı doğumla sonuçlanan gebeliklere
(n: 31) göre anlamlı derecede daha düşük Glikodelin düzeyleri olduğu bulunmuştur; fakat
serum Glikodelin değerleri arasında bir fark bulunamamıştır (191). Bizim çalışmamızda ise
tekrarlayan düşük hikayesi olan (n: 6) ve olmayan (n: 79) kadınların ET günü lavaj
Glikodelin düzeyleri açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak aborte eden 2
hastanın embriyo transfer günü bakılan Lavaj Glikodelin değerleri, FKA pozitif olan 34
hastadan yaklaşık 7 kat fazla miktarda olup; ayrıca βhCG negatif olan 39 hastadan, gebelik
kesesi 0 olan 48 hastadan, FKA izlenmeyen 50 hastadan ve biyokimyasal gebeliği olan 8
hastadan da yaklaşık 3-4 kat fazla olduğu bulunmuştur. Yani endometrial reseptivite
başarızlığı, embriyotrofik faktörlerden daha ağır basıyor olabilir.
Hastalardan biyokimyasal gebeliği olan 8 hastanın Lavaj Glikodelin değerleri, gebelik
kesesi ve FKA pozitifliği ile karşılaştırıldığında istatistiksel bir farklılık çıkmamıştır. Buna
72
göre biyokimyasal gebelik reseptivite problemlerinden çok; embriyonik faktörler
sonucunda oluyor gibi gözükmektedir.
Westergaard ve arkadaşlarnın yaptığı bir çalışmada ICSI planlanan 20 hastanın tedavi
öncesi 2 siklusu ve tedavi siklusu serum Glikodelin düzeyleri düzenli olarak (siklusun 2, 8,
12, 14, 20, 24, 28. günleri) ölçüldüğünde; tedavi ile gebe kalan 7 hastanın tedavi öncesi 2
siklus ve tedavi siklusunda da, gebe kalamayan 13 hastaya oranla anlamlı ölçüde daha
düşük serum Glikodelin düzeylerinin olduğunu; ancak gebe kaldıkları siklusun geç luteal
fazında ise gebe kalamayan hastalara göre anlamlı ölçüde daha yüksek Glikodelin
düzeylerinin görüldüğünü bildirmişlerdir (170). Chryssikopoulos ve arkadaşları tarafından
ICSI yapılan 26 hastanın değerlendirilmesinde hCG ve ET günü serum Glikodelin
konsantrasyonları; gebe kalan 8 hastada, gebe kalamayan 18 hastadan daha yüksek olarak
tespit edilmiştir (289). Liu ve arkadaşları ICSI yapılan hastaların OPU ve ET günü serum
Glikodelin konsantrasyonlarını IVF sonuçlarıyla değerlendirdiklerinde, gebe kalan ve
kalamayan gruplar arasında anlamlı fark bulmamışlardır; ancak gene de OPU ve ET günü
arasındaki serum Glikodelin artışı ve Glikodelin oranları gebe kalan guruplarda daha fazla
bulunmuştur (290). Oehninger ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada Glikodelin ile inkübe
edilen spermlerin inkübe edilmeyenler göre doz bağımlı ve daha az miktarda zona
pellusidaya bağlandıkları gösterilmiştir (178). Yani Glikodelin fertil midsiklusta spermin
başına bağlanarak, sperm ile oositin tutunmasını inhibe edebilir (kontraseptif etki). Durand
ve arkadaşlarının bir çalışmasında LH piki öncesi acil kontrasepsiyon maksadı ile 0,75 gr
levonorgesterol (LNG)’ün 12 saat ara ile oral alınmasını takiben serum Glikodelin
değerlerinin luteal fazda erkenden yükseldiğini ve LH piki sonrası 9. gün aldıkları
endometrial biyopsilerdeki Glikodelin-A düzeylerinin de daha düşük olduğunu
belirtmişlerdir (197). Mandelin ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada LNG’li RİA
kullanan 6 hastanın hepsinde ve bakırlı RİA kullanan 11 hastanında 4’ünden siklusün 7-16.
günleri arasında fertil midsiklusta alınan endometrial spesmenlerde Glikodelin-A artışını
göstermişler; ve Glikodelin-A’nın sperm-ovum bağlanmasını inhibe edici etkisiyle
kontraseptif etkiye katkıda bulunduğunu belitmişlerdir (198).
Glikodelin-A’nın siklusun 5. ve 19-20. günler arasında ve özellikle periovulatuar dönemde
endometrial düzeyleri düşüktür ve fertilizasyona izin verir (168). Bizim çalışmamız da bu
yönde anlamlı sonuç vermiştir; yani ET günü serviko-vajinal lavajdan bakılan Glikodelin
düzeyleri ile gebelik oranları; serum βhCG, ultrasonda gebelik kesesi ve FKA var/yok
73
açısından karşılaştırıldığında; serum βhCG açısından anlamlı bir fark bulunamamışsa da
ultrasonda gebelik kesesi ve FKA saptanan hastalarda anlamlı derecede daha düşük lavaj
Glikodelin düzeyleri bulunmuştur. Çalışmamızda ET günleri ayrı ayrı incelendiğinde ET
günü 3. gün olan hastalar (n: 68) için de aynı benzer sonuçlar ortaya çıkmıştır.
Mackenna ve arkadaşları, açıklanamayan infertilitesi olan hastalarda (n: 16) LH piki
sonrası 7, 10 ve 12. günlerde serum ve uterin yıkama sıvılarında Glikodelin düzeyleri
bakarak kontrol grubu (n: 10) ile karşılaştırılmışlardır. Serum düzeylerinde ve LH piki
sonrası 7. gün uterin yıkama sıvılarında anlamlı bir fark izlenmezken; LH piki sonrası 10
ve 12. günlerdeki uterin yıkama sıvısı Glikodelin düzeyleri açıklanamayan infertilite
hastalarında, kontrol gurubuna göre anlamlı derecede daha düşük saptanmıştır (190). Bizim
çalışmamızda ise açıklanamayan infertilitesi olan hastaların (n: 48) ET günü servikovajinal lavajdan bakılan Glikodelin düzeyleri serum βhCG, ultrasonda gebelik kesesi ve
FKA’sı var olan hastalarda; olmayanlara göre anlamlı derecede daha düşük lavaj
Glikodelin düzeyleri bulunmuştur. Çalışmamızdaki erkek faktör infertilitesi olan hastaların
Lavaj Glikodelin değerleriyle βhCG, gebelik kesesi ve FKA açısından bakıldığındaysa bir
anlam çıkmamıştır. Bu da göstermektedir ki; açıklanamayan infertilite bir endometrial
reseptivite sorunudur. Erkek faktöründe ise reseptivite sorunu yoktur.
Kao ve arkadaşları, mid-sekretuar implantasyon penceresi döneminde endometriozisi olan
hastalardan (n: 8) alınan endometrial biyopsi gen profilerini kontrol grubu (n: 7) ile
karşılaştırdıklarında Glikodelin geninin endometriozisi olanlarda 51,5 kat daha az olduğunu
göstermişlerdir (164). Bizim çalışmamızda da endometriozis olan hastaların (n: 8, ortalama
10,5±13,4 ng/ml) ET günü serviko-vajinal lavajdan bakılan Glikodelin değerleri
olmayanlara (n: 77, ortalama 130,27±198,97 ng/ml) göre daha düşük ortalama değerlerde
olmakla birlikte P<0,05 açısından anlamlı çıkmamıştır.
Styne-Gross ve arkadaşlarının donör oosit alıcıları üzerine yaptığı bir çalışmada obez olan
ve olmayan hastaların implantasyon ve gebelik oranlarına baktıklarında, aralarında bir fark
bulmamışlardır (291). Bellver ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, BMI arttıkça
implantasyon ve gebelik oranlarında negetaf bir sonuç gözükmekle birlikte; istatistiksel bir
anlam çıkmamıştır (292). Bizim çalışmamızda ise BMI daha yüksek olanlarda anlamlı
derecede daha düşük pozitif βhCG oranlar
ının görülmesi,
obezitenin endometrial
reseptiviteyi olumsuz etkilediğini düşündürmektedir. Ancak bizim çalışmamızda da BMI
74
arttıkça ultrasonda gebelik kesesi ve FKA açısından daha negetaf bir sonuç izlenimi
görülmekle birlikte; istatistiksel bir anlam çıkmamıştır
Venetis ve arkadaşlarının bir meta-analizinde hCG günü progesteron düzeyleri yüksekliği
ile gebelik oranları açısından anlamlı bir fark olmadığını belirtmişlerdir (293). Bizim
çalışmamızda ise hCG günü progesteron oranları daha yüksek olan hastalarda anlamlı
derecede daha düşük gebelik kesesi ve FKA pozitifliğinin görülmesi; endometrial
advansmanın bir göstergesi olan hCG günü progesteron yüksekliğinin reseptiviteyi
azalttığını düşündürmektedir.
Motorras ve arkadaşlarının 1835 embriyo transferi üzerine yaptığı bir çalışmada, implante
olan her bir embriyonun, embriyo-endometrium arası etkileşimlerle diğer bir embriyoya da
yardımcı olarak, diğerinin implantasyon olasılığını %22 oranında artırdığı gösterilmiştir
(294). Matias ve arkadaşlarının YÜT gebelikleri üzerine bir çalışmasında ikiz
gebeliklerdeki abortus rakamlarının teklerden 2/5 kat daha az olduğunu söylemişlerdir
(295). Lambers ve arkadaşlarının gebe kalan ICSI hastaları üzerine yaptıkları bir çalışmada
da, takip ettikleri 936 adet ikiz gebelikten %79,6’sının ikiz olarak ve %17,9’unun da tek
gebelik olarak devam ettiğini; ancak %2,5 oranında (n: 11) abortus görüldüğünü
bildirmişler; takip ettikleri 1148 adet tek gebeliğin de %81,5 oranında devam ettiğini ve
%18,5 oranında (n: 212) abortus görüldüğünü bildirmişlerdir. Toplam gebelik kaybı %2,5
(ikiz)‘e %18,5 (tek) ve gebelik kesesi başına kayıp da %11,46 (ikiz)‘ya %18,5 (tek) olup
ikizlerde abortus oranlarının teklere göre anlamlı derecede düşük olduğunu (P<0,001)
göstermişlerdir. Bunun nedeni olarak ikiz gebeliklerde teklere oranla daha fazla
progesteron ve hCG üretilmesiyle birlikte Glikodelin gibi implantasyon faktörlerinin de
daha fazla salgılanmasına ve böylece ikizlerde uterin çevrenin teklerden daha müsait
olduğunu iddia etmişlerdir (296). Bizim çalışmamızda da tek gebelik kesesi olan 19
hastadan 2‘si (%10,5) aborte ederken; ikiz gebelik kesesi olanlarda (n: 16) gebelik kaybı
yaşanmadı ancak ikiz olan 2 hastanın (%12,5) gebeliği tek gebelik şeklinde devam etti.
Ayrıca ikiz FKA pozitif olanların ET günü bakılan lavaj Glikodelin konsantrasyonları, tek
FKA pozitif olanlara göre anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur.
İkiz gebeliklerde daha düşük olan abortus rakamları ile birlikte, teklere oranla Glikodelin
gibi implantasyon belirteçlerinin daha fazla salgılanması; ikiz embriyoların birbirleri ve
75
desiduayla olan diyalogları sayesinde daha uygun bir endometrial mikro-çevre oluşturarak
birbirlerinin implantasyonunu kolaylaştırdıkları şeklinde yorumlanabilir.
IVF prognozunu önceden belirleyebilecek bir implantasyon belirteci olarak çok umut verici
olan Glikodelin, siklusun periyoduna göre midsiklus fertil penceredeki düşük olan
düzeyleri ile, çalışmamızda da görüldüğü gibi fertilizasyona imkan sağlamıştır.
Daha önce kliniğimizde yapılan Ilgın ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada,
YÜT öncesi sekretuar fazda Ofis Histeroskopi ile alınan endometrial biyopsi
örneklerindeki Glikodelin-A ekspresyonları; YÜT sonuçlarıyla retrospektif olarak
karşılaştırılmış; luminal-glanduler epitel ve stromal HSCORE (boyanma yoğunluğunun ışık
mikroskobu ile semikantitatif histolojik skorlanması) değerlerinin gebe kalan (βhCG pozitif
olan) grupta, gebe kalamayan gruba göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmüştür
(10). Bu da göstermiştir ki siklusun midluteal implantasyon aralığında, bu sefer yüksek
olan Glikodelin düzeyleri implantasyon yardımcı olmaktadır.
Glikodelin, fertilizasyon problemi nedeniyle ve de endometrial reseptivite ve implantasyon
yetmezliği nedeniyle tekrarlayan IVF başarısızlığı olan hastaların tanısında faydalı olabilir.
Üstelik Glikodelin’in kontraseptif amaçlı kullanılması da mümkün gözükmektedir.
Endometrial dokuya alternatif olarak kolayca serumda ve uterin sıvıda da tespit edilebilir.
Glikodelin ile ilgili çalışmaların sayısı artıkça fertilizasyon ve implantasyon için önemi
daha iyi anlaşılacaktır. Böylelikle hem infertil çiftler için yeni tedavi yöntemleri
geliştirilebilecek; hem de fertil çiftler için yeni kontrasepsiyon teknikleri sağlanabilecektir.
76
6. KAYNAKLAR :
1) Speroff L, Fritz MA: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2005
2) Tabibzadeh S, Babaknia A: The signals and molecular pathways involved in
implantation, a symbiotic interaction between blastocyst and endometrium involving
adhesion and tissue invasion. Hum Reprod 10:1579-1602, 1995
3) Ola B, Li TC: Implantation failure following in-vitro fertilization. Curr Opin Obstet
Gynecol 18:440-445, 2006
4) Lindhard A, Bentin-Ley U, Ravn V, Islin H, Hviid T, Rex S, Bangsboll S, Sorensen
S: Biochemical evaluation of endometrial function at the time of implantation. Fertil
Steril 78:221-233, 2002
5) Aghajanova L, Hamilton AE, Giudice LC: Uterine receptivity to human embryonic
implantation: histology, biomarkers, and transcriptomics. Semin Cell Dev Biol
19:204-211, 2008
6) Gargiulo AR, Fichorova RN, Politch JA, Hill JA, Anderson DJ: Detection of
implantation-related cytokines in cervicovaginal secretions and peripheral blood of
fertile women during ovulatory menstrual cycles. Fertil Steril 82 Suppl 3:1226-1234,
2004
7) Salmassi A, Mettler L, Jonat W, Buck S, Koch K, Schmutzler AG: Circulating level
of macrophage colony-stimulating factor can be predictive for human in vitro
fertilization outcome. Fertil Steril, 2008
8) Stavreus-Evers A, Mandelin E, Koistinen R, Aghajanova L, Hovatta O, Seppala M:
Glycodelin is present in pinopodes of receptive-phase human endometrium and is
associated with down-regulation of progesterone receptor B. Fertil Steril 85:18031811, 2006
9) Zeyneloglu HB, Ilgin, A., Haberal, N., Onalan, G.: Endometrial glycodelin-a
expression in patients with IVF failure. Fertil Steril 88:156, 2007
10) Ilgın A: Yardımlı Üreme Teknikleri Uygulama Sonrası _mplantasyon
Basarısızlıgında Endometrium: Glikodelin-A Ekspresyonunun Degerlendirilmesi.
Baskent Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2007
11) Okamoto N, Uchida A, Takakura K, Kariya Y, Kanzaki H, Riittinen L, Koistinen R,
Seppala M, Mori T: Suppression by human placental protein 14 of natural killer cell
activity. Am J Reprod Immunol 26:137-142, 1991
12) Kao LC, Tulac S, Lobo S, Imani B, Yang JP, Germeyer A, Osteen K, Taylor RN,
Lessey BA, Giudice LC: Global gene profiling in human endometrium during the
window of implantation. Endocrinology 143:2119-2138, 2002
13) Pollard JW, Hunt JS, Wiktor-Jedrzejczak W, Stanley ER: A pregnancy defect in the
osteopetrotic (op/op) mouse demonstrates the requirement for CSF-1 in female
fertility. Dev Biol 148:273-283, 1991
14) Salim R, Miel J, Savvas M, Lee C, Jurkovic D: A comparative study of glycodelin
concentrations in uterine flushings in women with subseptate uteri, history of
unexplained recurrent miscarriage and healthy controls. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 133:76-80, 2007
15) Berek JS, Novak E: Berek & Novak's gynecology. Philadelphia, Lippincott Williams
& Wilkins, 2007
16) de Kretser DM: Male infertility. Lancet 349:787-790, 1997
17) Hirsh A: Male subfertility. BMJ 327:669-672, 2003
77
18) Forti G, Krausz C: Clinical review 100: Evaluation and treatment of the infertile
couple. J Clin Endocrinol Metab 83:4177-4188, 1998
19) Manning MA, Hoyme HE: Diagnosis and management of the adolescent boy with
Klinefelter syndrome. Adolesc Med 13:367-374, viii, 2002
20) Pryor JL, Kent-First M, Muallem A, Van Bergen AH, Nolten WE, Meisner L,
Roberts KP: Microdeletions in the Y chromosome of infertile men. N Engl J Med
336:534-539, 1997
21) Sadeghi-Nejad H, Oates RD: The Y chromosome and male infertility. Curr Opin Urol
18:628-632, 2008
22) Wright VC, Chang, J., Jeng, G., Macaluso, M. : Assisted Reproductive Technology
Surveillance --- United States, 2005. In CDC, 20.06.2008 ed., 2008, p. 1-23
23) 2001 assisted reproductive technology success rates Centers for Disease Control and
Prevention ASfRM, Society for Assisted Reproductive Technology, RESOLVE, Ed.
Atlanta, 2003
24) den Tonkelaar I, te Velde ER, Looman CW: Menstrual cycle length preceding
menopause in relation to age at menopause. Maturitas 29:115-123, 1998
25) Vegetti W, Marozzi A, Manfredini E, Testa G, Alagna F, Nicolosi A, Caliari I,
Taborelli M, Tibiletti MG, Dalpra L, Crosignani PG: Premature ovarian failure. Mol
Cell Endocrinol 161:53-57, 2000
26) Lawson R, El-Toukhy T, Kassab A, Taylor A, Braude P, Parsons J, Seed P: Poor
response to ovulation induction is a stronger predictor of early menopause than
elevated basal FSH: a life table analysis. Hum Reprod 18:527-533, 2003
27) Seifer DB, Gardiner AC, Ferreira KA, Peluso JJ: Apoptosis as a function of ovarian
reserve in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 66:593-598, 1996
28) Burger HG, Dudley EC, Hopper JL, Groome N, Guthrie JR, Green A, Dennerstein L:
Prospectively measured levels of serum follicle-stimulating hormone, estradiol, and
the dimeric inhibins during the menopausal transition in a population-based cohort of
women. J Clin Endocrinol Metab 84:4025-4030, 1999
29) Kupesic S, Kurjak A, Bjelos D, Vujisic S: Three-dimensional ultrasonographic
ovarian measurements and in vitro fertilization outcome are related to age. Fertil
Steril 79:190-197, 2003
30) Mastrominas M, Pistofidis GA, Dimitropoulos K: Fertility Outcome after Outpatient
Hysteroscopic Removal of Endometrial Polyps and Submucous Fibroids. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 3:S29, 1996
31) Mahmood R, Brierley CH, Faed MJ, Mills JA, Delhanty JD: Mechanisms of maternal
aneuploidy: FISH analysis of oocytes and polar bodies in patients undergoing assisted
conception. Hum Genet 106:620-626, 2000
32) Hassold T, Chiu D: Maternal age-specific rates of numerical chromosome
abnormalities with special reference to trisomy. Hum Genet 70:11-17, 1985
33) Hull MG, Glazener CM, Kelly NJ, Conway DI, Foster PA, Hinton RA, Coulson C,
Lambert PA, Watt EM, Desai KM: Population study of causes, treatment, and
outcome of infertility. Br Med J (Clin Res Ed) 291:1693-1697, 1985
34) Maseelall PB, McGovern PG: Ovarian reserve screening: what the general
gynecologist should know. Womens Health (Lond Engl) 4:291-300, 2008
35) Scott RT, Toner JP, Muasher SJ, Oehninger S, Robinson S, Rosenwaks Z:
Folliclestimulating hormone levels on cycle day 3 are predictive of in vitro
fertilization outcome. Fertil Steril 51:651-654, 1989
36) Smotrich DB, Widra EA, Gindoff PR, Levy MJ, Hall JL, Stillman RJ: Prognostic
value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 64:1136-1140,
1995
78
37) Seifer DB, Lambert-Messerlian G, Hogan JW, Gardiner AC, Blazar AS, Berk CA:
Day 3 serum inhibin-B is predictive of assisted reproductive technologies outcome.
Fertil Steril 67:110-114, 1997
38) Nardo LG, Gelbaya TA, Wilkinson H, Roberts SA, Yates A, Pemberton P, Laing I:
Circulating basal anti-Mullerian hormone levels as predictor of ovarian response in
women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril, 2008
39) Navot D, Rosenwaks Z, Margalioth EJ: Prognostic assessment of female fecundity.
Lancet 2:645-647, 1987
40) Lass A, Skull J, McVeigh E, Margara R, Winston RM: Measurement of ovarian
volume by transvaginal sonography before ovulation induction with human
menopausal gonadotrophin for in-vitro fertilization can predict poor response. Hum
Reprod 12:294-297, 1997
41) Bukulmez O, Arici A: Assessment of ovarian reserve. Curr Opin Obstet Gynecol
16:231-237, 2004
42) Fluker MR, Urman B, Mackinnon M, Barrow SR, Pride SM, Yuen BH: Exogenous
gonadotropin therapy in World Health Organization groups I and II ovulatory
disorders. Obstet Gynecol 83:189-196, 1994
43) Hamilton-Fairley D, Taylor A: Anovulation. BMJ 327:546-549, 2003
44) Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to
polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 19:41-47, 2004
45) Homburg R: Polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
22:261-274, 2008
46) Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod
23:462-477, 2008
47) Homburg R: Oral agents for ovulation induction--clomiphene citrate versus
aromatase inhibitors. Hum Fertil (Camb) 11:17-22, 2008
48) Westrom L: Effect of pelvic inflammatory disease on fertility. Venereology 8:219222, 1995
49) Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, Amortegui AJ, Heine RP, Landers DV,
Sweet RL: Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical
pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 100:456-463, 2002
50) Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL: Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy
rates after in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 70:492-499, 1998
51) Seli E, Kayisli UA, Cakmak H, Bukulmez O, Bildirici I, Guzeloglu-Kayisli O, Arici
A: Removal of hydrosalpinges increases endometrial leukaemia inhibitory factor
(LIF) expression at the time of the implantation window. Hum Reprod 20:3012-3017,
2005
52) Daftary GS, Kayisli U, Seli E, Bukulmez O, Arici A, Taylor HS: Salpingectomy
increases peri-implantation endometrial HOXA10 expression in women with
hydrosalpinx. Fertil Steril 87:367-372, 2007
53) Ozkan S, Murk W, Arici A: Endometriosis and infertility: epidemiology and
evidencebased treatments. Ann N Y Acad Sci 1127:92-100, 2008
54) Kerin J, Surrey E, Daykhovsky L, Grundfest WS: Development and application of a
falloposcope for transvaginal endoscopy of the fallopian tube. J Laparoendosc Surg
1:47-56, 1990
55) Oral E, Arici A, Olive DL, Huszar G: Peritoneal fluid from women with moderate or
severe endometriosis inhibits sperm motility: the role of seminal fluid components.
Fertil Steril 66:787-792, 1996
56) Mastroianni L, Jr.: The fallopian tube and reproductive health. J Pediatr Adolesc
Gynecol 12:121-126, 1999
79
57) Yamashita Y, Ueda M, Takehara M, Yamashita H, Suzuki Y, Hung YC, Terai Y,
Ueki M: Influence of severe endometriosis on gene expression of vascular endothelial
growth factor and interleukin-6 in granulosa cells from patients undergoing controlled
ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril
78:865-871, 2002
58) Cirkel U, Ochs H, Mues B, Zwadlo G, Sorg C, Schneider HP: Inflammatory reaction
in endometriotic tissue: an immunohistochemical study. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 48:43-50, 1993
59) Sharpe KL, Zimmer RL, Griffin WT, Penney LL: Polypeptides synthesized and
released by human endometriosis differ from those of the uterine endometrium in cell
and tissue explant culture. Fertil Steril 60:839-851, 1993
60) Lessey BA, Castelbaum AJ, Sawin SW, Buck CA, Schinnar R, Bilker W, Strom BL:
Aberrant integrin expression in the endometrium of women with endometriosis. J
Clin Endocrinol Metab 79:643-649, 1994
61) Taylor HS, Bagot C, Kardana A, Olive D, Arici A: HOX gene expression is altered in
the endometrium of women with endometriosis. Hum Reprod 14:1328-1331, 1999
62) Kodaman PH, Arici A, Seli E: Evidence-based diagnosis and management of tubal
factor infertility. Curr Opin Obstet Gynecol 16:221-229, 2004
63) Hull MG, Williams JA, Ray B, McLaughlin EA, Akande VA, Ford WC: The
contribution of subtle oocyte or sperm dysfunction affecting fertilization in
endometriosis associated or unexplained infertility: a controlled comparison with
tubal infertility and use of donor spermatozoa. Hum Reprod 13:1825-1830, 1998
64) Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL, Duleba AJ: Comparison of intrauterine
insemination with timed intercourse in superovulated cycles with gonadotropins: a
metaanalysis. Fertil Steril 69:486-491, 1998
65) Marcoux S, Maheux R, Berube S: Laparoscopic surgery in infertile women with
minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N
Engl J Med 337:217-222, 1997
66) Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, Olive D, Farquhar C: Laparoscopic surgery
for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst
Rev:CD001398, 2002
67) Parazzini F: Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in
infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi.
Hum Reprod 14:1332-1334, 1999
68) Taylor E, Gomel V: The uterus and fertility. Fertil Steril 89:1-16, 2008
69) Pellicer A: Shall we operate on Mullerian defects? An introduction to the debate.
Hum Reprod 12:1371-1372, 1997
70) Acien P: Incidence of Mullerian defects in fertile and infertile women. Hum Reprod
12:1372-1376, 1997
71) Homer HA, Li TC, Cooke ID: The septate uterus: a review of management and
reproductive outcome. Fertil Steril 73:1-14, 2000
72) Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P: Clinical implications
of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update
7:161-174, 2001
73) Golan A, Langer R, Bukovsky I, Caspi E: Congenital anomalies of the mullerian
system. Fertil Steril 51:747-755, 1989
74) Eldar-Geva T, Meagher S, Healy DL, MacLachlan V, Breheny S, Wood C: Effect of
intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted
reproductive technology treatment. Fertil Steril 70:687-691, 1998
80
75) Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP, Dozortsev D, Melo NR, Abdelmassih
R: Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the
endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm
injection. Fertil Steril 81:582-587, 2004
76) Pritts EA, Parker WH, Olive DL: Fibroids and infertility: an updated systematic
review of the evidence. Fertil Steril 91:1215-1223, 2009
77) Stavreus-Evers A, Aghajanova L, Brismar H, Eriksson H, Landgren BM, Hovatta O:
Co-existence of heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor and
pinopodes in human endometrium at the time of implantation. Mol Hum Reprod
8:765-769, 2002
78) Zeyneloglu HB, Esinler I, Ozdemir BH, Haydardedeoglu B, Oktem M, Batioglu S:
Immunohistochemical characteristics of intramural leiomyomata that enlarge during
controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. Gynecol Obstet Invest
65:252-257, 2008
79) Paria BC, Reese J, Das SK, Dey SK: Deciphering the cross-talk of implantation:
advances and challenges. Science 296:2185-2188, 2002
80) Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD: Post-ovulatory ageing of the human oocyte and
embryo failure. Hum Reprod 13:394-397, 1998
81) Overstreet JW, Gould JE, Katz DF, Hanson FW: In vitro capacitation of human
spermatozoa after passage through a column of cervical mucus. Fertil Steril 34:604606, 1980
82) Talbot P: Sperm penetration through oocyte investments in mammals. Am J Anat
174:331-346, 1985
83) Larsen WJ, Sherman LS, Potter SS, Scott WJ: Human embryology. New York,
Churchill Livingstone, 2001
84) Sadler TW, Langman J: Langman's essential medical embryology. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2005
85) Gonzales DS, Jones JM, Pinyopummintr T, Carnevale EM, Ginther OJ, Shapiro SS,
Bavister BD: Trophectoderm projections: a potential means for locomotion,
attachment and implantation of bovine, equine and human blastocysts. Hum Reprod
11:2739-2745, 1996
86) Strowitzki T, Germeyer A, Popovici R, von Wolff M: The human endometrium as a
fertility-determining factor. Hum Reprod Update 12:617-630, 2006
87) Gambino LS, Wreford NG, Bertram JF, Dockery P, Lederman F, Rogers PA:
Angiogenesis occurs by vessel elongation in proliferative phase human endometrium.
Hum Reprod 17:1199-1206, 2002
88) Vinatier D, Monnier JC: [The fetal-maternal interface. Description of its elements
from an immunologic perspective]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 19:691-700,
1990
89) Burrows TD, King A, Loke YW: Trophoblast migration during human placental
implantation. Hum Reprod Update 2:307-321, 1996
90) Schatz F, Aigner S, Papp C, Toth-Pal E, Hausknecht V, Lockwood CJ: Plasminogen
activator activity during decidualization of human endometrial stromal cells is
regulated by plasminogen activator inhibitor 1. J Clin Endocrinol Metab 80:25042510, 1995
91) Makrigiannakis A, Minas V, Kalantaridou SN, Nikas G, Chrousos GP: Hormonal and
cytokine regulation of early implantation. Trends Endocrinol Metab 17:178-185,
2006
81
92) Navot D, Scott RT, Droesch K, Veeck LL, Liu HC, Rosenwaks Z: The window of
embryo transfer and the efficiency of human conception in vitro. Fertil Steril 55:114118, 1991
93) Giudice LC: Potential biochemical markers of uterine receptivity. Hum Reprod 14
Suppl 2:3-16, 1999
94) Giudice LC: Application of functional genomics to primate endometrium: insights
into biological processes. Reprod Biol Endocrinol 4 Suppl 1:S4, 2006
95) Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR: Time of implantation of the conceptus and loss
of pregnancy. N Engl J Med 340:1796-1799, 1999
96) Martel D, Frydman R, Glissant M, Maggioni C, Roche D, Psychoyos A: Scanning
electron microscopy of postovulatory human endometrium in spontaneous cycles and
cycles stimulated by hormone treatment. J Endocrinol 114:319-324, 1987
97) Stavreus-Evers A, Nikas G, Sahlin L, Eriksson H, Landgren BM: Formation of
pinopodes in human endometrium is associated with the concentrations of
progesterone and progesterone receptors. Fertil Steril 76:782-791, 2001
98) Nikas G, Develioglu OH, Toner JP, Jones HW, Jr.: Endometrial pinopodes indicate a
shift in the window of receptivity in IVF cycles. Hum Reprod 14:787-792, 1999
99) Achache H, Revel A: Endometrial receptivity markers, the journey to successful
embryo implantation. Hum Reprod Update 12:731-746, 2006
100) Christian M, Marangos P, Mak I, McVey J, Barker F, White J, Brosens JJ:
Interferongamma modulates prolactin and tissue factor expression in differentiating
human endometrial stromal cells. Endocrinology 142:3142-3151, 2001
101) Fazleabas AT, Strakova Z: Endometrial function: cell specific changes in the
uterine environment. Mol Cell Endocrinol 186:143-147, 2002
102) Ghosh D, Sengupta J: Recent developments in endocrinology and paracrinology of
blastocyst implantation in the primate. Hum Reprod Update 4:153-168, 1998
103) Ghosh D, De P, Sengupta J: Luteal phase ovarian oestrogen is not essential for
implantation and maintenance of pregnancy from surrogate embryo transfer in the
rhesus monkey. Hum Reprod 9:629-637, 1994
104) Dey SK, Johnson DC, Santos JG: Is histamine production by the blastocyst required
for implantation in the rabbit? Biol Reprod 21:1169-1173, 1979
105) Lee J, Oh J, Choi E, Park I, Han C, Kim do H, Choi BC, Kim JW, Cho C:
Differentially expressed genes implicated in unexplained recurrent spontaneous
abortion. Int J Biochem Cell Biol 39:2265-2277, 2007
106) Morton H: Early pregnancy factor: an extracellular chaperonin 10 homologue.
Immunol Cell Biol 76:483-496, 1998
107) Han SW, Lei ZM, Rao CV: Treatment of human endometrial stromal cells with
chorionic gonadotropin promotes their morphological and functional differentiation
into decidua. Mol Cell Endocrinol 147:7-16, 1999
108) Bonduelle ML, Dodd R, Liebaers I, Van Steirteghem A, Williamson R, Akhurst R:
Chorionic gonadotrophin-beta mRNA, a trophoblast marker, is expressed in human 8cell embryos derived from tripronucleate zygotes. Hum Reprod 3:909-914, 1988
109) Lopata A, Hay DL: The surplus human embryo: its potential for growth,
blastulation, hatching, and human chorionic gonadotropin production in culture. Fertil
Steril 51:984- 991, 1989
110) Stewart DR, Overstreet JW, Nakajima ST, Lasley BL: Enhanced ovarian steroid
secretion before implantation in early human pregnancy. J Clin Endocrinol Metab
76:1470-1476, 1993
111) Stevens VC: Potential control of fertility in women by immunization with HCG.
Res Reprod 7:1-2, 1975
82
112) Hausermann HM, Donnelly KM, Bell SC, Verhage HG, Fazleabas AT: Regulation
of the glycosylated beta-lactoglobulin homolog, glycodelin [placental protein
14:(PP14)] in the baboon (Papio anubis) uterus. J Clin Endocrinol Metab 83:12261233, 1998
113) Kim JJ, Jaffe RC, Fazleabas AT: Blastocyst invasion and the stromal response in
primates. Hum Reprod 14 Suppl 2:45-55, 1999
114) Licht P, Russu V, Wildt L: On the role of human chorionic gonadotropin (hCG) in
the embryo-endometrial microenvironment: implications for differentiation and
implantation. Semin Reprod Med 19:37-47, 2001
115) Yagel S, Geva TE, Solomon H, Shimonovitz S, Reich R, Finci-Yeheskel Z, Mayer
M, Milwidsky A: High levels of human chorionic gonadotropin retard first trimester
trophoblast invasion in vitro by decreasing urokinase plasminogen activator and
collagenase activities. J Clin Endocrinol Metab 77:1506-1511, 1993
116) Das SK, Wang XN, Paria BC, Damm D, Abraham JA, Klagsbrun M, Andrews GK,
Dey SK: Heparin-binding EGF-like growth factor gene is induced in the mouse uterus
temporally by the blastocyst solely at the site of its apposition: a possible ligand for
interaction with blastocyst EGF-receptor in implantation. Development 120:10711083, 1994
117) Hemmings R, Langlais J, Falcone T, Granger L, Miron P, Guyda H: Human
embryos produce transforming growth factors alpha activity and insulin-like growth
factors II. Fertil Steril 58:101-104, 1992
118) Sueoka K, Dharmarajan AM, Miyazaki T, Atlas SJ, Wallach EE: Platelet activating
factor-induced early pregnancy factor activity from the perfused rabbit ovary and
oviduct. Am J Obstet Gynecol 159:1580-1584, 1988
119) van der Weiden RM, Helmerhorst FM, Keirse MJ: Influence of prostaglandins and
platelet activating factor on implantation. Hum Reprod 6:436-442, 1991
120) Holmes PV, Sjogren A, Hamberger L: Prostaglandin-E2 released by preimplantation human conceptuses. J Reprod Immunol 17:79-86, 1990
121) Keys JL, Kennedy TG: Effect of indomethacin and prostaglandin E2 on structural
differentiation of rat endometrium during artificially induced decidualization. Am J
Anat 188:148-162, 1990
122) Meseguer M, Aplin JD, Caballero-Campo P, O'Connor JE, Martin JC, Remohi J,
Pellicer A, Simon C: Human endometrial mucin MUC1 is up-regulated by
progesterone and down-regulated in vitro by the human blastocyst. Biol Reprod
64:590-601, 2001
123) Simon C, Gimeno MJ, Mercader A, O'Connor JE, Remohi J, Polan ML, Pellicer A:
Embryonic regulation of integrins beta 3, alpha 4, and alpha 1 in human endometrial
epithelial cells in vitro. J Clin Endocrinol Metab 82:2607-2616, 1997
124) Simon C, Gimeno MJ, Mercader A, Frances A, Garcia Velasco J, Remohi J, Polan
ML, Pellicer A: Cytokines-adhesion molecules-invasive proteinases. The missing
paracrine/autocrine link in embryonic implantation? Mol Hum Reprod 2:405-424,
1996
125) Cullinan EB, Abbondanzo SJ, Anderson PS, Pollard JW, Lessey BA, Stewart CL:
Leukemia inhibitory factor (LIF) and LIF receptor expression in human endometrium
suggests a potential autocrine/paracrine function in regulating embryo implantation.
Proc Natl Acad Sci U S A 93:3115-3120, 1996
126) Clark DA, Slapsys R, Croy BA, Krcek J, Rossant J: Local active suppression by
suppressor cells in the decidua: a review. Am J Reprod Immunol 5:78-83, 1984
127) Loke YW, King A: Recent developments in the human maternal-fetal immune
interaction. Curr Opin Immunol 3:762-766, 1991
83
128) Lessey BA, Castelbaum AJ, Buck CA, Lei Y, Yowell CW, Sun J: Further
characterization of endometrial integrins during the menstrual cycle and in
pregnancy. Fertil Steril 62:497-506, 1994
129) Sutherland AE, Calarco PG, Damsky CH: Developmental regulation of integrin
expression at the time of implantation in the mouse embryo. Development 119:11751186, 1993
130) Vacca RA, Marra E, Loverro G, Maiorano E, Napoli A, Lovecchio M, Selvaggi L,
Perlino E: Differential expression of beta 1c integrin messenger ribonucleic acid and
protein levels in human endometrium and decidua during the menstrual cycle and
pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 88:720-729, 2003
131) Hamilton GS, Lysiak JJ, Han VK, Lala PK: Autocrine-paracrine regulation of
human trophoblast invasiveness by insulin-like growth factor (IGF)-II and IGFbinding protein (IGFBP)-1. Exp Cell Res 244:147-156, 1998
132) Gleeson LM, Chakraborty C, McKinnon T, Lala PK: Insulin-like growth
factorbinding protein 1 stimulates human trophoblast migration by signaling through
alpha 5 beta 1 integrin via mitogen-activated protein Kinase pathway. J Clin
Endocrinol Metab 86:2484-2493, 2001
133) Klentzeris LD, Bulmer JN, Trejdosiewicz LK, Morrison L, Cooke ID: Beta-1
integrin cell adhesion molecules in the endometrium of fertile and infertile women.
Hum Reprod 8:1223-1230, 1993
134) Church HJ, Vicovac LM, Williams JD, Hey NA, Aplin JD: Laminins 2 and 4 are
expressed by human decidual cells. Lab Invest 74:21-32, 1996
135) Fujiwara H, Yoshioka S, Tatsumi K, Kosaka K, Satoh Y, Nishioka Y, Egawa M,
Higuchi T, Fujii S: Human endometrial epithelial cells express ephrin A1: possible
interaction between human blastocysts and endometrium via Eph-ephrin system. J
Clin Endocrinol Metab 87:5801-5807, 2002
136) Sobel JS, Nebel L: Changes in concanavalin A agglutinability during development
of the inner cell mass and trophoblast of mouse blastocysts in vitro. J Reprod Fertil
52:239- 248, 1978
137) Queenan JT, Jr., Kao LC, Arboleda CE, Ulloa-Aguirre A, Golos TG, Cines DB,
Strauss JF, 3rd: Regulation of urokinase-type plasminogen activator production by
cultured human cytotrophoblasts. J Biol Chem 262:10903-10906, 1987
138) Moll UM, Lane BL: Proteolytic activity of first trimester human placenta:
localization of interstitial collagenase in villous and extravillous trophoblast.
Histochemistry 94:555- 560, 1990
139) Roldan AL, Cubellis MV, Masucci MT, Behrendt N, Lund LR, Dano K, Appella E,
Blasi F: Cloning and expression of the receptor for human urokinase plasminogen
activator, a central molecule in cell surface, plasmin dependent proteolysis. EMBO J
9:467- 474, 1990
140) Raga F, Casan EM, Wen Y, Huang HY, Bonilla-Musoles F, Polan ML: Independent
regulation of matrix metalloproteinase-9, tissue inhibitor of metalloproteinase-1
(TIMP-1), and TIMP-3 in human endometrial stromal cells by gonadotropin-releasing
hormone: implications in early human implantation. J Clin Endocrinol Metab 84:636642, 1999
141) Paulson RJ, Sauer MV, Lobo RA: Embryo implantation after human in vitro
fertilization: importance of endometrial receptivity. Fertil Steril 53:870-874, 1990
142) Lessey BA: Adhesion molecules and implantation. J Reprod Immunol 55:101-112,
2002
143) Sharkey AM, Smith SK: The endometrium as a cause of implantation failure. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol 17:289-307, 2003
84
144) Julkunen M, Seppala M, Janne OA: Complete amino acid sequence of human
placental protein 14: a progesterone-regulated uterine protein homologous to
betalactoglobulins. Proc Natl Acad Sci U S A 85:8845-8849, 1988
145) Van Cong N, Vaisse C, Gross MS, Slim R, Milgrom E, Bernheim A: The human
placental protein 14 (PP14) gene is localized on chromosome 9q34. Hum Genet
86:515- 518, 1991
146) Vaisse C, Atger M, Potier B, Milgrom E: Human placental protein 14 gene:
sequence and characterization of a short duplication. DNA Cell Biol 9:401-413, 1990
147) Seppala M, Koistinen H, Koistinen R, Hautala L, Chiu PC, Yeung WS: Glycodelin
in reproductive endocrinology and hormone-related cancer. Eur J Endocrinol
160:121-133, 2009
148) Koistinen H, Seppala M, Nagy B, Tapper J, Knuutila S, Koistinen R: Glycodelin
reduces carcinoma-associated gene expression in endometrial adenocarcinoma cells.
Am J Obstet Gynecol 193:1955-1960, 2005
149) Koistinen H, Koistinen R, Seppala M, Burova TV, Choiset Y, Haertle T:
Glycodelin and beta-lactoglobulin, lipocalins with a high structural similarity, differ
in ligand binding properties. FEBS Lett 450:158-162, 1999
150) Chiu PC, Chung MK, Tsang HY, Koistinen R, Koistinen H, Seppala M, Lee KF,
Yeung WS: Glycodelin-S in human seminal plasma reduces cholesterol efflux and
inhibits capacitation of spermatozoa. J Biol Chem 280:25580-25589, 2005
151) Åkerström B: Lipocalins. Georgetown, Tex., Landes Bioscience : Eurekah.com,
2006
152) Chiu PC, Chung MK, Koistinen R, Koistinen H, Seppala M, Ho PC, Ng EH, Lee
KF, Yeung WS: Glycodelin-A interacts with fucosyltransferase on human sperm
plasma membrane to inhibit spermatozoa-zona pellucida binding. J Cell Sci 120:3344, 2007
153) Mukhopadhyay D, SundarRaj S, Alok A, Karande AA: Glycodelin A, not
glycodelin S, is apoptotically active. Relevance of sialic acid modification. J Biol
Chem 279:8577- 8584, 2004
154) Rachmilewitz J, Borovsky Z, Riely GJ, Miller R, Tykocinski ML: Negative
regulation of T cell activation by placental protein 14 is mediated by the tyrosine
phosphatase receptor CD45. J Biol Chem 278:14059-14065, 2003
155) Jayachandran R, Radcliffe CM, Royle L, Harvey DJ, Dwek RA, Rudd PM, Karande
AA: Oligosaccharides modulate the apoptotic activity of glycodelin. Glycobiology
16:1052-1063, 2006
156) Tse JY, Chiu PC, Lee KF, Seppala M, Koistinen H, Koistinen R, Yao YQ, Yeung
WS: The synthesis and fate of glycodelin in human ovary during folliculogenesis.
Mol Hum Reprod 8:142-148, 2002
157) Chiu PC, Chung MK, Koistinen R, Koistinen H, Seppala M, Ho PC, Ng EH, Lee
KF, Yeung WS: Cumulus oophorus-associated glycodelin-C displaces sperm-bound
glycodelin- A and -F and stimulates spermatozoa-zona pellucida binding. J Biol
Chem 282:5378-5388, 2007
158) Seppala M, Taylor RN, Koistinen H, Koistinen R, Milgrom E: Glycodelin: a major
lipocalin protein of the reproductive axis with diverse actions in cell recognition and
differentiation. Endocr Rev 23:401-430, 2002
159) Riittinen L, Julkunen M, Seppala M, Koistinen R, Huhtala ML: Purification and
characterization of endometrial protein PP14 from mid-trimester amniotic fluid. Clin
Chim Acta 184:19-29, 1989
85
160) Julkunen M, Koistinen R, Sjoberg J, Rutanen EM, Wahlstrom T, Seppala M:
Secretory endometrium synthesizes placental protein 14. Endocrinology 118:17821786, 1986
161) Julkunen M: Human decidua synthesizes placental protein 14 (PP14) in vitro. Acta
Endocrinol (Copenh) 112:271-277, 1986
162) Seppala M, Bohn H, Tatarinov Y: Glycodelins. Tumour Biol 19:213-220, 1998
163) Meola J, Dentillo DB, Rosa e Silva JC, Ferriani RA, Veiga LC, Paro de Paz CC,
Giuliatti S, Martelli L: Glycodelin expression in the endometrium of healthy women
and in the eutopic and ectopic endometrium of women with endometriosis. Fertil
Steril 91:1676-1680, 2009
164) Kao LC, Germeyer A, Tulac S, Lobo S, Yang JP, Taylor RN, Osteen K, Lessey BA,
Giudice LC: Expression profiling of endometrium from women with endometriosis
reveals candidate genes for disease-based implantation failure and infertility.
Endocrinology 144:2870-2881, 2003
165) Mylonas I, Jeschke U, Kunert-Keil C, Shabani N, Dian D, Bauerfeind I, Kuhn C,
Kupka MS, Friese K: Glycodelin A is expressed differentially in normal human
endometrial tissue throughout the menstrual cycle as assessed by
immunohistochemistry and in situ hybridization. Fertil Steril 86:1488-1497, 2006
166) Seppala M, Koistinen H, Koistinen R, Dell A, Morris HR, Oehninger S, Clark GF:
Glycodelins as regulators of early events of reproduction. Clin Endocrinol (Oxf)
46:381- 386, 1997
167) Li TC, Ling E, Dalton C, Bolton AE, Cooke ID: Concentration of endometrial
protein PP14 in uterine flushings throughout the menstrual cycle in normal, fertile
women. Br J Obstet Gynaecol 100:460-464, 1993
168) Seppala M, Koistinen H, Koistinen R, Chiu PC, Yeung WS: Glycosylation related
actions of glycodelin: gamete, cumulus cell, immune cell and clinical associations.
Hum Reprod Update 13:275-287, 2007
169) Critchley HO, Chard T, Olajide F, Davies MC, Hughes S, Wang HS, Lieberman
BA, Anderson DC: Role of the ovary in the synthesis of placental protein-14. J Clin
Endocrinol Metab 75:97-100, 1992
170) Westergaard LG, Wiberg N, Andersen CY, Laursen SB, Kliem A, Westergaard JG,
Teisner B: Circulating concentrations of placenta protein 14 during the natural
menstrual cycle in women significantly reflect endometrial receptivity to implantation
and pregnancy during successive assisted reproduction cycles. Hum Reprod 13:26122619, 1998
171) Stewart DR, Erikson MS, Erikson ME, Nakajima ST, Overstreet JW, Lasley BL,
Amento EP, Seppala M: The role of relaxin in glycodelin secretion. J Clin Endocrinol
Metab 82:839-846, 1997
172) Wheeler T, Chard T, Anthony F, Osmond C: Relationships between the uterine
environment and maternal plasma concentrations of insulin-like growth factor
binding protein-1 and placental protein 14 in early pregnancy. Hum Reprod 10:27002704, 1995
173) Fazleabas AT, Donnelly KM, Srinivasan S, Fortman JD, Miller JB: Modulation of
the baboon (Papio anubis) uterine endometrium by chorionic gonadotrophin during
the period of uterine receptivity. Proc Natl Acad Sci U S A 96:2543-2548, 1999
174) Tseng L, Zhu HH, Mazella J, Koistinen H, Seppala M: Relaxin stimulates
glycodelin mRNA and protein concentrations in human endometrial glandular
epithelial cells. Mol Hum Reprod 5:372-375, 1999
86
175) Jaffe RC, Ferguson-Gottschall SD, Gao W, Beam C, Fazleabas AT: Histone
deacetylase inhibition and progesterone act synergistically to stimulate baboon
glycodelin gene expression. J Mol Endocrinol 38:401-407, 2007
176) Uchida H, Maruyama T, Ohta K, Ono M, Arase T, Kagami M, Oda H, Kajitani T,
Asada H, Yoshimura Y: Histone deacetylase inhibitor-induced glycodelin enhances
the initial step of implantation. Hum Reprod 22:2615-2622, 2007
177) Bolden JE, Peart MJ, Johnstone RW: Anticancer activities of histone deacetylase
inhibitors. Nat Rev Drug Discov 5:769-784, 2006
178) Oehninger S, Coddington CC, Hodgen GD, Seppala M: Factors affecting
fertilization: endometrial placental protein 14 reduces the capacity of human
spermatozoa to bind to the human zona pellucida. Fertil Steril 63:377-383, 1995
179) Seppala M, Riittinen L, Julkunen M, Koistinen R, Wahlstrom T, Iino K, Alfthan H,
Stenman UH, Huhtala ML: Structural studies, localization in tissue and clinical
aspects of human endometrial proteins. J Reprod Fertil Suppl 36:127-141, 1988
180) Bolton AE, Pockley AG, Clough KJ, Mowles EA, Stoker RJ, Westwood OM,
Chapman MG: Identification of placental protein 14 as an immunosuppressive factor
in human reproduction. Lancet 1:593-595, 1987
181) Mishan-Eisenberg G, Borovsky Z, Weber MC, Gazit R, Tykocinski ML,
Rachmilewitz J: Differential regulation of Th1/Th2 cytokine responses by placental
protein 14. J Immunol 173:5524-5530, 2004
182) Mukhopadhyay D, Sundereshan S, Rao C, Karande AA: Placental protein 14
induces apoptosis in T cells but not in monocytes. J Biol Chem 276:28268-28273,
2001
183) Yaniv E, Borovsky Z, Mishan-Eisenberg G, Rachmilewitz J: Placental protein 14
regulates selective B cell responses. Cell Immunol 222:156-163, 2003
184) Miller RE, Fayen JD, Chakraborty S, Weber MC, Tykocinski ML: A receptor for
the lipocalin placental protein 14 on human monocytes. FEBS Lett 436:455-460,
1998
185) Julkunen M, Apter D, Seppala M, Stenman UH, Bohn H: Serum levels of placental
protein 14 reflect ovulation in nonconceptional menstrual cycles. Fertil Steril 45:4750, 1986
186) Clark GF, Oehninger S, Patankar MS, Koistinen R, Dell A, Morris HR, Koistinen
H, Seppala M: A role for glycoconjugates in human development: the human fetoembryonic defence system hypothesis. Hum Reprod 11:467-473, 1996
187) Julkunen M, Raikar RS, Joshi SG, Bohn H, Seppala M: Placental protein 14 and
progestagen-dependent endometrial protein are immunologically indistinguishable.
Hum Reprod 1:7-8, 1986
188) Julkunen M, Rutanen EM, Koskimies A, Ranta T, Bohn H, Seppala M: Distribution
of placental protein 14 in tissues and body fluids during pregnancy. Br J Obstet
Gynaecol 92:1145-1151, 1985
189) Jakubowicz DJ, Essah PA, Seppala M, Jakubowicz S, Baillargeon JP, Koistinen R,
Nestler JE: Reduced serum glycodelin and insulin-like growth factor-binding protein1 in women with polycystic ovary syndrome during first trimester of pregnancy. J
Clin Endocrinol Metab 89:833-839, 2004
190) Mackenna A, Li TC, Dalton C, Bolton A, Cooke I: Placental protein 14 levels in
uterine flushing and plasma of women with unexplained infertility. Fertil Steril
59:577- 582, 1993
191) Dalton CF, Laird SM, Estdale SE, Saravelos HG, Li TC: Endometrial protein PP14
and CA-125 in recurrent miscarriage patients; correlation with pregnancy outcome.
Hum Reprod 13:3197-3202, 1998
87
192) Cornillie FJ, Lauweryns JM, Seppala M, Riittinen L, Koninckx PR: Expression of
endometrial protein PP14 in pelvic and ovarian endometriotic implants. Hum Reprod
6:1411-1415, 1991
193) Park JK, Song M, Dominguez CE, Walter MF, Santanam N, Parthasarathy S,
Murphy AA: Glycodelin mediates the increase in vascular endothelial growth factor
in response to oxidative stress in the endometrium. Am J Obstet Gynecol 195:17721777, 2006
194) Song M, Ramaswamy S, Ramachandran S, Flowers LC, Horowitz IR, Rock JA,
Parthasarathy S: Angiogenic role for glycodelin in tumorigenesis. Proc Natl Acad Sci
U S A 98:9265-9270, 2001
195) Arnold JT, Lessey BA, Seppala M, Kaufman DG: Effect of normal endometrial
stroma on growth and differentiation in Ishikawa endometrial adenocarcinoma cells.
Cancer Res 62:79-88, 2002
196) Seppala M, Jiang S, Strick N, Lin K, Li YY, Koistinen H, Koistinen R, Neurath
AR: Glycodelins GdA and GdS modified by 3-hydroxyphthalic anhydride inhibit
gp120-CD4 binding and HIV-1 infection in vitro. Lab Invest 77:127-130, 1997
197) Durand M, Seppala M, Cravioto Mdel C, Koistinen H, Koistinen R, GonzalezMacedo J, Larrea F: Late follicular phase administration of levonorgestrel as an
emergency contraceptive changes the secretory pattern of glycodelin in serum and
endometrium during the luteal phase of the menstrual cycle. Contraception 71:451457, 2005
198) Mandelin E, Koistinen H, Koistinen R, Affandi B, Seppala M:
Levonorgestrelreleasing intrauterine device-wearing women express contraceptive
glycodelin A in endometrium during midcycle: another contraceptive mechanism?
Hum Reprod 12:2671-2675, 1997
199) Van den Nieuwenhof IM, Koistinen H, Easton RL, Koistinen R, Kamarainen M,
Morris HR, Van Die I, Seppala M, Dell A, Van den Eijnden DH: Recombinant
glycodelin carrying the same type of glycan structures as contraceptive glycodelin-A
can be produced in human kidney 293 cells but not in chinese hamster ovary cells.
Eur J Biochem 267:4753-4762, 2000
200) Webb SE, Pollard JW, Jones GE: Direct observation and quantification of
macrophage chemoattraction to the growth factor CSF-1. J Cell Sci 109 ( Pt 4):793803, 1996
201) Nishimura K, Tanaka N, Ohshige A, Fukumatsu Y, Matsuura K, Okamura H:
Effects of macrophage colony-stimulating factor on folliculogenesis in
gonadotrophin-primed immature rats. J Reprod Fertil 104:325-330, 1995
202) Wood GW, Hausmann E, Choudhuri R: Relative role of CSF-1, MCP-1/JE, and
RANTES in macrophage recruitment during successful pregnancy. Mol Reprod Dev
46:62-69; discussion 69-70, 1997
203) Das SK, Stanley ER: Structure-function studies of a colony stimulating factor (CSF1). J Biol Chem 257:13679-13684, 1982
204) Chen X, Liu H, Focia PJ, Shim AH, He X: Structure of macrophage colony
stimulating factor bound to FMS: diverse signaling assemblies of class III receptor
tyrosine kinases. Proc Natl Acad Sci U S A 105:18267-18272, 2008
205) Stanley ER, Berg KL, Einstein DB, Lee PS, Pixley FJ, Wang Y, Yeung YG:
Biology and action of colony--stimulating factor-1. Mol Reprod Dev 46:4-10, 1997
206) Sharkey AM, Dellow K, Blayney M, Macnamee M, Charnock-Jones S, Smith SK:
Stage-specific expression of cytokine and receptor messenger ribonucleic acids in
human preimplantation embryos. Biol Reprod 53:974-981, 1995
88
207) Brannstrom M, Norman RJ: Involvement of leukocytes and cytokines in the
ovulatory process and corpus luteum function. Hum Reprod 8:1762-1775, 1993
208) Nishimura K, Tanaka N, Kawano T, Matsuura K, Okamura H: Changes in
macrophage colony-stimulating factor concentration in serum and follicular fluid in
in-vitro fertilization and embryo transfer cycles. Fertil Steril 69:53-57, 1998
209) Shinetugs B, Runesson E, Bonello NP, Brannstrom M, Norman RJ: Colony
stimulating factor-1 concentrations in blood and follicular fluid during the human
menstrual cycle and ovarian stimulation: possible role in the ovulatory process. Hum
Reprod 14:1302-1306, 1999
210) Salmassi A, Zhang Z, Schmutzler AG, Koch K, Buck S, Jonat W, Mettler L:
Expression of mRNA and protein of macrophage colony-stimulating factor and its
receptor in human follicular luteinized granulosa cells. Fertil Steril 83:419-425, 2005
211) Araki M, Fukumatsu Y, Katabuchi H, Shultz LD, Takahashi K, Okamura H:
Follicular development and ovulation in macrophage colony-stimulating factordeficient mice homozygous for the osteopetrosis (op) mutation. Biol Reprod 54:478484, 1996
212) Takasaki A, Ohba T, Okamura Y, Honda R, Seki M, Tanaka N, Okamura H:
Clinical use of colony-stimulating factor-1 in ovulation induction for poor responders.
Fertil Steril 90:2287-2290, 2008
213) Kariya M, Kanzaki H, Hanamura T, Imai K, Narukawa S, Inoue T, Hatayama H,
Mori T: Progesterone-dependent secretion of macrophage colony-stimulating factor
by human endometrial stromal cells of nonpregnant uterus in culture. J Clin
Endocrinol Metab 79:86-90, 1994
214) Hatayama H, Kanzaki H, Iwai M, Kariya M, Fujimoto M, Higuchi T, Kojima K,
Nakayama H, Mori T, Fujita J: Progesterone enhances macrophage colonystimulating factor production in human endometrial stromal cells in vitro.
Endocrinology 135:1921-1927, 1994
215) Kanzaki H, Hatayama H, Narukawa S, Kariya M, Fujita J, Mori T: Hormonal
regulation in the production of macrophage colony-stimulating factor and
transforming growth factor-beta by human endometrial stromal cells in culture. Horm
Res 44 Suppl 2:30-35, 1995
216) Kauma SW, Aukerman SL, Eierman D, Turner T: Colony-stimulating factor-1 and
cfms expression in human endometrial tissues and placenta during the menstrual
cycle and early pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 73:746-751, 1991
217) Bhatnagar P, Papaioannou VE, Biggers JD: CSF-1 and mouse preimplantation
development in vitro. Development 121:1333-1339, 1995
218) Pollard JW, Bartocci A, Arceci R, Orlofsky A, Ladner MB, Stanley ER: Apparent
role of the macrophage growth factor, CSF-1, in placental development. Nature
330:484-486, 1987
219) Zolti M, Ben-Rafael Z, Meirom R, Shemesh M, Bider D, Mashiach S, Apte RN:
Cytokine involvement in oocytes and early embryos. Fertil Steril 56:265-272, 1991
220) Guleria I, Pollard JW: The trophoblast is a component of the innate immune system
during pregnancy. Nat Med 6:589-593, 2000
221) Katano K, Matsumoto Y, Ogasawara M, Aoyama T, Ozaki Y, Kajiura S, Aoki K:
Low serum M-CSF levels are associated with unexplained recurrent abortion. Am J
Reprod Immunol 38:1-5, 1997
222) Piccinni MP, Scaletti C, Vultaggio A, Maggi E, Romagnani S: Defective production
of LIF, M-CSF and Th2-type cytokines by T cells at fetomaternal interface is
associated with pregnancy loss. J Reprod Immunol 52:35-43, 2001
89
223) Gardner DK, Surrey E, Minjarez D, Leitz A, Stevens J, Schoolcraft WB: Single
blastocyst transfer: a prospective randomized trial. Fertil Steril 81:551-555, 2004
224) Hardarson T, Hanson C, Sjogren A, Lundin K: Human embryos with unevenly
sized blastomeres have lower pregnancy and implantation rates: indications for
aneuploidy and multinucleation. Hum Reprod 16:313-318, 2001
225) Balaban B, Urman B, Isiklar A, Alatas C, Aksoy S, Mercan R, Mumcu A, Nuhoglu
A: The effect of pronuclear morphology on embryo quality parameters and blastocyst
transfer outcome. Hum Reprod 16:2357-2361, 2001
226) Moon JH, Hyun CS, Lee SW, Son WY, Yoon SH, Lim JH: Visualization of the
metaphase II meiotic spindle in living human oocytes using the Polscope enables the
prediction of embryonic developmental competence after ICSI. Hum Reprod 18:817820, 2003
227) Konc J, Kanyo K, Cseh S: Visualization and examination of the meiotic spindle in
human oocytes with polscope. J Assist Reprod Genet 21:349-353, 2004
228) Gardner DK, Schoolcraft WB, Wagley L, Schlenker T, Stevens J, Hesla J: A
prospective randomized trial of blastocyst culture and transfer in in-vitro fertilization.
Hum Reprod 13:3434-3440, 1998
229) Blake DA, Proctor M, Johnson NP: The merits of blastocyst versus cleavage stage
embryo transfer: a Cochrane review. Hum Reprod 19:795-807, 2004
230) Phillips SJ, Dean NL, Buckett WM, Tan SL: Consecutive transfer of day 3 embryos
and of day 5-6 blastocysts increases overall pregnancy rates associated with
blastocyst culture. J Assist Reprod Genet 20:461-464, 2003
231) Loutradis D, Drakakis P, Dallianidis K, Bletsa SR, Milingos S, Doumplis N,
Sofikitis N, Asteriou-Dionyssiou A, Michalas L, Michalas S: A double embryo
transfer on days 2 and 4 or 5 improves pregnancy outcome in patients with good
embryos but repeated failures in IVF or ICSI. Clin Exp Obstet Gynecol 31:63-66,
2004
232) Plachot M, Antoine JM, Alvarez S, Firmin C, Pfister A, Mandelbaum J, Junca AM,
Salat-Baroux J: Granulosa cells improve human embryo development in vitro. Hum
Reprod 8:2133-2140, 1993
233) Zeyneloglu HB, Kahraman S: The use of coculture in assisted reproductive
technology: does it have any impact? Curr Opin Obstet Gynecol 21:253-259, 2009
234) Kattal N, Cohen J, Barmat LI: Role of coculture in human in vitro fertilization: a
meta-analysis. Fertil Steril 90:1069-1076, 2008
235) Barmat LI, Liu HC, Spandorfer SD, Xu K, Veeck L, Damario MA, Rosenwaks Z:
Human preembryo development on autologous endometrial coculture versus
conventional medium. Fertil Steril 70:1109-1113, 1998
236) Simon C, Mercader A, Garcia-Velasco J, Nikas G, Moreno C, Remohi J, Pellicer A:
Coculture of human embryos with autologous human endometrial epithelial cells in
patients with implantation failure. J Clin Endocrinol Metab 84:2638-2646, 1999
237) Gardner DK, Rodriegez-Martinez H, Lane M: Fetal development after transfer is
increased by replacing protein with the glycosaminoglycan hyaluronan for mouse
embryo culture and transfer. Hum Reprod 14:2575-2580, 1999
238) Urman B, Yakin K, Ata B, Isiklar A, Balaban B: Effect of hyaluronan-enriched
transfer medium on implantation and pregnancy rates after day 3 and day 5 embryo
transfers: a prospective randomized study. Fertil Steril 90:604-612, 2008
239) Loutradi KE, Tarlatzi TB, Kolibianakis EM, Tarlatzis BC: Does hyaluronan
improve embryo implantation? Curr Opin Obstet Gynecol 20:305-307, 2008
90
240) Cohen J, Inge KL, Suzman M, Wiker SR, Wright G: Videocinematography of fresh
and cryopreserved embryos: a retrospective analysis of embryonic morphology and
implantation. Fertil Steril 51:820-827, 1989
241) Rufas-Sapir O, Stein A, Orvieto R, Avrech OM, Kotler N, Pinkas H, Bar J, Fisch B:
Is assisted hatching beneficial in patients with recurrent implantation failures? Clin
Exp Obstet Gynecol 31:110-112, 2004
242) Gabrielsen A, Agerholm I, Toft B, Hald F, Petersen K, Aagaard J, Feldinger B,
Lindenberg S, Fedder J: Assisted hatching improves implantation rates on
cryopreservedthawed embryos. A randomized prospective study. Hum Reprod
19:2258-2262, 2004
243) Seif MM, Edi-Osagie EC, Farquhar C, Hooper L, Blake D, McGinlay P: Assisted
hatching on assisted conception (IVF & ICSI). Cochrane Database Syst
Rev:CD001894, 2006
244) Ziebe S, Petersen K, Lindenberg S, Andersen AG, Gabrielsen A, Andersen AN:
Embryo morphology or cleavage stage: how to select the best embryos for transfer
after invitro fertilization. Hum Reprod 12:1545-1549, 1997
245) Alikani M, Cohen J, Tomkin G, Garrisi GJ, Mack C, Scott RT: Human embryo
fragmentation in vitro and its implications for pregnancy and implantation. Fertil
Steril 71:836-842, 1999
246) Keltz MD, Skorupski JC, Bradley K, Stein D: Predictors of embryo fragmentation
and outcome after fragment removal in in vitro fertilization. Fertil Steril 86:321-324,
2006
247) Hardarson T, Caisander G, Sjogren A, Hanson C, Hamberger L, Lundin K: A
morphological and chromosomal study of blastocysts developing from
morphologically suboptimal human pre-embryos compared with control blastocysts.
Hum Reprod 18:399- 407, 2003
248) Baart EB, Martini E, van den Berg I, Macklon NS, Galjaard RJ, Fauser BC, Van
Opstal D: Preimplantation genetic screening reveals a high incidence of aneuploidy
and mosaicism in embryos from young women undergoing IVF. Hum Reprod
21:223-233, 2006
249) Staessen C, Platteau P, Van Assche E, Michiels A, Tournaye H, Camus M, Devroey
P, Liebaers I, Van Steirteghem A: Comparison of blastocyst transfer with or without
preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in couples with advanced
maternal age: a prospective randomized controlled trial. Hum Reprod 19:2849-2858,
2004
250) Wells D: Advances in preimplantation genetic diagnosis. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 115 Suppl 1:S97-101, 2004
251) Dickey RP, Olar TT, Taylor SN, Curole DN, Matulich EM: Relationship of
endometrial thickness and pattern to fecundity in ovulation induction cycles: effect of
clomiphene citrate alone and with human menopausal gonadotropin. Fertil Steril
59:756-760, 1993
252) Zhang X, Chen CH, Confino E, Barnes R, Milad M, Kazer RR: Increased
endometrial thickness is associated with improved treatment outcome for selected
patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 83:336-340,
2005
253) Hock DL, Bohrer MK, Ananth CV, Kemmann E: Sonographic assessment of
endometrial pattern and thickness in patients treated with clomiphene citrate, human
menopausal gonadotropins, and intrauterine insemination. Fertil Steril 68:242-245,
1997
91
254) De Geyter C, Schmitter M, De Geyter M, Nieschlag E, Holzgreve W, Schneider
HP: Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a
cohort of 1,186 infertile women. Fertil Steril 73:106-113, 2000
255) Tourgeman DE, Slater CC, Stanczyk FZ, Paulson RJ: Endocrine and clinical effects
of micronized estradiol administered vaginally or orally. Fertil Steril 75:200-202,
2001
256) Ledee-Bataille N, Olivennes F, Lefaix JL, Chaouat G, Frydman R, Delanian S:
Combined treatment by pentoxifylline and tocopherol for recipient women with a thin
endometrium enrolled in an oocyte donation programme. Hum Reprod 17:1249-1253,
2002
257) Takasaki A, Tamura H, Miwa I, Taketani T, Shimamura K, Sugino N: Endometrial
growth and uterine blood flow: a pilot study for improving endometrial thickness in
the patients with a thin endometrium. Fertil Steril, 2009
258) Gelety TJ, Buyalos RP: The influence of supraphysiologic estradiol levels on
human nidation. J Assist Reprod Genet 12:406-412, 1995
259) Elizur SE, Aslan D, Shulman A, Weisz B, Bider D, Dor J: Modified natural cycle
using GnRH antagonist can be an optional treatment in poor responders undergoing
IVF. J Assist Reprod Genet 22:75-79, 2005
260) Kadoch IJ: [Natural cycle IVF (nIVF) in women with implantation failure]. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 33:S33-35, 2004
261) Barash A, Dekel N, Fieldust S, Segal I, Schechtman E, Granot I: Local injury to the
endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing
in vitro fertilization. Fertil Steril 79:1317-1322, 2003
262) Raziel A, Schachter M, Strassburger D, Bern O, Ron-El R, Friedler S: Favorable
influence of local injury to the endometrium in intracytoplasmic sperm injection
patients with high-order implantation failure. Fertil Steril 87:198-201, 2007
263) Tomas C, Tikkinen K, Tuomivaara L, Tapanainen JS, Martikainen H: The degree of
difficulty of embryo transfer is an independent factor for predicting pregnancy. Hum
Reprod 17:2632-2635, 2002
264) Urman B, Aksoy S, Alatas C, Mercan R, Nuhoglu A, Isiklar A, Balaban B:
Comparing two embryo transfer catheters. Use of a trial transfer to determine the
catheter applied. J Reprod Med 45:135-138, 2000
265) Noyes N: Hysteroscopic cervical canal shaving: a new therapy for cervical stenosis
before embryo transfer in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril
71:965-966, 1999
266) Pabuccu R, Ceyhan ST, Onalan G, Goktolga U, Ercan CM, Selam B: Successful
treatment of cervical stenosis with hysteroscopic canalization before embryo transfer
in patients undergoing IVF: a case series. J Minim Invasive Gynecol 12:436-438,
2005
267) Cowchock FS, Reece EA, Balaban D, Branch DW, Plouffe L: Repeated fetal losses
associated with antiphospholipid antibodies: a collaborative randomized trial
comparing prednisone with low-dose heparin treatment. Am J Obstet Gynecol
166:1318-1323, 1992
268) Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J: Prevention of recurrent miscarriage for
women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database
Syst Rev:CD002859, 2005
269) Laskin CA, Spitzer KA, Clark CA, Crowther MR, Ginsberg JS, Hawker GA,
Kingdom JC, Barrett J, Gent M: Low molecular weight heparin and aspirin for
recurrent pregnancy loss: results from the randomized, controlled HepASA Trial. J
Rheumatol 36:279-287, 2009
92
270) Stern C, Chamley L, Norris H, Hale L, Baker HW: A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of heparin and aspirin for women with in vitro fertilization
implantation failure and antiphospholipid or antinuclear antibodies. Fertil Steril
80:376-383, 2003
271) Fiedler K, Wurfel W: Effectivity of heparin in assisted reproduction. Eur J Med Res
9:207-214, 2004
272) Lukassen HG, Joosten I, van Cranenbroek B, van Lierop MJ, Bulten J, Braat DD,
van der Meer A: Hormonal stimulation for IVF treatment positively affects the
CD56bright/CD56dim NK cell ratio of the endometrium during the window of
implantation. Mol Hum Reprod 10:513-520, 2004
273) Thum MY, Bhaskaran S, Abdalla HI, Ford B, Sumar N, Shehata H, Bansal AS: An
increase in the absolute count of CD56dimCD16+CD69+ NK cells in the peripheral
blood is associated with a poorer IVF treatment and pregnancy outcome. Hum
Reprod 19:2395-2400, 2004
274) Fukui A, Kwak-Kim J, Ntrivalas E, Gilman-Sachs A, Lee SK, Beaman K:
Intracellular cytokine expression of peripheral blood natural killer cell subsets in
women with recurrent spontaneous abortions and implantation failures. Fertil Steril
89:157-165, 2008
275) Kwak-Kim JY, Chung-Bang HS, Ng SC, Ntrivalas EI, Mangubat CP, Beaman KD,
Beer AE, Gilman-Sachs A: Increased T helper 1 cytokine responses by circulating T
cells are present in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women
with multiple implantation failures after IVF. Hum Reprod 18:767-773, 2003
276) Ng SC, Gilman-Sachs A, Thaker P, Beaman KD, Beer AE, Kwak-Kim J:
Expression of intracellular Th1 and Th2 cytokines in women with recurrent
spontaneous abortion, implantation failures after IVF/ET or normal pregnancy. Am J
Reprod Immunol 48:77-86, 2002
277) Rai R, Sacks G, Trew G: Natural killer cells and reproductive failure--theory,
practice and prejudice. Hum Reprod 20:1123-1126, 2005
278) van den Heuvel MJ, Peralta CG, Hatta K, Han VK, Clark DA: Decline in number of
elevated blood CD3(+) CD56(+) NKT cells in response to intravenous
immunoglobulin treatment correlates with successful pregnancy. Am J Reprod
Immunol 58:447-459, 2007
279) Kwak-Kim J, Gilman-Sachs A: Clinical implication of natural killer cells and
reproduction. Am J Reprod Immunol 59:388-400, 2008
280) Laird SM, Tuckerman EM, Li TC: Cytokine expression in the endometrium of
women with implantation failure and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online
13:13-23, 2006
281) Mirkin S, Arslan M, Churikov D, Corica A, Diaz JI, Williams S, Bocca S,
Oehninger S: In search of candidate genes critically expressed in the human
endometrium during the window of implantation. Hum Reprod 20:2104-2117, 2005
282) Coulam CB, Jeyendran RS, Roussev R: Association of progesterone receptor
polymorphisms with recurrent implantation failure after in vitro fertilization and
embryo transfer. J Assist Reprod Genet 25:119-122, 2008
283) Ingman WV, Jones RL: Cytokine knockouts in reproduction: the use of gene
ablation to dissect roles of cytokines in reproductive biology. Hum Reprod Update
14:179-192, 2008
284) Tarlatzis BC, Zepiridis L, Grimbizis G, Bontis J: Clinical management of low
ovarian response to stimulation for IVF: a systematic review. Hum Reprod Update
9:61-76, 2003
93
285) von Wolff M, Thaler CJ, Strowitzki T, Broome J, Stolz W, Tabibzadeh S:
Regulated expression of cytokines in human endometrium throughout the menstrual
cycle: dysregulation in habitual abortion. Mol Hum Reprod 6:627-634, 2000
286) Licht P, Losch A, Dittrich R, Neuwinger J, Siebzehnrubl E, Wildt L: Novel insights
into human endometrial paracrinology and embryo-maternal communication by
intrauterine microdialysis. Hum Reprod Update 4:532-538, 1998
287) Dominguez F, Gadea B, Esteban FJ, Horcajadas JA, Pellicer A, Simon C:
Comparative protein-profile analysis of implanted versus non-implanted human
blastocysts. Hum Reprod 23:1993-2000, 2008
288) Scholz C, Toth B, Brunnhuber R, Rampf E, Weissenbacher T, Santoso L, Friese K,
Jeschke U: Glycodelin A induces a tolerogenic phenotype in monocyte-derived
dendritic cells in vitro. Am J Reprod Immunol 60:501-512, 2008
289) Chryssikopoulos A, Mantzavinos T, Kanakas N, Karagouni E, Dotsika E, Zourlas
PA: Correlation of serum and follicular fluid concentrations of placental protein 14
and CA-125 in in vitro fertilization-embryo transfer patients. Fertil Steril 66:599-603,
1996
290) Liu HM, Xing FQ, Wu FL: [Glycodelin in IVF-ET cycles: its association with
endometrial receptivity and impact on the outcome of pregnancy]. Nan Fang Yi Ke
Da Xue Xue Bao 26:1227-1229, 2006
291) Styne-Gross A, Elkind-Hirsch K, Scott RT, Jr.: Obesity does not impact
implantation rates or pregnancy outcome in women attempting conception through
oocyte donation. Fertil Steril 83:1629-1634, 2005
292) Bellver J, Melo MA, Bosch E, Serra V, Remohi J, Pellicer A: Obesity and poor
reproductive outcome: the potential role of the endometrium. Fertil Steril 88:446-451,
2007
293) Venetis CA, Kolibianakis EM, Papanikolaou E, Bontis J, Devroey P, Tarlatzis BC:
Is progesterone elevation on the day of human chorionic gonadotrophin
administration associated with the probability of pregnancy in in vitro fertilization? A
systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 13:343-355, 2007
294) Matorras R, Matorras F, Mendoza R, Rodriguez M, Remohi J, Rodriguez-Escudero
FJ, Simon C: The implantation of every embryo facilitates the chances of the
remaining embryos to implant in an IVF programme: a mathematical model to predict
pregnancy and multiple pregnancy rates. Hum Reprod 20:2923-2931, 2005
295) Matias A, La Sala GB, Blickstein I: Early loss rates of entire pregnancies after
assisted reproduction are lower in twin than in singleton pregnancies. Fertil Steril
88:1452-1454, 2007
296) Lambers MJ, Mager E, Goutbeek J, McDonnell J, Homburg R, Schats R, Hompes
PG, Lambalk CB: Factors determining early pregnancy loss in singleton and multiple
implantations. Hum Reprod 22:275-279, 2007