KONST PASYONLU OLGULARDA

T.C.
D CLE ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
Ç HASTALIKLARI A.B.D
KONST PASYONLU OLGULARDA KOLONOSKOP
ÖNCES BA IRSAK HAZIRLI INDA PEG VE ORAL NaP
SOLÜSYONLARININ ETK NL K VE TOLERAB L TE
KAR ILA TIRMASI
DR. CO KUN BEYAZ
(UZMANLIK TEZ )
TEZ YÖNET C S
Yrd. Doç. DR. A. YEKTA TÜZÜN
D YARBAKIR 200
i
TE EKKÜR
Ara t rma
faydaland
görevlisi
oldu um
süreçte
engin
bilgi
ve
tecrübelerinden
m, çal ma ve prensip ba lam nda, bana ve bütün t p ö rencilerine örnek
olan dahiliye A.B.D ba kan
ve çok de erli hocam z say n Prof. Dr. Ekrem
Müftüo lu na sonsuz te ekkür ve sayg lar m sunar m.
Yine yeti memde de erli katk lar n benden esirgemeyen say n hocalar m; Say n
Prof. Dr. Fikri Canoruç, Say n Prof. Dr. Vedat Göral, Say n Prof. Dr. Orhan Ayy ld z,
Say n Prof. Dr. M. Emin Y lmaz, Say n Prof. Dr. Mithat Bahçeci, Say n Doç. Dr.
Abdurrahman I kdo an, Say n Doç. Dr. Alpaslan Tuzcu, Say n Doç. Dr. Mehmet
Dursun, Say n Doç. Dr. erif Y lmaz, Say n Doç. Dr. Kendal Yalç n, Say n Doç.Dr. Ali
Kemal Kadiro ullar , Say n Yrd. Doç. Dr.
enay Ar kan, Say n Yrd. Doç. Dr. Abdullah
Alt nta , Say n Yrd. Doç. Dr. ehmus Özmen, Say n Yrd. Doç. Dr. Davut Ak n, Say n
Yrd. Doç. Dr. Deniz Gökalp ve Say nYrd. Doc. Dr. Kadim Beyan hocalar ma ve
endoskopi ünitesi çal anlar na te ekürülerimi sunar m.
Ayr ca, tezimin haz rlanmas nda çaba ve fedakarl klar n unutamayaca m tez
hocam ve de erli a abe im; Say n Yrd Doç. Dr. A.Yekta Tüzün e sonsuz te ekkür ve
sayg lar m sunar m.
E itimim süresince deste ini esirgemeyen, e ime aileme ve aram za yeni kat lan
o lum Ali ye sevgilerle
ii
Ç NDEK LER
TE EKKÜR............................................................................................................ i
Ç NDEK LER
ii
TABLOLAR D Z N
.iii
S MGELER VE KISALTMALAR
.v
TÜRKÇE ÖZET
.vi
NGL ZCE ÖZET
1. G R
.vii
VE AMAÇ
.. 1
2. GENEL B LG LER
2.1. FONKS YONEL KABIZLIK
. 2
2.1.1.Tan ve Epidemiyoloji
... 2
2. 1.2. Konstipasyon Patofizyolojisi
.. 5
2.1.3. Kronik konstipasyon tan yöntemleri
.
.7
2.1.4. Fonksiyonel Kab zl kta Tedavi...........................................................9
2.2. RR TABL BA IRSAK SENDROMU
..................13
2.2.1. Tan m
.13
2.2.2. Prevelans
14
2.2.3. Tan Kriterleri
14
2.2.4. BS Alt Tiplerinin Belirlenmesi
.15
2.2.5. BS Patogenez
16
2.2.6. Tedavi
.18
2.3. KOLONOSKOP ÖNCES BA IRSAK HAZIRLI I PRENS PLER
..22
2.3.1. Diyet
...23
2.3.2. Yüksek Volümlü Ba rsak Lavaj
..23
2.3.3. Rektal rrigasyon S v lar
24
2.3.4. Elektrolit Bazl PEG
24
2.3.5. Sülfat çermeyen PEG
2.3.6. Dü ük Volüm PEG veya PEG + Bisacodyl
2.3.7. Oral Sodyum Fosfat Solüsyonu
.........25
25
..26
iii
2.3.8. Sodyum Fosfat Tabletleri
27
2.3.9. Ba rsak Temizli inde Kullan lan Yard mc Maddeler
..28
2.3.10. Özel artlarda Ba rsak Haz rl
..29
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Olgu Seçimi
3.2. statiksel Analiz
...31
.33
4. BULGULAR
34
5. TARTI MA
.37
6. KAYNAKLAR
41
iv
TABLOLAR
Tablo 2.1.1. Fonksiyonel Konstipasyon ve BS-C de Roma-3 kriterleri
Tablo 2.1.2. Eri kin Hastalarda Kab zl k Nedenleri
Tablo 2.1.3. Konstipasyonu Olan Hastalarda Alarm Semptomlar
Tablo 2.1.4. Konstipasyon Tan s nda Kullan lan laçlar
Tablo 2.2.1. Roma 3 Kriterlerine Göre Fonksiyonel Gastrointestinal Bozukl klar
Tablo 2.2.2. Bristol D k
ekli Skalas
Tablo 2.2.3. Roma 3 kriterlerine göre BS Alttipleri
Tablo 2.2.4.
BS Tan s nda Kullan lan Antispazmotik laçlar
Tablo 3.1.1. Çal mada Kullan lan D lanma Kriterleri
Tablo 3.1.2. Çal maya Al nan 57 Hastan n Da l m
Tablo 3.1.3. PEG Gurubu çin Uygulanan Haz rl k lemleri
Tablo 3.1.4. Oral NaP Gurubu çin Uygulanan Haz rl k lemleri
Tablo 3.1.5. Kolonoskopi Haz rl k Kalitesinin De erlendirildi i Skala
Tablo 4.1.
Çal maya Al nan Hastalar n Sosyodemografik Özellikleri
Tablo 4.2.
Kullan lan solüsyonlar n guruplara göre yan etkilerinin da l m
Tablo 4.3.
Ba rsak haz rl
Tablo 4.4.
i lemine subjektif uyum skorlar
ki gurup aras nda kolonoskopi haz rl k kalitesi
v
S MGELER ve KISILTMALAR
BS
: rritabl Ba rsak Sendromu
BS-C
: rritabl Ba rsak Sendromu (Kab zl k Bask n)
BS-D
: rritabl Ba rsak Sendromu (Diyare Bask n)
BS-A
: rritabl Ba rsak Sendromu (Kab zl k ve Diyare le Giden De i ken)
BS-U
: rritabl Ba rsak Sendromu (Alt S n f Olmayan)
NSAID
: Nonsteroid Antiinflamatuar laçlar
FDP
: Fonksiyonel Defakasyon Bozukluklar
MSS
: Merkezi Sinir Sistemi
NMDA
: N-Metil-D- Aspartat
CGRP
: Kalsitonin Gen Ba lant l Peptid
IPAN
: ntrensek Primer Afferent Nöronlar
SERT
: Seratonin Geri Al m Ta y c s
NaP
: Oral Sodyum fosfat Solüsyonu (Fleeet Fosfo-Soda)
PEG
: Polietilen Glikol (Golytely)
FDA
: Amerikan Ulusal G da Ve laç Birli i
NaP
: Sodyum Fosfat
CRH
: Kortikotropin Salg lat c Hormon
5-HT
: 5-Hidroksitriptamin (Seratonin)
L 10
KBY
BH
: nterlökin 10
: Kronik Böbrek Yetersizli i
: nflamatuar Ba rsak Hastal klar
TCAD
: Trisiklik Antidepresan laçlar
SSRI
: Seratonin Geri Al m nhibitörleri
ASCRES
: Amerikan Kolon ve Rektal Cerrahisi Derne i
ASGE
: Amerikan Gastrointestinal Cerrahi Derne i
SAGES
: Amerikan Endoskopik Cerrahi Derne i
ACE
: Anjiotensin Converting Enzim
ARB
: Anjiotensin Reseptör Blokörleri
vi
ÖZET
GR
Kolon hastal klar n n tan ve tedavisinde önemli yer tutan kolonoskopi i leminin
ba ar s için, kolonoskopi öncesi ba rsak haz rl
hastalarda ba rsak haz rl
n n yeterli olmas gereklidir. Konstipe
yetersiz olup nedenleri belirlenmi de ildir.
AMAÇ
Bu çal ma yetersiz ba rsak haz rl
na neden olan faktörlerden biri olan
konstipasyonlu hastalarda PEG ve NaP solüsyonlar n n etkinlik ve tolerabilitesini
kar la t rmakt r.
YÖNTEM
Ara t rmam z; Aral k 2007 ile Temmuz 2008 tarihleri aras nda Dicle Üniversitesi
T p Fakültesi E itim ve Ara t rma Hastanesi Gastroenteroloji poliklini ine ba vuran ve
kab zl k
ikâyeti olan hastalar aras nda yap ld . Kolonoskopi öncesi hastalar n
sosyodemografik özellikleri, i leme uyum ve kullan lan ajanlara ba l geli en yan etkiler
anket formuna kaydedildi. Ba rsak temizlik ölçüsü olarak, iki gastroenterolog
gözlemine dayanan skorlar kullan ld (mükemmel, iyi, kabul edilebilir, orta, kötü). Elde
edilen veriler Ki kare Test, Fisher s exact test ve Mann Whitney U testi uygulanarak
de erlendirildi.
BULGULAR
De erlendirmeye al nan hasta say s PEG gurubu için 28, NaP gurubu için 29 idi.
Kullan lan solüsyonlara ba l geli en yan etkiler aç s ndan yap lan de erlendirmede;
PEG gurubunda i kinlik daha s k saptand (p=0.03). Buna kar n kar n a r s ve bulant
NaP gurubunda daha s k saptand (p=0.04, p=0.01). Etkinlik de erlendirilmesinin
kar la t r ld
skalaya göre PEG gurubunda %71,5 hasta mükemmel, %28,5 hasta iyi
olarak de erlendirildi. NaP gurubunda %55,2 hasta mükemmel, %31,0 hasta iyi olarak
de erlendirildi. Ancak iki gurup aras nda ba rsak haz rl k etkinli i aç s ndan istatiksel
anlaml fark saptanmad (p=0.213).
SONUÇ
Konstipe olgularda kolonoskopi öncesi ba rsak haz rl
nda PEG ve NaP benzer
etkinliktedir. NaP n tolerabilitresi PEG solüsyonundan daha iyidir.
vii
SUMMARY
INTRODUCTION
The succes in colonoscopic investigation is closely associated with preperation
before performing and luminal cleansing. Intestinal cleansity can not be fluent in case of
consipation however, the main reasons are not understood well n this presented study.
AIM
We aimed to investigate and compare the effectiveness and tolerability of PEG
and NaP solutions in contipation.
METHOD
Fifty-seven patients who admitted with complaint of constipation to
Gatroenterology Department of Medical Faculty of Dicle University between December
2007 and June 2008 were included into the study. Sociodemographic features,
tolerability and the advers events developed to used specific solution were recorded. The
degree of cleansity was evaluated by two different gastroenterologists and scored as;
excellent, good, acceptable, mild, bad. Non-parametric data were compared with chisquare test and Fisher s exact test and Mann Whitney U test.
FINDINGS
Twnenty-eight out of 57 patients were in PEG group, and 29 were in NaP group.
Disguisting incidence was higher in PEG group as compared with NaP (p=0.03). On the
other hand, abdominal pain and nause incidence was higher in NaP group (p=0.04 and
p=0.01, respectively).
The effecivenes was excellent in 71.5% and good in 28.5% of patients in PEG
group, and excellent in 55.2% and good in 31.0% in NaP group according to used scale.
There was no statistical significant difference between effectiveness of PEG and NaP
(p=0.213).
CONCLUSION
PEG and NaP solutions have similar effects on preperation of colonoscopy. The
tolerability of NaP was better than PEG solution.
1
1. G R
VE AMAÇ
Kolonoskopi; Kolorektal kanser taramalar ba ta olmak üzere, kolon polipleri,
inflamatuar ba rsak hastal klar , gastrointestinal kanama ve anemi taramalar gibi
kolonu ilgilendiren hastal klar n tan veya tedavinde önemlidir.
yi bir kolonoskopi için, kaliteli bir ba rsak haz rl
haz rl
artt r. deal ba rsak
ndan sonra yap lan kolonoskopide, kolon mukozas net görünmeli, kat ve
s v art k olmamal d r. Kullan lan haz rl k rejimleri hasta taraf ndan kabul edilebilir
ve güvenli olmal d r. Ba rsak temizli inde kullan lan ajanlar etkili, yan etkileri az,
kullan m kolay ve ve ucuz olmal d r. Ne yaz k ki bütün bu özellikleri kar layan
ideal bir haz rl k rejimi mevcut de ildir (1).
Oral sodyum fosfat (NaP) ve polietilen glikol (PEG) solusyonlar ,
kolonoskopi öncesi ba rsak temizli i için yayg n kullan lan ajanlard r. Yap lan
kar la t rmal birçok çal mada iki ajan da etkili ve güvenli bulunmu tur (2)
Ba rsak haz rl
ndaki yetersizli in; hastaya gereksiz i lemin yap lmas na,
i lemin uzamas na, önemli patolojik lezyonlar n kaç r lmas na ve komplikasyon
say s n n artmas na sebep oldu u bilinmektedir. Kolonoskopi için haz rlanan
hastalar n yakla k % 20 sinde yetersiz ba rsak haz rl
Ba rsak haz rl
sorunu ya anmaktad r.
ndaki yetersizli in en önemli sebepleri için; ba rsak haz rl
talimatlar na uyumsuzluk, kolonoskopinin zaman nda yap lmamas , fonksiyonel
konstipasyon, konstipasyon yap c ilaç kullan m , siroz öyküsü, polip öyküsü, inme
öyküsü, erkek cinsiyet ve immobilte suçlanm t r (3).
Amac m z; yetersiz ba rsak haz rl
n n önemli sebeplerinden biri olarak
kabul edilen konstipasyonlu hastalarda Polietilen Glikol ve Oral Sodyom Fosfat
solüsyonlar n etkinlik ve tolarabilite aç s ndan kar la t rmakt r.
2
2. GENEL B LG LER
2.1 FONKS YONEL KONST PASYON
2.1.1. Tan ve Epidemiyoloji
Konstipasyon; toplumda oldukça s k görülen, s kl
ise kullan lan tan mlara
göre farkl l k gösteren (% 2-28), ya am kalitesini dü üren ve maliyeti artt ran önemli
bir sa l k problemidir. Ba rsak al kanl
anla lamad
nda normalin ne oldu u tam olarak
ndan konstipasyon tan m farkl
ekillerde yap lm t r. Hastalar n
ço una göre konstipasyon; sert d k lama, d k lama yaparken zorlanma, tam
bo alamama hissi, yada haftada 3 ten az d k lama
eklinde tan mlan r.
Tan mlamayla ilgili birçok ara t rma yap lm t r. Sandler ve Drossman taraf ndan
yap lan geni kapsaml bir çal mada; hastalar n % 52 si zorlu d k lamay , %44 ü
sert d k lamay , % 34 ü istenmesine ra men defakasyon yapamamay ve % 32 si
seyrek d k lamay kab zl k olarak tarif etmi lerdir (4). Buna benzer birçok çal mada
ilk üç s rada zorlu d k lama, sert d k lama ve seyrek d k lama tan mlamalar yer
alm t r.
Tan mlamada bir standart olu turabilmek amac yla Roma komitesi taraf ndan
fonksiyonel konstipasyon kriterleri belirlenmi tir. Roma 1 kriterlerine göre en az 3
ay süre ile fonksiyonel konstipasyon semptomlar n n devaml veya tekrarlay c
olmas öngörülürken; Roma 2 kriterlerinde ise semptomlar, son 12 ay n en az 12
haftas nda (birbirini takip etmesi gerekmeyen) olmal d r (5,6). En son May s 2006 da
fonksyonel kab zl k ve BS-C için kullan lan Roma 3 kriterlerine göre, fonksiyonel
kab zl k semptomlar tan dan en az 6 ay önce ba lamal ve son 3 ay içinde her ay en
az 3 gün sürmelidir (7). Tablo 2.1.1.
Fonksyonel kab zl k prevalans ; temel al nan yöntem, ya ve toplumlar aras
farklara göre de i mekle birlikte %10 30 aras nda de i mektedir (8,9). Çetinkaya ve
arkada lar n n Ankaran n de i ik kesimlerinde yapt klar bir çal mada; BS oran
%5,8 iken; kab zl k oran % 14 saptanm t r (10). Benzer birçok çal mada buna
yak n oranlar bildirilm tir.
3
Tablo 2.1.1. Fonksiyonel Konstipasyon ve BS-C de Roma 3 kriterleri
Semptomlar tan dan 6 ay önce ba lamal ; 3 aydan fazla sürmelidir
Fonksiyonel konstipasyon
BS-C
* A a daki semptomlar n 2 ve/veya * Son 3 ay içerisinde her ay en az 3
daha fazlas olmal d r
gün süreyle; tekrarlay c kar n a r s
1. D k lamada zorlanma
ve/veya rahats zl k hissinin a ag daki 2
2. Yumrulu veya sert d k lama
semptomla ili kili olmas
3. Tam bo alamama hissi
1. Defakasyonla düzelen ve/veya;
4. Anorektal t kan kl k hissi
2. D k n n
5. Manuel manevralarla defakasyon
yapma
gereksinimi
(parmakla
veya pelvik taban n destekleni i)
6. Haftada 3 ten az d k lama
s kl
da
de i iklikle
ili kili olmas ve/veya
3. D k n n
eklinde de i iklik ile
ili kili aç a ç kan
* Bask n d k
k vam na göre
BS
* Gev ek d k lama nadirdir. Laksatif alttipleri saptan r
BS-C: Sert ve yumrulu d k lama:
kullan m olmamal d r.
*
BS-C
için
kriterler
yetersiz defakasyon süresinin %25 veya daha
olmal d r.
fazlas nda olmas ; gev ek veya s v
d k laman n defakasyon zaman n n %25
veya daha az nda olmas
Konstipasyon; kad nlarda erkeklere göre, çocuklarda eri kinlere göre,
ya l larda gençlere göre, zencilerde beyazlara göre daha s k oranda görülmektedir.
Fiziksel inaktivite, e itim düzeyi dü üklü ü, cinsel suistimale maruz kalma öyküsü,
depresyon semptomlar n n varl
, NSAID ve di er konstipasyon yapan ilaç
kullan mlar gibi durumlar konstipasyon için risk faktörleridir. Ya am kalitesini
bozmad kça ve semptomlara yol açmad kça hafif veya aral kl konstipasyonlar klinik
öneme sahip de ildir (11). Eri kinlerde görülen konstipasyon nedenleri tablo
2.1.2 de özetlenmi tir.
4
Tablo 2.1.2. Eri kin Hastalarda Konstipasyon Nedenleri
Yayg n nedenler
Yetersiz fiber veya s v al m
Kötü ba rsak al kanl
Sistemik hastal klar
Endokrin: Hipotiroidzm, hiperparatiroidizm, diabetes mellitus
Metabolik: Hipokalemi, hiperkalsemi, üremi, porfiri
Nörolojik: Parkinson hastal
, multipl skleroz, sakral sinir hasar (pelvik cerrahi
veya tümör, parapleji, otonom nöropati)
laçlar
Opioidler, diüretikler, kalsiyum kanal blokörleri, antikolinerjikler, psikotropikler,
kalsiyum ve demir preparatlar , NSAID lar, klonidin, kolestiramin
Yap sal bozukluklar
Rektal prolapsus, rektosel, anorektal darl k, anal fissür, soliter rektal ülser sendromu
Dü ük kolonik transit zaman
diopatik: Kolona spesifik
Psikojenik
Yeme bozukluklar
Kronik intestinal psödo-obstrüksyon
Anoraktal disfonksyon
rritabl Ba rsak Sendromu
Bu s n flamaya ilave olarak konstipasyon; primer ve sekonder konstipasyon
olmak üzere iki guruba ay r labilir. Primer konstipasyon sistemik veya yap sal
anormallik olmadan görülen konstipasyondur. Birçok hastada kolon transit zaman
normaldir. Bununla birlikte baz subtiplerde dü ük kolon transit zaman veya
anorektal disfonksyon olabilmektedir. Normal kolonik transit zaman yakla k olarak
35 saattir. 72 saati a mas anormal olarak kabul edilir. Dü ük kolon transit zaman
nedenleri ço unlukla idiyopatiktir. Fakat bir k sm nda gastrointestinal dismotilite
semptomlar saptanabilmektedir. Genellikle kad nlarda daha s k görülür.
5
Baz hastalarda depresyon, anksiyete, yeme bozukluklar gibi problemler
mevcuttur. Normal defakasyon için anal sfinkter ile pelvik duvar kaslar aras nda
koordinasyon gereklidir. Anorektal disfonksiyonlu hastalarda bu uyum bozulmu tur.
Bu hastalarda ço u zaman d k lamada a r zorlanma, tam bo alamama hissi,
parmakla bo atlma gibi semptomlar görülür.
Sekonder konstipasyon; sistemik hastal klar, ilaçlar veya t kan kl k yapan
durumlardan kaynaklanmaktad r. Sistemik hastal klardan nörolojik hastal klar,
endokrin hastal klar, metabolik hastal klar ön planda de erlendirilmelidir. Neoplazm
veya darl k gibi kolonik patolojiler dikkatle incelenmelidir. Alarm semptomlar olan
hastalarda kanser taramas gerekmektedir. Tablo 2.1.3.
Tablo 2.1.3. Konstipasyonu Olan Hastarda Alarm Semptomlar
> 50 ya
Hematoçezya
Kilo kayb
Anemi veya pozitif gizli kan testi
nflamatuar Ba rsak Hastal
, Gluten Sensitif Enteropati ve malignite gibi
organik hastal klar için aile hikayesi olmas
2.1.2. Konstipasyon Patofizyolojisi
Kolonda d k lamay sa layan üç temel a ama tarif edilmi tir. lk a amada
d k n n kar m n sa layan segmental kontraksiyonlar (non peristaltik) meydana
gelir. Kolon grafilerinde, haustralar olarak tarif edilir. kinci a amada d k y
proksimal veya distal yöne do ru, sadece k sa mesafeler içerisinde sürükleyen lokal
itici kontraksiyonlar (peristaltik)olu ur. Üçüncü a amada ise olu an yüksek
amplitüdlü itici kontraksiyonlar (peristaltik) d k y proksimal kolondan distale do ru
uzun bir mesafede sürükleyerek, ki inin d k lamas n sa larlar. Yemeklerden sonra
ortaya ç kan d k lama hissi, yüksek amplitüdlü itici kontraksiyonlardan do ar.
(Gastrokolik Refleks) (12)
6
Normalde d k
inen kolon distalinde, sigmoid kolonda ve rektum
proksimalinde birikir. Burada biriken d k belli bir miktar a nca, lümen içi bas nç
artar. Feçes olu an kontraksiyonlarla rektum distaline itilir. Bu s rada internal anal
sfinkter gev erken, eksternal anal sfinkter hafifçe kontrakte olur. Olu an anorektal
bas nç nedeni ile
ah s d k lama ihtiyac duyar. Ortam uygun ise d k lama
pozisyonu al n r. Ik nma eylemi ile birlikte internal ve eksternal anal sfinkterler
aç l r. Anal kanal n bas nc dü er. Puborektal adele gev er ve anorektal aç
düzle irken perine birkaç santimetre a a
do ru bombele ir. Sigmoid kolon ve
rektumda olu an güçlü peristaltik aktivite d k y d ar atmaya çal r. E er ortam
d k lama için uygun de ilse, anorektal bölgede bulunan ve korteksle ili kili olan
refleks mekanizmalar sayesinde, rektum ve sigmoid kolon adeleleri gev eyerek
d k lama hissinin geçmesine neden olur.
Konstipasyonda, kolonun, anorektal bölgenin veya her ikisinin hareketlerinde
bozulma saptanm t r. Anorektal bölgenin fonksiyonu bozukken, kolon fonksiyonu
normal olabilir. Bu durumda kolon transit zaman normal saptan r. Buna kar n
anorektal bölge fonksiyonu normalken, kolon fonksiyonu bozulursa, kolon transit
zaman yava lam
olarak saptan r. Yava lam
konstipasyonda, yava lam
kolon transit zaman na ba l
kolon motilitesi, kolonun kitle hareketinin s kl
nda
azalma, yemeklerden sonra olu mas beklenen reflekslerde (gastrokolik refleks)
kaybolma ve laksatiflere olan cevaplarda körle me saptan r. Anorektal bölge
fonksiyonu iki ekilde bozulabilir.
1. Dissinerjik defakasyon: Tek ba na olabildi i gibi yava kolon transit
zaman na ba l kab zl kla veya kab zl kla seyreden irritabl barsak sendromu ile
birlikte olabilir. Bu bozukluklarda, kar n adaleleri ile rektoanal ve pelvik taban
adalelerinin defekasyona yard mc olmas nda zaafiyet vard r. Defekasyon giri imi
s ras nda, rektal bas nçla birlikte anal sfinkter bas nc n n da art göstermesi, d k n n
at l m nda bozuklu a neden olmaktad r (13).
2. Defekasyon itici gücünde yetersizlik: Burada defekasyonun itici gücünde
yetersizlik vard r. Yani k nma s ras nda rektumun iç bas nc d k y atacak kadar
kuvvetli de ildir.
7
2.1.3. Kronik Konstipasyonda Tan Yöntemleri
Kronik konstipasyonda tan çal malar hikâye ve fizik muayene ile ba lar.
Rektal tu e ile anal sfinkter tonusu, hassasiyet, obstrüksyon ve kanama
de erlendirilir. Dikkatli bir kar n muayenesi artt r. Ayr nt l bir nörolojik muayene
ile konstipasyon yapan sistemik hastal k bulgular saptanabilir. Ayr ca, alarm
semptomlar
olmayan konstipe hastalarda jinekolojik muayene, kan testleri,
radyografi ve gerekirse endoskopi yap lmal d r. Seçilen hasta gruplar nda, kolonik
transit zaman , anorektal manometri, balon defakasyon testleri ve radyoopak
incelemeleri, konstipasyonun fizyolojik anormalliklerini gösterebilir. Bununla
birlikte bu testler patofizyolojiyi ayd nlatmaya yeterli olmayabilir (14).
Fleksibl Sigmoidoskopi ve Kolonoskopi: Kolonu t kayan veya daraltan
lezyonlar n tan s nda ideal tekniklerdir. Nazik bir ekilde yapmak art ile her ya ta
uygulanabilir. D k da kan n görülmesi ve anemi varl
alarm bulgusu olarak
kolonoskopik tetkiki gerektirir.
Direk ve Baryumlu Grafiler: Abdomenin direk filmleri kolondaki anlaml
d k retansiyonunu saptayabildi i gibi, bu hastalarda barsak temizli ini takip etmede
kullan l r. Baryumlu kolon grafileri ile çocuk ve gençlerde klasik Hirschsprung
hastal
ndaki aganglionlik distal kal n barsak segmentini, idyopatik megarektumu ve
rektoseli göstermek mümkündür. Volvulusu ve d k n n s k mas ile meydana gelen
kab zl
tespit etmek için gastrografin lavman n n tan sal de eri yüksektir.
Radyoopak Marker ncelemeleri: Tedaviye iyi cevap vermeyen kronik
fonksiyonel konstipasyonlu hastalar n de erlendirilmesinde kolon transit çal malar
oldukça faydal d r. Ancak, kronik konstipasyon ikâyeti olan birçok hastada kolon
transit zaman ve defekasyon say s normal olabilir.
Belirli bir süre hastalara 20-30g /gün miktar nda yo un fiberli g dalar verilir.
Bu arada laksatifler, lavmanlar ve ilaç tedavileri kesilir. Radyopak markerler
yutturulur. Markerlerin kolondaki pasaj de i ik zamanlarda direk bat n grafileri ile
takip edilir. Sa kolon, sol kolon ve rektosigmoid bölgelerdeki radyopak markerler
say l r. Her gün veya birkaç günde bir direk bat n filmi çekilerek, her üç bölgede kaç
markerin bulundu u tespit edilir.
8
Normalde mark rlar n % 80 inden fazlas be inci günde d k ile at lm
olmal d r. Kolonun proksimalinde gecikme varsa yava
kolon transit zaman ;
rektosigmoid bölgede gecikme saptan rsa fonksiyonel defekasyon bozuklu u olarak
de erlendirilir.
Anorektal Manometri: Anorektal bölge hastal klar nda faydal bilgiler verir.
Bas nca duyarl sensörlere sahip manometri cihazlar kullan l r. Bu cihazlar n bas nç
sensörleri, internal ve eksternal anal sfinkter hizas na gelecek ekilde rektuma
yerle tirilir. Önce, istirahat durumundaki bas nçlar ölçülür. Daha sonra balonlar n
içine hafifçe hava verilerek, hastan n bunu ilk hissetti i hava hacmi, d k lama hissi
olu turan hacim ve hastan n tahammül edebildi i maksimum hava hacmi kaydedilir.
Çe itli manevralar yapt r larak bas nçlar ölçülür (15).
Fizyolojik d k lamada, hasta
k narak balonlar
d ar
atmaya çal r.
Rektumun kontraksiyonu ile proksimal balon üzerindeki bas nç artarken,
sfinkterlerin gev emesine ba l olarak, sfinkter hizas ndaki balonlar n üzerindeki
bas nç azalarak dü er. Böylece rektum ile birlikte internal ve eksternal anal
sfinkterlerin bir uyum içinde birlikte çal p çal mad
elde edilen bas nç e rileri
yard m ile yorumlanmaya çal l r.
Pelvik taban dissinerjisinde d k lama s ras nda hem rektum hem de eksternal
anal sfinkter birlikte kas ld
için hasta d k s n atamaz. iddetli ve hastay b kt ran
bir kab zl k hali vard r. Hirschsprung s hastal
nda d k lama gayreti s ras nda,
rektal distansiyonu takiben, internal anal sfinkterin gev emesi mümkün olmaz (16).
Balon Defekasyonu Testi: Rektuma yerle tirildikten sonra içine 50 ml su
doldurulan balon, d k lama gayreti ile laz ml a ç kart lmaya çal l r. Normalde 1
dakikal k sürede, balon d ar at lmal d r. Defakasyon bozukluklar nda at lmas nda
problem vard r. yi bir tarama testidir. Son zamanlarda k vam ve ekli d k ya
benzeyen balonlar kullan lmaya ba lanm t r (17).
Defekografi: Baryum d k k vam nda haz rlan r. Yakla k 120 ml kadar
rektuma lavman yolu ile verilir. Fizyolojik defekasyon pozisyonunda baryumun
d k lanmas floroskopi veya video kay d ile takip edilir. Anorektal bölgenin yap s
ve defekasyon s ras nda fonksiyonu görülür( 18).
9
2.1.4. Fonksiyonel Konstipasyonda Tedavi
A. Diyet ve Ya am tarz
Kronik konstipasyonlu hastalara, ilk a amada fiberli yiyeceklerin fazlaca
yenilmesi ve fazla s v al nmas
eklindeki diyet önerilmelidir. Fiberli diyet
tedavilerine ba lang çta yan t al nmayabilir. Yan t için ortalama 7 10 gün
beklenmelidir. Özellikle normal kolonik transit zaman olan hastalarda yararlar
gösterilmi tir. Anorektal disfonksyon ve irritabl ba rsak sendromlu hastalarda
semptomlar alevlendirdi ine dair çal malar mevcuttur. Ayn zamanda artm fiberli
diyetin i kinlik ve gaz problemine neden olabilece i ak lda tutulmal d r.
Fiberli diyet ve fazla s v al m yan nda kar n kaslar n n güçlendirilmesi için
orta derecede yürüyü ve egzersiz önerilmelidir. Normal defakasyon al kanl
,
uygun d k lama zaman ve pozisyonu hakk nda e itim verilmelidir. Postprandiyal
gastrokolik refleksten yararlanmak için, kolon motilitesinin en fazla oldu u sabah
kahvalt s ve di er ö ünlerden sonra d k lama yap lmas önerilmektedir (19).
B. Laksatifler
Laksatifler; kronik veya aral kl konstipasyonu olan, diyet ve ya am tarz
de i ikli i gibi yakla mlarla tedavi edilemeyen hastalarda tercih edilmelidir.
1. Hacim olu turan laksatifler: Do al fiberler, semisentetik fiberler, sentetik
fiberler ve yumu at c lar bu gruptand r. Bunlar d k n n su ve hacim bak m ndan
artmas n sa larken, ayn zamanda kolon motilitesini art r rarak kolon transit
zaman n n k salmas n sa larlar. Bu nedenle yemeklerden önce ve yatarken bol su ile
al nmal d rlar.
Do al fiberler, psyllium tohumunun kabu undan yap l rlar. Ayn zamanda
tah llar gibi sindirime dirençli hücre duvar olan yiyeceklerde bulunurlar. Tah llar
aras nda bu day kepe i en etkili fiber laksatiftir. Laksatif etki 3 5 gün içinde
görülebilir. Kronik konstipasyonun düzelmesi birkaç haftay bulabilir.
Semisentetik ve sentetik fiberlerlerden; metilsellüloz ve kalsiyum polikarbofil
ayn
ekilde etki etmektedirler. Özellikle semisentetik ve sentetik laksatifler ile
tedavide s v al m az ise, mekanik obstrüksiyon yan nda kalsiyum ve demir
malabsorpsiyonu geli ebilir.
10
D k
yumu at c
olarak; docusate calcium ve mineral oil kullan l r.
Docusates; yüzey gerilimini azaltarak, intestinal s v n n d k ya penetrasyonunu
sa lar. Ek olarak, barsak peristaltizmini art r r. Mineral oil de docutes gibi
yumu at c bir etkiye sahiptir. Kar n kramplar na ve elektrolit kayb na neden olabilir
(20).
2. Osmotik laksatifler: Ba rsak lümeninde osmotik bas nç fark yaratarak
suyun intestinal lümene çekilmesini, d k n n yumu amas n ve kolay ilerlemesini
sa larlar. Salin içeren solüsyonlar, emilimi zay f olan ekerler ve polietilen glikol
solüsyonu bu gruptand r.
Salin içeren solüsyonlarda; magnezyum hidroksid, magnezyum sitrat,
magnezyum sülfat, sodyum fosfat ve sodyum sülfat maddelerinden herhangi biri
olabilir. Magnezyum içeren solüsyonlar böbrek yetmezli inde kullan lmamal d r.
Emilimi zay f olan ekerler; laktuloz, sorbitol ve gliserindir. Bu ekerler
ba rsaklarda koliform bakterilerce laktik asit, asetik asit ve formik asid e hidrolize
edilirler. Asit metabolitlerin osmotik etkisi ile s v barsak içinde tutularak yumu ak,
ekilli bir d k n n olu umu sa lan r. Gaz ve i kinli e neden olabilirler.
Polietilen glikol 3350, geleneksel olarak kolonoskopi öncesi ba rsak
temizli inde kullan l r. Ancak, akut konstipasyonda, cerrahi ve radyografi öncesi
ba rsak haz rl
nda, sodyum fosfat ve magnezyum sitrat laksatifleri kadar potenttir.
Biraz pahal olmas na ra men gaz veya i kinlik yapmamas nedeniyle emilimi zay f
olan ekerlerden daha üstündür. Genellikle 2 veya 4 litre kullan l r. Ya l larda, renal
ve kardiyak hastal
olanlarda güvenle kullan labilir.
3. Stimulan laksatifler: Kolonik sekresyon ve kontraksiyonu artt r rlar. Akut
ve iddetli kab zl kta kullan l rlar. Oral ajanlar genelde günde birkez yatma zaman
al n r. Bu ajanlar aras nda, bisacodyl, senna ve cascara bile ikleri bulunur. Son
y llarda lubiprostone, kronik konstipasyon için onay alm t r (21). Uzun süreli
kullan mlar ; rektal irritasyon, diyare, elektrolit dengesizlikleri (hiponatremi,
hipokalemi, hipokalsemi) dehidratasyon ve metabolik alkalozla sonuçlanabilmektedir
Senna iddetli konstipasyonda etkilidir. Fazla doz verildi inde de güvenlidir.
Psyllium veya di er hacim olu turanlar ile kombine edildi inde az miktarlarda
yeterli olabilir. Cascara ise hafif etkili olup yumu ak, ekilli d k lamaya neden olur.
11
Bisacodyl aktif elektrolit transportunu ve s v hareketini de i tirerek ba rsak
peristaltizmini uyar r. Bisacodyl yumu ak ekilli d k meydana getirir. Ancak a r
uyand rmas dezavantaj olarak gösterilmi tir.
4. 5-HT4 reseptör agonistleri: Ba rsak motilitesini ve sekresyonunu
art rarak visseral hipersensitiviteyi azaltan Tegasorid bu gruptand r.
lac n
al nmas ndan sonra yakla k 18 saatte spontan barsak hareketleri ba lar. 65 ya ndan
küçük erkek ve kad n hastalar n kronik fonksiyonel kab zl klar nda ve kab zl kla
seyreden irritabl ba rsak hastal
olan kad n hastalarda kullan l r. Tedavinin birinci
haftas nda geçici ishal olabilir. Tedaviyi kesmeden spontan düzelir. Kardiyak yan
etkileri nedeniyle 2007 y l nda kullan mdan kald r lm t r (22).
5. Klorid kanal aktivatörleri: nce ba rsa n epitel hücrelerine etki ederek
intestinal s v y ve sekonder olarak intestinal peristaltizmi art ran Lubiprostone bu
gruptand r. Günde 2 kez kullan l r. Etkisi 12 48 saatte ba lar. Bulant , ba a r s ve
ishal görülebilir. Gebelik kategorisi C dir. lac n yemekle birlikte al nmas bu yan
etkileri en aza indirebilir.
Konstipasyon tedavisinde kullan lan ajanlar n; doz, etki süresi ve yan etkileri
tablo 2.1.4 te listelenmi tir.
12
Tablo 2.1.4. Konstipasyon Tedavisinde Kullan lan Ajanlar
Laksatif ajan
Doz
Etki
Yorum
Kepek
1 4 ölçek x
Günler
Gaz ve i kinlik
Psyllium
2/gün
Günler
Metilselüloz
1 ölçek 1 2/gün
Günler
Gaz ve i kinlik (az)
Kalsiyum pilokarbil
1 ölçek 1 2/gün
12 24 saat
Tableti var.
Yumu at c lar
1 2 tb 1 2/gün
12 72 saat
Az yararl
6 8 saat
Lipoid pnömoni
Fiber laksatif
Docusate sodyum
Mineral oil
100 mg 1 2/gün
Osmotik laksatifler
15 45 ml 12/gün
Mg hidroksit
6 24 saat
Laktuloz / Sorbitol
15 30 ml 1
6 48 saat
PEG
2/gün
6 24 saat
Stimulan laksatifler
15 60 ml 1
Bisacodyl
3/gün
6 8 saat
Cascara
17 gr/gün (2-4lt)
8 12 saat
Günlük kullan m
8 12 saat
yok
12 48 saat
Günlük kullan m
Senna
Kramp, gaz,
i kinlik
Kramp, i kinlik
Lubiproston
5 20 mg yeterli
Enemalar
4 8 ml veya 2 tb
Musluk suyu
8.6 17,2 oral
5 15 dakika
Günlük kullan m
Fosfat enema
24 mcq 2/gün
5 15 dakika
yok
5 15 dakika
Pahal , kusma
Sabun enema
yok
Mineral oil enema
500 ml rektal
Akut Purgatifler
120 ml rektal
PEG
1500 ml rektal
<4 saat
konstipasyonda
Sodyum Fosfat
100 250ml
1 6 saat
ba rsak haz rl
Mg Sitrat
rektal
3 6 saat
kullan l rlar
Akut
nda
4L oral 2 4
Genelde
saatte
kolonoskopi öncesi
45 ml 10 12
kullan l rlar.
saatte 2/gün
13
2.2. RR TABL BA IRSAK SENDROMU
2.2.1. Tan m
rritabl ba rsak sendromu; ba rsak al kanl
ndaki de i iklikle ili kili olan
kar n a r s veya rahats zl k hissi ile karakterize, hayat tehdit etmeyen fakat ya am
kalitesini bozan, i gücü kayb ve maliyet kay plar na neden olan, kronik fonksiyonel
bir gastrointestinal bozukluktur. Fonksiyonel gastrointestinal bozukluklar strüktürel
veya biyokimyasal anormalliklerle aç klanamayan, tekrarlay c veya kronik olabilen
çe itli semptomlar içerirler. Bu bozukluklar tablo 2.2.1 de gösterilmi tir.
Tablo
2.2.1.
Roma
3
Kriterlerine
Göre
Fonksiyonel
Bozukluklar
A. Fonksiyonel özofageal hastal klar
B. Fonksiyonel gastroduodenal hastal klar
C. Fonksiyonel ba rsak hastal klar
rritabl ba rsak sendromu
Fonksiyonel i kinlik
Fonksiyonel konstipasyon
Fonksiyonel diyare
Spesifiye edilemeyen fonksiyonel ba rsak hastal klar
D. Fonksiyonel abdominal a r sendromu
E. Fonksiyonel safra kesesi ve oddi sfinkter hastal klar
F. Fonksiyonel anorektal hastal klar
G. Fonksiyonel hastal klar: Yenido an ve bebekler
H. Fonksiyonel hastal klar: çocuklar ve adolesanlar
Gastrointestinal
14
2.2.2. Prevelans
Birle ik Devletler ve ngiltere de prevelans kad nlarda %7-24, erkeklerde
%5-19 dur. Türkiye de prevelans kad nlarda %7,4, erkeklerde %5 ve tüm toplumda
%6,3 olarak bildirilmi tir (23).
Manning ve Roma kriterleri kullan larak yap lan tarama çal malar nda
prevalans %3-22 aras nda bulunmu tur. Bu farkl l k daha çok tan mlama kriterlerine
ba lanmaktad r. Manning kriterleri gibi duyarl l
yüksek yöntem kullan ld
nda
prevalans %20 iken; Roma kriterleriyle %10 civar ndad r. Ya la ili kili prevalans
de i memektedir. Cinsiyet prevalans baz çal malarda e itken; baz lar nda 2/1
kad n predominans bildirilmi tir.
2.2.3. Tan Kriterleri
BS tan s nda semptomlarla ili kili bütün hastal klar d lama eklindeki eski
görü , a r maliyet kayb ve gereksiz hasta rahats zl
nedeniyle terkedilmi tir.
Hekimler; ço u hastada tipik semptomlar tan yarak, alarm belirtilerini kontrol
ederek, fizik muayeneyle bireyselle tirilmi tan sal testler kullanmaktad r. Bu daha
basit yakla m, ço u hastada güvenilir bir tan konulmas na ve kapsaml testlerin özel
durumlar için saklanmas na olanak sa lar.
IBS için yap lan epidemiyolojik çal malarda Manning kriterleri ve Roma kriterleri
kullan lm t r. Manning kriterleri d k lama ile düzelen kar n a r s ve buna
fonksiyonel kab zl k semptomlar n n eklenmesi esas na dayan r (24). Kullan lan
semptom say s artt r ld
nda spesifitesi artarken, sensitivitesi azalmaktad r. Roma
kriterleri, fonksiyonel konstipasyon semptomlar na kar n a r s ve/veya rahats zl k
hissinin e lik etmesi esas na dayan r. Aradaki farklar semptomlar n olu ma zaman
ve devam etme süreleri ile ilgilidir (5,6,7). Ayr ca Roma 2 kriterlerine göre alttipler
belirlenirken; d k s kl
, d k
ekli ve d k lama semptomlar esas al nm t r.
Roma-3 te ise alttipler belirlenirken sadece d k k vam esas al nm t r. Alt gruplara
ay rma tedavi seçenkleri aç s ndan önem ta r. D k k vam n gösteren Bristol tan
skalas tablo 2.2.2. de gösterilmi tir.
15
Tablo 2.2.2. Bristol D k K vam Skalas
Tip-1. Ayr ve sert yumrular, f nd k benzeri
Tip-2. Sosis biçimli, fakat topak topak
Tip-3. Sosis biçimli, ancak yüzeyinde çatlaklar
var
Tip-4. Sosis yada y lan gibi, yumu ak ve
düzgün yüzeyli
Tip-5. S n rlar keskin, yumu ak kabarc klar
Tip-6. Kenarlar parçalanm , yumu ak
parçac klar
Tip-7. Sulu, kat parça yok
2.2.4. BS de alttiplerin belirlenmesi
En son yay nlanan Roma 3 kriterlerine göre BS alttipleri tablo 2.2.3 te
gösterilmi tir
Tablo 2.2.3. Roma 3 Kriterlerine Göre BS Alttipleri
1. Konstipasyonlu BS ( BS-C)
D k laman n
Bristol
%25 inde d k
k vam n n,
ekil skalas na göre 1 2 olmas veya
d k laman n < %25 inde d k k vam n n Bristol
6 7 olmas
2. Diyareli BS ( BS-D)
D k laman n %25'inde d k k vam n n Bristol
ekil
skalas na
göre
6 7
olmas
veya
d k laman n < %25 inde d k k vam n n Bristol
1- 2 olmas
3. Mix tip BS ( BS-M)
D k laman n
Bristol
%25'inde, d k
k vam n n
ekil skalas na göre 1 2 olmas
d k laman n
%25 inde d k
ve
k vam n n
Bristol 6- 7 olmas
4. S n fland r lamayan BS
D k n n k vam nda
BS-C, D ya da M
kriterlerini kar lamak için yeterli düzeyde
anormallik olmamas .
16
2.2. 5. Patogenez
Fonksiyonel
gastrointestinal
hastal klarla
ili kili
semptomlar n
mekanizmalar kar kt r ve BS için organik bir neden tan mlanmam t r. Bozulmu
motilite, viseral hipersensitivite, inflamasyon, infeksiyon, santral sinir sistemi
modülasyonu, beyin-ba rsak etkile imleri ve psikososyal faktörleri içeren birçok
hipotez öne sürülmü tür (25).
Bozulmu motilite: Normalde kolonun myoelektrik aktivitesi k sa süreli
kontraksiyonlar n olu turdu u 5-15 saniyelik k sa patlamalar ve uzun süreli
kontraksiyonlar n olu turdu u 15-60 saniyelik uzun patlamalardan olu ur. K sa
patlamalar kolon içeri ini kar t r rken, uzun patlamalar feçesi herhangi bir yöne iter.
D k lama öncesinde yüksek amplitütlü yay lan kontraksiyonlar olu ur ve kitle ileri
itilir (26). Sa l kl bireylerde güçlü emasyonel veya çevresel stresler, gastrointestinal
kanalda motilite art na neden olabilmektedir. Fonksiyonel gastrointestinal hastal
olanlar, stres faktörlerine kar , normal bireylere oranla daha büyük bir motilite
cevab na sahiptirler.
Visseral hipersensitivite: Hipersensitivite ve sensitizasyon, ba rsak
mukozas ndaki
ve
mezenterik
plexuslardaki
reseptörlerin
duyarl l
ndaki
de i melere ba l olabilir (27). Bu de i imlere mukozal inflamasyon, mast hücre
degranülasyonu, serotonin aktivitesinde art
ve bakteriyel a r ço almas gibi
nedenler yol aç yor olabilir. Santral sensitizasyon yolu ile de eksitabilite art
söz
konusu olabilir. Buda kronik ve tekrarlay c visseral stimülasyonlara ba l olarak
medulla spinalis, dorsal boynuz nöronlar ve santral sinir sistemine gelen uyar lar n
amplifiye edilmesinden kaynaklan yor olabilir. BS deki visseral hipersensitivite
kolona spesifik olmay p, gastrointestinal kanal n farkl yerlerinde gösterilebilir.
i kinlik ve a r gazdan yak nan hastalar gerçekte asemptomatik kontrollerdekine
göre benzer volümlerde gaza sahiptirler, fakat intestinal gaz yükünün i leyi i
aksamaktad r (28).
17
nflamasyon ve infeksiyon: BS ile enfeksiyonlar aras ndaki ili ki çok
eskiden beri ara t r lm
bir konudur. lk olarak 1997 y l nda Mc Kendrick bir
salmonella salg n n takip eden bir çal ma yay nlam t r. Bu çal maya göre
infeksiyondan alt ay sonra Roma kriterlerini kar layan hasta say s yakla k dörtte
bir oran nda yüksek bulunmu tur (29). li kilendirilen bakteriyel enfeksiyonlar
aras nda salmonella,
higella, campylobacter vard r.
BS da ileum ve kolon
mukozas nda ve kolonun muskularis externa tabakas nda mast hücrelerinin say s n n
artt
rapor edilmi tir (30).
mmünhistolojik ara t rmalar, özellikle diyare bask n tipte mukozal immün
sistem aktivasyonu oldu unu göstermi tir (31). Yap lan birçok çal mada mast hücre
aktivasyonu, anormal IL0/IL12 oran saptanm t r. Bu bulgular proinflamatuar bir
duruma i aret etmektedir.
Santral sinir sistemi modülasyonu ve beyin ba rsak etkile imleri:
Beyinden ba rsa a gelen sinyaller, organizman n uyku, uyan kl k ve stres
ko ullar nda, sindirim sisteminin regülasyonunu sa larlar. Bunun tersine ba rsaktan
beyine do ru olan sinyaller; ruhsal durum modülasyonunda oldu u gibi, reflex
regülasyonunda primer rol oynarlar. Rektal distansyon esnas nda bölgesel serebral
kan ak m ölçümleri; kontrol gurubuna göre BS hastalar da, anterior singulat kortex,
amgdal ve dorsomedial frontal kortexte daha fazla aktivasyon oldu unu ortaya
koymu tur (32). Bununla birlikte pozitron emisyon tomografisi veya fonksiyonel
MRI ile visseral stimulasyonlara kar beyinde olu an de i iklikler BS hastalar nda,
kontrol gurubuna göre farkl bulunmu tur.
Beyin ba rsak disfonksiyonunda rol alfan nöropeptidler; 5-HT, enkefalinler,
opioid reseptörleri, kolesistokinin ve CRH antagonistleridir. Vücutta büyük oranda
ba rsakta bulunan enterokromaffin hücrelerde bulunan serotonin, peristaltik reflexin
önemli bir regülatörüdür. Konstipasyon predominant BS de plazmadaki serotonin
sal n m n azalmakta ve diyarede artmaktad r. BS ve ülseratif kolitte serotonin
sinyalizasyonunda bir defekt oldu u ve mukozal serotonin transporter immüno
reaktivitesinde azalma oldu u gösterilmi tir (33).
18
Kronik stres: Kronik stres ve onunla ilgili varsay lan sonuçlar na maruz
kal nmas , hipotalamik hipofizer adrenal eksenin aktivasyonu ile giden otonom sinir
sistemi ve a r
modülasyonundaki de i imlerle ili kilidir. Hat r
say l r bir
ara t rmada kortikotropin salg lanmas yla ve stresle, kolonik epitelyum hücrelerinin
indüklendi i ve mast hücre aktivasyonuna neden oldu u gösterilmi tir (34). Kronik
stresin gastrointestinel sistemde dengeleyici mekanizmalar de i tirerek, ba rsak
a r duyarl l
n artt rd
ve BS nin alevlenmesinde etkili oldu u dü ünülmektedir.
Psikiyatrik bozukluk: Major depresyon, somatizasyon bozuklu u, aksiyete
bozuklu u, panik bozukluk ve fobiler, BS hastalar nda sa l kl kontrollerden daha
s k görülmektedir. Psikolojik stres hastalar n ço unda semptomlar n ba lamas na
neden olur. BS li kad nlarda stres ve günlük semptomlar aras nda korelasyon
bildirilmi tir (35). En s k ili kili olan durumlar anksiyete ve depresyondur. Bu
hastal klar n
BS nin prognozunu olumsuz etkiledi i bilinmektedir. Bunlar
anksiyolitik/antidepresanlarla
tedavi
edildiklerinde
iyile me
oranlar
normal
popülasyona göre dü üktür (36).
2.2.6. Tedavi
BS için tek ba na ba ar l hiçbir tedavi yakla m yoktur. Tedavinin amac
hastan n güveninin kazan lmas , hastal k konusunda e itimi ve semptomlar n
iyile tirilmesine dayan r.
A. Genel yakla mlar
Doktor hasta ili kisi: Doktor ile hasta aras nda olumlu ili kilerin
geli tirilmesi, hastal
n bilinen ve bilinmeyen yönleriyle aç klanmas tedavinin
ba lang ç art d r. Hastay çe itli konularda e itmek ve üzerinde durulmas gereken
konular hastayla payla mak gerekir. Tan n n do rulu u hastan n major ikayetlerine
dayand r lmal , hastan n bu major problemine odaklan lmal d r. Gaz olu umu,
fizyolojik uyaranlara kar
artm
ba rsak duyarl l
ve diyetteki fazlal klar n
alevlenmeye neden olabilece i aç klanmal d r. Stresin alevlenmedeki major rolü ve
BS nin kafan n içinde olmad
, fizyolojik bozulma oldu u vurgulanmal d r. Her
hastan n spesifik korkular n n altta yatan ciddi bir hastal a ba l
anlat lmal ; organik patolojiler d lanmal d r.
olmad
19
Diyet ve hacim artt r c lar: Ço u hastada diyet intolerans görülmesine
ra men, BS tan l hastalarda diyetin yararl oldu u inand r c bulunmam t r.
Genellikle ya l ve kafeinli yiyecekler kötü tolere edilir. Bu hastalarda diyare,
i kinlik ve gaz problemleri s k görülür. Laktoz intolerans n d lamak için hidrojen
nefes testi yap lmal d r. Fruktoz veya sorbitol malabsorbusyonu olan hastalarda
ikayetlerde alevlenme olmaktad r. Fasulye, çi
sar msak, k rm z
so an, brüksel lahanas , lahana,
arap semptomlar n alevlenmesine sebep olabilir. Yüksek fiberli
diyet BS lu hastalar n küçük bir k sm nda fayda sa lam t r.
i kinlik ishal ve
guruldama ile gelen hastalara dü ük lifli diyetler önerilir. Yüksek lifli diyetin rolü,
esasen konstipasyon olan hastalarla s n rl d r.
Probiyotikler uygun miktarlarda tüketildiklerinde sa l a yararl d rlar.
Normal kolonik bakterilere ait eksikliklerin probiyotiklerle desteklenmesi BS de ek
bir yarar sa layabilir. Probiyotik olan laktabasillus plantarum kullan larak yap lan
tek bir çal mada plaseboya oranla guruldama ve i kinli i azaltt
gösterimi tir
(37).
Psikoterapi: Bili sel tedavi, davran
tedavileri ve ki iler aras tedaviler
olmak üzere üç farkl psikoterapötik yakla m vard r.
Bili sel tedavilerin as l amac hastalar n a r lar hakk ndaki yanl
uyum
bilgilerinin modifiye edilmesi ve yerlerine daha uygun rasyonel olanlar n
konmas d r. Tedavi hastan n aktif i birli ini gerektirir. Dirençli vakalarda etkisi
üphelidir.
Davran
tedavileri ise a r
ile il kili tav rlar n de i tirilmesi üzerine
odaklanm t r. S kl kla bili sel yakla mlarla kombine edilir. Sadece BS da yap lm
çal malarda tek ba na davran
tedavilerinin ek faydas gösterilememi tir. Ancak
idiyopatik konstipasyonlu hastalarda ve konstipasyon bask n
BS de faydal
bulunmu tur.
Ki ileraras tedavilerde ise bireylerin ili kilerindeki ve aile ya ant lar ndaki
ç kmazlar ve problemleri çözmeye yöneliktir. Bunlar aras nda aile sürtü meleri,
cinsel taciz, cinsel zorluk, düzelmemi yaslar vs vard r. Svellund ve arkada lar 100
den fazla
BS hastas nda yapt klar
bir çal mada, psikodinamik tedavi ile
desteklenen normal tedavinin daha etkili oldu unu göstermi lerdir (38).
20
B. Farmakolojik tedaviler
1. Antispazmotik ajanlar: Bunlar ya do rudan ba rsak düz kaslar n
gev eterek etkili olurlar (mabeverin ve pinaverin); yada antikolinerjik veya anti
muskarinik özellikleriyle (dicyclomin ve hyosyamin) etkili olurlar. Postprandial
abdominal a r , gaz, i kinlik ve tam bo alamama durumlar nda faydal d rlar. Tablo
2.2.4 te plasebodan daha etkili ilaçlar s ralanm t r. Kronik kullan mlar nda etkileri
azal r.
Tablo 2.2.4. BS Tedavisinde Kullan lan Antispazmotik laçlar
Oxytylonium
bromid Ca antagonist özellikleri Spazmomen film tb
Pinaverium bromid
mevcuttur
Diecetel film tb 50 mg
Trimebutin
Periferik opiat antagonisti
Debridat tb 100 mg, 200
mg
Antimuskarinik
Mebeverin
Buscopan ve molit
Hyosyamin
Alverin
Duspatelin 100 mg
sitrat
+
..
Meteospazmyl kaps.
simetikon
2. Antidiareik ajanlar: BS de diyare tedavisinde de erlendirilmi
tek
antidiyareik opioid derivesi Loperamid dir. Kan beyin bariyerine geçi i az
oldu undan tercih edilmektedir. Diyare tedavisinde etkili olmas na kar n kar n
a r s na etkisi yoktur ve BS semptomlar n iyile tirmemektedir (39). 2 mg oral
dozda günde 3 kez kullan l r.
3. Konstipasyonda kullan lan ajanlar: PEG veya magnezyum sitrat gibi
osmotik laksatifler, laktuloz veya sorbitol gibi ajanlar kullan labilir. Dirençli
konstipasyonda kolonik transit zaman ve pelvik taban disfonksyonu ara t r lmal d r.
4. Psikotropik ajanlar
Dü ük doz antidepresanlar n visseral duyarl l k, ba rsak motilitesi ve santral
a r
alg lamas
üzerine psikotropik etkilerinden ba ms z olarak yararlar
gösterilmi tir. Bu amaçla imipramin, nortriptilin ve desipramin kullan lm t r. Cevap
h z dozla korele de ildir. Trisiklik ilaç dozlar n n kar la t r ld
bir çal mada 50
miligramdan dü ük dozlar ayn etkiye sahip bulunmu tur. Trisiklik antidepresanlar n,
diyarenin bask n oldu u BS hastalar için daha uygun oldu u vurguland
halde;
21
klinik uygulamalarda en iyi etkiyi, bask n semptomu a r olan hastalarda göstermi tir
(40). Üriner retansyon, ta ikardi, ortostatik hipotansiyon ve kilo art
BS
tedavisinde
kullan lan
antidepresanlardan,
yapabilirler.
serotonin
geri
al m
inhibitörleri; trisiklik antidepresanlardan farkl olarak dü ük dozlarda de il; tedavi
dozlar nda kullan lmal d rlar (Sertralin 50-150 mg-fluoxetin 20-40 mg/gün). Dü ük
dozlarda etkinlik daha azd r (41). Trisiklik antidepresanlardan daha iyi tolere
edilirler.
5. Serotonin reseptör agonistleri ve antagonistleri: Serotonin, sindirim
sisteminde duyusal motor i levlerin sinir ileticisi olarak i lev görür. Serotonin
reseptörlerinin 7 tane alt s n f vard r. 5-HT1A reseptörlerine yüksek afinitesi olan
Buspiron, yayg n anksiyete bozuklu unun tedavisinde etkinli i gösterilmi
anksiyolitik bir ajand r. Fonksiyonel dispepsili hastalarda ve
düzelme sa lad
BS de semptomlarda
gösterilmi tir (42).
K smi 5HT4 agonisti olan tegasorid motiliteyi her düzeyde artt rd
için,
konstipasyonun bask n oldu u kad n BS lu hastalarda total bir düzelmeye yol
açmaktad r. 2 veya 6 mg olarak iki doz halinde verilir. Total rahatlama 4 hafta içinde
oturmu tur. Günlük a r skoru, i kinlik skoru, d k laman n s kl
ve k vam ile
ilgili etkileri plasebodan çok üstün bulunmu tur. 2007 y l nda yap lan çal malarda
ciddi kardiyovasküler yan etkileri nedeniyle piyasadan kald r lm t r (22).
Alosetron hidroklorür ve cilasetron ise 5HT3 reseptör antagonistleridir.
Alosetron, a r n n giderilmesi ve d k lama s kl
n n normalle mesinde, ayr ca
diyarenin bask n oldu u kad nlardaki s k ma hissin n azalt lmas nda etkili
bulunmu tur. (43).
6.
Emilmeyen
antibiyotikler:
Bu
amaçla
kullan lan
antibiyotik
ba rsaklardan emilimi olmayan Rifaximindir. 400 mg günde 3 kez on gün boyunca
kullan l r. Semptomlar n iyile mesi kolon ve ince ba rsaklardaki bakteri
süpresyonuna
ba lanm t r. Bakteri a r ço almas
üphelenilen hastalarda baz
doktorlar hidrojen nefes testi önerirken; baz lar ise direkt Rifamixin tedavisi
ba lamaktad rlar (44)
22
2.3. KOLONOSKOP ÖNCES BA IRSAK HAZIRLI I PRENS PLER
Günümüzde, kolonun de erlendirilmesinde kullan lan standart metod
kolonoskopidir. Kolon kanserlerinin tan s nda en s k kullan lan tan araçlar ndan
biridir. Bununla birlikte, inflamatuar ba rsak hastal klar , kanama, anemi ve di er
kolon patolojilerinin tan ve/veya tedavisinde yayg n olarak kullan lmaktad r.
yi bir kolonoskopik muayene için ba rsak mukozas net bir
görülmelidir. Kolonoskopi öncesi ba rsak haz rl
ba ar s n artt rd
ba rsak haz rl
ekilde
kalitesinin, kolonoskopi
ve gereksiz kolonoskopi tekrar n önledi i bilinmektedir. yi bir
için kullan lacak preparatlar n; hasta konforunu bozmamas , s v
elektrolit dengesizli i yapmamas , dü ük hacimli ve kolay kullan labilir olmas ve
ucuz olmas istenir. Ancak günümüzde kolon haz rl
nda kullan lan birçok preparat
bulunmas na ra men, ideal özelliklere sahip bir preparat yoktur (3,45).
Ba rsak haz rl
ndaki yetersizlik; hastaya gereksiz i lemin yap lmas na,
i lemin uzamas na, önemli patolojik lezyonlar n kaç r lmas na ve komplikasyon
say s n n artmas na sebep olur. Kolonoskopi için haz rlanan hastalar n yakla k % 20
sinde ba rsak haz rl
yetersiz olmaktad r. Ba rsak haz rl
ndaki yetersizlik
ço unlukla; hasta uyumsuzlu una, kolonoskopinin geciktirilmesine, konstipasyon
yap c ilaç al nmas na, siroz veya demans öyküsü olmas na ve konstipasyon olmas na
ba l d r (46). Özellikle konstipe hastalara normal haz rlama rejimine al nmadan
birkaç gün önce senna veya ba ka purgatiflerin eklenmesi önerilmektedir. Bu
hastalar n ba rsak temizli i zor saptanm
olmakla birlikte mekanizmayla ilgili
yeterli çal ma mevcut de ildir.
S n rl kolonoskopi veya flexible sigmoidoskopi yapmak için k smi haz rl k
yeterlidir. Hastan n diyete al nmas na gerek yoktur.
fosfat enemayla haz rl k yap labilir.
lemden 20-30 dakika önce
leme erken ba lan rsa, proximalden gelecek
olan ba rsak içeri ininin önününe geçilebilir. Genç hastalarda, fosfatl enemalar n
rektal yolla verilmesiyle hepatik flexuraya kadar temizlik sa lanabilir.
23
2.3.1. Diyet
Kolonoskopi öncesi yap lacak sulu diyetin kolonoskopi kalitesini artt rd
bilinmektedir. Diyet rejimlerinin karekteristik bile imleri; musluk suyu ve dü ük
rezidü b rakan yiyeceklerdir. Ancak diyet tek ba na iyi bir ba rsak temizli i için
yeterli de ildir. Di er ba rsak temizleme rejimleri ile kullan lmas önerilir. lemden
bir gün önce, magnezyum sitrat veya senna bile ikleri al nmas ile iyi bir ba rsak
temizli i sa land
n bildiren ara t rmalar mevcuttur (47).
Sindirilemeyen veya yüksek posal yiyecekler (fibröz meyveler, mantar,
sebzeler, f nd k, kuru üzüm vs.) i lem öncesi 24 saat verilmemelidir. Meyve sular
veya biran n içimi büyük hacimli suyu içmekten daha kolay olabilir. Hastalara
öneriler içeren yaz l bir kâ d n verilmesi yararl d r.
Organik demir tannate; koyu siyah vizkoid bir d k ya neden olmaktad r. Bu
durum hem inspeksyonu bozar hemde temizlenmeyi güçle tirir. Bu nedenle demir
preperatlar n n kolonoskopiden 3 4 gün önce kesilmesi gerekir. Konstipasyon yapan
ajanlar i lemden 1 2 gün önce kesilmesi gerekirken, ba ka ilaçlara devam edilebilir.
2.3.2. Yüksek Volümlü Ba rsak Lavaj
Salin solüsyonu veya dengeli elektrolit içeren 7 12 litre miktar ndaki
solüsyonlar, nazogastrik tüp olmaks z n oral yoldan verilir. Bu amaçla kullan lan
solusyonlar genelde mannitol ihtiva ederler. Mannitol ve benzerleri (sorbitol veya
laktuloz) inceba rsak mukozas nda absorbe edilemeyen ekerlerdir. Osmotik bir etki
yaratarak ba rsak temizli i sa larlar. Erken yap lmas gereken kolonoskopilerde
tercih edilebilirler. Ancak kolonik bakterilerin mannitol u parçalay c enzimlere
sahip olmas sonucu gerçekle en metabolizmayla; patlay c miktarlara ula abilen
hidrojen aç a ç kar. Bu tür hastalarda elektro cerrahi veya lazer kullan l rsa ve
kolonoskopi esnas da CO2 kullan lmam sa ciddi zararlar olabilir. Kolonik gazlar
birkaç kez aspire edilip oda havas verilirse bu ciddi tehlikenin önüne geçilebilir.
Yüksek volümlü lavaj s v lar kolon temizli inde etkili olmalar na ra men;
dramatik s v elektrolit bozuklu una neden olabilirler.
24
2.3.3. Rektal rrigasyon S v lar
Bunlar genelde magnezyum sitrat içerirler. Rektal yolla 30 dakikada ve
kolonoskopiden hemen önce verilmelidir. Dezavantajlar rektal yoldan verilmeleri,
tam temizlik yapmamalar ve hem ire uygulamas n gerektirmeleridir. Chang ve
arkada lar n n yapt
bir çal mada 4 litre PEG solüsyonu kullan m ile ayn
etkinli e sahip oldu u iddia edilmi tir. 4 litre oral PEG kullan m n n tolere
edilemedi i vakalarda dü ünülebilir (48).
2.3.4. Elektrolit Bazl PEG
Polietilen glikol, ba rsakta absorbsiyonu ve salg lamas olmayan osmotik bir
bile iktir. lk olarak 1980 y l nda Davis ve arkada lar taraf ndan tan mlanm t r (49).
Golytely piyasa ad yla bulunan bu solüsyonda; 227.1 gram polietilen glikol, 21.5
gram sodyum sülfat, 6.36 gram sodyum bikarbonat, 5.53 gram sodyum klorid ve 2.82
gram potasyum klorid bulunmaktad r. Bir paket toz halindedir.
Mannitol bazl
solüsyonlar, yüksek volümlü dengeli solüsyonlar ve
enemalardan daha etkili oldu u kan tlanm t r. PEG ile birlikte ilaveten enema
kullan lmas ek bir yarar sa lamad
gibi; hasta konforunu da bozmaktad r (50).
Bununla birlikte bisacodyl gibi prokinetik ajanlar n eklenmesi kolonik temizlik ve
hasta uyumu aç s ndan farkl l k yaratmam t r. Dozun verili zaman n n ba rsak
temizlik kalitesini etkiledi i kan tlanm t r. Solüsyonun al m ndan en az 2 saat önce
kat g da al nmamas gerekir. Rektal ç k
temizleninceye veya toplam 4 litre
tamamlan ncaya kadar al n r. Her on dakikada 240 ml al nmas tavsiye edilir.
Nazogastrik yoldan dakikada 20 30 ml verilebilir. Kolonoskopiden önceki ak am 3
litre ve kolonoskopi sabah 1 litre eklinde verilerek yap lan çal malarda standart 4
litre uygulamas na göre üstün bulunmu tur (51).
PEG genelde iyi tolere edilmesine ra men, yakla k % 5- 15 hastada ba rsak
haz rl k i lemi tamamlanamaz. Renal yetersizlik, konjestif kalp yetersizli i ve
ilerlemi karaci er yetersizli i olan hastalarda s v elektrolit bozukluklar na dikkat
edilmelidir. Bu hastal klarda di er solüsyonlardan daha güvenilirdir. Bununla birlikte
infant ve çocuklarda ba rsak temizli inde ilk tercih edilecek ajan polietilen glikol
(PEG) olmal d r.
25
2.3.5. Sülfat çermeyen PEG
Sülfat içermeyen PEG bazl
lavaj solüsyonu Fordtran ve arkada lar
taraf ndan geli tirildi (52). Potasyum ve klorid konsantrasyonunu azalt p, sodyum
sülfat konsantrasyonunu s f ra indirerek koku ve tad n geli tirmeye çal t lar.
Luminal sodyum konsantrasyonun azalt lmas ile sodyum sülfat konsantrasyonu
azalt ld . Bu mekanizma osmotik etkili PEG solüsyonuna ba l d r.
Sülfat free PEG solusyon lavaj Nulytely ve Trilyte piyasa ad yla ve de i ik
tat seçenekleriyle piyasada mevcuttur. Solüsyon al m ndan en az 2 saat önce kat
g dalar al nmamas önerilmektedir. Her 10 dakikada 240 ml oral al nmak suretiyle
kullan l r. Rektal ç k temizleninceye veya 4 litre tamamlan ncaya kadar al nmal d r.
Nazogastrik yoldan verilecekse 20 30 ml/dakika h zla verilmelidir. Pediatrik doz 25
ml/kg rektal ç k temizleninceye kadard r.
Sülfat free PEG dü ük tuz içeriyi ve iyi tad yla kolon temizli inde etkili ve
tolere edilebilir bulunmu tur (53). Tek dezavantaj 4 litre gibi yüksek say labilecek
volüm gereklili i olmas d r.
2.3.6. Dü ük Volüm PEG veya PEG+ Bisacodyl
Dü ük volümlü PEG kullan m hastalar n tolerebilitesini artt rmaya yönelik
dü ünülmü tür. Yüksek volüme ba l
i kinlik, kar n a r s gibi semptomlar n
dü ürülmesi amaçlanm t r. Ayn etkiyi sürdürmek için Bisacodyl ve magnezyum
sitrat eklenmi tir.
Piyasada halflytely ismiyle de i ik tat seçenekleri mevcuttur. Kullan laca
gün sadece sulu g dalar tüketilmesi önerilir. Bisacodyl 5 mg dan 4 adet al n p
ba rsak hareketlerinin ba lamas beklenir. Yada 6 saat geçmesi gerekmektedir.
Sonras nda PEG solüsyonu ayn ekilde her 10 dakikada 240 ml olacak ekilde 2 litre
tamamlan ncaya kadar al nmal d r.
Dü ük
volümlü
PEG
birçok
çal mada
kar la t r lm ; e it kalitede ba rsak temizli i sa lad
standart
volüm
PEG
ile
ve hastalar taraf ndan daha
iyi tolere edilebildi i vurgulanm t r (54 55). PEG kullan m dü ünüldü ünde iyi bir
alternatif gibi görünmektedir.
26
2.3.7. Oral Sodyum Fosfat Solüsyonu
Oral sodyum fosfat solüsyonu dü ük volümlü, hiperosmotik bir solüsyondur.
Osmotik gradient olu turarak ba rsak lümenine s v geçi ini artt r r. Bu etki ile
önemli oranda s v ve elektrolit ak
meydana gelmektedir. Bundan dolay özellikle
ya l hastalarda ciddi s v ve elekrolit bozuklu u yaratabilece i bilinmelidir.
Oral sodyum fosfat soluüsyonu; 48 gram monobazik sodyum fosfat ve 18
gram dibazik sodyum fosfat ihtiva eder. Yap lan birçok çal mada, günde iki doz
eklinde 12 saat arayla verilmesi, kolon temizli i ve hasta uyumu aç s ndan daha
etkili bulunmu tur (56).
lemden 3 saat önce ve 30 45 ml olarak verilmelidir
lem
öncesi sadece bir gün sulu diyet uygulanmas yeterli olmaktad r.
Randomize kontrollü birçok çal mada, sulu sodyum fosfat rejimi, polietilen
glikol (PEG) ve oral tablet sodyum fosfat rejimleri ile kar la t r lm ; ba rsak
temizli i, güvenilirlik ve hasta uyumu aç s ndan etkili bulunmu tur (57).
Kullan m n s n rlayan durumlar; etki mekanizmas ndan kaynaklanan ciddi
s v ve elektrolit bozukluklar n n saptand
; ya l hastalar, renal bozukluk ve
yetersizlik, konjestif kalp yetersizli i, karaci er yetersizli i, ba rsak motilite
bozukluklar ve intestinal obstrüksyonlar, anjiyotensin konverting enzim ve reseptör
blokerleri kullan m ve 5 ya ndan küçük çocuklard r. Bunlar n d nda ba rsak
temizli inde NaP n oldukça güvenilir ve etkili oldu u birçok çal mada
gösterilmi tir (56).
Oral NaP n nefrotoksitite ili kisi ile ilgili yap lan ara t rmalarda; osmotik
etkisinden dolay dehidratasyona yol açmas , fosfat ve kalsiyum dengesini bozarak
üremiye sebep olmas ve böbrek tübüllerinde histolojik incelemelerde kalsiyum
fosfat kristallerinin saptanmas gibi patolojik mekanizmalar ileri sürülmü tür. Bu
patolojik mekanizmalar n risk faktörü olmayan hastalarda hafif düzeyde kreatinin
yükselmesiyle sonuçland
; ancak klinik bir öneme sahip olmad
gösterilmi tir
Sulu sodyum fosfat ve tablet formunun kar la t r ld
çal malarda
(58).
tablet formun ba rsak temizli i ve hasta uyumu aç s ndan etkili oldu u ortaya
konmu tur. Ancak bu formun içerdi i mikrokristalin art klar n n mukoza yüzeyinin
görünümünü bozmas ve k sa peryotta 40 tablet al m n n gerekli olmas kullan m n
k s tlam t r (59).
27
Oral Sodyum Fosfat n farmakolojik etkinli ini Linden ve Waye dile
getirmi lerdir. Bu ara t rmac lara göre ilk dozdan 1.7 saat sonra ba rsak hareketleri
ba lamakta, ikinci dozdan sonra bu süre 0.7 saate inmektedir. lk doz 4,6 saat etki
etmekteyken, ikinci dozun etkisi 2,9 saat sürmektedir.
Kolonoskopistler bu rejimi PEG rejimlerine göre daha s k tercih etmektedir.
Çünkü 30 45 ml dozlar nda etkili ve hasta tolaribilitesi yüksektir. Ancak s v ve
elektrolit iftine neden olabildi i için kullan m n s n rlayan durumlar her zaman göz
önünde bulundurulmal d r. ki doz verilmesi ile hem PEG hemde ba ka rejimlerden
üstün bulunmu tur. E er bu rejime Bisacodyl eklenecekse kolonoskopi öncesi gece
al nmas önerilir. Karbonhidratl rejimlerle kullan lacaksa patlay c gaz olu umu
dikkate al nmal d r.
2.3.8. Sodyum Fosfat Tabletleri
Bu form, tat ve s n rl volüm gereksinimi amac yla tasarlanm t r. 2000
y l nda FDA taraf nda birçok kontrollü çal maya dayanarak onaylanm t r. Her bir 2
gr l k tablet 1500 mg aktif madde ihtiva etmektedir. Aktif maddeler; monobazik ve
dibazik NaP t r. Ek olarak 460 mg mikrokristalin selüloz içermektedir.
Mikrokristalin selüloz ba rsakta absorbe olmayan hareketsiz polimerlerdir (60). Bu
art klar n kolonoskopi s ras nda ba rsak mukozas n n görünümünü engelledi i
görülmü tür. Bundan dolay 2001 y l nda zencefilli gazoz eklenmesiyle üretilen ve
visicol tablet ismiyle piyasaya sunulan NaP tabletlerin mikrokristalin art klar n
ortadan kald rd
kan tlanm t r (61). Visicol piyasa ismiyle kullan lan NaP tabletler
32 veya 40 tablet olarak piyasaya sürülmü tür. Kolonoskopiden önceki gün 20 tablet;
kolonoskopi günü i lemden 3 5 saat önce 12 20 tablet eklinde al n r. Baz doktorlar
bisacodyl eklemeyi uygun bulmu lard r.
Tablet NaP rejimleri 4 litre PEG ile kar la t r lm
ve e it etkinlikte oldu u
saptanm t r. Ayn zamanda Balaban ve arkada lar s v NaP rejiminden daha etkin
ve tolere edilebilir bulmu tur (62). Ancak mikrokristalin parçac klar n n görüntü
üzerine olumsuz etkisi ve k sa zamanda 40 tablet al m n n zor olmas
dezavantajlar d r. Bu problemler nedeniyle 28 veya 32 tablet kullan m ortaya
at lm t r.
28
Aronchick ve arkada lar n yapt
etkinli i azaltmad
bir çal mada 28 ve 32 tablet kullan m n n
ve hastalar taraf ndan daha iyi tolere edildi i vurgulanm t r
(63)
2.3.9. Ba rsak Temizli inde Kullan lan Yard mc Maddeler
Karbonhidrat
Elektrolit solüsyonlar : Bunlar genelde PEG ve NaP
solüsyonlar yla kombine edilerek kullan l r. PEG ile kombine edilen ve piyasa
ismiyle miralax olan molekülün tad ve tolerebilitesi iyi saptanm t r (64). NaP ile
kombine edilen ekli E-lyte ismindeki molekül etkili, ancak fazla dehidrasyona
neden olmaktad r. Ayr ca e it etkinlik olsada karbonhidratlar n kolonik bakteriler
taraf nda patlay c bir gaza dönü türülmesi problem olu turmaktad r.
Salin laksatifler: Magnezyum sitrat ve picolax (sodyum pikofosfat +
magnezyum sülfat) bu gruptand r. Magnezyum sitrat; hiperosmotik salin laksatiftir.
ntralüminal volümü artt rmak suretiyla intestinal motiliteyi artt r r. Magnezyum,
kolesistokinin sal n m n stimüle eder. Lümen içinde su ve elektrolit birikimine
neden olarak ince ve kal n ba rsak motilitesini düzenler. Magnezyum sadece
böbrekler yoluyla elimine edildi i için; renal bozuklu u veya yetmezli i olan
hastalarda dikkatli olunmal d r. Sharma ve arkada lar n n yapt
iki çal mada;
magnezyum sitrat içeren 4 litre ve 2 litre PEG solüsyonlar n n oldukça etkili oldu u
vurgulanm t r (65). ngilterede Picolax ile yap lan birçok çal mada PEG ile
kar la t r lm , bulant n n çok az görüldü ü ve picolax n kullan m kolayl
vurgulanm t r. NaP ile kar la t r ld
oldu u
çal malarda çeli kili sonuçlar ç km t r (66).
Castor oil ( 30- 40 ): Hem ince hemde kal n ba rsaklara etkilidir. Ancak tad
birçok hasta taraf ndan sevilmemektedir. Meyve sular ile kar t r larak tad daha iyi
hale getirilebilir. Magnezyum tuzlar gibi osmotik purgatifler etkili bir biçimde
kullan labilirler. Diyare berrak gelene kadrar 1 2 saatte bir verilebilir.
Enemalar: Musluk suyu, izotonik salin veya purgatif (bisacodyl veya
oxyplanisetin) içerir. Muayeneden 1 2 saat önce verilmelidir. deal olarak, hasta
temiz materyal ç karana kadar enema verilebilir. Kesin kan tlar; enema kullan m n n
hasta konforunu bozdu u, sadece k smi ve h zl inceleme gereken durumlarda
kullan lmas gerekti ini desteklemektedir (67).
29
Metaclopramid: Dopamin antagonisti olan metaclopramid, asetilkolinin
doku düzeyinde sensitizasyonunu sa lar. Buda artm
gastrik kontraksiyonla
sonuçlan r. Bununla birlikte duodenum ve jejunum peristaltizmi artarken, kolon
motilitesi de i mez. Metaclopramid PEG solüsyonu ile kullan ld
kar n i kinli ini azaltt
nda bulant ve
gösterilmi tir (68).
Simetikon: Kolonoskopi haz rl k rejimleriyle birlikte kullan lan gaz giderici
bir maddedir. PEG solüsyonuyla kullan m nda ba rsak mukozas
köpükleri ortadan kald rd
üzerindeki
için mukozan n görünümünü kolayla t rd
iddia
edilmi tir (69). Ancak bu mekanizma aç k de ildir.
Bisacodyl: Kolonik peristaltizmi stimüle eden difenilmetan içerir. Genellikle
PEG ile birlikte kullan l r. Ancak kolonoskopi süresini ve kalitesini önemli oranda
etkilemedi i gösterilmi tir. Bisacodyl ve magnezyum sitrat kullan m ile PEG
solüsyonu ihtiyac önemli oranda azalt labilir. Afridi ve arkada lar , bisacodyl i NaP
ile beraber kulland klar bir çal mada, standart 4 litre PEG ile e it etkinlikte
bulmu lard r. Bununla birlikte, NaP ve Bsacodyl kombinasyonu daha iyi tolere
edilmi tir. (70).
Senna: Bu laksatifler antrakinon deriveleri (glikosidaz ve sennosidaz)
içerirler. Bunlar kolonik bakteriler taraf ndan aktive edilir. Bu aktif deriveler, direkt
intestinal mukozaya etki ederek kolonik motiliteyi ve kolonik transit geçi ini
artt r rlar. Su ve elktrolit sekresyonunu inhibe eder. Senna genelde PEG ile kullan l r.
Etkisini art rd
vurgulanm t r (71).
2.3.10. Özel artlarda Ba rsak Haz rl
Ya l hastalar: Bu hastalarda kötü ba rsak temizli ine e ilim mevcuttur.
Böbrek bozuklu u, çoklu ilaç kullan m , sistemik ve gastrointestinal hastal
olan
ya l larda fosfatl solüsyonlar n kullan lmamas önerilmektedir. NaP kullan m
sonras
önemli derecede hiperfosfatemi, hipokalemi bildirilmi sede böbrek
fonksiyonlar normal olan hastalarda NaP kullan m n n güvenli oldu unu bildiren
çok say da çal ma mevcuttur (72).
Çocuklar: Pediatrik hastalar için tad iyi olan senna veya magnezyum sitrat
uruplar kullan lmal d r. Mannitol bulant ve / kusmaya neden olabilirken; fosfatl
enemalar hiperfosfatemi riskinden dolay önerilmezler.
30
Kolitli hastalar: nflamatuar ba rsak hastalar nda PEG, fosfatl enemalar,
mannitol veya magnezyum sitrat iyi tolere edilir. Aktif kolite ba l diyaresi olanlarda
PEG solüsyonu tercih edilir. S n rl kolonoskopi yap lacak hastalara musluk suyu ve
salinle
yap lan
enemalar
yeterli
olmaktad r.
Ancak
kolitisli
hastalarda
kolonoskopinin endikasyonu kanseri ekarte etmekse veya terminal ileuma ula mak
ay r c tan da yard mc olacaksa tam kolon haz rl
yap lmal d r. Ciddi koliti olanlar
kolonoskopiye uygun de ildirler. Bu hastalardaki NaP kullan m n n crohn hastal
taklit eden lezyonlara sebep oldu
n
vurgulanm t r (73). Bununla birlikte bu problem
çok nadir ve NaP kullan m n azaltmaz. Bu uyar kolitis üphesi olan hastalarda
önem arzetmektedir.
Diabetes mellitus: PEG kulan lan bir çal mada diabetli olan hastalarda kötü
ba rsak temizli inin diabetik olmayanlara göre yüksek oldu u saptanm t r. NaP
kullan m için yeterli kan t mevcut de ildir (74).
Gebelik: Gebe hastalarda kolonoskopi gereklili i yayg n de ildir. Bu yüzden
gebelerde ba rsak temizli i için kullan lan rejimlerin etkinli i ve güvenilirli i ile
ilgili iyi kan tlar mevcut de ildir. PEG solüsyonunun gebelerde kullan lma kategorisi
C olarak bildirilmi tir. Kolonoskopi zorunluysa tercih edilecek rejim dü ük volümlü
PEG olmas gerekti i vurgulanm t r. NaP ile ilgili kullan m kategorisi yine C olarak
bildirilmi tir. NaP kullan lacaksa s v ve elektrolit bozuklu u yak ndan izlenmelidir
(75).
Kolostomisi olan hastalar: Kolostomili hastalarda kolonoskopi en az normal
hastalar kadar zordur. Bu hastalarda, kolon k sa oldu u için, oral haz rl k rejimleri iyi
tolere edilmektedir. Enemalar can s k c ve uygulanmas zordur.
Aktif kolonik kanama: Kan iyi bir purgatiftir ve aktif kanama s ras nda
herhangi bir haz rl a gerek olmayabilir. Hastan n pozisyonunu görüntüyü
etkilemeyecek
ekilde, sa
lateral pozisyona getirmekle, proximal sigmoid ve
desenden kolonun daha efektif de erlendirilebilece i gösterilmi tir. Daha iyi bir
kolonoskopi için nazogastrik tüple oral elektrolit/mannitol lavajlar yla temizlenmesi
önerilir. Bu yolla kan, kanama oda n n distaline kayd r l r.
31
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Olgu seçimi
Bu çal ma; Aral k 2007 ile Temmuz 2008 tarihleri aras nda Dicle
Üniversitesi T p Fakültesi ara t rma ve uygulama hastanesi
ç Hastal klar
Gastroenteroloji poliklini ine ba vuran ve kab zl k ikâyeti olan hastalar aras nda
yap ld . Çal maya al nan hastalara çal ma ile ilgili ayr nt l bilgi verildi. Çal maya
kat lmay kabul eden hastalardan imzal bilgilendirilmi olur formu al nd .
Çal maya kat lan ve 18 ya ndan büyük, kab zl k
ikayeti olan bütün
hastalara Roma 3 kriterleri uyguland . Buna göre fonksiyonel konstipasyon ve/veya
kab zl k bask n BS saptanan 68 hasta çal maya al nd . Bu hastalardan 11 tanesi
d lama kriterlerine göre, Tablo. 14 te gösterilen nedenlerden dolay çal ma d
b rak ld .
Tablo 3.11. Çal mada Uygulanan D lanma Kriterleri
Kalp yetmezli i
Ba rsak obstrükyonu
Diabetes mellitus
Gastrointestinal kanser öyküsü
Hipotiroidi
BH
KBY
TCAD al m
Karaci er sirozu
Gebelik, Stroke
G S operasyonu geçirme
lemde çekuma ula lamama
D lama kriterlerine göre; 2 hasta i lemi tolere edemedi i için,1 hasta kalp
yetmezli i, 3 hasta diabetes mellitus, 2 hasta hipotiroidi, 2 hasta TCAD ilaç
kullan m ve 1 hasta proximaldeki kitle nedeniyle çekuma ula lamad
d
için çal ma
b rak ld .
Geriye kalan toplam 57 hasta Grup 1 ve Grup 2 olmak üzere ve rasgele iki
gruba ayr ld
Tablo 3.1.2. Çal maya Al nan 57 Hastan n Da l m
Grup 1: Polietilen Glikol Gurubu (PEG) n=28 hasta
Grup 2: Oral Sodyum Fosfat Gurubu (NaP) n=29 hasta
Grup 1 hastalar n ya ortalamas : 42±12; Grup 2 hastalar n ya ortalamas 38±11
olarak saptand . Grup 1 hastalar 4 Litre PEG solüsyonu kullan rken; Grup 2 hastalar
90 ml (2x45 ml) oral NaP kulland .
32
Haz rl k i lemleri Tablo 16 ve tablo 17 de gösterildi i gibi; hastalarla
yüzyüze görü mek suretiyle, çal may yapan ki i taraf ndan ayr nt l olarak anlat ld .
Bununla beraber her hastaya, haz rl k i lemini gösteren yaz l bir bro ür verildi.
Tablo 3.1.3 PEG Grubu çin Uygulanan Haz rl k
lemleri
lemden 24 saat önce s v diyete al nd . Sebze, meyve, kuru
Diyet
yemi gibi posa b rakan g dalar yasakland . Bol meyve suyu,
süt, sütlaç, muhallebi, yo urt ile beslenmenin yeterli olaca
anlat ld .
PEG - 3350 ve elektrolit içeren 263 gram toz madde, 4 litre
Solüsyon
suda eritilmek suretiyle kullan ld . Golytely
Uygulama
ekli
lemden önceki ak am, 3 litre PEG solüsyonundan, her 10
dakikada 240 ml (yakla k 1 su barda ) 4 6 saatte ve i lem
ve zaman
sabah , kalan 1 litre ayn ekilde içilmelidir
Kolonoskopi i lemi 2 gastroenterolog taraf ndan yap ld .
lem
Tablo 3.1.4. Oral NaP Gurubu çin Uygulanan Haz rl k
lemleri
lemden 24 saat önce s v diyete al nd . Sebze, meyve, kuru
Diyet
yemi gibi posa b rakan g dalar yasakland . Bol meyve suyu,
süt, sütlaç, muhallebi, yo urt ile beslenmenin yeterli olaca
anlat ld .
100 ml de 48 gram monobazik sodyum fosfat ve 18 gram
Solüsyon
dibazik sodyum fosfat içeren, 45 ml lik haz r oral sodyum
fosfat solüsyonu. fleet fosfo soda
Uygulama
ve zaman
lem
ekli
lemden önceki ak am ve i lem sabah 45 ml 2 doz almalar
istendi.
Kolonoskopi i lemi 2 gastroenterolog taraf ndan yap ld .
lemden 1 saat önce hastalarla görü ülüp haz rl k i lemine subjektif uyum
skoru ve yan etki profili sorguland . Buna göre solüsyonu tam ve zaman nda alan
hastalar n uyumu iyi; solüsyonu zaman nda almayan ve/veya yetersiz alan hastalar n
uyumu kötü olarak de erlendirildi. Tüm haz rl k i lemleri tamamlanan hastalar n
kolonoskopileri iki uzman gastroenterolog taraf ndan yap ld . Gastroenterologlar,
hangi gruptan hasta al nd
ndan habersizdi.
33
ki gastroenterolog taraf ndan yap lan kolonoskopik bak da, her hastan n
çekum, ç kan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid bölge ve rektum bölgesi
temizlik aç s ndan, tablo 3.1.5 te belirtilen kriterlere göre de erlendirildi. Farkl
görü ler, tart ld ktan sonra ortak bir noktada bulu uldu.
Tablo 3.1.5. Kolonoskopi Haz rl k Kalitesinin De erlendirildi i Skala
5
Mükemmel (her alanda total yüzeyin % 10 undan az n kaplayan mukus
sv
materyal bulunmas )
4
yi (her alanda mukozal yüzeyin > % 10 unu kaplayan mukus
3
Kabul edilebilir (aspirasyonla kolay al nan küçük partiküller)
2
Orta (mukozal yüzeyin < % 10 unu kaplayan solid materyal)
1
Kötü (mukozal yüzeyin > %10 unu kaplayan solid materyal)
s v materyal)
3.2. statiksel Analiz
ki grup aras nda etkinlik ve yan etki profili kar la t r ld . Kategorik verilerin
kar la t r lmas
için Ki kare ya da Fisher s exact test, sürekli verilerin
kar la t r lmas nda Mann Whitney U testi kullan ld . Tüm analizler bilgisayarda,
SPSS (Stasistical Package for Social Sciences) paket program kullan larak yap ld .
34
4. BULGULAR
Çal maya al nan 57 hastan n; PEG(n=28) ve NaP(n=29) kar la t rmal
sosyodemografik özellikleri Tablo 19 da gösterilmi tir.
ki grup aras nda medyan ya de eri, cinsiyet, vücut kitle indexi, e itim
durumu, haftal k d k lama say s , ilaç kullan m , e lik eden hastal klar ve kab zl k
geçmi ini belirten süreler aras nda istatiksel olarak anlaml fark bulunmad . Tablo
4.1.
Tablo 4.1. Çal ma Kapsam na Al nan Hastalar n Sosyodemografik Özellikleri
PEG (n=28)
NaP (n=29) Toplam
P
(n=57)
42±12
38±11
Kad n
18 (64.3)
17 (58.6)
35 (61.4)
Erkek
10 (35.7)
12 (41.4)
22 (38.6)
<25 kg/m2
19 (65.9)
19 (67.9)
38 (66.6)
>25 kg/m2
9 (34.5)
10 (32.1)
19 (33.4)
15 (53.6)
14 (48.3)
29 (50.9)
6 (21.4)
13 (44.8)
19 (33.3)
Lise
5 (17.9)
1 (3.4)
6 (10.5)
Yüksekö retim
2 (7.1)
1 (3.4)
3 (5.3)
< 3/hafta
11 (39.3)
10 (34.5)
21 (36.8)
>3 /hafta
17 (60.7)
19 (65.5)
36 (63.2)
6 ay - 1 y l
5 (17.9)
10 (34.5)
15 (26.3)
2-5 y l
15 (53.6)
14 (48.3)
29 (50.9)
5-10 y l
2 (7.1)
1 (3.4)
5 (5.3)
> 10 y l
6 (21.4)
4 (13.8)
10 (17.5)
Ya (y l)
0.272
Cinsiyet (n, %)
0.661
BMI (n, %)
0.846
E itim (n, %)
Okur yazar de il
lkö retim
0.133
Haftal k d k lama say s
(n, %)
0.707
Kab zl k geçmi i (n, %)
0.490
35
Bütün hastalar, kolonoskopi i lemi öncesi kullan lan haz rl k rejimine ba l
geli en yan etkiler aç s ndan sorguland . ki grup aras nda yap lan analizde, NaP
kullanan hastalarda kar n a r s ve bulant daha s k gözlenirken; PEG gurubunda
kar nda i kinlik hissi daha s k saptand (p=0.04; p=0.012; p=0.03). Tablo 4.2.
Tablo 4.2. Kullan lan Solüsyonlar n Gruplara Göre Yan Etkilerinin Da l m
Semptomlar
PEG (n=28)
NaP (n=29)
P
Kar n a r s (n, %)
2 (7.1)
8 (27.6)
0.042
Bulant (n, %)
9 (32.1)
19 (65.5)
0,012
Kusma (n, %)
1 (3.6)
1 (3.4)
0,980
Kar nda i kinlik (n, %)
8 (28.6)
2 (6.9)
0,031
Susama (n, %)
12 (42.9)
8 (27.6)
0.227
1 (3.4)
0,980
Perianal (n, %) irritasyon 1 (3.6)
lem öncesi ba rsak haz rl
na uyum skorlar ara t rmac
taraf ndan
de erlendirildi. Solüsyonu tam ve zaman nda alan hastalar n uyumu iyi; solüsyonu
zaman nda almayan ve/veya yetersiz alan hastalar kötü olarak de erlendirildi. Tablo
4.3.
Tablo 4.3. Ba rsak Haz rl
Uyum skoru
lemine Subjektif Uyum Skorlar
PEG(n=28)
NaP(n=29)
yi
26 (92.8)
26 (89.6)
Orta
2 (7.20)
3 (10.4)
Kötü
0
0
36
Kolonoskopi haz rl k kalitesinin de erlendirildi i skalaya göre iki gurubun
verileri kar la t r ld . Bu verilere göre PEG kullanan hastalar n hepsinde ba rsak
temizli i kalitesi mükemmel ve iyi saptan rken; NaP kullanan hastalar n % 13.8 de
ba rsak temizli i yetersizdi. Ancak ba rsak haz rl k kalitesi aç s ndan istatiksel
olarak anlaml fark saptanmad (p=0.213). ki grubun temizlik kalitesine göre toplam
skorlar n aritmetik ortalamalar al nd . En yüksek skor olan 5 üzerinden yap lan
kar la t rmal de erlendirmede PEG grubu aritmetik ortalamas NaP grubuna göre
daha yüksek saptand (4.71; 4.34). Ancak aritmetik ortalamaya göre yap lan
kar la t rmada iki grup aras nda istatiksel olarak anlaml fark saptanmad (p=0.321)
Tablo 4.4.
Tablo 4.4. ki Grup Aras nda Kolonoskopi Haz rl k Kalitesi
Kalite
PEG(n=28)
NaP(n=29)
5 (Mükemmel) (n, %)
20 (71.5)
16 (55.2)
4 ( yi) (n, %)
8 (28.5)
9 (31.0)
3 (kabul edilebilir) (n, %)
0
2 (6.9)
2 (orta) (n, %)
0
2 (6.9)
1 (kötü) (n, %)
0
0
Aritmetik ortalama
4.71
4.34
P
0.213
0.321
37
5. TARTI MA
Kolorektal kanserler gibi önemli mortalite ve morbidite nedeni olan
hastal klar ba ta olmak üzere, di er kolon hastal klar n n tan ve tedavisinde
kolonoskopi alt n standartt r. Kolonoskopi ile; kolon mukozas n görüntülemek ve
lümen içi yada mukoza yüzeyindeki anormallikleri de erlendirmek mümkündür
(76,77,78).
Kolonoskopi ba ar s n etkileyen birçok faktör vard r. Bu faktörler aras nda,
ba rsak temizli inin yeterli olmas
arkada lar , barsak haz rl
oldukça önem arzetmektedir. Ness ve
n n yetersiz olmas na neden olan faktörleri ara t rd klar
çal malar nda; i leme ba lama zaman , ba rsak haz rl
talimatlar na uyum, yatan
hastalar, TCAD ilaç kullan m , siroz öyküsü, polip öyküsü, erkek cinsiyet, inme
öyküsü ve konstipasyonun yetersiz ba rsak haz rl
için ba ms z risk faktörleri
oldu unu saptam lard r (3). Bu çal maya göre konstipasyonlu hastalarda, al nan
purgatif ajandan ba ms z olarak, ba rsak motilitesinin de i mesi veya azalmas
sebebiyle, yeterli ba rsak haz rl
sa lanamad
dü ünülmektedir. Ba ka bir
çal mada kab zl k yan etkisi olan TCAD ilaç kullanan hastalarda ba rsak
motilitesinde azalma sebebiyle yetersiz ba rsak temizli i saptanm t r (79). Reilly
ve arkada lar n n yatan hastalarda yapt klar bir ba ka ara t rmada; diyabet, kronik
obstrüktif akci er hastal
, narkotik kullan m ve kronik konstipasyonun yetersiz
ba rsak temizli ine neden oldu u vurgulanm t r. Bu grup hastalarda daha iyi bir
ba rsak temizli i sa lanmas
için daha etkin haz rl k yapmalar
gerekti i
belirtilmi tir (47). 2001 y l nda Anderson ve arkada lar n yapt klar bir çal mada,
802 hasta 7 uzman gastroenterolog taraf ndan de erlendirilmi tir. Çekal bölgeye
ula ma zaman n n esas al nd
çal mada ileri ya , kad n cinsiyet, dü ük vücut kitle
indexi, kad nlardaki divertiküler hastal k, laksatif kullanan veya konstipasyon öyküsü
olan hastalarda kolonoskopi i leminin zorlu unu vurgulam lard r (80).
Konstipasyonun hangi mekanizmayla, yetersiz ba rsak haz rl
na sebep
oldu u bilinmemektedir. Ancak, ba rsak motilitesinin azalmas veya de i mesi,
konstipe hastalarda s k görülen depresyon, sedanter ya am, beslenmede yeterli lifli
g da ve s v al nmamas gibi faktörler suçlanm t r (81).
38
Ara t rmam zda standart ba rsak haz rl
kullan ld . Bu solüsyonlar n kullan ld
ba rsak haz rl
için PEG ve oral NaP solüsyonlar
kar la t rmal
çal malarda, yetersiz
oranlar %8 ve %18 saptanm t r (82). Ara t rmam zda konstipe
hastalarda PEG ile haz rlanan hastalar n hepsinde temizlik sa land . NaP gurubunda
ise %13.8 hastada ba rsak haz rl
yetersizdi. Bu fark hasta say s n n azl
na veya
hastalara yeterli e itim verilmesine ba l olabilir.
PEG ile oral NaP n etkinli inin kar la t r ld
birçok çal mada; iki
rejiminde etkili oldu u ve i lemden bir gün önce ve i lem günü al nan bölünmü iki
dozun, etkinli i anlaml bir ekilde artt rd
vurgulanm t r (66). Marschall ve
arkada lar n n 1993 y l nda yapt klar çal mada; PEG ve oral NaP solüsyonlar
ba rsak temizli i kalitesi aç s ndan benzer etkinlikte bulunmu tur (ortalama skorlar
1.93; 2.07) (83). J. Lee ve arkada lar n n çal mas nda ba rsak temizli i iyi ve
mükemmel olarak de erlendirilen hasta oranlar PEG grubu için %74; NaP grubu
için %70.4 saptanm t r (84). Ayn
ekilde Afridi ve arkada lar n n çal mas nda
çekuma ula abilme olarak de erlendirilen ba rsak temizli i kalitesi benzer
bulunmu tur (PEG için %90.1; NaP için %94.3) (70). Bizde çal mam zda, her iki
gurubu benzer etkinlikte saptad k. Çal mam zda, PEG grubundaki hastalar n
hepsinde iyi ve mükemmel ba rsak temizli i sa lanmas na kar n; NaP gurubunda
bu oran %86.2 olarak saptand . ki grup kar la t r ld
nda; PEG gurubu k smen
daha ba ar l görünse de aralar nda istatiksel anlaml fark saptanmad (p=0.213). Law
ve arkada lar n n 2004 y l nda yapt klar bir çal mada NaP daha etkili saptanm t r.
Bu çal mada mükemmel ve iyi temizlik oranlar NaP için %77.2 iken; PEG için
%55 olarak tespit edildi (85). Ayn
ekilde Cohen ve arkada lar taraf ndan yap lan
çal mada NaP solüsyonu daha etkin bulunmu tur (66). Çal mam z destekleyen
veriler daha fazla olsada aksi görü ler de mevcuttur.
PEG ve NaP solüsyonlar n n tolerabilite ve yan etkilerinin kar la t r ld
çal malarda NaP daha üstün bulunmu tur. Çal malarda genellikle kolay
kullan labilme, tat seçenekleri, yan etkiler, ya l l k veya komorbid hastal klar olan
ki ilerde kullan labilme durumu kar la t r larak tolerabilite de erlendirilmi tir.
39
Marshall ve arkada lar NaP ve PEG solusyonlar n kolay kullan labilme ve
gastrointestinal intolerans aç s ndan kar la t rm lard r. Yap lan analizler sonucunda
NaP solüsyonu PEG solüsyonuna göre, hastalar taraf ndan daha kolay kullan lm t r
(ortalama skor NaP için 2.07; PEG için 2.41 ve p=0.05). Bu çal mada abdominal
a r , bulant veya kusma aç s ndan iki grup aras nda fark saptanmad . Klinik önemi
olmayan ba dönmesi NaP alan hastalarda daha s k gözlendi (83).
Vanner ve arkada lar n n 102 hasta üzerinde yapt klar bir çal mada, daha
önceki kolonoskopilerinde ba rsak haz rl
NaP verilerek kar la t rmas
için PEG kullanan 37 hastaya bu sefer
istenmi . Hastalar n hepsi NaP
daha kolay
kulland klar n ve daha az rahats zl k hissettiklerini ifade etmi lerdir. Ayn çal mada
hastalar n kan bas nçlar ve nab zlar ard arda ölçülmü ve klinik olarak anlaml bir
fark olmad
gözlemlenmi tir (86). Thompson ve arkada lar n n çal mas nda ise
NaP solüsyonu daha tolerabl bulunmu tur. Bunun yan nda PEG kullanan hastalarda
kolonoskopi esnas nda ba rsak lümeninde daha fazla hacimde s v saptanm t r.
Ayn çal mada NaP kullanan hastalarda klinik anlam olmayan potasyum dü üklü ü
saptanm t r (3.8 mmol/L ile 4.2mmol/L) (87). Fransada yay mlanan Lapalus ve
arkada lar n n bir çal mas nda, NaP kullanan hastalar n, solüsyonu daha kolay
içtikleri saptanm t r. Bununla birlikte NaP kullanan hastalarda klinik anlam
olmayan potasyum dü üklü ü, sodyum ve fosfat yüksekli i saptanm t r (88). WaiLun Law ve arkada lar n n NaP ve PEG solüsyonu kullan m na ba l yan etkileri
de erlendirdi i bir çal mada, abdominal a r veya i kinlik, bulant ve kusma
aç s ndan önemli fark yoktu. NaP kullan m na ba l a r ba dönmesi ve rektal
irritasyon daha s k gürülmü tür. Ayn çal mada NaP kullanan hastalar n %9.9 u
tekrar ilaç alabilece ini belirtirken; bu oran PEG gurubunda %20.8 olarak saptand .
Önceki kolonoskopilerinde PEG alan hastalar n %79.7 si bu sefer NaP kullanmay
tercih etmi lerdir (85).
40
2008 de yay mlanan S ngal ve arkada lar n n PEG ve NaP solüsyonlar n n
renal toksitite üzerine etkilerini kar la t rd klar bir çal mada, PEG kullan m na
ba l serum kreatini düzeyi azal rken; NaP kullan m na ba l serum kreatinin düzeyi
artm t r (p=0.01). statiksel olarak anlaml olan bu fark klinik bulgulara yol
açmam t r.
Glomerül filtrasyon h z anlaml derecede etkilenmemi tir. NSAID
kullanan hastalarda serum kreatin düzeyi daha fazla düzeyde artm t r (89).
Çal mam zda hastalar m z n %80 ni NaP solüsyonunu kolay kulland klar n
belirttiler. En s k ikayet bulant %65, kar n a r s %27.6 ve susama hissi %27.6
olarak saptand . 1 hasta kusma nedeniyle ilac tamamlayamad . PEG gurubunda ise 3
hasta (%10.4) solüsyonu tamamlayamad . En s k ikayetler, ilac içmede zorluk,
susama (%42.9), bulant (%32.1) ve kar nda i kinlik (28.6) olarak belirtildi. NaP
kullan m na ba l geli en kar n a r s ve bulant
ikayetleri PEG grubuna göre
yüksek saptand (p=0.042 ve p=0.012). Buna kar n, kar nda i kinlik PEG grubunda
daha yüksek saptand (p=0.031). Çal mam zdaki ilaç kullan m na uyum özellikleri
literatürdeki
verilerle
uyumludur.
NaP
grubundaki
hastalar
ilac
kolay
kullanabildiklerini ifade ettiler. PEG grubunda uyum düzeyleri orta olarak belirlenen
hastalar n hepsi (%10.4) PEG solüsyonunun tamam n
alamayan hastalardan
olu maktayd .
Çal mam zda oral NaP kullanan hatalar n %10.4 ünde, kolonun de i ik
kesimlerinde noktasal erozyonlar tespit edildi. Rejchart S ve arkada lar n n 2004
y l nda yapt klar bir çal mada, oral NaP kullan m na ba l inflamatuar ba rsak
hastal klar mukozal lezyon ve ülserasyonlar na benzer lezyonlar tarif etmi lerdir
(90). Bu lezyonlar n olu ma mekanizmalar yla ilgili tatmin edici bilgi olmamas na
ra men, inflamatuar ba rsak hastal
olan ki ilerde ba rsak haz rl
nda NaP
kullan m önerilmemektedir.
Sonuç
olarak;
Yetersiz
ba rsak
haz rl
nedenlerinden
biri
olan
konstipasyonda PEG ve NaP benzer etkinli e sahiptir. NaP tolerabilitesi PEG
solüsyonundan üstündür.
41
6. KAYNAKLAR
1.
DiPalma JA, Brady CE, Tooson JD (1989) Colon cleansing for diagnostic and
surgical procedures: polyethylene glycol-electrolyte lavage solution. Am J
Gastroenterol 84: 1008 162.
2.
Thomas G, Brozisky S, Isenberg JI (1982) Patient acceptance and
effectiveness of a balanced lavage solution (Golytely) versus the standard
preparation for colonoscopy. Gastroenterology 82: 435 7
3.
Ness RM, Manam R, Hoen H, Chalasani N (2001) Predictors of inadequate
preparation for colonoscopy. Am J Gastroenterol 96: 1792 802
4.
Sandler RS, Drosmann DA. Bowel habits in young adults not seeking health
care. Dig Dis Sci 1987; 32: 841 5.
5.
Drossman DA, Richter J, Talley NJ. At al. The functional gastrointestinal
disorders: Diagnosis, Pathophsiology and Treatment Boston, little Braun,
1994.
6.
Thompson WG, Longstreth G, Drossman DA, et al. Functional Bowel
Disorders. IN: Rome II: The functional gastrointestinal disorders. 2 nd
edition, Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ (Eds). Et al. Degnon
Associates, McLaren, VA 2000. p.335.
7.
Drossman DA: The functional gastrointestinal disorders and the Rome III
process. Gastroenterology 2006: 1337 1390.
8.
Pare P, Ferazzi S, Thompson WG, et al. An epidemiological survey of
constipation in canada: definitions, rates, Demographics and predictors of
healt care seeking. Am J Gastroenterol 2001: 96: 3130 37.
9.
Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, et al. Functional constipation and
outlet delay: a popülation-based study. Gasroenterology 1993: 105: 781 90.
10.
Çetinkaya H, Özkan H, Bekta M ve ark. Ankara n n de i ik kesimlerinde
konstipasyon prevalans ve demografik özelliklerin konstipasyon ile ili kisi.
Türk J Gastroenterol 2000;11 (Suppl1): 80, (P 280), 36 (P 104,105), 37 (P
106,108,109).
11.
Lembo A, Camilleri M. Chronic Constipation. NEJM 2003; 349: 1360 1368.
42
12.
American College of Gastroenterology Functional Gastrointestinal Disorders
Task Force. Evidence-based position statement on the management of
irritable bowel syndrome in North America. American Journal of
Gastroenterology, 97: S1 S5, 2002.
13.
Rao SSC, Tuteja AK, Vellema T et al. Dyssynergic defecation:
demographics, symptoms, stool patterns, and quality of life. J Clin
Gastroenterol 2004; 38: 680 5.
14.
Heaton KW, Ghosh S, Braddon FE. How bad are the symptoms and bowel
dysfunction of patients with the irritable bowel syndrome? A prospective,
controlled study with emphasis on stool form. Gut. 1991;32: 73 79.
15.
Keren S, Wagner Y, Heldenberg D, et al. Studies of manometric
abnormalities of rectoanal region during defecation in constipated and soiling
children: modification through biofeedback therapy. Am J Gastroenterol
1998; 83: 827 31.
16.
Rao SSC, Hatfield R, Soffer E, et al. Manometric tests of anorectal function
in healthy adults. Am J Gastroenterol 1999; 94: 773 83.
17.
Pelsang RE, Rao SSC, Welcher K. A new artificial stool for assessing
defecation. Am J Gastroenterol 1999; 94: 183 6.
18.
Diamant ND, Kamm MA, Wald A, et al. AGA technical review on anorectal
testing techniques. Gastroenterology 1999; 116: 735 60.
19.
Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological
Association Medical Position Statement: guidelines on constipation.
Gastroenterology 2000; 119: 1761 6.
20.
Hsieh C. Treatment of Constipat on in older adult. Am Fam Physician. 2005
Dec;72(11):2277 84.
21.
McKeage K et al. Lubiprostone. Drugs. 2006;66(6):873 9.
22.
Mueller-Lissner S. Fumagalli I. Bardhan KD. Et. Al: Tegasorid, a 5-HT4
reseptor partial agonist, relives key semptoms of BS. Gastroenterology
2000:118; A 175
23.
Celeb
S, Ac k Y, Devec
SE, Bahcecioglu IH, Ayar A, Demir A.
Epidemiological features of irritable bowel syndrome in a Turkish urban
society. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004;19: 738 74.,
43
24.
Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, et al. Towards positive diagnoses
of the irritabl bowel syndrome. BMJ 1978:2: 653 4.
25.
Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical
review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123: 2108 2131.
26.
Sarna SK. Physiology and pathophysiology of colonic motor activity. Dig Dis
Sci 1991; 36:827 862.
27.
Rogers J, Henry MM, Misiewicz JJ. Increased segmental activity and
intraluminal pressures in the sigmoid colon of patients with the irritable
bowel syndrome. Gut;30:634 641, 1989.
28.
Serra J. Azpiroz F, Malagelada JR, Impaired transit and tolerance of intestinal
gaz in the IBS. Gut 2001; 48:14.
29.
McKendrick MW, Read NW. rritable bowel syndrome- post salmonella
infection 194;29:1 3.
30.
Hiatt RB, Katz L. Mast cells in inflammatory conditions of the
gastrointestinal t
31.
ract. Arn J Gastroenterol;37:541 545, 1962.
Chun AB. Desautels S. Slivha A. Et al. Visceral algesia in IBS. Firomyalgia,
and sphincter of oddi dysfonction, type III Dig Dis Sci 1999; 44;631.
32.
Mayer EA. Berman S, Suyenobo B, et al. Differences in brain responses to
visseral pain beween patients with IBS and ulserative colitis. Pain 2005; 115;
398 409.
33.
Dunlop SP, Coleman NS, Blackshaw E. et al. Abnormalities of 5 HT
metabolism in IBS. Clin Gastroenteral hepatol 2005; 3;349 57.
34.
Santos J, Benjamin M, Yang P-C, et al. Chronic stress impairs rat growth and
jejunal epithelial barrier function: role of mast cells. Am J Physio/2000;
278(6): G847-G854.
35.
Levy RL, Cain KC, Jarrett M, Heitkemper MM. The relationship between
daily life stress and gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel
syndrome. J Behav Med; 20:177 193, 1997.
44
36.
Lancaster-Smith MJ, Prom BJ. Pinto T. Influence of drug treatment on the
irritable bowel syndrome and its interaction with psychoneurotic personality.
Ada Psycbiatr Scand I. 82: 66: 33 41.
37.
Nobaek S, Johansson ML, Molin G at al. Alterat on of intestinal mikroflora is
associated with reduction in abdominal bloating and pain in patients with
irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:1231 1238.
38.
Svedlund J, Sjodin I, Ottoson JO, et al. Controlled study of psychotherapy in
the irritable bowel syndrome. Lancet 1983; 2:782 784
39.
Cann PA, Read NW, Holdsworth CD. Role of loperamide and placebo in
management of irritable bowel syndrome (IBS). Digestive Diseases and
Sciences; 29:239 247, 1984.
40.
Hislop IG. Psychological significance of the irritable colon syndrome. Gut
1971; 12: 452:57.
41.
Tanum L, Malt UF. A new pharmacologic treatment of functional
gastrointestinal disorder. A double-blind placebo- controlled study with
mianserin. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 318 325.
42.
Tack J, Piessevaux H, Coulie B, Fischler B, De Gucht V, Janssens J. A
placebo-controlled trial of buspirone, a fundus-relaxing drug, in functional
dyspepsia: effect on symptoms and gastric sensory and motor function.
Gastroenterology 1999; 116: A325
43.
Camilleri M, Mayer EA, Drossman DA et al. Improvement in pain and bowel
function in female irritable bowel patients with alosetron, a 5HT receptor
antagonist. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1149 1159.
44.
Stephan
J.
McPhee,
Maxine
A.
Papadakis.
Current
medical
diagnoses&treatment forty-seventh edition. 2008;542 6.
45.
Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ, Burnand B, Vader JP. Impact of
colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the
European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European
multicenter study Gastrointest Endosc 2005; 61:378 84.
47.
Reilly T, Walker G (2004) Reasons for poor colonic preparation for
inpatients. Gastroenterol Nurs 27: 115 7
45
48.
Chang KJ, Erickson RA, Schandler S, Coye T, Moody C (1991) Per-rectal
pulsed irrigation versus per-oral colonic lavage for colonoscopy preparation:
a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 37: 444 8
49.
Davis GR, Santa Ana CA, Morawski SG, Fordtran JS (1980) Development of
a lavage solütion with minimal water and elektrolyte absorption or secretion.
Gastroenterology 78: 991 5.
50.
Schmidt LM, Williams P, King D, Perera D (2004) Picoprep 3 is a superior
colonoscopy preparation to Fleet: a randomized, controlled trial comparing
the two bowel preparations. Dis Colon Rectum 47: 2238 42
51.
Rosch T, Classen M (1987) Fractional cleansing of the large bowel with
Golytely for colonoscopic preparations: a controlled trial. Endoscopy 19:
198 200
52.
Fordtran JS, Santa Ana CA, Cleveland MvB (1990) A lowsodium solution for
gastrointestinal lavage. Gastroenterolgy 98:11 6
53.
DiPalma JA, Marshall JB (1990) Comparison of a new sulfate-free
polyethylene glycol lavage solution versus a standard solution for
colonoscopy cleansing. Gastrointest Endosc 36:285 989
54.
Adams WJ, Meagher AP, Lubowski DZ, King DW (1994) Bisacodyl reduces
the volume of PEG solution required for bowel preparation. Dis Colon
Rectum 27: 229 33
55.
Sharma VK, Steinberg EN, Vasudeva R, Howden CW (1997) Randomized,
controlled study of pretreatment with magnesium citrate on the quality of
colonoscopy preparation with polyethylene glycol electrolyte lavage solution.
Gastrointest Endosc 46:541 3
56.
Schiller LR (1988) Clinical pharmacology and use of laxatives and lavage
solutions. J Clin Gastroenterol 28: 11 8
57.
Seinela L, Pehkonen E, Laasanen T, Ahvenainen J (2003) Bowel preparation
for colonoscopy in very old patients: a randomized prospective trial
comparing oral sodium phosphate and polyethylene glycol electrolyte lavage
solution. Scand J Gastroenterol 38: 216 20
46
58.
Markowitz GS, Stokes MB, Radhakrishnan J, D Agati VD. Acute phosphate
nephropathy following oral sodium phosphate bowel purgative: an
underrecognized cause of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2005; 16:
3389 96.
59.
Kastenberg D, Chasen R, Choudhary C, et al. (2001) Efficacy and safety of
sodium phosphate tablets compared with PEG solution in colon cleansing:
two identically designed, randomized, controlled, parallel group multicenter
Phase III trials. Gastrointest Endosc 54: 705 13
60.
Khashab M, Rex DK (2005) Efficacy and tolerability of a new formulation of
sodium phosphate tablets and a reduced sodium phosphate dose, in colon
cleansing: a single-center open-label pilot trial. Aliment Pharmacol Ther 21:
465 8
61.
InKine confirms effect of ginger ale on Visicol tablets. Business Wire,
November 5, 2001; 32: 234-256.
62.
Balaban DH, Leavell BS Jr, Oblinger MJ, Thompson WO, Bolton ND,
Pambianco DJ (2003) Low-volume preparation for colonoscopy: randomized,
endoscopist-blinded trial of liquid sodium phosphate versus tablet sodium
phosphate. Am J Gastroenterol 98: 827 32
63.
Aronchick CA, Lipshutz WH, Wrigh SH, Dufrayne F, Bergman G (2000) a
novel tableted pugative for colonoscopic preparation: efficasy and safety
comparisons with colyte and fleet phospho soda . Gastrointest Endosc 52:
346-52.
64.
Pashankar DS, Uc A, Bishop WP (2004) Polyethylene glycol 3350 without
electrolytes: a new safe, effective, and palatable bowel preparation for
colonoscopy in children. J Pediatr 144: 358 62
65.
Sharma VK, Chockalingham SK, Ugheoke EA, et al. (1998) Prospective,
randomized, controlled comparison of the use of polyethylene glycol
electrolyte lavage solution in four-liter versus two-liter volumes and
pretreatment with either magnesium citrate or bisacodyl for colonoscopy
preparation. Gastrointest Endosc 47: 167 71
47
66.
Cohen SM, Wexner SD, Binderow SR, et al. (1994) Prospective, randomized,
endoscopic-blinded
trial
comparing
precolonoscopy
bowel
cleansing
methods. Dis Colon Rectum 37: 689 96
67.
Lever EL, Walter MH, Condon SC, et al. (1992) Addition of enemas to oral
lavage preparation for colonoscopy is not necessary. Gastrointest Endosc 38:
369 72
68.
Rhodes JB, Engstrom J, Stone KE (1978) Metoclopramide reduces the
distress associated with colon cleansing by an oral electrolyte overload.
Gastrointest Endosc 24: 162 3
69.
Shaver WA, Storms P, Peterson WL (1988) Improvement of colonic lavage
with supplemental simethicone. Dig Dis Sci 33: 185 8
70.
Afridi SA, Barthel JS, King PD, Pineda JJ, Marshall JB (1995) Prospective,
randomized trial comparing a new sodium phosphate bisacodyl regimen with
conventional PEG-ES lavage for outpatient colonoscopy preparation.
Gastrointest Endosc 41: 485 9
71.
Ziegenhagen DJ, Zehnter E, Tacke W, Kruis W (1991) Addition of Senna
improves colonoscopy preparation with lavage: a prospective randomized
trial. Gastrointest Endosc 37: 547 9
72.
Ainley EJ, Winwood PJ, Begley JP (2005) Measurement of serum
electrolytes and phosphate after sodium phosphate colonoscopy bowel
preparation: an evaluation. Dig Dis Sci 50: 1319 23
73.
Zwas FR, Cirillo NW, el-Serag HB, Eisen RN (1996) Colonic mucosal
abnormalities associated with oral sodium phosphate solution. Gastrointest
Endosc 43: 463 6
74.
Taylor C, Schubert ML (2001) Decreased efficacy of polythelyene glycol
lavage solution (Golytely) in the preparation of diabetic patients for
outpatient colonoscopy: a prospective and blinded study. Am J Gastroenterol
96: 710 4
75.
Ell C, Fischbach W, Keller R, et al. (2003) A randomized, blinded,
prospective trial to compare the safety and efficacy of three bowel-cleansing
solutions for colonoscopy (HSG 01). Endoscopy 35: 300 4
48
76.
Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison of colonoscopy
and double-
contrast barium enema for surveillance after polypectomy.
NEJM 2000;342:1766 72.
77.
McCormick D, Kibbe PJ, Morgan SW. Colon cancer: prevention, diagnosis,
treatment. Gastroenterol Nurs 2002;25(5):204 11.
78.
Bresalier RS. Malignent neoplasms of the large intestine. In: Feldman M,
Friedman LS, Sleisenger MH, (Eds). Gastrointestinal and liver disease,
pathophysiology, diagnosis, management. 7th ed. Philadelphia: Saunders;
2002. p. 2215 62.
79.
Johanson JF, Sonnenberg A, Koch TR, McCarty DJ. Association of
constipation with neurologic diseases. Dig Dis Sci 1992;37;179 86.
80.
Anderson JC, Messina CR, Cohn W, Gottfried E, Ingber S, Bernstein G,
Coman E, Polito J. Factors predictive of difficult colonoscopy. Gastrointest
Endosc. 2002 Jun; 55(7):965-6; author reply 966.
81.
Bergin AJ, Read NW. The effect of preliminary bowel preparation on a
simple test of colonic transit in constipated subjects. Int J Colorect Dis
1993;8:75 7.
82.
Hsu CW, mperiale TF Meta-analysis and cost comparison of polyethylene
glycol lavage versus sodium phosphate for colonoscopy preparation.
Gastrointest Endosc 1998;48:276 82.
83.
Marshall JB, Pineda JJ, Barthel JS, King PD. Prospective, randomized trial
comparing sodium phosphate solution with polyethylene glycol-electrolyte
lavage for colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc.(1993); 39: 631-4.
84.
Lee L, K McCallion, S.T. Irwin (1999). A prospective randomized study
comparing polyethylene glycol and sodium phosphate bowel cleansing
solutions for colonoscopy. The ulser medical journal 68: 68-72.
85.
Wai-Lun Law, Hok-Kwok Choi, Kin-Wah Chu. Bowel preparation for
colonoscopy: A randomized controlled trial comparing polyethylene glycol
solution, one dose two dose of oral sodium phosphate solution. Asian J surg
2004 27: 120-4.
49
86
Vanner SJ, MacDonald PH, Paterson WG, Prentice RS, Da Costa LR, Beck
IT. A randomized prospective trial comparing oral sodium phosphate with
standard polyethylene glycol-based lavage solution (Golytely) in the
preparation of patients for colonoscopy. Am J Gastroenterol. 1991
Feb;86(2):248-9.
87.
Thomson A, Naido P, Crotty B. Bowel preparation for colonoscopy: a
randomized prospective trail comparing sodium phosphate and polyethylene
glycol in a predominantly elderly population. J Gastroenterol Hepatol. 1996
Feb;11(2):103-7.
88.
Lapalus MG, Gaudin JL, Lemkecher T, Souquet JC, Wendehenne F,
Peltrault. Prospective randomized single-blind trial comparing oral sodium
phosphate
with
polyethylene
glycol
for
colonoscopy
preparation]
Gastroenterol Clin Biol. 2001 Jan;25(1):29-34.
89.
Singal A.K. Rosman A.S, Bauman W.A. 2008. the renal safety of bowel
preparations for colonoscopy: a comparative study of oral sodium phosphate
solution and polyethylene glycol. Aliment Pharmacol Ther 27: 41-47.
90.
Reschrt S, Bures J, Siroky M, Kopacova (2004) A prospektive, observational
study of colonik mucosal abnormalities associated with orally administered
sodium phosphate for colon cleansing before colonoscopy. Gastrointest
Endosc 59:651-4
This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com.
The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.