docDenerve Kaslarda Morfolojik DeğiĢiklikler
download 
Şikayet Transkript
Denerve Kaslarda Morfolojik DeğiĢiklikler
Periferik Sinir Yaralanmalarında Hedef Organ DeğiĢiklikleri Dr.Yalçın Ademoğlu EMOT Hastanesi - Ġzmir Periferik Sinir Yaralanması 1. Denerve yapılardaki değiĢiklikler 2. Ġnnervasyonu normal yapılarda indirekt değiĢiklikler - Ġmmobilizasyon - Vasküler staz - Lenfatik staz Periferik Sinir Yaralanmalarında Hedef Organ DeğiĢikliklerini Etkileyen Faktörler • Denervasyon süresi • Etkilenen bölgenin yeri ve geniĢliği • Hastanın yaĢı Cilt ve Ciltaltı Dokular epidermal sinirler dermal papilla innerve cilt subepidermal pleksus Dermal ve epidermal sinirler tamamen dejenere denerve cilt Hsieh ST ve ark.; J Invest Dermatol. 1999 kot vertebra Sempatik sistem Cilt ve ciltaltı innervasyon = Duyu lifleri + Sempatik lifler Duyu Sinirleri – Yüzeyel Sistem Mekanoreseptörler epidermis dermis Meissner k. Paccinian k. Ruffini k. Merkel disk. Serbest sinir uçları Duyu Sinirleri – Yüzeyel Sistem Mekanoreseptörler Reseptör tipi Yer Fonksiyon Serbest sinir uçları Tüm cilt Ağrı, ısı, dokunma Meissner korpuskulleri Kılsız cilt Dokunma, basınç Ciltaltı doku Basınç, vibrasyon Merkel diskleri Tüm cilt Dokunma, basınç Ruffini korpuskulleri Tüm cilt Cilt gerginliği Paccini korpuskulleri Duyu Sinirleri – Derin Sistem Mekanoreseptörler Kas reseptörleri Duyu Sinirleri – Derin Sistem Mekanoreseptörler Reseptör tipi Yer Fonksiyon Kaslar Kas uzunluğu Golgi tendon organları Tendonlar Kas gerginliği Eklem reseptörleri Eklemler Eklem pozisyonu Kas lifleri kas lifleri duyu siniri kapsül tendon Golgi tendon organı Sempatik Sistem - Vasomotor - vasomotor merkez (med. oblangata) sempatik sinir lifleri sempatik zincir Sempatik Sistem - Sudomotor - Sempatik Sistem - Pilomotor- Duyu lifleri Sempatik lifler • • • • • • • • • Dokunma-basınç Sıcak-soğuk Ağrı Derin duyu Tırnak/kılların yapısı Cilt rengi Cilt ısısı Cilt nemlenmesi Ciltaltı doku miktarı Denervasyon sonrası mekanoreseptörlerin akıbeti - YENĠ DOĞAN Tam kopma Korpuskuller tamamen dejenere Ezilme v.b. Bazı korpuskuller yeniden oluĢabilir, ancak morfolojileri bozuktur YENĠ DOĞAN’da mekanoreseptörler trofik faktörlere bağımlı (terminal Schwann hücrelerinde apoptozis) Zelena J. Brain Res. 1980 Zelena J. Neuroscience 1981 Kopp DM ve ark. J Neurosci. 1997 Denervasyon sonrası mekanoreseptörlerin akıbeti - ERĠġKĠN - CANLILIKLARI DEVAM EDER • OlgunlaĢmıĢ mekanoreseptörlerin Nörotrofik faktörlere bağımlılığı azalmıĢtır • Terminal Schwann hücreleri geniĢler • Meissner, Merkel, Pacinian k. ~ 9 ay canlı kalır Reynolds ML ve ark.J Neurocytol 1992 Son YJ ve Thomson WJ. Neuron 1995 Kopp DM ve ark. J Neurosci. 1997 Meissner k. Paccinian k. Ruffini k. Merkel disk. Serbest sinir uçları ĠNNERVE OLDUKLARI SÜRECE CANLI KALIRLAR Golgi tendon organı Duyu Son Organları Denervasyonu Denervasyon süresi Reseptörün yaĢam döngüsü Atrofi Degenerasyon Kaybolur(?) Mekanoreseptörler reinnerve olabilir, ancak TAM DUYU ĠYĠLEġMESĠ oluĢmaz Dubovy P ve ark.; Microsc Res Tech 1996 Terzis JK: Sensory receptors. Op.Nerve Rep. Gelberman RH 1991 Denerve Cilt ve Ciltaltı Dokularda Kan DolaĢımı DeğiĢiklikleri - Erken Dönem (ilk 3 hafta) Sempatik liflerin yaralanması Vasokonstrüktör etki kaybı Vasodilatasyon Kan akımı ~ 6 kat artar Denerve Cilt ve Ciltaltı Dokularda Kan DolaĢımı DeğiĢiklikleri - Geç Dönem (soğuk faz) - Trofik değiĢiklikler Doku beslenmesi bozulur Kan akımı yavaĢlar Sunderland S: Nerve & Nerve Inj. Sec.Ed.1978 Cilt, tırnak ve kılların yapısında değiĢiklikler • Erken dönem: - pullanma - hiperkeratoz • Geç dönem...: - ince, düz, parlak (~ 6 ay) - frajil, morumsu • Tırnaklar ......: - kuru, mat, çizgilenme - gagalaĢma • Kıllar............: - aĢırı kıllanma veya - aĢırı kıl kaybı Trofik DeğiĢikliklerin Fizyopatolojisi Duyu kaybı Sempatik fonk. kaybı • terleme kaybı kuruluk • vasomotor boz. beslenme boz. yaralanmaya yatkın, hassas cilt • bül oluĢumu • ülserasyon Denerve cilt alanında YARA ĠYĠLEġMESĠ • Nöropeptidlerin düzeyleri azalır (NGF, SP, CGRP: yara kontrak./lökosit migr.sağlarlar) • Lökosit migr. gecikir: - enfeksiyon riski artar - apoptozis azalır - yara alanı geniĢler - hipertrofik skar, keloid Smith PG ve ark.; Cell Tissue res. 2002 Engin C ve ark.; Plast Recons Surg. 1996 Denerve cilt alanında Yara ĠyileĢmesi Yara kontraksiyonu GECĠKME Epitelizasyon GECĠKME Duyu kaybı cilt iyileĢmesini olumsuz etkiler Barker AR ve ark.; Ann Plast Surg. 2006 Fukai T ve ark.; Wound Repair Regen. 2005 Ranne L ve ark.; Eur Surg Res. 2000 Richards AM ve ark.; Br J Dermatol. 1999 Engin C ve ark.; Plast Recons Surg. 1996 Çizgili Kaslar Çizgili Kaslarda Denervasyona Bağlı DeğiĢiklikler • Morfolojik değiĢiklikler • Fizyolojik değiĢiklikler • Biyokimyasal değiĢiklikler Temel belirleyici: DENERVASYON SÜRESĠ Morfolojik DeğiĢiklikler • Atrofi • Dejenerasyon • Fibrozis • Kontraktür Kaslarda Morfolojik DeğiĢiklikler - ATROFĠ (%) • Ağırlık kaybı: 60 günde %30-50 • Liflerin kesit alanı: ~ % 90 azalır Ağırlık kaybı • Kasılma kapasitesi: ~ % 90 azalır • Liflerin histolojik özellikleri korunur gün Jackman WR ve ark.:J Cell Physiol.2004 Camillo AC ve ark, Arq Neuro Psiq;2004 Fu SY ve ark. J Neuro. 2005 Ashley Z ve ark.; Am J Cell Physiol. 2007 Davatz GC ve ark. Int. J. Morphol., 2007 Swanson AD ve ark, JHS;2008 Kaslarda Morfolojik DeğiĢiklikler - ATROFĠ - Liflerin kesit alanı: ~ % 90 azalır Kontrol grubu Denerve kas 51. hafta Ashley Z ve ark.; Am J Cell Physiol. 2007 Çizgili Kas Liflerinin Özellikleri Tip 1 : - YavaĢ kasılır - kırmızı, ince - yüksek oksidatif(aerobik) - geç yetmezliğe girer - dayanıklı - örn. Soleus kası Tip 2 (a,b,c): - Hızlı kasılır - beyaz, kalın - yüksek glikolitik(anaerobik) - çabuk yetmezliğe girer - hızlı hareket - örn. EDL kası Çizgili Kas Liflerinin Özellikleri Tip 1 - Tip 2 Oranları DeğiĢken: • • • • 1 2 Bireysel yapı Yaş Cins Kas 1 2 1 2 Kas hücreleri, değiĢen fonksiyonel gereksinimleri karĢılamak için, sürekli değiĢim geçirirler. Tip I N Tip IIa % lif tipi Tip IIx Kas lifi tiplerinin dağılımındaki değiĢim 10.hafta 36.hafta 51.hafta Ashley Z ve ark.; Am J Cell Physiol. 2007 Denerve Kaslarda Histolojik DeğiĢiklikler Bağ dokusu: - fibroblast proliferasyonu(2 ayda) - endomysial kalınlaĢma Fu SY ve ark. J Neuro. 2005 Swanson AD ve ark, JHS;2008 Normal ve Denerve kas içeriklerinin kesit alanları N bağ doku kas dokusu % içerik yağ 10.hafta 36.hafta 51.hafta Ashley Z ve ark.; Am J Cell Physiol. 2007 Uzmanlık Tezi Ġmmobilizasyon ve Denervasyon Atrofilerinin Histomorfolojik KarĢılaĢtırması (Deneysel Çalışma) Dr. Önder Ceylan Ġzmir- 2009 Denervasyon Tetikler & Sinyaller Hedef Sistemler Protein sentez oranı Protein parçalanma oranı “Denervasyona bağlı kas atrofileri ve kas lifi değiĢimleri moleküler mekanizmalar tarafından kontrol edilmektedir.” Atrofinin hiçbir döneminde, kas lifleri fibröz dokuya replase olmaz. Jackman WR ve ark.:J Cell Physiol.2004 Camillo AC ve ark, Arq Neuro Psiq;2004 Fu SY ve ark. J Neuro. 2005 Ashley Z ve ark.; Am J Cell Physiol. 2007 Davatz GC ve ark. Int. J. Morphol., 2007 Swanson AD ve ark, JHS;2008 KAS ATROFĠSĠ Kaçınılmaz ve ilerleyici Doku bütünlüğü korunursa + Re-innervasyon sağlanırsa + Doğru fizyoterapi programı KAS, ĠYĠLEġME KAPASĠTESĠNE SAHĠPTĠR 27 y : • 1 yıllık ulnar sinir kesisi • sinir grefti ile onarım Postop. 2.5 yıl; kavrama gücü: 39/41 kg çimdik gücü: 8/9 kg Denerve Kas Olağan seyir Atrofi - uzun süre - ek sorunlar: travma, iskemi, immob. Dejenerasyon Sunderland S: Nerve & Nerve Inj. Sec.Ed.1978 Kontrol grubu Denerve kas 10.hafta Denerve kas Denerve kas 36.hafta 51.hafta ( : tip I, ►: tip IIa, ►: tip IIx) “Denervasyon atrofilerinde ilk 1 yılda nekrotik dejenerasyon oluĢmuyor” Ashley Z ve ark.; Am J Cell Physiol. 2007 DEJENERASYON - Histolojik seyir - Atrofik kas lifi Progressif incelme Desentegrasyon ġiĢme, vakualizasyon FĠBRÖZ DOKU REPLASMANI Ġ R R E V E R S Ġ B L Denerve Kaslarda Morfolojik DeğiĢiklikler - DEJENERASYON- • Genellikle, 6. aydan önce görülmez • Ek sorunlar süreci hızlandırır - Damarsal faktör (vasomotor paralizi, uzun immob.) - Travmatik faktör (tekrarlayıcı travma, soğuk) • Kas içinde küçük odaklar Ģeklinde baĢlar • Ġlerleyicidir • Düzensiz ve değiĢik Ģiddette oluĢur Camillo AC ve ark, Arq Neuro Psiq;2004 Fu SY ve ark. J Neuro. 2005 Ashley Z ve ark.; Am J Cell Physiol. 2007 Denerve Kaslarda Morfolojik DeğiĢiklikler - FĠBROZĠS iki değişikliğin sonucu oluşur; • Fibroblastik proliferasyon • Kas lifi degenerasyonu ve fibröz doku replasmanı normal kas: çok az endomysial bağ d. denerve kas: yoğun endomysial bağ d. Denerve Kaslarda Morfolojik DeğiĢiklikler - KONTRAKTÜR Sebepler: 1- Paralitik kasın immobilizasyonu - temel lezyon interstisyel fibrozis - interstisyel fibrozis → kısalma → kapsüler değişiklikler → fikse eklem kontraktürü Denerve Kaslarda Morfolojik DeğiĢiklikler - KONTRAKTÜR Sebepler: 2- KarĢılıksız antagonist kas çekiĢi Denerve Kaslarda Morfolojik DeğiĢiklikler - KONTRAKTÜR Sebepler: 3- Ġskemik değiĢiklikler Normal kas(EM. x380) Denerve kas(EM. x460) Denerve kaslarda FĠBROZĠS ve KONTRAKTÜR’e yolaçan en önemli faktör DOLAġIM BOZUKLUKLARI dır. Camillo AC ve ark, Arq Neuro Psiq;2004 Denerve Kaslarda Fizyolojik DeğiĢiklikler • Flaksidite ve paralizi: Refleks ve tonus kaybı • Hipernörotizasyon • Asetilkolin duyarlılığında artma • Fibrilasyon: Denervasyonun 10-18.gününde başlar • Elektrik stimulasyonuna değiĢken cevap Sunderland S: Nerve & Nerve Inj. Sec.Ed.1978 Denerve Kasta Biyokimyasal DeğiĢiklikler • Hücreiçi iyonlar(Na, K) ve su: DeğiĢmez • Kas lifleri: K, ATP, protein, glikojen Protein içeriği (%) • Ġnterstisyel bağ dokusu: Na, Ca, kollajen sarkoplasma myofibril gün Sato Y ve ark.,Bioscience; 2009 Sunderland S: Nerve & Nerve Inj. Sec.Ed.1978 Eklem ve Periartiküler Yapılar Eklem ve periartiküler yapılarda Denervasyona Bağlı DeğiĢiklikler 1. Eklem zayıflığı ve instabilite: • kas paralizisi ve atrofi • kapsül ve bağların gevĢemesi Ġnstabilite • travmaya yatkınlık • deformite geliĢimi Eklem ve periartiküler yapılarda Denervasyona Bağlı DeğiĢiklikler 2. Eklem sertliği ve hareket sınırlılığı: • fibrozis • adezyonlar • hareket sınırlılığı • eklem sertliği Eklem ve periartiküler yapılarda Denervasyona Bağlı DeğiĢiklikler 3. Deformite: KarĢılıksız kas çekiĢi • düzeltilebilir deformite • fikse deformite Eklem ve periartiküler yapılarda Denervasyona Bağlı DeğiĢiklikler 4. Çıkıklar: • kas paralizisi • kapsül ve bağların gevĢemesi (+) yerçekimi (+) yük taĢıyan eklem Çıkık Kemik Kemiklerde Denervasyona Bağlı DeğiĢiklikler Etkileyen faktörler: • Hastanın yaĢı • Denervasyon süresi • Etkilenen bölgenin yeri ve geniĢliği Kemiklerde Denervasyona Bağlı DeğiĢiklikler OluĢturan Sebepler: • Nörotrofik etkinin kaybı (spesifik bir NF ?) • Sempatik sinir sistemi : - trofik değiĢiklikler - vasküler değiĢiklikler • Motor sinir sistemi : - Kas aktivasyonu kaybı (büyüme, kemiğin şekli) - Kullanmama atrofisi Sunderland S: Nerve & Nerve Inj. sec.Ed.1978 Dietz FR. J Orthop.Res. ;1997 Davatz GC ve ark. Int. J. Morphol., 2007 Kemiklerde Denervasyona Bağlı DeğiĢiklikler - EriĢkin Kemiği - • Kortikal kemik kalınlığı azalır • Medüller kanal çapı geniĢler • Trabeküler yapı incelir- kaybolur • Karp/Tarslarda benekli görünüm Dietz FR. J Orthop.Res. ;1997 Kemiklerde Denervasyona Bağlı DeğiĢiklikler - Büyüyen Kemik - • daha kısa • daha ince • Ģekil bozukluğu • eklem deformiteleri + Osteoporoz Denerve tibia Kontrol grubu “Denervasyon, kemiğin büyüme hızını yavaĢlatır.” Denerve Kemikte Kırık ĠyileĢmesi Uzmanlık Tezi HBO ve Denervasyonun Kırık ĠyileĢmesi Üzerine Etkisi (Deneysel Çalışma) Dr.ġenol Tuncel Ġzmir- 2009 Denerve kemikte kırık kallusu: • mekanik...: dayanıksız ve güçsüz • radyolojik: - kallus boyutu az/çok - mineral kaybı fazla Uzmanlık Tezi Akut Lomber Medulla Spinalis Yaralanmasının Kırık ĠyileĢmesi Üzerine Etkisi (Deneysel Çalışma) Dr.Adil Turan Ġzmir- 2009 “Mineralizasyon fazı olumsuz etkileniyor” “Büyük, ancak zayıf kallus oluĢuyor”
