öğün sonrası glukoz kontrol rehberi

Transkript

ÖĞÜN SONRASI
GLUKOZ KONTROL
REHBERİ
ÖĞÜN SONRASI GLUKOZ KONTROL REHBERİ
Web sitesi
Bu doküman www.idf.org sitesinde mevcuttur
Yazışma ve IDF’in ilişkili yayınları
Yazışma: Professor Stephen Colagiuri, Boden Institute of Obesity,
Nutrition and Exercise, University of Sydney, Camperdown
2006, NSW, Australia. [email protected]
Guide for Guidelines dahil diğer IDF yayınlarına, www.idf.org
sitesinden veya IDF İdari Ofisinden temin edilebilir:
International Diabetes Federation, Avenue Emile De Mot
19, B-1000 Brussels, Belgium. [email protected]
Teşekkür ve sponsorlara karşılıklı ilişkiler
Bu aktivite aşağıdaki kuruluşların sınırsız eğitim bursları ile
desteklenmiştir:
• Amylin Pharmaceuticals
• Eli Lilly and Company
• LifeScan, Inc.
• Merck & Co. Inc
• Novo Nordisk A/S
• Roche Diagnostics GmbH
• Roche Pharmaceuticals
Bu şirketler kılavuzun geliştirilmesine katılmamışlardır.
Ancak bunlar ve IDF’nin iletişim listesindeki başka ticari organizasyonlar kılavuzun taslak versiyonlarını yorumlamaya
davet edilmişlerdir (bakınız Metodoloji).
Yayın hakları
Bütün hakları saklıdır. Uluslararası Diyabet Federasyonu’nun
(IDF) önceden yazılı izni olmaksızın bu yayının hiçbir bölümü çoğaltılamaz veya hiçbir formda ya da hiçbir yolla kopyalanamaz. IDF yayınlarını çoğaltma ve tercüme talepleri
için başvuru adresi:
IDF Communications, Avenue Emile De Mot 19, B-1000
Brussels, faks: +32-2-538-5114 ya da
e-posta: [email protected].
© International Diabetes Federation, 2007
ISBN 2-930229-56-X.
METODOLOJİ
Bu rehberin geliştirilmesinde kullanılan metodoloji burada
ayrıntılı olarak tarif edilmemiş olup esasen IDF Guide for
Guidelines’da tanımlanan ilkeler izlenmiştir (www.idf.org).
dahil edilmiştir. Yönetim Kurulu Üyeleri’nden sorularla ilgili ilave rapor ve yayınları belirlemeleri istenmiştir. Toplam
1,659 rapor saptanmıştır.
Özetle:
• Geliştirme sürecine diyabet hastaları, değişik disiplinlerdeki sağlık uzmanları ve gönüllü kuruluşlardan kişiler dahil olmak üzere geniş tabanlı bir katılım olmuştur. Proje, Yönetim
Kurulu (bakınız Yönetim Kurulu) gözetiminde yürütülmüş
ve bütün Rehber Geliştirme Grubu’nun katılımı sağlanmıştır (bakınız Rehber Geliştirme Grubu’nun Üyeleri).
• Rehber Geliştirme Grubu, rehber geliştirme, sağlık hizmeti geliştirme ve uygulama ve diyabetle yaşama konusunda
deneyimli kişilerden oluşmaktadır.
• Coğrafi temsil, farklı ekonomik gelişmişlik düzeylerinde
olan ülkeleri içeren bütün IDF bölgelerinden sağlanmıştır
(bakınız Rehber Geliştirme Grubunun Üyeleri).
• Bu rehberin oluşturulmasında kullanılan kanıtlar, temel
meta-analizlerin raporlarını, kanıta dayalı derlemeleri,
klinik çalışmaları, kohort çalışmalarını, epidemiyolojik çalışmaları, hayvan ve temel bilim çalışmalarını, durum raporlarını ve rehberleri (yalnızca İngilizce dilinde olanlar)
içermektedir. Diyabet konusunda bilgili bilimsel bir yazar,
PubMed ve başka arama motorlarında, arama kriterleri
olarak literatürde ilgili başlık ve sözcükleri kullanarak (örn.
postprandial, öğün sonrası, hiperglisemi, yemek zamanı,
kendi kendine izlem, oksidatif stres, inflamasyon) yaptığı
aramayla diyabet ile ilgili tıbbi literatürleri, ilgili derleme
makalelerin referanslarını, önemli kitapları, ulusal ve uluslararası toplantıların metinlerini ve ilgili raporları temin
etmiştir. Hem öğün sonrası (postmeal) ve yükleme sonrası
(postchallenge) plazma glukozuna ilişkin kanıtlar gözden
geçirilmiş ve uygunlukları değerlendirilmiştir. Ayrıca ilgili
sorularla potansiyel olarak ilişkili olabilecek ek bilgi sağlamak amacıyla genel aramada saptanmayan yakın zamanda oluşturulmuş rehberler, durum belgeleri ve yakın geçmişte yayınlanmış makaleler de gözden geçirilmiştir. Her
rapor için tüm referansları içeren bir elektronik veritabanı
oluşturulmuştur; raporların çoğunun özetleri veritabanına
• Destekleyici olsun ya da olmasın önemli raporlar bu belgede ele alınan sorularla olan ilişkilerine göre dahil edilmiş
ve özetlenmiştir. Kanıtlar Tablo 1’de sunulan kriterlere göre
derecelenmiştir. Önerileri desteklemek için belirtilen kanıtlar Rehber Geliştirme Kurulu’nun üyesi olmayan iki bağımsız kişi tarafından gözden geçirilmiştir. Bu kişilerin yorumları sonra Yönetim Komitesi tarafından değerlendirilmiştir.
• Kanıt önermeleri, seçilen raporlar gözden geçirilerek derlenmiştir. Bu önermeler ve destekleyici kanıtlar, Yönetim
Komitesi üyelerine gözden geçirmeleri ve yorumlamaları
için gönderilmiştir.
• Rehber Geliştirme Komitesi kanıt önermelerini ve destekleyici verileri tartışmak ve öneriler geliştirmek için toplanmıştır. Mümkün olduğu durumlarda, kanıt sıralamalarına
dayalı bilimsel somutluk düzeyi temel alınarak öneri yapılmıştır. Ancak, destekleyici çalışmalar eksik olduğunda,
Yönetim Komitesi bir ortak öneri oluşturmuştur.
• Taslak rehber, daha geniş bir inceleme amacıyla IDF’nin
üye derneklerine, IDF’nin global ve bölgesel seçili temsilcilerine, ilgilenen uzmanlara, endüstri ve IDF irtibat listesindeki başka kişilere gönderilerek toplam 322 davet yapılmıştır. Yedi IDF bölgesinin beşinden (Afrika, Güney Doğu Asya,
Batı Pasifik, Kuzey Amerika, Avrupa) 20 harici gözlemciden
38 yorum alınmıştır. Bu yorumlar Yönetim Kurulu tarafından gözden geçirilmiş ve nihai belgenin geliştirilmesi sürecine dahil edilmiştir.
• Nihai rehber, kitap halinde ve IDF web sitesinde bulunacak şekilde düzenlenmektedir. Kullanılan kanıt kaynakları
da (veya onların linkleri) ulaşılabilir olacaktır.
• IDF, bu rehberin üç yıl içinde incelenmesi ve güncellenmesi gereksinimini dikkate alacaktır.
Rehber Geliştirme Kurulu’nun Üyeleri
Yönetim Kurulu
• Antonio Ceriello, Chair, Coventry, Birleşik Krallıklar
• Stephen Colagiuri, Sydney, Avustralya
• John Gerich, Rochester, ABD
• Jaakko Tuomilehto, Helsinki, Finlandiya
Geliştirme Grubu
• Monira Al Arouj, Kuveyt
• Clive Cockram, Hong Kong, Çin Halk Cumhuriyeti
• Jaime Davidson, Dallas, ABD
• Colin Dexter, Oxford, İngiltere
• Juan Jose Gagliardino, Buenos Aires, Arjantin
• Stewart Harris, London, Kanada
• Markolf Hanefeld, Dresden, Almanya
• Lawrence Leiter, Toronto, Kanada
• Jean-Claude Mbanya, Yaoundé, Kamerun
• Louis Monnier, Montpellier, Fransa
• David Owens, Cardiff, Birleşik Krallıklar
• A Ramachandran, Chennai, Hindistan
• Linda Siminerio, Pittsburgh, ABD
• Naoko Tajima, Tokyo, Japonya
Tıbbi Yazar
Christopher Parkin, MS, Indianapolis, ABD
Karşılıklı ilişkiler bildirgesi
Kılavuz Geliştirme Komitesi Üyeleri konuyla ilgili çıkar
ilişkilerini ve ticari girişimler, hükümetler ve hükümet
dışı örgütlerle olan ilişkilerini açıklamışlarıdır. Kılavuz
Geliştirme Komitesi üyelerine mevcut aktiviteleri ile ilgili
bir ücret ödenmemiştir.
IDF İdari Ofisi
Anne Pierson
TABLO 1
Kanıt Derecelendirme Kriterleri*
Düzey
Kanıt tipi
1++
• Yüksek kalitede meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların
(RKç’larin) sistematik derlemeleri veya yanlılık riski çok düşük olan
randomize kontrollü çalışmalar
1+
• İyi yapılmış meta-analizler, RKç’larin sistematik derlemeleri veya yanlılık riski düşük olan RKÇ’lar
1-
• Meta-analizler, RKÇ’ların sistematik derlemeleri veya yanlılık riski yüksek RKç’lar
2++
2+
• Vaka-kontrol veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli sistematik
derlemeleri
• Yanlılık riski çok düşük olan veya nedensel ilişki olasılığı yüksek vaka
kontrol veya kohort çalışmaları
• Yanlılık riski veya şansı düşük ve nedensel ilişki olasılığı orta derecede
olan iyi yürütülmüş vaka kontrol veya kohort çalışmaları
• Yanlılık riski düşük olan iyi yürütülmüş temel bilim çalışmaları
2-
• Yanlılık riski veya şansı yüksek ve anlamlı derecede nedensel ilişkisi
olmama riski olan vaka kontrol veya kohort çalışmaları
3
• Analitik olmayan çalışmalar (örneğin vaka raporları, vaka serileri)
4
• Uzman görüşü
* Scottish Intercollegiate Guidelines Network. İskoç Üniversiteler Arası Rehber Ağı
Diyabet tedavisi: ulusal klinik rehber. Kasım, 2001.
.01
GİRİŞ
Dünyada 246 milyon kişide diyabet olduğu tahmin edilmektedir.(1) Diyabet gelişmiş ülkelerin çoğunda önde gelen bir
ölüm nedenidir ve birçok gelişmekte olan ve yeni endüstrileşen ülkede epidemik oranlara ulaştığına ilişkin önemli
kanıtlar bulunmaktadır.(1)
İyi kontrol edilmeyen diyabet nöropati, böbrek yetmezliği,
görme kaybı, makrovasküler hastalıklar ve ampütasyonlar gibi komplikasyonların gelişmesine neden olabilir.(2-6)
Makrovasküler komplikasyonlar diyabetli kişilerde majör
ölüm nedenidir.(7) Ayrıca, kötü kontrol edilen diyabet ve
depresyon arasında güçlü bir ilişkinin olduğu bildirilmiştir,(8;9) bu da yine etkin diyabet tedavisinin önünde anlamlı
engeller yaratabilmektedir.
Büyük kontrollü çalışmalar yoğun diyabet tedavisinin, mikrovasküler komplikasyonların gelişmesini ve/veya progresyonunu anlamlı ölçüde azaltabildiğini göstermiştir.(2-4;10)
Ayrıca, tip 1 diyabetli veya bozulmuş glukoz toleransı (BGT)
olan kişilerde yoğun glisemik kontrol, kardiyovasküler hastalık riskini de azaltmaktadır.(11;12) Mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonların azaltılması için bir glisemik eşik
yok gibi görünmektedir; glikozile hemoglobin (HbA1c) ne
kadar düşük olursa risk de o kadar düşüktür.(13)
Plazma glukoz düzeyleri ve kardiyovasküler risk faktörleri arasındaki progresif ilişki, diyabetik eşiğin oldukça altındadır.(14-18)
Bununla birlikte, yakın zamanda Stettler ve ark.ları tarafından
yapılan bir meta-analiz(13) glisemik kontrolün düzeltilmesinin,
tip 1 veya tip 2 diyabetli kişilerde makrovasküler olayların
insidansını anlamlı ölçüde azalttığını göstermiştir.
Yakın zamana kadar, tedavinin ağırlıklı ana noktası, açlık
plazma glukozuna özel bir önem vererek HbA1c düzeylerinin düşürülmesi olmuştur.(19) Her ne kadar açlık hiperglisemisinin kontrolü gerekli ise de optimal glisemik kontrol
sağlamak için bu genellikle yeterli değildir. Artan kanıtlar
öğün sonrası plazma glukozu dalgalanmalarını azaltmanın
önemli olduğunu(20) ya da belki de HbA1c hedeflerine ulaşmak için daha önemli olduğunu düşündürmektedir.(3;21-25)
AMAÇ
Bu rehberin amacı, öğün sonrası glukoz ve diyabetik komplikasyonların gelişimi arasındaki ilişkiyi tanımlayan raporlara
ait verilerin sunulmasıdır. Bu verilere dayanarak tip 1 ve tip 2
diyabette öğün sonrası glukozun uygun şekilde tedavisine
ilişkin öneriler geliştirilmektedir. Gebelikte öğün sonrası
glukozun tedavisi bu rehberde ele alınmamıştır.
Öneriler, klinisyenlere ve organizasyonlara, lokal olarak
ulaşılabilir tedavileri ve kaynakları dikkate alarak tip 1 ve
tip 2 diyabetli kişilerde öğün sonrası glukozu etkin biçimde tedavi etme stratejileri geliştirilmesinde yardım etmeyi
amaçlamaktadır. Literatürde değerli bilgiler ve diyabet tedavisinin bu alanına ilişkin kanıtlar varsa da öğün sonrası
plazma glukozu ve makrovasküler komplikasyonlar arasındaki nedensel bir ilişkiyle ilgili belirsizliklerin giderilmesi ve
insülinle tedavi edilmeyen tip 2 diyabetlilerde kendi kendine kan glukoz izleminin (self-monitoring of blood glucose,
SMBG) faydasına ilişkin bilgilerimizi netleştimek için ilave
araştırmalara gerek vardır. Mantık ve klinik kararlar, diyabet
tedavisinin ve rehber önerilerinin uygulanmasının kritik bileşenleri olmaya devam etmektedir.
ÖNERİLER
Önerilerin geliştirilmesine bir zemin oluşturması için, Rehber
Geliştirme Grubu diyabet tedavisinde öğün sonrası hipergliseminin önemine ve rolüne ilişkin dört soru belirlemiştir.
Önerileri destekleyen kanıtlar, kanıt önermeleri olarak gösterilmiştir (önermenin sonunda kanıt düzeyi belirtilmiştir).
SORU 1
Öğün sonrası hiperglisemisi zararlı mıdır?
MAJÖR KANIT ÖNERMESİ
ÖNERİ
• Öğün sonrası ve yükleme sonrası hiperglisemi
düzeyleri, makrovasküler hastalık için bağımsız risk
faktörleridir. [Düzey 1+]
Öğün sonrası hiperglisemi zararlıdır ve
tedavi edilmelidir.
DİĞER KANIT ÖNERMELERİ
• Öğün sonrası hiperglisemi, artmış retinopati riski ile
ilişkildir. [Düzey 2+]
• Öğün sonrası hiperglisemi, artmış karotis intimamedia kalınlığı (increased carotid intima-media
thickness, IMT) ile ilişkilidir. [Düzey 2+]
• Öğün sonrası hiperglisemi oksidatif stres, inflamasyon ve endotel disfonksiyonuna neden olmaktadır.
[Düzey 2+]
• Öğün sonrası hiperglisemi miyokardiyal kan hacminin ve miyokard kan akımının azalması ile ilişkilidir.
[Düzey 2+]
• Öğün sonrası hiperglisemi kanser riskinde artış ile
ilişkilidir. [Düzey 2+]
• Öğün sonrası hiperglisemi tip 2 diyabetli yaşlı kişilerde
kognitif fonksiyonda bozulma ile ilişkilidir. [Düzey 2+]
SORU 2
Öğün sonrası hipergliseminin tedavisi yararlı mıdır?
KANIT ÖNERMELERİ
• Öğün sonrası plazma glukozunu hedefleyen ajanlarla
tedavi, vasküler olayları azaltmaktadır. [Düzey 1-]
• Öğün sonrası ve açlık plazma glukozunun ikisini birden hedeflemek optimal glisemik kontrole ulaşmak
için önemli bir stratejidir. [Düzey 2+]
ÖNERİ
Öğün sonrası hiperglisemisi olan kişilerde
yemek sonrası plazma glukozunu
düşürmek için tedavi stratejileri
uygulayın.
SORU 3
Öğün sonrası plazma glukozunu kontrol etmede hangi tedaviler etkilidir?
KANIT ÖNERMELERİ
ÖNERİ
• Glisemik yükü düşük olan diyetler, öğün sonrası plazma glukozunu kontrol etmede yararlıdır. [Düzey 1+]
Öğün sonrası plazma glukozunu
hedefleyen çeşitli non-farmakolojik ve
farmakolojik tedavi seçenekleri dikkate
alınmalıdır.
• Birçok farmakolojik ajan öncelikle öğün sonrası plazma glukozunu düşürmektedir. [Düzey 1++]
SORU 4
Öğün sonrası glisemik kontrol hedefleri nelerdir ve nasıl değerlendirilmelidir?
KANIT ÖNERMELERİ
ÖNERİLER
• Öğün sonrası plazma glukozu düzeyleri, normal
glukoz toleransı olan kişilerde nadiren 7.8 mmol/l’nin
(140 mg/dl) üstüne yükselmekte ve tipik olarak,
yemek yedikten iki-üç saat sonra bazal düzeylere geri
dönmektedir. [Düzey 2++]
• Öğün sonrası ikinci saat plazma glukozu
hipoglisemiden kaçınılması şartıyla 7,8
mmol/l’yi (140 mg/dl) geçmemelidir.
• IDF ve diğer organizasyonlar, normal glukoz toleransını, 75 g glukoz yüklemesini takiben iki saat sonra <7.8
mmol/l (140 mg/dl) olarak tanımlamaktadır. [Düzey 4]
• Önde gelen çoğu diyabet organizasyonu ve medikal
örgüt tarafından yayınlanmış rehberlere uygun olduğundan, plazma glukoz konsantrasyonlarının ölçümü
için iki saatlik bir zaman çerçevesi önerilmektedir.
[Düzey 4]
• Halen öğün sonrası gliseminin takibinde
en pratik yöntem olduğundan, kendi
kendine kan glukoz izlemi gözönüne
alınmalıdır.
• Öğün sonrası plazma glukozu hedefini
sağlamada tedaviye kılavuzluk etmesi
için, tedavi planının etkinliği gereken
sıklıkta izlenmelidir.
• Kendi kendine kan glukoz izlemi (SMBG) halen,
plazma glukoz düzeylerini değerlendirmenin optimal
yöntemidir. [Düzey 1++]
• İnsülin ile tedavi edilen kişilerin günde en az üç kez
SMBG yapması genel olarak önerilmektedir; insülin
ile tedavi edilmeyen kişiler için SMBG sıklığı, her kişinin tedavi planı ve kontrol düzeyine göre kişiselleştirilmelidir. [Düzey 4]
.02
TEMEL BİLGİ
Normal glukoz toleransı olan kişilerde öğün sonrası
plazma glukozu
Glukoz toleransı normal olan kişilerde, öğünlere yanıt olarak
plazma glukozu genellikle 7.8 mmol/l’nin (140 mg/dl) üstüne çıkmamakta ve tipik olarak, iki-üç saat içinde öğün öncesi düzeylere geri dönmektedir.(26;27) Dünya Sağlık Örgütü
normal glukoz toleransını, oral glukoz tolerans testinde
kan glukozunun 75 g’lık glukoz yükünün alınmasından iki
saat sonra <7.8 mmol/l (140 mg/dl) olması olarak tanımlamıştır.(28) Bu rehberde, öğün sonrası hiperglisemi yemek
yenilmesinden iki saat sonra plazma glukozu düzeyinin >7.8
mmol/l (140 mg/dl) olması şeklinde tanımlanmıştır.
Öğün sonrası hiperglisemi, tip 2 diyabetten önce
başlamaktadır
Tip 2 diyabetin gelişimi, insülinin etkisinde progresif azalma ve β-hücresi fonksiyonunda ve dolayısıyla insülin sekresyonunda sürekli bir bozulma ile karakterizedir.(29;30) Klinik
diyabetten önce, insülin sekresyonunun birinci fazının
kaybı, periferik dokularda insülin duyarlılığının azalması
ve insülin eksikliği nedeniyle öğünlerden sonra hepatik
glukoz çıkışının baskılanmasındaki azalma nedeniyle öğün
sonrası plazma glukozunda yükselmeler şeklinde kendini
belli etmektedir.(29-31) Ortaya çıkan kanıtlar öğün sonrası
plazma glukozu düzeylerinin aşağıdaki maddelerin eksikliğiyle yükseldiğini göstermektedir: normalde β-hücreleri
tarafından insülin ile birlikte salgılanan glukoregülatuar bir
peptid olan amilin;(32;33) ve barsaklar tarafından salgılanan
inkretin hormonlar, glukagon-benzeri peptid-1 (GLP-1)
ve glukoza-bağımlı gastrik inhibitör peptid (GIP).(34;35) Gün
içindeki öğün sonrası glisemik kontrolün aşamalı kaybının,
diyabetin kötüleşmesiyle birlikte noktürnal açlık periyotlarındaki basamaklı bir bozulmadan önce var olduğuna ilişkin
kanıtlar mevcuttur.(36)
Öğün sonrası hiperglisemi diyabette sıktır
Öğün sonrası hiperglisemi, tip 1 ve tip 2 diyabetli kişilerde
çok sık görülen bir fenomendir (37-40) ve HbA1c ile değerlendirilen genel metabolik kontrol yeterli gibi görünse de bu durum oluşabilmektedir.(38;40) Tip 2 diyabetli 443 hastanın dahil
edildiği kesitsel bir çalışmadaki hastaların %71’inde ortalama öğün sonrası ikinci saat plazma glukozu >14 mmol/l’dir
(252 mg/dl).(37) İnsülinle tedavi edilmeyen tip 2 diyabeti olan
3,284 kişiden bir haftalık dönemde toplanan günlük plazma glukozu profillerini inceleyen bir çalışma(40) bu kişilerin
%84’ünde öğün sonrası plazma glukoz değerinin en az bir
defa > 8,9 mmol (160 mg/dl) olduğunu göstermiştir.
Diyabetli kişilerde makrovasküler hastalık riski
artmaktadır
Makrovasküler hastalık sık görülen bir diyabetik komplikasyon(41) ve tip 2 diyabetli hastalarda birinci sıradaki ölüm
nedenidir.(7) Yakın zamandaki bir meta-analiz(42) diyabeti olmayan kişilerle karşılaştırıldığında tip 2 diyabetli kişilerde
miyokard enfarktüsü (MI) ve inme rölatif riskinin neredeyse
%40 arttığını bildirmiştir. Coutinho ve meslektaşları(43) tarafından yapılan bir meta-regresyon analizi glukoz düzeyleri
ve kardiyovasküler risk arasındaki progresif ilişkinin diyabetik eşiğin altına uzandığını göstermiştir. BGT’lı kişilerdeki
risk artışı, tip 2 diyabetli kişilerde gözlemlenenin ortalama
üçte biri kadardır.(17;18;42;44;45) Erken çalışmalar karotis ve popliteal IMT’nin, serebral, periferik ve koroner arter vasküler
sistemleri etkileyen klinik olarak belirgin kardiyovasküler
hastalıkla doğrudan ilişkili olduğunu ve artmış MI ve inme
riski ile bağlantılı olduğunu göstermiştir.(46;47)
Vasküler hasarla ilişkili olan birçok mekanizma vardır
Çok sayıda çalışma hiperglisemi ve oksidatif stres arasındaki
nedensel ilişki varsayımını desteklemektedir.(48-53) Oksidatif
stres, tip 2 diyabetle bağlantılı makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyonların altta yatan nedeni sayılmıştır.(54-56)
Günümüzde geçerli görüş hiperglisemi, serbest yağ asitleri
ve insülin direncinin oksidatif stresi, protein kinaz-C (PKC)
aktivasyonunu ve ileri glikozlanmış son ürün reseptörü
(RAGE) aktivasyonunu besleyerek vazokonstriksiyona, inflamasyon ve tromboza yol açtığını ileri sürmektedir.(57)
Akut hiperglisemi ve glisemik değişkenlik bu mekanizmada
önemli roller oynuyor gibi görünmektedir. Bir çalışmada(58)
kararlı durum ve değişen glukoz konsantrasyonlarına maruz bırakılan hücre kültüründe insan umbilikal ven endotel
hücrelerinin apoptozunu incelemiştir.
Çalışmada glukoz düzeylerindeki değişkenliğin, sabit bir
yüksek glukoz konsantrasyonundan daha zarar verici olduğu gösterilmiştir.
Hücre kültüründe, insan umbilikal veni endotel hücrelerinde PKC-β aktivitesi ile kararlı durumdaki glukoz ve değişken glukoz arasında aynı ilişki gözlemlenmiştir. Kararlı
durumdaki glukoz konsantrasyonları (düşük veya yüksek)
ile karşılaştırıldığında, PKC-β aktivitesi, değişken glukoz
11
konsantrasyonlarına maruz kalan hücrelerde anlamlı ölçüde
daha büyük olmuştur.(59) Bu etki, aynı zamanda nitrotirozin
oluşumu (nitrozatif stresin bir belirteci) ve eselektin, interselüler adesyon molekülü-1 (ICAM-1), vasküler hücre adezyon
molekülü-1 (VCAM-1) ve interlökin-6 (IL-6) dahil çeşitli adezyon moleküllerinin üretimi için de geçerlidir.(60)
SORU 1:
ÖĞÜN SONRASI
HİPERGLİSEMİ ZARARLI
MIDIR?
Epidemiyolojik çalışmalar öğün sonrası ve yükleme sonrası
glisemi ve kardiyovasküler risk ve sonuçlar arasında güçlü
bir bağlantı olduğunu göstermiştir.(17;20;22;61) Ek olarak, büyük
ve artan bir kanıt topluluğu da yemek sonrası hiperglisemi
ve tümü bilinen kardiyovasküler hastalık göstergeleri olan
oksidatif stres,(62) karotis IMT(25) ve endotel disfonksiyon(53;63)
arasında nedensel bir ilişki olduğunu açıkça göstermektedir. Öğün sonrası hiperglisemi, ayrıca retinopati,(21) yaşlı
kişilerde bilişsel disfonksiyon,(64) ve bazı kanserlerle(65-69) de
bağlantılıdır.
Öğün sonrası ve yükleme sonrası hiperglisemi,
makrovasküler hastalık için bağımsız risk faktörleridir
[Düzey 1+]
Avrupa’da Diyabet Epidemiyolojisi Tanı Kriterlerinin
Kollaboratif Analizi [The Diabetes Epidemiology Collaborative
Analysis of Diagnostic Criteria in Europe] (DECODE) ve Asya’da
Diyabet Epidemiyolojisi Tanı Kriterlerinin Kollaboratif Analizi
[Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic
Criteria in Asia] (DECODA) çalışmaları,(17;18) prospektif kohort
çalışmalarının bazal ve iki saatlik yükleme sonrası glukoz verilerini analiz etmiştir. Bu çalışmalar Avrupa ve Asya kökenli
çok sayıda erkek ve kadını içermekte olup ikinci saat plazma
glukozunun, kardiyovasküler hastalık ve bütün nedenlere
bağlı mortalite için açlık plazma glukozuna göre daha iyi
bir ön göstergesi olduğunu göstermiştir.
Levitan ve ark.(22) 38 prospektif çalışmanın bir meta-analizini gerçekleştirmiştir. Bu araştırıcılar diyabetik olmayan
sınırlar içindeki hipergliseminin, olaylar ile açlık ya da ikinci
saat plazma glukozu arasındakine benzer bir ilişkiyle fa-
12
tal ve fatal olmayan kardiyovasküler hastalık riski artışı ile
bağlantılı olduğunu doğrulamışlardır. Analizde, 12 çalışma
açlık plazma glukozu düzeylerinin ve altı çalışma yükleme
sonrası glukozun, doz-yanıt eğrisi tahminlerine izin verdiğini göstermiştir. Kardiyovasküler olaylar öğün sonrası ikinci
saat plazma glukozu için bir eşik olmadan lineer bir biçimde
artış gösterirken açlık plazma glukozunda 5,5 mmol/l’de (99
mg/dl) olası bir eşik vardır.
Açlık plazma glukozu ile öğün sonrası ikinci saat plazma
glukozu ve bütün nedenlere bağlı mortalite arasındaki
ilişkiyi belirlemek amacıyla 1,236 erkeğin ortalama 13.4
yıl süreyle takip edildiği Baltimore Longitudinal Yaşlanma
Çalışmasında,(20) bütün nedenlere bağlı mortalite, benzer
biçimde, 6.1 mmol/l’nin (110 mg/dl) üstündeki açlık plazma
glukozunda anlamlı ölçüde artmakta ama daha düşük açlık
plazma glukozu düzeylerinde artmamaktadır. Ancak, risk 7.8
mmol/l’nin (140 mg/dl) üstündeki öğün sonrası ikinci saat
plazma glukozu düzeylerinde anlamlı ölçüde artmaktadır.
Gözlemler, diyabetli kişileri de kapsamakta olup öğün sonrası plazma glukozu tip 2 diyabette, özellikle kadınlarda kardiyovasküler olayların güçlü bir ön göstergesidir.
Öğün sonrası hiperglisemi retinopati riskinde artışla
ilişkilidir [Düzey 2+]
Yükleme sonrası ve öğün sonrası hipergliseminin diyabetik
makrovasküler hastalık gelişmesi ve progresyonu ile ilişkili
olduğu iyi bilinmesine karşın,(17;22) öğün sonrası hiperglisemi ve mikrovasküler komplikasyonlar arasındaki ilişki hakkında sınırlı miktarda veri bulunmaktadır. Yakın zamanda
Japonya’da yapılan prospektif bir gözlem çalışması(21) öğün
sonrası hipergliseminin diyabetik retinopati için HbA1c’den
daha iyi bir öngördürücü olduğunu göstermiştir. Araştırıcılar
insülin enjeksiyonlarıyla tedavi edilmeyen tip 2 diabetes
mellituslu 232 kişide kesitsel bir çalışma yapmışlardır. Bir
multipl regresyon analizi öğün sonrası hipergliseminin diyabetik retinopati ve nöropati insidansıyla bağımsız bir korelasyon sahip olduğunu göstermiştir. Ek olarak, post-prandial
hiperglisemi de, bağımsız olmasa bile, diyabetik nefropati
insidansı ile ilişkilidir.
Öğün sonrası hiperglisemi karotis intima-media
kalınlığında (IMT) artışla ilişkilidir [Düzey 2+]
Diyabetli olmayan 403 kişi de öğün sonrası plazma glukozu
artışları ve karotis IMT arasında kesin bir ilişki olduğu gösterilmiştir.(25) Multivaryant analizde yaş, erkek cinsiyeti, öğün
sonrası plazma glukozu, total kolesterol ve HDL-kolesterolün karotis IMT artışı için bağımsız risk faktörleri olduğu
bulunmuştur.
Öğün sonrası hiperglisemi oksidatif stres,
inflamasyon ve endotelyal disfonksiyona neden
olmaktadır [Düzey 2+]
Akut glukoz dalgalanmalarıyla ilgili bir çalışma(70) öğün sonrası dönemlerdeki glukoz dalgalanmalarının, tip 2 diyabetli kişilerde, diyabetli olmayan kişilerle karşılaştırıldığında,
oksidatif stres üzerinde kronik kalıcı hiperglisemiye göre
daha spesifik bir tetikleme yaptığını göstermiştir. Başka bir
çalışma(71) öğün sonrası hiperglisemisi olan tip 2 diyabetli
kişilerin gün içinde yemekle indüklenen oksidatif stres dönemlerine maruz kaldıklarını göstermiştir.
Diyabetli kişilerde yükselen adezyon molekülü düzeylerinin, aterosklerozun başlamasında(72) önemli bir rol oynadığı bildirilmiştir.(48) Ceriello ve ark.(48;62) tip 2 diyabeti olan
30 kişide ve diyabeti olmayan 20 kişide üç farklı yemeğin
etkilerini araştırmışlardır (bol yağlı yemek, tek başına 75 g
glukoz, bol yağlı yemek artı 75 g glukoz); sonuçlar öğün
sonrası hipertrigliserideminin ve hipergliseminin ICAM-1,
VCAM-1 ve E-selektin plazma düzeyleri üzerinde bağımsız
ve kümülatif bir etkisinin olduğunu göstermiştir. Normal
glukoz toleransı, BGT veya tip 2 diyabeti olan kişilerde, oral
glukoz yüklemesine yanıt olarak oluşan akut hiperglisemi,
endotele bağımlı vazodilatasyonu hızla baskılamış ve endotelyal nitrik oksit salınmasını bozmuştur.(63) Başka çalışmalar
normal kişilerde akut hipergliseminin endotele bağımlı vazodilatasyonu bozduğunu(53) ve trombozu aktive edebildiğini, dolaşımdaki çözünür adezyon moleküllerinin düzeylerini
artırdığını ve QT aralığını uzattığını göstermiştir.(52)
Öğün sonrası hiperglisemi miyokardiyal kan
hacminde ve miyokardiyal kan akımında azalma ile
bağlantılıdır [Düzey 2+]
Bir çalışma diyabetik olmayan 20 kişide ve makrovasküler
veya mikrovasküler komplikasyonları bulunmayan tip 2 diyabetli 20 kişide standardize bir karma yemeğin miyokard
perfüzyonu üzerindeki etkilerini değerlendirmiştir.(73) Açlık
miyokardiyal akım hızında (MFV), miyokardiyal kan hacminde (MBV) ve miyokardiyal kan akımında (MBF) kontrol
grubu ve diyabetli kişiler arasında fark gözlemlenmemiştir.
Ne var ki öğün sonrasında MBV ve MBF diyabetli kişilerde
anlamlı ölçüde azalmıştır.
Öğün sonrası hiperglisemi kanser riskinde artış ile
bağlantılıdır [Düzey 2++]
Öğün sonrası hiperglisemi pankreas kanseri gelişmesiyle
ilgili olabilir.(65-67) 35,658 erişkin erkek ve kadında yapılan
büyük bir prospektif kohort çalışmasında(65) pankreas kanseri mortalitesi ve yükleme sonrası plazma glukozu düzeyleri arasında güçlü bir korelasyon bulunmuştur. Pankreas
kanseri gelişmesi için rölatif risk, yükleme sonrası plazma
glukozu düzeyleri >11.1 mmol/l (200 mg/dl ) olan kişilerde,
yükleme sonrası plazma glukozu düzeyleri <6.7 mmol/l (121
mg/dl) olan kişilere göre 2.15’tir. Bu ilişki, erkekler için kadınlardakinden daha güçlüdür. Başka çalışmalarda da yüksek
öğün sonrası plazma glukozu ile pankreas kanserindeki bu
risk artışı gösterilmiştir.(66;67)
Kuzey İsveç’te 33,293 kadın ve 31,304 erkek ve 2,478 kanser
olgusu üzerinde yapılan bir çalışmada, kadınlarda 10 yıllık
rölatif kanser riski, en düşük kartile göre en üst kartilde açlık plazma glukozu için 1.26 ve yükleme sonrası glukoz için
1.31 kat olmak üzere anlamlı artış göstermiştir.(74) Erkeklerde
anlamlı ilişki bulunmamıştır.
Öğün sonrası hiperglisemi tip 2 diyabetli yaşlı kişilerde
bilişsel fonksiyonda bozulma ile ilişkilidir [Düzey 2+]
Öğün sonrası hiperglisemi tip 2 diyabetli yaşlı kişilerde bilişsel fonksiyonu da negatif yönde etkileyebilir. Bir çalışma(64)
anlamlı ölçüde yüksek öğün sonrası plazma glukozu dalgalanmalarının (>200 mg/dl [11.1 mmol]) genel, icra ve dikkat
fonksiyonlarında bozulmayla ilişkili olduğunu göstermiştir.
SORU 2:
ÖĞÜN SONRASI
HİPERGLİSEMİ TEDAVİSİ
YARARLI MIDIR?
Büyük, randomize, klinik çalışmaların bulguları HbA1c, ile
değerlendirilen yoğun glisemi tedavisinin diyabetin kronik komplikasyonlarının gelişimini ve/veya progresyonunu
anlamlı ölçüde azaltabildiğini göstermektedir.(2-4;15) Ayrıca,
komplikasyonların azaltılması için bir glisemik eşik yok gibi
görünmektedir.(15) HbA1c son 60-90 gündeki ortalama açlık
glukozunun ve postprandial plazma glukozu düzeylerinin
bir ölçüsü olduğundan, optimal glisemik kontrole ulaşmak
13
için açlık ve öğün sonrası plazma glukozunu hedefleyen tedavi rejimlerine gerek vardır.
Öğün sonrası plazma glukozunu hedefleyen ajanlarla
tedavi vasküler olayları azaltmaktadır [Düzey 1-]
Öğün sonrası glisemi kontrolünün makrovasküler hastalık
üzerindeki etkisini spesifik olarak inceleyen tamamlanmış
çalışmalar henüz mevcut değildir. Ancak, öğün sonrası plazma glukozunu hedefleyen tedavilerin kullanılmasını destekleyen bazı kanıtlar vardır.
Hanefeld ve ark. tarafından yapılan bir meta-analiz(23) ince
barsakların üst bölümünde glukozun disakkaritlere ve polisakkaritlere (nişastalara) parçalanmasını geciktirerek öğün
sonrası plazma glukozu artışlarını spesifik olarak azaltan bir
α-glukozidaz inhibitörü olan akarboz tedavisiyle bütün seçilmiş kardiyovasküler olay kategorileri için risk azalmasında
anlamlı pozitif eğilimlerin olduğunu göstermiştir. En az bir
yıl süreli yedi çalışmanın tümünde, akarboz ile tedavi edilen kişilerde öğün sonrası ikinci saat plazma glukozu düzeylerinin, kontroller ile karşılaştırıldığında düşmüş olduğu
görülmüştür. Akarboz tedavisi, MI ve diğer kardiyovasküler
olayların riskinde anlamlı azalma ile ilişkilidir. Söz konusu
bulgular, BGT’li kişilerin akarboz ile tedavisinin kardiyovasküler hastalık ve hipertansiyon riskinde anlamlı bir düşme
ile bağlantılı olduğunu gösteren STOP-NIDDM çalışmasının,(75) bulguları ile uyumludur.
Daha önce ilaç tedavisi almamış tip 2 diyabetli kişilerde
öğün sonrası plazma glukozu kontrolünün karotis IMT’si
üzerinde anlamlı bir pozitif etkisi olduğu da bildirilmiştir.(76)
Öğün sonrası plazma glukozunu hedefleyen hızlı etkili bir
insülin sekretagogu olan repaglinid ve glibürid ile tedavi
benzer HbA1c düzeylerine ulaşılmasını sağlamıştır; 12 ay
sonra, repaglinid alanların %52’sinde ve glibürid alanların
%18’inde >0.02 mm’lik bir azalma olarak tanımlanan karotis IMT regresyonu gözlemlenmiştir. Glibürid grubuyla
karşılaştırıldığında repaglinid grubunda interlökin-6 ve
C-reaktif proteinde anlamlı ölçüde daha büyük azalmalar
da görülmüştür.
BGT’li kişilerde müdahale çalışması plasebo karşısında akarboz ile tedavi edilen kişilerde karotis IMT’si progresyonunda
anlamlı bir azalma olduğunu göstermiştir.(11)
Kardiyovasküler riskin göstergelerinin azaltılmasının yararına ilişkin dolaylı kanıtlar da vardır. Öğün sonrası plazma
glukozunu kontrol etmek için hızlı etkili insülin analog-
14
ları ile tedavinin nitrotirozin,(77) endotel fonksiyonu(78) ve
metilglikoksal (MG) ve 3-deoksiglukozon (3-DG) gibi kardiyovasküler risk belirteçleri üzerinde pozitif bir etkisinin
olduğunu gösterilmiştir.(79) Akarboz tedavisiyle benzer
düzelmeler bildirilmiştir.(80) Ek olarak, hızlı etkili insülin
aspart kullanılarak yalnızca öğün sonrası hiperglisemiyi kontrol etmek, tip 2 diyabette öğünü takiben azalan
miyokardiyal kan akımını artırabilmektedir.(81) Tip 1 diyabetli kişilerde öğün sonrası hiperglisemi ve MG ve 3-DG
arasında benzer bir ilişki olduğu da gösterilmiştir.(79) Tip 1
diyabetli kişilerde, insülin lispro tedavisi, MG ve 3-DG dalgalanmalarını anlamlı ölçüde azaltmış, bu azalmalar regüler insülin tedavisiyle karşılaştırıldığında öğün sonrası
daha düşük plazma glukozu dalgalanmaları ile yüksek
korelasyona sahiptir.
Tip 2 diyabetli kişilerde açlık ve öğün sonrası glisemiyi kontrol etmek için multipl günlük insülin enjeksiyonlarının kullanıldığı Kumamoto çalışması,(3) açlık ve öğün sonrası ikinci
saat plazma glukozu kontrolü ile retinopati ve mikroalbüminüri arasında eğrisel bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Çalışma
açlık kan plazma glukozunun <6.1 mmol/l (110 mg/dl) ve
öğün sonrası ikinci saat plazma glukozunun <10 mmol/l
(180 mg/dl) olması ile retinopati veya nefropati gelişmesi
veya progresyonu arasında ilişki saptamamıştır. Kumamoto
çalışması düşen hem öğün sonrası plazma glukozu hem de
açlık glukozunun, retinopati ve nefropatideki azalmalarla
güçlü bir ilişkisi olduğunu düşündürmektedir.
Öğün sonrası plazma glukozu ve açlık plazma
glukozunu hedeflemek optimal glisemik kontrole
ulaşmak için önemli bir stratejidir [Düzey 2+]
Yakın zamandaki çalışmalar, HbA1c düzeyleri düştükçe, öğün
sonrası plazma glukozunun genel glisemiye rölatif katkısının
artış gösterdiğini bildirmektedir. Monnier ve ark.(82) HbA1c
düzeyleri <%7.3 olan kişilerde öğün sonrası plazma glukozunun HbA1c‘ye katkısı ≈%70 iken HbA1c düzeyleri %9.3’ün
üzerinde olduğunda bu katkının ≈%40 olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca HbA1c düzeyleri <%8’de kaldıkça, noktürnal
açlık plazma glukoz düzeyleri de normale yakın düzeylerde
kalmaktadır.(36) Ancak, HbA1c düzeyleri %6.5’in üstüne çıktığında öğün sonrası plazma glukozu kontrolünün daha erken
bozulması, oldukça normal açlık plazma glukoz değerleri
bulunan kişilerde öğünlerden sonra anormal glukoz düzeyi
yükselmeleri olabileceğine işaret etmektedir. Aynı çalışma
kahvaltı, öğle yemeği ve akşam yemeğinden sonra öğün
sonrası plazma glukozu dalgalanmalarındaki kötüleşme
oranının farklı olduğunu ve önce kahvaltı sonrası plazma
glukozunun negatif etkilendiğini bildirmiştir.
Söz konusu bulgular, sadece açlık plazma glukozu hedeflerine ulaşmanın yine de >%7 olan HbA1c düzeyleri ile bağlantılı
olduğunu gösteren müdahale çalışmaları tarafından desteklenmektedir.(24;83) Woerle ve ark.(24) tip 2 diyabetli ve HbA1c
değeri ≥%7.5 olan kişilerde açlık ve yemek sonrası plazma
glukozu kontrolünün rölatif katkısını değerlendirmişlerdir.
Açlık plazma glukozu <5.6 mmol/l (100 mg/dl) olan kişilerin yalnızca %64’ü, <%7 HbA1c değerine ulaşırken öğün
sonrası <7.8 mmol/l (140 mg/dl) hedefine ulaşan kişilerin
%94’ü <%7 HbA1c değerine ulaşmıştır. Öğün sonrası plazma glukozundaki azalmaların HbA1c azalmasındaki katkısı,
açlık plazma glukozundaki azalmalar ile karşılaştırıldığında neredeyse iki kat daha fazladır. Yemek sonrası plazma
glukozu, HbA1c <%6.2 olduğunda HbA1c’nin %80’inden ve
HbA1c %9.0’un üstünde olduğunda yaklaşık %40’ından sorumludur.
Bu çalışmalar, <%7 HbA1c hedefine ulaşmak için, açlık hiperglisemisinin kontrolünün gerekli olduğu ama çoğunlukla yeterli olmadığını ve öğün sonrası hipergliseminin,
önerilen HbA1c hedeflerine ulaşmak için temel öneme sahip
olduğu görüşünü desteklemektedir.
Öğün sonrası plazma glukozunu hedeflemek, hipoglisemi riskinde bir artış ile ilişkili değildir. Ancak, yalnızca açlık
plazma glukozu hedeflenerek HbA1c düzeylerinin <%7’nin
altına düşürülmeye çalışılması durumunda hipoglisemi riski artabilmektedir. Açlık plazma glukozunu kontrol etmek
için uzun etkili ve orta etkili insülinlerin kullanıldığı “treatto-target” çalışmasında,(84) günde bir defa glargin ile tedavi
edilen kişilerin yalnızca %25’i, belgelenmiş noktürnal hipoglisemi olmadan HbA1c <%7’ye ulaşmışlardır. Tersine, Bastyr
ve ark.,(85) açlık plazma glukozu karşın öğün sonrası plazma
glukozunun hedeflenmesinin benzer ve daha düşük hipoglisemi oranları ile bağlantılı olduğunu göstermiştir. Ayrıca,
öğün sonrası plazma glukozunun hedeflenmesi dahil, ortalama HbA1c değerinin %8.7’den %6.5’e düşürüldüğü Woerle
ve ark.nın çalışmasında şiddetli hipoglisemi gözlemlenmemiştir.(24)
SORU 3:
ÖĞÜN SONRASI
PLAZMA GLUKOZUNUN
KONTROLÜNDE HANGİ
TEDAVİLER ETKİLİDİR?
Glisemik yükü düşük olan diyetler öğün sonrası
plazma glukozunun kontrolünde yararlıdır [Düzey 1+]
Nütrisyonel müdahaleler, fiziksel aktivite ve kilo kontrolü
etkin diyabet tedavisinin köşe taşları olarak kalmaktadır.
Her ne kadar düzenli fiziksel aktivitenin ve arzu edilen bir
vücut ağırlığını sürdürmenin önemi ve yararları pek tartışılmasa da optimum diyet bileşimi konusunda kayda değer
bir tartışma vardır. Bazı karbonhidrat formları öğün sonrası
glisemisini alevlendirebilir. Glisemik indeks (GI) yemeklerdeki karbonhidrat ağırlığının glisemik etkisini karşılaştırarak (öğün sonrası eğri altındaki artışlı alan olarak ifade
edilir) karbonhidratlı besinleri sınıflandıran bir yaklaşımdır.
Patates, beyaz ekmek ve esmer ekmek, pirinç ve kahvaltılık
tahıl gevrekleri dahil modern nişastalı besinlerin çoğunda
GI oldukça yüksektir.(86) GI’si daha düşük olan besinler (örn.
yeşil yapraklı sebzeler, hamur işleri ve meyvelerin çoğu)
daha yavaş sindirilen ve absorbe edilen veya yapısı gereği
daha az glisemik olan (örn. fruktoz, laktoz) nişastalar ve
şekerler içerir. Diyetin karbonhidrat içeriğinin ve ortalama GI’sinin çarpımı olan diyetsel glisemik yük (glycaemic
load, GL) öğün sonrası glisemi ve insülin talebinin “global”
bir tahmini olarak kullanılmaktadır. Başlangıçta tartışmalı
olmasına rağmen besinlerin GI ve GL değerlerinin, karma
yemeklere öğün sonrası glisemik ve insülinemik yanıtların
göreceli olarak sıralanmasında güvenli bir öngördürücü
olduğu gösterilmiştir.(87;88) GI kullanımı diyabet kontrolü
için, karbonhidrat sayımının ötesinde ilave bir yarar sağlayabilir.(89)
Randomize kontrollü çalışmaların bir meta-analizinde, daha
düşük GI’si olan diyetler HbA1c ‘de ılımlı düzelmeler ile ilişkilidir.(90) Diyabeti olmayan popülasyonlardaki gözlemsel
çalışmalar yüksek GI’li diyetlerin artmış tip 2 diyabet,(91;92)
gestasyonel diyabet(93) ve kardiyovasküler hastalık riski ile
bağımsız bir bağlantıya sahip olduğunu düşündürmektedir.(94) Glisemik yükün MI için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir.(94)
15
Verilerdeki tutarsızlıklara rağmen, yeterli pozitif bulgular
GI’nin yerinde kullanımına dayalı nütrisyonel planların öğün
sonrası plazma glukozu artışlarını pozitif etkilediğini ve kardiyovasküler risk faktörlerini azalttığını düşündürmektedir.(95)
Birçok farmakolojik ajan öğün sonrası plazma
glukozunu düşürmektedir [Düzey 1++]
Birçok ajan, öğün sonrası plazma glukoz düzeyleri dahil
genel glisemik kontrolde artış sağlasa da birçok farmakolojik terapi spesifik olarak öğün sonrası plazma glukozunu
hedeflemektedir. Bu bölümde alfabetik olarak listelenmiş
olarak piyasadaki ilaçların etki mekanizmalarının tanımları
sunulmuştur. Spesifik tedavi kombinasyonları bu özete dahil edilmemiştir.
Geleneksel tedaviler α-glukozidaz inhibitörlerini, glinidleri
(hızlı etkili insülin sekretagoglarını) ve insülinleri (hızlı etkili
insülin analogları, bifazik [premiks] insülinler, inhale insülin,
regüler insan insülini) içermektedir.
Ek olarak, diyabetli kişilerde öğün sonrası plazma glukozunun tedavisinde yeni tedavi sınıfları (amylin analogları,
glukagon-benzeri peptid-1 [GLP-1] türevleri, dipeptidil peptidaz-4 [DPP-4] inhibitörleri) yemek sonrası plazma glukozu
dalgalanmalarını azaltmada ve HbA1c’yi düşürmede anlamlı
yararları gösterilmiş olan ajanlardır.(96-99) Bu terapiler insülin
ve glukagon sekresyonlarını, tokluk ve mide boşalmasını
etkileyen pankreas ve barsak hormonlarındaki eksikliklere
yöneliktir.
α-glukozidaz inhibitörleri
α-glukozidaz inhibitörleri (AGI’ler) gastrointestinal traktüsten karbonhidratların absorpsiyonunu geciktirerek öğün
sonrası plazma glukozu dalgalanmalarını kısıtlamaktadır.
Spesifik olarak bu terapiler proksimal ince barsak epitelinde
bulunan bir enzim olan ve disakkaritleri ve daha kompleks
karbonhidratları parçalayan α-glukozidazı inhibe etmektedir. Bu enzimin kompetitif inhibisyonuyla, AGI’ler intestinal
karbonhidrat absorpsiyonunu geciktirmekte ve öğün sonrası plazma glukoz dalgalanmalarını azaltmaktadır.(100;101)
Akarboz ve miglitol piyasada bulunan AGI’lerdir.
tittir.(99;102) Piyasada bulunan pramlintid, insan amylininin
sentetik bir analoğu olup amylinin glukoz metabolizması
üzerindeki doğal etkilerini restore etmektedir. Bu etkiler
mide boşalmasının yavaşlatılması, plazma glukagon seviyesinin düşürülmesi, tokluğun artırılması ve böylece öğün
sonrası glisemik dalgalanmaları küntleştirmesidir.(103-108)
Dipeptidil peptidaz-4 (DPP-4) inhibitörleri
DPP-4 inhibitörleri, GLP-1’i degrade eden DPP-4 enzimini
inhibe ederek hormonun aktif formunun etkisini uzatmak
suretiyle etki göstermektedir.(96) Bu da yine glukoza bağımlı
insülin sekresyonunu uyarmakta, glukagon salınmasını baskılamakta ve mide boşalmasını geciktirmekte ve tokluğu
artırmaktadır.(34) Halen, sitagliptin fosfat piyasada bulunan
tek DPP-4 inhibitörüdür.
Glinidler
Glinidlerin etki mekanizması sulfonilürelere benzemektedir ama metabolik yarı ömürleri çok daha kısadır. Glinidler,
pankreasın β-hücrelerinden hızlı ama biri iki saat süren çok
daha kısa süreli insülin salınmasını uyarırlar.(109) Öğün zamanı alındıklarında, bu ajanlar öğün sonrası plazma glukozu
dalgalanmalarını ve öğün sonrası geç fazda hipoglisemi riskini azaltmaktadırlar, çünkü yemekten sonra daha az insülin salgılanmaktadır.(110;111) Piyasada iki ajan bulunmaktadır:
nateglinid ve repaglinid.
Glukagon-benzeri peptid-1 (GLP-1) türevleri
GLP-1 barsaklardan salgılanan ve insülin sekresyonu,
β-hücresi neogenezi, β-hücresinin apoptozunun inhibisyonu, glukagon sekresyonunun inhibisyonu, mide boşalmasının yavaşlatılması ve tokluğun indüksiyonu ile glukozu
düşüren bir inkretin hormonudur.(112-115)
Tip 2 diyabetli kişilerde, GLP-1 sekresyonu azalmaktadır.(34)
Exenatid, bugün piyasada mevcut olan tek GLP-1 reseptör
agonisti olup GLP-1 ile %53’lük bir sekans homolojisini paylaşmaktadır ve onunla aynı etkilerin birçoğuna sahip olduğu
gösterilmiştir.(116)
İnsülinler
Amylin analogları
İnsan amylini normalde β-hücreleri tarafından insülin ile birlikte salgılanan 37-amino asitlik glukoregülatuvar bir pep-
16
• Hızlı etkili insülin analogları
Hızlı etkili insülin analogları normal fizyolojik yanıtı taklit
etmek için geliştirilmiştir.(117) Hızlı etkili insülinlerin etkisi
çabuk başlamakta ve pik aktiviteye hızlı ulaşmaktadır ve etki
süresi kısadır.(117)
• Bifazik insülinler
Bifazik (premiks) insülinler hızlı etkili bir insülin analoğu ile
orta etkili bir insülini normal fizyolojik insülin yanıtını taklit
etmek ve öğün sonrası plazma glukoz düzeylerini düşürmek
için kombine etmektedir.(118-121) Bugün için, bütün dünyada
birçok hızlı etkili bifazik insülin formülasyonları mevcuttur.
• İnhale insülin
İnhale insülin, bir inhaler kullanılarak uygulanan insan insülini inhalasyon tozundan oluşmaktadır. İnhale insülin
preparatının etki başlangıcı, hızlı etkili insülin analoglarına
benzerdir ve glukoz düşürücü aktivitesinin süresi, subkutan
uygulanan regüler insan insülini ile kıyaslanabilir.(122)
SORU 4:
ÖĞÜN SONRASI GLİSEMİK
KONTROL İÇİN HEDEFLER
NELERDİR VE NASIL
DEĞERLENDİRİLMELİDİR?
Öğün sonrası plazma glukoz düzeyleri, normal glukoz
toleransı olan kişilerde nadiren 7.8 mmol/l’nin (140
mg/dl) üstüne yükselmekte ve tipik olarak öğünden
iki üç saat sonra bazal düzeylere geri dönmektedir
[Düzey 2++]
Daha önce tartışıldığı gibi, öğün sonrası plazma glukoz düzeyleri, normal glukoz toleransı olan kişilerde nadiren 7.8 mmol/
l’nin (140 mg/dl) üstüne yükselmekte ve tipik olarak öğünden
iki üç saat sonra bazal düzeylere geri dönmektedir.(26;27)
IDF ve başka organizasyonlar normal glukoz
toleransını, 75 g glukoz yüklemesi yapıldıktan iki
saat sonra <7.8 mmol/l (140 mg/dl) olması olarak
tanımlamaktadır [Düzey 4]
IDF ve başka organizasyonlar normal glukoz toleransını, 75g
glukoz yüklemesi yapıldıktan iki saat sonra <7.8 mmol/l (140
mg/dl) olması olarak tanımlamaktadır(1;123;124) ve öğünden
iki saat sonraki öğün sonrası plazma glukoz hedefinin <7.8
mmol/l (140 mg/dl) olması bu tanımla uyumludur. Ek olarak,
öğün sonrası plazma glukozu çoğunlukla, yemek yendikten iki üç saat sonra bazal düzeye geri döndüğünden, <7.8
mmol/l (140 mg/dl) olan bir plazma glukoz hedefi rasyonel
ve konservatif bir hedef olarak görülebilir. Tablo 2’de glisemik
kontrol için önerilen hedefler sunulmaktadır.
Plazma glukoz konsantrasyonlarının ölçümü için iki
saatlik zaman çerçevesi önerilmektedir çünkü bu
çerçeve başlıca diyabet organizasyonlarının ve tıbbi
derneklerin çoğu tarafından yayınlanan rehberlerle
uyum göstermektedir [Düzey 4]
Öğün sonrası bir saatten dört saate kadar test zamanları
HbA1c(125) ile korelasyon gösterse de ölçüm için iki saatlik
zaman çerçevesi önerilmektedir çünkü bu çerçeve başlıca
diyabet organizasyonlarının ve tıbbi derneklerin rehberleri
ile uyum göstermektedir.(124;126;127) Ek olarak, iki saatlik ölçüm,
insülin ile tedavi edilen kişiler, özellikle insülin tedavisinde
deneyimli olmayanlar veya yetersiz eğitim almış olanlar
için daha güvenli bir zaman çerçevesi olabilir. Bu kişilerde
bir saatlik yüksek plazma düzeylerine ilk insülin bolusunun
etkisini tam olarak göstermesini beklemeden ilave insülin
bolusları yaparak uygunsuz yanıt vermeye eğilim gözlenmektedir. Bu davranışa genellikle “insülin istiflemek” adı
verilmektedir ve şiddetli hipoglisemiye yol açabilmektedir.
Kan glukozunun hastanın kendisi tarafından
izlenmesi (SMBG) bugün plazma glukoz düzeylerinin
değerlendirilmesi için optimal yöntemdir [Düzey 1++]
SMBG, diyabetli kişilerin “gerçek zamanlı” plazma glukoz
düzeyleri hakkında bilgi edinmesine imkan vermektedir.
Bu, normale yakın glisemiye ulaşmayı ve sürdürmeyi kolaylaştırmakta ve diyabetli kişilere geri bildirim sağlamaktadır. Bu nedenle, çoğu diyabet organizasyonu ve diğer
tıbbi dernekler diyabetli kişilerde SMBG’nin kullanılmasını
savunmaktadır.(126-128)
Literatürlerin büyük bölümü primer olarak, SMBG’nin insülinle tedavi edilen kişilerde kullanılmasına odaklanmış
iken(2;129) çok sayıda çalışma da SMBG içermeyen programlarla karşılaştırıldığında insülin gerekmeyen tip 2 diyabetli
kişilerde yapılandırılmış SMBG içeren tedavi programlarının
daha büyük bir HbA1c azalması ile sonuçlandığını göstermiştir.(130-134)
Yine de SMBG’nin özellikle insülinle tedavi edilmeyen tip 2 diyabetteki klinik yararlarına ilişkin tartışma devam etmektedir.
17
Bazı çalışmalar SMBG ve idrarda glukoz testinin kullanımını
karşılaştırdıklarında glisemik kontrolde (HbA1c) küçük bir fark
bulmuşlar ya da hiç fark bulmamışlardır,(135;136) buna karşılık
başka raporlar SMBG’nin glisemik kontrolde düzelme anlamında avantajlara sahip olduğunu göstermiştir.(133)
Jansen ve ark. tarafından yakın zamanda yapılan bir metaanaliz,(133) SMBG’nin etkilerini araştıran 13 randomize kontrollü çalışmaya bakarak SMBG’li müdahalelerin, SMBG’siz
müdahalelere göre HbA1c‘de %0.40’lık bir azalmaya neden
olduğunu tespit etmişlerdir.
Bununla birlikte, kişilere düzenli tıbbi geri bildirim sağlandığında, HbA1c azalması iki katından daha fazla olurken idrar
glukozunun hasta tarafından izlenmesi, kan glukozunun
veya idrar glukozunun hasta tarafından izlenmediği müdahaleler ile kıyaslanabilir sonuçlar vermiştir. Ancak, yakın zamanda yayınlanmış olan DIGEM çalışması, SMBG’nin HbA1c
‘yi anlamlı ölçüde düşürdüğünü gösterememiştir. Yoğun
SMBG kullanan grupta HbA1c SMBG’siz olağan tedavi uygulanan gruba göre sadece %0.17 daha düşüktür.(137)
SMBG diyabet tedavisinin yalnızca tek bir bileşenidir.
Potansiyel yararları için kişilerin SMBG uygulamak, test sonuçlarını yorumlamak ve tedavi rejimlerini glisemik kontrole ulaşmak için uygun şekilde ayarlamak için eğitim almaları
gerekmektedir. Ayrıca klinisyenler SMBG verilerinin yorumlanması, uygun ilaçların reçetelenmesi ve rejimlerinde gerekli ayarlamaları yapmak için hazır olmalıdır.
Genel olarak, insülin ile tedavi edilen kişilerde
günde en az üç defa SMBG yapılması önerilmektedir;
insülinle tedavi edilmeyen kişiler için SMBG sıklığı
her kişinin tedavi rejimine ve kontrol düzeyine göre
bireyselleştirilmelidir [Düzey 4]
Mutlak insülin eksikliği nedeniyle, tip 1 diyabeti olan kişilerin çoğunda glisemi tedavisi için günde birkaç defa insülin
enjeksiyonu yapılması gerekir. Ayrıca, tip 2 diyabetli birçok
kişi de hastalıklarının tedavisi için insülin terapisi kullanmaktadır. İnsülinle indüklenen hipoglisemi potansiyeli göz
önüne alındığında tıbbi organizasyonların çoğu, insülinle
tedavi edilen kişilerde günde en az üç defa SMBG yapılmasını önermektedir.(128;138)
Daha önce tartışıldığı gibi, insülinle tedavi edilmeyen diyabette SMBG’nin klinik faydasına ilişkin tartışmalar sürmektedir. Ancak, SMBG’nin zamanlamasına ve sıklığına ilişkin
kanıtlar bulunmadığından tıbbi organizasyonların çoğu,
18
insülinle tedavi edilmeyen diyabette SMBG sıklığının her
hastanın tedavi rejimine ve glisemik kontrol düzeyine göre
bireyselleştirilmesini önermektedir.(128;138)
YENİ TEKNOLOJİLER
Sürekli glukoz monitörizasyonu
Sürekli glukoz monitörizasyonu (continuous glucose monitoring, CGM) diyabetin izlenmesi için yeni bir teknolojidir.(139-142) CGM bir sensör, bir veri depolama aygıtı ve bir
monitörden oluşmaktadır. Sensör her 1-10 dakikada bir
glukozu ölçmekte ve bu okumayı bir veri saklama aygıtına göndermektedir. Sonuçlar retrospektif olarak doktor
tarafından indirilebilir veya “gerçek zamanlı” bir monitörde
gösterilebilir. CGM glukoz düzeyleri, kalıpları ve trendleri
ile ilgili bilgi sağlayarak tedavi, öğünler, stres, egzersiz ve
glukoz düzeylerini etkileyen diğer faktörlerin etkilerini yansıtmaktadır. CGM aygıtları interstisyel glukozu ölçtüğünden
test değerleri tek “zaman noktası” ölçümlerinin birkaç dakika gerisindedir.
1,5-Anhidroglusitol
Plazma 1,5-anhidroglusitol (1,5-AG) doğal bir diyet polyolüdür ve öğün sonrası hiperglisemi için bir belirteç olarak
önerilmiştir. 1,5-AG duyarlı olduğundan ve serum glukozundaki değişimlere hızlı yanıt verdiğinden, glukozda birkaç gün içindeki geçici yükselmeleri hassas biçimde yansıtmaktadır.(143;144) 1,5-AG için otomatik bir tayin yöntemi, on
yıldan uzun süredir Japonya’da kullanılmaktadır; (145) benzer
bir tayin yakın zamanda ABD’de onaylanmıştır.(146) Glisemik
kontrolün bu ölçümünü kullanan sonlanım çalışmaları mevcut değildir.
.03
SONUÇLAR
Dünyada 246 milyon diyabetli olduğu tahmin edilmektedir,(1)
bu epidemi, anlamlı ve büyüyen bir global sorundur. Yeterli
kontrol edilmeyen diyabet çoğu gelişmiş ülkede önde gelen
bir ölüm nedenidir ve diyabetik nöropati, böbrek yetmezliği,
körlük ve makrovasküler hastalık gibi komplikasyonların gelişmesi ile bağlantılıdır.(5;6) Makrovasküler komplikasyonlar
diyabetli kişilerde majör ölüm nedenidir.(7)
Normal glukoz toleransı, BGT ve diyabeti olan kişilerde
öğün sonrası ve yükleme sonrası glisemi ve kardiyovasküler risk ve sonuçları arasında(17;18;20;22;61) güçlü bir bağlantı ve ayrıca öğün sonrası hiperglisemi ve tümü kardiyovasküler hastalığın bilinen belirteçleri olan oksidatif
stres, inflamasyon, karotis IMT ve endotel disfonksiyonu
arasında bir ilişki bulunmaktadır.(25;52;53;63;71;73) Ek olarak,
artan sayıda kanıt, öğün sonrası hipergliseminin tip 2
diyabetli yaşlı kişilerde retinopati,(21) bilişsel disfonksiyon(64) ve belirli kanserlerle(65-69) bağlantılı olabileceğini
göstermektedir.
Komplikasyonların azaltılması için glisemik eşik yok gibi göründüğünden,(14;15) diyabet terapisinin hedefi, glisemik kontrolün üç ölçümünde de, yani HbA1c, yemek öncesi açlık ve öğün
sonrası plazma glukozunda mümkün olduğunca güvenli bir
biçimde normale yakın glisemik statüye ulaşılması olmalıdır.
Bu parametreler içinde ve öğün sonrası plazma glukozunun tedavisi ve izlenmesi için terapilerin ve teknolojilerin bulunabilirliği sonucunda, <7.8 mmol/l’lik (140 mg/dl) öğün sonrası ikinci
saat plazma glukoz hedefi rasyonel ve ulaşılabilir bir hedeftir.
Optimal glukoz kontrolüne ulaşmak için hem açlık hem de
öğün sonrası glisemiyi hedefleyen rejimlere gerek vardır.
Ancak, öğün sonrası plazma glukozunun yeterli tedavisi olmadan optimal glisemik kontrole ulaşılamamaktadır.(36;82;83) Bu
nedenle, açlık ve öğün sonrası hiperglisemi tedavisi her HbA1c
düzeyinde eşzamanlı olarak başlatılmalıdır. Her ne kadar maliyet, uygun tedavileri belirlemede önemli bir faktör olarak karşımıza çıksa da glisemiyi kontrol etmenin maliyeti, diyabetin
komplikasyonların tedavi etmekten çok daha düşüktür.
TABLO 2
Diyabetin klinik tedavisi için glisemik hedefler *
HbA1c
<6.5 %
Yemek öncesi (açlık)
5.5 mmol/l (<100 mg/dl)
2-saat öğün sonrası
7.8 mmol/l (<140 mg/dl)
* Diyabet tedavisinin en önemli hedefi bütün glukoz parametrelerini mümkün olduğu kadar güvenli biçimde normal değerlere yakın
seviyelere düşürmektir. Yukarıdaki hedefler gliseminin klinik tedavisine başlamak ve izlemek için bir çerçeve sunmaktadır ama glisemik
hedefler her hastaya göre biçimlendirilmelidir. Bu hedefler çocuklar ve gebe kadınlar için uygun değildir.
20
.04
REFERANS LİSTESİ
(1)
Diabetes Atlas, 3rd edition. International
Diabetes Federation, 2006.
(2)
Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and
progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;
329(14):977-986.
(3)
Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T,
Isami S, Motoyoshi S et al. Intensive insulin therapy
prevents the progression of diabetic microvascular
complications in Japanese patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus: a randomized
prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract
1995; 28(2):103-117.
(4)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;
352(9131):837-853.
(11)
Hanefeld M, Chiasson JL, Koehler C, Henkel
E, Schaper F, Temelkova-Kurktschiev T. Acarbose
slows progression of intima-media thickness of the
carotid arteries in subjects with impaired glucose
tolerance. Stroke 2004; 35(5):1073-1078.
(12)
Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth
SM, Lachin JM, Orchard TJ et al. Intensive diabetes
treatment and cardiovascular disease in patients with
type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353(25):26432653.
(13)
Stettler C, Allemann S, Juni P, Cull CA,
Holman RR, Egger M et al. Glycemic control and
macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes
mellitus: Meta-analysis of randomized trials. Am Heart
J 2006; 152(1):27-38.
(5)
Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of
fatal coronary heart disease associated with diabetes
in men and women: meta-analysis of 37 prospective
cohort studies. BMJ 2006; 332(7533):73-78.
(14)
Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) Research Group. The absence of a
glycemic threshold for the development of longterm complications: the perspective of the Diabetes
Control and Complications Trial. Diabetes 1996;
45(10):1289-1298.
(6)
Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala
K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease
in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic
subjects with and without prior myocardial infarction.
N Engl J Med 1998; 339(4):229-234.
(15)
Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR,
Manley SE, Cull CA et al. Association of glycaemia
with macrovascular and microvascular complications
of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective
observational study. BMJ 2000; 321(7258):405-412.
(7)
Niskanen L, Turpeinen A, Penttila I, Uusitupa
MI. Hyperglycemia and compositional lipoprotein
abnormalities as predictors of cardiovascular mortality
in type 2 diabetes: a 15-year follow-up from the time
of diagnosis. Diabetes Care 1998; 21(11):1861-1869.
(16)
Khaw KT, Wareham N, Luben R, Bingham
S, Oakes S, Welch A et al. Glycated haemoglobin,
diabetes, and mortality in men in Norfolk cohort of
european prospective investigation of cancer and
nutrition (EPIC-Norfolk). BMJ 2001; 322(7277):15-18.
(8)
Lustman PJ, Clouse RE. Depression in
diabetic patients: the relationship between mood and
glycemic control. J Diabetes Complications 2005;
19(2):113-122.
(17)
DECODE Study Group. Glucose tolerance
and cardiovascular mortality: comparison of fasting
and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001;
161(3):397-405.
(9)
Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE,
Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression
in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes
Care 2001; 24(6):1069-1078.
(18)
Nakagami T, Qiao Q, Tuomilehto J, Balkau
B, Tajima N, Hu G et al. Screen-detected diabetes,
hypertension and hypercholesterolemia as predictors
of cardiovascular mortality in five populations of Asian
origin: the DECODA study. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil 2006; 13(4):555-561.
(10)
22
(DCCT) Research Group. The relationship of glycemic
exposure (HbA1c) to the risk of development and
progression of retinopathy in the diabetes control and
complications trial. Diabetes 1995; 44(8):968-983.
Diabetes Control and Complications Trial
(19)
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine
RJ, Holman RR, Sherwin R et al. Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus
Algorithm for the Initiation and Adjustment of
Therapy: A consensus statement from the American
Diabetes Association and the European Association
for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006;
29(8):1963-1972.
(27)
American Diabetes Association. Postprandial
blood glucose (Consensus Statement). Diabetes Care
2001; 24(4):775-778.
(20)
Sorkin JD, Muller DC, Fleg JL, Andres R.
The relation of fasting and 2-h postchallenge plasma
glucose concentrations to mortality: data from
the Baltimore Longitudinal Study of Aging with a
critical review of the literature. Diabetes Care 2005;
28(11):2626-2632.
(29)
Weyer C, Bogardus C, Mott DM, Pratley RE.
The natural history of insulin secretory dysfunction
and insulin resistance in the pathogenesis of type 2
diabetes mellitus. J Clin Invest 1999; 104(6):787-794.
(21)
Shiraiwa T, Kaneto H, Miyatsuka T, Kato
K, Yamamoto K, Kawashima A et al. Post-prandial
hyperglycemia is an important predictor of the
incidence of diabetic microangiopathy in Japanese
type 2 diabetic patients. Biochem Biophys Res
Commun 2005; 336(1):339-345.
(22)
Levitan EB, Song Y, Ford ES, Liu S.
Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for
cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective
studies. Arch Intern Med 2004; 164(19):2147-2155.
(23)
Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T,
Neuser D, Petzinna D, Rupp M. Acarbose reduces
the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic
patients: meta-analysis of seven long-term studies.
Eur Heart J 2004; 25(1):10-16.
(24)
Woerle HJ, Neumann C, Zschau S, Tenner
S, Irsigler A, Schirra J et al. Impact of fasting and
postprandial glycemia on overall glycemic control in
type 2 diabetes Importance of postprandial glycemia
to achieve target HbA1c levels. Diabetes Res Clin
Pract 2007.
(25)
Hanefeld M, Koehler C, Schaper F, Fuecker
K, Henkel E, Temelkova-Kurktschiev T. Postprandial
plasma glucose is an independent risk factor
for increased carotid intima-media thickness in
non-diabetic individuals. Atherosclerosis 1999;
144(1):229-235.
(26)
Polonsky KS, Given BD, Van CE. Twenty-fourhour profiles and pulsatile patterns of insulin secretion
in normal and obese subjects. J Clin Invest 1988;
81(2):442-448.
(28)
World Health Organization. Definition and
Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate
Hyperglycemia. Report of a WHO/IDF Consultation. 1-46. 2006. http://www.who.int.
(30)
Pratley RE, Weyer C. The role of impaired
early insulin secretion in the pathogenesis of Type II
diabetes mellitus. Diabetologia 2001; 44(8):929-945.
(31)
Gerich JE. Pathogenesis and treatment of
type 2 (noninsulin-dependent) diabetes mellitus
(NIDDM). Horm Metab Res 1996; 28(9):404-412.
(32)
Fineman MS, Koda JE, Shen LZ, Strobel SA,
Maggs DG, Weyer C et al. The human amylin analog,
pramlintide, corrects postprandial hyperglucagonemia
in patients with type 1 diabetes. Metabolism 2002;
51(5):636-641.
(33)
Koda JE, Fineman M, Rink TJ, Dailey GE,
Muchmore DB, Linarelli LG. Amylin concentrations
and glucose control. Lancet 1992; 339(8802):11791180.
(34)
Holst JJ, Gromada J. Role of incretin
hormones in the regulation of insulin secretion in
diabetic and nondiabetic humans. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2004; 287(2):E199-E206.
(35)
Toft-Nielsen MB, Damholt MB, Madsbad
S, Hilsted LM, Hughes TE, Michelsen BK et al.
Determinants of the impaired secretion of glucagonlike peptide-1 in type 2 diabetic patients. J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86(8):3717-3723.
(36)
Monnier L, Colette C, Dunseath GJ, Owens
DR. The loss of postprandial glycemic control precedes
stepwise deterioration of fasting with worsening
diabetes. Diabetes Care 2007; 30(2):263-269.
(37)
Akbar DH. Sub-optimal postprandial blood
glucose level in diabetics attending the outpatient
clinic of a University Hospital. Saudi Med J 2003;
24(10):1109-1112.
23
(38)
Erlinger TP, Brancati FL. Postchallenge
hyperglycemia in a national sample of U.S. adults with
type 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24(10):17341738.
(39)
Maia FF, Araujo LR. Efficacy of continuous
glucose monitoring system (CGMS) to detect
postprandial hyperglycemia and unrecognized
hypoglycemia in type 1 diabetic patients. Diabetes
Res Clin Pract 2006.
(40)
Bonora E, Corrao G, Bagnardi V, Ceriello
A, Comaschi M, Montanari P et al. Prevalence and
correlates of post-prandial hyperglycaemia in a large
sample of patients with type 2 diabetes mellitus.
Diabetologia 2006; 49(5):846-854.
(41)
Hanefeld M, Fischer S, Julius U, Schulze J,
Schwanebeck U, Schmechel H et al. Risk factors for
myocardial infarction and death in newly detected
NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year
follow-up. Diabetologia 1996; 39(12):1577-1583.
(42)
Brohall G, Oden A, Fagerberg B. Carotid
artery intima-media thickness in patients with Type 2
diabetes mellitus and impaired glucose tolerance: a
systematic review. Diabet Med 2006; 23(6):609-616.
(43)
Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf
S. The relationship between glucose and incident
cardiovascular events. A metaregression analysis of
published data from 20 studies of 95,783 individuals
followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999;
22(2):233-240.
(44)
DECODE Study Group. Glucose tolerance
and mortality: comparison of WHO and American
Diabetes Association diagnostic criteria. The
DECODE study group. European Diabetes
Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology:
Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in
Europe. Lancet 1999; 354(9179):617-621.
(45)
DECODE Study Group. Is the current
definition for diabetes relevant to mortality risk from
all causes and cardiovascular and noncardiovascular
diseases? Diabetes Care 2003; 26(3):688-696.
(46)
Burke GL, Evans GW, Riley WA, Sharrett AR,
Howard G, Barnes RW et al. Arterial wall thickness
is associated with prevalent cardiovascular disease
in middle-aged adults. The Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) Study. Stroke 1995; 26(3):386-391.
24
(47)
O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio
TA, Burke GL, Wolfson SK, Jr. Carotid-artery intima
and media thickness as a risk factor for myocardial
infarction and stroke in older adults. Cardiovascular
Health Study Collaborative Research Group. N Engl J
Med 1999; 340(1):14-22.
(48)
Ceriello A, Falleti E, Motz E, Taboga C, Tonutti
L, Ezsol Z et al. Hyperglycemia-induced circulating
ICAM-1 increase in diabetes mellitus: the possible
role of oxidative stress. Horm Metab Res 1998;
30(3):146-149.
(49)
Cominacini L, Fratta PA, Garbin U,
Campagnola M, Davoli A, Rigoni A et al. E-selectin
plasma concentration is influenced by glycaemic
control in NIDDM patients: possible role of oxidative
stress. Diabetologia 1997; 40(5):584-589.
(50)
Nappo F, Esposito K, Cioffi M, Giugliano
G, Molinari AM, Paolisso G et al. Postprandial
endothelial activation in healthy subjects and in type 2
diabetic patients: role of fat and carbohydrate meals.
J Am Coll Cardiol 2002; 39(7):1145-1150.
(51)
Esposito K, Nappo F, Marfella R, Giugliano
G, Giugliano F, Ciotola M et al. Inflammatory
cytokine concentrations are acutely increased by
hyperglycemia in humans: role of oxidative stress.
Circulation 2002; 106(16):2067-2072.
(52)
Marfella R, Quagliaro L, Nappo F, Ceriello
A, Giugliano D. Acute hyperglycemia induces an
oxidative stress in healthy subjects. J Clin Invest
2001; 108(4):635-636.
(53)
Williams SB, Goldfine AB, Timimi FK,
Ting HH, Roddy MA, Simonson DC et al. Acute
hyperglycemia attenuates endothelium-dependent
vasodilation in humans in vivo. Circulation 1998;
97(17):1695-1701.
(54)
Khatri JJ, Johnson C, Magid R, Lessner SM,
Laude KM, Dikalov SI et al. Vascular oxidant stress
enhances progression and angiogenesis of experimental
atheroma. Circulation 2004; 109(4):520-525.
(55)
von Harsdorf R., Li PF, Dietz R. Signaling
pathways in reactive oxygen species-induced
cardiomyocyte apoptosis. Circulation 1999;
99(22):2934-2941.
(56)
Brownlee M. Biochemistry and molecular
cell biology of diabetic complications. Nature 2001;
414(6865):813-820.
(57)
Gerich JE. Clinical significance, pathogenesis,
and management of postprandial hyperglycemia.
Arch Intern Med 2003; 163(11):1306-1316.
(58)
Risso A, Mercuri F, Quagliaro L, Damante
G, Ceriello A. Intermittent high glucose enhances
apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in
culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281(5):
E924-E930.
(59)
Quagliaro L, Piconi L, Assaloni R, Martinelli
L, Motz E, Ceriello A. Intermittent high glucose
enhances apoptosis related to oxidative stress in
human umbilical vein endothelial cells: the role of
protein kinase C and NAD(P)H-oxidase activation.
Diabetes 2003; 52(11):2795-2804.
(60)
Piconi L, Quagliaro L, Da RR, Assaloni
R, Giugliano D, Esposito K et al. Intermittent high
glucose enhances ICAM-1, VCAM-1, E-selectin
and interleukin-6 expression in human umbilical
endothelial cells in culture: the role of poly(ADPribose) polymerase. J Thromb Haemost 2004;
2(8):1453-1459.
(61)
Cavalot F, Petrelli A, Traversa M, Bonomo K,
Fiora E, Conti M et al. Postprandial blood glucose is
a stronger predictor of cardiovascular events than
fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus,
particularly in women: lessons from the San Luigi
Gonzaga Diabetes Study. J Clin Endocrinol Metab
2006; 91(3):813-819.
(62)
Ceriello A, Quagliaro L, Piconi L, Assaloni
R, Da RR, Maier A et al. Effect of postprandial
hypertriglyceridemia and hyperglycemia on circulating
adhesion molecules and oxidative stress generation
and the possible role of simvastatin treatment.
Diabetes 2004; 53(3):701-710.
(63)
Kawano H, Motoyama T, Hirashima O, Hirai
N, Miyao Y, Sakamoto T et al. Hyperglycemia rapidly
suppresses flow-mediated endothelium-dependent
vasodilation of brachial artery. J Am Coll Cardiol
1999; 34(1):146-154.
(64)
Abbatecola AM, Rizzo MR, Barbieri M, Grella
R, Arciello A, Laieta MT et al. Postprandial plasma
glucose excursions and cognitive functioning in aged
type 2 diabetics. Neurology 2006; 67(2):235-240.
(65)
Gapstur SM, Gann PH, Lowe W, Liu K,
Colangelo L, Dyer A. Abnormal glucose metabolism
and pancreatic cancer mortality. JAMA 2000;
283(19):2552-2558.
(66)
Larsson SC, Bergkvist L, Wolk A.
Consumption of sugar and sugar-sweetened foods
and the risk of pancreatic cancer in a prospective
study. Am J Clin Nutr 2006; 84(5):1171-1176.
(67)
Michaud DS, Liu S, Giovannucci E, Willett
WC, Colditz GA, Fuchs CS. Dietary sugar, glycemic
load, and pancreatic cancer risk in a prospective
study. J Natl Cancer Inst 2002; 94(17):1293-1300.
(68)
Michaud DS, Fuchs CS, Liu S, Willett WC,
Colditz GA, Giovannucci E. Dietary glycemic load,
carbohydrate, sugar, and colorectal cancer risk in
men and women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2005; 14(1):138-147.
(69)
Lajous M, Willett W, Lazcano-Ponce E,
Sanchez-Zamorano LM, Hernandez-Avila M, Romieu
I. Glycemic load, glycemic index, and the risk of
breast cancer among Mexican women. Cancer
Causes Control 2005; 16(10):1165-1169.
(70)
Monnier L, Mas E, Ginet C, Michel F, Villon L,
Cristol JP et al. Activation of oxidative stress by acute
glucose fluctuations compared with sustained chronic
hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA
2006; 295(14):1681-1687.
(71)
Hasegawa G, Yamamoto Y, Zhi JG, Tanino
Y, Yamasaki M, Yano M et al. Daily profile of plasma
%CoQ10 level, a biomarker of oxidative stress, in
patients with diabetes manifesting postprandial
hyperglycaemia. Acta Diabetol 2005; 42(4):179-181.
(72)
Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis:
a perspective for the 1990s. Nature 1993;
362(6423):801-809.
(73)
Scognamiglio R, Negut C, De Kreutzenberg
SV, Tiengo A, Avogaro A. Postprandial myocardial
perfusion in healthy subjects and in type 2 diabetic
patients. Circulation 2005; 112(2):179-184.
(74)
Stattin P, Bjor O, Ferrari P, Lukanova A,
Lenner P, Lindahl B et al. Prospective study of
hyperglycemia and cancer risk. Diabetes Care 2007;
30(3):561-567.
25
(75)
Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld
M, Karasik A, Laakso M. Acarbose treatment and the
risk of cardiovascular disease and hypertension in
patients with impaired glucose tolerance: the STOPNIDDM trial. JAMA 2003; 290(4):486-494.
(76)
Esposito K, Giugliano D, Nappo F, Marfella
R. Regression of carotid atherosclerosis by control
of postprandial hyperglycemia in type 2 diabetes
mellitus. Circulation 2004; 110(2):214-219.
(77)
Ceriello A, Quagliaro L, Catone B, Pascon
R, Piazzola M, Bais B et al. Role of hyperglycemia in
nitrotyrosine postprandial generation. Diabetes Care
2002; 25(8):1439-1443.
(78)
Ceriello A. The post-prandial state and
cardiovascular disease: relevance to diabetes mellitus.
Diabetes Metab Res Rev 2000; 16(2):125-132.
(79)
Beisswenger PJ, Howell SK, O’Dell RM,
Wood ME, Touchette AD, Szwergold BS. alphaDicarbonyls increase in the postprandial period and
reflect the degree of hyperglycemia. Diabetes Care
2001; 24(4):726-732.
(80)
Shimabukuro M, Higa N, Chinen I, Yamakawa
K, Takasu N. Effects of a single administration of
acarbose on postprandial glucose excursion and
endothelial dysfunction in type 2 diabetic patients: a
randomized crossover study. J Clin Endocrinol Metab
2006; 91(3):837-842.
(81)
Scognamiglio R, Negut C, De Kreutzenberg
SV, Tiengo A, Avogaro A. Effects of different insulin
regimes on postprandial myocardial perfusion defects
in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2006;
29(1):95-100.
(82)
Monnier L, Lapinski H, Colette C.
Contributions of fasting and postprandial
plasma glucose increments to the overall diurnal
hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations
with increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care 2003;
26(3):881-885.
(83)
Yki-Jarvinen H, Kauppinen-Makelin R,
Tiikkainen M, Vahatalo M, Virtamo H, Nikkila K et al.
Insulin glargine or NPH combined with metformin
in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia
2006; 49(3):442-451.
(84)
26
Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J. The
treat-to-target trial: randomized addition of glargine or
human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic
patients. Diabetes Care 2003; 26(11):3080-3086.
(85)
Bastyr EJ, III, Stuart CA, Brodows RG,
Schwartz S, Graf CJ, Zagar A et al. Therapy focused
on lowering postprandial glucose, not fasting glucose,
may be superior for lowering HbA1c. IOEZ Study
Group. Diabetes Care 2000; 23(9):1236-1241.
(86)
Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC.
International table of glycemic index and glycemic
load values: 2002. Am J Clin Nutr 2002; 76(1):5-56.
(87)
McMillan-Price J, Petocz P, Atkinson F, O’neill
K, Samman S, Steinbeck K et al. Comparison of 4
diets of varying glycemic load on weight loss and
cardiovascular risk reduction in overweight and obese
young adults: a randomized controlled trial. Arch
Intern Med 2006; 166(14):1466-1475.
(88)
Wolever TM, Yang M, Zeng XY, Atkinson F,
Brand-Miller JC. Food glycemic index, as given in
glycemic index tables, is a significant determinant of
glycemic responses elicited by composite breakfast
meals. Am J Clin Nutr 2006; 83(6):1306-1312.
(89)
Sheard NF, Clark NG, Brand-Miller JC,
Franz MJ, Pi-Sunyer FX, Mayer-Davis E et al. Dietary
carbohydrate (amount and type) in the prevention
and management of diabetes: a statement by the
american diabetes association. Diabetes Care 2004;
27(9):2266-2271.
(90)
Brand-Miller JC, Petocz P, Colagiuri S.
Meta-analysis of low-glycemic index diets in the
management of diabetes: response to Franz. Diabetes
Care 2003; 26(12):3363-3364.
(91)
Salmeron J, Manson JE, Stampfer MJ,
Colditz GA, Wing AL, Willett WC. Dietary fiber,
glycemic load, and risk of non-insulin-dependent
diabetes mellitus in women. JAMA 1997; 277(6):472477.
(92)
Salmeron J, Ascherio A, Rimm EB, Colditz
GA, Spiegelman D, Jenkins DJ et al. Dietary fiber,
glycemic load, and risk of NIDDM in men. Diabetes
Care 1997; 20(4):545-550.
(93)
Zhang C, Liu S, Solomon CG, Hu FB. Dietary
fiber intake, dietary glycemic load, and the risk for
gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006;
29(10):2223-2230.
(94)
Liu S, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB, Franz
M, Sampson L et al. A prospective study of dietary
glycemic load, carbohydrate intake, and risk of
coronary heart disease in US women. Am J Clin Nutr
2000; 71(6):1455-1461.
(95)
Opperman AM, Venter CS, Oosthuizen W,
Thompson RL, Vorster HH. Meta-analysis of the
health effects of using the glycaemic index in mealplanning. Br J Nutr 2004; 92(3):367-381.
(96)
Ahren B, Schmitz O. GLP-1 receptor agonists
and DPP-4 inhibitors in the treatment of type 2
diabetes. Horm Metab Res 2004; 36(11-12):867-876.
(97)
Briones M, Bajaj M. Exenatide: a GLP-1
receptor agonist as novel therapy for Type 2 diabetes
mellitus. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(8):10551064.
(98)
Ceriello A, Piconi L, Quagliaro L, Wang Y,
Schnabel CA, Ruggles JA et al. Effects of pramlintide
on postprandial glucose excursions and measures
of oxidative stress in patients with type 1 diabetes.
Diabetes Care 2005; 28(3):632-637.
(99)
Weyer C, Maggs DG, Young AA, Kolterman
OG. Amylin replacement with pramlintide as an
adjunct to insulin therapy in type 1 and type 2
diabetes mellitus: a physiological approach toward
improved metabolic control. Curr Pharm Des 2001;
7(14):1353-1373.
(100) Goke B, Herrmann-Rinke C. The evolving role
of alpha-glucosidase inhibitors. Diabetes Metab Rev
1998; 14 Suppl 1:S31-S38.
(104) Thompson RG, Peterson J, Gottlieb A,
Mullane J. Effects of pramlintide, an analog of human
amylin, on plasma glucose profiles in patients with
IDDM: results of a multicenter trial. Diabetes 1997;
46(4):632-636.
(105) Thompson RG, Gottlieb A, Organ K, Koda J,
Kisicki J, Kolterman OG. Pramlintide: a human amylin
analogue reduced postprandial plasma glucose,
insulin, and C-peptide concentrations in patients with
type 2 diabetes. Diabet Med 1997; 14(7):547-555.
(106) Whitehouse F, Kruger DF, Fineman M, Shen
L, Ruggles JA, Maggs DG et al. A randomized study
and open-label extension evaluating the long-term
efficacy of pramlintide as an adjunct to insulin therapy
in type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25(4):724730.
(107) Kruger DF, Gloster MA. Pramlintide for the
treatment of insulin-requiring diabetes mellitus:
rationale and review of clinical data. Drugs 2004;
64(13):1419-1432.
(108) Maggs DG, Fineman M, Kornstein J, Burrell
T, Schwartz S, Wang Y et al. Pramlintide reduces
postprandial glucose excursions when added to insulin
lispro in subjects with type 2 diabetes: a dose-timing
study. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(1):55-60.
(109) Wolffenbuttel BH, Nijst L, Sels JP, Menheere
PP, Muller PG, Kruseman AC. Effects of a new oral
hypoglycaemic agent, repaglinide, on metabolic
control in sulphonylurea-treated patients with NIDDM.
Eur J Clin Pharmacol 1993; 45(2):113-116.
(101) Lebovitz HE. alpha-Glucosidase inhibitors.
Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26(3):539-551.
(110) Hirschberg Y, Karara AH, Pietri AO, McLeod
JF. Improved control of mealtime glucose excursions
with coadministration of nateglinide and metformin.
Diabetes Care 2000; 23(3):349-353.
(102) Samsom M, Szarka LA, Camilleri M, Vella
A, Zinsmeister AR, Rizza RA. Pramlintide, an amylin
analog, selectively delays gastric emptying: potential
role of vagal inhibition. Am J Physiol Gastrointest
Liver Physiol 2000; 278(6):G946-G951.
(111) Nattrass M, Lauritzen T. Review of prandial
glucose regulation with repaglinide: a solution to the
problem of hypoglycaemia in the treatment of Type 2 diabetes? Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24
Suppl 3:S21-S31.
(103) Fineman M, Weyer C, Maggs DG, Strobel
S, Kolterman OG. The human amylin analog,
pramlintide, reduces postprandial hyperglucagonemia
in patients with type 2 diabetes mellitus. Horm Metab
Res 2002; 34(9):504-508.
(112) Flint A, Raben A, Ersboll AK, Holst JJ, Astrup
A. The effect of physiological levels of glucagon-like
peptide-1 on appetite, gastric emptying, energy and
substrate metabolism in obesity. Int J Obes Relat
Metab Disord 2001; 25(6):781-792.
27
(113) Ritzel R, Orskov C, Holst JJ, Nauck MA.
Pharmacokinetic, insulinotropic, and glucagonostatic
properties of GLP-1 [7-36 amide] after subcutaneous
injection in healthy volunteers. Dose-responserelationships. Diabetologia 1995; 38(6):720-725.
(123) American Diabetes Association. Clinical
Practice Recommendations 2007: Diagnosis and
classification of diabetes mellitus. Diabetes Care
2007; 30 Suppl 1:S42-S47.
(114) Schirra J, Houck P, Wank U, Arnold R, Goke
B, Katschinski M. Effects of glucagon-like peptide1(7-36)amide on antro-pyloro-duodenal motility in the
interdigestive state and with duodenal lipid perfusion
in humans. Gut 2000; 46(5):622-631.
(124) American Association of Clinical
Endocrinologists. Medical guidelines for the
management of diabetes mellitus. Endocr Pract 2003;
8:40-65.
(115) Drucker DJ. Glucagon-like peptide-1 and
the islet beta-cell: augmentation of cell proliferation
and inhibition of apoptosis. Endocrinology 2003;
144(12):5145-5148.
(125) El-Kebbi IM, Ziemer DC, Cook CB, Gallina
DL, Barnes CS, Phillips LS. Utility of casual
postprandial glucose levels in type 2 diabetes
management. Diabetes Care 2004; 27(2):335-339.
(116) Abraham EJ, Leech CA, Lin JC, Zulewski H,
Habener JF. Insulinotropic hormone glucagon-like
peptide-1 differentiation of human pancreatic isletderived progenitor cells into insulin-producing cells.
Endocrinology 2002; 143(8):3152-3161.
(126) AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice
Guidelines Task Force. American Association of
Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for
Clinical Practice for the Management of Diabetes
Mellitus. Endocr Pract 2007; 13(Suppl 1):5-68.
(117) DeWitt DE, Hirsch IB. Outpatient insulin
therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus:
scientific review. JAMA 2003; 289(17):2254-2264.
(127) Global Guideline for Type 2 Diabetes. IDF
Task Force on Clinical Guidelines, International
Diabetes Federation, 2006. http://www.idf.org
(118) Halimi S, Raskin P, Liebl A, Kawamori R,
Fulcher G, Yan G. Efficacy of biphasic insulin aspart
in patients with type 2 diabetes. Clin Ther 2005; 27
Suppl 2:S57-S74.
(128) American Diabetes Association. Clinical
Practice Recommendations 2007: Standards of
Medical Care in Diabetes -- 2007. Diabetes Care
2007; 30 Suppl 1:S4-41.
(119) Kazda C, Hulstrunk H, Helsberg K, Langer F,
Forst T, Hanefeld M. Prandial insulin substitution with
insulin lispro or insulin lispro mid mixture vs. basal
therapy with insulin glargine: a randomized controlled
trial in patients with type 2 diabetes beginning insulin
therapy. J Diabetes Complications 2006; 20(3):145-152.
(129) Murata GH, Shah JH, Hoffman RM, Wendel
CS, Adam KD, Solvas PA et al. Intensified blood
glucose monitoring improves glycemic control in
stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes:
the Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES).
Diabetes Care 2003; 26(6):1759-1763.
(120) Schernthaner G, Kopp HP, Ristic S, Muzyka
B, Peter L, Mitteregger G. Metabolic control in
patients with type 2 diabetes using Humalog Mix50
injected three times daily: crossover comparison
with human insulin 30/70. Horm Metab Res 2004;
36(3):188-193.
(130) Martin S, Schneider B, Heinemann L, Lodwig
V, Kurth HJ, Kolb H et al. Self-monitoring of blood
glucose in type 2 diabetes and long-term outcome:
an epidemiological cohort study. Diabetologia 2006;
49(2):271-278.
(121) Roach P, Malone JK. Comparison of insulin
lispro mixture 25/75 with insulin glargine during a 24-h
standardized test-meal period in patients with Type 2 diabetes. Diabet Med 2006; 23(7):743-749.
(122) Royle P, Waugh N, McAuley L, McIntyre
L, Thomas S. Inhaled insulin in diabetes mellitus.
28
Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD003890.
(131) Schwedes U, Siebolds M, Mertes G. Mealrelated structured self-monitoring of blood glucose:
effect on diabetes control in non-insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2002; 25(11):19281932.
(132) Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT,
Chalmers KA, Anderson BJ, Laffel LM. Use of a blood
glucose monitoring manual to enhance monitoring
adherence in adults with diabetes: a randomized
controlled trial. Arch Intern Med 2006; 166(6):689-695.
(133) Jansen JP. Self-monitoring of glucose in
type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta-analysis of
direct and indirect comparisons. Curr Med Res Opin
2006; 22(4):671-681.
(134) Sarol JN, Jr., Nicodemus NA, Jr., Tan KM,
Grava MB. Self-monitoring of blood glucose as part
of a multi-component therapy among non-insulin
requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis
(1966-2004). Curr Med Res Opin 2005; 21(2):173-184.
(135) Coster S, Gulliford MC, Seed PT, Powrie
JK, Swaminathan R. Self-monitoring in Type 2
diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabet Med 2000;
17(11):755-761.
(136) Allen BT, DeLong ER, Feussner JR. Impact
of glucose self-monitoring on non-insulin-treated
patients with type II diabetes mellitus. Randomized
controlled trial comparing blood and urine testing.
Diabetes Care 1990; 13(10):1044-1050.
(137) Farmer A, Wade A, Goyder E, Yudkin P,
French D, Craven A et al. Impact of self monitoring
of blood glucose in the management of patients with
non-insulin treated diabetes: open parallel group
randomised trial. BMJ 2007; 335(7611):132.
(142) Guerci B, Floriot M, Bohme P, Durain D,
Benichou M, Jellimann S et al. Clinical performance
of CGMS in type 1 diabetic patients treated by
continuous subcutaneous insulin infusion using
insulin analogs. Diabetes Care 2003; 26(3):582-589.
(143) Yamanouchi T, Moromizato H, Shinohara
T, Minoda S, Miyashita H, Akaoka I. Estimation of
plasma glucose fluctuation with a combination test of
hemoglobin A1c and 1,5-anhydroglucitol. Metabolism
1992; 41(8):862-867.
(144) Yamanouchi T, Ogata N, Tagaya T, Kawasaki
T, Sekino N, Funato H et al. Clinical usefulness of
serum 1,5-anhydroglucitol in monitoring glycaemic
control. Lancet 1996; 347(9014):1514-1518.
(145) Fukumura Y, Tajima S, Oshitani S, Ushijima
Y, Kobayashi I, Hara F et al. Fully enzymatic method
for determining 1,5-anhydro-D-glucitol in serum. Clin
Chem 1994; 40(11 Pt 1):2013-2016.
(146) McGill JB, Cole TG, Nowatzke W, Houghton
S, Ammirati EB, Gautille T et al. Circulating 1,5anhydroglucitol levels in adult patients with diabetes
reflect longitudinal changes of glycemia: a U.S.
trial of the GlycoMark assay. Diabetes Care 2004;
27(8):1859-1865.
(138) Canadian Diabetes Association Clinical
Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2003 Clinical Practice
Guidelines for the Prevention and Management of
Diabetes in Canada. Can J Diabetes 27, S21. 2003.
(139) Chase HP, Kim LM, Owen SL, MacKenzie
TA, Klingensmith GJ, Murtfeldt R et al. Continuous
subcutaneous glucose monitoring in children with
type 1 diabetes. Pediatrics 2001; 107(2):222-226.
(140) Garg S, Zisser H, Schwartz S, Bailey T,
Kaplan R, Ellis S et al. Improvement in glycemic
excursions with a transcutaneous, real-time
continuous glucose sensor: a randomized controlled
trial. Diabetes Care 2006; 29(1):44-50.
(141) Bode BW, Gross TM, Thornton KR,
Mastrototaro JJ. Continuous glucose monitoring used
to adjust diabetes therapy improves glycosylated
hemoglobin: a pilot study. Diabetes Res Clin Pract
1999; 46(3):183-190.
29
Orjinal baskı 2008
par Paperland printers, Belçika
Production manager: Luc Vandensteene
Kapak dizaynı ve mizanpaj: Ex Nihilo
© International Diabetes Federation 2007
Avenue Emile De Mot, 19
B-1000 Brussels
I n t e r n a t i o n a l Di a b e t e s Fe d e r a t i o n ( IDF)
A v e n u e E m i l e D e M o t 1 9 • B - 1 0 0 0 B r u x e l l e s • B e l g i q u e • Té l : + 3 2 - 2 - 5 3 8 5 5 1 1 • F a x : + 3 2 - 2 - 5 3 8 5 1 1 4
w w w. i d f . o r g • c o m m u n i c a t i o n s @ i d f . o r g

öğün sonrası glukoz kontrol rehberi

Transkript

Benzer belgeler

Formül 1 Shake Fındık Aromalı - Daha İyi Bir Yaşam İçin Beslenme

Akut Enfeksiyon Sürecinde Glukoz Metabolizması: Bir Olgu Sunumu

ekte

Slayt 1 - Türk Diyabet Cemiyeti

Antidiyabetik Aktivite Araştırma Yöntemleri

"Hurma" Bir zayıflama öyküsü Endomer

1499 $`dan başlayan fiyatlar ile 8 Gün Grand Canyon, Bryce Canyon