intraartiküler kalkaneus kırıklarının cerrahi tedavi sonuçları

ÝNTRAARTÝKÜLER KALKANEUS
KIRIKLARININ CERRAHÝ TEDAVÝ
SONUÇLARI
Ahmet ALANAY*, Ali ÖZNUR*, Cemalettin AKSOY*, Fevzi ÖZGÜR*, Emre ACAROÐLU*, Mazhar TOKGÖZOÐLU*
Kalkaneus, gastrosoleus fonksiyonunu saðlamak için
kaldýraç kolu oluþturmak, vücut aðýrlýðýna vertikal destek
saðlamak ve ayak lateral kolonunu oluþturarak destek
görevi saðlamak gibi önemli fonksiyonlarý olan bir kemiktir.
Yeterli tedavi edilememiþ intraartiküler kalkaneus kýrýklarý ,
aðrý ve önemli derecede fonksiyon kýsýtlamalarýna neden
olabilir (6,12,19). Ýntraartiküler kýrýklarýn ideal tedavisi
halen tartýþmalýdýr. Bindokuzyüzlü yýllarýn baþlangýcýnda
15 ayaðýn 11'inde (%75) Böhler açýsý normal sýnýrlarda düzeltildi.
cerrahi tedavi yöntemleri denenmiþ, ancak yüksek
Hastalarýn %73'ünde anatomik ve anatomiðe yakýn redüksiyon elde
edildi. Ortalama AOFAS skoru 83.6 idi. Tedavi sonucunu etkileyen ciddi baþarýsýzlýk oranlarý ve komplikasyonlar nedeniyle bu
yöntemler kontrendike olarak kabul edilmiþtir. (9, 20). Bu
komplikasyon geliþmedi.
çalýþmalarýn ardýndan konservatif tedavi yöntemleri uzun
Sonuç olarak kalkaneus kýrýklarýnda, özellikle Sanders tip II ve III yýllar altýn standart olarak kullanýlmýþtýr (2,3,15,26). Cerrahi
kýrýklarda cerrahi tedavi sonuçlarýnýn tatminkar olduðu düþünüldü.
teknikteki ilerlemeler ve özellikle bilgisayarlý tomografinin
(BT) kullanýmý ile kýrýk natürünün daha iyi anlaþýlmasý ve
Anahtar kelimeler: Kalkaneus, kýrýk, cerrahi
yeni sýnýflandýrmalarýn geliþtirilmesi sonucu, son 20 yýldýr
THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF cerrahi tedavinin popülaritesi artmýþtýr. Dünyada ki bu
geliþmeleri takiben kliniðimizde de son 10 yýldýr kalkaneus
INTRAARTICULAR CALCANEAL FRACTURES
kýrýklarýnda cerrahi tedavi sýklýðý artmýþtýr. Bu çalýþmanýn
The purpose of this study was retrospective evaluation of the radiological amacý kliniðimizde cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiþ
and clinical results of patients with intraarticular calcaneal fractures hastalarýn orta dönem sonuçlarýný ve bu yöntemin
treated by surgical methods.
etkinliðini deðerlendirmektir.
Bu çalýþmanýn amacý kalkeneus kýrýðý nedeni ile opere edilen hastalarýn
sonuçlarýnýn retrospektif deðerlendirilmesidir. Kliniðimizde 1992-1998
yýllarý arasýnda kýrýk nedeni ile cerrahi uygulana 13 hastanýn 15
kalkaneusu çalýþmaya dahil edildi. 10 erkek 3 bayan hastanýn ortalama
yaþý 29 idi. Hastalarýn pre-operatif, post-operatif ve takip
radyografilerinde Böhler açýlarý deðerlendirildi. Ayrýca intra-operatif ve
takip radyografilerinde posterior artrikular faset reduksiyonu
deðerlendirildi. AOFAS skorlamasý ile fonksiyon ve aðrý deðerlendirildi.
Fifteen calcaneal fractures of 13 patients were included in the study. There
were 10 male and 3 female patients with an average age 29 (range 15-47)
Böhler angle and the reduction of the posterior articular facet were
evaluated on preoperative, postoperative and 2 year follow-up X-rays.
Evaluation of function and pain were also done by using AOFAS score
sheets.
Böhler angle could be corrected to normal ranges in 11 of 15 patients
(%75). Anatomic or nearanatomic reduction of posterior articuiar facet
could be obtained in 73 % of patients. Average AOFAS score was 83.6. No
major complication affecting the final outcome occured.
Our conclusion is that surgical treatment of calcaneal intraarticular
fractures, particularly Sanders type II and III is an effective and safe
method.
Key words: Calcaneus, fracture, surgery
*
MATERYAL VE METOD
Çalýþma grubuna en az iki yýl takipli açýk redüksiyon ve
internal fiksasyon uygulanmýþ intraartiküler kalkaneus
kýrýklý hastalar alýndý. Cerrahi endikasyona Sanders
sýnýflamasý (28) kullanýlarak karar verildi ve Sanders tip 1
kýrýklar dýþýndaki tüm kýrýklara (Sanders tip II,III ve IV)
cerrahi tedavi uygulandý. Konservatif tedavi, kapalý
redüksiyon + perkütan pinleme, primer subtalar
distraksiyon artrodezi ve sirküler eksternal fiksatör
uygulanan hastalar veya yeterli takibi olmayanlar çalýþma
dýþý býrakýldý. Ayrýca açýk kalkaneus kýrýklarý, ateþli silah
yaralanmalarý, eþ zamanlý talus kýrýðý veya Lisfrank kýrýklýçýkýðý olanlar incelemeye alýnmadý. Bu kriterlere göre
çalýþma grubuna, 1992 - 1998 yýllarý arasýnda cerrahi
olarak tedavi edilmiþ 22 hastanýn, 15 tanesi alýndý.
Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
144
Hastalarýn 5 tanesi takip sürelerinin kýsalýðý, bir tanesi
açýk kýrýk olmasý ve bir tanesi de, kapalý redüksiyon
perkütan pinleme uygulanmasý nedeniyle çalýþma
dýþý býrakýldýlar. Çalýþmaya dahil edilen 15 hastanýn 2
tanesi ise son takip grafileri olmadýðý için çalýþma dýþý
býrakýldý. Böylelikle toplam 13 hastanýn 15 kalkaneus
kýrýðý çalýþmaya alýnmýþ oldu.
Hastalarýn 10'u erkek, 3 tanesi bayandý. Ortalama
yaþ 29 (15-47) ve ortalama takip süresi 2.7 (2-5) yýl idi
(Tablo 1). Etyolojik faktör 7 hastada yüksekten düþme
iken 6 hastada trafik kazasý idi ve beþ hastada ek
iskelet sistemi yaralanmasý mevcut idi (Tablo 1).
Hastalarýn, preoperatif, postoperatif ve takip ön arka
ve yan radyografileri deðerlendirilerek Böhler ve
Gissane açýlarý ölçüldü. Ayrýca intra operatif ve takip
Broden grafileri ile posterior artiküler fasetin
postoperatif ve takip redüksiyonu deðerlendirildi.
Deðerlendirmede 2 mm den az deplasman anatomik,
2-5 mm arasý anatomiðe yakýn ve 5 mmden fazla
deplasman kötü redüksiyon olarak belirlendi. Tüm
hastalarýn postoperatif ve takip BT leri elde
edilemediði için redüksiyonun bilgisayarlý tomografi
ile deðerlendirilmesi yapýlamadý. Kýrýklar, tüm
hastalarda preoperatif BT ler kullanýlarak Sanders
klasifikasyonuna göre sýnýflandýrýldýlar.
Fonksiyonel deðerlendirme temel üç parametre, aðrý
(40 Puan), fonksiyon (50) puan ve alignment (10
puan) dan oluþan American Orthopaedic Foot and
Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot skorlamasýna
göre yapýldý (tablo 2).
Cerrahi Teknik:
Cerrahi giriþimler 5 ayrý cerrah tarafýndan
gerçekleþtirildi. Genel anestezi
uygulanmasýný
takiben tam yan pozisyonda uyluða turnike baðlandý.
Otojen kemik grefti kullanýlabilecek vakalarda ayný
taraf iliak kanat ve ekstremite steril olarak hazýrlandý
ve örtüldü. Tüm vakalarda
lateral insizyonlar
kullanýldý (3 Kocher , 12 ektansil lateral insizyon ).
Lateral ekstansil insizyon L veya ters J þeklinde
yapýldý. Ektensive lateral insizyon proksimalde aþil
tendonu ve sural sinir arasýndan baþlayýp, plantar ve
dorsal cilt birleþim yerine kadar devam edip
kalkaneoküboid ekleme uzanacak þekilde yapýldý.
Proksimal ve distalde sural sinir veya dallarý bulundu.
Ýnsizyonun köþesinden kemiðe kadar derinleþen tam
kat flep kaldýrýldý. Kalkaneus lateral duvarýndan
peroneal tendonlar ve sural sinirin de içinde
bulunduðu flep anteriora doðru kaldýrýlarak talus
boynu ve fibulaya konan 2-3 KW teli ile ekarte edildi.
Lateral duvar bazý vakalarda ayrý bir fragman halinde
idi ve dýþarý alýndý. Kýrýk hattýnýn posteriorundan
lateralden medial korteksi geçmeyecek þekilde
Orthofix pini yerleþtirildi. Ýlk önce aksiyel traksiyon ve
varus manevrasý ile kýrýk parçalar belirlendi. Posterior
faset kanselöz kemikten periost elevatörü ile
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
145
kaldýrýlarak eski pozisyonuna getirildi, aksiyel
traksiyon ve valgus manevrasý ile reduksiyon
saðlanarak multiple Kirschner telleriyle geçici tespit
uygulandý. Kýrýk hattýnýn kalkaneoküboid ekleme
ulaþtýðý dört ayakta bu eklem açýlarak redüksiyon ve
geçici fiksasyon saðlandý. Ýntraoperatif Broden
filmleri çekilerek redüksiyon kontrol edildi. Cerrahýn
tercihine göre kemik greft materyali olarak 6 hastada
kansellöz chip allograft kullanýlýrken, 7 hastada
otogreft kullanýldý (Tablo 1).
Lateral duvar yerleþtirilmesini takiben, üzerine düþük
profilli plaklar konularak 3.5 mm vidalar ile fiksasyon
saðlandý. Bazý vakalarda plak dýþýnda talamik vidalar
konuldu. Hiç bir vakada kalkaneoküboid eklem plak
ile fikse edilmedi. Özellikle çok delikli özel yapým
kalkaneal plaklarda tüm deliklere vida koyma gayreti
gösterilmedi, gevþek olan vidalar çýkartýldý. Kontrol
grafisi çekilerek redüksiyon tekrar kontrol edildi,
tanjansiyel grafide medialden korteksi geçen vidalar
çýkartýlarak kýsaltýldý. Hemovak kanülü konularak,
proksimalden ve distalden baþlayarak apekse doðru
gelinecek þekilde iki kat halinde insizyon kapatýldý. Bu
yöntem ile en sýk sorun çýkan apeks bölgesindeki
gerilimin azaltýlmasý amaçlandý. Bol pamuklu kýsa
bacak-alçý ateli uygulandý. Hemovak 2. gün çýkartýldý,
dikiþler 15-21. günde alýndý ve Steri-strip uygulandý.
Yara iyileþmesini takiben 3. haftada aktif ayak bileði
hareketlerine baþlandý. Ekin kontraktürünü önlemek
için gece ateli veya vitraten mold verildi. Bu süre
içinde aðýrlýk verdirilmeyen hastalara 8-12. haftadan
itibaren kýsmi aðýrlýk verdirilerek bastýrýldý.
SONUÇLAR
Onbeþ ayaðýn 14 (%93) ünde Böhler açýsý 20
derecenin altýnda iken, bunlarýn 11 (%75) inde normal
sýnýrlara (20 ile 40 derece arasý) düzeltilebildi. Son
takip grafilerinde ise, ortalama Böhler açýsýnda
istatiksel anlamý olmayan 2 derecelik bir kayba
raðmen 11 hastanýn hepsinde açý normal
sýnýrlardaydý (Tablo 1).
Hastalarýn %73 ünde anatomik veya anatomiðe yakýn
redüksiyon elde edilirken % 27 sinde kötü redüksiyon
elde edildi. Sanders sýnýflamasýna göre anatomik
veya anatomiðe yakýn redüksiyon en çok tip 2 de
saðlandý (Tablo 1).
Fonksiyonel deðerlendirmede ortalama AOFAS
skoru 83.6 (72-97) idi. Tedavi ve takip sürecinde iki
hasta aðrý ve fonksiyon kaybýna baðlý olarak iþ
deðiþikliði yaparken bir hasta kýrýkla ilgili olmayan
nedenlerden dolayý iþ deðiþikliði yaptý. Geri kalan 10
hasta eski iþlerine devam ettiler (Tablo 1). Üç hasta
dýþýnda hiçbir hastada fonksiyonlarý kýsýtlayýcý,
analjezik kullanýmýný veya operasyon gerektiren aðrý
yoktu. Takiplerinde implant ve vida baþlarýndaki
belirginlik nedeni ile aðrýsý ve ayakkabý giymede
Tablo 1 Hastalarýn demografik bilgileri, klinik ve radyografik sonuçlarý
Ad
taraf
yaþ
Takip Sanders Trav
ektrav kalküb Preboh postboh fuboh
Preopiþ postopiþ
red
skor
greft
KO
l
15
2
2
yd
Y
Y
15
38
38
Ogr
a
An
87
Allo
AA
l
21
3
4
yd
Ver
V
0
0
0
Isci
a
Kotu
76
Allo
Allo
AA
r
21
3
4
yd
Ver
V
-30
0
0
Isci
a
Kotu
80
CB
r
25
3
3
tk
Y
Y
0
20
20
Sek
a
Na
83
Oto
TK
l
40
2
2
tk
Y
Y
0
30
30
Ogrt
a
An
80
Allo
OS
l
17
2
4
yd
Pel
Y
-10
28
32
Ogr
a
Na
90
Allo
OS
r
17
2
3
yd
Pel
V
-25
35
20
Ogr
a
Kotu
72
Allo
MD
l
38
3
3
tk
Pilon
Y
0
25
23
Ýþci
d
Na
80
Oto
VD
l
44
5
2
tk
Y
Y
13
40
30
Sof
d
An
78
Oto
HA
l
30
3
3
yd
Y
Y
15
35
35
Kap
a
Na
97
Oto
HT
l
47
2
2
tk
Y
Y
5
25
20
Ogr
a
An
90
Oto
AA
l
29
2
3
yd
Tibia
V
25
25
22
Isci
a
Na
83
Allo
Oto
EK
l
36
4
3
yd
Ver
Y
-5
0
0
Isci
d
Kotu
84
LS
I
37
2
2
tk
Y
Y
0
25
25
Mem
a
An
90
Oto
HG
r
24
3
2
yd
Y
Y
0
27
25
Ogr
a
Na
84
Oto
29
2.73
0.2
23.5333
21.33
ort.
83.6
Yd; yüksekten düþme, tk; trafik kazasý, trav;travma, ektrav; ek travma, y;yok, pel; pelvis kýrýðý, pilon; pilon kýrýðý, tibia; tibia kýrýðý, ver; vertebra kýrýðý,
kalküb;kalkaneoküboid eklem kýrýðý, Y; yok, V; var, Preboh; preoperatif Buhler açýsý, postboh; postoperatif Bohler açýsý, fuboh; takip Bohler açýsý, preopiþ;
preoperatif dönem iþi, postopiþ; postoperatif dönem iþi, Ogr; öðrenci, Sek; sekreter, Þof; þoför, Kap; kapýcý Ögrt; öðretmen, Mem; memur, a; ayný, d;
deðiþtirme red; redüksiyon, An; anatomik, Na: anatomiðe yakýn skor; AOFAS skorlamasý, kompl; komplikasyon, Komp1; yüzeyel enfeksiyon, Komp2; yara
iyileþme problemi, Komp3; geçici sural sinir lezyonu, Komp4; kalýcý sural sinir lezyonu, ekgir; ek giriþim, cerr; cerrah,
zorluðu olan 2 hastanýn implantlarý postoperatif 1.
yýllarýnda çýkartýldý ve aðrýlarý geçti. Direkt radyografi
ve BT de lateral impingement tesbit edilen bir hastada
ise implant çýkartýldýktan sonra lateral duvar
dekompresyonu ve peroneal tenoliz yapýldý. Bu iþlem
sonrasý hastanýn aðrýsý ortadan kalktý.
saptanýrken, 1 hastada sural sinirin dorsal dalýný
ilgilendiren kalýcý hipoestezi tespit edildi. Hastalarda,
ayak kompartman sendromuna ait olabilecek geç
bulgular saptanmadý.
Postoperatif dönemde yüzeyel yara enfeksiyonu
geliþen bir hasta, lokal debridman ve ÝV antibiyotik ile
tedavi edildi. Yara iyileþmesinde geçikme saptanan
iki hasta, immobilizasyon, günlük lokal yara bakýmý ile
tedavi edildiler. Bir hastada iliak kanat greft yerinde
yüzeyel enfeksiyon geliþti ve enfeksiyon yara bakýmý,
oral antibiyotik ve tekrar sütürasyon ile tedavi edildi.
Hiç bir hastada derin enfeksiyon geliþmedi. Bir
hastada sural sinir dermatomunda geçici hipoestezi
Ýntraartiküler kalkaneus kýrýðý nedeni ile opere edilen
13 hastanýn 15 ayaðýnda %73 oranýnda anatomik
veya anatomiðe yakýn reduksiyon elde edilmiþ ve %
75 inde Böhler açýsý normal sýnýrlara düzeltilebilmiþtir.
Hastalarýn fonksiyonel deðerlendirmesinde ise
AOFAS skorlamasý ortalama 83.6 olarak tesbit
edilmiþtir. Hastalarda tedavinin seyrini etkileyecek
ciddi bir komplikasyona rastlanmamýþtýr.
a
b
TARTIÞMA
c
d
Resim 1. a. Ýntraartiküler kalkaneus kýrýðý, Böhler açýsý bozulmuþ. b. Aksiyel BT kesitinde posterior artiküler fasette çökme ve
kýrýk gözleniyor. c. Postoperatif grafide posterior artiküler faset yüksekliði kazanýlmýþ ve Böhler açýsý düzeltilmiþ. d.
Postoperatif Broden grafisinde posterior artiküler fasetin redükte olduðu görülüyor.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
146
Ýntraartiküler kalkaneus kýrýklarýnýn tedavisi halen güç
ve tartýþmalýdýr. Kalkaneus kýrýklarýnda, BT ile
patoanatominin ayrýntýlý deðerlendirilebilmesi ve
özellikle artiküler yüzlerin bütünlülüðünün
gösterilmesi ve temel olarak bunlara dayanan
sýnýflamalarýn yaygýn kullanýlmasý sonucu literatürde
ortak bir deðerlendirme mümkün olmaya baþlamýþtýr.
Bu yüzden BT öncesi ortaya çýkan yayýnlardan
konservatif ve cerrahi tedavinin birbirlerine
üstünlüðünü deðerlendirmek doðru olmayabilir. (30).
Bilgisayarlý Tomografi deðerlendirilmesi ile kýrýklarýn
sýnýflandýrýldýðý en geniþ konservatif tedavi serisi
Crosby ve Fitzgibbons' ýn çalýþmasýdýr (11). Bu
çalýþma sonucunda, yazarlar deplase intrartiküler
kýrýklarda konservatif tedavinin iyi sonuç vermediðini
ve bunlara cerrahi tedavi uygulanmasý gerektiðini
iddia etmiþlerdir. Kitaoka ve arkadaþlarý ise
konservatif yöntemlerle tedavi edilen intraartiküler
kalkaneus kýrýklý hastalara yapýlan yürüme analizi
sonrasý, bunlarýn çoðunda kalýcý fonksiyonel
bozukluklar olduðunu göstermiþlerdir (14).
Literatürde cerrahi tedavi uygulanmýþ seriler
deðerlendirildiðinde ise özellikle deplase
intraartiküler kýrýklarda anatomik redüksiyon ve
modern enstrümentasyon teknikleri kullanýldýðý
zaman oldukça tatminkar sonuçlarýn elde edildiði
gözlenmektedir (4, 13, 17, 21, 24, 27, 28, 29, 30). Bu
literatür bilgilerine dayanarak kliniðimizde de
Sanders tip-II ve üstü kýrýklarda cerrahi tedavi
uygulanmaya baþlanmýþtýr. Bu çalýþma az sayýda
hastanýn kýsa takiplerini içermekle beraber sonuçlar
oldukça tatminkardýr. Ancak bizim çalýþmamýz da
dahil olmak üzere bütün bu çalýþmalar prospektif ve
kontrollü çalýþmalar deðildir ve bunlara dayanarak
herhangi bir yöntemin üstünlüðünü iddia etmek doðru
olmayabilir.
Konservatif ve cerrahi tedavilerin karþýlaþtýrýldýðý bir
çok çalýþma vardýr (7, 16, 25) ancak bugüne kadar
yayýnlanmýþ tek prospektif ve randomize kontrollü
çalýþma Thordarson ve Krieger'e aittir (33). Yazarlar,
Sanders tip-II ve tip-III kýrýðý olan ve cerrahi tedavi
uygulanan hastalarda ortalama AOFAS skorunu 86.7
olarak belirlerken, benzer kýrýða sahip ancak
konservatif tedavi edilen hastalarda 55 olarak
belirlemiþtir. Bizim serimizde de hastalarýn ortalam
AOFAS skoru bu seriye benzer þekilde 83.6
bulunmuþtur.
Daha önceleri, kalkaneus kýrýklarýnýn baþarýlý tedavisi
için gerekli en önemli kriterin kalkaenus þeklinin,
özelliklede Böhler açýsýnýn düzeltilmesi olduðu
düþünülürdü (6, 12, 32, 34). Bu nedenle kalkaneusun
ekstrartiküler yüzünün daha iyi düzeltilmesini
saðlayacak medial yaklaþým tercih edilmekteydi.
Oysa günümüzde baþarýlý sonucu saðlayan en
önemli faktörün posterior artiküler yüzün
restorasyonu olduðu bilinmektedir ve ekleme daha
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
147
hakim lateral insizyon seçilmektedir. Bizim serimizde
de lateral insizyon tercih edilmiþtir ve Böhler
açýlarýnda yeterli düzelme saðlanmýþ ve ek medial
insizyona gerek duyulmamýþtýr.
Lateral insizyon kullanýlarak tedavi edilmiþ
intrartiküler kýrýklý hastalarý içeren dört büyük seri
göze çarpmaktadýr (5, 18, 28, 35). Bu serilerde
benzer teknik kullanýlmýþ olmasýna raðmen,
deðerlendirme yöntemleri farklý olduðu için gerçek bir
karþýlaþtýrma yapmak mümkün deðildir. Bizim
serimizin karþýlaþtýlabileceði en uygun seri Sanders
ve ark. dýr (28). Bu seride de Sanders tip-II, III ve IV
hastalarda ayný teknikle cerrahi tedavi uygulanmýþ ve
hastalarýn %98 inde Böhler açýsý normale yakýn
düzeltilebilmiþtir. Tip-II kýrýklý hastalarýn %86 sýnda,
tip-III kýrýklý hastalarýn %60' ýnda anatomik
redüksiyon elde edilirken, tip-IV kýrýklý hastalarýn
hiçbirinde anatomik redüksiyon elde edilememiþtir.
Bizim serimizde anatomik redüksiyon oranlarý daha
düþüktür ve ancak anatomiðe yakýn redüksiyon ve
anatomik redüksiyon beraber alýnýnca benzer
yüzdeler elde edilmektedir. Serideki kýrýklarýn 5 ayrý
cerrah tarafýndan ayný prensiplerle yapýlmasý,
dolayýsýyla tecrübe azlýðý ve hasta sayýsýnýn az
olmasý bunu açýklayabilir. Ancak bizim sonuçlarýmýz
da, eklem kýrýðý komplike oldukça daha düþük oranda
redüksiyon baþarýsý elde edilmesi eðilimini
desteklemektedir.
Yukarýda bahsedilen geniþ seriler dýþýnda, benzer
teknikle tedavi edilmiþ daha az sayýda hasta içeren
seriler de mevcuttur (8, 11, 17, 24). Tüm bu serilerin
vardýðý ortak sonuç þu þekilde özetlenebilir;
intrartiküler kalkaneus kýrýklarýnýn cerrahi tedavi
baþarýsý büyük ölçüde posterior artiküler fasette
anatomik redüksiyonun saðlanmasýna baðlýdýr ve BT
sýnýflamalarý bize büyük ölçüde anatomik redüksiyon
þansýný ve prognozu gösterir. Bizim çalýþmamýz da bu
görüºü desteklemektedir.
Klinik baþarýyý göstermek üzere çalýþmamýzda
A O FA S s k o r l a m a s ý , T ü r k ç e y e ç e v r i l e r e k
kullanýlmýþtýr. Ortalama AOFAS skoru 83.6 gibi
oldukça tatminkar bir sonuç elde edilmiþtir.
Kalkaneus intraartiküler kýrýklarýnda kemik grefti
kullanýmý hakkýnda çeliþkili görüþler mevcuttur.
Sanders 120 kýrýklý serisinde hiç bir hastada kemik
grefti kullanmazken ciddi redüksiyon kaybýna
rastlamadýðýný bildirmiþtir. Bizim serimizdeki tüm
ayaklarda kemik grefti (8 kýrýkta otogreft, 7 kýrýkta
allogreft) uygulanmýþ ve takiplerde ciddi redüksiyon
kayýplarý görülmemiþtir. Yeterli takipleri olmadýðý için
bu çalýþmaya dahil edilmeyen ve greft kullanýlmayan
2 hastada ciddi redüksiyon kaybý gözlenmiþtir. Bu
nedenle, özellikle bu cerrahi iþlem için yeterli tecrübe
elde edilinceye kadar greft kullanýlarak internal
fiksasyonun saðlamlaþtýrýlmasý görüþündeyiz.
Çalýþmada hastalarýn fonksiyonelsonuçlarýný
deðerlendirmek için AOFAS skorlamasý Türkçeye
çevrilerek kullanýlmýþtýr ve sonuçlar oldukça
tatminkardýr. Ayný skorlamayý benzer bir çalýþmada
kullanan Thordarson ve Kriegerin %87 lik sonucuna
yakýn bir deðer elde edilmiþtir. Ayrýca 13 hastanýn
sadece 2 tanesinin kýrýk nedeniyle iþ deðiþikliði
yapmasý ve diðerlerinin iþlerine dönmesi, bunun
yanýnda hastalarýn ciddi bir aðrý þikayetleri olmamasý
fonksiyonel sonuçlarýn oldukça tatminkar olduðunu
desteklemektedir.
and Joint Surg 1955;37A:1231-6
Kalkaneus kýrýklarýnýn cerrahi tedavisi ciddi
komplikasyonlara yol açabilmektedir (1, 20, 22, 23,
31). Bu seride rastlanan en ciddi komplikasyon bir
hastada sural sinir kesisine baðlý kalýcý hipoestezi
geliþmesidir. Bunun dýþýnda erken dönemde yüzeyel
enfeksiyon ve yara iyileþme problemi geliþen hastalar
lokal yara bakýmý ve antibiyotik kullanýmý ile kýsa
sürede iyileþmiþlerdir. Cerrahi tecrübenin az
olmasýna raðmen cerrahiye baðlý geliþebilecek erken
dönem komplikasyonlarýn az olmasý, bu konuda
literatürdeki bilgilerin artmasý ve tecrübe kazanan
cerrahlarýn yayýnladýklarý önerilerin ( ekartasyon için
Kirschner teli kullanýlmasý gibi) uygulamada dikkate
alýnmasýna baðlanabilir.
6. Böhler L. Diagnosis, pathology and treatment of
fractures of the os calsis. J Bone and Joint Surg
1931;13A:75-89
Bu çalýþmanýn en önemli dezavantajlarýndan birisi
retrospektif, az sayýda hasta içeren bir seriyi
incelemesidir. Cerrahi iþlemlerin birden fazla cerrah
tarafýndan uygulanmasý, postoperatif ve kontrol
eklem redüksiyon deðerlendirmelerinin her hastanýn
BT si elde edilemediði için direkt radyografiler
kullanýlarak yapýlmasý, fonksiyonel deðerlendirmenin
Türkçeye çevrilmiþ henüz doðruluðu ve uygunluðu
ispatlanmamýþ bir skorlama sistemi kullanýlarak
yapýlmasý diðer önemli dezavantajlardýr.
Sonuç olarak yukarda belirtilen dezavantajlarýna
raðmen, bu çalýþma, yakýn literatürü destekleyerek,
intraartiküler kalkaneus kýrýklý hastalarýn cerrahi
tedavi sonuçlarýnýn oldukça ümit verici olduðunu
göstermektedir. Ne varki, cerrahi tedavi ile
konservatif tedavinin birbirine üstünlüðünü
gösterecek prospektif randomize kontrollü çalýþmalar
olmadan bu sonuç tartýþmalýdýr.
KAYNAKLAR
1. Abidi NA, Dhawan S, Gruen GS, Voggt MT, Conti
SF: Wound-healing risk factors after open reduction
and internal fixation of calcaneal fractures. Foot Ankle
Int 1998; 19: 856-61.
2. Aitken AP, Fractures of the os calcis-treatment by
closed reduction. Clin Orthop 1963;30:67-75.
3. Barnard L, Odegard JK Conservative approach in
the treatment of fractures of the os calcaneus. J Bone
4. Benirschke SK, Sangeorzan BJ: Extensive
intraarticular fractures of the foot. Surgical
management of calcaneal fractures. Clin Orthop
1993; 292: 128-34.
5. Bezes H, Massart P, Delvaux D, Fourquet JP, Die
Osteosynthese der Kalkaneus-impression fraktur.
Indikation, Technick und resultate bei 120 fallen.
Unfallheilkunde 1984;87:363-68.
7. Buckley RE, Meek RN: Comparison of open versus
closed reduction of intraarticular calcaneal fractures.
A matched cohort in workmen. J Orthop Trauma
1992; 6: 216-22.
8. Catani F, Benedetti MG, Simoncini L, Leardini A,
Eng LM, Giannini: Analysis of function after intraarticular fracture of the os calcis. Foot Ankle Int 1999;
20:417-21.
9. Cotton FJ, Henderson FA. Results of fractures of
the os calcis. Am J Orthop Surg 1916;14:290-298
10. Crosby LA, Fitzgibbon TC: Intraarticular
calcaneal fractures. Results of closed treatment. Clin
Orthop 1993; 290:47-54.
11. Crosby LA, Fitzgibbon TC: Open reduction and
internal fixation of type 2 intraarticular calcaneal
fractures. Foot and ankle 1996;17:253-8.
12. Essex-Lopresti P: The mechanism ,reduction
technique, and results in fractures of the os calcis.
Clin Orthop 1993; 290: 3-16.
13. Jhonson EE, Gebhardt JS: Surgical management
of calcaneal fractures using bilateral insicions and
minimal internal fixation. Clin Orthop 1993; 290: 11724.
14. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA,
Myerson MS and Sanders M: Clinical rating systems
for the ankle-hindfot, midfoot, hallux, and lesser toes.
Foot Ankle Int 1994; 15:349-53.
15. Kitaoka HB, Schaap EJ, Chao EY, An KN:
Displaced intra-articular fractures of the calcaneus
treated non-operatively. J Bone Joint Surg 1994; 76A:
1531-40.
16. Kundel K, Funk E, Brutsher M, Bickel R:
Calcaneal fractures: Operative versus nonoperative
treatment. J Trauma 1996; 41: 839-45.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
148
17. Lauglin RT, Carson JG, Calhoun JH: Displaced
intra-articular calcaneus fractures treated with the
Galveston plate. Foot Ankle Int 1996; 17: 71-8.
18. Letournel E. Open treatment of acute calcaneal
fractures. Clin Orthop 1993;290:60-7
19. Lindsay WRN, Dewar FP. Fractures of the os
calcis. Am J Surg 1958;95:555-76.
20. McLaughlin HA, Treatment of late complications
after os calcis fractures. Clin Orthop 1963;30:111-5
21. Mulcahy DM, McCormack DM, Stephens MM:
Intra-articular calcaneal fractures: Effect of open
reduction and internal fixation on the contact
characteristics of the subtalar joint. Foot Ankle Int
1998: 19: 842-8.
22. Myerson MS, and Manoli A: Compartment
syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin
Orthop 1993; 290: 142-50.
23. Myerson M, and Quill GE: Late complications of
fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg 1993;
75A: 331-341.
24. Paley D, Fischgrund J: Open reduction and
circular external fixation of intraarticular calcaneal
fractures. Clin Orthop 1993; 290:125-31.
25. Parmar HV, Triffitt PD, Gregg PJ: Intra-articular
fractures of the calcaneum treated operatively or
conservatively: A prospective study. J Bone Joint
Surg 1993; 75B: 932-7.
26. Pozo J, Kirwan EOG, Jackson AM: The long-term
results of conservative management of severely
displaced fractures of the calcaneus. J Bone Joint
Surg 1984; 66B: 386-90.
27. Randle JA, Kreder HJ, Stephen D, et al: Should
calcaneal fractures be treated surgically: A
metaanalysis. Clin Orthop 2000; 377: 217-27.
28. Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, and Walling A:
Operative treatment in 120 displaced intraarticular
calcaneal fractures. Results using a prognostic
computed tomography scan clasification. Clin Orthop
1993; 290: 87-95.
29. Sanders R, Greogery P: Operative treatment of
intra-articular fractures of the calcaneus. Orthop Clin
North Am 1995; 26: 203-14.
30. Sanders R. Displaced intraarticular fractures of
the calcaneus. J Bone and Joint Surg 2000;82A:22550.
31. Saxby T, Myerson M, Schon L: Compartment
syndrome of the foot following calcaneus fracture.
Foot 1992; 2: 157-61.
32. Stephenson JR. Displaced fractures of the os
calcis involving the subtalar joint: the key role of
superomedial fragment. Foot and Ankle.1983;4:91101.
33. Thordarson DB , Krieger LE: Operative vs.
nonoperative treatment of intra-articular fractures of
the calcaneus: A prospective randomized trial. Foot
Ankle Int 1996; 17: 2-9.
34. Thoren O. Os calcis fractures. Acta Orthop.
Scandinavica, suppll. 70, 1964
35. Zwipp H, Tscherne H, Thermann H, Weber T.
Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of
the calcaneus. Results in 123 cases. Clin Orthop
1993;290:76-8.
YAZIÞMA ADRESÝ :
Ahmet Alanay
Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý
06100 Sýhhýye Ankara
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
149
EKLER
Ek 1. American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Skorlamasý
AÐRI
Hiç yok
Az ve Nadiren
Orta ve hergün
Ciddi, her zaman
(Total 40 puan)
FONKSÝYON
(Total 50 puan)
40
30
20
0
Aktivite kýsýtlamalarý, destek ihtiyacý
Kýsýtla ma yok, destek kullanmýyor
Günlük aktivitelerde kýsýtlýlýk yok, sportif fonksiyon kýsýtlý, destek yok
Günlük aktivite ve sportif faaliyetlerde kýsýtlama, destek ihtiy acý
Ciddi kýsýtlanma, destek, koltuk deðneði kullanma
Maksimum Yürüme mesafesi
Kýsýtlama yok
1 km den az
500 m.den az
100 m.den az
Yürüme zemini
Her zeminde yürüme
Merdiven engebeli arazide minimal zorluk
Merdiven ve engebeli arazide ciddi zorluk
Yürüme bozukluðu
Hiç yok veya çok az
Belirgin
Ciddi
Sagital hareket (fleksiyon ve ekstansiyon toplamý)
Normal veya çok az kýsýtlama
(30 derece veya fazla)
Orta (15-29 derece)
Ciddi kýsýtlanma (15 dereceden az)
Arka ayak hareketleri (inversiyon ve eversiyon toplamý)
Normal veya minimal kýsýtlýlýk (normalin %100 ile %75i)
Orta (normalin %74 -25)
Ciddi kýsýtlanma (normalin %25 inden az)
Ayak bileði ve ayak stabilitesi
Stabil
Kesinlikle instabil
ALIGNMENT
Ýyi, plantigrade ayak
Orta
Kötü
10
7
4
0
5
4
2
0
5
3
0
8
4
0
8
4
0
6
3
0
8
0
(10 puan)
10
5
0
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
150