Açık Redüksiyon ve İnternal Tespit

Distal radius kırıkları
dorsal ve volar yaklaşım
Doç. Dr. Kahraman ÖZTÜRK
Baltalimanı Kemik Hastalıkları EAH
EL CERRAHİSİ KLİNİĞİ
EL KIRIK ve ÇIKIKLARI,
ELİN TENDON ve BAĞ YARALANMALARI
3-4 Nisan, 2015, GATA ,ANKARA
Anatomi
Klinik
•
Öykü
•
Fizik muayene (eşlik eden yaralanma
açısından değerlendirilmeli!)
– Açık/kapalı
– Yumuşak doku yaralanmasının
derecesi
– Nörovasküler yaralanma (median sinir
EN SIK)
– Tendon muayenesi (EPL EN SIK)
•
Önkol veya radial tarafta kısalma
•
Dorsal veya volar açılanma
•
Radial deviasyon
•
Dolaşım muayenesi
•
El, dirsek ve omuz muayenesi
Radyografi
• Arka-ön grafi
• Yan grafi
• Oblik grafi
– Eğim verilmiş grafi
– Arka-ön ve yan traksiyon grafileri
– Sağlam taraf el bileği arka-ön ve yan grafileri
Radyolojik değerlendirme
• BT, parçalı, deplase ve kompleks
eklem içi kırıklarda
– Eklem içi basamaklanma
– Kırık parçalar arasında aralık
– Kırık parça sayısı ve kayma
miktarı
– Sigmoid notch DRUE ve/veya RK
eklem tutulumu
– Cerrahi yaklaşım
• MRG, nadiren gerek duyulur
– TFKK yırtıkları, tendon veya
median sinir yaralanmaları, gizli
kırıklar
Sınıflama
• Fernandez (1993)
• Travma mekanizmasına dayalı
bir sınıflama sistemi
– Yumuşak doku patolojilerini
değerlendirir
– DRUE patolojilerini kapsar
– Kırık tipine göre tedavi planı
– Karpal kemik kırıkları
Kırık mekanizması, Sınıflama ve Tedavi
•
Tip 1. Bükülme. Metafizer kırık
Ligamentotaksis
– Kolles ve Smith kırığı
•
Tip 2. Makaslama kırıkları
Destek
– Volar Barton, şoför kırığı
•
Tip 3. Eklem yüzeyinde kompresyon
Redüksiyon, destek
– Subkondral ve metafizyel çökme
– Die-punch kırığı
•
Tip 4. Avulsiyon kırıkları
Ligament stabilitesi
– radyokarpal kırıklı çıkıklar
– Ulna veya radial stiloid kırığı
•
Tip 5. Kombine yaralanmalar
– Yüksek enerjili yaralanmalar
Kombine tedavi
Tedavi Planı
• 3 Kolonun da
değerlendirilmesi
• Anahtar kırık parçalarının
tespiti
– İmpakte eklem içi kırıkların
tespiti
– Lunat fasette çökme
– Sigmoid çentik
• Konservatif veya cerrahi
tedavi planlaması
Tedavi
• Kapalı redüksiyon ve alçı ile immobilizasyon
• Kapalı redüksiyon-çivileme ve alçı tespiti
• Eksternal fiksasyon
• Açık redüksiyon ve internal tespit
• Artroskopi destekli redüksiyon
Açık redüksiyon ve internal tespit
• Eklem fragmanlarının direkt tespiti
• Eklem hareketine erken başlanması
• Sıkı alçı ve sargı uygulamaları engellenmesi
Açık redüksiyon ve internal tespit
• Kapalı redüksiyonla anatomik dizilim
elde edilemeyen kırıklar
• Orta kolonda palmar ulnar parçanın
deplase ve rotasyonda olduğu kırıklar
• Deplase Barton ve parçalı Smith kırığı
• Yüksek enerjili kompleks kırıklar (AO
tip C3, Fernandez kombine grup)
• Tendon, damar-sinir yaralanması
• Erken redüksiyon kaybı
Eklem içi kırık tedavi planı
• 3 kolon modeline göre kırık yapısının
analizi
• Anahtar kırık parçanın tespiti
• Çökmüş olan eklem parçasının tespiti
• Anahtar kırık parçanın stabilize edilmesi
için basamak basamak planlama
• Cerrahi yaklaşım planı : palmar, dorsal,
kombine palmar ve dorsal
Açık redüksiyon ve internal tespit
• Bağ avulsiyonu ile birlikte olan kırıklar ya da
ulnar köşe kırıklarında fragmana yönelik tespit
yapılmalıdır
• Tespit yeterli olmazsa karpal palmar
subluksasyon, eklem düzensizliği, radyoulnar
instabilite, ulnokarpal impaksiyon
Açık redüksiyon ve internal tespit
• Fernandez ve Orbay
– Düşük profilli ve kilitli plaklar,
parçalı eklem içi kırıklarda
eklemi ilgilendiren fragmanın
fiksasyonuna imkan tanır
– Distal subkondral pozisyonda
yerleştirilen kilitli vidalar distal
parçanın çökmesini ve dorsal
tiltin artmasını engelleyerek
yeterli stabilite sağlar
– Erken harekete izin verir
Açık redüksiyon ve internal tespit
• İnternal fiksatör olarak da anılan kilitli plak sisteminde
vidanın plağa kilitlenmesi stabiliteyi arttırır ve vidanın
oynaması nedeniyle oluşan redüksiyon kaybı riski
ortadan kalkmış olur
• Bir yüklenmeyle karşı karşıya kalındığında vidaların
kemikten sıyrılma riski azalır ve sağlam bir tespit elde
edilir
• Kilitli vida ve plağın sabit açıda stabilite sağlaması
metafizer alanlarda çökmeyi engeller ve çift plak (volar dorsal) veya primer kemik grefti kullanma ihtiyacı
olmadan tespiti sağlar
Açık Redüksiyon ve İnternal Tespit
•
Açık Redüksiyon ve İnternal Tespit
• Dorsal Yaklaşım
– Dorsal parçalı eklem içi kırıklarında tercih edilir
– Dorsal plak uygulamasında kırığın tespiti kompresyon tarafında olur ve çökmeye
karşı destek sağlar.
– Damar ve sinirlerden uzak bir girişimdir.
– Ekstansör tendon irritasyonu, sinoviti ya da kopması gibi komplikasyonlar düşük
profilli plaklar ile azalmıştır
– Aşırı periost sıyrılması kırık parçalarının dolaşımını bozar
– Dorsal yaklaşım uygulanacak ise hasta tendinopati ve implant çıkartılma
gerekliliği konularında bilgilendirilmelidir
Dorsal yaklaşım
Dorsal yaklaşım
Açık redüksiyon ve internal tespit
• Volar Yaklaşım
– Volar korteksin anatomik redüksiyonu ile radial uzunluk, radial ve
ve volar eğim düzeltilir
– Ulnar köşe rahat görülür
– Volar yüzey daha geniştir ve fleksör tendonlar ile direkt temas
olmadığından fleksör tendon komplikasyonları daha az olur
– Volar yaklaşım ile dorsal metafizyel kemiğin beslenmesi,
ekstansor tendon kılıfı ve retinakulumun devamlılığı korunur
–
Volar yaklaşım
•
Volar yaklaşım
Volar yaklaşım
• Watershed hattı
Volar plak yerleşimi
Vida yerleşimi
Vida yerleşimi
Vida yerleşimi
EK, 73 y kadın. Düşme
EK, 73 y kadın. Düşme
EK, 73 y kadın. Düşme
EK, 73 y kadın. Düşme
EK, 73 y kadın. Düşme
CEG 33 y E, yüksekten düşme
CEG 33 y E, yüksekten düşme
CEG 33 y E, yüksekten düşme
•
144 vaka
–
–
–
83 AO tip A
2 AO tip B
59 Tip C
•
15 mm insizyon
•
•
•
radial inklinasyon 22
volar inklinasyon 8.3
ulnar varyans -0.4 mm
Radius stiloid yaklaşımı
•
1-2. ekstansor kompartman arasından stiloide
ulaşılır
•
insizyon
–
–
longitudinal
transvers
•
•
•
•
yüzeyel radial sinir
lat. antebarakiyal cilt siniri
sefalik ven risk altındadır
Tespit materyali ( Kteli, vida ) APL ve EPB
dorsalinden
TB 43 y E, yüksekten düşme, 20 gün
TB 43 y E, yüksekten düşme, 20 gün
Distal ulna yaklaşımı
• Ulna stiloid kırığı
– Ulna metafiz %7
– Ulna stiloid %60-70
• Tedavi
– Önkol supinasyonda alçı 4-6 hafta
– Radyoulnar Kirschner teli tespiti 4-6
hafta
– Osteosentez
– TFKK tamiri
Distal ulna yaklaşımı
• EKU-FKU arasında
düz insizyon
• Zig zag insizyon
Distal ulna yaklaşımı
Yapısal kemik destekleri
• Kansellöz allogreft
•
Avantajları
– Yapısal destek
– Morbidideyi
sınırlandırmaları
•
Dezavantajları
– Sınırlı ve yavaş kaynama
– Güçlerinin düşük olması
• Hidroksiapatit
• Kemik sement--Norian
SRS
• Trikalsiyum fosfat
Komplikasyonlar
• Cerrahi tedavi
– Plağa bağlı
• Yapışıklık
• Tendon yaralanması
– Plağın kötü pozisyonda
yerleşimi
– Keskin plak ucu
– Retinaküler interpozisyon
flebi
» tendon kopmasını
önlemez
Komplikasyonlar
•
Cerrahi tedavi
– Kaynamama
– Artrit
Teşekkür ederim