Slayt 1 - Türk Diyabet Cemiyeti

Önceden Gestasyonel Diyabetes Mellitus
Öyküsü Olanlarda Sol Ventrikül
Fonksiyonlarının İki Boyutlu Speckle
Tracking Ekokardiyografi İle Tespiti
Si̇nan İNCİ, Mustafa TURGUT
52. ci Ulusal Diyabet Kongresi
20-24 Nisan 2016
Giriş

Gestasyonel diyabet (GDM) ilk kez gebelikte ortaya çikan ya da
gebelik sirasinda tani konulan glukoz tolerans bozukluğudur1.

Görülme orani farkli toplumlarda %1 ile %14 arasinda değişmektedir.

Doğum sonrasi bu gruptaki hastalarin %2-14’ünde Tip 2 diyabet,
%3-35’inde ise bozulmuş glukoz toleransi yada açlik glukozu tespit edilmiştir2.
.
1. Turok DK, Ratcliffe SD, Baxley AG. Management of gestational diabetes mellitus. Am Fam Physician 2003;68: 1769–72
2. Kim C, Tabaei BP, Burke R, McEwen LN, Lash RW, Johnson SL, et al. Missed opportunities for type 2 diabetes mellitus screening among women with a history of gestational diabetes mellitus. Am J Public
Health 2006;96: 1643-8.
Giriş

GDM ile kardiyovaskuler hastaliklar arasindaki ilişki net değildir.

GDM öyküsü olanlarda yaşamlarinin sonraki evrelerinde KVH
veya sol ventrikül fonksiyonlarini değerlendiren çalişma sayisi
çok azdir3-5




3. Shah BR, Retnakaran R, Booth GL. Increased risk of cardiovascular disease in young women following gestational diabetes mellitus. Diabetes Care
2008;31:1668–1669
4. Carr DB, Utzschneider KM, Hull RL, et al. Gestational diabetes mellitus increases the risk of cardiovascular disease in women with a family history of
type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29:2078–2083
5. Li JW, He SY, Liu P, Luo L, Zhao L, Xiao YB. Association of gestational diabetes mellitus (GDM) with subclinical atherosclerosis: a systemic
review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord 2014;14:132
Amaç

Speckle tracking ekokardiyografi (STE) yöntemi ile
önceden gestasyonel diyabetes mellitus tanisi alanlarda
sol ventrikül fonksiyonlarinin değerlendirilmesidir.
Yöntem
Çalişmaya
 En az 5 yil önce gestasyonel DM tanisi almiş

Premenopozal dönemde olan

En son gebeliğinin üzerinden en az 1 yil geçmiş

Son 5 yil içindeki gebeliklerde GDM öyküsü olmayan
52 hasta ( yaş 33±8 yil) ve demografik verileri uygun 51 sağlikli kontrol grubu
olmak üzere 103 hasta alindi.
Dişlama kriterleri







DM
HT
KAH
Oral kontraseptif kullanimi
Sigara kullanimi
Diğer otoimmün hastaliklar,
Bağ dokusu hastaliklari,

Tiroid fonksiyon bozukluklari,
Aktif enfeksiyon,
Anemi,
Anlamli kalp kapak hastaliği,
KOAH
Böbrek veya karaciğer bozukluğu
Elektrolit dengesizliği

Ritm bozukluğu






Yöntem

Ekokardiyografik incelemeler, hasta ve kontrol grubuna sol lateral dekübit
pozisyonunda medikal ultrasound sistem cihazi (EPIQ 7, Philips Medical
System, USA) kullanilarak yapildi.

Parasternal uzun aks, kisa aks, apikal dört boşluk ve iki boşluk görüntüleri
alinarak M-mode, 2-D, sürekli akim Doppler’i, ve doku Doppler (DD) yöntemi ile
değerlendirme Amerikan Ekokardiyografi Derneği kriterlerine göre yapildi6.

6.Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: A report from the
Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
2002;15:167–84
Yöntem

Sol ventrikül “global longitudinal strain” (GLS), Sistolik longitudinal gerilim hizi
(SRS); Erken diyastolik gerilim hizi (SRE); Geç diyastolik gerilim hizi(SRA)
parametreleri otomatik fonksiyon görüntüleme (AFI) protokolü kullanilarak yapildi 7.

Sol ventrikül, dört boşluk, üç boşluk, iki boşluk görüntüler STE metodu ile analiz
edildi

7.Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the
American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28:1-39
.
Bulgular
Parametreler
GDM öyküsü olanlar
Kontrol grubu (n=51)
P değeri
(n=52)
Yaş (yıl)
33,2±8,0
34,2±7,3
0,214
Vücut yüzey indeksi (kg/m2)
25,7±2,3
24,3±2,1
0,069
Kalp hızı ( atım/dk)
77(52-114)
78(56-127)
0,552
Gebelik sayısı (n)
3,6±1,3
3,4±1,1
0,311
Son gebelik sonrası süre (yıl)
4,6±1,4
4,3±1,2
0,176
Açlık glukozu (mg/dl)
96,4±9,4
90,5±8,6
0,111
İnsulin (uU/ml)
14,5±3.6
9,5±2,7
0,035
HOMA-IR
3,31±0,9
2,1±0,7
0,017
Hb A1C (%)
5,6±1,2
5,3±1,0
0,096
Konvansiyonel TTE Bulgulari
Parametreler
GDM öyküsü olanlar
Kontrol grubu (n=51)
P değeri
(n=52)
IVS (mm)
11,3±1,2
11,4±1,4
0,654
PW (mm)
10,8±1,2
10,9±1,1
0,856
LVEDD (mm)
44,4±4,7
45,1±4,9
0,112
LVESD (mm)
27,2±4,7
27,6±4,8
0,331
LA (mm)
36,8±7,2
37,2±7,8
0,223
EF (%)
65,2±4,9
65,9±4,7
0,376
RV (mm)
28,7±3,4
28,9±3,5
0,259
PAP(mmHg)
25,4±5,9
26,9±6,6
0,163
DT (msn)
183,8±32,3
185,4±30,7
0,357
IVRT (msn)
84,6±28,7
82,4±25,8
0,203
E (m/sn)
73,4±15,3
75,5±16,7
0,369
A (m/sn)
60,4±8,6
57,6±8,1
0,053
STE ekokardiyografi bulgulari
Önceden GDM tanısı alanlar
Parametreler
Kontrol grubu (n=51)
p
(n=52)
S-4C (%)
-20,88±6,02
-24,15±5,70
0,006
GLS (%)
-21,02±4,22
-24,46±5,66
0,001
SRS-4C, 1/s
-1,27±0,73
-1,72±1,02
0,012
GLSRS, 1/s
-1,29±0,72
-1,73±1,01
0,012
SRE-4C, 1/s
1,98±0,54
2,34±0,95
0,018
GLSRE, 1/s
1,96±0,55
2,33±0,95
0,018
SRA-4C, 1/s
0,75±0,25
1,00±0,50
0,002
GLSRA, 1/s
0,79±0,24
1,03±0,48
0,001
S = longitudinal gerilim; 4C= aapikal dört boşluk görüntüler; GLS = global longitudinal gerilim;
SRS = Sistolik longitudinal gerilim hizi; SRE = Erken diyastolik gerilim hizi; SRA = Geç diyastolik
gerilim hizi;
GLS ve GDM sonrasi geçen süre korelasyonu
Tartişma

Sol ventrikül fonksiyonlar kardiyovaskuler hastaliklarin önemli bir
parametresidir.

GDM sonrasi takipler siklaştirilmali, konvansiyonel ekokardiyografi
yöntemlerine ek olarak, yeni yöntemlerde kullanilmalidir.

Altta yatan mekanizma net değildir….
Tartişma

Zakovicova ve ark. GDM’li hastalarda sol ventrikül fonksiyonlarinin
korunduğunu ancak sol ventrikül duvar kalinliğinda artiş olduğunu
göstermişlerdir.

Duvar kalinliğindaki değişikliğinde metabolik değişikliklerle açiklanabileceğini
belirtmişlerdir.
Zakovicova E, Charvat J, Mokra D, Svab P, Kvapil M. The optimal control of blood glucose is associated with normal blood
pressure 24 hours profile and prevention of the left ventricular remodeling in the patients with gestational diabetes mellitus.
Neuroendocrinol Lett 2014;35: 327–333
Tartişma

Freire ve ark. GDM’li hastalari gebelik ve gebelik sonrasi 8.ci haftada
takip etmişler ve hafif düzeyde diyastolik disfonksiyon tespit etmişlerdir.

Diğer ekokardiyografi bulgularini benzer bulmuşlardir.
FreireCM, Nunes MdoC, Barbosa MM, et al. Gestational diabetes: a condition of early diastolic abnormalities in young
women. J Am Soc
Echocardiogr 2006;19:1251–1256

Tartişma

Retnakaran ve ark. Yaptiklari retrospektif çalişmada GDM li kadinlarda
kardiyovaskuler hastalik riski %66 daha fazla bulunmuştur.

Benzer şekilde shah ve ark. GDM’li kadinlar arasinda kardiyovaskuler hastalik
riskini yüksek bulmuşlar ve bununda tip 2 DM gelişmesi ile ilişkilendirmişlerdir.


Retnakaran R, Shah BR. Mild glucose intolerance in pregnancy and risk of cardiovascular disease: a population-based cohort
study. CMAJ2009;181:371–376
Shah BR, Retnakaran R, Booth GL. Increased risk of cardiovascular disease in young women following gestational diabetes
mellitus. Diabetes Care 2008;31:1668–1669
Tartişma
Appiah ve ark. Yaptiği The CARDİA çalişmasinda
-64 GDM li kadin 25 yil boyunca takip edilmiş



Bozulmuş sol ventrikül relaksasyonu
Azalmiş sistolik ventrikül fonksiyonlari
Artmiş sol ventrikül kütlesi bulmuşlardir.
Bu değişimi Tip 2 DM dan bağimsiz olduğunu göstermişlerdir.

Appiah, D., Schreiner, P. J., Gunderson, E. P., Konety, S. H., Jacobs, D. R., Nwabuo, C. C., ... & Ku, I. A. (2016). The
Association of Gestational Diabetes Mellitus With Left Ventricular Structure and Function: The CARDIA Study.Diabetes care,
dc151759.
Tartişma

Mekanizma

GDM belkide metabolik sendromun erken ortaya çıkmış şekli olabilir? Geçici
olarak tanımlanan GDM kardiyovaskuler sistem üzerine uzun dönemde olumsuz
etkileyebilir.

Hiperinsulineminin özellikle kadınlarda kardiyak otonom fonksiyonları bozduğuna
dair kanıtlar vardır*. Uzun dönemde progresif etkilenme olabilir.

Gebelik sırasında fizyolojik değişimler (KO artışı, ventrikül boyutlarındaki
artış,kalp hızı artışı, preload artışı) belli oranda sol ventrikül remodellingi ile
sonuçlanır. Doğumdan sonra bu değişiklikler normale döner. Ancak
komplikasyonlu gebeliklerde bu durum değişiklik gösterebilir?

*Rutter MK, Parise H, Benjamin EJ, et al. Impact of glucose intolerance and insulin resistance on cardiac structure and
function: sex-related differences in the Framingham Heart Study. Circulation 2003;107:448–454
Tartişma
Mekanizma
 -GDM de inflamatuar

markerlarda yükselme, damar sertliğinde artış, uzun
dönemde sol ventrikül remodellinge yol açabilir*.

Artmış insülin direnci endotel bağımlı vazodilatasyonu bozar. Vaskuler duvara ve
kardiyak fonksiyonlara zarar verir**.

Deneysel çalışmalarda insülin direncinin artışı ve glukoz metabolizmasındaki
değişikliklerin profibrotik ve prohipertrofik mekanizmalarla sol ventrikül
remodellingine yol açtığı gösterilmiştir***.
*Di Benedetto A, Russo GT, Corrado F, et al. Inflammatory markers in women with a recent history of gestational diabetes
mellitus. J Endocrinol Invest 2005;28:34–38
**Kousta E, Lawrence NJ, Godsland IF, et al. Insulin resistance and b-cell dysfunction in normoglycaemic European women with
a history of gestational diabetes. Clin Endocrinol (Oxf) 2003; 59:289–297
***D’Souza A, Howarth FC, Yanni J, et al. Left ventricle structural remodelling in the prediabetic Goto-Kakizaki rat. Exp Physiol
2011;96:875–888
Sonuç

GDM’li hastalarda sol ventrikül fonksiyonlari uzun dönemde olumsuz olarak
etkilenebilir.

GDM tanisi sonrasi zaman içinde bu etkilenim artabilir.

Bu yeni teknikle elde edilen ölçümler henüz kliniğe ve konvansiyonel
ekokardiyografi parametrelerine yansimayan erken miyokardiyal hasari belirleyip
uygun terapilerden faydalanacak hastalarin tespitinde kullanilabilir.