Diyabetik Retinopati yazısını okumak için tıklayınız.

Diyabetik Retinopati yazısını okumak için tıklayınız.

Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi
Diyabeti olan her hasta diyabetik retinopati riski taşır. Gözün anatomisi nedeni (resim 1a)
ile iyi görüyor olmak göz sağlığının kusursuz olduğu göstermez, sadece merkezi görmeden
sorumlu olan makulanın (resim 1b) henüz etkilenmediği anlamına gelir.
Yazar: Dr. Ayşe Nilüfer Köylüoğlu Ünal
Resim 1a-Normal Fundus Fluorescein Angiyografi (FFA) Resim 1b Makula (mavi ile
işaretlenen alan)
Makula etkilenmiş ise hastalık erken evrede olsa dahi görme bozulmuş (resim 2 a-b)
olabilir.
Resim 2a-b Görme keskinliği 0.1 olan olgunun FFA ve Optik Coherence Tomografi (OCT)
görüntüleri
Makula etkilenmemiş ise hastalık ileri evrede olsa dahi görme bozulmamış (resim 3 a-b)
olabilir.
Resim 3a-b Görme keskinliği 1.0 (tam) olan olgunun yüksek riskli proliferatif diyabetik
retinopatiyi gösteren FFA görüntüsü ve henüz normal olan OCT kesiti
Görme noktası etkilendiğinde görme kaybı ‘bir anda oldu’ şeklinde ifade edilmektedir oysa
sinsi klinik seyir gösteren hastalık yıllardır var iken takibi yapılmadığı için hastanın haberi
bir anda olmaktadır.
Diyabet hastalarının kan şekeri düzeyini takip etmeleri, doğru beslenerek kilo almamaya
özen göstermeleri, egzersiz yapmaları, sistemik kan basıncı düzeyini ve lipid profilini iyi
kontrol etmeleri göz ve diğer organ komplikasyonlarının önlenmesi için kritiktir ve hiçbir
şikayetleri olmasa bile periyodik olarak retina/göz dibi muayenesi olmaları gereklidir.
Diyabetik retinopatinin erken evresi proliferatif olmayan diyabetik retinopati (npdr)
olarak adlandırılır. Retinanın dolaşım sistemini oluşturan kılcal damarlar zarar gördüğünde
gelişir. Normal bir damar asla içindeki kanın plazmasını dışarı sızdırmazken, hasar gören
damarlardan kan basıncının yüksekliğine paralel olarak sıvı kaçağı gerçekleşir. Bu durum
retina kalınlığının artması, makula ödemi ve eksuda gelişimi ile sonuçlanır (resim 4 a-b).
Ödem makulayı etkilemeye başladı ise önce bulanıklaşma şeklinde görme kalitesi
bozukluğu, tedavi edilmediği takdirde de kalıcı görme kaybı meydana gelir.
Resim 4 a-b Non Proliferatif Diabetik Retinopati ve görmeye etkisi
Diyabetik retinopatinin ileri evresi proliferatif diyabetik retinopati (pdr) dir. Burada
retinayı besleyen kılcal damarlar tıkanmış, iskemi başlamıştır. Kapiller nonperfüzyon
sahaları yani gangrenöz alanlar oluşmuştur. Bu alanlardan salınan sitokinler iskemiyi daha
da yaygınlaştırmakta ve derinleştirmektedir. İvedilikle uygulanacak laser tedavisi ile bu
iskemik alanlar kapatılmadığı takdirde oluşacak patolojik yeni damarlar kanamalara,
traksiyonlara ve retinanın bulunduğu plandan ayrılması sonucunda görme kaybına neden
olur (resim 5 a-b). Traksiyonel retina dekolmanı geliştiğinde vitrektomi ameliyatı ile retina
dokusu laser yapılacak plana iade edilmek zorundadır. İleri evrelerde hasta sadece görme
değil, neovasküler glokom ve organ kaybı riski ile karşı karşıyadır.
Resim 5 a-b PDR-Proliferatif Diabetik Retinopati ve görmeye etkisi
Argon laser fotokoagülasyon ile NPDR evresinde kılcal damarlar üzerinde sızıntı
gerçekleşen alanlar tedavi edilir. Zamanında uygulanan bu tedavi sayesinde metabolik
regulasyonu iyi olan hastanın retina kalınlığı normale döner, ödemi ve eksudaları geriler,
görmesi iyileşir (resim 6 a-b). Erken teşhis ve modern tedavi yöntemleri sayesinde
diyabetik makula ödemi nedeni ile görme kaybı yüzdesi eskiye oranla çok azalmıştır.
Ancak diyabetin devam ettiği unutulmamalıdır. Hasta alanların tedavi ile iyileştirilmesini
takiben, normal alanların normal kaldığının teyidi için düzenli retina muayenelerinin
aksatılmaması çok önemlidir.
Resim 6 a-b Aynı olgunun argon laser fotokoagülasyon tedavisi ile gerileyen makula
ödeminin tedavi öncesi ve sonrasına ait FFA görüntüleri
Kronik hastalarda makula ödemi, laser tedavisinin etkisi başlayana dek kötüleşebilir ya da
nüks edebilir. Bu gibi durumlarda vitreus içine uygulanan özel ilaç enjeksiyonları ile
diyabetik makula ödeminin tedavisinde kaybedilen hamle geri kazanılmış olur. İntravitreal
enjeksiyon muhteşem bir yardımcı tedavi adımıdır. Nihai iyileşme sadece etkili ve doğru
dozda uygulanan laser tedavisi ile mümkündür (resim 7a). Ancak metabolik-sistemik
kontrolün sağlanamadığı hastalarda, laser tedavisinin tam olmasına karşın makula içinden
sızıntı gerçekleşiyorsa o bölge görme noktası olduğu için laserlenemediğinden tekrarlayan
enjeksiyonlar gerekebilir (resim 7b).
Resim 7a Argon Laser Fotokoagulasyon Tedavisi
Tedavisi
Resim 7b İntravitreal Enjeksiyon
PDR yani İleri evre retinopati varlığında ise argon laser ile iskemik alanlar tedavi edilir.
Doğru dozda, etkili ve tam şekilde uygulanmış argon laser fotokoagülasyon ile iskeminin
ortadan kaldırılması sayesinde neovaskülarizasyon olarak adlandırılan patolojik kan
damarlarının gelişimi önlenir, zaten oluşmuş olanların zamanla gerilemesi sağlanır.
Retinanın vasküler hastalıklarında argon laserin bir etkisini de kalıcı anti-Vasküler
Endotelyal Growth Faktör (VEGF) olarak değerlendirebiliriz. Retinopati bulgularının
erken dönemde tespit edilmesi, tedavi başarısının anahtadır. Argon laserin tedavide
kullanılmaya başladığı 1970’li yıllardan itibaren diyabetik retinopati önlenebilir körlükler
sınıfındadır. Laser tedavisi diyabetik retinopatiyi yok etmez ancak hastalığın retina
üzerindeki zararlarının kontrolsüz gelişimini durdurur (resim 8a-b).
Resim 8 a-b Panretinal Argon Laser Fotokoagülasyon Tedavisi ile Gerileyen
Neovaskülarizasyon (NV) ve Hemorajilerin (PDR) tedavi öncesi ve sonrası görüntüleri
Resim 9 a-d de argon laser fotokoagülasyon tedavisinin uygulandığı dört ayrı gözün FFA
görüntüleri izlenmektedir. Tedavinin şiddetinin kontrolsüzce yüksek uygulanmış olması
geri dönüşümsüz hasara, eksik uygulanması ise tedavi edilmeyen iskemik alanlardan yeni
damarların gelişimi neticesinde görme kaybına gidişin devam etmesine, sonuçta ameliyat
ile dahi düzeltilemeyecek doku değişikliklerine neden olurken. Doğru dozda, etkili ve tam
uygulanan argon laser fotokoagülasyon uygulanan hastanın görme alanı korunarak görme
keskinliğinin tam olarak korunabilmiştir.
Resim 9 a-b Argon laserin çok şiddetli ve doğru dozda uygulandığı iki farlı olguya ait
FFA görüntüleri
Resim 9 c-d Tedavisi eksik PDR’li iki farklı olguya ait ileri ve terminal dönem FFA
görüntüleri
Anormal damarlardan gözü dolduran vitreus jeli içine kanama gelişmiş ise kanama
hastanın görmesini ve doktorun muayene ile gözdibi bulgularını değerlendirmesine engel
olduğu için laser yapılamaz, kanama izlenerek ya da intravitreal enjeksiyon ile açılmazsa
ya da kanamaya traksiyonel retina dekolmanı eşlik ediyorsa cerrahi tedavi yani vitrektomi
operasyonu gereklidir. Ameliyat sonunda laser tedavisi uygulanması hastalığın
ilerlemesini azaltır. Bazı hastalarda vitrektomi sonrasında nüks kanama, ödem ve
dekolman görülebilir. Hastanın sistemik ve metabolik kontrolünün iyiliği ve periodik göz
dibi muayenelerinin devamlılığı esastır.