ARİF YILMAZ - Açık Erişim Sistemi

T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Talip ASİL
DİABETİK POLİNÖROPATİ TETKİKİ İÇİN
BAŞVURAN HASTALARDA SESSİZ KARPAL TÜNEL
SENDROMU GELİŞİMİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Arif YILMAZ
EDİRNE-2010
1
TEŞEKKÜR
Trakya
Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim
Dalında 2006-2010 yılları arasında asistanlık eğitimim
sırasında emeği geçen başta Prof. Dr. Ufuk Utku olmak
üzere, değerli hocalarım sayın Prof. Dr. Yahya Çelik,
sayın Doç. Dr. Nilda Turgut, sayın Doç. Dr. F. Babüran
Güldiken’e,
tez
çalışmamın
her
aşamasında
tüm
güçlükleri benimle paylaşan, beni yüreklendiren ve
asistanlık eğitimim boyunca gösterdiği çok değerli
katkılarından dolayı sayın Doç. Dr.Talip Asil’e ve tez
çalışmamdaki tüm desteği ve enerjisi ile yanımda olan
Doç. Dr. Kemal Balcı’ya teşekkür borçluyum.
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ............................................................................................................. 1
GENEL BİLGİLER ......................................................................................................... 3
DİABETES MELLİTUS ............................................................................................... 3
DİABETİK NÖROPATİ ............................................................................................. 10
KARPAL TÜNEL SENDROMU ................................................................................ 20
GEREÇ VE YÖNTEMLER ....................................................................................... 26
BULGULAR ..................................................................................................................... 32
TARTIŞMA....................................................................................................................... 38
SONUÇLAR ..................................................................................................................... 43
ÖZET .................................................................................................................................. 44
SUMMARY ...................................................................................................................... 46
KAYNAKLAR ................................................................................................................. 48
EKLER
3
SİMGE VE KISALTMALAR
AKTS : Asemptomatik Karpal Tünel Sendromu
DKA : Diabetik Ketoasidoz
DM
: Diabetes Mellitus
DPN : Diabetik Polinöropati
EMG : Elektromiyelografi
KTS : Karpal Tünel Sendromu
MRG : Magnetik Rezonans Görüntüleme
NGF : Nerve Growth Factor
PNP
: Polinöropati
4
GİRİŞ VE AMAÇ
Diabetes Mellitus (DM), genetik ve immün yapının neden olduğu bir seri patolojik
olaylar sonucu, pankreas beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonunun, mutlak veya
göreceli azlığı veya etkisizliği sonucu karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmalarında
bozukluklara yol açan, hemen tüm sistemlerde komplikasyonlara neden olan, kronik,
hiperglisemik, metabolik bir hastalıktır (1,2).
Hastalık ilk yıllarda genellikle asemptomatik olduğundan gelişmiş ülkelerde bile
diabetiklerin bilinen diabetiklere oran 2/1 dir. Dünya Sağlık Örgütünün tahminlerine göre
dünya diabetli hasta nüfusu halen 200 milyon civarındadır ve bu sayının 2025 yılında 300
milyona ulaşacağı öngörülmektedir (3).
Tüm DM’lu olgularının %90-95’i tip 2 diabetiklerden oluşmaktadır (4). Diabetli
hastaların erken ölümlerinden ve morbiditeden en başta komplikasyonları sorumludur (5).
Diabetik nöropati, diğer periferik nöropati nedenleri dışında, DM seyrinde klinik veya
subklinik düzeyde ortaya çıkabilen, periferik sinir tutulumudur (6). Diabet tanısı konduğunda
hastaların %10’unda nöropati bulunurken, 20 yılın sonunda bu oran %50 olmaktadır. Tip 2
DM tanısı konduktan sonra 9 yıl içinde nöropatinin ortaya çıktığını gösteren çalışmalar vardır
(7). DM’da nöropati prevelansı %5 ile %60 arasında bildirilmektedir (7). Nöropati bulgu ve
semptomları olmaksızın sinir ileti anormallikleri katıldığında bu oran %100’e kadar
çıkabilmektedir (8). En sık görülen nöropati formu distal duyusal ve otonomik polinöropatidir
(8). Hastada klinik yakınma, muayene bulgusu, elektrofizyolojik inceleme ve kantitatif duyu
testlerinden en az ikisi mevcutsa nöropati var denebilir (6,7). Duyusal sinir ileti bozuklukları
diyabetik sinir hasarının erken göstergesidir ve subklinik nöropatinin en sık görülen
bulgusudur (9).
1
Karpal tünel sendromu (KTS) median sinir ve tuzak nöropatilerinin en sık görülenidir
(10-12). Motor ve duysal lifleri olan median sinirin el bileği seviyesindeki karpal tünelden
geçerken kompresyonu sonucu meydana gelir (13). Yapılan çalısmalarda genel popülasyonun
%0.1-0.5’inde KTS’ye rastlandığı bildirilmiştir (14-16). Papanicolaou ve ark. 2001 yılındaki
prevalans çalışmasında bu oranın %3.72 olduğunu belirtmişlerdir (17). KTS en fazla üçüncü
ve beşinci dekatlar arasında ve kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür (14). En
önemli özellik geceleri meydana gelen parestezi ve ağrılardır. Hastayı uykudan uyandıran ağrı
ve paresteziler ele sınırlı kalmaz önkol ve omuza kadar yayılabilir (18). Hasta genellikle elini
sallayarak veya silkme devinimleri yaparak bu ağrıyı hafifletir (10,19). Ayırıcı tanıda en çok
karışan hastalıklar, C6 veya C7 spinal sinirlerin disk hernisi ile basısı, nörojenik torasik çıkış
sendromu, bilek kanalı yukarısı mediyan sinir nöropatileri (Pronator teres ve/veya anterior
interosseal sinir Sendromu) ve periferik nöropatidir (20). KTS oluşumunda diabetin risk
faktörü olarak rolü tartışmalıdır (21,22). Aksine asemptomatik karpal tünel sendromu (AKTS)
diyabetik hastalarda daha sık rastlanılan (%22-29) bir durumdur (23). KTS ve diabetik
polinöropati (DPN) sıklıkla bir arada bulunur ve elektrofizyolojik olarak ayrımı zordur
(23,24). Tamamen asemptomatik DM’lu hastalarda bazen sinir ileti çalışmaları anormal
bulunabilir. AKTS’nin DM’lu hastalardaki sıklığı ve klinik önemi iyi bilinmemektedir
(25,26). Geleceğe yönelik tedavi planında, AKTS varlığı çok önemli bir gösterge olabilir ve
diabetik polinöropatinin ilk bulgusu olabilir. AKTS ve DM arasındaki ilişki kapsamlı bir
şekilde çalışılmamıştır. Biz bu çalışmada DM’ta AKTS sıklığını ve ilişkisini inceledik.
2
GENEL BİLGİLER
DİABETES MELLİTUS
Tanım
Diabetes Mellitus, genetik ve immün yapının neden olduğu bir seri patolojik olaylar
sonucu, pankreas beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonunun, mutlak veya göreceli
azlığı veya etkisizliği sonucu karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmalarında bozukluklara
yol açan, hemen tüm sistemlerde komplikasyonlara neden olan, kronik, hiperglisemik,
metabolik bir hastalıktır (1,2).
Diabetes mellitus; glukoz intoleransının ortak payda olduğu genetik ve klinik olarak
heterojen bir grup bozukluğu içerir (27,28). Bu nedenle DM tüm vücut enerji metabolizmasını
etkilese de tanısı spesifik olarak plazma glukoz anormallikleriyle konur (29).
Diabetes mellitus; patogenez, doğal gidiş ve tedaviye cevap açısından farklı birçok
hastalığı kapsadığı için glukoz intoleransı olan hastaların sınıflamasında standardize sınıflama
ve tanısal kriterleri kullanılması gerekir. Temmuz 1997’de Amerikan Diabet Cemiyeti tanı ve
sınıflama kriterleri yayınlamıştır. Bu kriterler 2003 ve 2005 yıllarında yeniden revize
edilmiştir (28,29).
Hastalık ilk yıllarda genellikle asemptomatik olduğundan gelişmiş ülkelerde bile
diabetiklerin bilinmeyen diabetiklere oran 2/1 dir. Dünya Sağlık Örgütünün tahminlerine göre
dünya diabetli nüfusu halen 200 milyon civarındadır ve bu sayının 2025 yılında 300 milyona
ulaşacağı öngörülmektedir (3).
Tüm DM olgularının %90-95’i tip 2 diabettir (4). Yaşam ve beslenme tarzındaki hızlı
3
değişim ile birlikte gelişmiş ve gelişmekte olan toplumların tümünde diabet prevalansı hızla
artmaktadır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve bu ülkelerden gelişmiş ülkelere göç eden
topluluklarda diabet epidemisinden bahsedilmektedir (30).
Diabet Mellitusun Etiyolojik Sınıflandırılması
Diabetes mellitusun en son kabul edilen teşhis kriterleri ve sınıflandırması Amerikan
Diabet Cemiyeti ve Dünya Sağlık Örgütü raporlarına göre yapılmaktadır (1).
Tip 2 Diabet
Tip 2 diyabet etiyopatogenetik olarak insulin direncinin ve insulin sekresyon
bozukluğunun bir arada bulunması ile ortaya cıkan bir hastalıktır. İleri yas, obezite, fiziksel
aktivite azlığı, gestasyonel diabet öyküsü, hipertansiyon ve dislipidemisi olan kişilerde daha
sık görülür. Sıklıkla kuvvetli bir genetik yatkınlık görülür, ancak genetiği komplekstir ve tam
olarak tanımlanamamıstır. Tüm DM’lu hastaların % 90-95’lik kısmını oluşturur. Hastaların
çoğu obez olup, obezitenin getirdiği insulin direnci de tabloya eklenmektedir. Bu hastalarda
tanı yıllarca gecikebilir, çünkü hiperglisemi çok yavaş gelişmektedir ve diabetin klasik
semptomları ortaya çıkana kadar geçen zaman çok uzun olabilir. Bu dönemde henüz tanısı
konmamış tip 2 DM’lular arasında hastalık bazen diabete bağlı makrovasküler ve/veya
mikrovasküler hastalıkların ortaya çıkmasıyla tanınabilmektedir. Ketoasidoza eğilim
sözkonusu olmamakla birlikte ağır stres hallerinde veya infeksiyonların seyri sırasında ortaya
çıkabilmektedir (4).
Patogenez
1. Beta hücre fonksiyon bozukluğu
2. İnsulin direnci
3. Hepatik glukoz üretimi artışı gibi üç ana metabolik bozukluk sorumludur.
Tip 2 diabetes mellitus için risk faktörleri:
1-Yaşlanma: Tip 2 diabet sıklığı yaşlanma ile artış göstermektedir. İlişki toplumdaki
kümülatif insidans ve mortalite oranına bağlıdır.
2- Cinsiyet: Gelişme sürecinde olan toplumlarda hastalık kadınlarda daha sık
görüldüğü halde gelişmiş toplumların çoğunda cinsiyet fark bildirilmemiştir. Buna karşılık
4
iskandinav ülkelerinde erkeklerde prevalans daha yüksektir.
3-Genetik faktörler: Monozigot ikizlerde Tip 2 diabetin % 90’a varan çok yüksek
oranda gözlenmesi hastalığın gelişmesinde genetik faktörlerin önemli ölçüde rolü olduğunu
düşündürmektedir.
4-Genetik karışma: Amerika’da saf Nauruan ve Pima yerlilerindeki diyabet sıklığının,
bu etnik grupların normal Amerikan toplumu ile karışmış olduğu topluluklara nazaran daha
yüksek olduğu gösterilmiştir.
5- Ailevi kümelenme: Ailede 1. derecede akrabalarda diabet bulunması, diabet riskini
2-6 kat arttırır. Ailedeki diabetli sayısı arttıkça risk de yükselir.
6- Genetik belirteçler: Baz etnik gruplarda Tip 2 diabetin bazı HLA gruplar ile ilişkili
olabileceği bildirilmiş; ayrıca bazı ailevi özel diabet formlarında da spesifik gen mutasyonlar
gösterilmiştir.
7- Obezite ve vücut yağ dağılımı: Obezite Tip 2 DM’e sıklıkla eşlik eden bir
metabolizma bozukluğu olmasının yanı sıra, kişide diabet gelişeceğini belirleyen önemli bir
risk faktörüdür. Toplumsal araştırmalar, diabet gelişme riskinin beden kitle indeksinden başka
vücut yaş kitle artışı ile paralel olarak arttığın ortaya koymuştur. Hatta bazı çalışmalarda
intraabdominal yağ kitlesi diabetin beden kitle indeksinden daha güçlü bir belirleyicisi olduğu
ileri sürülmektedir. Bu nedenle en azından bel çevresi veya bel/kalça oranı ile abdominal yağ
kitlesi tahmin edilmelidir.
8- Fiziksel inaktivite: Sedanter yaşam biçiminin Tip 2 DM gelişmesinde önemli rol
oynadığı bilinmektedir. Çin’de yapılan bir çalışmada düzenli egzersiz alışkanlığı kazanmış
bozulmuş glukoz toleranslı olgularda diabete dönüşme riskinin azaldığı gözlenmiştir.
9- Diyet: Yağdan zengin, karbonhidrattan nisbeten fakir diyetle beslenen bireylerde
Tip 2 diabete yakalanma riskinin yüksek olduğu ileri sürülmektedir.
10- Cinsiyet hormonları: Seks hormonlarının bağlayıcı globulin düzey düşüklüğü
5
kadınlarda erişkin tip diabet gelişeceğinin habercisi olarak görülmektedir. Hiperandrojenizm,
hiperinsülinemi ve insülin direncinin birlikte olduğu polikistik over sendromunda diabet
prevalansnn yüksek olduğu bildirilmiştir.
11- Alkol ve sigara kullanımı: Alkol ve sigara kullanımı ile Tip 2 DM gelişmesi
arasında pozitif ilişki olduğu ileri sürülmüştür. Ancak beden kitle indeksi ve fizik aktivite
derecesine göre düzeltildikten sonra bu çalışmalarda istatistiksel bir ilişki saptanmamıştır
(31).
Tanı: Diabetes mellitus tanısı, anamnez, fizik muayene ve çeşitli koşullar altında
serum veya plazma glukoz yoğunluklarının ölçülmesiyle konur. Kan glukozunun tayini venöz
plazma ölçümlerine göre yapılır. Yaygın olarak Amerikan diabet cemiyeti 2000 yılında
yayınladığı kriterleri kliniklerde kullanılmaktadır. Akut metabolik dekompansasyonla birlikte
açık hiperglisemi dışında;
1. Diabetin klasik semptomları (poliüri, polidipsi ve açıklanamayan kilo kaybı) artı
randomize alınmış kan gukoz konsantrasyonunun 200 mg/dl veya üzeri olması
2. Açlık (8 saat ve üzeri) plazma glukoz konsantrasyonunun 126 mg/dl veya üzeri
olması
3. 75 mg oral glukoz tolerans testi sırasında 2 saat yükleme sonrası glukoz
konsantrasyonunun 200 mg/dl veya üzeri olması
Her kriter farklı zamanda testlerle tekrar edilerek tasdik edilmeli, kesinleştirilmelidir
(32).
Klinik bulgular: Hastaların önemli bir kısmında herhangi bir semptom saptanmaz ve
çok defa sinsi bir başlangıç gözlenir. Bu nedenle hasta kan şekerinin belli bir değeri
geçmesinden sonra ortaya çıkan belirtilerle başvurur ya da akut veya kronik
komplikasyonlarla kendini gösterir. Ailede diabet öyküsü çoğunlukla vardır. Ortaya çıkış yaşı
genellikle 40 yaşın üzerindedir. Hastaların yaklaşık %85’i obez olup çoğunda abdominal bir
obezite mevcuttur. Bazen kısa sürede fazla miktarda kilo alımı ile bozulmuş glukoz toleransı
şeklindeki hastalık aşikâr diabete dönüşebilir. Aşağıdaki klinik bulgularla karakterizedir.
a) Poliüri; plazma glukoz değerinin, böbrek glomerüllerinin glukoz için eşiği olan 180
mg/dl nin üzerine çkması sonucunda, plazma glukozunun idrara geçmesi ile oluşan osmotik
diüreze bağlı olarak gelişir. Noktüri sayısındaki artış diabetten şüphelenilmesine yol açar.
6
b) Polidipsi; poliüri nedeniyle oluşan hiperosmolariteye bağlıdır.
c) Bulanık görme; hiperosmolar sıvının lensi etkilemesi ve retina fonksiyonlarının
bozulmasına bağlıdır.
d) Parestezi; kronik hiperglisemiye bağlı nörotoksisite ile duyu sinirlerinin geçici
disfonksiyonu ile oluşur ve normoglisemi sağlanması ile düzelir.
e) Ortostatik hipotansiyon ve taşikardi; hastalığın başlangıcında ve uzun süre tedavisiz
veya kontrolsüz kalınan durumlarda dehidratasyon ve hipovolemiye, ilerlemiş evrelerde ise
otonomik nöropatiye bağlı olarak gelişir.
f) Halsizlik; ortostatik hipotansiyon ve hipopotasemi nedeniyledir.
g) Kilo kaybı; iştahın iyi olması ve polifajiye rağmen görülür. Dehidratasyon ile
glukozun yeterince kullanılamaması sonucunda başlangıçta karaciğerden glikojen, adipoz
dokudan trigliserid kaybı sonucunda oluşur. Daha ileri dönemlerde ise aminoasitlerin daha
çok glukoz yapımında kullanılması ve kas dokusunun yine aynı amaç için yıkılması ile
gelişmektedir.
ğ) Anoreksi ve kusma; tedavinin yapılmadığı veya metabolik kontrolü bozan
koşullarda, diabetik ketoasidoz geliştiği durumlarda, lipoliz kontrolsüz hale gelince ortaya
çıkan keton cisimciklerinin dolaşımda artmasına bağlı olarak görülür. Bu durumda nefeste
aseton kokusu belirir.
h) Deri semptomları; genelde kaşıntı ve kronik deri infeksiyonlar hastalığın ilk
tanısında yer alabilir. Genital bölgede; kadınlarda vulvavaginit özellikle kronik kandidiyazis
durumunda görülebilir.
ı) Erektil fonksiyon bozukluğu; erkeklerde hastalığın başlangıcında kronik hastalık
tanısı almanın verdiği psikolojik bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkabildiği gibi, daha ileri
dönemlerde bölge kanlanmasının ateroskleroz nedeniyle bozulması ve gelişen otonomik
nöropati nedeniyle de oluşabilir.
7
i) Hipertansiyon hastalığın ileri dönemlerinde oluşan kronik komplikasyonlara bağlı
olarak gelişebileceği gibi bağlı bulunduğu metabolik sendromun bir komponenti olarak
hastanın obez olmasına bağlı veya doğrudan hastalığın bir komplikasyonu olarak ortaya
çıkabilir (1,2,32).
Komplikasyonlar: Diabetli hastaların erken ölümlerinden ve morbiditelerinden
genellikle gelişen komplikasyonlar sorumludur.
A) Akut komplikasyonlar: Diabetik ketoasidoz, nonketotik hiperosmolar koma,
hipoglisemik koma, laktik asidoz.
B) Kronik komplikasyonlar:
(1) Mikrovasküler komplikasyonlar: Retinopati, nefropati, nöropati (simetrik
sensorimotor polinöropati, otonom nöropatiler, mononöropatiler).
(2 ) Makrovasküler komplikasyonlar: Koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık,
periferik arter hastalığı, diabetik ayak ve enfeksiyonlar.
Tüm bu komplikasyonlar hem tip 1 hem de tip 2 DM’ de görülebilmekle birlikte bazı
farklılıklar vardır. Tip 2 DM’lu hastaların mortalitesinde en çok suçlanan makrovasküler
komplikasyonlar iken, tip 1 DM’lu nefropatiye bağlı oluşan kronik böbrek yetmezliği
ölümlerin çoğunlukla sebebidir (1,10).
Diabetes mellitus komplikasyonları:
Diabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperozmolar hiperglisemik durum: İnsülin eksikliği
ve ağır hiperglisemi ile kendini gösteren iki farklı metabolik bozukluktur. Hiperozmolar
hiperglisemik durum insulin ihtiyacına göre göreceli insülin eksikliğinin hiperglisemiye yol
açtığı durumda ortaya çıkar. Bu durum dehidratasyona yol açar sonuçta ağır hiperozmolar
durumla sonlanır. DKA daha ağır insülin eksikliğinde ortaya çıkar. DKA; hiperglisemi
(glukoz>250mg/dl), asidemi ( PH<7.3) , ketoz varlığı ile tanımlanır (33). DKA her yıl
hastaneye başvuran hastaların %2-9 kadarını içermektedir (33-36). DKA 24 yaşından daha
genç olan diabetli hastalardaki ölüme neden olan başlıca sebeptir. Bu yaş grubunda diabete
bağlı ölümlerin yaklaşık olarak yarısına sebep olmaktadır (37).
8
Diabetik retinopati: Hiperglisemi ya da insülin yetersizligi sonucu ortaya çıkan,
retinada kapillerlerin, venüllerin ve arteriyollerin tutuldugu spesifik bir anjiopati ve buna eşlik
eden bir nöropati olarak tanımlanabilir (38). Tip1 ve 2 diabetin spesifik damar
komplikasyonudur ve diabetin süresi retinopatinin gelişiminde belirgin risk faktörüdür (39).
20 yıldan daha uzun süreli tip 1 diabetlilerin hemen hemen hepsinde tip 2 diabetlilerin ise
%60’ dan fazlasında değişik derecelerde retinopati görülür (40). Günümüzde, gelişmiş batılı
ülkelerdeki 40-65 yaş grubunda, diabetik retinopati en sık körlük nedenidir (41,42).
Kranial sinir nöropatileri: 3, 4 ve 6 kranial sinir mononöropatileri diabetik hastalarda
sık olarak görülür (43,44). DM’a bağlı bütün ekstraoküler kas felçlerinin oranı %4.5-6 olarak
tahmin edilmektedir (44).
Glokom: Açık açılı glokom DM populasyonda DM olmayanlara oranla 1.4 kat daha
fazladır (45,46).
Diabetik nefropati: İlk defa 1936’da Kimmelsteil ve Wilson tarafından tanımlanan
diabetik nefropati, diabetin en önemli ve yaşam kalitesini bozan komplikasyonlarından
birisidir (47-49). Genellikle böbrek yetersizliği ile sonuçlanır. Son dönem böbrek
yetersizliğine yol açan en önemli neden de diyabetik nefropatidir (50). Diabetik nefropatinin
diabetin teşhisinden sonra geçen 3 yıldan daha erken görülmesi oldukça ender bir durumdur.
Genellikle tip 1diyabetli hastalarda teşhisi takiben 5-15 yıl içinde görülür (51). Tip 2 diabetli
hastalığın süresi tam olarak bilinmediğinde böbrek hastalıkları taraması ile başlanmalıdır.
Diabetli böbrek hastalığının bilinen en erken bulgusu mikroalbümüniri olarak isimlendirilen
idrarda çok küçük miktarda albumin varlığıdır. Mikroalbüminüri 24 saatlik süre içinde toplam
30-300 mg kadar albumin atılmasıdır (52). Üç aylık periyod içinde yapılan 3 tetkikin iki veya
daha fazlasında persistan albuminüri > 300 mg/24 saat veya > 200 μg/dak ile karakterize
klinik sendrom diabetik nefropati olarak tanımlanmaktadır (48,49,53). Diabetik nefropati tip1
veya tip 2 DM vakaların %30-50’sinde görülür (52). Son yıllarda diabetik nefropati insidansı
ve prevalansı giderek artmakta ve nefropatisi olan tip2 DM hasta oranı tip 1 DM hastalarında
görülen orana yaklaşmaktadır ( 54).
Diabetes mellitus ve kalp hastalığı: Kardiyovasküler komplikasyonlar tip 2 DM
hastaları arasında en önemli morbidite ve mortalite nedenidir (55). DM bireylerde koroner
9
arter hastalığı 2-4 kat artmıştır ve bu artış çeşitli etnik ve ırk gruplarını kapsayan birçok
proseptif çalışma sonucu gösterilmiştir (56). Kardiovasküler risk artışı özellikle kadınlarda
sıktır. DM ayrıca ciddi karotis ateroskloruzu riskinide artırmaktadır ve DM hastalarda inmeye
bağlı mortalite 3 kat artmıştır (57-59). Bu yüzden hem tip1 hem de tip 2 DM koroner arter
hastalığı, inme ve periferik arter hastalığı için güçlü ve bağımsız riks faktörleridir (59-61).
Son zamanlarda Amerikan Kalp Cemiyeti diabetin kardiovasküler bir hastalık olduğunu ifade
etmiştir (60). Miyokard infarktüsünde tromboliz ve anjioplasti çalışmalarında, diabetiklerde
hastane içi mortalite, konjestif kalp yetmezliği oranı ve klinik olarak belirlenmiş reinfarktus
oranı DM olmayanlara nazaran 2 kat daha fazladır (62).
Diabetes mellitus ve erektil disfonksiyon: Erektil disfonksiyon ya da empotans,
tatminkar cinsel ilişkiye izin vermeyen kalıcı olarak ereksiyona ulaşamama veya
sürdürememe durumudur (63). Kişinin kendi bulgularından hareket ile tanı koyması sonrası
yapılan araştırmalarda empotans diabetiklerde diabetik olmayanlara göre 3 kat daha fazla
bulunmuştur. Empotans yaşa bağlı bir hastalıktır ve diabetik erkeklerde nondiabetiklere
kıyasla 10-15 yıl daha erken ortaya çıkar (64,65). Başka bir çalışmada DM’larda empotansın
genel popülasyona göre daha sık görüldüğü saptanmıştır. Araştırıcısına ve çalışılan topluluğa
göre diabetik empotans görülme sıklığı %35-75 aralığında değişmektedir (66,67). DM
hastalarda ereksiyon bozukluğu nadiren geri dönüşümlüdür ve organik nedenler ön plandadır
(68,69).
Diabetes mellitus ve enfeksiyon: Genellikle enfeksiyon insidansı diabetes mellitusu
olan kişilerde daha yüksek olduğuna yaygın olarak inanılır ve böylesi enfeksiyonların diğer
hallerde sağlıklı olan kişilere göre daha sık komplikasyon ve ölümle sonuçlandığı
düşünülmektedir (70,71). DM hastaların immün savunma mekanizmaları genellikle
bozulmuştur. Hiperglisemi ve asidoz, lokösitlerin enfeksiyon bölgelerine migrasyonunun
bozulmasına ve fagositik aktivitelerinin değişmesine neden olur (72).
DİABETİK NÖROPATİ
Diabetik nöropati, diğer periferik nöropati nedenleri dışında, DM seyrinde klinik veya
subklinik düzeyde ortaya çıkabilen, periferik sinir tutulumudur (6). DM tanısı konduğunda
hastaların %10’unda nöropati bulunurken, 20 yılın sonunda bu oran %50 olmaktadır. Tip 2 M
tanısı konduktan sonra 9 yıl içinde nöropati başladığını gösteren çalışmalar vardır (7).
10
Epidemiyoloji
Diabetes mellitusde nöropati prevelansını %5 ile %60 arasında bildiren çalışmalar
vardır (7). Nöropati bulgu ve semptomları olmaksızın sinir ileti anomalikleri katıldığında bu
oran %100’e kadar çıkabilmektedir (8). Yıllık insidans, diabetin bilinen süresi ile ilgilidir ve
plato yapmaya eğilim göstermez. En sık görülen nöropati formu distal duyusal ve otonomik
polinöropatidir. Mononöropatilerden ise en sık olarak KTS görülür (8). 20 yıldan uzun süreli
diabetiklerde ve diabet kontrolü kötü olan hastalarda risk iki kat artmaktadır (7). DM’lu
çocuklarda nöropatinin nadir görüldüğü kabul edilmektedir. Bununla birlikte Türkiye’de
yapılan bir çalışmada diabetik çocuklarda subklinik ya da klinik nöropatinin oranı yüksek
bildirilmiştir (6). Tip 1 DM’de semptomatik polinöropati prevelansı %15, Tip 2 DM’de %13
olarak bulunmuştur (6). Nöropatinin mortaliteye katkısı çok azdır. 1991’de diabete atfedilen
48951 ölümden sadece 329’unda diabetin herhangi bir nörolojik komplikasyonu bildirilmiştir
(73). Bununla birlikte, bu çalışmada doğal ölümle ilgili veriler eksiktir. Tip 1 DM’lu ve kesin
nöropatisi olanların %44’ünde dizabilite ve Tip 2 DM’si olan ve duysal nöropatisi bulunan
hastaların %74’ünde aktivitede kısmi kısıtlanma bildirilmiştir (73).
Risk Faktörleri
Onsekiz ve daha yukarı yaş grubunda; diabet süresi, glikozillenmiş HbA1C, sigara
içme ve HDL kolestrolün düşüklüğünün nöropati ile birlikteliği saptanmış ve bu 30 yaş ve
üstünde daha fazla oranda bulunmuştur. Boy uzunluğu, maksimal vücut kitle indeksi, etanol
kullanımı, sigara içme, sistolik ve diastolik kan basıncı, estradiol, kolestrol düzeyleri
nöropatili olan ve olmayanlarda farklı bulunmamıştır. Açlık plazma glukoz düzeyi nöropatiyi
belirleyen en önemli faktördür (8).
Klasifikasyon
Diabetik nöropatinin tanımından beri çeşitli klasifikasyonlar öne sürülmüştür. En
kabul gören ve pratik klasifikasyon Thomas tarafından ileri sürülen, nöropatilerin; simetrik
PNP, fokal ve multipl fokal nöropatiler olarak ayrılmasıdır (74).
Distal duysal ve sensorimotor polinöropati: Diabet olgularında en sık ortaya çıkan
sinsi başlangıçlı nöropati formudur. En erken duyu etkilenmesi ayak baş parmağında ortaya
çıkar ve yukarı ilerler. Üst ekstremiteler daha nadir etkilenir. Daha ciddi olgularda abdomenin
anterior orta hattı etkilenir, daha sonra duysal kayıp gövdeye ve laterale yayılır. Sırtın
11
korunduğu saptanmazsa myelopati ile karışabilir. Semptomu olmayan hastalarda bile aşil
refleksi kaybı ve vibrasyon duyusunda azalma vardır.
Distal duysal ve sensorimotor
polinöropati geniş lif ve küçük lif tipi olarak ikiye ayrılır. Sıklıkla bu iki form birlikte olsa da
selektif lif tutulumu olabilir (7,75).
İnce lif nöropatisi: Sıklıkla derin ağrı, yanma, burkulma, acı duyusu, spontan
şimşekvari ağrı ve hafif dokunmaya aşırı duyarlılık (allodynia) ile birliktedir. Bu nöropatide
otonomik dokulara karşı oto antikorlar ve aktive T lenfositlerin varlığı ve olguların 1/3’ünde
iritis saptanması etiyolojide otoimmün nedeni düşündürmektedir (7,75).
Akut ağrılı diabetik nöropati: Ani ve belirgin kilo kaybını izleyen ciddi, geri dönüşü
olmayan yanıcı ağrı ile karakterizedir ve bulgular alt ekstremitenin distalindedir. Sinir
biopsisinde bütün lifleri etkileyen akut aksonal bozulma bulgusu vardır. Yeterli diabetik
kontrol ve kilo alımı ile nöropatik semptomlar azaltılabilir. Ağrının kesilmesi tedaviye cevap
alındığını göstermeyebilir, sinir lifi harabiyeti artışıyla ağrı duyusu alınamayabilir (7,74).
Ataksik ve akrodistrofik nöropati: Büyük çaplı liflerin hasarı dokunma ve basınç
duyusunun, vibrasyon ve eklem pozisyon duyusunun, derin tendon reflekslerinin kaybına
götürür. Romberg testi pozitif olup, böyle olgularda tablo oldukça sinsi veya hızlı gelişebilir
(74).
Ayak ülserasyonu: Ülserasyonlar, ayak baş parmaklarda, bazen topuk veya
malleollerdedir ve ağrı, ısı duyusunun kaybına bağlı olarak ortaya çıkar. Otonomik nöropati
varlığı da ülserasyonun ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Nöropatik ülserli ayak sıcaktır. Nabızlar
kolayca palpe edilebilir. Lokal arteiovenöz şantın sonucu ayağa giden kan akımının arttığı
gösterilmiştir. DM’de amputasyon 15 kat fazladır ve amputasyon sonrası karşı eksremitede
ortalama 4 yılda tekrarı gerekebilir. Periferik nöropati iskemik ağrıyı maskeleyebilir (7).
Nöropatik artropati (charcot eklemi): Nadir görülen bir durumdur. Ağrı duyusu
kaybı ile birlikte otonomik nöropati vardır. Duysal ataksi, tendon refleksi kaybı, nöropatik
ayak ülserasyonu ve artropati ile otonomik bulguların kombinasyonu diabetik psödotabes
olarak bilinir (73).
12
Tedavinin yaptığı nöropati: İnsülinin tedaviye girmesinden sonra, insüline bağlı
duyusal nöropatinin arttığı gösterilmiştir (insülin nöriti) (7). Etkilenen hastalarda alt
ekstremitede distal duysal semptomlar gelişir. Diabetik hastalarda normogliseminin
sağlanmasında hiperinsülinizmden kaçınmak gerekir. İnsülin arteriovenöz şant akımını
artırarak besleyici akımı azaltır, hipoksiyi artırır. İnsülinin aterojen, hipoglisemi üzerinden
nöropatiyi hızlandırıcı ve sinire direkt toksik etkisi vardır (75).
Proksimal simetrik motor nöropati: Kalça ve uyluğu etkileyen rölatif olarak
simetrik, kuvvetsizlik ve ağrı vardır. Patella refleksi kayıptır. Gliseminin iyi bir kontrolü ile
iyileşme sağlanabilir. Olguların yarısında unilateral başlangıç olur, diğer taraf yaklaşık 8 hafta
sonra kuvvetsiz ve ağrılı olur. Asimetrik tutulumlar “mononöritis multipleks ”mi, yoksa daha
sonra simetrik forma dönüşüm mü olmaktadır? sorusu, halen cevap bulamamıştır (74).
Distal motor nöropati: Hafif distal kas güçsüzlüğü ile atrofi diabetik duyusal
polinöropatiye eşlik edebilir. Progresif motor güçsüzlük bilateral düşük ayağa neden olabilir.
Hiperozmolar nonketotik komalı bir DM’lu hastada PNP’ye bağlı reversibl tetrapleji
gösterilmiştir (75).
Otonomik nöropati: Duysal nöropatinin otonomik anormalliklerle birlikte olması
nadir değildir, fakat semptomatik otonom nöropati nadirdir. Somatik sinir içindeki otonomik
lifler organlara giden liferden daha kolay tutulur. Otonom nöropati semptomu olmayan
hastalarda kardiovasküler reflekslerde anormallikler saptanabilir ve diabet tanısından çok kısa
bir süre sonra gözlenebilir. Bu klinik tablo subklinik otonom nöropati olarak tanımlanır.
Otonom nöropati diabetin ilk yılında %4, beşinci yılda %20-30 olup, ortalama %30-40
sıklıktadır (73).
Pupil çapları küçülmüştür. Işığa cevap yoktur ya da azalmıştır. Karanlıkta pupiller
dilatasyonun olmaması sık görülen bir bulgudur, sempatik innervasyonun bozulduğunu
gösterir. Diyabete uzun süre maruz kalmış kişilerde topikal midriatik ajanlara yanıtta azalma
görülür. Lakrimal gland disfonksiyonuyla göz yaşı sekresyonunda ve kornea sensivitesinde
azalma görülür. Aldoz redüktaz inhibitörlerinin başarıyla uygulandığı en önemli alandır (76).
C lifleri nörojenik inflamasyonun başlangıcında etkilenebilir ve travmaya cevap olarak oluşan
nörojenik inflamasyonun miktarı azalır. Bu da diabetik ayak lezyonlarının orijinini
oluşturabilir (7).
13
Disfaji, özofagial dilatasyon, peristaltizmin azalması veya kaybı olabilir. Midenin
atonik dilatasyonu (gastroparezi diabeticorum) sıklıkla asemptomatiktir. Diabetiklerde peptik
ülser prevelansı azdır, vagal denervasyon sonucu azalmış gastrik asit sekresyonuna bağlıdır
(74).
Safra kesesinin diabetik hastalarda genişlediği, kontraktilite defekti olduğu ve bu
durumuna semptomatik seyrettiği gösterilmiştir. Erken evrelerde afferent duyusal liflerin
etkilenmesine bağlı olarak mesane dolgunluğu hissi olur ve idrara çıkma sıklığı azalır. İleri
evrelerde detrüsor aktivitesinin azalmasına ve internal sfinkterin yetmezliğine bağlı olarak
mesane boşalması bozulur. Erektil empotans %30-60 oranındadır. Hipogliseminin farkına
varılamaması, ani açıklanamayan kardiorespiratuar arrestler ve mesane atonisine sekonder
renal infeksiyonlar diabette yüksek mortalite nedenleridir (75).
Hipoglisemik nöropati: İnsanlarda gliseminin, hipoglisemik epizotların ortaya
çıkmasına neden olabilecek şekilde sıkı kontrolü, ağrılı diabetik nöropati gelişmesine neden
olabilir. İnsülinle tedavi edilen diabetik hayvanlarda, tedavi edilmeyenlere göre daha fazla lif
dejenerasyonu saptanmıştır. İnsülinin yaptığı hipoglisemi, aksonal sinir lifi dejenerasyonuna
neden olabilir (77).
Fokal ve multifokal nöropatiler:
1-Kranial sinir lezyonları: En sık gözlenen bozukluk üçüncü kranial sinire ait izole
lezyonlardır. Altıncı sinir lezyonları daha az sıklıkla görülür. Dördüncü sinir ise tek başına
nadiren etkilenir. Başlangıç genellikle ani ve ağrısızdır veya birlikte baş ağrısı olabilir.
Diabetik üçüncü kranial sinir hasarı olgularında pupiller inervasyon sıklıkla etkilenmez. İzole
üçüncü kranial sinir lezyonunun periferik lezyondan
ziyade mezensefalon infarktından
olabileceği düşüncesi ileri sürülmüştür. Üçüncü sinir lezyonu 3-6 ayda düzelir, rekürrens
nadirdir. 50 yaş altı, pupil tutulumu olsun veya olmasın ek nörolojik bulgusu olan veya karşı
tarafta süperior oblik kas paralizisi olan hastalarda kranial MRG ve anjiografi yapılmalıdır.
Dördüncü kranial sinir felcinin %20 nedeni diabettir. Fasial paralizili hastaların geniş bir
kısmında bozulmuş glukoz tolerans testi saptanmıştır. Diabetin fasiyal paralizideki rolünün
%6-66 arasında olduğunu bildiren çalışmalar vardır (78).
2-Ekstremite ve gövde mononöropatileri: Tuzak nöropatilerden KTS en sık
görülenidir. Normal popülasyonda KTS sıklığı %10 iken, diabetiklerde %23’dür (5). KTS’de
14
EMG’deki bilek segmenti median duysal sinir iletimi belirgin şekilde yavaş iken parmak ve
önkol segmentlerindeki yavaşlama hafiftir (75). KTS ve PNP birlikteliğinde median ve ulnar
sinir elektrofizyolojik bulguları karşılaştırılır. KTS olguları PNP olsa da cerrahiden yarar
görür düşüncesi ile yapılan dekompresyon uygulamalarında, motor bulgular %44, duysal
semptomların %67 düzeldiği gösterilmiştir (76,78). Diabetik trunkal veya torakoabdominal
nöropatili olgular genelde yaşlıdır ve prognoz iyidir. Semptom ve bulgular genellikle 6 ile 24
ay içinde kendiliğinden düzelir. Diabetik radikülopatiyle sadece karın ağrısı olan 4 olgu
bildirilmiştir (75).
3-Diyabetik lumbosakral radikülopleksonöropati: Tip 1 DM’de %0.3, Tip 2’de %1.1
sıklığındadır. Tipik olarak kalçada ve anterior uylukta ciddi ağrı ile başlar, ağrı bazen lomber
bölgede veya perinede de olur. Alt ekstremitelerde proksimal kaslarda asimetrik kuvvetsizlik
ve atrofi vardır. Patella refleksi azalmış ya da kaybolmuştur, fakat duyu kaybı sıklıkla
görülmez. Olguların yarısından fazlasında kilo kaybı görülür. İyileşme 24 aya kadar
uzayabilir. Birçok olguda hafif ya da orta derecede güçsüzlük kalıcı olabilir. Birlikte distal
simetrik PNP sıklığı %60’a kadar bildirilmiştir (75,79). Beyin omurilik sıvısında protein
yüksekliği, oligoklonal band pozitifliği saptanabilir. Sedimentasyon sıklıkla yüksektir. Tipik
EMG bulguları, femoral sinir latanslarının uzaması, torasik ve lomber paraspinal kaslarda
belirgin fibrilasyon potansiyelleri ve etkilenen kaslarda aktif reinervasyondur. Destek tedavisi
ve diabetin iyi kontrolü önerilir. Diabetik amyotrofide bazı hastalarda T hücresi infiltrasyonu
gösterilmiştir (79).
Diabetik Nöropatide Patoloji
Ağrılı distal DPN küçük myelinli ve myelinsiz liflerin kaybı bulunur ve aktif aksonal
rejenerasyon vardır. Bu da anormal impulsların ortaya çıkışına ve nöropatik ağrıya neden olur.
Ağrısız distal polinöropatide ise öncelikle geniş lifler etkilenir. Sural sinir biopsisinde
myelinli lif kaybı, akut aksonal dejenerasyon, bir derecede myelinizasyon ve hemen daima
vaskülopati bulguları saptanmıştır (76).
Diabetik Nöropati Patogenezi
Metabolik, vasküler, genetik, immün ve nörotropizm gibi birçok faktör patogenezde
rol oynamaktadır. Majör faktörlerin metabolik ve vasküler olabileceği düşünülmektedir
(76,78).
15
a)Vasküler hipotezler: Yapılan çalışmalarda, kapiller endotel hücrelerinin şişmesi,
damar duvarının kalınlaşması ve kapiller lümenin fibrin veya agregasyona uğramış
plateletlerle oklüzyonu gösterilmiştir (76,78). Hidrojen klirens metodu ile periferik kan
akımının diabet oluşturulan ratlarda ilk birkaç günde %80 kadar azaldığı, daha uzun sürede
ise %40 kadar azaldığı görülmüştür. Diabetiklerde, fokal nöropatinin klinik bulgularının ani
başlangıcı vasküler nedeni destekler. Nitrik oksit yapımında azalma, eicosanoid yapımında
anormallikler
ve
oksidatif
yolunda
artış,
endonöral
mikrovaskülarizasyonda
vazokontriksiyona ve sinir hipoksisine neden olur (77).
b) Metabolik hipotezler: Hiperglisemi sinirleri birkaç yoldan etkileyebilir. Son
zamanlara kadar dikkatler polyol yolü üzerindeydi, fakat bu hipotezle ilgili hayvan
deneylerindeki veriler insanlara tamamı ile uygulanamamaktadır. Bununla birlikte
metabolitlerin polyol yoluna artmış akışı, indirekt yol ile sinir hasarını etkileyebilir.
Hipergliseminin bir sonucu da proteinlerin nonenzimatik glikasyonudur. Hiperglisemi
periferik sinirlerde artmiş glukoz konsantrasyonlarına neden olur ve sonra aldoz redüktazın
aktivitesinin artması ile sorbitol ve fruktozun konsantrasyonları yükselir. Diabetik hayvanların
periferik sinirlerindeki sorbitol ve fruktozun yüksekselmesi ile myoinozitolun konsantrasyonu
azalır ve anormal fosfoinositidler ortaya çıkar. Membran Na-K-ATPase aktivitesi azalır.
Hayvan deneylerindeki bulgular insan diabetik nöropati patogenezine uygulanamaz.
İnsanlarda periferik sinirde sorbitol birikimi ile myoinositolde azalma gösterilememiştir ve
diyete myoinositol eklenmesi kesin bir yarar sağlamamıştır (80).
Hiperbarik oksijen tedavisi ile yeterli endonöral oksijen sağlanması mümkündür.
Primaquine bir peroksidan olup, serbest radikal oluşumunu sağlar. Diyabetik hastalarda
sinirde kan akımını, intranöral oksijen miktarını ve sinir ileti hızlarını azaltır. Serbest radikal
temizleyici probucol, primaquine’nın bu etkilerini engeller (76). Diabette diğer bir bozukluk
karnitin azalmasıdır. Karnitin, yağlı açil koenzim A derivelerinin oksidasyonu için
mitokondriye taşınmasında rol oynar, karnitin yetmezliği ATP üretimini bozar. Diyabetik
hastalara karnitin verilmesi sinir fonksiyonlarını değişik oranlarda düzeltmiştir (80).
Hiperglisemi, sinir gibi insülinden bağımsız dokularda, intrasellüler proteinlerin glikasyonunu
artırır. Nöronda glikasyondan en fazla etkilenen proteinler aksonal transport için gerekli olan
mikrotübüllerin tübülinleridir. Tübülinlerin glikasyonu diabetik sinirde aksonal transportun
yavaşlamasına neden olur. Nonenzimatik glikozilasyon inhibitörü olan aminoguanidine’nin
16
deney hayvanlarında endonöral kan damarlarının ve sinir liflerinin fonksiyonunu iyileştirdiği,
sinir ileti değerlerini düzelttiği gösterilmiştir (77).
c) İmmünolojik mekanizmalar: Diabetik otonomik ve diyabetik lumbosakral
radikülopleksonöropatide immünolojik faktörler ön plandadır (1). İnsüline bağımlı diyabetik
hastalarda, sempatik gangliaya karşı otoantikorlar gelişmektedir. Diabetik hastaların sural
sinir biopsisinde endonöral veya epinöral lenfositik infiltrasyon gösterilmiştir. Kronik
inflamatuar demiyelinizan PNP ile diabetik nöropatinin birlikteliği de immün veya sitotoksik
faktörleri düşündürür (7,8).
d) Nörotrofik faktörler: Son 15 yılda “brain derived neurotropic factor”,
“neurotrophin-3” ve “neurotrophin 4/5” adında “nerve growth factor”ün (NGF) yapısal
homoloğu olan 3 büyüme faktörü bulunmuştur. Büyüme faktörlerinin ikinci ailesi olan insülin
büyüme faktörünün insüline benzer metabolik aktivitesi vardır. NGF, “neurotrophin-3”,
“insulin growth factor-1” ve “ insülin growth factor-2” ile yapılan in vitro ve nöropatili
hayvan modelleri ile yapılan çalışmalar bu faktörlerin sinir dejenerasyonunu etkilediğini
göstermektedir. Rekombinant human NGF’ün subkutan injeksiyonu, duyusal semptomları ve
soğuğu tespit eşiğini değiştirmektedir (12). NGF’ün retrograd transportu vardır, Schwann
hücresi ve nöronun kendisi tarafından salgılanabilir. NGF’ün diabetik hayvan modellerinde
retrograd transportu bozuktur. NGF’ün insan üzerindeki çalışmalarında faz 1 ve 2 çalışmaları
yapılmış ancak faz 3’de yararı gösterilemeyince bırakılmıştır. Çalışmada soğuk ve sıcak
algılama ile sinir ileti hızlarına bakılmış ve özellikle faz 2’de plaseboya oranla daha fazla
görülen hiperaljezik etkisi çalışmaın bırakılmasına neden olmuştur. Diabetik ratlarda ilk
dönemlerde NGF’ün ilk 1-2 ayda sinirin dejenerasyona bağlı olarak serbest kalıp ortamda
artmasıyla, cilt biopsilerinde sinir lif dansitesi artmaktadır. 3-6 ay arasında ise NGF
azalmasıyla orantılı olarak sinir liflerinde azalma görülmektedir. Nörotrofik faktörlerle
nöropatilerin önlenmesi tedavisini amaçlayan preklinik araştırmalar olumlu sonuçlar vermekle
birlikte, bu güne kadar yapılan klinik çalışmalarda birbiri ile uyumsuz sonuçlar elde
edilmiştir. Nörotrofinlerin aktif kısımları izole edilememiştir ve dozları azaltılıp oral
verilememektedir (9).
e) Diğer faktörler: Kardiovasküler otonomik nöropati ile HLA-DR3 ve DR4
haplotipleri arasında birliktelik vardır. Deneysel diabetiklerde Schwan hücresi ve dorsal kök
17
ganglion hücresinde nükleusun büzüştüğü ve apoptozis gözlenmiştir (9). Epidemiyolojik
çalışmalar, aşırı alkol ve sigaranın diabetik nöropatiyi kolaylaştırdığını düşündürmektedir (8).
Diabetik Nöropatinin Evreleri
Diyabetik nöropati incelemesinde elektrofizyolojik test uygulanırken en az iki sinire
bakılması, vibrasyon algılama eşiği ve ısı ayırımı eşiği ölçümlerinin yapılması zorunludur.
Thomas, bu yaklaşımı kullanarak şu evreleme sistemini önermiştir:
I-Nöropati yok: Semptom yoktur ve otonom testleri de içeren çalışmalarda ikiden
daha az sayıda anormallik vardır.
II-Asemptomatik nöropati: Semptom yoktur, fakat fonksiyonel testlerde iki veya
daha fazla anormallik vardır.
III-Semptomatik nöropati: Semptomlar hafif derecededir ve birlikte iki veya daha
fazla fonksiyonel anormallik vardır.
IV-Sakatlık yapan nöropati: Semptomlar sakatlık ile birliktedir ve iki veya daha
fazla fonksiyonel anormallik vardır (74).
Diabetik Nöropatinin Tanısı
Diabete özgü polinöropati yoktur. Diabetik nöropati tanısı için öykü ve fizik muayene
bulgularının ve hastanın klasik klinik değerlendirmesinin yanısıra; morfolojik, ve
elektrofizyolojik incelemeler, kantitatif sensoryal testlerin yapılması büyük önem taşır.
Hastada klinik yakınma, muayene bulgusu, elektrofizyolojik inceleme ve kantitatif duyu
testlerinden en az ikisi mevcutsa nöropati var denebilir (6,7). Sinir iletilerinin anormalliği,
derin solumaya kalp atımı cevabının azalması veya valsalva manevrasına anormal cevap en
sık ve erken ortaya çıkan bulgulardır (74). Sinir ileti anormalliğinden daha sonra veya aynı
anda ortaya çıkan klinik bulgular aşil refleksinin azalması veya kaybı, baş parmakta vibrasyon
duyusunun kaybıdır. Semptomlar iki tipdir;
1-Negatif semptomlar; nöronal hipofonksiyon ile gelişir. Taktil ve diğer
mekanoreseptör duyularda kayıp, duyusal ataksi, termal ve ağrı duyuları kaybı, erkeklerde
empotans, gastroparezi, sudomotor kayıp gibi otonomik bozukluklar ve atrofidir.
18
2-Pozitif semptomlar; olasılıkla nöronal hiperfonksiyon nedeniyledir. Karıncalanma,
sıkıca bastırılma duyusu, parmak ve ayakların altında pamuk varmış hissi veya ağrıdır (74).
Diabetik Nöropati Ayırıcı Tanısı
Diabetik hastaların %10’unda nöropatinin diabete bağlı olmayan nedenlerden oluştuğu
bildirilmiştir. Nörolojik hastalıklar hakkında yeterli bilgisi olmayanların tanı koyması,
nöropati semptomunun hafif veya nonspesifik olması ve nörolojik olmayan nedenlerin
düşünülmesi (özellikle fokal ve multifokal nöropatilerde) yanlış tanıların konulmasına neden
olmaktadır. Rutin testlere (tam kan sayımı ve serum biyokimyası) ek olarak yapılması gereken
laboratuar incelemeleri; serum ve idrar protein elektroforezi (monoklonal protein varsa
immunoelektroforez), tiroid fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, bağ dokusu
hastalıkları için; anti nükleer antikor, romatoid faktör, SS-A vb. ve vitamin B12 düzeyleridir.
Bazı testler her hastada yapılmamakla birlikte ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. İnfeksiyöz
ajanlar için seroloji (sifiliz, lyme, HIV, hepatit), serum lipid profili (Tangier hastalığı,
abetalipoproteinemi), göğüs radyografisi, metastatik kemik incelemesi (osteosklerotik
myeloma veya metastatik hastalık), idrarda ağır metal taraması bunlardan bazılarıdır.
Öykü ve klinik bulgular spesifik tanıyı düşündürdüğünde, amiloid için abdominal yağ
aspirasyonu veya diğer dokulardan biyopsi yapılabilir. Spondiloz, disk herniasyonu veya
maligniteyi ekarte etmek için lumbosakral görüntüleme (MRG veya tomografi, myelografi)
yapılabilir. Spesifik kalıtsal hastalıklar için biokimyasal/enzimatik testler yapılır. Moleküler
genetik testler (herediter motor ve duyusal nöropati tip1 ve tip 3, basınca duyarlı herediter
nöropati, spinoserebellar ataksi 1 ve 3) yapılabilir (81).
Elektrofizyolojik Bulgular
Sinir kan akımı azlığında ilk olarak elektrofizyolojik etkilenme olmaktadır. Hiçbir
elektrodiagnostik sonuç diabet için spesifik değildir. Etkilenmiş kasların EMG’si
denervasyonun beklenen bulgularını gösterir. Buna rağmen klinik olarak diabetik amyotrofi
tanısı almış bir olguda myopatik tipte bulgular gösterilmiştir. Duyusal sinir ileti bozuklukları
diabetik sinir hasarının erken göstergesidir ve subklinik nöropatinin en sık görülen
bulgusudur. Değişiklikler, sinir ileti hızında azalma ile birlikte duyusal aksiyon
potansiyellerinde amplitüd düşmesi ve temporal dispersiyonun artmasını kapsar. Lumbosakral
radikülopleksopatide paraspinal ve interkostal EMG’den yararlanılır. PNP’ye eşlik eden tuzak
19
nöropati varlığında sinirler arasında karşılaştırma yapılmalıdır (82).
KARPAL TÜNEL SENDROMU
Median sinir, servikal 6 ve 7. kökler ile brakiyal pleksusun lateral ve mediyal
kordlarından kaynaklanır. Median sinirin kol segmentinde dallanması yoktur. Dirsekte,
antekubital fossaya geldiğinde önkol fleksor kaslarını innerve eder. Bilekte, bilek tünelinin
tavanını oluşturan transvers ligamentin altından geçer ve tenar bölge kasları ile ilk 3 parmak
ve 4. parmağın palmar yüzünün yarısının duysal innervasyonunu sağlar. Bu sinirin innerve
ettiği önkol fleksor kasları el bilek ve parmakların fleksiyonundan, el kasları ise başparmağın
abduksiyon ve oppozisyonundan sorumludur. Median sinir; bilek segmentinde, taban ve
kenarlarını bilek kemiklerinin, tavanını ise transvers karpal ligamentin oluşturduğu bir
tünelden geçer. Bilek tüneli adını alan bu yapıda median sinir, dokuz önkol fleksor kasının
tendonuyla birlikte bulunur (83).
Karpal tünel sendromu, mediyan sinir ve tuzak nöropatilerinin en sık görülenidir (1012). Motor ve duysal lifleri olan median sinirin el bileği seviyesindeki karpal tünelden
geçerken kompresyonu sonucu meydana gelir (13). Prevalansının kadınlarda %6.8 ve
erkeklerde %0.6 olduğu rapor edilmiştir (84).
Tarihçe
Karpal tünel sendromu , median sinir karpal tünelden geçerken meydana gelen kronik
ve bazen de akut basılara bağlı oluşur (20). İlk kez Paget tarafından 1854 yılında distal radius
fraktürü olan bir hastada tanımlanmıştır (85). 1913’te Marie ve Foix 80 yasında tenar atrofisi
olan bir hastada uzun süreli median sinir basısının patolojik değişikliklerini tanımlamıştır.
Learmonth, 1933 yılında postravmatik osteoartritik osteofitlerle basıya uğrayan siniri olan bir
hastada median sinirin cerrahi olarak serbestleştirilmesini tanımlamıstır. Moersh, 1938 yılında
spontan sinir basısının ilk tanımlamasını yapmıstır ve sendroma şimdiki adını vermiştir. Bu
sendromun tanınmasında ve tedavi metodlarının tespitinde çalısmaları ile büyük katkıları
bulunan Phalen 1950’den itibaren yayınladığı bir seri makale ile dikkatleri tekrar KTS üzerine
çekmiştir (20). Ancak 20. yüzyılın 2. yarısından sonra güncelleşmiştir.
20
Anatomi
Karpal tünel sendromu, median sinirin el bileğinde, karpal kanal içinde, fleksör
retinakulum altından geçişi sırasında uğradığı basıya denir. Bu fleksör retinakuluma aynı
zamanda transvers karpal ligaman adı verilir. Tünelin alt yüzü ve alt lateral kısımlarında bilek
kemikleri bulunur. Bu kemiklerin üzerinde normalde önkol kaslarına ait 9 fleksör kas tendonu
vardır, bunların da üzerinde median sinir yer alır. Kanalın üstünü gergin fleksör retinakulum
örter. Mediyan sinir kanala girmeden önce palmar duysal dalını verir. Bu dal karpal tünel içine
girmeden transvers karpal ligamanı delerek tenar bölgeye ulaşır ve bu bölge derisini innerve
eder (Şekil 1). Normal koşullarda fleksör tendonlar ve fleksör retinakulum arasında kalan
boşluk oldukça dardır ve median sinir normal koşullarda bile bu tünel içinde fleksör
retinakulum tarafından sıkıştırılmaya elverişlidir (10,86).
Şekil 1. Karpal Tünel Anatomisi
Epidemiyoloji
Yapılan çalısmalarda genel popülasyonun %0.1-0.5’inde KTS’ye rastlandığı
bildirilmiştir (14-16). Papanicolaou ve arkadasları 2001 yılındaki prevalans çalısmasında bu
oranın %3.72 olduğunu belirtmişlerdir (17). Populasyon bazlı bir çalısmada semptomatik
KTS’nin sinir ileti çalısmalarıyla %3 olduğu gösterilmiştir. Bu da klinisyene başvurmayan bir
KTS hasta topluluğu varlığını düşündürmektedir (87). KTS, en fazla üçüncü ve beşinci
dekatlar arasında ve kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür (16). İlk önce
dominant el tutulursa da bir süre sonra iki elde birden belirtiler ortaya çıkar (10).
21
Patofizyoloji
İdiyopatik KTS’nun nedeni mediyan sinir ile karpal tünel arasındaki uyumsuzluga
baglanabilir. Sonuç olarak karpal tünel içinde basınç artar ve sinirin beslenmesi bozulur, uzun
süren ödem fibroblast invazyonuna neden olur ve bunun sonucunda sinir içinde sıkıştırıcı skar
olusur. Bası bölgesinin proksimalinde sinir gövdesinin şişmesi endonöral konnektif doku
miktarındaki artış, endonöral bölge epinöriumundaki ödem ve aksoplazmik akımın
obstrüksiyonuna bağlıdır (88).
Etyoloji
1-En sık: İdiyopatiktir.
2-Diğer nedenler: Romatoit artrit, ganglion kisti,kemik çıkıntıları, osteofitler, eski
bilek kanalı kırıklarına bağlı değişiklikle, gut tofusu, lipom, vasküler anomalik, kas ve tendon
anomalileri,
konjenital
karpal
ligaman
darlığı,
diabetes
mellitus,
hipotiroidizm,
hipertiroidizm, akromegali, amiloidoz, multiple miyelom, kronik renal yetmezlik,
mukopolisakkaridoz ve mukolipidoz, familyal karpal tünel sendromu, gebelik, herediter
kompresif nöropati, elin günlük olarak aşırı kullanılması ve infeksiyonlar.
Nadiren KTS akut ve acil bir durum olarak karşımıza çıkabilir. Bu durum KTS
bulguları yanı sıra bilek kanalında akut bir şişme ile beraber gider. Örn: Kolles fraktürü, kanal
içine kanama gibi (10).
Semptomatoloji
En önemli özellik geceleri meydana gelen parestezi ve ağrılardır. Hastayı uykudan
uyandıran ağrı ve paresteziler ele sınırlı kalmaz ön kol ve omuza kadar yayılabilir (18). Hasta
genellikle elini sallayarak veya silkme devinimleri yaparak bu ağrıyı hafifletir (10,19).
Noktürnal ağrılarla uyanma ve elin fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile bu ağrı ve
parestezilerin kaybolması veya hafiflemesi %93 oranında tanıya yardımcı bulunmuştur (89).
Ağrı ve parestezilerin geceleri artmasının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak gece
ellerin uzun süre fleksiyonda kalması karpal tünelde basıyı arttıran bir etmen olabilir. Bu
pozisyonda median sinir hem köselenir hemde kanal içi ve civarında venöz staz artar, bunlar
median sinirin geceleri daha fazla sıkışmasına yol açar (10,89). Alışılmış klinik seyirde
hastaların yazın rahatladığı, kışın ise yakınmalarının arttığı gözlenir. Bu dönem yıllar sürebilir
(19). KTS ilerledikçe gündüzleri de elde paresteziler olmaya başlar. Gündüzleri bilekte
ekstansiyon ve fleksiyona yola açan uğraş ve meslekler ağrı ve parestezileri arttırır. Daha
22
sonra duysal yakınmalar objektif duysal bozukluklara dönüsür. El parmaklarında en çok 2. ve
3. parmakta belirgin olan zımpara kağıdı gibi duyum veya eldiven giymis gibi dizestetik
yakınmalar ortaya çıkar. Bu durum karpal tünel içinden geçerken duysal liflerin
demyelinizasyonu sonucudur. Bu dönemde elektrofizyolojik bulgular artık çok net
bulunacaktır. Daha ileri dönemlerde tenar bölgede kas güçsüzlügü ve daha da ilerde tenar
kaslarda atrofi ve buna bağlı çökme meydana gelir. Başparmakta abduksiyon ve oppozisyon
yapılamaz ve çoğu kez 3.5 parmakta, parmak uçlarında belirgin olan hipoestezi ile birliktedir.
Bu dönemde bilekteki fokal demiyelinizasyon yanı sıra distalde motor ve duysal liflerde
aksonal dejenerasyon geliştiği de kabul edilebilir (10).
Tanı
Duyu muayenesi: Median sinirin palmar dalının karpal tünele gelmeden önce median
siniri terk etmesi nedeniyle KTS’de tenar bölge derisinin duyumu normal bulunur. En belirgin
duyu yitimi 2. ve 3. parmakların ön yüzündedir. En sık ve en erken görülen 3. parmakta
hipoestezidir. Elin 5. parmağı ve 4. parmağın ulnar yüzü normal kalır. Bu şekilde sınırlı kalan
duysal yitimler, median sinirin içinde seçici fasiküler grup tutulusu ile açıklanır. Sinir
basısının derecesine ve diğer etmenlere bağlı olarak KTS’lu olgularda standart duyum
muayenesi %20-50 oranında normal kalabilir (10).
Tinel belirtisi: Bilek düzeyinde median sinirin perküsyonu yapıldığında elin median
duyum alanında hiperestezi ve elektriklenme duyumu hissedilirse Tinel bulgusu pozitif olarak
değerlendirilir. İlk kez Jules Tinel tarafından tanımlanmıştır (20). Ancak kuvvetli bir darbe
yapılırsa normal bireylerde de görülebilir (1). KTS’li hastalarda % 8-100 arasında
bulunabildiği bildirilmiştir (20,90). Tinel belirtisi, KTS için %50 oranında sensitif, %77
oranında spesifik bir testir (91).
Phalen testi: 1957 yılında Phalen tarafından tanımlanmıştır (92). Bu testte bilek 60 sn
süre ile tam fleksiyon halinde tutulur. Ters Phalen testinde ise aynı süre için bilek maksimal
ekstansiyonda tutulur. Her iki asırı pozisyonda paresteziler ve agrı ortaya çıkar veya mevcut
parestezi artar. Burada semptomların artmasının nedeni, transvers karpal ligamanın proksimal
kıyısı ve yakınındaki fleksör tendonlar arasında mediyan sinirin daha fazla sıkısmasıdır (20).
Yayınlanan çalısmalarda KTS’lu hastalarda %10-88 arasında pozitif olarak saptandığı
bildirilmektedir (90,93).
23
Karpal tünel sendromunda tanı klinik semptomlar, fizik muayene bulguları ile bu
bulguların elektrofizyolojik olarak onaylanmasına dayanır. Elektrofizyolojik testler KTS
tanısını desteklemek, tuzaklanma seviyesini belirlemede ve median sinir basısının ciddiyetini
belirtmede yararlıdır. %10-15 oranınında yanlış negatif sonuç elde edilebilir. Bu nedenle
EMG ve sinir ileti incelemesi normal olan semptomatik KTS vakalarında KTS’nun
degerlendirilmesi için radyolojik çalısmaların güçlü bir tamamlayıcı rolü vardır. Direkt
grafiler, karpal kemiklerin degerlendirilmesinde, daha önceden olan travma veya kırıkların
kanıtı için ve anatomik ilişkiyi gösterme açısından yararlıdır. Spiral bilgisayarlı tomografi,
direkt grafiyle görülemeyen kemik travması, yanlış kaynama ve KTS’nin kesitsel yüzey
alanını ölçmek için sensitiftir. Ancak ligamentöz veya yumusak doku anormalliklerini bir
dereceye kadar gösterir. Multiplan ve üç boyutlu degerlendirme için yetersizdir.
Ultrasonografi , karpal tünelin ve mediyan sinirin yumusak dokularını degerlendirmek için
yararlı olabilir. Ultrasonografi yapan kişiye ve aletin kendisine baglıdır. Radyolojik
görüntüleme yöntemlerinden Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG), KTS tanısı için en
yüksek sensitivite ve spesifiteyi göstermistir (94). KTS’da mediyan sinir MRG’nin kullanımı
ile ilgili raporlar 1980’lerin ortalarında yayınlanmıstır (95). KTS’da bilekte karpal tünelin
proksimalinde mediyan sinirin kesitsel alanı artmıstır. Sinir tünelin distal bölümünde
düzlesmistir ve fleksör retinakulumun kavsi artmıstır. Görüntüleme fleksör tendonlarla iliskili
tenosinovit ve ganglion kistleri gibi diger durumların teshisine imkan sağlar (94). Kadavra
örnekleri kullanılarak MRG’nin karpal tünel volümünü ve fleksör tendonların ve mediyan
sinirin kesit alanını ölçmek için geçerli ve gelistirilebilir bir teknik oldugu gösterilmistir
(20,96).
Ayırıcı Tanı
Ayırıcı tanıda en çok karısan hastalıklar, C6 veya C7 spinal sinirlerin disk hernisi ile
basısı, nörojenik torasik çıkıs sendromu, bilek kanalı yukarısı mediyan sinir nöropatileri
(Pronator teres ve/veya AIS Sendromu) ve periferik nöropatidir (20). Mediyan sinir
innervasyonlu parmaklarda duysal semptomlar C6, C7 kök basılarına baglı olarak da ortaya
çıkabilir. Ancak servikal radikülopatiye ait bulgular geceleri artmaz, bilateral olması nadirdir
ve boyun agrıları ile artabilir. Duysal bulgular basparmak (C6) ile 2. ve 3. parmakların (C7)
sadece palmar yüzeyine sınırlı kalmaz, dorsal yüzeyini de içerir (11,86).
24
Tedavi
Medikal tedavi:
Splintleme yöntemi: Bileği nötral pozisyonda tutan volar el bileği splinti özellikle
bileğin fleksiyon pozisyonuna düştüğü geceleri hastayı rahatlatır. Semptomları yeni başlamış
ve çok şiddetli olmayan hastalarda splintleme tek başına yeterli tedavi olabilir (20).
Lokal kortikosteroid enjeksiyonu: Hastalığı kısa bir süredir var olan ve belirgin motor
defisit bulguları göstermeyen hastalarda bir başka etkili tedavi yöntemidir. Enjeksiyon bilek
hafif ekstansiyonda iken, iğne ucu palmaris longus tendonunun unlar tarafına ve bilek
çizgisinin proksimaline yerleştirilerek yapılır. Tedavide metil prednizolon veya triamsilon
kullanılabilir. İyileşme tam olmazsa ikinci bir enjeksiyon düşünülmelidir. Tendon rüptürü
açısından sık enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır (86,97).
Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar: Kullanımı genellikle altta yatan bir enflamatuar
lezyon olan hastalarda yararlıdır.
B6 vitamini: KTS tedavisindeki rolü tartışmalıdır.
Diğer: Başta ultrason olmak üzere kısa dalga diatermi, parafin, fonoforez, iyontoforez,
TENS, lazer ve kontrast banyo gibi çeşitli fizik tedavi modaliteleri yaygın olarak
kullanılmaktadır.
Kas
kuvveti
kaybı
olan
hastalara
kuvvetlendirme
egzersizleri
uygulanmalıdır (86).
Cerrahi tedavi: Bir yıldan daha kısa süredir var olan semptomlar, tenar zayıflık ve
kas atrofisinin olmaması, iğne EMG sinde denervasyon yokluğu, mediyan sinir distal duysal
gecikmesinde karşı tarafa göre 1 msn’den daha az uzama nonoperatif tedaviye yanıt açısından
avantajlı olguları gösterir. Buna karşılık 1 yılı aşmış semptomlar, 1. , 2. ve 3. parmaklarda
devamlı uyuşukluk, abduktor pollicis breviste objektif kuvvet kaybı, tenar atrofi, 6 mm’den
daha büyük iki nokta ayrımı, 6 msn’den daha uzun median motor gecikme ve EMG’de tenar
kaslarda fibrilasyon potansiyellerinin varlığı, konservatif tedavi yönünden olumsuz prognoz
işaretleridir (6).
25
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Nöroloji
Anabilim
Dalı
Elektrofizyoloji Laboratuarına periferik sinir ileti çalışmaları için yönlendirilen tip 2 DM
tanılı hastalarda gerçekleştirildi. Tüm hastaların DM tanısı hastanemiz Endokrinoloji
polikliniği tarafından konmuş veya onaylanmıştır. Çalışma 21 Mayıs 2009 ve 21 Mayıs 2010
tarihleri arasında DM tanılı 103 hasta (206 el) ile gerçekleştirildi. Hastaların 47’si (%45.6)
erkek ve 56’sı (%54.4) kadın olup, hastaların yaş ortalaması 59.6 ± 9.8 olarak bulunmuştur.
Hastalar çalışma öncesi yapılacak işlem hakkında bilgilendirilmiş olup rıza onam formları
doldurulmuştur (Ek-1). Çalışma protokolünün amacı, gereç ve yöntemleri, gönüllü
bilgilendirme metninin gözden geçirilmesi sonucunda, Helsinki Deklarasyonu Kararlarına,
Hasta Hakları Yönetmeliği’ne ve etik kurallarına uygun olarak tasarlandığına ilişkin Trakya
Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından 28/05/2009 tarihinde 2009/130 kodlu etik
kurul onay belgesi alındı (Ek-2). Tüm hastaların medikal öyküsü alınarak nörolojik
muayenesi yapılmıştır. Muayene sonucunda hastalar KTS klinik bulgularının varlığı veya
yokluğuna göre iki ayrı gruba ayrılmıştır. Ayrıca PNP klinik bulgularının varlığı açısından da
hastalar değerlendirilmiştir. KTS klinik bulguları olarak; median sinir trasesinde parestezi,
ağrı yakınmalarının varlığı ve bu yakınmaların uykuda, sabit el ve kol pozisyonunda artması,
median sinir innervasyonlu alanlarda duyu kaybı, median sinir innervasyonlu kaslarda motor
güçsüzlük ve atrofi olması, Phalen testi ve Tinel testi pozitifliği olarak kabul edilmiştir. AKST
ise yukarıda sayılan klinik bulgular olmaksızın karpal tünel sendromunun elektrofizyolojik
tanı kriterlerinin karşılanması olarak tanımlanmıştır. Tüm hastaların iki yanlı üst ve en az bir
alt ekstremiteden periferik sinir iletileri çalışılarak KTS ve PNP için elektrofizyolojik kriterler
26
değerlendirilmiştir.
Çalışmaya kabul edilme kriterleri:
1- Hastanın tip 2 DM tanısının olması
2- Tuzak nöropatisi veya PNP gelişimi açısından risk faktörü oluşturabilecek DM
haricinde sistemik bir hastalığının olmaması (alkol kullanımı, tiroid hastalığı, romatolojik
hastalıklar ve konnektif doku hastalıkları vb)
Çalışmadan dışlama kriterleri:
1-Hastanın tip 1 DM olması
2- Eski bilek fraktürü, aktif radikülopatisi ya da bağ dokusu hastalıkları, hipotirodizm,
renal yetmezlik, kronik alkol kötüye kullanımı vb gibi diğer olası nöropati etkenlerinin
bulunması
3-Karpal tünel sendromu kliniğini taklit edebilecek radikülopati, pleksopati gibi
periferik sinir sistemi hastalıklarının veya demyelinizan hastalıklar (multiple sclerosis) gibi
santral sinir sistemi hastalıklarının varlığı
4-Karpal tünel sendromu tanısı ile daha önce cerrahi tedavi uygulanmış olması
Karpal tünel sendromu için yalnızca elektrofizyolojik bulguları bulunan hasta grubu
ile karpal tünel sendromunun klinik bulguları bulunan hasta grubu ve karpal tünel sendromu
için klinik veya elektrofizyolojik bulgu saptanmayan hasta grubu ayrı ayrı karşılaştırılmıştır.
Bu gruplar birbirleriyle cinsiyet, yaş, DM süresi, DM için almakta olduğu tedavi şekli
(insulin, oral antidiabetik) ve PNP bulgusu varlığı/yokluğu açısından karşılaştırılmıştır. Ayrıca
median sinir haricinde çalışılan diğer sinir ileti çalışmaları (iki yanlı ulnar sinir, peroneal ve
tibial motor sinir ve sural duysal sinir) da bu gruplar arasında kıyaslanmıştır.
ELEKTROFİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME
Sinir ileti çalışmaları Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı EMG
laboratuarında Medelec Synergy EMG cihazı (Oxford, London) ile gerçekleştirildi. Her iki üst
ekstremiteden median motor ve duysal sinir iletileri, ulnar motor ve duysal sinir iletileri
çalışıldı. En az bir alt ekstremiteden peronel ve tibial motor sinir ve sural duysal sinir iletileri
hastalar supin pozisyonda yatarken ve normal oda ısısı şartlarında çalışıldı. Birleşik kas
aksiyon potansiyeli kaydı için yüzeyel gümüş elektrodlar, duysal sinir kaydı için paslanmaz
çelikten yapılmış yüzük elektrodlar kullanıldı. Uyarı, anodu katodun 2,5 santimetre
proksimalinde yerleşik olan bipolar yüzeyel elektrodla uygulandı. Soğuk olan ekstremitelerin
27
ısısı 32 derecenin üzerine çıkana kadar ısıtıldı. Motor ve duysal sinir iletileri antidromik
olarak çalışıldı. Motor sinir aksiyon potansiyellerinin distal latans değeri stimulusun verildiği
andan aksiyon potansiyelinin izoelektrik çizgiden ilk saptığı ana kadar geçen süre olarak
ölçüldü. Duysal sinir aksiyon potansiyelinin onset latansı da aksiyon potansiyelinin
izoelektrik çizgiden ilk ayrıldığı noktaya kadar olan süre olarak belirlendi. Motor ve duysal
sinir aksiyon potansiyellerinin amplitüdü potansiyelin başlangıç düzeyi ile negatif pik
arasındaki genlik olarak ölçüldü. Median motor sinir için bilek-kübital fossa arasındaki ileti
hızları, ulnar motor sinir için bilek-dirsek altı, dirsek altı-üstü segmentlerinin ileti hızları,
peroneal motor sinir için ise bilek-fibula başı arasındaki, tibial motor sinir için bilek-popliteal
fossa arasındaki ileti hızları değerlendirildi. Ayrıca median, ulnar, sural ve superfisyal
peroneal duysal sinir ileti hızları hesaplandı.
Median Sinir Elektrofizyolojik Çalışmaları
Median sinir birleşik kas aksiyon potansiyellerinin kaydı için yüzeyel gümüş
elektrodlar kullanıldı. Elektrodlar abduktor pollisis brevis kası üzerine uyarı noktasından 7
santimetre olacak şekilde yerleştirildi. Bilekten ve kübital fossadan median sinir
supramaksimal stimulus ile uyarılarak birleşik kas aksiyon potansiyelleri elde edildi. Median
motor sinir distal latansı, ileti hızı, amplitüdü kaydedildi. Median duysal sinir aksiyon
potansiyelinin kaydı için yüzük elektrodlar ikinci parmağa yerleştirildi ve bilekten median
sinir duysal eşiğin üç katı şiddetinde bipolar stimulatör elektrodla uyarıldı. En az 8 aksiyon
potansiyeli avarajlandı. Yanıt elde edilemediği durumlarda cevabın olmadığından emin olana
kadar avarajlama tekrarlandı. Gerek duyulduğunda dördüncü parmaktan ulnar-median duysal
sinir iletileri mukayeseli çalışıldı. Bunun için yüzük elektrodlar dördüncü parmağa
yerleştirildi. Önce ulnar sinir ve ardından median sinir eşit mesafelerden uyarıldı. Bilek
segmentinde median sinir nöropatisi gelişimi için aşağıdaki elektrofizyolojik tanı kriterleri
kullanıldı:
1- Median sinir motor distal latansının 4.2 milisaniyeden(msn) uzun olması
2- İkinci parmak kayıtlı median duysal sinir onset latansının 2.5 msn’den uzun
olması
3- İkinci parmak kayıtlı median duysal sinir onset latansı ile beşinci parmak kayıtlı ulnar
duysal sinir onset latansı arasında 0.4 msn’den fazla fark olması
4- Dördüncü parmak kayıtlı ulnar duysal sinir ve median duysal sinir pik latans değerleri
arasında 0.5 msn’den fazla fark olması
28
Ulnar Sinir Elektrofizyolojik Çalışmaları
Ulnar sinir bileşik kas aksiyon potansiyeli kaydı için gümüş elektrodlar uyarı
noktasından 5 santimetre mesafeye, abduktor digiti minimi kası üzerine göbek-tendon ilişkisi
doğrultusunda yerleştirildi. Uyarı bilek, dirsek altı ve üstü segmentlerinden supramaksimal
düzeyde verilerek birleşik kas aksiyon potansiyelleri kayıtlandı. Motor ileti çalışması
sırasında dirsek 70-80 derece fleksiyona getirildi. Bilek-dirsek altı, dirsekaltı-üstü
segmentlerin sinir ileti hızı, distal motor latansı ve amplitüdleri ölçüldü. Ulnar duysal sinir
beşinci parmaktan yüzük elektrodlar kullanılarak kaydedildi. Ulnar sinir el bileğinden duysal
eşiğin üç katı şiddette bipolar yüzeyel elektrodla uygulandı. En az sekiz aksiyon potansiyeli
avarajlandı. Ulnar duysal sinir aksiyon potansiyeli latansı, amplitüdü ve ileti hızı kaydedildi.
Peroneal Sinir Elektrofizyolojik Çalışmaları
Peroneal sinir birleşik kas aksiyon potansiyellerinin kaydı için gümüş elektrodlar
ekstansör digitorum brevis kası üzerine yerleştirildi. Peroneal sinir bilekten ve fibula başı
düzeyinden bipolar stimulator elektrodla supramaksimal olarak uyarıldı. Tüm birleşik kas
aksiyon potansiyelleri için sinir ileti hızları, distal motor latans değerleri ve amplitüdler
ölçüldü. Süperfisyal peroneal sinir kaydı için keçe elektrodlar ayakbileğinin ön yüzüne
yerleştirildi. Stimulus 12 santimetre proksimalden uygulandı. Duysal sinir ileti çalışmaları
için averajlama tekniği kullanıldı. En az sekiz potansiyel averajlandı. Cevap elde edilemeyen
duysal sinirlerde yanıtın alınamadığından emin olununcaya kadar averajlama tekrarlandı.
Duysal sinir aksiyon potansiyelinin amplitüdü, latansı ve ileti hızı ölçüldü.
Tibial Sinir Elektrofizyolojik Çalışmaları
Tibial motor sinir ileti kaydı için disk şeklinde yüzeyel kayıt elektrodları abduktor
hallusis brevis kası üzerine göbek tendon ilişkisi gözetilerek yerleştirildi. Uyarı bipolar
elektrodla medial malleolus düzeyinden ve popliteal fossadan supramaksimal düzeyde
uygulandı. Elde edilen bileşik kas aksiyon potansiyellerinin distal latans, amplitüd ve ileti hızı
değerleri kaydedildi.
Sural Sinir Elektrofizyolojik Çalışmaları
Sural sinir kaydı için bipolar keçe elektrodlar lateral malleolus üzerine yerleştirildi.
Uyarı 12-14 cm. proksimalden gastrocnemius kası orta hattından eşik değerin üç katı
şiddetinde uygulandı. En az sekiz potansiyel avarajlandı. Yanıt elde edilemeyen vakalarda
29
kayıt noktasında ve uyarı noktasında ufak değişiklikler yapılarak yanıtın olmadığından emin
oluncaya kadar işlem tekrarlandı. Elde edilebilen sural duysal sinir aksiyon potansiyelinin
onset latansı, amplitüdü ve ileti hızı kaydedildi.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Çalışma verilerinin analizi Trakya Üniversietsi Tıp Fakültesi Bilgi İşlem Merkezinden
temin edilen S0064 Minitab Release 13 programı (lisans no: WCP 1331.00197) kullanılarak
bilgisayar ortamında gerçekleştirildi. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov
Smirnov Testi ile araştırıldı. Normal dağılıma uyan değerlerin karşılaştırmasında paired t testi
ve normal dağılıma uymayan grupta Wilcoxon testi kullanıldı. Bağımsız gruplar Mann
Whitney U testi ile karşılaştırıldı.
Karpal tünel sendromu için yalnızca elektrofizyolojik bulguları bulunan hasta grubu
ile karpal tunel sendromunun klinik bulguları bulunan hasta grubu ve karpal tunel sendromu
için klinik veya elektrofizyolojik bulgu saptanmayan hasta grubu cinsiyet, yaş, diabetes
mellitus süresi, diabetes mellitus için almakta olduğu tedavi şekli (insulin, oral antidiabetik)
ve polinöropati bulgusu varlığı/yokluğu açısından ayrı ayrı karşılaştırıldı. Ayrıca median sinir
haricinde çalışılan diğer sinir ileti çalışmaları (iki yanlı ulnar sinir, peroneal ve tibial motor
sinir ve sural duysal sinir) da bu gruplar arasında kıyaslandı. Çalışmamazın istatistiksel olarak
anlamlı çıkması için kayıtlayamadığımız periferik sinir iletilerinin o sinir için kayıtladığımız
latans değeri en uzun, amplitüd değeri en düşük, hız değeri en yavaş değeri girilmiştir. 8
hastanın sağ median duyusal siniri kayıtlanamadı. Kayıtlanamayan sağ median duyusal sinir
latans: 5.65 msn, sağ median duyusal sinir amplitüd: 3.0 mv, sağ median duyusal sinir hızı:
28.60 msn değeri girildi. 7 sol median duyusal sinir kayıtlanamadı. Kayıtlanamayan sol
median duyusal sinir latans: 7.10 msn, sol median duyusal sinir amplitüd: 2.60 mv, sol median
duyusal sinir hızı: 22.20 msn değeri girildi. 7 sağ unlar duyusal sinir kayıtlanamadı.
Kayıtlanmayan sağ unlar duyusal sinir latans: 3.70 msn, sağ unlar duyusal sinir amplitüd: 0.63
mv, sağ unlar duyusal sinir hızı: 39.20 msn değeri girildi. 5 hastanın sol unlar duyusal sinir
kayıtlanamadı. Kayıtlanamayan sol unlar duyusal sinir latans: 3.55 msn, sol unlar duyusal
sinir amplitüd: 0.85 mv, sol unlar duyusal sinir hızı: 40.0 msn değeri girildi. 5 hastanın sağ
common peroneal sinir kayıtlanamadı. Kayıtlanmayan sağ common peroneal latans: 11.15
msn, sağ common peroneal amplitüd : 0.20 mv, sağ common peroneal hızı: 29.30 msn, değeri
girildi. 4 hastanın sağ tibial siniri kayıtlanamadı. Kayıtlanmayan sağ tibial latans: 7.6 msn, sağ
tibial amplitüd: 0.30 mv, sağ tibial hızı: 27.80 msn değeri girildi. 36 hastanın sağ sural siniri
30
kayıtlanamadı. Kayıtlanamayan sağ sural latans: 4.0 msn, sağ sural amplitüd: 3.2 mv, sağ
sural hız: 29.6 msn değeri girildi.
31
BULGULAR
Çalışmaya 56 kadın (%54.4), 47 erkek (%45.6) olmak üzere toplam 103 (206 el) tip 2
diabetik hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 59.65 ± 9.85 (minimum 35, maksimum
81) olarak hesaplandı. Ortalama diabet süreleri 9.72±7.73 yıl (0.10-35 yıl) bulundu.
Hastaların 53’ü (%51.9) yalnızca oral antidiabetik, 42’si (%40.4) yalnızca insülin ve sekizi
(%7.7) insülin ve oral andidiabetik tedavi almaktaydı. Tüm hastaların öyküsü alınarak KTS ve
PNP açısından nörolojik muayeneleri yapıldı. Elektrofizyolojik incelemeleri yapılarak KTS ve
PNP gelişimi açısından değerlendirildi. Sinir ileti çalışmaları her iki üst ve sağ alt
ekstremiteden gerçekleştirildi. Hastalar bilekte median sinir nöropatisi gelişimi açısından
mevcut klinik bulgular ve elektrofizyolojik veriler açısından ayrı ayrı değerlendirildi.
Hastaların öykü ve muayenesinde; 28 hastada (%27.2) KTS yakınmaları ve muayene
bulguları, 61 hastada (%59.2) polinöropati yakınmaları ve muayene bulguları saptandı.
Elektrofizyolojik incelemelerine göre ise hastaların 53’ünde (35 kadın’18 erkek) KTS
bulguları mevcuttu (40 hastada bilateral, 6 hastada sağ tarafta, 7 hastada sol tarafta). Bu 53
hastanın 27’sinde (%26.2) hem klinik hem de elektrofizyolojik KTS bulguları saptanırken,
26’sında (%25.2) ise yalnızca AKTS bulguları saptandı. Yalnızca AKTS ile uyumlu bulgular
elde edilen 26 hastanın 12’si (%46.2) bayan 14’ü (%53.8) erkekti. 103 hastanın 48’inde
(%46.6) PNP elektrofizyolojik bulguları saptandı. Yirmi beş hastada (%24.27) KTS ile
birlikte PNP elektrofizyolojik bulguları elde edildi. Yirmi yedi hasta (%26.2) elektrofizyolojik
olarak normal değerlendirildi. 103 hastanın 76’sinda (%73.7) nöropati (KTS, PNP veya
KTS+PNP) saptandı. Bir hastada klinik olarak KTS bulgusu olmasına rağmen
elektrofizyolojik olarak normal değerlendirildi. Yalnızca elektrofizyolojik olarak yani AKTS
hastaların ortalama diabet süresi 10.1 yıl idi. 103 hastanın demografik dağılımı Tablo 1’de
gösterilmiştir.
32
Tablo 1. Yüz üç hastanın demografik dağılımı
Yaş
Cinsiyet (erkek)
Diabetes
mellitus
KTS bulgusu yok
AKTS
Klinik ve
Elektrofizyolojik KTS
n=50
(n=26)
61.2
58.8
(n=27)
58.3
29
14
4
9.33
9.42
10.72
23
16
9
süresi
Polinöropati varlığı
KTS: Karpal tünel sendromu, AKTS: Asemptomatik karpal tünel sendromu
Klinik ve elektrofizyolojik KTS’u olan, yalnızca AKTS bulguları olan gruplar KTS
olmayan grup ile median sinir elektrofizyolojik parametreleri açısından karşılaştırıldığında,
gruplar arasında median motor sinir distal latans değerleri, median duysal sinir ileti hızı
değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık (p<0.001) elde edilmiştir. Median
sinirin diğer parametreleri (median motor sinir amplitüdü, median motor sinir ileti hızı,
median duysal sinir amplitüdü) açısından ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık tespit edilmemiştir (Tablo 2).
33
Tablo 2. Klinik ve elektrofizyolojik karpal tünel sendromu olan, yalnızca elektrofizyolojik
karpal tünel sendromu bulguları olan hastaların karpal tünel sendromu olmayan
hastalar ile median sinir elektrofizyolojik parametreleri açısından
karşılaştırılması
Klinik ve
AKTS
elektrofizyolojik Elektrofizyolojik
KTS (n=27)
KTS (n=26)
KTS yok
p
(n=50)
RMMDL
4.84 ± 1.38
4.48 ± 0.65
3.76 ± 0.51
** < 0.001
(msn)
LMMDL
4.53 ± 1.13
4.39 ± 0.74
3.69 ± 0.57
7.65 ± 3.04
7.68 ± 2.30
8.92 ± 2.56
7.98 ± 2.63
8.1 ± 2.25
8.9 ± 2.52
51.71 ± 7.08
51.2 ± 4.28
53.07 ± 5.37
54.07 ± 7.02
52.07 ± 4.45
52.54 ± 5.36
40.27 ± 8.84
42.31 ± 7.38
50.98 ± 9.36
40.87 ± 9.85
42.18 ± 8.50
51.28 ± 10.01
14.63 ± 9.16
13.38 ± 7.14
18.04 ± 10.8
* 0.299
* <0.001
* <0.001
* 0.166
** 0.052
(mikroV)
L-MDA
0.345
**<0.001
(m/sn)
R-MDA
*
**<0.001
(m/sn)
L-MDİH
0.137
** 0.705
(m/sn)
R-MDİH
*
** 0.129
(m/sn)
L-MMİH
0.055
** 0.188
(mV)
R-MMİH
*
** 0.043
(mV)
L-MMA
* < 0.001
** <0.001
(msn)
R-MMA
* < 0.001
17.7 ± 9.93
13.96 ± 7.80
19.09 ± 11.43
* 0.592
** 0.058
(mikroV)
KTS: Karpal tünel sendromu, AKTS: Asemptomatik karpal tünel sendromu, R: Sağ, L: Sol, MMDL: Median
motor sinir distal latansı, MMA: Median motor sinir amplitüdü, MMİH: Median motor sinir ileti hızı, MDİH:
Median duysal sinir ileti hızı, MDA: Median duysal sinir amplitüdü .
* Klinik ve elektrofizyolojik karpal tünel sendromu olan ve karpal tünel sendromu olmayan grubun
karşılaştırılması. ** Yalnızca elektrofizyolojik karpal tunel sendromu olan grup ile karpal tünel sendromu olmayan
grubun karşılaştırılması.
34
Yalnızca elektrofizyolojik olarak karpal tünel sendromu bulguları elde edilen yani
AKTS hastaların KTS bulgusu olmayan hastalarla ulnar, peroneal, tibial ve sural sinir iletileri
açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında değerlendirilen hiçbir parametre için
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık elde edilemedi (Tablo 3).
Tablo 3. Yalnızca elektrofizyolojik olarak karpal tünel sendromu bulguları elde edilen
hastaların karpal tünel sendromu bulgusu olmayan hastalarla ulnar, peroneal,
tibial ve sural sinir iletileri açısından karşılaştırılması
AKTS
KTS yok
p
(n=26)
(n=50)
R-UML (msn)
2.80 ± 0.40
2.77 ± 0.36
0.810
R-UMA (mV)
10.22 ± 1.98
10.76 ± 4.83
0.589
R-UMİH (m/sn)
55.54 ± 4.67
55.78 ± 6.88
0.873
R-UDA (mikroV)
14.95 ± 9.90
14.85 ± 11.02
0.968
R-UDİH (m/sn)
50.96 ± 5.28
49.86 ± 6.82
0.477
L-UML (msn)
2.80 ± 0.36
2.75 ± 0.40
0.533
L-UMA (mV)
10.24 ± 1.57
10.07 ± 3.46
0.815
L-UMİH (m/sn)
55.52 ± 4.11
54.74 ± 5.64
0.536
L-UDA (mikroV)
17.13 ± 8.55
15.81 ± 11.01
0.596
L-UDİH (m/sn)
52.71 ± 4.91
50.96 ± 7.36
0.279
R-COMPL (msn)
5.28 ± 1.39
5.28 ± 1.86
0.892
R-COMPA (mV)
3.20 ± 2.10
3.46 ±2.56
0.655
R-COMPİH (m/sn)
42.31 ± 4.56
42.82 ± 6.58
0.726
R-TIBL (msn)
5.04 ± 1.21
4.76 ± 1.26
0.369
R-TIBA (mV)
5.31 ± 3.20
6.63 ± 4.16
0.163
R-TIBİH (m/sn)
41.37± 4.85
40.56 ± 5.59
0.484
R-SURA (mikroV)
7.42 ± 5.61
8.60 ± 7.41
0.452
R-SURİH (m/sn)
36.93 ± 8.81
40.24 ± 9.28
0.078
KTS: Karpal tünel sendromu, AKTS: Asemptomatik karpal tünel sendromu, R: Sağ, L: Sol, UML: Ulnar motor
latans, UMA: Ulnar motor amplitüd, UMİH: Ulnar motor ileti hızı, UDA: ulnar duysal amplitüd, UDİH: Ulnar
duysal ileti hızı, COMPL: Common peroneal latans, COMPA: Common peroneal amplitüd, COMPİH: Common
peroneal ileti hızı,TİBL: Tibial latans, TİBA: Tibial amplitüd, TİBİH: Tibial ileti hızı, SURA: Sural amplitüd,
SURİH: Sural ileti hızı.
35
Klinik ve elektrofizyolojik olarak karpal tunel sendromu bulguları elde edilen hastalar
KTS bulgusu olmayan hastalarla ulnar, peroneal, tibial ve sural sinir iletileri açısından
karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık elde edilemedi
(Tablo 4).
Tablo 4. Klinik ve elektrofizyolojik olarak karpal tunel sendromu bulguları elde edilen
hastaların karpal tunel sendromu bulgusu olmayan hastalarla ulnar, peroneal,
tibial ve sural sinir iletileri açısından karşılaştırılması
Klinik ve
KTS yok
elektrofizyolojik
(n=50)
p
KTS (n=27)
R-UML (msn)
2.63 ± 0.42
2.77 ± 0.36
0.121
R-UMA (mV)
10.16 ± 2.40
10.76 ± 4.83
0.539
R-UMİH (m/sn)
57.93 ± 7.04
55.78 ± 6.88
0.194
R-UDA (mikroV)
22.27 ± 12.31
14.85 ± 11.02
0.080
R-UDİH (m/sn)
52.23 ± 4.52
49.86 ± 6.82
0.105
L-UML (msn)
2.70 ± 0.43
2.75 ± 0.40
0.625
L-UMA (mV)
11.26 ± 6.80
10.07 ± 3.46
0.315
L-UMİH (m/sn)
56.56 ± 4.59
54.74 ± 5.64
0.151
L-UDA (mikroV)
23.15 ± 10.48
15.81 ± 11.01
0.05
L-UDİH (m/sn)
52.88 ± 5.75
50.96 ± 7.36
0.239
R-COMPL (msn)
5.14 ± 1.95
5.28 ± 1.86
0.753
R-COMPA (mV)
3.66 ± 1.63
3.46 ±2.56
0.711
R-COMPİH (m/sn)
44.77 ± 6.07
42.82 ± 6.58
0.203
R-TIBL (msn)
4.78 ± 1.00
4.76 ± 1.26
0.946
R-TIBA (mV)
6.06 ± 3.16
6.63 ± 4.16
0.533
R-TIBİH (m/sn)
42.03± 4.85
40.56 ± 5.59
0.216
R-SURA (mikroV)
10.90 ± 7.80
8.60 ± 7.41
0.218
R-SURİH (m/sn)
42.29 ± 9.31
40.24 ± 9.28
0.355
KTS: Karpal Tünel sendromu, R: Sağ, L: Sol, UML: Ulnar motor latans, UMA: Ulnar motor amplitüd, UMİH:
Ulnar motor ileti hızı, UDA: Ulnar duysal amplitüd, UDİH: Ulnar duysal ileti hızı, COMPL: Common peroneal
latans, COMPA: Common peroneal amplitüd, COMPİH: Common peroneal ileti hızı, TİBL: Tibial latans,
TİBA: Tibial amplitüd, TİBİH: Tibial ileti hızı, SURA: Sural amplitüd, SURİH: Sural ileti hızı.
36
Klinik ve elektrofizyolojik olarak KTS bulguları elde edilen hastalar ile AKTS
bulguları elde edilen hastalar ulnar, peroneal, tibial ve sural sinir iletileri açısından
karşılaştırıldığında sural sinir ileti hızları açısından iki grup arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık elde edildi (p=0.035). Diğer sinir ileti çalışma sonuçları açısından iki grup
arasında farklılık saptanmadı (Tablo 5).
Tablo 5. Klinik ve elektrofizyolojik olarak karpal tünel sendromu bulguları elde edilen
hastalar ile yalnızca elektrofizyolojik olarak karpal tünel sendromu bulguları
elde edilen hastaların ulnar, peroneal, tibial ve sural sinir iletileri açısından
karşılaştırılması
Klinik ve
AKTS saptanan
elektrofizyolojik
hastalar
p
KTS (n=27)
(n=26)
R-UML (msn)
2.63 ± 0.42
2.80 ± 0.40
0.145
R-UMA (mV)
10.16 ± 2.40
10.22 ± 1.98
0.913
R-UMİH (m/sn)
57.93 ± 7.04
55.54 ± 4.67
0.150
R-UDA (mikroV)
22.27 ± 12.31
14.95 ± 9.90
0.056
R-UDİH (m/sn)
52.23 ± 4.52
50.96 ± 5.28
0.345
L-UML (msn)
2.70 ± 0.43
2.80 ± 0.36
0.330
L-UMA (mV)
11.26 ± 6.80
10.24 ± 1.57
0.462
L-UMİH (m/sn)
56.56 ± 4.59
55.52 ± 4.11
0.387
L-UDA (mikroV)
23.15 ± 10.48
17.13 ± 8.55
0.068
L-UDİH (m/sn)
52.88 ± 5.75
52.71 ± 4.91
0.910
R-COMPL (msn)
5.14 ± 1.95
5.28 ± 1.39
0.762
R-COMPA (mV)
3.66 ± 1.63
3.20 ± 2.10
0.368
R-COMPİH (m/sn)
44.77 ± 6.07
42.31 ± 4.56
0.101
R-TIBL (msn)
4.78 ± 1.00
5.04 ± 1.21
0.405
R-TIBA (mV)
6.06 ± 3.16
5.31 ± 3.20
0.389
R-TIBİH (m/sn)
42.03± 4.85
41.37± 4.85
0.618
R-SURA (mikroV)
10.90 ± 7.80
7.42 ± 5.61
0.067
R-SURİH (m/sn)
42.29 ± 9.31
36.93 ± 8.81
0.035
KTS: Karpal tünel sendromu, AKTS: Asemptomatik karpal tünel sendromu, R: Sağ, L: Sol, UML: Ulnar motor
latans, UMA: Ulnar motor amplitüd, UMİH: Ulnar motor ileti hızı, UDA: Ulnar duysal amplitüd, UDİH: Ulnar
duysal ileti hızı, COMPL: Common peroneal latans, COMPA: Common peroneal amplitüd, COMPİH: Common
peroneal ileti hızı, TİBL: Tibial latans, TİBA: Tibial amplitüd, TİBİH: Tibial ileti hızı, SURA: Sural amplitüd,
SURİH: Sural ileti hızı.
37
TARTIŞMA
Diabetes Mellitus , genetik ve immün yapının neden olduğu bir seri patolojik olaylar
sonucu, pankreas beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonunun, mutlak veya göreceli
azlığı veya etkisizliği sonucu karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmalarında bozukluklara
yol açan, hemen tüm sistemlerde komplikasyonlara neden olan, kronik, hiperglisemik,
metabolik bir hastalıktır (1-2). Dünya Sağlık Örgütünün tahminlerine göre dünya diabetli
nüfusu halen 200 milyon civarındadır ve bu sayının 2025 yılında 300 milyona ulaşacağı
öngörülmektedir (3). İleri yaş, obesite, fiziksel aktivite azlığı, gestasyonel diabet öyküsü,
hipertansiyon ve dislipidemisi olan kişilerde daha sık görülür. Sıklıkla kuvvetli bir genetik
yatkınlık sözkonusudur, ancak genetiği komplekstir ve tam olarak tanımlanamamıştır. Tüm
DM olgularının %90-95’ini tip 2 DM oluşturur (4). Yaşam tarzındaki hızlı değişim ile birlikte
gelişmiş ve gelişmekte olan toplumların tümünde diabet prevalansı hızla artmaktadır (30).
DM hastalarında sık komplikasyon görülür. Komplikasyonlar akut ve kronik olmak üzere
ikiye ayrılır. Akut gelişen komplikasyonlar; DKA, nonketotik hiperosmolar koma,
hipoglisemik koma ve laktik asidozdur. Kronik komplikasyonlar ise; retinopati, nefropati,
nöropati, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık, periferik arter hastalığı, diabetik
ayak ve enfeksiyondur (98,99). DM hastalığında mikrovasküler (retinopati, nefropati) ve
nöropatik komplikasyonların gelişme riski diabetin süresi ve hipergliseminin şiddetiyle ilişkili
bulunmuştur (100).
Diabetik nöropati, diğer periferik nöropati nedenleri dışında, DM seyrinde klinik veya
subklinik düzeyde ortaya çıkabilen, periferik sinir tutulumudur (6). DM tanısı konduğunda
hastaların %10’unda nöropati bulunurken, 20 yılın sonunda bu oran %50 olmaktadır. Tip 2
DM tanısı konduktan sonra 9 yıl içinde nöropati başladığını gösteren çalışmalar vardır (7).
DM’de nöropati prevelansını %5 ile %60 arasında bildirilmiştir (7). Nöropati bulgu ve
38
semptomları olmaksızın sinir ileti anomalikleri katıldığında bu oran %100’e kadar
çıkabilmektedir (8). Duysal sinir ileti bozuklukları diabetik sinir hasarının erken göstergesidir
ve subklinik nöropatinin en sık görülen bulgusudur (9). Değişiklikler, sinir ileti hızında
azalma ile birlikte duyusal aksiyon potansiyellerinde amplitüd düşmesi ve temporal
dispersiyonun varlığını kapsar (82). Bizim çalışmamızda da 76 hastada (%73.7) nöropati
(KTS, PNP veya KTS+PNP) tespit ettik. Klinik ve elektrofizyolojik inceleme sonucunda 48
hastada (%46.6) PNP bulunmuştur. Bu 48 PNP hastanın 25’inde hem PNP hem de KTS
saptanmıştır. PNP ile birlikteliği olan bu 25 KTS olgunun 16’sında AKST vardı.
Nöropati diabetik hastaların kronik dönemde en sık görülen komplikasyonudur (101).
Aynı zamanda diabetli hastaların yaşam kalitesini etkileyen ve en sık özürlülüğe neden olan
komplikasyonudur. Dünyada, özellikle gelişmiş ülkelerde nöropatinin en yaygın sebebi
diabettir (102,103).
Nöropatinin patogenezinde metabolik faktörlerin ve hipergliseminin rolü saptanmış
fakat hangi basamakta etkili olduğu tam olarak anlaşılamamıştır. Metabolik faktörlere bağlı
aksonal disfonksiyon Na/K ATPaz aktivitesinde artma, anaerobik glikolizde azalma,
poliollerin birikmesi, protein glikasyonunda azalma, myoinositol miktarındaki artma ve
mikroanjiopatiye bağlı sinir iskemisi gibi nedenlere bağlanmaktadır (104).
Polinöropati her ne kadar diabetli hastalarda geç dönem komplikayonu olsa da,
diabete bağlı nöropati komplikasyonu erken dönemde ortaya çıktığını gösteren bir çok
çalışma vardır. DM bağlı nöropatik değişiklikler aşikar DM hastalığı ortaya çıkmadan glukoz
intoleransı aşamasında bile tespit edilebilmektedir. Son zamanlarda yayınlanan çalışmalar,
DM glukoz intoleransı evresinde bile PNP’nin gelişebileceğini ve PNP diabetin başlangıç
bulgusu olarak karşımıza çıkabileceğini göstermektedir (105,106). Bu nedenle DM tanısı
mümkün olduğunca erken konulmalı ve yakın glukoz takibi ile PNP gelişiminin önüne
geçilmeye çalışılmalıdır.
Karpal tunel sendromu hem genel popülasyonda hem de diabetik hasta
populasyonunda en sık görülen tuzak nöropatisidir ama diabette görülen tuzak nöropatilerin
diabetle direk ilişkili olup olmadığı tartışmalıdır (21,22). Ozaki ve ark. (107) yaptıkları
çalışmada DM bireylerde KTS'nin yaygın olduğunu bildirmişlerdir. KTS ile fibuler sinir
fibula başında tuzak nöropatisi çok sıklıkla diyabet ile birlikte bulunduğu gösterilmiş olmakla
beraber diabetik olmayan popülasyonda da sık görülmektedir (108,109). Bilinen bir gerçek
var ki diabetik nöropatiye bağlı aksonopati gelişen sinirler tuzaklanmaya daha duyarlıdırlar
(110). DM’lu hastalarda subklinik PNP'nin tuzaklanma ile prezante olmasının, istisna değil
39
kural olduğu görüşü bir yayında bildirilmiştir (111). KTS saptanan olgular ile PNP saptanan
olgularda median sinir tutulumu, gerek tutulumun ağırlığı açısından, gerekse median sinir ileti
ölçümleri açısından fark göstermemiştir. Bu bulgu da, tek başına median sinir ileti
ölçümlerinin KTS ile PNP'yi ayırmada katkı sağlamayacağını göstermektedir. Distal ve
proksimal sinir ileti ölçümlerinin diabetik PNP ve KTS de fark göstermediği başka bir
çalışmada da bildirilmiştir (112). Anlamlı fark saptanmasa da, bilateral median sinir tutulumu,
beklenildiği gibi PNP'de KTS'den daha sıktır. Sonuç olarak, DPN sıklıkla klinik olarak ön
planda KTS ile prezante olabilmektedir.
Karpal tünel sendromu, median sinir karpal tünelden geçerken meydana gelen kronik
ve bazen de akut basılarına bağlı gelişir (20). Yapılan çalısmalarda genel popülasyonun %0.10.5’inde KTS rastlandığı bildirilmiştir (14-16). Papanicolaou ve ark. (17) 2001 yılındaki
prevalans çalışmasında bu oranın %3.72 olduğunu belirtmişlerdir. KTS, en fazla üçüncü ve
beşinci dekatlar arasında ve kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür (15). Tanaka ve
ark. (113) yaptıkları bir çalışmada kişilerde, her bir yıl için KTS gelişimi riskinin %3 arttığı
bildirilmiştir. En önemli özellik geceleri meydana gelen parestezi ve ağrılardır. Hastayı
uykudan uyandıran ağrı ve paresteziler ele sınırlı kalmaz önkol ve omuza kadar yayılabilir
(18). Hasta genellikle elini sallayarak veya silkme devinimleri yaparak bu ağrıyı hafifletir
(10,19). Noktürnal ağrılarla uyanma ve elin fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile bu ağrı ve
parestezilerin kaybolması veya hafiflemesi %93 oranında tanıya yardımcı bulunmuştur (89).
KTS’lu hastanın tipik yakınması olan genellikle geceleri meydana gelen uykudan uyandıran
ve elini sallayarak azalan ağrı ve parestezinin varlığı ile şüphelenilir, fizik muayene ve
periferik sinir ileti çalışmaları ile tanı konulur. Hastaların tanısında kullanılan muayene
yöntemlerinden biri olan Tinel bulgusunda hasara uğradığı düşünülen sinire perkusyon
yapıldığında distalde sızlama hissi duyulmasıdır. Tinel bulgusunun sensitivitesi %50,
spesifitesi ise %77’ dir (91). Diğer bir muayene testi olan Phalen bulgusunda ise el bilegi 3060 saniye zorlu fleksiyonda tutulur ve ellerde KTS semptomlarının artması sağlanır. Phalen
bulgusu yayınlanan çalısmalarda KTS bulunan hastalarda %10-88 arasında pozitif olarak
saptandığı bildirilmektedir (90,93). Hastalık tanısında kullanılan testlerin duyarlılıklarının çok
yüksek olmaması ve hastaların yakınmalarının şiddetini tariflerinin kendi yorumları olduğu
düşünülürse, muayene ile KTS varlığı ve şiddeti hakkında tam bir fikir sahibi olunamayacağı
ortadadır. Elektrofizyoloji elbette bize daha objektif veriler sunacaktır. “American Association
of Electrodiagnostic Medicine” KTS tanısında konvansiyonel elektrodiagnostik testlerin
duyarlılığını %50-85, özgüllüğünü ise %95 ve üzeri olarak bildirmiştir. Konvansiyonel
40
elektrodiagnostik testler içinde en duyarlı yöntem median duysal sinir latansının uzaması
olarak gösterilmiştir (114). Sağlıklı bireylerde şikayeti olmadan da yapılan periferik sinir ileti
çalışmalarında anormal elektrofizyolojik bulgular elde edilebilebildiği bilinmektedir. KTS
için risk faktörleri, el ve el bileğinin tekrarlayan hareketleri, ileri yaş, obezite, gebelik,
akromegali, amiloidozlar, DM, renal hastalıklar, tiroid hastalıkları, travma ve osteoartrittir
(115).
Yapılan bir çalışmada klinik olarak KTS tanımlanmış vakaların %91-98'inde
elektrofizyolojik olarak da bozukluk saptanmışdır (116). Bizim çalışmamızda klinik olarak
KTS şikayeti olan 28 hastanın 27’(%96.4) sinde elektrofizyolojik olarak da KTS ile uyumlu
bozukluk saptandı. Bir hastamızda KTS semptomları olmasına rağmen periferik sinir ileti
çalışması normal olarak kayıtlandı. Bunun sebebinin KTS'de erken dönemde, median sinirde
bilek pozisyonuna bağlı olarak oluşan geçici iskemi sonucu tinel ve phalen belirtilerinin (+)
olabildiği ve bu aşamada elektrofizyolojik incelemenin normal kalabildiği bilinmektedir
(114,117). Hamilton ve ark. (118) gerçekleştirmiş oldukları bir çalışmada da klinik olarak
KTS düşünülen olguların %60'sında elektrofizyolojik inceleme ile KTS tanısı doğrulanmıştır.
Wilbourn ve ark. (119) diabetlilerin 1/3'ünde elektrofizyolojik olarak KTS ile uyumlu
bulguların görüldüğünü, fakat bunların sadece %5.8'inin semptomatik olduğunu bildirmiştir.
Başka bir çalışmada KTS sıklığı diabetik hastalarında %25'inde bulunmuştur (120). Diabetik
hastalarda KTS sık görülmesinin sebebi periferik sinirler üzerinde tuzaklanma bölgesinin
mekanik
etkileri
ile
diabetin
metabolik
etkileri
birlikte
hasar
geliştirmesinden
kaynaklanmaktadır. Bizim çalışmamızda hastaların 53’ünde klinik ve/veya elektrofizyolojik
KTS mevcuttu. Bunların 27’si (%26.2) semptomatik, 26’sı (%25.2) asemptomatik idi. Bizim
semptomatik KTS oranımızın biraz yüksek çıkmasının sebebi genellikle nöropati ile uyumlu
şikayetleri olan ve bu yüzden Nöroloji Anabilim Dalı Elektrofizyoloji laboratuarına periferik
sinir ileti çalışmaları için yönlendirilen hastalardan seçmemizden kaynaklandığını
düşünmekteyiz. Bir çok çalışmada kadın cinsiyet, KTS gelişimi için bağımsız bir risk faktörü
olarak bildirilmiştir (121). Krom ve ark. (122) KTS prevalans oranlarını kadınlar için %6.8 ve
erkekler için %0.6 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak
KTS, kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulundu. EMG
çalışmalarımız sonucunda tespit edilen 53 KTS hastanın 35’i kadın cinsiyetti. Mondelli ve
ark. (123) KTS'de cinsiyet farkını, kadınların KTS semptomlarına daha duyarlı olmaları ya da
erkeklerin KTS semptomların daha iyi tolere edebilmeleriyle açıklamışlardır. KTS ilk önce
dominant el tutulursa da bir süre sonra iki elde birden belirtiler ortaya çıkarak genellikle
41
bilateral olarak prezente olmaktadır (10). Bilateral görülme sıklığı çalışmalarda %76-87
olarak bulunmuştur (124,125). Bizim çalışmamızda da KTS hastalarımızın %75.47’si ( 53
hastadan 40 tanesi ) iki yanlı KTS’ye sahipti.
Çalışmamızda AKTS, klinik bulgular olmaksızın KTS elektrofizyolojik tanı
kriterlerinin karşılanması olarak tanımlandı. AKTS diabetli hastalarda daha sık gözlenir ve
sıklığı % 22-29 arasındadır (23,24). Bizim çalışmamızda da AKTS 103 hastanın 26 sında
(%25.2) saptandı ve literatürle uyumlu olarak değerlendirildi. Çalışmamızda AKTS ile diabet
süresi, cinsiyet ve diabet tedavi şekli arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Çeliker ve ark.
(126) yapmış oldukları çalışmada nöropati belirtileri olmayan diabetli hastaların %14.3'ünde
AKTS bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda 10 hastamızda (%7.69) nöropati olmaksızın AKTS
mevcuttu. Benzer bir çalışmada ise bu oran % 6.8 olarak bulunmuştur (110). Onaltı
hastamızda hem PNP hem de AKTS mevcuttu. Yapılan bir çalışmada AKTS görülme sıklığını
PNP varlığı ve PNP’nin şiddeti ile ilişkilendirilmişlerdir (127). Bizim çalışmamızda da PNP
varlığının AKTS görülme sıklığını arttırdığını tespit ettik.
Semptomatik KTS ve AKTS grupları arasında yapılan sinir ileti karşılaştırılmasında;
sural sinir ileti hızı semptomatik KTS ve AKTS grup arasında istatistiksel olarak anlamlı
derecede farklı çıkmakla beraber, sural sinir amplitüd değerinde ve çalışılan diğer sinir ileti
çalışma sonuçlarında anlamlı bir farklılık çıkmadı. Sural sinir ileti hızındaki bu farklılık
semptomatik olan grupta daha belirgin bir polinöropati varlığı beklentisini desteklemekle
birlikte, sural sinire ait diğer parametreler ve çalışılan diğer sinirlerin elektrofizyolojik
parametreleri bu nöropatinin varsa bile semptomatik grupta minimal düzeyde daha fazla
olduğunu düşündürdü.
Sonuç olarak diabet toplumda sık görülmekte ve giderek sıklığı artmaktadır. DM tüm
sistem ve organları etkilediği gibi periferik sinirleri de etkilemektedir. Nöropati DM
hastalarının kronik dönemde en sık görülen ve yaşam kalitesini etkileyen en önemli
komplikasyonudur. Biz ne kadar nöropatiyi DM’un geç komplikasyonu olarak bilsekte
yapılan bir çok çalışmada DM’un ilk bulgusu olabileceğini ifade edilmektedir. DM hastalarda
tuzak nöropatiler sık görülmektidir. DM’lu hastaların hiçbir şikayeti yokken bile yapılan sinir
ileti çalışması anormal bulunabilir. DM’lu hastalarda AKTS sıktır ve PNP varlığında sıklığı
artmaktadır.
Ama bu durumun klinik önemi net bilinmemektedir. Bilinen bir gerçek var ki diabetik
nörapatiye bağlı aksonopati gelişen sinirler tuzaklanmaya daha duyarlıdır. Bu nedenle AKTS
DPN’nin ilk bulgusu olabilir. Geleceğe yönelik tedavi planında, bu çok önemli olabilir.
42
SONUÇLAR
Bu çalışmada, 21 Mayıs 2009 ve 21 Mayıs 2010 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalı EMG laboratuarına periferik sinir ileti
çalışmaları için yönlendirilen tip 2 DM tanılı hastalarda gerçekleştirildi. Çalışmamıza 103
(206 el) tip2 DM hasta alındı. Tüm hastaların medikal öyküsü alınarak nörolojik muayenesi
yapıldı. Muayene sonucunda hastalar KTS klinik bulgularının varlığı veya yokluğuna göre iki
ayrı gruba ayrıldı. Ayrıca PNP klinik bulgularının varlığı açısından da hastalar değerlendirildi.
Tüm hastaların iki yanlı üst ve en az bir alt ekstremiteden periferik sinir iletileri çalışılarak
KTS ve PNP için elektrofizyolojik kriterler değerlendirildi. Bu çalışmada;
1. AKTS ile KTS arasında karşılaştırılan periferik sinir ileti çalışmalarında sural sinir
hızı haricinde fark yoktu. Sural sinir ileti hızındaki bu farklılık semptomatik olan grupta daha
belirgin bir polinöropati varlığı beklentisini desteklemekle birlikte, sural sinire ait diğer
parametreler ve çalışılan diğer sinirlerin elektrofizyolojik parametreleri bu nöropatinin varsa
bile semptomatik grupta minimal düzeyde daha fazla olduğunu düşündürdü.
2. KTS ve AKTS gruplar KTS olmayan grup ile median sinir elektrofizyolojik
parametreleri açısından karşılaştırıldığında, gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu. Farklılık
olmayışı bize median sinir tulumunun şiddetinin iki grupta da (KTS ve AKTS) aynı olduğunu
göstermektedir.
3. AKTS ile KTS olmayan hastaların periferik sinir çalışmaları arasında anlamlı
farklılık yoktu.
4. KTS veya AKTS gelişimi diabetin tedavi şeklinden bağımsız olduğu gözlendi.
5. Diabetik nöropatinin varlığı AKTS görülme sıklığını arttırdığı saptandı.
43
ÖZET
Diabetes mellitus, insülin hormon sekresyonunun ve/veya insülin etkisinin mutlak
veya göreceli azlığı sonucu karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklara yol
açan kronik hiperglisemik bir metabolizma hastalığıdır. Diabet tüm organ ve sistemleri
etkileyen bir hastalıktır. Son dönemde yaşam ve beslenme tarzındaki hızlı değişim ile birlikte
gelişmiş ve gelişmekte olan toplumların tümünde diabet prevalansı hızla artmaktadır. Diabetik
hastaların %90’ı tip 2 diabettir. Tip 2 diabetli hastalarda makrovasküler ve/veya
mikrovasküler
komplikasyonlar sık görülür. Nöropatiler, diabetin en sık görülen geç
komplikasyonlarıdır. Diabetik periferik nöropati, diabetin en yaygın ve en sık özürlülüğe
neden olan komplikasyonudur. Diabetik hastalarda normal popülasyonda olduğu gibi
mononöropatilerden en sık görüleni karpal tünel sendromudur.
Bu çalışmada, tip 2 diabetli hastaların üst ve alt ekstremilerden periferik sinir ileti
çalışmaları yapılarak, semptomatik ve asemptomatik karpal tünel sendromunun varlığı
araştırıldı. Yüzüç hastanın yapılan sinir ileti çalışmalarında toplam 53 hastada karpal tünel
sendromu (semptomatik ve asemptomatik) tespit edildi. Bu 53 hastanın 27’sinde semptomatik
karpal tünel sendromu varken 26 hastada asemptomatik karpal tünel sendromu saptandı.
Kırksekiz hastada polinöropati ve 25 hastada hem karpal tünel sendromu hem de polinöropati
vardı. Çalışmamızda tip 2 diabetli hastalarda hem semptomatik karpal tünel sendromu hem de
asemptomatik karpal tünel sendromu sıklığında artış tespit edildi.
Sonuç olarak diabetli hastaların hiçbir şikayeti yokken yapılan sinir ileti çalışması
anormal bulunabilir. Diabetli hastalarda asemptomatik karpal tünel sendromu sıktır ve
polinöropatinin varlığında sıklığı artmaktadır. Ama bu durumun klinik önemi net
44
bilinmemektedir. Asemptoamtik karpal tünel sendromu diabetik nöropatinin ilk bulgusu
olabilir. Geleceğe yönelik tedavi planında, bu durumun göz önünde bulundurulması faydalı
olacaktır.
Anahtar kelimeler: Tip 2 diabetes mellitus, Asemptomatik karpal tünel sendromu,
Sinir ileti çalışmaları
45
DEVELOPMENT OF SILENT CARPAL TUNNEL SYNDROME IN
DIABETIC PATIENTS WITH POLYNEUROPATHY
SUMMARY
Diabetes mellitus is a chronic hyperglycemic metabolic disorder characterized with
impaired carbonhydrate, protein and lipid metabolism due to the loss of insulin secretion or its
absolute or relative ineffectiveness. Diabetes effects all organs and systems. Recently, the
prevalence of diabetes is reported to be accelerated in both developed and developing
countries with the rapid alterations of lifestyle and nutrition. 90% of the patients are type II
diabetes. Macrovascular and/or microvascular complications are reported to be frequent in
patients with type II diabetes. Neuropathies are the most frequent long-term complications of
diabetes. Diabetic peripheral neuropathy is the most common and disabling complication of
diabetes. Carpal tunnel syndrome is the most frequent type of mononeuropathies observed in
diabetic patients as well as normal population.
In this study, the presence of symptomatic and asymptomatic carpal tunnel syndrome
was evaluated by peripheral nerve conduction studies of both lower and upper extremities in
patients with type II diabetes. Carpal tunnel syndrome was observed in 53 of 103 patients.
Symptomatic carpal tunnel syndrome was observed in 27 of 53 patients while 26 patients
were observed to have asymptomatic carpal tunnel disease. Polyneuropathy was observed in
48 patients while carpal tunnel syndrome accompanying polyneuropathy was observed in 25
patients. In our study, the frequencies of both symptomatic and asymptomatic carpal tunnel
syndrome were observed to be increased in patients with type II diabetes.
46
In conclusion, nerve conduction studies may observed to be impaired in patients with
dabetes who present with no complaints. Asymptomatic electrophysiological carpal tunnel
syndrome is frequent in diabetic patients and even more frequent in the presence of
polyneuropathy. However, the clinical relevance of this finding remains unclear.
Asymptomatic carpal tunnel syndrome may be the initial finding of diabetic polyneuropathy.
This finding should be considered for future directions.
Key Words: Type II diabetes mellitus, asymptomatic carpal tunnel syndrome, nerve
conduction studies.
47
KAYNAKLAR
1. Powers AC. Diabetes mellitus . In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL(Eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine 15 th ed. New York:
McGraw-Hill Co; 2003. p. 2109-43.
2. Yenigün M. Diabetes mellitusun fizyopatolojisi. Yenigün M, Altuntaş Y (Editörler). Her
Yönüyle Diabetes Mellitus. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi;2001.s.85-129
3. Zimmet P. Challenges in Diabetes epidemiology –from west to the Rest. Diabetes Care
1992;15:232-52.
4. Arslan M. Diabetes Mellitusta Tanı ve Sınıflandırma. Çağlayan V (editör). İç Hastalıkları .
2. Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi; 2003. s.2279-91.
5. Yıldırım KÖ. Diabetik ve non-diabetik hastalarda demansı etkileyen faktörlerle birlikte
mini-mental test skorlarının karşılaştırılması(Tez). İstanbul: Taksim Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği; 2007.
6. Fıçıoglu C, Aydın A, Hakan M, Kızıltan M. Peripheral neuropathy in children with insulindependent diabetes mellitus. Turk J Pediatr 1994;36:97–104.
7. Said G. Diabetic Neuropathy: on updata. J Neurol 1996;243:431–40.
8. Younger DS, Bronfin L. Overview of Diabetic Neuropathy. Sem Neurol 1996; 16:107–13.
9. Zochodne DW. Neurotrophins and other Growth factors in Diabetic Neuropathy. Sem
Neurol 1996;16:153–9.
10. Ertekin C. Sentral ve Periferik EMG Anatomi-Fizyoloji-Klinik. İzmir: Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006. s.403-27.
11. Stewart JD. Compression and entrapment neuropathies. In: Dyck PC, Thomas PK, (Eds).
Peripheral Neuropathy. 3th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993. p. 961-79.
48
12. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: McGraw
Hill;1997. p.1358-63.
13. Lee D, Van Holsbeeck MT, Janevski PK, Ganos DL, Ditmars DM, Darian VB. Diagnosis
of carpal tunnel syndrome. Ultrasound versus electromyography. Radiol Clin North Am
1999;37(4):859-72.
14. Tanaka S, Wild D, Seligman PJ, Behrens V, Cameron L, Putz-Anderson V. Prevalance of
self-reported carpal tunnel syndrome: 1988 national health interview survey data. Am J
Health 1994;84(11):1846-8.
15. Stevens JC. AAEM minimonograph #26 : the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome
medicine. Muscle Nevre 1997;20(12):1477-86.
16. Burke DT, Burke MA, Bell R, Stewart GW, Mehdi RS, Kim HJ. Subjective swelling: a
new sign for carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil 1999;78(6):504-8.
17. Papanicolaou GD, Mc Cabe SJ, Firrell J. The prevalance and characteristics of nerve
compression symptoms in the general population. J Hand Surg Am 2001;26:460-6.
18. Eversmann WW. Entrapment and compression neuropathies. In: Green DP (ed). Operative
Hand Surgery. New York: Churchill-Livingstone;1993.p. 1211-33.
19. Yazıcı JS. Spinal sinirlerin hastalıkları. Öge AE (Editör). Nöroloji. İstanbul: Nobel Tıp
Kitabevleri: 2004.s. 573-590.
20. Slater RR. Carpal Tunnel Syndrome Current Concepts (serial online). 1999.
http://www.eatonhand.com/hw/ctsslater.htm.
21. Becker J, Nora DB, Gomes I, Stringari FF, Seitensus R, Panosso JS. An evaluation of
gender, obesity, age and diabetes mellitus as risk factors for carpal tunnel syndrome. Clin
Neurophysiol 2002;113(9):1429-34.
22. Stamboulis E, Vassilopoulos D, Kalfakis N. Symptomatic focalmononeuropathies in
diabetic patients: increased or not? J Neurol 2005;252:448–52.
23. Dyck P, Karnes JL, O’Brien PC. Litchy WJ, Low PA, Melton LJ et al. The Rochester
diabetic neuropathy study: reassessment of test and criteria for diagnosis and staged
severity. Neurology 1992;42(6):1164-70.
24. Perkins BA, Olaleye D, Bril V. Carpal tunnel syndrome in patients with diabetic
polyneuropathy. Diabetes Care 2002;25:565–9.
25. Albers JW, Brown MB, Sima AAF, Greene DA. Frequency of median nerve
mononeuropathy in patients with mild diabetic neuropathy in the early diabetes
intervertion trial (EDIT). Muscle Nerve 1996;19:140-6.
26. Hansson S. Segmental median nerve conduction measurements discriminate carpal tunnel
syndrome from diabetic polyneuropathy. Muscle Nerve 1995;18:445-53.
49
27. Lebovitz HE. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. In: Lebovitz HE (Ed)
Therapy for Diabetes mellitus and related disorders. American Diabetes Association
clinical education series, 4 th ed. Virginia;1998. p.4–7.
28. National Diabetes data group. Classification and diagnosis of Diabetes mellitus and
categories of glocose tolerance. Diabetes Care1999;28:1039–57.
29. The expert commitee of the diagnosis and classification of the Diabetes mellitus: Report of
the expert commitee on the diagnosis and clasification of Diabetes mellitus. Diabetes Care
2005;28(1):4-36,
30. Satman İ, Şengül AM, Uygur S, Salman S, Baştar İ, Sargın M. et al. The TURDEP group.
Diabetologia 2000; suppl 11-1.
31. Altuntaş Y. Tip 2 diabetes mellitus için risk faktörleri.Yenigün M, Altuntaş Y (Editörler).
Her Yönüyle Diabetes Mellitus’da. İstanbul:Nobel Tıp Kitabevi; 2001. s.189-99.
32. Goldman L, Ausiello D. Diabetes mellitus. Cecil Textbook of Medicine. 22th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier Inc: 2004. s.2254-68.
33. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et all.
Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care
2001;24(1):131-53.
34. Faich G, Fishbein H, Ellis S. The epidomiology of diabetic acidosis: a population-based
study. Am J Epidemiol 1983;117:551-58.
35. Murpy CC, Faulkenberry EH, Rumpel JD, Wheeler FC. The use of county hospital
emergency room by diabetic patients. Diabetes care 1985;8:48-51.
36. Scott R, Brown L, Clifford P. Use of healty services by diabetic persons. II. Hospital
admissions. Diabetes Care 1985;8:43-7.
37. White N. Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am
2001;29:657-82.
38. Barnet AH. Origin of the microangiopathic changes in diabetes. Eye 1993;?:223-7.
39. Rand LI, Krowleski AS, Aiello LM, Warram JH, Baker RS, Maki T. Multiple factors in the
prediction of risk of proliferative diabetic retinopathy. N Engl J Med 1985;313:1433-8.
40. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for
diabetic retinopathy:ETDRS report no.9. Ophthalmology 1991;98( 5):776-85.
41. Aiello LP, Northrup JM, Keyt BA, Takagi H, Iwamoto MA. Hypoxic regulation of vascular
endothelial growth factor in retinal cells. Arch Ophthalmol 1995;113:1538-44.
42. Adamis AP, Miller JW, Bernal MT, D'Amico DJ, Folkman J, Yeo TK. Elevated vascular
permeability factor vascular endothelial growth factor levels in the vitreous of eye with
proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1994;80:241-45.
50
43. Aiello LM, Aiello LP, Cavallerano JD. Diabetes mellitusun göz komplikasyonları (çeviri:
D. Erşanlı). Yumuk V( Editör). Current diabetes mellitus’da. İstanbul: İstanbul Tıp
Kitabevi;2008. s.901-24.
44. Zorrilla E, Kozak GP. Opthalmoplegia in diabetes mellitus. Ann Intern Med 1967;67:96876.
45. Armstrong JR, Daily RK, Dobson HL, Girard L. The incidence of glaucoma in diabetes
mellitus:a comparison with the incidence of glaucoma in the general population. Am J
Ophthalmol 1960;50:55-63.
46. Klein BEK, Klein R, Moss SE. Intraocular pressure in diabetic persons. Ophthalmology
1984;91:1356-60.
47. Orhan Y. Diabetes Mellitus. Endokrinoloji Metabolizma ve Beslenme Hastalıkları’ nda.
Sencer E (Ed.) İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi;2001. s.246-86.
48. Yenigün M. Diabet mellitus geç komplikasyonları Yenigün M (editor). Her Yönüyle
Diabetes Mellitus. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri;2001. s.458-530.
49. Candeğer Y, Temel Y, İmamoğlu Ş. Diyabetik Nefropati. Diabetes Mellitus’da. İstanbul:
Nobel Tıp Kitabevi;2000. s.139-44.
50. Çorakçı A. Diyabetik nefropati patogenezi ve tedavisi. Türkiye Klinikleri Endokrinoloji
2003;1:223-31.
51. Gruden G, Viberti GC. Diabetik nefropatinin patogenezi (çeviri: R. Kazancıoğlu). Yumuk
V( Editör). Current diabetes mellitus’da. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi;2008. s.853-66.
52. American Diabetes Association. Diabetic nephropathy. Diabetes Care 2003;26( 1):94-8.
53. Candeğer Y, Temel Y, İmamoğlu Ş. Diabetes Mellitus’da kronik komplikasyonların
patogenezi. Diabetes Mellitus’da. İstanbul: Gri Tasarım;2000. s.135-8
54. Ritz E, Orth SR. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med
1999;341:1127-33.
55. Laasko M, Lehto S. Epidemiology of macrovascular disease in diabetes. Diabetes Rev
1997;5:294-315.
56. Pyorala K, Laakso M, Uusitupa M. Diabetes and atherosclorosis:an epidemiologic view.
Diabetes Metab Rew 1987;3:463-524.
57. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Kittner SJ, Bond MG, Wolfson SK .et al.
Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the
Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Research Group. Stroke
1992;23(12):1752-60.
58. Folsom AR, Eckfeldt JH,Weitzman S, Ma J, Chambless LE, Barnes RW. et al. Relation of
carotid artery wall thicness to diabetes mellitus,fasting glucose and insulin ,body size,and
physical activity. Atherosclerosis Risk in Communities.(ARIC) Study Investigators. Stroke
1994;25:66-73.
51
59. Stamler j,Vaccaro O,Neaton JD, Wentworth D. Diabetes,other risk factors,and 12-yr
cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Riks Factor Intervention Trial.
Diabetes Care 1993;16(2):434-44.
60. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard BV .et al. Diabetes and
cardiovascular disease:a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation 1999;100(10):1134-46.
61. Schwartz CJ, Valente AJ, Sprague EA, Kelley JL, Cayatte AJ, Rozek MM. Pathogenesis of
the atheroscloretic lesion. Implications for diabetes mellitus. Diabetes Care
1992;15(9):1156-67.
62. Granger CB, Califf RM, Young S, Candela R, Samaha J, Worley S et al. Outcome of
patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic
agents. The Thrombolysis and Anjioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group.
J Am Coll Cardiol.1993;21(4):920-5.
63. Krane RJ, Goldstein I, Saenz de Tejada I.Impotence. N Engl J Med 1989;321:1648-59.
64. Munarriz R, Traish A, Goldstein I. Erektil disfonksiyon ve diabet (çeviri: H. Özkara).
Yumuk V( Editör). Current diabetes mellitus’da. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi;2008.
s.999-1013.
65. Akkus E, Carrier S, Baba K, Hsu GL, Padma-Nathan H, Nunes L et al. Structural
alterations in the tunica albuginea of the penis: impact of Peyronie’s disease, ageing and
impotence BrJ Urol 1997;79(1):47-53.
66. Rubin A, Babbott D. Impotence and diabetes mellitus. JAMA 1958;168:498-500.
67. Lester E, Grant AJ, Woodroffe PJ. Impotencein diabetic and nondiabetic hospital
outpatients. BMJ 1980;281:354-5.
68. Mc Cu1loch DK,Campbell JW, Wu FC, Prescott RJ, Clarke BF. The prevalence of diabetic
impotence. Diabetologia 1980;18:279-83.
69. Hakim LS, Nehra A, Kulaksizoglu H, Goldstein I. Penile microvascular arterial bypass
surgery. Microsurgery 1995;16(5):296-308.
70. Sentochnik DE, Eliopoulos GM. İnfeksiyon ve diyabet (çeviri: Ö. Tabak, F. Tabak)
Yumuk V( Editör). Current diabetes mellitus’da. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi;2008.
s.1017-30.
71. Seymour A,Phear D.The causes of death in diabetes mellitus. A study of diabetic mortality
in the Royal Adelaide Hospital from 1956 to 1960. Med J Aust 1963;1:890-94.
72. Lipsky BA, Berendet AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW at al.
İnfectious Diseases Society of America Diagnosis and teratment of diabetic foot infections.
Clin Infect Dis 2004;39(7):885-910.
52
73. Bird SJ, Brown MJ. The Clinical Spectrum of Diabetic Neuropathy. Sem Neurol
1996;16:115–21.
74. Thomas PK. Classification, differential diagnosis, and staging of diabetic peripheral
neuropathy. Diabetes 1997;46:54–8.
75. Said G, Slama G, Selura J. Progressive Centripetal degeneration of axons in small fibre
type diabetic poltneuropathy. A clinical and pathological study. Brain 1983;106:791–807.
76. Malik RA, Tesfaye S, Thompson SD. Endoneurial localization of microvascular damage in
human diabetic neuropathy. Diabetologia 1993;36:454–9.
77. Archer AG, Roberts VC. Blod flow patterns in painful diabetic neuropathy. Diabetologia
1984;27-63.
78. Hopf HC. Diabetic third nerve palsy: Evidence for amesencephalic lesion. Neurology
1990;40:1041-8.
79. Chokroverty S, Sander HW. AAEM case report: diabeticamyotrophy. Muscle
1996;19: 939–45.
Nerve
80. Sima AF. Metabolic Alterations of peripheral Nerve in diabetes. Sem Neurol 1996;16:129–
37.
81. Freeman R.Not all neuropathy in diabetes is of diabetic etiology: differential diagnosis of
diabetic neuropathy. Curr Diab Rep 2009;9(6):423-31.
82. Trajaborg W. The Electrophysiologic profile of Diabetic Neuropathy. Sem Neurol
1996;16:123–7.
83. Ertaş M. Periferik sinirlerin anatomi, fizyoloji ve patolojik süreçleri. Öge AE (Ed.).
Nöroloji’de. İstanbul: Nobel Kitabevi; 2004. s.555-628.
84. Glowowacki KA, Breen CJ, Sachar K, Weiss AP . Electrodiagnostic testing and carpal
tunnel release outcome. J Hand Surg Am 1996;21(1):117-21.
85. Pfeffer GB, Gelberman RH, Boyes JH, Rydevik B. The history of carpal tunnel syndrome.
J Hand Surg Br 1988;13(1):28-34.
86. Koyuncu H. Median Sinir Tuzak Nöropatileri. Akgün K, Eryavuz M, (Editörler). Üst
Ekstremite Tuzak Nöropatileri Prof. Dr. İsmet Yalçın Günleri V, İstanbul. Mayıs 2002; 6483.
87. Atroshi I, Gummeson C, Johnson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. et al. Prevalance of
carpal tunnel syndrome in a general population, JAMA 1999;282:153-8.
88. Uchiyama S, Itsubo T, Yasutomi T, Nakagawa H, Kamimura M, Kato H. Quantitave MRI
of the wrist and nerve conduction studies in patient with idiopathic carpal tunnel syndrome
J Neural Neurosurg psychiatry 2005;76(8):1103-8.
53
89. Phalen GS. The carpal-tunnel syndrome. clinical evaluation of 598 hands. Clin Orthop
1972;83:29-40.
90. Posch JL, Marcotte DR. Carpal tunnel syndrome an analysis of 1201 cases. Orthop Rev
1976;5:25-35.
91. Mac Dermid JC, Wessel J. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: A systematic
Review. J of Hand Therap 2004;17(2):309–19.
92. Phalen GS, Kendrick JI. Compression neuropathy of the median nerve in the carpal tunnel.
JAMA 1957;164: 524-30.
93. Graham RA. Carpal tunnel syndrome: a statistical analysis of 214 cases. Orthopedics
1983;6:1283-7.
94. Browning P. Carpal Tunnel Syndrome (serial online). 2004 http://www.emedicine
.com/radio/topic135.htm.
95. Jarvik JG, Yuen E, Haynor DR, Bradley CM, Fulton-Kehoe D, Smith-Weller T et al. MR
nerve imaging in a prospective cohort of patients with suspected carpal tunnel syndrome.
Neurology 2002;58(11):1597-602.
96. Richman JA, Gelberman RH, Rydevik BL, Gylys-Morin VM, Hajek PC, Sartoris DJ et al.
Carpal tunnel volume determination by magnetic resonance imaginig three dimensional
reconstruction. J Hand Surg 1987;12(5 Pt 1):712-7.
97. Ertekin C. Nöromuskuler hastalıklar. Nöroloji’de Fizyopatoloji ve Tedavi. İzmir: Bilgehan
Matbaası,1987;311-88.
98. Deckert T, Kofoed-Enevoldsen A, Norgaard K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B,
Jensen T. Microalbuminuria. Implications for micro- and macrovascular disease. Diabetes
Care. 1992;15(9):1181-91.
99. Bağrıaçık N. Tanı, komplikasyonlara yaklaşım, tedavi konsensus el kitabı Novo Nordiks
diabet serisi yayınları İstanbul 1997.
100. Cherney GS, Stuart CA. Diabetic polyneuropathy CME. Distal symmetric polyneuropathy.
Diabetologia 2000;43(8):957-73.
101. Boulton AJM, Arezzo JC, Malik RA, Sosenko JM. Diabetic somatic neuropathies. Diabetes
Care 2004; 27:1458-86.
102. Vinik A, Ullal J, Parson HK, Casellini CM. Diabetic neuropathies:clinical manifestations
and current treatment options. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006;2:269–81.
103. Jasik M. Therapy of diabetic neuropathy. Przegl Lek 2003;60:167–9.
104. Gries FA, Cameron NE, Low PA. Diabetes Mellitus, Textbook of Diabetic Neuropathy,
2003:1-16.
54
105. Smith AG, Singleton JR. The diagnostic yield of a standardized approach to idiopathic
sensory-predominant neuropathy. Arch Intern Med 2004;164:1021-5.
106. Lauria G, Cornblath DR, Johansson O, McArthur JC, Mellgren SI, Nolano M et al. EFNS
guidelines on the use of skin biopsy in the diagnosis of peripheral neuropathy Eur J Neurol
2005;12:747-58.
107. Ozaki I, Baba M, Matsunaga M, Takebe K. Deleterious effect of the carpal tunnel on nerve
conduction in diabetic polyneuropathy. Electromyogr Clin Neurophysiol 1988;28(6):301-6.
108. Ertekin C. Diyabetik Nöropatiler. Ertekin C(editor). Santral ve Periferik EMG AnatomiFizyoloji-Klinik İzmir: 2006;211-28.
109. Ropper AH, Brown RH. Periferik sinir hastalıkları (çeviri: D Baş, BS Eser, SE Özer). Emre
M( Editör). Current Adam’s and Victor’s Principles Of Neurology’ de. Ankara; Güneş
Kitabevi: 2006. s.1110-78.
110. Kim WK, Kwon SH, Lee SH, Sunwoo IN. Asymptomatic electrophysiologic carpal tunnel
syndrome in diabetics: entrapment or polyneuropathy. Yonsei Med J 2000;41(1):123-7.
111. Johnson EW. Sixteenth annual AAEM Edward H. Lambert Lecture. Electrodiagnostic
aspects of diabetic neuropathies: Entrapments. Muscle Nerve 1993;16:127-134.
112. Çelik M, Barkut K ,Pazarcı NK, Taşpınar Ş. Karpal tünel sendromu klinik tanılı diabetik
hastalarda elektrofizyolojik bulgular. İstanb. Üniv. İstanb. Tıp Fak. Derg. 2006;69:70-4.
113. Tanaka S, Wild DK, Cameron LL, Freund E. Association of occupational and
nonoccupational risk factors with the prevalence of self-reported carpal tunnel syndrome in
a national survey of the working population. Am J Ind Med 1997;32:550-6.
114. Jablecki JK, Andary MT, So YT, Wilkis DE, Williams PH. Literature review of nerve
conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel
syndrome. AAEM QualityAssurance Committee. Muscle Nerve 1993;16:1392-414.
115. Bland JDP. Carpal tunnel syndrome. Curr Opin in Int Med 2005;4:578-82.
116. Oh SJ. Nerve conduction in focal neuropathies. In: Retford DC (ed). Clinical
Electromyography: Nerve Conduction Studies, 2th ed . Baltimore: Williams and Wilkins,
1993, pp 496-574.
117. Eisen A, Schulzer M, Pant B, MacNeil M, Stewart H, Trueman S, et al. Receiver operating
characteristic curve analysis in the prediction of carpal tunnel syndrome: a model for
reporting electrophysiological data. Muscle Nerve 1993;16:787-96.
118. Hamilton ML, Santos-Anzorandia C, Viera C, Coutin G, Cordies L. Motor and sensory
nerve conduction in patients with carpal tunnel syndrome and diabetic polyneuropathy.
Rev Neurol 1999;28:1147-52.
119. Wilbourn AJ. How can electromyography help you? Postgrad Med. 1983;73(6):187-95.
55
120. Fitzcharles MA, Duby S, Waddell RW. Limitation of joint mobility (cheiroarthropathy) in
adult non-insulin depent diabetic patients. Ann Rheum Dis 1984;43:251-7.
121. Lam N, Thurston A. Association of obesity, gender, age and occupation with carpal tunnel
syndrome. Aust N Z J Surg 1998;68:190-3.
122. Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. et al. Carpal
tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epidemiol 1992;45:373-6.
123. Mondelli M, Aprile I, Ballerini M, Ginanneschi F, Reale F, Romano C. et al. Sex
differences in carpal tunnel syndrome: comparison of surgical and non-surgical
populations. Eur J Neurol 2005;12:976-83.
124. Reinstein L. Hand dominance in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil
1981;62:202–3.
125. Bodofsky EB, Greenberg WM, Wu KD. Median nerve compression at the wrist: is it ever
unilateral? Electromyogr Clin Neurophysiol 2001;41:451–6.
126. Çeliker R, Basgöz O, Bayraktar M. Early detection of neurological involvement in diabetes
mellitus. Electromyogr Clin Neurophysiol 1996;36:29-35.
127. Stamboulis E, Voumvourakis K, Andrikopoulou A, Koutsis G, Tentolouris N, Kodounis A
et al. Association between asymptomatic median mononeuropathy and diabetic
polyneuropathy severity in patients with diabetes mellitus. J Neurol Sci 2009;278(1-2):41–
3.
56
EKLER
1
EK-1
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU
Bu katıldığınız çalışma bilimsel bir araştırma olup, araştırmanın adı “Diabetik polinöropati
tetkiki için başvuran hastalarda sessiz Karpal Tunel Sendromu Gelişimi” dir.
Bu araştırmanın amacı, diabetik hastalarde sessiz Karpal Tunel Sendromu gelişim sıklığını
belirlemekdir. Bu araştırmada her iki kolunuzdan birkaç dakika içerisinde size hiçbir zarar vermeyecek
olan sinir ileti çalışmaları yapılacaktır. Bu maksatla elinize yüzeyel kayıt elektrodları sabitlenecek ve
el bileğinizden ve dirseğinizden düşük eşik değerli elektriksel sinir uyarımı yapılacaktır. Bu tetkik
birkaç dakika içerisinde tamamlanacak olup, sizin için en ufak bir risk oluşturmamaktadır. Bu
çalışmaya diabetes mellitusu bulunan 40 hasta alınması planlanmıştır.
Bu araştırma ile ilgili olarak herhangi bir sorumluluğunuz yoktur. Çalışmada herhangi bir ilaç
kullanımı sözkonusu değildir. Bu çalışmanın sonucunda yakınmanız olmasa dahi elektrofizyolojik
Karpal Tunel Sendromu bulglarınızın olup olmadığı belirlenecektir ve bu konuda size almanız gereken
önlemler bildirilecektir. Ayrıca çalışma sonucu elde edilecek bilgiler sizin gibi diabetik olan hastalarda
subklinik Karpal Tunel Sendromu gelişimi ve buna karşı geliştirilecek önlemlerin yönlendirilmesini
sağlayacaktır.
Araştırmaya bağlı bir zarar söz konusu olduğunda, bu durumun tedavisi sorumlu araştırıcı
tarafından yapılacak, ortaya çıkan masraflar Dr.Arif Yılmaz ve Doç.Dr.Kemal Balcı
tarafından
karşılanacaktır. Araştırma sırasında sizi ilgilendirebilecek herhangi bir gelişme olduğunda, bu durum
size veya yasal temsilcinize derhal bildirilecektir. Araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da
çalışma ile ilgili herhangi bir sorun, istenmeyen etki ya da diğer rahatsızlıklarınız için 0-506-2548261
no.lu telefondan Dr Arif Yılmaz’a başvurabilirsiniz.
Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır; ayrıca, bu araştırma
kapsamındaki bütün muayene, tetkik, testler ve tıbbi bakım hizmetleri için sizden veya bağlı
bulunduğunuz sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyecektir.
Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı
reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; bu durum herhangi bir
cezaya ya da sizin yararlarınıza engel duruma yol açmayacaktır. Araştırıcı bilginiz dahilinde veya
isteğiniz dışında, uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine getirmemeniz, çalışma programını
aksatmanız veya tedavinin etkinliğini artırmak vb. nedenlerle sizi araştırmadan çıkarabilir.
Araştırmanın sonuçları bilimsel amaçla kullanılacaktır; çalışmadan çekilmeniz ya da araştırıcı
tarafından çıkarılmanız durumunda, sizle ilgili tıbbi veriler de gerekirse bilimsel amaçla
kullanılabilecektir.
Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik
bilgileriniz verilmeyecektir, ancak araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi
2
makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilere
ulaşabilirsiniz.
Çalışmaya Katılma Onayı:
Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri
okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü
olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı
isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında,bana ait tıbbi
bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki
veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı
olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum.
Bu formun imzalı bir kopyası bana verilecektir.
Gönüllünün,
Adı-Soyadı:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Velayet veya vesayet altında bulunanlar için veli veya vasinin,
Adı-Soyadı:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Açıklamaları yapan araştırmacının,
Adı-Soyadı:
Görevi:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Olur alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisinin/görüşme
tanığının,
Adı-Soyadı:
Görevi:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
* Bu örnek form araştırıcılara fikir vermek için formda bulunması gereken asgari bilgiler verilerek hazırlanmıştır,
gerektiğinde eklemeler yapılmalıdır. İstendiğinde Etik Kurul sekreterliğinden ya da Tıp Fakültesi web sayfasından temin
edilerek ve üzerinde gerekli düzenlemeler yapılmak suretiyle kullanılabilir (ör. bu paragraf, metindeki noktalı kısımlar ve
parantezler çıkarılmalı ve uygun şekilde düzenlenmelidir). Gönüllünün beyan ve imzası, bilgilendirme metninin devamı
şeklinde olmalıdır; kesinlikle ayrı sayfalarda olmamalıdır. Konuyla ilgili olarak T.Ü. Tıp Fakültesi Etik Kurul yönergesi
okunmalıdır. Bilgilendirilmiş Olur Formu metni en az 11 punto ve 1,5 satır aralıklı olmalıdır.
3
EK-2
4