Uzun ve Kısa QT Sendromu - Prof. Dr. Sabri Demircan

Transkript

Uzun ve Kısa QT
Sendromu
Dr. Sabri DEMİRCAN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji ABD, Samsun
Chapter 16
Copyright © 2001 Harcourt Canada Ltd.
Tanım
Seyrek genetik hastalık (1:3.000)
EKG bulgusu: QTc intervali uzun (erkeklerde >
440 ms, kadınlarda > 460 ms)
Aritmi; Torsade de pointes VT
Primer semptom: Senkop
Çocuklar ve genç erişkinlerde AKÖ riski peak
yapar
Chapter 16
Slide 2
Tarihçe
1957: İlk UQTS ailesi tanımlandı (Lange – Nielsen)
1963 (Romano) ve 1964 (Ward): İşitme kaybı olmayan
UQTS ailesi
1971: İlk UQTS tedavisi (sol stellat ganglionektomi)
1958-1970: 25 UQTS olgusu bildirildi
1979-2007: Uluslararası UQTS Kaydı
1995-2010: 12 UQTS ve yüzlerce mutasyon tanımlandı
Chapter 16
Slide 3
İlk EKG
Willem Einthoven
1902
Chapter 16
Slide 4
Jervill Lange - Nielsen Sendromu
Chapter 16
Am Heart
J 1957;54:59-68
Copyright
© 2001
Harcourt Canada Ltd.
Slide 5
Uzun QT Sendromları
Fizyopatoloji
EKG Özellikleri
Klinik Özellikler
Risk Belirleme
Tedavi
Chapter 16
Slide 6
Fizyopatoloji
ü  QT intervali, transmembran iyon akımlarının neden
olduğu ventriküler depolarizasyon ve
repolarizasyonun gerçekleştiği süreyi yansıtır.
ü  Bu süreçte;
ü  İçeri doğru depolarize edici akımlar büyük oranda
Na+ ve Ca+2 kanalları
ü  Dışa doğru repolarize edici akımlar ise büyük
oranda K+ kanalları vasıtasıyla oluşur.
ü  Bahsedilen bu hücresel aktivite ise aksiyon
potansiyeli olarak isimlendirilir.
Chapter 16
Slide 7
Fizyopatoloji
ü  1990’lı yılların başına kadar QT uzamasının asıl nedeninin
sol kardiyak sempatik aktivitenin baskın aktivitesine bağlı
olduğu düşünülürdü.
ü  Ancak, K+ kanal blokerleriyle oluşan anormal
repolarizasyonun QT uzaması, erken afterdepolarizasyon
ve sık TdP ile ilişkili edinilmiş uzun QT sendromuna
(UQTS) neden olduğunun gösterilmesi, azalmış net
repolarizan akımın konjenital UQTS için olası bir
mekanizma olabileceğini göstermiştir.
Chapter 16
Zipes
DP. Circulation
1991;84:1414-19
Copyright
© 2001 Harcourt
Canada Ltd.
Slide 8
Aksiyon Potansiyeli
QT İntervali
Chapter 16
Slide 9
Fizyopatoloji
ü  Uzun QT Sendromu (UQTS) yaygın olmayan genetik bir
hastalıktır. (1/3000)
ü  Na+ ve K+ kanallarını oluşturan proteinlerde oluşan
mutasyonlar UQTS’ye neden olur.
ü  Sonuçta oluşan anormallik repolarizasyonda gecikme ve
ve UQTS’dir.
ü  Bu zamana dek kardiyak iyon kanalları ve membran
proteinlerinde çok sayıda mutasyon tanımlanmış olup, 12
UQTS tanımlanmıştır.
ü  Ancak aynı kardiyak iyon kanalındaki mutasyon fenotipik
olarak her zaman aynı hastalık olarak yansımaz.
Chapter 16
Slide 10
Fizyopatoloji
ü  Na+ kanal mutasyonu
ü 
ü 
ü 
ü 
Tip 3 UQTS
İdiopatik VF
Brugada Sendromu
İlerleyici ileti bozukluğu
ü  K+ kanal mutasyonu
ü  Repolarizasyonu geciktirebilir (UQTS 7/ Andersen-Tawil Sendromu)
ü  Repolarizasyonu hızlandırabilir (Kısa QTS)
ü  AF’yi tetikleyebilir
ü  Hücre içi Ca2+ handling anormalliği
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
Tip 8 UQTS
Brugada Sendromu
Kısa QTS
Katekolaminerjik polimorfik VT
ARVD
Chapter 16
Slide 11
QT intervalini uzatan genetik
geçişli kanalopatiler
Chapter 16
Slide 12
Fizyopatoloji
ü  Bazı UQTS ile ilişkili genetik mutasyonu olan hastalar
(gecikmiş rektifiyer K+ kanallarının yavaş komponentinde)
normal QT’ye sahip olabilir, ancak aynı zamanda azalmış
repolarizasyon rezervi nedeniyle taşiaritmi ve ani ölüm riski
oluştururlar.
ü  Fenotipik olarak UQTS olan bazı hastalarda ilişkili gen
mutasyonları tanınamayabilir. (Edinilmiş UQTS)
ü  Mutasyonlar aynı zamanda ani infant ölüm sendromuna yol
açabilir.
ü  201 olguluk bir seride 26 olguda aynı iyon kanalı mutasyonu
bulunmuş (SCN5A (%50), KCNH2 (%19), KCNQ1 (%15),
CAV3 (%11) ve KCNE2 (%4))
Chapter 16
ArnestadCopyright
M ve ark.©Circulation
2007;115:361-67
2001 Harcourt
Canada Ltd.
Slide 13
Fizyopatoloji
ü  Genetik anormallik primer sorun olmakla birlikte,
sempatik aktivite hastalığın önemli bir modülatörüdür;
ü  Repolarizasyonu daha da geciktirebilir
ü  Erken afterdepolarizasyonu indükleyebilir
ü  UQTS’li hastadaki ani aritmik ölümü tetikleyebilir
Chapter 16
Schwartz
PJ ve ark.
Circulation
2001;103:89-95
Copyright
© 2001
Harcourt
Canada Ltd.
Slide 14
Fizyopatoloji
ü  Genetik anormallik primer sorun olmakla birlikte,
sempatik aktivite hastalığın önemli bir modülatörüdür;
ü  Repolarizasyonu daha da geciktirebilir
ü  Erken afterdepolarizasyonu indükleyebilir
ü  UQTS’li hastadaki ani aritmik ölümü tetikleyebilir
Chapter 16
Schwartz
PJ ve ark.
Circulation
2001;103:89-95
Copyright
© 2001
Harcourt
Canada Ltd.
Slide 15
Fizyopatoloji
EKG Özellikleri
Klinik Özellikler
Risk Belirleme
Tedavi
Chapter 16
Slide 16
QT İntervali
ü  Hem iyon kanalının disfonksiyonunun ciddiyeti hem de
mutasyonun yeri QT intervalini etkiler
ü  UQTS 1 ve 2’de iyon kanallarının transmembran
potansiyelleri ve kanal disfonksiyonuna neden olan
mutasyonlar malign fenotip ve aşırı uzamış QT ile en sık
ilişkili durumlardır.
ü  UQTS 3’deki prognozu ise QT intervali net olarak predikte
edemez.
Chapter 16
Priori SGCopyright
ve ark. N ©
Engl
J Med
2003;348:1966-74.
2001
Harcourt
Canada Ltd.
Slide 17
QT İntervali
ü  Ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyonu
yansıtır
ü  Normal QTc üst limiti: 440 ms.
ü  Bazett formülü: QTc = QT/ √RR
ü  Klinik bir çalışma;
ü 
ü 
ü 
ü 
Chapter 16
6693 hastanın EKG analizi
Hastaların % 99.5’inde 2.5 yıl takip
Son nokta QTc ile ilişkili AKÖ (104 hasta)
QTc ≥ 440 ms à 2.3 RR (AKÖ)
QTc < 400 ms à 2.4 RR (AKÖ)
Algra
ve ark. ©
Br2001
HeartHarcourt
J 1993;70:43-48
Copyright
Canada Ltd.
Slide 18
QT İntervali
Chapter 16
Moss AJCopyright
ve ark. Heart
DisHarcourt
Stroke 1992;1:309-14
© 2001
Canada Ltd.
Slide 19
T Dalga Morfolojisi
Chapter 16
Slide 20
T Dalga Morfolojisi
Geniş tabanlı T
dalgası, QT
uzaması
Chapter 16
Düşük amplitüdlü T
dalgasının inen
kolunda çentik
QT uzaması, geç T
ile biten düz ST
segmenti
Hafif QT uzaması ile
birlikte belirgin U
dalgası
Slide 21
T Dalga Morfolojisi
AP süresinde
transmural
farklılığın yol
açtığı geniş
tabanlı T dalgası
Chapter 16
Transmural
gradyent az fakat
faz 3’deki uzama
T’de çentiğe
neden olur
Plato fazında
uzama ve hızlı faz
3’ün yol açtığı
geç T ile biten
uzun ST segment
Copyright
© 2001 2008;372:750-63
Morita H
ve ark. Lancet
Gecikmiş
endokardiyal faz3
repolarizasyonun
neden olduğu U
dalgası
Slide 22
Aritmi
Chapter 16
Slide 23
Fizyopatoloji
EKG Özellikleri
Klinik Özellikler
Risk Belirleme
Tedavi
Chapter 16
Slide 24
Klinik Semptomlar
Çarpıntı
Senkop
Nöbet
Ani ölüm
Chapter 16
Slide 25
Uzun QT Sendromunda Tanı
Chapter 16
Copyright
2001
Harcourt
Canada Ltd.
Etheridge
SP ve ©
ark.
JACC
2007;50:1335-40
Slide 26
Klinik Özellikler
Chapter 16
Slide 27
Üç Farklı Genotipte Letal
Aritmilerin Tetikleyicileri
Chapter 16
Copyright
© 2001
Harcourt2001;10389-95
Canada Ltd.
Schwartz
PJ ve ark.
Circulation
Slide 28
Uzun QTS 1
ü  En sık UQTS (%42 - 54)
ü  Klinik özellik;
ü  Senkop
ü  Adrenerjik induced aritmi (TdP)
ü  Beta blokerler etkili. İstirahatteki QT’yi kısaltmaz ancak
olayları baskılar.
Chapter 16
Copyright
© 2001 2008;372:750-63
Morita H
ve ark. Lancet
Slide 29
Uzun QTS 2
ü  İkinci sık genotip (%35-45)
ü  Klinik özellik;
ü  Emosyonel stres (akustik) ani sempatik deşarjla kardiyak olayı
tetikler
ü  T dalgası sık olarak düz veya bifazik
ü  Beta blokerler kardiyak olayları azaltmakla birlikte bradikardiyi
ağırlaştırabilir (%23)
ü  Potasyum tedavisi QT’yi kısaltır, QT dispersiyonunu azaltır, T
dalgasını normale döndürür, TdP’yi baskılar
Chapter 16
Copyright
© 2001 2008;372:750-63
Morita H
ve ark. Lancet
Slide 30
Uzun QTS 3
ü  Sıklığı % 1.7-8
ü  Ani ölümle sonuçlanan kardiyak olaylar genellikle
sempatik stimülasyonun olmadığı gece ve istirahatte
ü  EKG tipik: uzun ST, dar T (SCN5A mutasyonu – Sürekli
geç sodyum akımı platoyu uzatır)
ü  Beta blokerin etkinliği az (zararlı olabilir)
ü  Pacemaker tedavisi etkili olabilir (geç Na kanalı hız
bağımlı)
ü  Mexiletine QT’yi kısaltır, TdP için kısa dönemde etkili
ü  Flecainide EKG’yi normalleştirebilir, ancak hastaların
yarısında Brugada benzeri EKG’ye yol açar
Chapter 16
Copyright
© 2001 2008;372:750-63
Morita H
ve ark. Lancet
Slide 31
Uzun QT Sendromu
Tanı
Bulgular
EKG bulguları
QTc (msn)
≥ 480
460-470
450 (erkeklerde)
Torsade de Pointes
T dalga alternansı
3 derivasyonda çentikli T dalgası
Yaşa göre düşük kalp hızı
Klinik öykü
Senkop
Stresle
Stres olmadan
Konjenital sağırlık
Aile öyküsü
Kesin UQTS olan aile bireyi
Ailede 30 yaş altın açıklanamayan ani ölüm
Skor
3
2
1
2
1
1
0.5
2
1
0.5
1
0.5
Schwartz PJ (Am Heart
J 1985;2:399-411
ve Circulation
1993;88:782–784)
Chapter 16
Copyright
© 2001 Harcourt
Canada Ltd.
Slide 32
Fizyopatoloji
EKG Özellikleri
Klinik Özellikler
Risk Belirleme
Tedavi
Chapter 16
Slide 33
Risk Faktörleri
QT intervali
Senkop öyküsü
Kardiyak arrest öyküsü
Cinsiyet
Yaş
Aile öyküsü
Genotip
Chapter 16
Slide 34
Risk Belirleme
Chapter 16
Copyright
2001Coll
Harcourt
Canada
Ltd.
Sauer AJ
ve ark. ©
J Am
Cardiol
2007;49:329-337
Slide 35
Risk Belirleme
Chapter 16
Canada Ltd.
ZarebaCopyright
W ve ark.©N2001
Eng Harcourt
J Med 1998;339:960-65
Slide 36
Risk Belirleme
Chapter 16
Harcourt
Ltd.
ZarebaCopyright
W ve ark.©J 2001
Am Coll
Card Canada
2003;42:103-109.
Slide 37
Risk Belirleme
Chapter 16
Copyright
© 2001
Harcourt
Canada 2008;33:929-96
Ltd.
Goldenberg
I ve ark.
Curr
Probl Cardiol
Slide 38
Genetik Test
• Şu ana dek UQTS ile ilişkili 12 gen
tanımlandı.
• Genetik taramanın spesifik tanıya
katkısı % 70
• Bunların çoğunluğu 1-2-3 UQTS
• UQTS 1 kardiyak olay açısından en
riskli grup
• UQTS 3’de olay olma riski düşük
ancak olursa fatal.
Chapter 16
Slide 39
Genetik Test
Rutin genetik test sınırda olgularda
ve aile bireylerinin erken tanısında
değerli
EKG paternlerinin doğru tanıyı
garanti etmemesi nedeniyle tüm
hastalar incelemeden faydalanabilir
Beta blokerin etkinliğine ışık tutabilir
(1 ve 2 UQTS)
Chapter 16
Slide 40
Risk Belirleme
Düzelmiş kardiyak arrest
Ailede açıklanamayan senkop veya 50 yaş altı ani ölüm
Nöbet veya konjenital sağırlık öyküsü
EKG’de QT uzaması
Pozitif genetik test
Chapter 16
Slide 41
Uzun QT Sendromlu Hastalarda Düzelmiş
Kardiyak Arrest veya AKÖ için Risk Tablosu
% 14
% 3
% 0.5
Chapter 16
Çok Yüksek Risk
(Sekonder koruma)
Post – KPR veya
spontan TdP
Yüksek Risk
(Primer koruma)
QTc > 500 msn
Senkop
Düşük Risk
QTc ≤ 500 msn
ve
Senkop yok
Copyright
© 2001
Harcourt 2000;101:616-23.
Canada Ltd.
Moss
AJ ve ark.
Circulation
Slide 42
Fizyopatoloji
EKG Özellikleri
Klinik Özellikler
Risk Belirleme
Tedavi
Chapter 16
Slide 43
Tedavi Hedefleri
Aritmik olay riskini azaltmak
Adrenerjik cevabı minimize etmek
QTc’yı kısaltmak
Refrakterlik dispersiyonunu azaltmak
İyon kanalının fonksiyonunu düzeltmek
Chapter 16
Slide 44
Koruyucu Önlemler
Kardiyak olayı tetikleyebilecek stres ve faktörleri
azaltma (saat alarmı, telefon zili, egzersiz, su
aktiviteleri vs)
Yarışmalı ve su sporlarından kaçınma
QT uzamasına neden olan ilaçlardan sakınma
Farmakolojik tedaviyi uyumu (BB)
Otomatik eksternal DF (AED)
Chapter 16
Slide 45
Beta blokerler
Beta blokerler UQTS olan hastalarda tedavinin ana
parçasını oluşturmaktadır
International LQTS Registry BB’nin etkinliğini ortaya
koymuştur.
Uzun QTS olup, senkop öyküsü nedeniyle yüksek
riskli adolesanlarda verilen BB tedavisinin % 64 risk
azalması sağladığı gösterilmiştir.
Uzun QTS 3’de olduğu gibi bazı hasta grupları BB
tedavisine rağmen kardiyak olay yaşayabilir.
Chapter 16
Zareba W ve ark. Prog Cardiovasc Dis 2008;51:264-78.
Hobbs ve ark. JAMA 2006;296:1249-54.
Slide 46
Beta blokerler
Chapter 16
Copyright
© 2001
Harcourt
Canada Ltd.
Hobbs
ve ark.
JAMA
2006;296:1249-54.
Slide 47
Sol Kardiyak Sempatik Denervasyon
Beta blokerlerin etkili olmadığı durumlarda
antiadrenerjik tedavinin bir parçası olarak sol
kardiyak sempatik denervasyon düşünülebilir.
Sık olay yaşayan yüksek riskli hastalarda
sempatik denervasyonun etkili olduğu
gösterilmiştir.
Chapter 16
Slide 48
Uzun QT Sendromu Tedavisinde
Unilateral Sempatik Ganglionektomi
A: Senkop sonrası istirahat EKG kaydı (QT=0.64 sn)
B: Lokal sol stellat ganglion blokajı sonrası (QT=0.46 sn)
Chapter 16
C: Lokal sol stellat ganglion blokajı sonrası (QT=0.72 sn)
D: Sol servikotorasik sempatik ganglionektomiden 6 ay
sonra (QT=0.44 sn)
Moss
AJ ve ark.
N Engl
J MedCanada
1971;285:903-904
Copyright
© 2001
Harcourt
Ltd.
Slide 49
Sol Kardiyak Sempatik Denervasyon
Chapter 16
Schwartz
PJ ve
ark. Circulation
2004;109:1826-33
Copyright
© 2001
Harcourt Canada
Ltd.
Slide 50
ICD
ü  ICD implantasyonu yüksek riskli UQTS
hastalarında yaygın olarak yapılmaktadır.
ü  Düzelmiş arrest hastalarında endikasyon
tartışmasızdır.
ü  ICD şoku gerektiren 4 yıllık VT ve VF riski % 16
olup, %4’ü potansiyel olarak letaldir.
ü  Yüksek riskli 2 ve 3 UQTS ICD tedavisinden
özellikle fayda görür.
Chapter 16
Slide 51
ICD
Chapter 16
© 2001 Harcourt
Canada Ltd.
Zareba W veCopyright
ark. J Cardiovasc
Electrophysiol
2003;14:337-41
Slide 52
ACC/AHA/ESC 2006
Sınıf I
ü  UQTS tanısı konan hastalarda yaşam değişikliği
modifikasyonu (B)
ü  UQTS tanısı konan hastalarda beta blokerler
(öz. QT uzaması varlığında) (B)
ü  Kardiyak arrest geçirmiş hastalarda beta blokerle
birlikte ICD implantasyonu
Chapter 16
Slide 53
ACC/AHA/ESC 2006
Sınıf IIa
ü  Normal QT ve UQTS genotipe sahip hastalarda
AKÖ’yü azaltmada beta blokerler etkili olabilir (B)
ü  Beta bloker alırken VT ve /veya senkop olan
UQTS hastalarında AKÖ’yü azaltmada ICD
implantasyonu (B)
Chapter 16
Slide 54
ACC/AHA/ESC 2006
Sınıf IIb
ü  Beta bloker alırken arrest, senkop ve TdP olan
hastalarda sempatik denervasyon (B)
ü  UQTS 2 ve UQTS 3 olup yüksek risk taşıyan
hastalarda AKÖ profilaksisi için BB ile birlikte ICD
implantasyonu (B)
Chapter 16
Slide 55
Kısa QT Sendromu
Chapter 16
Slide 56
Ailevi Kısa QT Sendromu
ü  Gussak ve ark (2000)
ü  Aynı ailede 3 bireyde: çarpıntı, PAF, senkop, AKÖ
ü  Tümünde yapısal olarak normal kalp
ü  Tümünde kısa QT (260-280 msn)
ü  Gaita ve ark (2003)
ü  Tüm hastaların QTc<300 msn olduğu iki aile rapor
etmiş
ü  2004 yılında Brugada ve ark. KCNH2 gen mutasyonunu
tanımlamışlar
Chapter 16
Gussak ve ark. Cardiology 2000;94:99-102
Gaita ve
ark. Circulation
2003; 103:965-70
Copyright
© 2001 Harcourt
Canada Ltd.
Brugada ve ar. Circulation 2004:109:30-35
Slide 57
Ailevi Kısa QT Sendromu
Chapter 16
© 2001 Harcourt
Canada Ltd.
Gaita Copyright
ve ark. Circulation
2003;103:965-70
Slide 58
QT’yi Kısaltan Faktörler
Artmış kalp hızı
Hipertermi
Hiperkalsemi
Hiperkalemi
Asidoz
Otonomik tonus değişiklikleri
Chapter 16
Slide 59
Kısa QT Sendromu
Kısa QT intervali
Atriyal fibrilasyon
Senkop epizodları
Yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda
ani kardiyak ölüm
Chapter 16
Slide 60
Kısa QT Sendromu
Chapter 16
Slide 61
Kısa QT Sendromu
Chapter 16
Copyright
2001 Harcourt
Canada Ltd.2004;4:46-49
Antzelevitch ve
Francis.©Indian
Pac Electrophysiol
Slide 62
Kısa QT Sendromu
Genetik heterojenite
KCNQ1 gen mutasyonu (UQTS1)
KCNJ2 (içeri doğru rektifiyer K kanalı)
Hızlı repolarizasyon
Kısa QT3
UQTS7 (Anderson Hastalığı
Chapter 16
Slide 63
Kısa QT Sendromu
•  Fonksiyon kaybı
•  Fonksiyon olması
–  SCN5A à Brugada
–  IKs à UQT1
–  IKr à UQT2
1
–  SCN5A à UQT3
–  IKs à Ailevi AF,
Kısa QT
–  IKr à Kısa QT
2
Ca > Na
Na
Chapter 16
0
3
IKr & IKs
Slide 64
Tedavi
2 farklı aileden 6 birey
Flecainide (IV veya oral), Sotalol, Ibutilide ve
Hydroquinidine.
Flecainide: QRS uzaması nedeniyle QT’de hafif artma
Ibutilide & Sotalol: QT’de değişme yok
Hydroquinidine:
5/6 hasta - QTc normalleşmasi (290à405ms)
EPS 5/5 hasta – VERP artışı, VF/VT yok
11 aylık takip – 4 hastada ICD ile tespit edilen aritmi
Chapter 16
2001 Harcourt
Canada Ltd.
GaitaCopyright
ve ark.©JACC
2004;43:1494-9
Slide 65
Tedavi
Chapter 16
2001 Harcourt
Canada Ltd.
GaitaCopyright
ve ark.©JACC
2004;43:1494-9
Slide 66
ICD
•  Birinci basamak
tedavi
•  Uygunsuz şok
riski (T
oversensing)
Chapter 16
Copyright
© 2001
Harcourt
Schimpf
ve ark.
JCE
2003Canada Ltd.
Slide 67
Özet
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Chapter 16
QTc’de önemli kısalma (<300 msn)
Uzun – sivri T dalgaları
Klinik; çarpıntı, senkop, ani ölüm
Aile hikayesi önemli
Atriyal ve ventriküler aritmiler
Normal kalp
Tedavi: ICD ve / veya Quinidine.
Slide 68
T Dalga Morfolojisi
UQT3
Chapter 16
UQT2
© Circulation
2001 Harcourt
Canada Ltd.
MossCopyright
AJ ve ark.
1995;92:2929-34
UQT1
Slide 69

Uzun ve Kısa QT Sendromu - Prof. Dr. Sabri Demircan

Transkript

Benzer belgeler

KRD BET 2015-01-21

yurt dişi akti̇f etki̇n madde li̇stesi̇