Yoğun Bakım Hastası Kimdir? Arzu Topeli İskit

Yoğun Bakım Hastası Kimdir?
Dr. Arzu Topeli İskit
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi
YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ
• Postanestezi ayılma
üniteleri (reanimasyon)
• 1950 → Polio epidemisi
– Mekanik ventilasyonun
ameliyathane dışında
uygulanması
• Teknolojik gelişmeler
• Kronik hastalıklarda artış
• Anestezi sonrası dışında
geniş bir hasta spektrumu
Yoğun bakım üniteleri akut fakat geri
dönüşümlü, yaşamı tehdit eden fizyolojik
GERİ DÖNÜŞÜMLÜ
dengesizlik tablosundaki hastalara yoğun
ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ
izlem, monitörizasyon ve organ destek
tedavileri uygulanabilen özel birimlerdir.
YOĞUN BAKIM HASTASI
Normal serviste
İzlenip tedavi
edilebilecek kadar iyi
YB’den fayda
görecek hasta
Uygun hastaların yatışının
engellenmesi
Maaliyet
İnfeksiyon, deliryum gibi
komplikasyonlar
Etik boyut
…
Makul, kaliteli yaşam
beklentisi
olmayan hastalar
SCCM. CCM 1999;27:633
Smith. BMJ 1999;318:1544
KİMİ YATIRALIM ?
• Her hastenede yazılı yoğun
bakım yatış-çıkış kriterleri
olmalıdır.
KİMİ YATIRALIM ?
• Öncelik sırasına göre
– 1. öncelik: altta yatan ciddi kronik ya da ölümcül
hastalığı olmayan, organ destek tedavileri gerektiren
çoklu organ yetmezliği olan hastalar (sepsis, travma)
– 2. öncelik: ciddi komorbiditeleri üzerine akut
alevlenmeleri olan hastalar (kalp yetmezliği olan
hastada kardiyojenik şok)
– 3. öncelik: gelişen akut sorunun tedavi edilme ihtimali
olan uzun süreli yaşam beklentisinin olmadığı
hastalar (akciğer kanseri, kardiyak tamponada bağlı
şok)
– 4. öncelik: aslında yatmaması gereken ancak özel
nedenlerle yoğun bakım sorumlusunun insiyatifine
göre yatabilen (dışarıda bakımın çok zor yapılabildiği)
kısa süreli yaşam beklentisi olmayan hastalar (genel
durumu bozulmuş son dönem metastatik kanser)
SCCM. CCM 1999;27:633
KİMİ YATIRALIM ?
• Tanılara göre
– Kardiyak
• Kardiyojenik şok
•…
– Pulmoner
• Akut solunum yetmezliği
– Travma
– Metabolik
–…
SCCM. CCM 1999;27:633
KİMİ YATIRALIM ?
• Fizyolojik parametrelere göre
–Hiponatremi: Na < 120
–Asidoz: pH < 7.2
–…
SCCM. CCM 1999;27:633
KİMİ YATIRALIM ?
• Organ destek tedavileri ve
monitörizasyona göre
– Solunum yetmezliği
• Ventilatör desteği gerektirmek
• >%50 oksijen ihtiyacı
– Dolaşım desteği
• Vazoaktif ilaç ihtiyacı
• Arrest sonrası
– Nörolojik
– Renal
UK. Dept of Health 1996
–…
KİMİ YATIRALIM ?
• İleri yaş (>65 yaş), yoğun bakım mortalitesini
belirleyen bağımsız faktördür !
• Ancak, yine de tek başına yatışa engel bir faktör
değildir.
• APACHE, SAPS gibi skorlar sadece yoğun bakıma
yatış sonrası hastanın hastane mortalitesini
belirlemeye yönelik skorlardır, yatış öncesi bir
hastanın yoğun bakımdan fayda görüp
görmeyeceğini belirlemez.
• Hastanın daha önce verdiği kararlara uyulmalıdır.
Topeli. Aging Clin Exp Res 2007;19:69
Smith. BMJ 1999;318:1544
YATIŞ KARARI ÖNCESİ DİKKATE
ALINABİLECEK FAKTÖRLER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tanı
Hastalığın ciddiyeti
Yaş
Eşlik eden hastalıklar
Fizyolojik rezerv
Prognoz
Uygun tedavinin bulunabilirliği
Tedaviye o ana kadar olan yanıt
Yeni arrest ve resüsitasyon süresi
Nörolojik ve fonksiyonel beklenti
Beklenen yaşam kalitesi
Hasta ve yakınlarının istekleri
Smith. BMJ 1999;318:1544
NE ZAMAN YATIRALIM ?
• Geri dönüşümsüz bir noktaya gelmeden
yatırılmalı
• Risk grubundaki
belirlemek
üERKEN VEhastayı
UYGUN iyi
YATIŞ
üHASTANIN
BULUNDUĞU
• Yoğun bakım
ekibinden
yardım istemek
YERDE STABİLİZASYONU
• Kararlar mümkün
olduğunca
en kıdemli
üUYGUN
NAKİL
doktorlar
tarafından
verilmeli
üUYGUN
ZAMANDA
ÇIKIŞ
Smith. BMJ 1999;318:1544
YOĞUN BAKIM EKİBİ NE ZAMAN
ÇAĞRILMALI?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Havayolu açıklığı tehditi
Solunum arresti
Solunum sayısı >40 veya <9
>%50 oksijen alır iken oksijen saturasyonunun <%90
olması
Kardiyak arrest
Nabız >140 veya <40
SKB <90 mmHg
Ani bilinç düzeyi değişikliği (GKS >2 puan azalma)
Tekrar eden veya uzun süren nöbetler
Respiratuar asidozla birlikte ciddi hiperkapni
Endişe duyulan herhangi bir hasta
McQuillan. BMJ 1998;316:1853
Smith. BMJ 1999;318:1544
KRİTİK HASTA NAKLİ
• Hasta güvenliğini olumsuz yönde etkileyebilir
– Hasta nakli VİP gelişimini 3.8x arttırmaktadır
• Her hastanede yazılı hastane içi ve dışı nakiller
için protokoller olmalıdır.
– Nakil öncesi koordinasyon ve iletişim
– Nakil ekibi
– Nakil ekipmanı
– Monitörizasyon
– Oksijenasyon ve ventilasyon
– Vazoaktif ilaçlar (pompalar)
– Dokümantasyon
Warren. CCM 2004;32:305
Kollef. Chest 1997;112:765
• 14 portable
toraks BT
• %57 tedavi
değişikliği
yapacak bulgu
• Komplikasyon
yok
İLK TEDAVİ VE STABİLİZASYON
• Genellikle tanı koymadan veya araştırmadan önce
stabilizasyon ve destek tedavinin başlaması
gereklidir
•SOLUNUM DESTEĞİ
• Monitörizasyon
– Kalp hızı •DOLAŞIM DESTEĞİ
DESTEK
– Kan basıncı•NÖROLOJİK
(invaziv)
•RENAL DESTEK
– Solunum sayısı
– Oksijen saturasyonu
– Saatlik idrar çıkışı
– Vücut ısısı
– Kan gazları (arteryel veya venöz)
– CVP
Smith. BMJ 1999;318:1544
UYGUN ZAMANDA ÇIKIŞ
• Gereğinden kısa veya uzun süreli yatış morbidite
ve mortaliteyi artırmaktadır.
• Ara bakım üniteleri
• Bakım evlerine çıkış
• Eve çıkış
• Uygun eğitim
» Ventilatör
» Gastrostomi
» Trakeostomi
»…
YOĞUN BAKIM HASTASINDA
MALNÜTRİSYON RİSKİ YÜKSEKTİR
• Malnütrisyon mortalite ilişkisi net değil !
• Beslenme desteği
• Enteral: İlk 24-48 saat içinde nazogastrik
veya nazoduodenal tüplerle
• Parenteral: Enteral beslenmenin
kontraendike olduğu veya tolere edilemediği
hastalarda
» Periferik (kısa süreli)
» Santral (1-2. hafta sonunda)
İMMOBİLİZASYONA BAĞLI
SORUNLAR
• Venöz tromboemboli
– Mekanik cihazlar
– 10-15,000 Ü sc heparin, veya DMAH
• Bası yaraları
– Pozisyon
– Özel yataklar?
– Maske ve mekanik bacak kompresyon
cihazlarına bağlı yaralara dikkat
STRES ÜLSER KANAMA RİSKİ
YÜKSEK
• Şok, mekanik ventilasyon, böbrek yetmezliği
• Sukralfat veya H2R blokeri
DİSTRES FAZLADIR
• Ağrı kontrolü ve sedasyon (Kontrollü, skor sistemleri
kullanılarak)
• Opiat türevleri (morfin, fentanil), parasetamol
• Benzodiazepinler (Lorazepam, midazolam,
diazepam)
• Sedasyona günlük ara verelim !
• Deliryumun önlenmesi
– Orientasyonun korunması
• TV, tlf, radyo, takvim, saat, yakınlarının
resimleri, vs.
• Uyku düzeninin korunması
– Deliryum yaklaşık %81 oranında gelişmekte ve
ölümü bağımsız (3x) etkilemektedir
– Haloperidol
• Paralitik ajan kullanımından kaçınılması
Kress. NEJM 2000;342:1471
Ely. JAMA 2004;291:1753
KRİTİK HASTALIK NÖRO-MİYOPATİSİ
• Risk faktörleri
– Akut solunum yetmezliği
– Mekanik ventilasyon
– Sepsis
– İlaç
• Paralitik ajan
• Aminoglikozid
• Steroid
• Önleme ve tedavi
– Beslenme desteği
– İlaç kullanımına dikkat
– Fizyoterapi
– En kısa sürede ventilatörden ayırma
YOĞUN BAKIM HASTASI ….
• Anstabil
• Maaliyet fazla (ABD’de gayri safi milli
hasılanın %1’i)
• Komplikasyonlar fazla
HÜTF İÇ HASTALIKLARI
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
• 2005 yılı
• Yaş: 62 (17-97)
• Yatış nedenleri (%)
Enfeksiyon/sepsis
Pulmoner
Kardiyak
Metabolik/renal
Gastro/hepatik
Nörolojik
Travma/postop
Diğer
46
39
25
16
8
7
5
6
HÜTF İÇ HASTALIKLARI
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Mekanik ventilasyon
Santral venöz kateter
Pulmoner arter kateteri
İntrarteriel kan basıncı
Trakeotomi
Ölüm oranı
APACHE II
Yatış süresi
%71 (%50 entübasyon)
%62 (%32 YBÜ’de)
%7
%38
%5
%30 (beklenen %34)
20 (3-46)
11 (1-112) gün
YB HASTASI SÜREKLİ AYNI
STANDARTTA BAKIM GEREKTİRİR !
• Hafta sonu, tatil veya mesai saati dışında
yatan veya YBÜ’den çıkan hastalarda
mortalite ve morbidite yüksek !
Uusaro. ICM 2003;29:2144
Topeli. Toraks Derg 2004;5(Ek 1):83
Priestap. CCM 2006;34:2946
YOĞUN BAKIMDA YÜKSEK RİSKLİ
HASTA TAKİBİ VE DOLULUK
ORANI MORTALİTEYİ ETKİLER !
• Yüksek riskli hasta takip edilen yoğun
bakım ünitelerinde mortalite düşük !
• Doluluk oranı yüksek ünitelerde mortalite
yüksek !
Iapichino. ICM 2004;30.290
YOĞUN BAKIM EKİBİ
DOKTORLAR
HEMŞİRELER
FİZYOTERAPİSTLER
YOĞUN BAKIM SORUMLUSU
DİYETİSYENLER
KLİNİK ECZACI
TEKNİSYENLER
YÖNETİM VE PERSONEL İLE
MORBİDİTE/MORTALİTE İLİŞKİSİ
• Yoğun bakımcı sorumluluğunda kapalı
sistem yönetim mortaliteyi ve yatış
sürelerini azaltıyor
• Hemşire yükünün fazlalığı mortaliteyi
arttırıyor
• Klinik eczacının vizitlere katılması ilaç
hatalarını azaltıyor
• Fizyoterapi uygulaması mekanik
ventilasyon süresini kısaltıyor
Topeli. CCM 2005;33:299
Tarnow-Mordi. Lancet 2000;356:185
Leape. JAMA 1999;282:267
İnal-İnce. Aust J Physioth 2004;50:67
PERSONEL SAYISI
• En az 3 doktor / 8 yatak; ideal 5 doktor / 6
yatak
• En az 1 hemşire / 2 hasta; ideal 1 / 1
(gerektiğinde > 1 / 1)
Ferdinande. ICM 1997;23:226.
SOSYAL BOYUT
• Hasta ve yakınlarının sorunları
– Bilgilendirme ve onay almada eksiklik
– Palyatif tedavi alamama
– İlaç, cihaz temininde güçlük
– Psikolojik, sosyal destek
– Yeterli tedavi alamama
– Nakil sorunları
– Hasta ziyaretlerinde kısıtlılık
– Eğitim alamama
SOSYAL BOYUT
• Hekim ve sağlık personelinin sorunları
– İş yükü
– Gelir eksikliği
– Motivasyon eksikliği
– Ağır hasta bakmanın yarattığı psikoloijk
sorunlar
– Tükenmişlik sendromu
– Yatış konusunda yaşanan baskı
– Hasta nakli veya taburculuğu yapamama
– Cihaz ve ilaç yokluğu
– Eğitim yetersizliği
– Terminal dönemdeki hasta yatış ve izleminde
etik ve yasal belirsizlikler