Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery

K
L Ý N Ý K ARTROPLASTÝ
ARAÞTIRMA
12
/ ARTROSKOPÝK
C L I N I C A L R ECERRAHÝ
SEARCH
/
JOURNAL
OF
V o l . ARTHROSCOPIC
1 2, N o . 1 , ( 12 - 15SURGERY
), 2001
ARTHROPLASTY
DÝZ ARTROSKOPÝSÝNDE ANTÝBÝYOTÝK PROFÝLAKSÝSÝNÝN
YERÝ VARMIDIR?
Mustafa YEL*, Recep MEMÝK**, Mustafa ÖZDEMÝR*, M.Ý. Safa KAPICIOÐLU***
ÖZET
Amaç: Profilaktik antibiyotik kullanýmýnýn diz
artroskopisi sonrasý enfeksiyon geliþimi üzerine
etkinliðini tespit etmek için prospektif ve
karþýlaþtýrmalý bir çalýþma yapýldý.
Materyal ve Metod: Kliniðimizde 1993-1996
yýllarý arasýnda çeþitli diz patolojileri nedeniyle diz
artroskopisi yapýlan 450 hasta, profilaktik
antibiyotik verilen ve verilmeyen olarak iki eþit
gruba ayrýlarak incelendi. Þubat 1993-Ocak 1995
yýllarý arasýnda diz artroskopisi uygulanan 225
hastalýk birinci gruba profilaktik olarak artroskopik
müdahaleden bir saat önce, tek doz 1 gram
sefalosporin (seftriakson) intravenöz yolla verildi.
Þubat 1995-Mayýs 1996 yýllarý arasýnda diz
artroskopisi yapýlan 225 hastalýk ikinci gruba ise
profilaktik antibiyotik verilmedi.
Bulgular: Her iki grup arasýnda hastalarýn
cinsiyetleri, yaþ ortalamalarý, ortalama ameliyat
süreleri, taný ve uygulanan tedavileri arasýnda
istatistiksel olarak anlamlý fark bulunmamaktaydý.
Bu iki gruptaki hastalarýn hiç birinde artroskopi
sonrasý enfeksiyona ait klinik bulgulara rastlanýlmadý.
Sonuç: Çalýþmaya dahil edilen diz problemlerine diz
artroskopisi uygulanýrken profilaktik amaçla antibiyotik
kullanýmýnýn klinik deðerinin olmadýðý görüldü. Bunun
yanýsýra antibiyotikler tedavi maliyetini artýrýp allerjik
reaksiyonlara da yol açabilirler.
Anahtar Kelimeler: Diz Artroskopisi, Antibiyotik
Profilaksisi.
SUMMARY
IS PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC NECESSARY
IN THE KNEE ARTHROSCOPY?
Purpose: A comparative and prospective study was
carried out to find out the effects of the prophylactic
antibiotic use on the knee arthroscopy.
Materials and Methods: Between 1993 and
1996, 450 patients who under went knee
arthroscopy because of various knee pathologies,
were evaluated by dividing them into two equal
groups. Single dose of 1 gr cephalosporin
(ceftriaxone) as prophylactic antibiotic was given
to 225 patients who underwent knee arthroscopy
in the first group one hour before arthroscopy.
Prophylactic antibiotic was not given to 225
patients in the second group.
Results: There was no significant statistical
difference between the groups in terms of their
sexes, average ages, mean duration of operations,
diagnosis, and treatment. There were no clinical
findings of infection in any of the patients in both
groups after knee arthroscopy.
Conclusion: These results suggest that the routine
use of prophylactic antibiotics in such knee
problems has no clinical value. Moreover,
antibiotics may increase the cost of treatment and
cause allergic reactions.
Key Words: Arthroscopy, Antibiotic Prophylaxis.
GÝRÝÞ
Yara enfeksiyonu ve cerrahi enfeksiyonlar, hastane
enfeksiyonlarý içinde üriner sistem enfeksiyonlarýndan
sonra ikinci sýklýkta gelmektedir. Bu nedenle bir çok
cerrahi giriþimde profilaksi önem taþýmaktadýr. tanýsal
ve cerrahi diz artroskopisinin, diðer açýk diz cerrahi
iþlemlerine göre bir çok avantajlarý vardýr. Bunlardan
biride enfeksiyon gibi bazý komplikasyonlarýn daha
az görülmesidir1,2. Ciddi bir cerrahi komplikasyon
olan eklem enfeksiyonunun artroskopik iþlemlerden
sonra %0.02 ile %0.08 oranlarý arasýnda görüldüðü
bildirilmektedir1,3-5. Bundan dolayý diz artroskopisi
sonrasý profilaktik antibiyotik kullanýmýnýn gerekliliði
tartýþmalýdýr4,6.
* Yrd. Doç. Dr., Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Konya.
** Prof. Dr., Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Konya.
*** Doç. Dr., Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Konya.
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
D'Angelo ve ark. 6 profilaktik antibiyotik
uygulamasýnýn artroskopide düþük enfeksiyon
oranlarýnda etkili olduðunu savunmuþtur.
Wertheim ve ark.7 ise rutin profilaktik antibiyotik
kullanýmýnýn enfeksiyon oranýný etkilemediðini,
üstelik allerji gibi antibiyotiklere baðlý
komplikasyonlarýn sýklýðýnýn hiç antibiyotik
almayanlarda geliþen enfeksiyon sýklýðýndan çok fazla olduðunu dolayýsýyla profilaktik antibiyotiklerden kaçýnýlmasý gerektiðini
vurgulamýþtýr.
Bu çalýþmanýn amacý; oldukça düþük bakteriyel
kontaminasyon riski olan artroskopide profilaktik
antibiyotik kullanýmýnýn ameliyat sonrasý
geliþebilecek eklem enfeksiyonlarýnda etkinliðini
prospektif ve karþýlaþtýrmalý olarak araþtýrmaktýr.
MATERYAL VE METOD
Bu çalýþmaya çeþitli diz rahatsýzlýklarý nedeniyle
1993-1996 yýllarý arasýnda kliniðimizde taný ve
tedavi amaçlý diz artroskopisi yapýlan 450 hasta
dahil edildi. Dizden artroskopik yabancý cisim
çýkarma, artroskopi ile beraber artrotomi
uygulamalarý, ar troskopik ön çapraz bað
rekonstrüksiyonu ve plato kýrýklarý gibi uygulama
yapýlan hastalar çalýþma dýþý tutuldu. Çalýþmaya
katýlan hastalardan profilaktik antibiyotik verilenler
1. grup, profilaktik antibiyotik verilmeyenler 2. grup
olarak ikiye ayrýlarak incelendi.
1. Grup : Þubat 1993-Ocak 1995 yýllarý arasýnda
diz artroskopisi uygulanan 225 hastaya profilaktik
olarak artroskopik müdahaleden bir saat önce, tek
doz 3. Kuþak bir gram sefalosporin (seftriakson)
intravenöz yolla verildi. Bu hastalarýn 149'u erkek
76'sý kadýndý. Yaþlarý 15-74 arasý (ortalama
42.1 ± 12.4 yýl). Ortalama ameliyat süresi
43.2 ± 14.4 dakika (20 dakika-2 saat arasý) olarak
tespit edildi.
2. Grup : Þubat 1995-Mayýs 1996 yýllarý arasýnda
diz artroskopisi yapýlan 225 hastaya ise profilaktik
antibiyotik verilmedi. Bu gruptaki hastalarýn 154'ü
erkek, 71'i kadýndý. Bu gruptaki hastalarýn yaþlarý
13-70 yaþ (ortalama 36 ± 10.6 yýl) arasýnda tespit
edildi. Ortalama ameliyat süresi 35.3 ± 17.2
dakika (15 dakika-2 saat) olarak tespit edildi.
Gruplar arasýnda cinsiyet yönünden anlamlý fark
yoktu (χ2 = 0.00, p > 0.05).
Hastalarýn önemli bir kýsmýna spinal anestezi ile,
spinal anasteziye uygun olmayan hastalara ise
genel anestezi ile artroskopi uygulandý. Lokal
anestezi hiç yapýlmadý. Tüm hastalara turnike
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
13
uygulandý. Dize anterolateral, anteromedial,
superolateral rutin giriþ yerleri kullanýlarak taný ve
tedavi amaçlý artroskopi yapýldý.
Hastalarýn 1., 7., 15. ve 30. günlerde ve üçer
aylýk aralarla düzenli izlemeleri yapýldý. Ayrýca
hastalar enfeksiyonun lokal ve genel
semptomlarý bakýmýndan uyarýldýlar. Ýstatistiksel
deðerlendirmede yaþ ve ameliyat sürelerinin
ortalamalarýnýn deðerlendirmesinde student-t
testi, cinsiyet daðýlýmýnýn deðerlendirmesinde kikare testi, taný ve tedavi daðýlýmlarýnýn
deðerlendirmesinde Kolmogorov-Simirnov testi
kullanýldý ve 0.05'ten küçük P deðerleri anlamlý
kabul edildi.
BULGULAR
Her iki grupta 225'er eþit sayýda hasta
bulunmaktaydý. Ýki grup arasýnda hastalarýn yaþ
ortalamalarý ve ortalama ameliyat süreleri arasýnda
anlamlý bir fark yoktu (p > 0.05). Hastalarýn
artroskopik tanýlarý tablo I, uygulanan tedaviler ise
tablo II'de gösterilmiþtir. Taný ve tedavilerde iki grup
arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark yoktu
(p > 0.05). Her iki gruptaki hastalarda ameliyat
sonrasý ateþ, lokal ýsý artýþý, kýzarýklýk gibi
enfeksiyona ait lokal ve sistemik enfeksiyon
belirtileri tespit edilmedi. Birinci ve yedinci gün
yapýlan kontrollerde dizde lokal ýsý artýþý tespit
edilmedi. Hastalar en az 6 ay, en fazla 4 yýl
(ortalama 13 ay) takip edildiler. Takip edildikleri
sürede her iki gruptaki hastalarýn hiç birinde
yüzeyel veya derin enfeksiyon bulgularýna
rastlanýlmadý. Ayrýca profilaktik antibiyotik alan
birinci gruptaki hastalarda allerjik reaksiyon gibi
önemli olabilen komplikasyonlara rastlanýlmadý.
Tablo I
Her Ýki Gruptaki Hastalarda Artroskopik
Diz Patolojileri, n = Hasta (Bir Dizde
Birden Fazla Patolojide Tespit Edildi)
1.
Grup
2.
Grup
Menisküs lezyonu
155
Ön çapraz bað yýrtýðý
27
Kýkýrdak lezyonu
37
Medial plika hipertrofisi
4
Osteokondral serbest eklem cismi
8
Sinovial lezyonlar
18
Eklem içi patoloji tespit edilemeyen
9
162
33
28
7
11
23
7
Lezyon
14
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
Tablo II
Her Ýki Gruptaki Hastalarda Uygulanan
Artroskopik Griþimler, n = Hasta (Bir
Dize Birden Fazla Giriþim Uygulandý)
1.
Grup
2.
Grup
Menisektomi
155
Kondral abrasyon
19
Subkondral perforasyon
14
Subkondral mikrokýrýk iþlemi
1
Kondral fleb eksizyonu
22
Serbest osteokondral parça çýkarma
8
Plika eksizyonu
4
Sinovyal biyopsi
11
Parsiyel sinovektomi
7
Diyagnostik
9
162
22
11
4
13
11
7
16
7
7
Uygulanan Tedavi
TARTIÞMA
Sýk yapýlan diz ameliyatlarýndan olan total diz
protezlerinden sonra enfeksiyonun görülme oraný
%1.1 ile %12.4 arasýnda bildirilmektedir 2 .
Enfeksiyon riskinin arttýðý hasta gruplarý belirlenmiþ
ve profilaktik antibiyotiklerin enfeksiyon sýklýðýný
azaltmadaki etkinliði gösterilmiþtir2,8,9. Sherman ve
ark.1 2640 diz artroskopisinden sonra görülen çeþitli
komplikasyonlarý %8.2 oranýnda tespit etmiþlerdir.
Bunlarýn arasýnda enfeksiyon çok az bir yer
kaplamaktadýr. Bu çalýþmalarda artroskopik diz
cerrahisinden sonra izlenen enfeksiyon oranlarý
%0.02 ile %0.08 arasýnda rapor edilmiþtir1,3,6,7,10,11.
Halbuki profilakside kullanýlan birinci kuþak
sefalosporinlere baðlý allerji sýklýðý %10
civarýndadýr11.
De Lee4 1985 yýlýnda yaptýðý araþtýrmada; 118.590
artroskopi iþleminden sonra 95 (%0.08) septik artrit
olgusu tespit edilirken, Johnson ve ark.5 ise 12.505
artroskopik iþlemden sonra yalnýzca bir diz septik
artriti görüldüðünü bildirmiþlerdir.
Artroskopi ile beraber diz içi kortikosteroid
kullanýmýnda, artroskopik ön çapraz bað
rekonstrüksiyonu ve artroskopik menisküs tamiri gibi
uzun süreli ve eklem içine implant konulmasýný gerekli
kýlan iþlemlerde ameliyat sonrasý enfeksiyon daha sýk
görülmektedir4,8,12-15. Williams ve ark.12 2500
artroskopik ön çapraz bað rekonstrüksiyonundan
sonra enfeksiyon oranýný %0.3, McAlister ve ark.13
831 artroskopik ön çapraz bað rekonstrüksiyonundan
sonra bu oraný %0.48 olarak bulmuþlardýr. Blevins
ve ark.14 ile Myerthall ve Ogilvie-Harris15 artroskopik
menisküs tamiri yapýlan üçer hastada enfeksiyon
rapor etmiþlerdir. Bu çalýþmada artroskopi yardýmlý
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
ön çapraz bað rekonstrüksiyonu ve plato kýrýðý gibi
diz eklemi içine implant konulmasýný gerektirecek
hastalar çalýþma dýþýnda tutuldu.
Armstrong ve ark. 10 4256 diz artroskopisini
kapsayan çalýþmalarýnda enfeksiyon oranýný %0.42
olarak tespit etmiþlerdir. Enfeksiyon oluþumu ile
artroskopi esnasýnda diz içi kortikosteroid
kullanýmý, artroskopi iþleminin süresi, yapýlan iþlem
sayýsý ve önceki eklem giriþimleri arasýnda baðlantý
tespit etmiþlerdir.
Artroskopide profilaktik antibiyotik kullanýmý ile
ilgili retrospektif bir çok çalýþma olmasýna karþýn
prospektif çalýþma çok azdýr ve Wieck ve ark.nýn11
çalýþmasý ile sýnýrlýdýr. Wieck ve ark.nýn11 437
hastalýk prospektif randomize, çift kör
çalýþmalarýnda antibiyotik almayan grupta bir tane
yüzeyel yara enfeksiyonu tespit etmiþlerdir.
Bu çalýþmada antibiyotik alan ve almayan her iki
gruptaki hastalardan hiç birinde enfeksiyon
geliþmedi. Hastalara rutin olarak öncelikle spinal
anestezi yöntemi tercih edilmesine raðmen spinal
anesteziye uygun olmayan yada hastanýn kabul
etmediði durumlarda genel anestezi uygulanmýþtýr.
Anestezi yöntemiyle ilgili standardizasyonun
bulunmayýþý çalýþmaya olumsuz etkileri olabilir. Bu
çalýþmada hastalar zaman dilimlerinde baþvuru
sýrasýna göre iki gruba ayrýlýrken ilk iki yýl müracaat
eden hastalara profilaktik antibiyotik verilmiþ,
benzer nedenlerden diz artroskopisi yapýlan hasta
sayýsýna devam eden 16 aylýk dönemde profilaktik
antibiyotik verilmemiþtir. Bu þekildeki uygulamanýn
çift kör randomize bir çalýþmaya göre pratikteki
kolaylýðý nedeniyle tercih edilmiþ olmasý yanýnda
çalýþmanýn gücünü azaltýcý bir faktör olduðunu
belirtmeliyiz. Gerek bu çalýþmanýn gerekse Wieck
ve ark.nýn 11 çalýþmasýnýn sonuçlarýna göre;
bahsedilen diz problemlerinde yapýlan diz
artroskopisinde profilaktik antibiyotik kullanýmýnýn
gereksiz olduðunu düþünmekteyiz. Bunun yaný sýra
profilaktik antibiyotik kullanýmýnýn ek bir mali yükü
yanýnda ilaç alerjileri gibi yan etkileride görülebilir.
KAYNAKLAR
1. Sherman OH, Fox JM, Snyder SJ, Pizzo WD, Freidman
MJ, Ferkel RD, Nuys V, Lawley MJ. Arthroplasty 'Noproblem-surgery' an analysis of complications in two
thousand six hundred and forty cases. J Bone Joint Surg
1986; 68-A: 256-265.
2. Windsor RE, Bono JV. Infected total knee replacements.
J Am Acad Orthop Surg 1994; 2: 44-53.
3. Small N. Complications in arhroscopic surgery performed by
experienced arthroscopists. Arthroscopy 1988; 3: 215-221.
4. Montgomery SC, Campbell J. Septic arthritis following
arthroscopy and intraarticular steroids. J Bone Joint Surg
1989; 71-B: 540.
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
15
5. Johnson LL, Shneider DA, Austin MD, Goodman FG,
Bullock JM, DeBruin JA. Two percent glutaraldehyde: a
disinfectant in arthroscopy and arthroscopic surgery. J
Bone Joint Surg 1982; 66-A: 237-239.
11. Wieck JA, Jacson JK, O'Brien TJ, Lurate RB, Russell
JM, Dorchak JD. Efficacy of prophylactic antibiotics
in arthroscopic surgery 'Brief report'. Orthopedics
1997; 20: 133-134.
6. D'Angelo GL, Ogilvie-Harris DJ. Septic arthritis following
arthroscopy, with cost/benefit analysis of antibiotic
prophylaxis. Arthroscopy 1988; 4 (1): 10-14.
12. Williams RJ, Laurencin CT, Warren RF, Speciale AC,
Brause BD, O'Brien S. Septic arthritis after arthroscopic
anterior cruciate ligament reconstruction. Diagnosis and
management. Am J Sports Med 1997; 25 (2): 261-267.
7. Wertheim SB, Gilespie S, Klaus RM, Frederick RW. The
role of prophylactic antibiotic in arthroscopic knee surgery.
Arthroscopy 1993; 9: 367.
8. Wilson MG, Kelley K, Tornhills TS. Infection as a
complication of total knee replacement arthroplasty: risk
factor and treatment in sixty-seven cases. J Bone Joint
Surg 1990; 72-A: 878-883.
13. McAllister DR, Parker RD, Cooper AE, Recht MP, Abate
J. Outcomes of postoperative septic arthritis after anterior
cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1999;
27 (5): 562-570.
9. Schurman DJ, Woolson ST. Prophylactic antibiotics in
orthopedic surgery. Orthopedics 1984; 7: 1603-1607.
14. Blevins FT, Salgado J, Wascher DC, Koster F. Septic
arthritis following arthroscopic meniscus repair: a cluster
of three cases. Arthroscopy 1999; 15 (1): 35-40.
10. Armstrong RW, Bolding F, Joseph R. Septic arthritis
following arthroscopy: clinical syndromes and analysis of
risk factors. Arthroscopy 1992; 8 (2): 213-223.
15. Myerthall S, Ogilvie-Harris DJ. Failure of arthroscopic
meniscal repair following septic arthritis. Arthroscopy 1996;
12 (6): 746-748.