Bu PDF dosyasını indir - Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri

DERLEME / REVIEW
Düzce Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi
2011;1(3): 38-44
ISSN: 2146-443X
© Düzce Üniversitesi
[email protected]
Çocuklarda tüberküloz tanı yöntemleri
Seçil GUNHER ARICA1, Vefik ARICA2, Cahit ÖZER1
ÖZET
Tüberküloz bilinen çok eski bir hastalık olmasına karşın morbidite, mortalite ve ekonomik etkileri nedeniyle hem gelişmiş
hem de gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Tüberkülozun patofizyolojisi
komplikedir. Enfeksiyon ve hastalık arasında gecikme olması da olayları daha belirsiz hale getirir. Aktif akciğer tüberkülozu olan
hastalar asemptomatik olabilir hafif orta düzeyde kuru öksürüğü olabilir veya ateş, halsizlik, göğüs ağrısı, nefes darlığı, kilo kaybı,
gece terlemeleri ve kanlı balgam çıkarılan öksürük gibi bir semptomla karşımıza çıkabilir. Tüberküloz için tam bir değerlendirme
öykü, göğüs filmi, fizik muayene, tüberkülin cilt testi, mikrobiyolojik yaymalar ve kültürleri içermelidir. Bir serolojik test de dâhil
olabilir. Erken tanı ve tedavi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltmaktadır. Bu yavaş üreyen mikroorganizmanın kısıtlı sayıda
hastada balgamda saptanabilmesi ve kültüründeki zorluklar nedeniyle tanısı zor bir hastalıktır.
Anahtar Kelimeler: tüberküloz, tanı yöntemleri, enfekte
Diagnosis methods of tuberculosis in children
ABSTRACT
Although tuberculosis is a known very old disease, still continues to be an important health issue in both developed and
developing countries because of its morbidity, mortality and economical effects. Pathophysiology of tuberculosis is complicated.
Existence of a delay between the infection and disease also makes events more uncertain. Patients with active pulmonary tuberculosis
may be asymptomatic, may have slight mild-level of dry cough or may present a symptom such as fever, asthenia, chest pain, dyspnea,
weight loss, night sweating and cough excreting bloody pituitary.
A complete evaluation for tuberculosis should include the story, chest x-ray, physical examination, tuberculin skin test, microbiological
smears and cultures. A serological test may be included. Early diagnosis and treatment significantly decrease mortality and morbidity.
It is a disease difficult to diagnose since this slowly reproducing microorganism can be determined in pituitary of the patient in a
limited number and due to difficulties in the culture.
Key words: tuberculosis, diagnosis methods, infected
GİRİŞ
Tüberküloz dünya genelinde yaygın bir enfeksiyondur ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde mortalite ve
morbiditeye neden olur, gelişmiş ülkelerde ise AİDS (Acquired İmmune Deficiency Syndrome) hastalığı
yaygınlaştıktan sonra önemini geri kazanmıştır. Dünya nüfusunun üçte biri tüberküloz basili ile enfektedir.
Her yıl dünya nüfusunun yüzde biri tüberküloz basili ile enfekte olmaktadır. Enfekte nüfustan sürekli yeni
hastalar çıkacağı için tüberküloz sorununun uzun yıllar süreceği açıktır. Ülkemizdeki Tbc (tüberküloz) hastalık
insidansı 2007 yılında Verem Savaş Dispanserlerine kayıtlı hastalara göre hesaplandığında yüzbinde 25,2’dir
(1). 2005’te dünyada 8.8 milyon insanda aktif tüberküloz gelişmiş ve 1.6 milyonu hastalık nedeniyle ölmüştür
(2). Çoğu olgu Güneydoğu Asya ve Afrikada görülmüştür.
GENEL BİLGİLER
Mycobacterium Yunanca fungus ‘fungus’ (myces) ve ‘küçük çubuk’ (bakterion) kelimelerinden türemiştir.
İsmin fungus kısmı bu mikroorganizmanın sıvı besi yerlerinde büyüme paterninin küf benzeri olmasından
kaynaklanmaktadır (3).
Tüberküloz insanlık tarihi kadar eski bir hastalıktır. Eski Mısır uygarlığına ait iskeletlerde ve İnka
dönemi insanlarında Pott hastalığına bağlı kesin bulgular saptanmıştır (4). Tüberküloz basilinin insanlarla
1
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD
2
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Correspondense: Dr. Vefik ARICA e-posta: [email protected]
Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011; 1 (3): 38-44
38
ARICA ve Ark.
büyükbaş hayvanları evcilleştirdiğinde karşılaştığı,
Mycobacterium
bovis’ten
Mycobacterium
tuberculozis’in evrimleştiği düşünülmektedir (5).
Mycobacterium genusu içinde yer alan
Mycobacterium tuberculosis complex
beş bakteri türü içerir. Bunlar; M. tuberculosis, M.
bovis, M. microti, M. africanum, M. canetti’dir. İnsan
M. tuberculosis için tek kaynaktır ve bu
mikroorganizma insanlar arasında hastalık yapar.
M. tuberculosis 0,2–0,6 mikron kalınlığında,
1,0–10 mikron uzunluğunda, aerobik, sporsuz,
hareketsiz, kapsülsüz hafif kıvrık veya düzgün çomak
şeklinde bir basildir (6).
En önemli biyolojik özelliklerinden birisi
zorunlu aerob oluşudur. Bu nedenle oksijen
konsantrasyonunun yüksek olduğu dokularda
yerleşmeye eğilimlidir ve akciğerlerde de oksijen
konsantrasyonun yüksek olduğu apikal bölgede daha
sık tutulum vardır. Hücre duvarındaki lipid düzeyi
yüksektir ve karbolfuksin ile boyandıktan sonra asit
ve alkolle dekolorize edilemez. Bu özellik aside
dirençli bakteri (ARB) tanımını ortaya çıkarmıştır.
Uygun besiyerinde 3-8 hafta içinde üreme
saptanabilir. Hücre duvarı ve sitoplazmada değişik
yapıda antijenler bulunur (3). Bu antijenler nedeniyle
basilin endotoksini veya eksotoksini olmamasına
rağmen basil hücrelerinin parçalanması ile açığa çıkan
komponentler toksiktirler ve konakçının yanıtını
etkilerler. Konakçı immun sisteminin gösterdiği cevap
tüberküloz patogenezinde önemli rol oynamaktadır
(7).
Tüberkülozun klinik bulgularının ve
epidemiyolojik özelliklerinin ilk sistematik
tanımlanması M.Ö. 400–350 civarında derlenen
Hipokrat koleksiyonunda kayıtlıdır. İlk olarak Aristo
(M.Ö. 354–322) bu hastalığın bulaşıcı olduğunu
düşündüren bir paternin farkına varmıştır. Aretaeus
(yaklaşık M.S. 150), ince hastalığın son döneminin
ayrıntılarını dikkatle tanımlamıştır. Galen’in (bulaşıcı
saydığı tüberkülozda) bakım yaklaşımı; erken tanıma,
dinlenme, zengin bir diyet ve nazik bir öksürük
baskılama
idi.
Altıncı
yüzyılda
Roma
imparatorluğunun çökmesi ile tıp bilimi 1000 yıllık
bir güneş tutulmasına uğradı. Pierre Desault (1675–
1737) hastalığın bulaşıcı olduğunu, temel bulaştırıcı
unsurun ise balgam olduğunu belirtmiştir. Pierre
Charles Alexander Louis, diğer nedenlerle ölen
hastaların akciğerlerinde latent TB delillerini
bulmuştur (8). Robert Koch 1882 yılında
tüberkülozdan ölen bir hastanın akciğerindeki
lezyonlarda basili göstermiş, bunu kültürde üretmiş
ve üretilen basil ile deney hayvanlarında verem
oluşturmuştur (9). Koch, TB tedavisinin de aşı ile
yapılabileceğini düşünmüş; basilin ısıtılarak öldürülen
atıklarının
hastaların
bağışıklık
sistemini
güçlendireceğine inanmış ve Old tüberkülinin
(tüberküloz basilinin bir gliserin ekstresi) tedavi
amacı ile kullanılmasını Clemence Von Pirquet ile
birlikte yapmıştır. Kullanılan tüberkülin dozu bugün
uyguladığımız dozun 12000 katıdır. Bu tür tedavi,
sadece hafif vakalarda etkili olmasına rağmen, ileri
vakalarda fayda yerine zarar vermiştir. Fransa’da,
1908-1919 yılları arasında “Albert Calmette “(18631933) ve “Camile Guerin “(1872-1961) tarafından
M.bovis’in patolojik suşunun 230 defa seri pasajı
yapılmış ve BCG diye bilinen attenue suş elde
edilmiştir. BCG aşısı insanlarda ilk kez 1921 yılında
uygulanmıştır (10).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) raporlarına göre
Dünya nüfusunun 1/3’ü hasta olmaksızın tüberküloz
basilini almış durumdadır. Tüberküloz hastalarının
büyük bir kısmı enfeksiyon havuzu dediğimiz bu
gruptan çıkmaktadır.
Verem Savaş Daire Başkanlığı 2009
verilerine göre; kayıtlı tüberküloz hastalarının toplam
sayısı 2006 yılında 20.526 iken 2007 yılında 19.694
olmuştur ve bir yılda %4 düşüş görülmüştür. Kayıtlı
19.694 hastanın 17.781’i (%90,3) yeni olgu, 1.913’ü
(%9,7) tedavi görmüş olgudur. Hastaların 12.381’i
(%62,9) erkek, 7.313’ü (%27,1) kadın hastadır (1).
2007 yılında 117.455 temaslı muayenesi yapılmıştır.
Bulunan toplam olgu sayısının 19.694 olduğu göz
önünde bulundurulursa, bulunan her hasta için
ortalama 6 temaslı taranmıştır. İlaçla korumaya alınan
kişi sayısı 2007 yılında 23.529’dur.
TÜBERKÜLOZ TANI YÖNTEMLERİ
I- BAKTERİYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ
a-Direk mikroskopik inceleme
M. tuberculosis aranması için alınan materyaller
balgam, açlık mide suyu, solunum sistemine ait diğer
örnekler (bronş lavajı, bronkoalveolar lavaj,
transbronşial biyopsi gibi), idrar, beyin omurilik
sıvısı, gaita, doku ve diğer vücut sıvılarıdır. Akciğer
tüberkülozu tanısı için en sık balgam örneğine
başvurulur. Balgam ard arda 3 gün, sabah erken
saatlerde, steril, geniş ağızlı, kapağı sıkı kapatılabilen
plastik kutulara alınmalıdır ve alınan tüm örnekler
hızla laboratuara ulaştırılmalıdır (11).
Yaymalar
direk
materyalden
hazırlanabileceği gibi, dekontaminasyon işlemi
sonrası
örnek
santrifüj
edildikten
sonra
(homojenizasyon) teksif hazırlanabilir. Steril
bölgelerden alınan materyallere dekontaminasyon
işlemi uygulamaya gerek yoktur. Mikobakteriler
kimyasal ajanlara daha dayanıklı olduklarından, bu
özellikleri kullanılarak dekontaminasyon işlemi
gerçekleştirilir. En sık kullanılan yöntem, N-asetil- L-
Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011; 1 (3): 38-44
39
ARICA ve Ark.
sistein %2 NaOH (NALC-NaOH) yöntemidir. NALC
disulfid bağlarını kopararak mukolitik etki, NaOH ise
dekontaminasyon yapar (11, 12). Hazırlanan
yaymalar boyanır. Boyama metodları karbolfuksin ve
florokrom metodları olarak ikiye ayrılır. Karbolfuksin
metodları; Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) ve Kinyoun
metodudur. Florokrom metodunda ise preparat
Auramin-0 ile boyanır ve floresan mikroskopta
incelenir.
Erhrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) metodunda;
üzerine materyal alınan lam alevde tespit edilir, üstüne
tam örtecek şekilde karbolfuksin boyası konur.
Kaynatmadan 3–4 dakika ısıtılır, sonra boya dökülür,
%5 asit-alkol ile dekolorize edilir. Distile su ile
yıkanır. Metilen mavisi ile 20–30 sn boyanır, distile
su ile tekrar yıkanır ve kurutulur. Preparatlar 100X
imersiyon objektifinde incelenir. Bu işlemler sonunda
mikobakteriler mavi zemin üzerinde kırmızı çomaklar
halinde görülür (11, 13).
Direk balgam mikroskopisinde en önemli
sorunlar yanlış pozitif ve yanlış negatif
sonuçlar ile farklı okuyucuların aynı örnekte farklı
sonuçlar bildirmesidir (14).
Yanlış pozitif sonuçlar: Balgamdaki yemek
artıkları, boya parçacıkları, saprofit
aside dirençli bakteriler, atipik mikobakteriler,
nokardia, çam poleni, iplikçik, lamdaki
çizikler, başka balgamdan bulaşma, imersiyon yağı ile
bulaşma, aynı lamın tekrar kullanımı.
Yanlış
negatif
sonuçlar:
Balgam
toplanmasındaki yetersizlikler, balgam örneklerinin
ve boyanmış preparatların uygunsuz korunmaları,
homojenize edilmeyen balgamda uygun yerden örnek
alınmaması, tekniğe uygunsuz boyama, okuma
hataları.
b-Kültür
Direk incelemede ARB görülmesi tanıyı
kesinleştirmez. Kesin tanı M. tuberculosis’in kültür
ortamında üretilmesi ile konur. Tanımlama
parametrelerini uygulamak, ilaç duyarlılık testlerini
yapabilmek ve epidemiyolojik çalışmalarda kullanılan
genotipleme için kültür gereklidir (11, 15).
Kültür yöntemleri tüberküloz tanısında halen
altın standart olmaya devam etmektedir. Mikobakteri
kültür yöntemlerini klasik katı besiyerleri ve hızlı
kültür yöntemleri olarak ikiye ayırmak olasıdır.
Katı besiyerlerinden yumurtalı besiyerlerinin
görünümü opaktır. Patates unu, gliserol, tuz, tam
yumurta veya patases sarısı içermektedir. Bugün en
yaygın kullanılan, Lövenstein-Jensen (LJ) besiyeridir.
Ayrıca bu grupta Petragani ve American Trudeau
Society gibi besiyerleri de bulunmaktadır. Agar bazlı
besiyerleri; Middlebrook 7H10 ve Middlebrook 7H11
agar en çok tercih edilenlerdir. Kimyasal içerikleri
daha iyi bilinmektedir.
Hızlı kültür yöntemlerinin esası sıvı
besiyerleridir. Sıvı kültürler ile mikobakterilerin
saptanması katı besiyerlerinden yapılan klasik kültür
yöntemlerine göre daha kısa sürede daha yüksek
duyarlılıkta olmaktadır.
Otomatize hızlı kültür yöntemleri: MGIT
(Mycobacterium Growth İndicator Tube) 960 Sistemi
(BD Biosciences, MD, ABD): İçlerinde modifiye
Middlebrook 7H9 sıvı besi yeri bulunan tüpler
kullanılır. Sistemin esası, tüpün dibindeki silikona
gömülü oksijenle bileşik halde bulunan fenetrolin
rutenyum klorid pentahidrat adındaki florasan veren
bir indikatorun mikobakteri tarafından tüpteki oksijen
tüketmesine bağlı olarak serbest kalması sonucu
flüoresansın açığa çıkması ve açığa çıkan flüoresansın
cihaz tarafından otomatik olarak her 60 dakikada bir
sürekli okunmasıdır.
BACTEC 460TB Sistemi (BD B iosciences)
BACTEC 460 TB sistemi, Middlebrook7H12
(BACTEC 12B) veya Middlebrook 7H13 (BACTEC
13A) sıvı besi yeri ile karbon kaynağı olarak C14
işaretli palmitik asit içeren radyometrik bir sistemdir
(16). M. tüberkülosis basilini nontüberküloz
mikobakterilerden (NTM) ayırmak için besi yerine pnitro-0-asetil-amino–3-hidroksipropifenon (NAP)
eklenir. NAP varlığında üreme olmaması M.
tüberkülosis lehinedir (17-19).
II. SEROLOJİK TANI YÖNTEMLERİ
İmmunolojik tanı için hem klinik örneklerde
mikobakteriyel antijenlerin gösterilmesi, hem de bu
antijenlere karşı oluşan antikorların saptanmasına
çalışılmaktadır. Geliştirilen yöntemler arasında
immunodiffüzyon, pasif hemaglutinasyon, ELİSA
(Enzym-Linked ImmunoSorbant Assay), fluoresan
antikor, solid faz radyoimmunoassay bulunmaktadır
(12, 20, 21). Serolojinin yüksek tanı değerine sahip
olduğu diğer hastalıklardan farklı olarak
tüberkülozda, klinik kullanım için duyarlı, özgül ve
pratik bir yöntem geliştirme çabaları başarısız
kalmıştır. Özgüllük konusunda temel sorun, enfekte
olmak ile hastalık varlığı ayrımının yapılamamasıdır.
Daha önce yapılmış olan BCG aşısına bağlı olarak
serolojik reaksiyon da sorun oluşturmaktadır. Bu
durum, serolojik inceleme gibi basit bir testin yarar
sağlayacağı gelişmekte olan ülkelerde özellikle
anlamlıdır. Bu gibi ülkelerde nüfusun yaklaşık
%40’ında LTBI (Latent tüberküloz infeksiyonu)
vardır ve önemli sayıda insan M. Bovis BCG’si ile
aşılanmıştır. Diğer önemli bir konu da NTM’lere bağlı
infeksiyondan M. tuberculosis infeksiyonunun
ayrımıdır.
Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011; 1 (3): 38-44
40
ARICA ve Ark.
Tüberkulozun serolojik tanısında hangi
antijenin kullanılması gerektiği, sadece antijen
tanınması ile sınırlı değildir. Antijen tanınması ile aynı
öneme sahip 3 konu daha vardır:
1-Antijen kokteyleri: TB sırasında serumda
ortaya çıkan antikorlar tarafından tanınan tek bir
antijen veya sık rastlanan bir antijen kombinasyonu
olmaması nedeniyle, serolojik tanı testlerinde antijen
kokteylleri kullanılmalıdır. Farklı hastalarda, çok az
miktarda antikor üretilen immunsupresyonlu hastalar
dahil, çeşitli antikor yanıtları oluşur. Antijen
kombinasyonları, bu TB olgularının yakalanma
şansını arttırmaktadır.
2- Katı faz: Kokteyl esasına dayanan testlerde
solid faz kullanılarak, kokteylde
bulunan her antijenin serolojik aktivitesinin tespiti
sağlanır. Bu amaca ulaşabilmek için,
nitroselluloz temelli metodlar geliştirilmiştir.
3- Özgül antijen: Çapraz reaksiyon veren
epitoplara bağlı yanlış pozitif test sonuçlarından
kaçabilmek için, antijenler M. tüberculosis’e (veya M.
Tüberculosis complexi) özgül olmalıdır. Ayrıca,
tüberkülozun karakteristik özelliği olan heterojen
antikor repertuarını karşılayacak şekilde birden fazla
antijen seçilmelidir. Panellerdeki antijenlerin
seroaktivitesi incelenmiş; 38kd PhoS ve 14 kd alfa
kristal’ininki en fazla bulunmuştur. Bu iki antijene
eklenen diğer antijenler (ESAT–6: Early Secreted
Antigenic Target 6 kDa protein, MPT 64, MPT 63, 19
kd lipoprotein, MTSA–10) duyarlılığın artmasını
sağlar (22).
İmmunolojik tanıda kullanılan testler;
a-Antijen tespitine dayanan testler:
Lipoarabinomannan (LAM), mikobakterinin hücre
duvarında bulunan bir lipopolisakkarittir ve doğal
mikobakteri infeksiyonu sırasında antikor yanıtını
indüklediği bilinmektedir.
b-Antikor tespitine dayanan testler:
Tüberkülozlu hastaların serumunda mikobakteri
antijenlerine karşı oluşan antikorlar monoklonal veya
poliklonal antikorlar kullanılarak tespit edilebilir.
Çevredeki mikobakterilere çapraz reaksiyonlar
nedeniyle
yanlış
pozitif
test
sonuçları
alınabilmektedir. Ayrıca mikobakteri hastalıklarında
ortaya çıkan bağışık yanıtlar; HLA klas II allotipleri
ile ilişkili olup farklı hastalarda aynı antijenler
tanınmayabilir.
Tüberkülozlu hastalarda özgül antikorları tespit etmek
için birçok serolojik test incelenmiştir. Bu tür
serolojik testlerde, antijenik proteinler (A65, A60,
A38, A14, A19, A90, A34, A55 kd’luk antijenler) ve
polisakkaritler dışında ısı şok proteinleri, diaçil
trehaloz gibi ELİSA tekniğine uygun birçok antijen
denenmiştir (Tablo 1).
c-İnterferon gamma (IFN- γ) üretiminin ölçülmesi
TB infeksiyonunu doğru bir şekilde tespit edebilmek
için M. tuberculosis’e karşı duyarlılaşmış T
lenfositlerinin, in vitro kan testleri ve in vivo deri
testleri ile tespit edilmesine dayalı testler
geliştirilmiştir. Periferik kandan elde edilen
mononükleer hücreler, in vitro şartlarda uyarılır ve
duyarlılaşan T lenfositlerinden salınan interferon
gama (INF-γ) üretimi ELİSA ile ölçülür. PPD
yanıtından sonra, kanda INF-γ tespiti yapan testler
(CSL / QUANTİFERON Tbc testi) geliştirilmiştir. Bu
testte; M. tuberculosis, M. avium ve M. bovis’den
elde edilen PPD’lerle stimülasyondan sonra, tam
kandaki T lenfositleri tarafından üretilen INF-γ
ölçülür. INF-γ ELİSA sonuçları ile hasta ve kontrol
grubundan elde edilen tüberkülin deri testi sonuçları
arasında iyi bir korelasyon vardır.
QUANTİFERON-TB testinin duyarlılığı %90 ve
özgüllüğü %95–98 bulunmuştur
(20). Plevra
tüberkülozunda, INF-γ duyarlılığının %85,7 ve
özgüllüğünün %97,1 olduğu kültür ve plevra
biyopsisi ile doğrulanmıştır. HIV pozitif ve negatif
hasta sonuçları da benzerdir. Rekombinant antijenler
kullanılarak BCG aşılılarda etkileşim engellenmiştir.
Tablo 1: Akciğer tüberkülozu tanısında kullanılan antikor tespit temeline dayanan ticari testler (22).
Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011; 1 (3): 38-44
41
ARICA ve Ark.
İn vivo deri testlerinden PPD’ye alternatif olarak
kullanılan ESAT–6 (erken salınan tüberküloz antijeni,
early secretory antigen target) ve CFP–10 (koloni
oluşturan protein, cültüre filtrate protein) gibi
antijenler de, INF-γ indüksiyonu amacıyla
kullanılmıştır. ESAT-6, özgül bir antijen ve
tüberkülozlu hastalarda T lenfositleri tarafından
üretilen I INF-γ ’nın güçlü bir indükleyicisidir. M.
tuberculosis genomunda RD (region difference) ile
gösterilen farklı bölgeler bulunur, M. bovis
genomundaki RD bölgeleri silinmiştir. RD1 bölgesi,
tüberküloza bağışıklık yanıtı sırasında ortaya çıkan
ESAT–6 salınımını sağlar. ESAT–6 antijeni TB
hastalarının T lenfositleri tarafından tanınırken, BCG
ile aşılı veya aşısız sağlıklı kişilerin T lenfositlerince
tanınamamaktadır (Şekil 1). Tedavi edilmeyen
hastalara göre tedavi edilen tüberkülozlu hastalarda
INF-γ düzeyi artar ve bu durum tüberküloza
bağışıklık yanıtını gösterir (23).
Seroloji, özellikle klinik ve radyolojik TB bulguları
olmayan hastaların hızlı tanısını sağlar. Röntgen
bulguları doku hasarından sonra ortaya çıkarken
hastalığın başında üretilen antikorlar serolojik olarak
erkenden tespit edilebilir. Ayrıca çocuklarda serumun
elde edilmesi balgamdan daha kolay olduğu için daha
çok tercih edilebilir.
Seroloji akciğer dışı Tbc tanısına da yardım eder.
BCG ile aşılılarda gelişen hücresel yanıtlardan da
etkilenmemesi önemli bir avantajıdır. Serolojik kitler,
humoral yanıt sonunda üretilen antikorları tespit
ettiğinden BCG’den etkilenmez. Bazı serolojik tanı
kitleri kantitatif sonuçlar vermektedir. Tedavi
sırasındaki titre değişimleri hastaların izlenmesinde
kullanılabilir (22).
Bu testlerin dezavantajlarından biri; yüksek
infeksiyon hızı olan ülkelerde, AİDS’li ve yayma
negatif hastalarda duyarlılığının düşük olmasıdır.
Ayrıca pahalı, deneyimli personel gerektiren ve M.
tuberculosis ile NTM’leri her zaman birbirinden ayırt
ettiremeyen testlerdir.
III. MOLEKÜLER BİYOLOJİK YÖNTEMLER
a-Nükleik asit çoğaltma yöntemleri
Nükleik asit çoğaltma yöntemleri iki prensip üzerine
oturtulmuştur. Bunlar; nükleik asit prob hibridizasyon
ve nükleik asit amplifikasyon (NAA) yöntemleridir.
Nükleik asit prob hibridizasyon yöntemleri: Örnekteki
hedef nükleik asit dizisi, komplamenteri olan işaretli
bir prob ile hibritlenmekte ve tanı konmaktadır.
Nükleik asit amplifikasyon yöntemleri: Nükleik asit
teknolojisinin en kompleks ve duyarlı olanıdır. Hedef
DNA’yı çoğaltmak için enzim kullanılır. Ortaya
çıkarılan amplikonu tespit için nükleik asit probları
kullanılması ve agaroz jelde amplikonların boyanarak
gösterilmesi yoluna gidilir. Üç modifikasyonu
bulunur (24).
• Hedef amplifikasyon yontemleri: Polimeraz zincir
reaksiyonu Prob hibridizasyon bazlı NAA: Ligaz
zincir reaksiyonu
• Sinyal amplifikasyona dayalı yöntemler Polimeraz
Zincir Reaksiyonu: Nükleik asitlerin in vitro şartlarda
replikasyonu için geliştirilmiş bir test tüp sistemidir.
Hedef
DNA/RNA’nın
selektif
olarak
amplifikasyonuna imkan verir. TB laboratuvarlarında
klinik örneklerde bulunabilecek etkenin kısa sürede
gösterilmesi, erken identifikasyonu, moleküler
tiplendirilmesi ve ilaç direncinin saptanmasında
kullanılmaktadır (24).
c-Restriction fragment length polimorfism (RFLP)
Restriksiyon enzimleri; DNA’yı çok özgül olarak belli
bölgelerden keserek genellikle 1000–20000 baz çiftlik
parçalar oluşturan enzimlerdir. DNA’nın bu
Şekil 1: Antijen tanıma ve gamma IFN salınımı
Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011; 1 (3): 38-44
42
ARICA ve Ark.
enzimlerin bir ya da birkaçı ile kesime uğratıldıktan
sonra, agaroz jel elektoforezine tabii tutulması ve
sonra etidyum bromür ile boyanan jelde oluşan DNA
bantlarının yeri ve sayısı kıyaslanarak elde edilen
çeşitliliğe RFLP adı verilir. Epidemiyolojik
çalışmalarda kullanılır.
Dört temel adım vardır: DNA izolasyonu, DNA’nın
restriksiyon enzimleri ile kesimi, kesilen DNA’nın
elektroforezi ve jeldeki DNA parçalarının
görüntülenmesi (25). Bu yöntemle M. tuberculosis
complex içinde tip tayini ve M. Tuberculosis
suşlarında nokta mutasyonları saptanarak ilaç
direncini saptamak mümkündür.
radyogramlar aktif hastalığı olan hastalarda normal
olabilir veya sadece hafif veya özgün olmayan
bulgular gösterebilir (26). TB tanısının atlanmasında
sık nedenler erişkinlerde primer hastalığın
manifestasyonu olan hiler ve mediastinel
lenfadenopatinin
tanınmasındaki
yetersizlik,
reaktivasyon hastalarında hafif düzeyli parankimal
anormallikleri görmezden gelmek ve üst lob nodülü
veya küçük nodüler opasiteler tarafından sarmalanmış
olan kitleyi veya tüberkülozu gösterebilen
nedbeleşmeyi tanımaktaki yetersizliktir (26).
Hem zor lokalizasyondaki hem de yayılmış
parankimal hastalık veya lenfadenopatiyi ayırmada
BT, akciğer radyogramından daha duyarlıdır (27-30).
LATENT
TÜBERKÜLOZ
ENFEKSİYON Tbc’un radyolojik tanısı tüm vakaların sadece
TANISINDA KULLANILAN TESTLER
%49’unda (%34 primer Tbc tanısı ve %59
1-TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ
reaktivasyon Tbc) başlangıçta doğru konabilmektedir
TCT Tüberkülin cilt testi (TCT), kişinin tüberküloz (26). BT ile akciğer TB tanısı %91 hastada doğrudur
basili ile enfekte olup olmadığını gösterir, hastalık ve %76 hastada doğru bir şekilde Tbc dışlanır (31).
hakkında bilgi vermez. Hastalık tanısında dolaylı HRCT pnömoni ile karışan alanlarda küçük
olarak yardımcı olabilir.
kavitasyon odaklarının ve dens nodülarite ve
TCT yapılmaması gereken kişiler şunlardır: Kişinin nedbeleşme tespitinde özellikle yardımcıdır (27).
Tbc geçirdiği biliniyorsa ya da Tbc tedavisi aldığı Aktif Tbc olan 41 hastada yapılan bir çalışmada (27),
biliniyorsa, geçmişte TCT büllü reaksiyonu olmuşsa, HRCT ile %58 oranında kavite tespit edilirken
aşırı yanıkları ya da ekzeması varsa, son bir ayda akciğer radyogafileri ile sadece %22 oranında
kızamık, kabakulak gibi önemli virus enfeksiyonu gösterilmiştir. İlaveten Tbc tanısı için HRCT, hastalık
geçirmiş ya da canlı virus aşısı olmuşsa TCT aktivitesini göstermede de faydalıdır. CT ile aktif
yapılmamalıdır.
Tbc’un tanısı sentrilobüler nodüller veya
tomurcuklanmış ağaç görünümü gibi parankimal
2-RD1 – İFN BAZLI TESTLER
anomali paternine ve endobronşiyal yayılımı gösteren
1-γ IFN düzeyini ELİSA yöntemi ile ölçen Quanti kavitasyon mevcudiyetine göre konulabilir. Lee ve
FERON –TB GOLD (Celletis Limited, Carnegie, arkadaşlarının serisinde (31) aktif hastalığı olan
Victoria, Austaria ) testi. Mycobacterium hastaların %80’i ve inaktif hastalığı olanların %89’u
Tüberkülosise spesifik antijenlere cevap olarak HRCT ile doğru bir şekilde ayrılmıştır. BT tüberküloz
(ESAT-6, CFT-10 gibi ) periferik kanda oluşan γIFN effüzyon, ampiyem ve bronkoplevral fistül gibi
düzeyini ölçen bir testtir. NTM ve BCG ile çapraz plevral komplikasyonların değerlendirilmesinde de
reaksiyon vermemesi, booster etkisinin görülmemesi, yardımcıdır ve akciğer grafisinde aşikar olmayan
tekrarlanabilir olması, hastaya tek vizit gerektirmesi, plevral hastalığı da gösterebilir (32).
daha kısa sürede cevap alınabilmesi gibi TCT karşı Tbc tanısındaki majör rolüne ek olarak BT; Tbc
avantajları nedeniyle LTBI’de alternatif olarak özellikle komplike veya MDR Tbc’un yönetiminde
önerilebilir.
önemli bir rol oynar. MDR Tbc sıklıkla çok sayıda
2-γ-İFN üreten hücreleri saptayan ELİSPOT (enzyme basil ekspektorasyonuna yol açan ve daha önce
linked immunospot assay) test, son yıllarda spesifik tutulmamış akciğer alanlarına yayılımı sağlayan
mikobakteriyel antijenler ile stimüle edilen T multiple kavitelerle birliktedir. Çok sayıda basil
hücrelerinin salgıladıkları INF-γ yanıtlarının barındıran kavitelere sınırlı ilaç geçişinin ilaç
belirlenmesi ilkesi ile çalışan bazı deneysel tanı direncine katkıda bulunduğuna inanılmaktadır. Bu
yöntemleri kullanılmaya başlanmıştır. Bunlardan biri nedenle MDR Tbc’de cerrahi adjuvan tedavi olabilir
olan ELİSPOT testi, kişinin periferik mononükleer ancak günümüzde TB tedavisi kemoterapiye
hücrelerinin in vitro şartlarda bu antijenlerle uyarılıp dayanmaktadır (33). BT kavitasyon yerleşimi ve aktif
daha sonra oluşan γ-INF yanıtının çift sandviç ELİSA hastalığın yaygınlığını gösterebilir ve bu nedenle
yöntemi ile belirlenmesi ilkesine dayanmaktadır.
cerrahi tedavi planlaması için yol haritası olabilir.
Tüberkülozda BT
Göğüs radyografisi Tbc’li hastaların taranması, tanısı
ve tedaviye yanıtında majör bir rol oynar. Ancak
SONUÇ
Tüberkülozun
patofizyolojisi
komplikedir.
Enfeksiyon ve hastalık arasında gecikme olması da
Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011; 1 (3): 38-44
43
ARICA ve Ark.
olayları daha belirsiz hale getirir. Halen günümüzde
tüberküloz enfeksiyonunu gösteren en yaygın test
tüberkülin cilt testidir (TCT). TCT hastalık hakkında
bilgi vermez, sadece kişinin basil ile enfekte olup
olmadığını gösterir. Çocuklarda ve erişkinlerde
tüberküloz tanısı için aynı yol izlenebilir. Tanı koyma
yöntemleri açısından bir fark yoktur. Tüberkülozdan
şüphelenilen kişiler, yakın temastaki kişiler TCT,
akciğer grafisi, fizik muayene ve toraks bilgisayarlı
tomografisi ile araştırılır.
KAYNAKLAR
1- Türkiye’de verem savaşı 2009 raporu, TC Sağlık Bakanlığı
Verem Savaş Daire Başkanlığı, 2009; s: 7-72.
2- World Health Organization. Fact sheet no: 104. Tuberculozis.
www.who.int/mediacentre/factssheets/fs104. WHO website.
Revised March 2007. Accessed May 21, 2008.
3- Iseman MD. Klinisyenler İcin Tuberkuloz Klavuzu. Ceviren:
Ş. Ozkara. Nobel Tıp Kitapevleri Ltd. Şti. 2002; Bölüm 2:
21–49.
4- Kılıçarslan Z. Dünyada ve Türkiye’de tüberküloz
epidemiyolojisi ve kontrolü. İnfeksiyon hastalıkları serisi,
2001; 4(1) p: 5–13.
5- Clark GA, Kelley MA, Grange JM, Hill MC.: the evolution
of mycobacterial disease in human populations. A
reaevaluation. Current Anthropology 1987; 28:1,45-62.
6- Parker T, Deverden B (ed):Topley Wilson’s principles of
Bacteriology, Virology and İmmunity. Vol II. 1990; 74–97.
7- Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji Özet Bakteriyolojisi ve
Bakteri İnfeksiyonları 1986; 407-437.
8- Webb, GB: Tuberculosis: Clio Medica, Paul. B. Hoeber, New
York; 1936.
9- Koch R. Die aetiologie der tuberculose. Berl Klinische
Wochenschr 1882; 19. s: 221–230.
10- Palomino Jc, Leão Sc, Ritacco V. Tuberculosis 2007 From
Basic Science To Patient Care. 1st Ed. Erişim:
tuberculosistextbook.com.8.
11- Coplu N. Tuberkulozda Mikrobiyolojik Tanı. Enfeksiyon
Hastalıkları serisi 1996; 4 (1): 30–40.
12- Schlossberg D. Tuberkuloz. Bilimsel ve Teknik Yazı Ceviri
Vakfı 1995; 39–47.
13- Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı: Tüberküloz
hastalarının tanı, tedavi, izlenmesi, 1998.
14- ATS: Diagnostic Standarts and classification of Tuberculosis
and other Mycobacterial diseases. Am Rev Resp Dis, 1981;
123: 343- 58.
15- Güleç Balbay E, Balbay Ö, Kara İH. Tüberküloz, Tanı ve
Tedavide Son Durum Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special
Topics 2010;1(4):63-74.
16- V Ulusal Mikobakteri Sempozyumu Kitabı. İzmir. 2004; 6571.
17- Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger CP,
Winn CW (ed): Color Atlasand Textbook of Diagnostic
Microbiyology 5th ed, New York: Lippincott Philadelphia,
1997; 893–952.
18- Heifets LB, Good RC, Current laboratory methods for
diagnosis of tuberculosis. In Bloom RB(ed): Tuberculosis:
Pathogensesi, protection, control. Washington DC, ASM
press, 1994; 85–110.
19- Ellner PD, Kiehn TE, Cammarata R, Hosmer M. Rapid
detection and identification of pathogenic mycobacteria by
combiningradiometric and nucleic acid probe methods. J Clin
Microbiol. 1988 Jul; 26(7): 1349–52.
20- Khomenko AG, Bayensky AV, Chernousova LN,
Kulikovskaya NV, Demianenko NV,Litvinov VI.
Serodiagnosis of tuberculosis: detection of mycobacterial
antibodies and antigens. Tuber Lung Dis. 1996 Dec; 77(6):
510–5.
21- Özdemir Ö. Tüberküloz tanı yöntemleri. Türkiye Klinikleri
Tıp bilimleri dergisi, Tüberküloz özel sayısı 1994; 420-4.
22- 21. yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu Kitabı. Samsun 2003;
411-427.
23- Charpin D, Herbault H. Value of ELISA using A60 antigen in
diagnosis of active pulmonary tuberculosis. Am Rev Resp Dis
1990; 142: 380–4.
24- Durmaz R. Uygulamalı Molekuler Mikrobiyoloji. Nobel Tıp
Kitapevleri 2001; 15–35.
25- Imboden P, Cole S, Bodmer T, Telenti A. Detection of
rifampin resistance mutation in Mycobacterium tuberculosis
and M. Leprae. In: Persing DH, Smith TF, Tenover FC (eds):
Diagnostic molecular Microbiology: Principles and
Applications. ASM Press, WashingtonDC 1993; 519–26.
26- Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, Dillon ML,
Williams TD, Melvin IG. Update: the radiographic features
of pulmonary tuberculosis. AJR 1986; 146:497–506.
27- Im JG, Itoh H, Shim YS. Pulmonary tuberculosis: CT
findings—early active disease and sequential change with
antituberculous therapy. Radiology 1993; 186:653–660.
28- McGuinness G, Naidich DP, Jagirdar J, Leitman B, McCauley
DI. High-resolution CT findings in miliary lung disease. J
Comput Assist Tomogr 1992; 16: 384–390.
29- Kim WS, Moon WK, Kim IO, et al. Pulmonary tuberculosis
in children: evaluation with CT. AJR 1997; 168:1005–1009.
30- Pastores SM, Naidich DP, Aranda CP, McGuinnes G, Rom
WN. Intrathoracic adenopathy associated with pulmonary
tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus
infection. Chest 1993; 103:1433–1437.
31- Lee KS, Hwang JW, Chung MP, Kim H, Kwon OJ. Utility of
CT in the evaluation of pulmonary tuberculosis in patients
without AIDS. Chest 1996; 110:977–984.
32- Hulnick DH, Naidich DP, McCauley DI. Pleural tuberculosis
evaluated by computed tomography. Radiology 1983; 149:
759–765.
33- Takeda S, Maeda H, Hayakawa M, Sawabata N, Maekura R.
Current surgical intervention for pulmonary tuberculosis. Ann
Thorac Surg 2005; 79: 959–963.
Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011; 1 (3): 38-44
44